pci圍手術期強化他汀治療策略

1、PCI圍手術期心肌損傷日益受到關注,PCI術后的心肌損傷（CK-MB升高）高達40%雖然很多患者無癥狀、無心功能改變，但即使輕微的CK-MB升高也與死亡率增加有關,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,近年，多項研究顯示PCI圍手術期使用他汀顯著降低圍手術期心梗，改善手術預后,ARMYDA系列研究ARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-REC

2、APTURENAPLES INAPLES II,PCI圍手術期患者如何使用他汀？從研究證據(jù)中探尋策略,ARMYDA 系列研究背景介紹,意大利（Patti教授等）獨立研究圍手術期應用藥物（氯吡格雷、阿托伐他?。︻A后的影響？2004年陸續(xù)發(fā)表,AMYDA系列研究豐富了介入治療患者圍手術期他汀治療的證據(jù),,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，術前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否顯著減少介入治療患者的心肌

3、損傷？,,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 術前4-8小時高劑量氯吡格雷是否減少介入治療患者術后30天的死亡、心梗和血管重建？,,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，術前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否減少心臟手術患者的房顫發(fā)生率？,ARMYDA-ACS: ACS患者術前12小時阿托伐他汀80mg（術前2小時40mg）及大劑量氯吡格雷治療，是否改善術后30天

4、時的預后？,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–1278,2008,2009,,ARMYDA-

5、RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，術前12小時阿托伐他汀80mg(術前2小時40mg)是否減少術后30天的死亡、MI、TVR？,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術前負荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術前負荷

6、量他汀，術后繼續(xù)他汀治療1個月,,對圍手術心梗和房顫的影響,,對圍手術期心梗的影響,,,對術后30天預后的影響,對目前研究證據(jù)的分類,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術前負荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術前負荷量他汀，術后繼續(xù)他汀治療1個月,,對圍手術心梗和房顫的影響,,對圍手術期心梗的影響,,,對術后30天預后

7、的影響,,,,介入前、介入后8小時、24小時檢測 CK-MB/ TnI / 肌紅蛋白,阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d × 7 d,,安慰劑組 (n=77),,穩(wěn)定心絞痛，擇期PCI 既往未使用他汀 N=153,開始：2002. 9,結束：2004.3,,主要終點：心肌梗死的發(fā)生（CK-MB>2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,AR

8、MYDA-1：術前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI術后心肌梗死發(fā)生？,前瞻性、隨機、雙盲、對照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,,,,,,,P=0.006,P=0.001,,1-2×ULN,,>5×ULN,,安慰劑,阿托伐他汀,安慰劑,阿托伐他汀,,,,,,0,10,20,30,40,CK-MB（％）,,,,,0,10,20,30,40,T

9、nI（％）,CK-MB,肌鈣蛋白,,50,ARMYDA-1：阿托伐他汀組心肌標志物升高者明顯少于安慰劑組,,2-5×ULN,,,,,,,,,,,ARMYDA-1：多因素分析顯示，術前服用阿托伐他汀是圍手術期心肌損傷減少的唯一因素,發(fā)生心肌梗死的比值比（OR）,0,,,,,,2,3,4,1,Β受體阻滯劑,Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑,ACEI,阿托伐他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:6

10、74-678,多變量分析顯示：阿托伐他汀治療顯著降低了圍手術期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.05－0.57)；而β 受體阻滯劑、GP IIb/IIIa抑制劑和ACEI治療不能降低風險。,ARMYDA-3：術前7天服用阿托伐他汀是否減少心臟手術患者發(fā)生房顫的風險？,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入選患者(n=200),在體外循環(huán)下行擇期心臟手術術前

11、無房顫未接受他汀治療,阿托伐他汀40mg/d(n=101),安慰劑(n=99),手術,阿托伐他汀： 院內發(fā)生房顫,安慰劑：院內發(fā)生房顫,,,,,,隨機分組,,,,,,,,,,,開放標簽,,次要終點：30天內發(fā)生主要心腦血管不良事件,主要終點,主要終點,隨機、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究,ARMYDA-3：阿托伐他汀可顯著降低心臟手術后房顫風險,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.003,Patti G, et al

12、. Circulation. 2006;114:1455-1461.,術后時間（天）,阿托伐他汀,安慰劑,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,無房顫生存率（％）,65%,43%,,,,,,,,,,,,,,2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6

13、（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） ＜0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,術后房顫的比值比,年齡>65歲,高血壓,糖尿病,慢性心力衰竭,主動脈粥樣硬化,左房擴大,Β受體阻滯劑,正性肌力藥,雙腔插管,阿托伐他汀,CRP>166mg/L,阿托伐他?。率荏w阻滯劑,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3：多因素分析顯示，阿托伐他汀使心臟手術后房顫風險降低61%,ARM

15、YDA-3的結果可能會影響接受心臟手術患者圍手術期管理,他汀包括：阿托伐他汀 29% (平均劑量 = 22 ± 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均劑量 = 32 ± 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均劑量 = 24 ± 9 mg/d);氟伐他汀 3% (80 mg/d).,NAPLES I：評估PCI術前3天他汀治療對圍手期MI的影響,入選患者（n=451）,非Q波MI準備

16、行擇期PCI之前未服用他汀,,術前3天,隨機,他汀治療,非他汀治療（對照）,研究終點：術后6、12小時非Q波心梗發(fā)生率（定義為單純CK-MB升高>5×ULN ，或伴有心絞痛、ST段或T波異常）,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I：PCI術前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;2

17、5:1822-8,CK-MB>5×ULN的患者比例,cTnl>5×ULN的患者比例,小結,對于之前未服用他汀的患者，PCI術前3-7天預先使用阿托伐他汀治療可保護心肌，顯著降低圍手術期心梗和房顫風險PCI術前數(shù)天使用他汀，可作為常規(guī)治療用于即將接受介入術的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,2008年 加拿大AMI治療質量監(jiān)測指標制定小組

18、建議：ACS患者不論血脂水平均應立即啟動他汀治療,入院后24小時內血脂檢測結果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應立即啟動他汀治療,CMAJ ? October 21, 2008; 179 (9),ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術前負荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術前負荷量他汀，術后繼續(xù)他

19、汀治療1個月,,對圍手術心梗和房顫的影響,,對圍手術期心梗的影響,,,對術后30天預后的影響,NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Event Study 預防或減少事件新方法的研究）單次高負荷量阿托伐他汀對圍手術期心肌梗死的影響,Carlo Briguori, MD, PhD Laboratoy of Interventional CardiologyCl

20、inica Mediterranea, Naples - Italy,圍手術期非Q波心梗是PCI術后常見并發(fā)癥，也是影響預后的重要因素 1現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示術前3-7天開始服用他汀可以預防圍手術期心梗 2-3 單次高負荷量阿托伐他汀（80mg）（ 24小時內）是否可以減少圍手術期心梗?,NAPLES II：背景,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. .

21、 Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,,,,,NAPLES II：研究設計,前瞻性、隨機、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究,冠狀動脈內新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標記物陰性（包括SAP和UAP）,術前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）,,術前24小時不服用阿托伐他汀（330名）,,阿司匹林氯吡格雷

22、(術前 300 mg 負荷量),,擇期 PCI,,術后6hrs和12hrs CKMB >3X ULN (圍手術期心梗),,Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI術前負荷量阿托伐他汀減少圍手術期心梗的發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,,,,阿托伐他汀組 (n= 338),,對照組 (n = 330),p = 0.014(OR = 0.5

23、6; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB > 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：PCI術前負荷量阿托伐他汀減少圍手術期心梗的發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,,26.6,39.1,,阿托伐他汀組 (n= 338),,對照組 (n = 330),p <0.001(OR = 0.

24、56; 95% CI = 0.40-0.78),%,cTnI > 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：住院期間結局,Presented in ACC 2009,NAPLES II：結論,單次高負荷量(80 mg)（24小時內）阿托伐他汀可減少擇期PCI圍手術期非Q波心梗的發(fā)生,新證據(jù)與薈萃分析結果一致：他汀預處理顯著減少PCI圍手術期心肌壞死,Merla R, et al. Am

25、 J Cardiol 2007;100:770–776,系統(tǒng)檢索了Pubmed數(shù)據(jù)庫中截止到2006年10月有關他汀預處理的，設有對照的研究。其中2個隨機試驗（n=604），7個回顧性隊列研究（n=4751）。,針對NAPLES II 專家述評,之前的PROVE IT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過降脂外作用使ACS患者早期獲益。 PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在

26、了導管室……。 臨床實踐中，臨床醫(yī)生應該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術前一晚就開始強化他汀治療。,——Dr Christopher Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA),cme.medscape/viewarticle/590450,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI術前3-7天服用他汀,,NAPLES II,PCI術前

27、負荷量他汀,,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI術前負荷量他汀，術后繼續(xù)他汀治療1個月,,對圍手術心梗和房顫的影響,,對圍手術期心梗的影響,,,對術后30天預后的影響,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀對30天預后的影響,入選患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）,阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96),安慰劑(n

28、=95),PCI術（n=171）,阿托伐他?。?40mg/d,阿托伐他?。?0mg/d,,,,,,隨機分組,,,,,,,,,主要終點：30天內發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）,術前12小時,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,隨機、安慰劑對照研究,,,,阿托伐他汀,安慰劑,P=0.01,,,,,,,,,,,,,,,,,Patti G, et al.

29、J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,ARMYDA-ACS：PCI術前負荷量阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率,1,2,3,7,14,21,30,PCI術后時間（天）,0,20,40,60,80,100,無主要心臟不良事件的存活率（％）,95%,83%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）

30、0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）,0,2,3,4,1,5,NSTEMI,LVEF≤40%,Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑,Β受體阻滯劑,ACEI,阿托伐他汀,30天內發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）,ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術前阿托伐他汀負荷量治療使術后主要心臟事件降低88%,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.,,ARMYDA-REC

31、APTURE :Atorvastatin for Reduction of MYocardial infarction During Angioplasty,評估長期接受他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀治療的療效,ARMYDA-RECAPTURE : 研究設計,造影前12小時阿托伐他汀80 mg 造影前2小時阿托伐他汀 40 mg（ 177例）,PCI,,,,,,,,,造影前12 hrs、2hrs安慰劑 （ 1

32、75例）,主要終點:30天心臟死亡, MI, TVR（靶血管重建）發(fā)生率,,30 天,,長期 (>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天時聯(lián)合主要終點顯著降低,ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預后,P=0.045,%,

33、,,,,,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術前大劑量阿托伐他汀使術后30天主要心臟事件降低48%,ACS,LVEF <40%,IIb/IIIa 受體阻斷劑,,,,,3,4,5,,,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),負荷量阿托伐他汀 *,,0.52 (0.20-0.82),,多個支架,2.4 (1.1-5.4),,,,,,* P=0.041,Pres

34、ented in ACC 2009,,,,,,,0,1,2,LVEF <40%,IIb/IIIa 受體阻斷劑,,,,,3,4,5,,,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),負荷量阿托伐他汀 *,,0.17 (0.10-0.81),,多個支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,,,,,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術前大劑量阿托伐他汀使ACS患者術后30天主要心臟事件降低

35、83%,Presented in ACC 2009,ARMYDA-RECAPTURE結論,ARMYDA-RECAPTURE 提示長期他汀治療的患者，PCI前再次給高負荷量的阿托伐他汀可改善患者臨床結局 如果將來有更多的研究驗證這一結論， ARMYDA-RECAPTURE研究的結果可能會影響非ST段抬高ACS急性期的治療模式,針對ARMYDA-RECAPTURE專家述評,無論他汀獲益的機制如何，這一結果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實

36、，將有可能改變臨床實踐。很顯然，他汀可能應該成為第一位被使用的藥物，而非阿斯匹林和氯吡格雷。 我相信他汀正成為非常上游的治療,cme.medscape/viewarticle/590450,——Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),PCI術前阿托伐他汀負荷量治療，術后繼續(xù)強化他汀治療，顯著改善患者預后,Patti G, et

37、 al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.Presented in ACC 2009,,ACS患者無論既往是否服用他汀，無論急診PCI還是擇期PCI，術前阿托伐他汀負荷量治療，術后繼續(xù)強化他汀治療，均可顯著改善ACS患者30天預后,總結,眾多PCI圍手術期他汀研究證據(jù)顯示：PCI術前3-7天使用他汀顯著降低圍手術期心梗和房顫術前他汀負荷量治療顯著降低圍手術心梗，改善30天預后術后繼續(xù)強化他汀治療

38、顯著改善30天預后,PCI患者圍手術他汀使用策略,,,,,PCI術前2小時他汀強化（阿托伐他汀40mg/d）,入院立即啟動他汀（阿托伐他汀80mg/d）,術后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前1個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/d,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII,ARMYDA-ACSAR

39、MYDA-RECAPTURE,PROVE-ITIDEAL-ACS,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,ACS患者藥物治療者他汀使用策略,,,,,入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg）,維持他汀強化治療（阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前1個月阿托伐他汀40mg）之后長期維持阿托伐他汀20mg/d,MRICALNAPLES I,MIRACLPROVE-ITIDEAL-ACS,PROVE-IT