高級氣道管理

1、高級氣道管理,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院喻文亮,www.f61.com 兒科門戶網(wǎng)站,兒童氣道特點,,,初級評估-ABCDE法,AirwayBreathing,氣道 (Airway)-1觀察決定氣道是否受堵，是否開放,看：胸腹部運動聽：呼吸音或氣流聲音感：鼻、嘴唇邊氣體運動,氣道 (Airway) - 2,出現(xiàn)下列體征，說明存在上氣道梗阻吸凹異常吸氣音（鼾音，高音調(diào)哮吼）有吸氣努力，無呼吸音（完全阻塞）

2、,若存在上氣道梗阻，下一步就是決定采用簡單方法還是高級干預(yù)措施來開放氣道及維持氣道開放,氣道 (Airway) – 3開放氣道的簡單方法,讓小兒取自覺舒服體位，或取能更好開放氣道的體位。應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位，若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法。若兩種方法均無效，加用伸頸法，畢竟任何時候氣道第一。清吸鼻及口咽部FBAO手法（若小兒有反應(yīng)）：1歲，腹部沖擊法應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）,讓患兒取一個舒服體位,,,,懷疑頸椎

3、損傷的患兒,清理呼吸道,前述所有動作均應(yīng)瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部為必要程序。,十字交叉指法打開口腔,,1、徒手成形異物取出法,異物阻塞氣道,去除異物法 嬰兒：胸外按壓-背部扣擊法（<1歲）,1嬰兒俯臥倒立于復(fù)蘇者前臂，頭低于軀干，緊緊支撐住下巴從而固定頭部，注意不要壓迫到喉部軟組織。復(fù)蘇者的前臂放于自己的大腿上支撐患兒；2掌根部在背部中線兩肩胛連線位置用力拍擊5次，每次拍擊都盡量能把異物拍出來；3背部拍擊5

4、次后，將另一手放于患兒背部，用手支撐住枕部，這樣患兒就被有效地放于兩手前臂之間；4小心保護患兒頭頸的同時將其作為一整體進行翻身，將患兒置于仰臥位，此時復(fù)蘇者的前臂放于大腿上，保證頭低于軀干；5在胸外按壓的位置，即在胸骨的下1/2處按壓，大約在兩乳頭連線下迅速向下給予5次胸部沖擊，大約1秒鐘一次。,異物阻塞氣道,去除異物法兒童：腹部推擠法（意識清楚者）,,3、膈下腹部按壓法(Heimlich Maneuver)：手掌根放在劍下臍上

5、的腹中線上，將另一手放在該手上方，用力按壓腹部，不要按壓中線兩側(cè)。,昏迷病人,清醒病人,異物阻塞氣道,去除異物法兒童：腹部推擠法（意識不清楚者）,外傷病兒,—氣道（Airway) 開放氣道手法同PBLS 對創(chuàng)傷病人或疑似創(chuàng)傷病人： 頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱,困難氣道評估,3mouth 3mentum/hyoid 2thyroid notch/hyoid,Mallampati,I = all uv

6、ula II = some uvula III = some pillar IV = no pillar,應(yīng)用輔助氣道-口咽管,用于意識喪失缺少咽反射的患兒，因此類患兒舌根后墜易致梗阻，亦用于舌頭過大引起的上氣道梗阻困難氣道無法插管測量口角距耳垂距離決定型號插入時先朝上，進去后旋轉(zhuǎn)180度,,輔助氣道-鼻咽通氣道,困難氣道,,,喉 罩,喉 罩,氣道 (Airway) – 4開放氣道的高級方法,氣管插管（見后）

7、清除異物，直接喉鏡CPAP環(huán)甲膜穿刺切開通氣術(shù),清除異物-直接喉鏡,CPAP,經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺術(shù),,氣囊加壓給氧-面罩大小,氣囊加壓給氧,氣囊加壓給氧C-E手法,氣囊加壓給氧,Sellick 手法,麻醉且無法插管時用，防止胃內(nèi)容物吸入，須兩人操作。,初級評估-ABCDE法,AirwayBreathing,呼吸（Breathing）-1,呼吸頻率呼吸費力潮氣量氣道及肺呼吸音脈氧飽和度,呼吸（Breathing）-3呼吸頻率

8、,1、無論年齡多少，只要呼吸頻率超過60， 均為異常，and is red flag2、須數(shù)30秒，因嬰兒可有最多10-15秒的呼吸間歇期3、呼吸由快轉(zhuǎn)正常若伴意識水平好轉(zhuǎn)，示患兒好轉(zhuǎn)，空氣饑渴及呼吸功降低4、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則伴意識惡化說明患兒臨床狀況惡化,呼吸（Breathing）-4呼吸急促,是嬰兒呼吸窘迫的最先體征。呼吸急促伴呼吸窘迫意即伴呼吸費力靜態(tài)呼吸急促指無呼吸窘迫的呼吸急促高熱疼痛輕度代酸伴脫水膿毒癥

9、（無肺炎）,靜態(tài)呼吸急促的代償機制在于增加通氣量，降低CO2，維持pH在正常范圍。由非肺部原因所致。,呼吸（Breathing）-5呼吸減慢,呼吸減慢常伴呼吸不規(guī)則，在急病患兒常示即將出現(xiàn)心跳呼吸驟停其它可能的原因疲勞CNS損傷或感染低體溫抑制呼吸中樞的藥物,呼吸（Breathing）- 6呼吸暫停,呼吸暫停指20秒無呼吸氣流，或短于20秒但伴有心動過緩、紫紺、或蒼白。依有無吸氣活動分為三類中樞性呼吸暫停，無氣流且無吸

10、氣活動，常由腦、脊髓病變所致。梗阻性呼吸困難，無氣流但有吸氣活動，常由阻塞或impeded所致。混合性呼吸暫停，兼具兩者。,呼吸（Breathing）- 7呼吸費力,呼吸費力說明患兒試圖改善氧合或通氣若兩者均有。應(yīng)用以下三個體征評估患兒呼吸是否費力、疾病嚴重度及是否需要緊急干預(yù)：鼻翼搧動胸廓凹陷點頭或矛盾呼吸,注：其它呼吸費力體征包括吸氣或呼氣時間延長、張口呼吸、呻吟及輔助呼吸肌參與呼吸等。呻吟為嚴重體征，表明存在呼吸窘迫

11、或呼吸衰竭，見后,呼吸（Breathing）- 8呼吸費力病因,肺內(nèi)因素氣道阻力增加：如哮喘、支氣管炎肺順應(yīng)性降低，肺變“硬”或難以“張開”： 肺炎、肺水腫、胸膜滲出肺外因素嚴重代謝酸中毒：酮癥酸中毒、服用水楊酸鹽、先天性代謝缺陷,呼吸（Breathing）-9 呼吸費力鼻翼搧動,鼻翼搧動是指在每次呼吸時鼻孔擴大，以使呼吸時氣流達到最大。最常見于小嬰兒及幼年兒童，為呼吸

12、窘迫指征。,呼吸（Breathing）- 10 呼吸費力胸廓凹陷 - 1,胸廓是指胸壁軟組織或胸骨在吸氣時內(nèi)向運動。它是患兒通過應(yīng)用胸壁肌肉參與呼吸努力使氣流進入肺。氣道阻力及肺順應(yīng)性降低時氣流受阻，機體代償性地動用呼吸肌增加吸氣力量。產(chǎn)生凹陷。凹陷可發(fā)生在胸廓的不同區(qū)域，其嚴重度多與患兒病情相平行。,呼吸（Breathing）- 11 呼吸費力胸廓凹陷 - 2,呼吸（Breath

13、ing）- 12 呼吸費力胸廓凹陷 - 3,胸凹伴喉鳴（stridor)或吸氣性鼾音，存在上氣道梗阻胸凹伴呼氣性喘鳴，存有明顯的下氣道梗阻（哮喘、支氣管炎），此時吸氣相及呼氣相均存有阻塞。胸凹伴呻吟或勞力性吸氣困難，存有肺組織（實質(zhì)）疾病。嚴重胸凹多伴點頭呼吸或矛盾呼吸（seesaw resp.),呼吸（Breathing）- 13 呼吸費力點頭呼吸,出現(xiàn)點頭呼吸、矛盾呼吸，表明患兒病情趨于惡化。點頭

14、呼吸是患兒應(yīng)用頸部肌肉輔助呼吸?；純何鼩鈺r抬起下頦、伸直頸部；呼氣時下頦向前向下運動。點頭呼吸最常見于嬰兒，為呼吸衰竭征象。,呼吸（Breathing）- 14 呼吸費力矛盾呼吸,矛盾呼吸指吸氣時胸廓內(nèi)陷、腹部抬起，呼氣時腹部下陷，胸廓抬起。矛盾呼吸表明存在上氣道梗阻；但在嚴重下氣道阻塞、肺組織疾病及呼吸中樞紊亂時亦可見到。它是嬰兒及兒童伴神經(jīng)肌肉病變時的特征性變化。神經(jīng)肌肉疾病患兒出現(xiàn)矛盾呼吸的原因是胸腹壁肌肉脆弱

15、，呼吸時脆弱胸腹壁肌肉的運動取決于相對較強的膈肌。,呼吸（Breathing）- 15 潮氣量,潮氣量5 – 7 ml/kg，終生恒定，很難測定。臨床判斷:觀察胸壁運動的幅度聽診遠端氣道氣體運動正常胸壁運動對稱可見，氣道梗阻、肺不張、氣胸、血胸、胸膜滲出、粘液栓、異物等均可致胸壁運動減低或者不對稱。聽診以雙腋下最佳，但不能不聽前后胸壁。須在吸氣同時聽到柔和的吸氣聲。肥胖兒不易聽到。,呼吸（Breathing）-

16、16 異常呼吸音,喉鳴音（stridor）呻吟咕嚕音喘鳴音濕羅音,呼吸（Breathing）- 17 異常呼吸音喉鳴音,是吸氣相聽到的粗糙的、高音調(diào)的呼吸音絕大多數(shù)在吸氣相聽到，有時吸氣相呼氣相均能聽到是上氣道（胸廓外）梗阻的體征，常需立刻干預(yù)FBAO、感染（如哮吼croup）、先天性氣道畸形（喉軟化）、后天性氣道畸形（腫瘤或囊腫）、過敏反應(yīng),呼吸（Breathing）- 18

17、 異常呼吸音呻 吟,呼氣相聽到的短促的、低音調(diào)的聲音。有時會誤以為輕哭當(dāng)患兒呼氣經(jīng)過部分關(guān)閉的聲門時，即出現(xiàn)~患兒呻吟主要是在于維持小氣道及肺泡開放，獲取最佳氧合。像PEEP肺組織病變出現(xiàn)小氣道及肺泡萎陷可發(fā)生呻吟，表明患兒由呼吸窘迫向呼吸衰竭進展?？芍律胍鞯募膊∮校悍窝住⒎未靷?、ARDS及由心肌炎、充血性心力衰竭所致的肺水腫發(fā)熱亦可致呻吟。疼痛亦可致此，如腸梗阻、臟器穿孔、闌尾炎、腹膜炎,注：呻吟是肺疾病致嚴重

18、呼吸窘迫及呼衰的標志性體征，一旦出現(xiàn)，需鑒別并急救處置。,呼吸（Breathing）- 19 異常呼吸音咕嚕音、喘鳴音、濕羅音,咕嚕音是吸氣相及呼氣相均能聽到的粗水泡音，由氣道分泌物、嘔吐或血液所致的上氣道阻塞產(chǎn)生。喘鳴音往往是呼氣相聽到、高或低音調(diào)的口哨音或嘆息音。常見于支氣管炎、哮喘、異物（吸氣相）。濕羅音分為干濕兩種。濕指水泡音，見于肺炎。干意像將頭發(fā)在耳邊揉搓時聽到的聲音一樣，多見于肺不張及肺間質(zhì)性疾病

19、。,呼吸（Breathing）- 19脈氧飽和儀,吸室內(nèi)空氣，SpO2>94%，表明正常。SpO2<94%需吸氧，若用非再吸入氧氣面罩吸100%SpO2仍低于90%，則需額外干預(yù)。,呼吸（Breathing）- 20如何解讀脈氧飽和儀結(jié)果,需與呼吸頻率呼吸努力及意識水平結(jié)合起來?；純嚎赡躍pO2正常，但存有呼吸窘迫，該“正常”是通過增快呼吸頻率及增加呼吸努力得到的，給氧后更是如此。當(dāng)脈氧飽和儀心率與心電圖心率不一致

20、時， SpO2不可靠。當(dāng)其心率顯示不穩(wěn)定或波形不規(guī)則或測不出時，應(yīng)疑及灌注不足， SpO2不可靠。CO中毒時，SpO2不可靠，異常增高。,呼吸評估,呼吸頻率,正常值,呼吸增快,動態(tài)：伴呼吸費力,靜態(tài)：不伴呼吸費力e.g.高熱、疼痛、代酸、膿毒癥,呼吸減慢,呼吸暫停,中樞性,梗阻性,呼吸費力,鼻翼搧動,胸 凹,點頭或矛盾呼吸,潮氣量,呼吸音異常,脈氧飽和儀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聽診氣流,胸壁

21、運動,小兒氣管內(nèi)插管,目的與適應(yīng)癥,建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗,解剖生理特點（1）,鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等。鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚。兩側(cè)不對稱，個體差異大。舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難 。,解剖生理特點（2）,,解剖生理特點（3）

22、,解剖生理特點（4）,解剖生理特點（5）,解剖生理特點（6）,支氣管分叉：部位：新生兒平t3~4，1~2歲平t3下緣，3~13歲不超過t4中點。夾角（對正中線的傾斜角）：右側(cè)角10~35度，左側(cè)角30~65度。上呼吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔—咽后壁）咽軸線（咽后壁—喉頭）喉軸線（喉頭—氣管上段）,解剖生理特點（7）,氣管插管所必需的器械（1）,,氣管插管所必需的器械（2）,氣管導(dǎo)管：導(dǎo)管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引

23、起過敏反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑。質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、內(nèi)徑大。導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。,氣管插管所必需的器械（3）,氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊——用于成人及年長兒無套囊——用于嬰幼兒(為什么？最狹窄處不一樣） 優(yōu)點：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻力； 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫。導(dǎo)管的標號：導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標號：每

24、號相差0.5mm法制f標號：F=導(dǎo)管外徑(mm) * 3.14，每號相差2F兩者間的換算：I.D =F / 4,各種氣管插管,氣管插管所必需的器械(4),小兒氣管導(dǎo)管粗細的選擇(mm I.D)—————————————————————— 年齡 內(nèi)徑—————————————————————————— 早產(chǎn)兒　　　　　　　　　　 100

25、0g 2.5 1000－2500g 3.0 新生兒－６m 3.0－3.5 6m－1y 3.5－4.0 1y－2y 4.0－4.5 2y以上　　　　 　　 　年齡／4＋4　　　　　　　　　　　 　　 　4.5＋0.2 * 年齡—

26、———————————————,氣管插管所必需的器械(5),面罩：形狀——圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量——橡膠（不透明）、塑料（透明）潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器,氣管插管法,途徑：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管,方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆性插管法,經(jīng)口腔插管法,優(yōu)點：簡便、迅

27、速缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應(yīng)癥：手術(shù)麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管,經(jīng)口腔明視插管法(1),經(jīng)口腔明視插管法(2),經(jīng)口腔明視插管法(3),經(jīng)口腔明視插管法(4),暴露聲門：喉鏡（右側(cè)嘴角）—— 向左推舌 —— 懸雍垂（第一標志）—— 舌根 —— 會厭（第二標志）—— 舌根會厭交界處上提喉鏡，挑起會厭（直型喉鏡片越過會厭的喉側(cè)面，直接提起會厭）—

28、— 聲門插管：握毛筆式 吸氣末（聲帶外展最大位） 插入聲門2~3cm,經(jīng)口腔明視插管法(5),經(jīng)口腔明視插管法(6),經(jīng)口腔明視插管法(7),經(jīng)鼻腔插管法,優(yōu)點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，患兒較易耐受，留置時間長。缺點：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大。適應(yīng)癥：需長期呼吸機支持的病人,經(jīng)鼻明視插管法（1）,氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進入喉腔（引導(dǎo)管）經(jīng)口腔暴露聲門——過程同經(jīng)口明視插管推進導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門。

29、注意事項：導(dǎo)管細一號；導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進。,經(jīng)鼻明視插管法（2）,導(dǎo)管位置的判斷(1),插管前聽診兩肺呼吸音兩肺及胃部聽診，不易判斷時：深—淺門齒部位導(dǎo)管的刻度： 新生兒 <10cm（牙槽突前正中-聲門5.67cm -隆突10.22cm） 鼻-耳屏距離或胸骨長度+1 3m-1y10cm

30、 2y12cm 2y以上按以下公式計算： 年齡（y）/2+12 體重（kg）/5+12身長（cm）/10+5,導(dǎo)管位置的判斷(2),經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06×足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm) 小兒

31、插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末co2監(jiān)測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎,導(dǎo)管粗細的判斷,不帶套囊的氣管導(dǎo)管：氣道內(nèi)壓達 15-20 cmH2o漏氣——適宜不漏氣——太粗氣道內(nèi)壓<10 cmH2o漏氣——太細導(dǎo)管的固定,氣管插管時的注意事項,插管前加壓給氧（壓力<20cmH2o)插管前用阿托品兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢

32、，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。聲門關(guān)閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。,常見并發(fā)癥及處理（1）,喉損傷：最為常見，多為喉水腫。原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h

33、，每次20min，直至癥狀消失。嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管。,常見并發(fā)癥及處理（2）,氣管損傷：原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸——死亡原因：初學(xué)者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流,常見并發(fā)癥及處理（3）,杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為 0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉

34、薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差。2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗。癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙。處理：先以1:20 萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進行復(fù)位。,常見并發(fā)癥及處理（4）,堵管：原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理：完全堵管及套囊脫落時，及時

35、拔管，更換導(dǎo)管。預(yù)防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導(dǎo)管。,常見并發(fā)癥及處理（5）,脫管原因：固定不牢，患兒躁動。處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察。繼發(fā)下呼吸道感染：原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱，無菌操作不嚴格，消毒不徹底。處理：抗菌素,常見并發(fā)癥及處理（6）,肺不張：原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過深。處理：吸引。預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死

36、；損傷牙齒、咽、喉，引起出血；插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等。,氣管拔管（1）,拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除。分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力。自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無明顯呼吸困難。循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。滿足其它撤離呼吸機條件。,氣管拔管（2）,拔管前處理：拔管前禁食4小時，并抽出胃內(nèi)容物。拔管前1-2小時靜注地塞米松0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg。作好再次