電子胎心監(jiān)護產(chǎn)房稿

1、胎心監(jiān)護,胎心監(jiān)護已經(jīng)普遍應用，經(jīng)過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題。 支持者：認為它可降低新生兒病率和死亡率 產(chǎn)程中連續(xù)胎兒監(jiān)護可以降低短期內(nèi)新生兒抽搐的發(fā)生率。 反對者：認為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率,前 言,神經(jīng)系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)作用（最主要） 心臟調(diào)節(jié)神經(jīng)： 起源延髓（相當于呼吸中樞） 交感神經(jīng)興奮： 去甲腎上腺素釋放 心率上升、收縮力增加、輸出量增加 副交感神經(jīng)（主要為迷走）興

2、奮 乙酰膽堿釋放 胎心率下降,胎心率的調(diào)節(jié),1,,,化學感受器和壓力感受器（部分調(diào)節(jié)胎心率） 化學感受器（O2、CO2）（位于頸動脈、主動脈體部及頸動脈竇）： 成人： 血循環(huán)中，O2下降 反射性FHR上升 心搏量上升 胎兒：對心動過緩出現(xiàn)的缺O(jiān)2有良好的反應（胎兒心血管系統(tǒng)對缺O(jiān)2反應開

3、始是， 由神經(jīng)和激素機制參與） 壓力感受器（位于主動脈弓、頸動脈竇）： 是一種很小的張力受體，對血壓改變敏感 血壓上升 壓力感受器刺激 迷走神經(jīng)傳入支進入腦干 迷走神經(jīng)傳出支 心臟 心率下降,2,,,,,,,,直接或間接影響FHR：激素、血容量、臍血流 主要激素：腎上腺素、去甲、前

4、列腺素、促甲狀腺 素釋放激素、 血管緊張肽原酶、加壓素等 No和腺苷能影響胎兒血循環(huán) 臍血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未臨產(chǎn)） 影響： 發(fā)熱、貧血、體位、纏繞,3,胎兒心臟調(diào)節(jié)機制,,胎 心 監(jiān) 護 儀 裝 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,

5、優(yōu)點： 獲得子宮活動度，證實周期性改變 易使用、無害 任何時候可用缺點： 不如內(nèi)監(jiān)護準確：無法評估基準線變 異（機器噪 音或錯誤訊號會被計算進去） 母親分娩時移動不方便 母親肥胖時，傳遞信號較困難 透明凝膠干燥時，信號會丟失,1,外 部 監(jiān) 護,最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測法方

6、法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺 旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪 門或臉部） 電極在導引器內(nèi)，移去導引 管，電極固定在母親大腿內(nèi)側(cè) 監(jiān)視器 連接 記錄胎兒心電圖、心率及宮縮周 期性變化。宮縮導管 壓力傳送器 宮腔內(nèi)壓力顯示。缺點：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染（所以很

7、少使用）,2,內(nèi) 部 監(jiān) 測,,,,,,胎 心 率 曲 線,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR）1、定義：無胎動無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。 妊娠早期交感占優(yōu)勢，15周之前可高達180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢，胎心基線率下降，孕末期120-160bpm。仔細辨認基線： 無胎動時；無分娩活動時；宮縮間歇；胎兒 不受刺激時；加速和減速之間。,

8、1,胎 心 基 線 率,2.分類,心動過速輕度過速: FHR >161～180 bpm重度過速: FHR >180 bpm心動過緩輕度過緩: FHR 100～119 bpm重度過緩: FHR <99 bpm,FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義 未成熟兒：迷走N差 腹部觸診：一般持時短 母體發(fā)熱 母體使用阿托品類藥物 母體貧血 保胎應用安寶 胎兒心律失常

9、,如發(fā)作性心房性心動過速等 羊膜炎和/或膿毒血癥,（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！ 窘迫 阿托品 感染 貧血（急性、早剝等） 仰臥位低血壓,（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？ 分娩過程：FHR進行性上升 FHR過速無加速伴細變異減少、晚減、變異減速（即使輕度） 之一時，應考慮胎兒宮內(nèi)窘迫 FHR過速持續(xù)>180bpm,心動過速比心動過緩對胎兒更具有較好的預后?？勺儨p(尤

10、其是不典型)與心動過速聯(lián)合可能增加低Apgar評分或酸中毒的危險。心動過速如伴有變異減少而未完全平坦，?？赡苡刑核嶂卸净蛱耗摱狙Y。出生后低Apgar評分危險增加。回彈性心動過速常出現(xiàn)在延長減速的恢復期，又叫代償性心動過速。其特點是回彈心動過速前至少有２～３分鐘的減速，且回彈心動過速中變異減少。推測其發(fā)生機制是應激狀態(tài)下胎兒腎上腺素釋放及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的結(jié)果。,注意,胎心過速,FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

11、 110-120bpm—— 一般無不良后果 <100bpm——考慮先心?。?）分娩期FHR過緩 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無危險） 窘 迫 麻醉及藥物 母體低血壓、低溫 先心病,（3）診斷胎兒宮內(nèi)窘迫： <120bpm，逐漸下降 <120bpm，變異減少，晚減，變異減退 <100bpm，持續(xù)3-5分鐘以上　產(chǎn)

12、時心動過緩如伴基線變異正常，則罕見出生后新生兒有抑制現(xiàn)象．但當與其他減速圖混合時，則應以減速的種類和持續(xù)時間以及基線變異等作為評估依據(jù)．,心動過緩,3、基線率變異性 （Baseline FHR Variability）： 定義：1分鐘or更長時間基線率的起伏數(shù)。 起伏形狀似“正弦波”，但幅度和頻率不規(guī)則。此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。 原因：胎兒交感與副交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率每次心跳（from

13、beat to beat）間時間不等，即瞬間胎心率有變化 所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity） （若每次心跳間時間相同，則呈現(xiàn)光滑曲線） 分類：短變異 長變異,,,（1）短變異（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 各心

14、搏間隔時間的微小差別，僅數(shù)毫秒，把它 換算成胎心率（60/t）時的差別，即STV（2）長變異（Long Term Variability，LTV） 胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波 波 = 振幅+周期數(shù) 振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm） 周期數(shù)（Cycles perminute）：1分鐘內(nèi)肉眼可見的

15、 波動數(shù)（cpm）,振幅分類(Hammacher)靜止型（silent,type 0）：25bpm周期分類（Hammacher標準）： 不 活 躍 <2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 ≥ 6cpm,振幅分類（Edward Hon 標準）： 無變異性 0-2bpm（基線變異性消失） 極小變

16、異 3-5bpm（基線變異性減少） 一般變異 6-10bpm（正常） 中等變異 11-25bpm（正常） 顯著變異 >25bpm（基線變異性增加）,短期變異圖形,圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時間間隔),長期變異圖像,圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化,平均變異,胎心率變異圖像,A，B顯示變異低減 （小

17、于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加,中等變異,明顯變異,無變異,微小變異,4、基線變異性（細變異性）減少或消失臨床意義： 缺氧— 中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧致） 其 它：胎兒睡眠　　　　　早產(chǎn)（<32W) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑,5、細變異性增加的臨床意義： 臍帶受壓： 臍靜脈受壓

18、 回心血下降 FHR 代償性上升 臍動脈受壓 壓力上升 壓力感受 器刺激 迷走神經(jīng)反射 FHR下降 （是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）,,,,,,,6、怎么通過細變異診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？胎兒睡眠周期：標準1h以上（既無胎動，變異<5bpm） 應注意胎盤功能下降： 細變異減少，宮縮時FHR減速。

19、 （先胎動及加速下降——細變異減少。反 之，認為細變異減少，而胎動可，加速 亦可，是錯誤。）細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普 遍：細變異消失24-48h無治療——死亡 （結(jié)合臨床、胎監(jiān)各種曲線綜合判斷）,亦稱FHR一過性變化 判斷胎兒安危的重要指標 定義：宮縮、胎動、刺激等出

20、現(xiàn) FHR加快或減慢的變化。,2,FHR的周期性變化,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)減速（Deceleration）： 早期減速（Early deceleration, ED) 晚期減速（Late deceleration,LD) 變異減速（Vari

21、able deceleration,VD),規(guī)則,1、加速：FHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，<2分鐘 延長加速：加速時間持續(xù)≥ 2分鐘，<10分鐘 心動過速：加速時間持續(xù)≥ 10分鐘周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速 由于臍帶部分受壓，梗阻 壓力感受器及化學感受器激活交感神經(jīng)引起胎心率增加。 應進一步監(jiān)護，評估超聲:羊水，臍帶，IUGR？臀位？非周期性加

22、速：伴隨胎動、內(nèi)診or腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速 提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)，胎兒健壯,,,2、減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的短暫性FHR減慢 （1）早期減速 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。,原 因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內(nèi)壓暫時上升 腦

23、血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降臨床意義： 僅見于頭先露，且已破水 常出現(xiàn)在宮口開大，6cm左右 一般對胎兒無害 早減伴正?；€變異和加速——胎兒不缺氧 早減伴心動過速和基線變異減少——不放心圖，包含胎兒酸 中毒的預兆。,,,,,,注意,通常下降不大于25bpm，但也可因胎兒頭部受壓重而下降較多；各個早減外形相似，象盤或碟；有肩的不是早減，而是可變減；如果陰道檢查胎兒頭

24、部較高和（或）無產(chǎn)瘤，和（或）無頭骨重疊塑形，和（或）宮頸未及4㎝，則不是早減。而可能是鈍性可變減（早減和可變減均是迷走神經(jīng)興奮）。,早期減速圖形,（2）晚期減速： 定 義： FHR減慢發(fā)生在宮縮后，在≥30秒鐘到達谷底。減速振幅常＜50bpm。 原 因： （胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激

25、 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,,,,,,,臨床意義： 原因是缺氧致迷走N亢進和/或?qū)π募〉囊种扑?多出現(xiàn)伴胎盤功能不良 判斷： 事實上，晚減是否有加速和STV更具有重要意義，而不是減速的深度。 晚減伴變異缺乏消失是心肌衰竭和腦氧和減少的反應。,晚

26、期減速圖示,晚期減速圖形,（3）變異減速：定 義：FHR減速的時間與宮縮無一定關(guān)系，減速曲線呈鋸 齒狀，可減速至50-60bpm特 點：減速程度、時間、幅度不等 減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形 FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原 因 主要是臍帶受壓引起臨床意義： 分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可

27、矯治，無意義 發(fā)生率>宮縮頻率30%有意義 發(fā)生率>75%——窘迫,可變減分度,變異減速圖形,各種可變減速圖型,（4）延長減速：定 義：FHR減慢至少15bpm，持時2分鐘， 但不超過10分鐘。若持續(xù)>10分鐘 心動過緩原 因：嚴重變異減速、晚減發(fā)展

28、 臍帶脫垂 強直性宮縮 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過速、陰道檢查等臨床意義：嚴重變異減速、晚減發(fā)展 嚴重 一過性 良好 時間久 臍帶因素多見 立即終止,,延長減速圖形,子宮過度刺激造成的延長減速，在子宮高張緩解后，胎心率恢復。,（5）其它曲線“V”型減速

29、：伴胎動發(fā)生、FHR下降，持時 <15秒，呈“U”型 NST常見。（胎動 臍帶受壓）突 變 型： 常見、LTV的一種 振幅大，25-30bpm 分娩時臍帶因素致急性胎兒窘迫臍帶受壓混合型： 基線不變，連續(xù)胎動致加速后 出現(xiàn)輕度

30、變異減速（臍帶受壓）,,正弦型： 胎心基線穩(wěn)定在140160bpm之間　　　波形連續(xù)、反復出現(xiàn) 圓滑一致、短變異消失 振幅5-15bpm 頻率２～５cpm(LTV) 正弦波在基線上下擺動 （中樞N控制紊亂）,正弦心律,良性和病理性正弦型圖形比較及臨床意義,3,胎 心 率 曲 線 分 析 判 斷,NST,OCT,CST,1、 NST 無宮縮

31、、無其它外界刺激下，對胎兒進行胎心率觀察記錄，稱無刺激試驗（NonStress Test) 目 的：觀察有無伴隨胎動之胎心率加速， 亦稱胎心率加速試驗,(1）NST適應癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少時 間：多為32W后 門診or病房可作為常規(guī),（2）NST曲線判斷順序 基線高低（120-160bpm）

32、 有無粗變異 細變異振幅、周期（6-14bpm、3cpm） 胎動加速次數(shù)（20min）（15bpm 持15秒）,,,,（3）NST分型 反應型（Reactive pattern） 無反應型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 正弦型（Sinusoidal pattern） 不滿意型（Unsati

33、sfactory pattern）,（4）反應型NST 20 min內(nèi)， 胎心率基線120-160bpm， 細變異振幅6bpm 以上， 伴隨胎動的胎心率加速≥2次， 加速在基線以上至少15bpm， 加速持續(xù)時間至少15秒 不論產(chǎn)母有或無可辨認的胎動 意義： 提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控胎心率功能完善和氧和好。 胎兒胎盤功能良好

34、 無特殊情況1周后復查,臨床： 20min 內(nèi)無胎動及加速 刺激 繼續(xù) 20min出現(xiàn)——反應型 20min 內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)——反應型醒睡周期明顯） 20min 內(nèi)恰在覺醒期（胎動及加速正常），無需等到熟睡期——反應型NST的假陰性率：如果將先天畸形除外，假反應型NST在一周內(nèi)死亡占出生的1.47‰（即1000個胎兒中有一

35、個在一周內(nèi)死亡。。假陰性CST則為零。即反應型NST，“僅限于試驗此時而言”。因為沒有任何試驗能預防急性或非預期的胎兒死亡。,,,40min 以上，無加速或加速不夠（或上升15bpm而<15秒）。假陽性率高： 胎兒睡眠；早產(chǎn)兒；試驗前產(chǎn)母吸煙；產(chǎn)母使用了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；β－阻滯劑，如普萘洛爾；先天性畸形或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。與缺氧有關(guān)：羊水過少；IUGR;胎兒酸中毒；羊水糞染；胎盤梗死。無反應型NST如有自發(fā)性減速

36、和長變異缺乏則應決定分娩。應結(jié)合孕周、胎動、羊水、胎兒大小、臍帶因素等綜合考慮。,（5）無反應型NST,（6）混合型有反應型特點也有無反應型特點主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：可能有低氧、但不嚴重 （可能胎兒胎盤功能低下）,（7）正弦型 無胎動反應的基礎上，基線率120-160bpm 擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細變異消失，基本周滑一致 臨床

37、意義：病理型提示胎兒嚴重缺氧,（8）不滿意型 記錄不成功： 孕婦不合作 胎動頻繁 胎背向后 羊水過多 儀器不良 外界干擾,（9）NST時胎心減速（無胎動及宮縮）臨床意義：原因復雜 需結(jié)合臨床（過期、羊水少） B超、仰臥、低血壓等處 理：側(cè)身、延長監(jiān)護時間

38、 （偶發(fā)宮縮出現(xiàn)晚減——缺氧比較確定）,（10）強調(diào) NST反應型臨床意義——公認無疑 NST無反應型臨床意義——部分為假無反應 胎兒睡眠：周期20-60min 個別可長達2h （睡眠時不僅不會出現(xiàn)胎動胎心加速，連細變異變明顯減少） 刺激！ 藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4 母體仰臥位,綜合評判胎兒情況 （Fischer法）

39、 （基線率、基線變異、周期性改變）,,判斷標準,8-10分——胎兒良好5-7分 ——可≤ 4 ——胎兒缺氧,觀察胎兒對宮縮的反應，稱收縮刺激試驗（Contraction Strss Test, CST)。目的：間接檢測胎盤功能和胎兒的氧儲備。,2、宮縮應激試驗 CST,（1）CST判斷標準陰 性：40min以上，胎心率基線和細變異正常，

40、 無晚減、明顯早減及變異減速陽 性：晚減連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多 發(fā)重度變異減速可 疑：散發(fā)晚減or散發(fā)變異減速，or頻發(fā)早減過強刺激：宮縮頻發(fā)（宮縮間隔90秒，并出現(xiàn)晚減or變異減速,（2）CST時減速機理及意義 常見于胎頭進入骨盆的第一產(chǎn)程 （宮口5-7cm多見）機 理：胎頭受壓 腦血流下降

41、 暫時缺氧 抑制交感神經(jīng)、副交感 神經(jīng)興奮 胎心率下降 暫時臍帶變壓 血壓上升 副交感興奮 胎心率下降意 義：頻發(fā)分娩早期應重視,,,,,,,早減,,（3）晚減 常見子宮胎盤血流下降、胎盤功能下降致缺氧機理：各種原因致胎兒缺氧、Pco2上升 刺激化學 感受器

42、交感神經(jīng)興奮 血管收縮、 胎兒血壓升高 刺激壓力感受器 迷走N興奮 胎心率下降。（都發(fā)生在宮縮達一定程度后，通過上述反射出現(xiàn)，所以稱晚減）意義：反復晚減 低氧血癥 酸中毒 心肌受損 （臨床判斷是低氧血癥、還是酸中毒階段，需注意細變異）,,,,,,,,,,（4）變異減

43、 最常見，主要由臍帶受壓引起機 理：臍帶受壓 胎兒缺氧 PO2下降、PCO2 上升 刺激化學感受器 交感興奮 血管收縮、血壓升高 壓力感受器刺激 迷走N興奮 胎心下降意 義：輕度受壓 解壓后胎心率即恢復 重度受壓

44、 重度缺氧、酸中毒 心肌受損,,,,,,,,,,,,3.OCT(oxytocin challenge test),用催產(chǎn)素人為的促發(fā)子宮收縮,借以觀察胎心率變化,進而推測胎盤機能狀況的試驗。,結(jié)果判斷,OCT陰性 胎心率基線及其細變異均在正常范圍之內(nèi)，連續(xù)監(jiān)護40分鐘以上未見遲發(fā)減速，一般也無明顯早發(fā)減速及變換減速發(fā)生。OCT陽性 遲發(fā)減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度

45、變化減速。OCT可疑 出現(xiàn)散發(fā)性遲發(fā)減速，或較明顯的散發(fā)性重度變化減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。,分娩期胎心監(jiān)護,1.入室實驗(Admission test),(1)反應型（正常型）：Ⅰ.20分鐘內(nèi)胎心有兩次加速、加速幅度≥15bpm、加速時間≥15秒。Ⅱ.無胎心加速,但基線正常,基線變異度在正常范圍（10～25bpm）。Ⅲ.正?；€率伴早期減速并有胎心加速。,(2) 可疑型: Ⅰ.基線率正常,無胎心加速和變異

46、 降低。 Ⅱ.基線率異常，不伴胎心加速。 Ⅲ.可變性減速但無危險征象。,(3) 危險型（異常型）： Ⅰ.基線率異常、變異度異常（＜5bpm）。 Ⅱ.重復晚期減速伴有危險征象的可變減速： 減速持續(xù)60秒鐘以上、胎心率降至基線以 下60bpm、基線率逐漸上升＞150bpm、減速 恢復呈拋物線狀、減速回升緩慢、減速期 間變異度降低或消失、或同時有晚期減速。 Ⅲ.心動過緩（＜100b

47、pm）或延長減速。,1986年,Kandang Kerbau醫(yī)院報道了1041例低危孕婦的入室試驗,結(jié)果如下: AT試驗結(jié)果 胎兒窘迫(Apgar<7 at 5’) 反應型 982 13(1.4%) 可疑型 49 5(10.0%) 危險型 10 4(40.0%),Ingemarsson I et al.OB/GYN 1986,6

48、8:800-6,FIGO的產(chǎn)時CTG分類,正常圖形： (1)BFHR 110～150bpm。 (2)胎心變異幅度在 5～25 bpm?？梢蓤D形： (1)BFHR 150～170bpm或110～100bpm之間。 (2)變異幅度在5～10bpm之間持續(xù)40分鐘以上。 (3)變異度超過25bpm。 (4)可變性減速。,病理型： (1)BFHR＜100bpm 或 ＞170bpm。 (2)變異度

49、＜5bpm，持續(xù)40分鐘以上。 (3)嚴重的可變減速或嚴重的重復性的

50、 早期減速。 (4)延長減速。 (5)晚期減速，最危險的圖形是基線平