人工氣道管理icu

1、蓬勃發(fā)展的ICU,,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU，特別是綜合ICU,正在逐漸建立。ICU是一個危重病密集、病情多變、危象叢生的場所，也是急救知識密集、高醫(yī)療技術(shù)密集、人才密集的地方。 對ICU人員的要求較高，它要求既有廣泛的基本基礎(chǔ)知識，又要有專業(yè)知識；既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要掌握多種操作技能。在ICU監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的。,概述,ICU的基本概念,ICU,它是加強(qiáng)治療中心？是重癥監(jiān)護(hù)病房？還是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房？ 需要統(tǒng)一

2、的中文命名重癥醫(yī)學(xué)科。,一、監(jiān)護(hù)的定義,監(jiān)護(hù)：為了判斷某項(xiàng)治療的效果和決定采取某項(xiàng)治療措施，對某一病人進(jìn)行連續(xù)或接近連續(xù)的方法實(shí)施評價病人的功能。 測定：間斷進(jìn)行 分有創(chuàng)和無創(chuàng),二、ICU的功能（病人、儀器、人員）,監(jiān)護(hù)是手段，治療是目的—監(jiān)控 1.危重病人集中收住于ICU內(nèi)，便于監(jiān)護(hù)和觀察 病情變化。 2.集中應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療法 及一流的護(hù)理。 3.ICU的醫(yī)生和護(hù)士

3、均須接受嚴(yán)格特殊的訓(xùn)練，對 嚴(yán)重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)，ICU能充 分發(fā)揮他們的作用。 ICU是一個具有生命支持的環(huán)境、地點(diǎn)和設(shè)備，組成了一個特異的生理功能單元。,三、危重病人的定義,包括兩個方面: 1.生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器 官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機(jī)體器官 系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。 2.需要進(jìn)行某種特殊治療的病人。如MV、 CR

4、RT、IABP等。,四、危重病醫(yī)學(xué)的定義,對因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài)，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進(jìn)行多種學(xué)科和多種功能醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。,五、ICU的監(jiān)護(hù)系統(tǒng),（一）基本結(jié)構(gòu)：床旁監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù) 儀（系統(tǒng)控制、中心顯示、記錄） （二）各部分的作用及功能：直接測量、監(jiān)視患者生命指征參數(shù)。現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為，去除中央站，把工作人員“趕” 到病人床旁。,ICU的功能,(1)嚴(yán)重心、肺和

5、腎功能衰竭、創(chuàng)傷和其他各 種嚴(yán)重有生命威脅的患者均集中于ICU， 便于嚴(yán)密觀察病情變化和監(jiān)護(hù)。 (2)應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)和生命支持療 法，例如：復(fù)蘇除顫、體內(nèi)心臟起搏、氣 管插管、機(jī)械通氣、心導(dǎo)管、腹膜透析和血 液透析等。,ICU的功能,(3)ICU的醫(yī)師和護(hù)士均受過特殊的訓(xùn)練，對嚴(yán) 重疾病的緊急處理有特定的技術(shù)。 (4)ICU具有生命支持的

6、環(huán)境，包括床旁監(jiān)護(hù)、 生命支持設(shè)備和機(jī)械通氣機(jī)等，組成了一 個特異的生理功能單元,ICU為什么實(shí)行全封閉管理,ICU是集合了全院的危重病患者進(jìn)行集中管理的特殊場所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀器、設(shè)備，這些管道、電極、儀器、設(shè)備和病人的生命息息相關(guān)，必須有經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切的監(jiān)視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動了這些管道、電極、儀器或設(shè)備，就可能會對病

7、人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力降低，家屬過多探視會增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，現(xiàn)代概念的ICU必須實(shí)行全封閉管理。,一、ICU人員配備及素質(zhì),ICU的任務(wù)是在“時間窗”內(nèi)，對功能衰竭的臟器進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測、控制其變化、改善其功能?！岸嗝字Z骨牌效應(yīng)”。 要求：思想、服務(wù)態(tài)度、愛護(hù)傷病員、細(xì)心耐心溫柔、洞察力強(qiáng)、應(yīng)急措施的

8、訓(xùn)練，情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護(hù)士需一年時間的正規(guī)訓(xùn)練，方能進(jìn)入ICU工作。繁重緊張。,護(hù)士在危重癥醫(yī)學(xué)中的角色,護(hù)士在危重癥醫(yī)療中的位置,由于ICU護(hù)士掌握更為廣泛、深入的專業(yè)知識具體工作內(nèi)容更為技術(shù)化、專業(yè)化是連續(xù)監(jiān)測、治療的主要實(shí)施者是ICU中穩(wěn)定的醫(yī)療隊(duì)伍,因此ICU護(hù)士較傳統(tǒng)護(hù)士發(fā)生根本變化工作質(zhì)量更為直接地影響患者預(yù)后強(qiáng)化了與醫(yī)生的合作關(guān)系工作的自主性大為加強(qiáng),,三、ICU的院內(nèi)感染管理,1.ICU的很多感染是可以防

9、止的 2.ICU內(nèi)感染的致病因素、致病菌株的種類和耐藥性，抗生素的合理選擇和配伍的重要性 3.護(hù)士有責(zé)任對ICU內(nèi)的院內(nèi)感染進(jìn)行管理 4護(hù)士要把ICU的院內(nèi)感染作為ICU的質(zhì)量管理的指標(biāo)之一,手術(shù)室化管理 分房標(biāo)準(zhǔn)：無感染者、潛在感染者、感染者、免疫力低下者。,四、患者的轉(zhuǎn)運(yùn),五、ICU收治范圍,1．收治范圍：已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但可望通過加強(qiáng)治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡

10、性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。 2．收治途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術(shù)后及生命體征不穩(wěn)定的各種術(shù)后病人。,人工氣道護(hù)理,,什么是人工氣道？ 人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或 直接置入氣管所建立的氣體通道。 　 人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。,最常見的人工氣道是氣

11、管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開。 緊急人工氣道的范疇包括(1)識別引起氣道急癥的原因。(2)在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥。(3)運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測有效通氣。緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，而非確定性則相反，但往往非確定性人工氣道技術(shù)操作簡便，易于被廣泛掌握。,一、呼吸道解剖生理二、人工氣道建立對呼吸道的影響三、人工氣道的維

12、護(hù)與管理,呼吸道解剖生理,,呼吸系統(tǒng)組成： 呼吸道——包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管 肺——包括支氣管在肺內(nèi)的各級分支和大量的肺泡 上呼吸道—鼻腔、咽腔、喉腔 下呼吸道—?dú)夤?、支氣管、各級分支的支氣?上呼吸道對呼吸功能的作用 1.正常上呼吸道粘膜對吸入氣體有加濕、加溫、濾過和清除 呼吸道內(nèi)異物的功能 2.呼吸道只有保持濕潤、維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持 呼吸

13、道粘液—纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御機(jī)能 3.使吸入至下呼吸道的空氣經(jīng)常保持在飽和濕度的狀態(tài) 4.呼吸道內(nèi)溫度與濕度是穩(wěn)定和恰當(dāng)?shù)?呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換：即吸入氧氣，排出二氧化碳 機(jī)體在進(jìn)行新陳代謝過程中，經(jīng)呼吸系統(tǒng)不斷地從外界吸入氧氣，由循環(huán)系統(tǒng)將氧運(yùn)送到全身的組織和細(xì)胞，經(jīng)過氧化，產(chǎn)生組織細(xì)胞活動所需的能量，同時在氧化過程中所產(chǎn)生的二氧化碳，再通過循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)送至呼吸系統(tǒng)，排出體外。,人工氣道建立對

14、呼吸道的影響,1.通過氣管插管或氣管套管進(jìn)行呼吸 2.上呼吸道對吸入氣體的加濕、加溫功能完全喪失 3.吸入氣體必須全部由下呼吸道來加溫和濕化 4.下呼吸道分泌物中水分的丟失增加 5.纖毛運(yùn)動功能減弱 6.咳嗽能力減弱 7.分泌物排出不暢 引起一系列濕化不良的并發(fā)癥,人工氣道維護(hù)與管理,一、人工氣道的建立,1.人工氣道的種類氣管插管——經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管氣管切開——常規(guī)氣管切開、經(jīng)皮氣管切開咽通

15、氣管法——鼻咽通氣管法、口咽通氣管法喉罩通氣管法（LMA）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管（ETC）食管阻塞式通氣管法（EOA）咽氣管通氣管法（PLTA）,咽通氣管法——鼻咽通氣管法,咽通氣管法——鼻咽通氣管法,咽通氣管法—口咽通氣管法,咽通氣管法——口咽通氣管法,2.氣管插管物品準(zhǔn)備與配合,物品準(zhǔn)備：7.5號氣管插管、牙墊、喉鏡或氣管鏡、潤滑油、導(dǎo)絲、寬膠布、20ml空針1個、生理鹽水、酒精、紗布、吸痰管、吸引器、氣管護(hù)理盤、呼吸機(jī)、蒸餾水

16、等醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：護(hù)理記錄準(zhǔn)備：病人臥位準(zhǔn)備：平臥位、頭后仰、去掉床頭、肩部墊高 (注意：在氣管插管動作準(zhǔn)備就緒前請勿使病人平臥，否則病人可能發(fā)生呼吸停止，增加氣管插管的難度)其它準(zhǔn)備：病床、陪伴、家屬等,物品準(zhǔn)備：氣管切開包、8號 氣管套管、寸帶、氣管護(hù)理用物、潤滑油、導(dǎo)絲、剪口紗布……其他準(zhǔn)備：……配合：……,3.氣管切開的物品準(zhǔn)備與配合,二、人工氣道護(hù)理,固定—濕化—排痰,人工氣道護(hù)理目的,1.固定：防止管道扭曲、防止脫

17、管 2.濕化：痰液稀釋、促進(jìn)排痰，防止痰堵 3.排痰：排出分泌物，控制感染、促進(jìn)康復(fù),人工氣道的并發(fā)癥與危害,,并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管扭曲、堵塞、脫出、痰堵、感染、 出 血、氣囊破裂、氣管粘膜損傷 危 害：主要有通氣不足、呼吸道梗阻，嚴(yán)重時發(fā)生 窒息，危及生命,人工氣道的固定,人工氣道的固定,一、氣管插管的固定 經(jīng)口氣管插管的固定 膠布固定

18、（1）長約25cm、寬2cm的膠布2條，膠布一頭纏繞氣管導(dǎo)管后分別固定于兩側(cè)臉頰部。（2）長約40~45cm、寬2cm的膠布2條，膠布中間纏繞氣管導(dǎo)管后兩頭分別固定于兩側(cè)臉頰部。寸帶固定專用固定帶固定,二、氣管切開套管的固定寸帶固定 長度分別為20cm、30cm~40cm、寬1cm的寸帶各一條，兩條分別在套管固定翼部打結(jié)(紅領(lǐng)巾結(jié))，長的一條繞過頸部到另一側(cè)打死結(jié)固定，松緊適度，一般以寸帶下可伸入兩指為宜。專用固定帶固

19、定,人工氣道的固定,人工氣道的固定,三、人工氣道的固定不當(dāng)易發(fā)生的問題 1.導(dǎo)管脫出 原因：牙墊固定不牢：脫出口外或進(jìn)入口內(nèi)。 導(dǎo)管插入過淺：頭部過度前屈，有可能使導(dǎo)管斜 口脫出聲門外造成呼吸道不暢。 導(dǎo)管固定不牢：劇烈咳嗽、分泌物浸濕固定膠布、寸 帶松開。 病人躁動：頭頸部過度移動、未約束雙手

20、自行拔管。 機(jī)械牽拉：翻身、調(diào)整體位時未脫開呼吸機(jī)管道或管 路重力牽拉。,處理： 氣管切開患者發(fā)生導(dǎo)管脫出時將備用的氣管套管經(jīng)竇道重新置入。 氣管插管患者導(dǎo)管脫出后，可根據(jù)患者情況嚴(yán)密監(jiān)測 生命體征及氧飽和度變化，病情較平穩(wěn)并能維持自主呼吸者，可繼續(xù)觀察，給予氧療，不能維持有效呼吸者，立即行氣管插管術(shù)以保證通氣。,人工氣道的固定,2.導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管： 原因：導(dǎo)管插

21、入過深：造成對側(cè)肺葉不能通氣。 判斷：如導(dǎo)管誤入右主支氣管(常見)，左側(cè)呼吸音聽不到，而 且由于導(dǎo)管將右上葉支氣管口堵塞，右肺上葉呼吸音減 弱。 處理：放氣囊后將氣管導(dǎo)管輕輕往外拔出少許，氣囊注氣，同 時聽診肺部呼吸音，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，記錄導(dǎo)管外 露長度。,人工氣道的固定,人工氣道的固定,,3.導(dǎo)管扭曲、梗阻 原因： （1）固定不良或固

22、定帶過松：如氣管切開者使用的氣管套 管較短，管壁較軟，固定于頸部的系帶較松使套管扭 曲、旋轉(zhuǎn)、移位。 （2）帶管翻身、機(jī)械牽拉：在翻身、更換體位、頭頸部活 動 時受牽拉、呼吸機(jī)管道或管路重力牽拉致扭曲。 （3）對接錯位：接上或脫開通氣機(jī)時習(xí)慣性的“旋扭”動作。,判斷： 發(fā)生導(dǎo)管扭曲后患者憋氣明顯，顏面紫紺，吸痰管插入困難，氣道壓力可高達(dá)60

23、mmHg以上，導(dǎo)致通氣不足，嚴(yán)重時可發(fā)生窒息。處理： 立即恢復(fù)氣管導(dǎo)管/套管的正確位置 應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置和體位，使氣管導(dǎo)管恢復(fù)正常位 置。調(diào)整后吸痰管如能順利經(jīng)導(dǎo)管口進(jìn)入氣管深部吸痰，可證實(shí)導(dǎo)管扭曲已糾正。,人工氣道的固定,人工氣道的固定,四、人工氣道固定注意事項(xiàng)1. 根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法。2. 約束病人雙手，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動配合。3. 病人躁動遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4

24、. 劇烈咳嗽時及時扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路。5. 翻身、調(diào)整體位時脫開呼吸機(jī)，接用或脫開呼吸機(jī)時避免“旋扭”動作。6. 每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時隨時更換。,人工氣道的固定注意事項(xiàng),7. 每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度(經(jīng)鼻氣管插管外露長度3.5~4cm，經(jīng)口氣管插管管尖距門齒距離約22±2cm)，并交班。8. 固定寸帶松緊適宜(宜適當(dāng)緊些)，并打死結(jié)，防止松脫。9. 注意呼吸機(jī)管路重量過大時要予以適當(dāng)支持與

25、固定。10.注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。 易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。,人工氣道的濕化,呼吸道濕化,,人工氣道的濕化,正常時鼻咽腔呼吸道粘膜對吸入氣體有加溫、濕化作用，當(dāng)建立人工氣道時，吸入氣體的加溫和濕化功能由氣管支氣管粘膜來完成，易引起氣管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率隨氣管濕化程度降低而升高。 正常人每天要吸入10000~12000L的

26、空氣，鼻腔及口咽部粘膜表面積很大，血液循環(huán)很旺盛，當(dāng)吸入的氣體到達(dá)肺泡時，溫度接近體溫(37℃ )，相對濕度百分之百(100%)。 普通環(huán)境中，成年人靜息時，每日從呼出氣中消耗250ml水分及350cal熱量。 吸入氣愈干愈冷，丟失水分及熱量愈多。,,,削弱纖毛的運(yùn)動、導(dǎo)致排痰困難和缺氧、引起或加重炎癥、降低肺的順應(yīng)性,充分,不足,所以：,加強(qiáng)人工氣道濕化非常重要,,0.45%的鹽水,,在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮

27、后，溶液的濃度接近生理鹽水，對支氣管沒有刺激作用，是臨床上較常用的濕化劑,人工氣道的濕化,生 理 鹽 水,,滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激呼吸道粘液細(xì)胞,人工氣道的濕化,,蒸 餾 水,,低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加,人工氣道的濕化,高 滲 鹽 水,,滲透壓比呼吸道粘液細(xì)胞的滲透壓大，有從粘液細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，有刺激性,人工氣道的濕化,,,濕化支氣管

28、分泌物,增加吸入氣體的濕度和潤滑支氣管壁,促進(jìn)痰液稀釋和排出,人工氣道的濕化,濕化液作用,0.45%的鹽水、生理鹽水、蒸餾水、3%高滲鹽水,人工氣道的濕化,常用濕化液,濕化目的,稀釋痰液、液化粘痰，利于痰液排出，避免痰痂形成堵塞支氣管或氣管插管,,人工氣道的濕化,蒸餾水：低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)，用量多可增加氣道粘膜的水腫，致使氣道阻力增加。生理鹽水：滲透壓與身體細(xì)胞相同，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B性而刺激呼吸道粘液

29、細(xì)胞。0.45%的鹽水：在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后，溶液的濃度接近生理鹽水，對支氣管沒有刺激作用，是臨床上較常用的濕化劑。3%高滲鹽水：滲透壓比呼吸道粘液細(xì)胞的滲透壓大，有從粘液細(xì)胞內(nèi)吸出液體的傾向，有刺激性。,,人工氣道的濕化,濕化方法,生理鹽水或0.45%鹽水：用注射器向氣管內(nèi)滴入生理鹽水或0.45%鹽水是濕化氣道和稀釋痰液最簡單適用的方法，一般每次2~3ml，如無其他濕化措施，24h滴入液量應(yīng)達(dá)200~400ml。2.5%碳酸氫鈉

30、：為堿性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動，可促進(jìn)粘蛋白解聚。每次2~5ml，3~4次/天。,二、臨床常用人工氣道濕化法 1.呼吸機(jī)濕化法：適用于應(yīng)用呼吸機(jī)的病人。 應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣期間必須開啟呼吸機(jī)濕化罐，使吸入的氣體加溫、加濕。濕化罐可調(diào)節(jié)范圍為31~37 ℃，一般31~33 ℃，每日耗水量為500~750ml，痰液粘稠的病人可將濕化罐溫度調(diào)高至33~35 ℃ ，吸入氣體不得高于病人體溫 。

31、,人工氣道的濕化,2.氣管內(nèi)滴入法：適于所有人工氣道病人，起稀釋痰液和液化痰液的作用。（1）持續(xù)滴入濕化液法：適用于未用呼吸機(jī)的病人。 方法：采用輸液泵控制或閉式輸液方法進(jìn)行持續(xù)氣道濕化， 24h 內(nèi)不間斷地、均勻地人工氣道內(nèi)滴入0.45%的無菌鹽水。滴注速度6~8ml/h， 不超過10ml/h。 濕化液量：150~250ml/日。（2）間斷滴入濕化液法：適于所有人工氣道病人，采用間斷或定時氣道濕化法

32、，用無菌注射器抽取0.45%的無菌鹽水(生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液) ，每30~60min氣道內(nèi)滴入濕化液3~5ml，吸痰前后再滴入3~5ml。,人工氣道的濕化,人工氣道的濕化,3.超聲霧化吸入法： 適用于停機(jī)期間的人工氣道病人。 20~30min次，1/2h。 4.局部空氣濕化法：適用于停機(jī)期間的人工氣道病人。用無均紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口，將濕化液滴在紗布上，使吸入氣體濕化，可持續(xù)滴注或間斷滴注。 5.室內(nèi)空氣濕化法： 采用加濕

33、器、水槽法、地面灑水等方法，室內(nèi)溫度24℃~26℃，地面灑水、暖氣片上放置水槽、空氣加濕器等方法使室內(nèi)相對濕度達(dá)到50%以上，設(shè)法使局部濕度達(dá)到60%~70%。,三、人工氣道的濕化不良易發(fā)生的問題痰液粘稠、排痰不暢、形成痰痂、肺不張?zhí)刀轮舷?、?dǎo)管堵塞——危及生命通氣不足纖毛運(yùn)動功能減弱 導(dǎo)致肺部感染加重,人工氣道的濕化,四、人工氣道的濕化注意事項(xiàng) 1.重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時更要特別重視人工氣道的濕

34、化問題。 2.吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。 3.保證充足的液體入量：2500~3000ml/日。 4.嚴(yán)格無菌操作：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時協(xié)助排除痰液。,人工氣道的濕化,人工氣道的濕化注意事項(xiàng),5.開啟呼吸機(jī)同時及時打開呼吸機(jī)濕化罐開關(guān)：濕化罐中應(yīng)及時加入滅菌蒸餾水，加水量不能超過最高水位線，水位不得低于最低水位線。 6. 根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液量：

35、 氣管內(nèi)滴注濕化時要根據(jù)痰液性質(zhì)、粘稠度增減濕化液滴注速度和液量。 痰液稀薄，容易咳出，表示濕化滿意； 痰液過稀過多，頻繁咳嗽，需要經(jīng)常吸痰即表明濕化過 度； 痰液粘稠結(jié)痂，表明濕化不足。,7.及時評估氣道濕化情況：每班要評估氣道濕化情況和痰液性質(zhì)變化，及時準(zhǔn)確記錄氣道濕化時間、次數(shù)、濕化量及并加強(qiáng)交接班。 8.及時發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：如發(fā)現(xiàn)吸痰管插入有阻力或插入不順利時要及時進(jìn)行處理，采用多種方法進(jìn)行加強(qiáng)氣道濕化

36、，脫機(jī)病人立即應(yīng)用呼吸機(jī)并提高濕化溫度，必要時應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助進(jìn)行氣道沖洗。吸不出痰液時必須高度重視有無濕化不良問題。,人工氣道的濕化注意事項(xiàng),氣道分泌物的吸引,吸入空氣中每升約含有數(shù)百萬懸浮顆粒，因此肺必須有各種保護(hù)機(jī)制來清除吸入的塵粒及細(xì)菌。呼吸道對吸入氣體有濾過作用，吸入氣體中的顆粒隨氣流不斷撞擊以至沉積在呼吸道黏膜上。顆粒大小不同，沉積部位也不同。直徑>10微米—被鼻腔清除，直徑2~10微米—沉積在氣管、支氣管及細(xì)

37、支氣管壁上，0.3~2微米可到達(dá)肺泡，10微米的顆粒進(jìn)入氣管、支氣管及肺泡，使細(xì)菌、顆粒在肺部引起感染損傷。人工氣道建立導(dǎo)致呼吸道廓清能力減弱或消失—清理呼吸道無效。,氣道分泌物的吸引,一、清除氣道分泌物方法： 傳統(tǒng)的清除氣道分泌物方法包括： 1.廓清技術(shù)：體位引流、胸部叩拍、咳嗽訓(xùn)練、負(fù)壓吸引 目的：清除過多的、潴留于呼吸道的分泌物，減少氣道阻 力，改善肺通氣功能，降低感染發(fā)生率。 2.胸部理療：

38、 3.支氣管擴(kuò)張劑及粘液促動劑應(yīng)用：,氣道分泌物的吸引,氣道分泌物的吸引,體位引流是依重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。其原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管的開口方向向下。,體位引流,,,胸部叩拍,氣道分泌物的吸引,體位引流同時應(yīng)用扣拍、振動等方法，粘附在氣道壁上的分泌物松解排出扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走向，頻率1次/s振動：1.雙手掌交叉重疊(類似心肺復(fù)蘇時)，間歇施

39、 加一定壓力振動頻率10~15次/s，呼氣時振動 2.排痰儀：呼吸時連續(xù)應(yīng)用,,咳嗽訓(xùn)練,氣道分泌物的吸引,咳嗽是清除大氣道分泌物的有效技術(shù)有效咳嗽技術(shù)：坐位或立位，上身略前傾，緩慢深吸氣，屏氣，張口連咳3聲(可用手按壓上腹，幫助咳嗽)，停止咳嗽，余氣呼出。用力呼吸技術(shù)：由1~2次逐漸加深的用力呼氣組成，接著咳痰或進(jìn)行有效咳嗽，腹式呼吸。,,負(fù)壓吸引術(shù),氣道分泌物的吸引,,人工氣道建立使會厭失去

40、作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，使肺部感染加重。所以對人工氣道病人都必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引——吸痰。吸痰方法與步驟：解釋-提高吸入氣體氧濃度(吸純氧)3~5min-氣管內(nèi)滴入濕化液-脫開呼吸機(jī)-吸痰-氣管內(nèi)滴入濕化液-接呼吸機(jī)吸純氧3min~5min-擺好病人體位-記錄。,氣道分泌物的吸引,二、有效吸痰方法 1.定時吸痰與隨時吸痰： 一般情況應(yīng)1~2h吸痰

41、1次，如肺部感染較重、痰液粘稠，分泌物多時應(yīng)隨時吸痰。病人如有痰鳴音，呼吸機(jī)壓力增高，動脈血氧飽和度下降等，都提示呼吸道有分泌物，應(yīng)隨時清除。 2.吸痰管插入的深度：吸痰管插入要足夠深，一般主張吸痰管至少要比插管長出2cm~3cm (超過氣管導(dǎo)管斜面至少2cm) ，或?qū)⑽倒懿迦胫翆?dǎo)管外只留1~2cm時吸痰. 吸痰管插入深度：氣管切開病人20~25cm，氣管插管病人40~45cm。,,3.吸痰要徹底: 1次不能吸凈時，

42、間隔3~5min，待病人呼吸平穩(wěn)時再次吸引，反復(fù)多次，直至徹底清除氣道分泌物。 4.氣道沖洗：氣道分泌物粘稠不易吸出時進(jìn)行氣道沖洗：每5~10min氣道內(nèi)滴注入2.5 %碳酸氫鈉和生理鹽水10~20ml，然后負(fù)壓吸引，脫機(jī)病人同時可采用持續(xù)氣道滴入濕化液的方法，10~12ml/h，反復(fù)交替進(jìn)行。 5.支氣管灌洗：痰液及粘液栓不能經(jīng)吸引清除時，可經(jīng)纖支鏡行支氣管灌洗，用生理鹽水150ml，每次注入10~20ml，反復(fù)多次吸引。

43、 6.吸痰順序：先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再行口鼻腔吸引，痰液在人工氣道外口時可先吸引，痰液量多時稍作停頓。,氣道分泌物的吸引有效吸痰方法,氣道分泌物的吸引,三、吸痰注意事項(xiàng),無菌操作：每吸痰1次，更換1根吸痰管。吸痰動作：輕柔、準(zhǔn)確、徹底，防止固定在一處或吸引力過大而損傷粘膜 。吸痰時間：進(jìn)行間斷吸引，避免持續(xù)吸引加重缺氧，每次吸痰時間不宜過長，一般不超過10~15s，連續(xù)吸引的總時間不得超過3min。吸痰管的直徑： 吸痰管應(yīng)直徑

44、不應(yīng)大于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。口、鼻腔分泌物吸引：加強(qiáng)口腔或鼻腔分泌物吸引，口腔或鼻腔用過的吸痰管，不可用于氣管內(nèi)吸痰。,氣道分泌物的吸引吸痰注意事項(xiàng),密切觀察生命體征：如吸痰過程中有血壓或氧飽和度下降趨勢者，可在吸痰前后提高氧濃度或升壓藥速度，平穩(wěn)后再調(diào)至指定的濃度。 做好病情記錄及交接班：保持護(hù)理連續(xù)性，每班評估氣道護(hù)理情況，如吸痰時間、痰量多少、痰液性質(zhì)、粘稠度、管道通暢情況，并認(rèn)真交接班。吸痰時防止誤吸方法：餐前30min

45、徹底吸痰，餐后30~60min內(nèi)盡量避免深吸痰。半臥位可部分防止胃內(nèi)容物返流，減少誤吸。洗手：操作前后注意洗手。,痰痂形成、堵管氣管導(dǎo)管細(xì)而長，直徑僅0.75cm濕化不良、吸痰不及時、不徹底，痰液粘稠結(jié)痂，堵塞氣管導(dǎo)管在停機(jī)鍛煉時，由于吸入干燥空氣使痰液粘稠，氣道濕化差，分泌物清除不徹底，易形成痰痂而發(fā)生堵管。發(fā)生痰痂堵管后氣道壓力高達(dá)60~70cmH2O。處理：充分濕化氣道、可行氣道沖洗、軟化痰痂、氣道內(nèi)反復(fù)滴入濕化液并反

46、復(fù)徹底吸痰，呼吸機(jī)機(jī)濕化罐溫度調(diào)至33℃ ~35℃，直至吸出痰痂或吸痰管放入順暢。,氣道分泌物的吸引,三、吸痰不當(dāng)?shù)奈：?氣道分泌物的吸引吸痰不當(dāng)?shù)奈：?氣道粘膜損傷 負(fù)壓過高或吸痰管開口正對支氣管壁，且停留時間長，吸痰操作粗暴。加重缺氧 負(fù)壓吸引吸走了一定量的肺泡內(nèi)氣體、氣流阻力大、通氣不足、吸引時間長、吸痰管管徑大。肺不張 負(fù)壓吸引減少了肺內(nèi)含氣量。 誘發(fā)支氣管哮喘 機(jī)械刺激所致。 心率失常甚至心跳驟停 低氧血癥、吸痰刺

47、激迷走神經(jīng)。,痰堵的原因,咳嗽無力痰液粘稠濕化不良吸痰不徹底吸痰不及時肺部感染,痰堵的臨床表現(xiàn),喘息、憋氣、出冷汗潮氣量減低氣道壓力明顯增高呼吸困難、紫紺吸痰管插入困難早期：煩躁、呼吸急促、心率增快、血壓升高 晚期：心率減慢、血壓下降、呼吸減弱、甚至呼吸心跳停止,如何判斷可能發(fā)生了不完全堵管？,吸痰管插入的阻力評估：當(dāng)吸引時，吸痰管下端有阻力不易插入，提示氣道有阻塞，可能有痰痂。痰量及痰液的性質(zhì)評估：痰液粘稠不易

48、吸出、痰量少或無痰者也要引起高度重視。呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)的評估：潮氣量低、通氣量不足、氣道氣道壓力高。呼吸情況評估：觀察胸廓的運(yùn)動情況，聽診雙肺呼吸音生命體征發(fā)生相應(yīng)變化：病人煩躁、呼吸急促、費(fèi)力、喘憋、出冷汗 、心率增快。,目前臨床使用的一般為大容量低壓氣囊，氣囊壓力 < 25cmH2O 不會發(fā)生氣管粘膜損傷 。氣囊壓力：囊內(nèi)低壓引起呼吸相關(guān)肺炎增加，而 囊內(nèi)高壓易引起氣管損傷，氣管狹窄，氣管食管瘺，一般認(rèn)為平均氣囊壓不超過

49、30cmH2O。吸氣時30cmH2O，呼氣時 20cmH2O當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓超過 30cmH2O時氣管黏膜血流開始減少，達(dá)40cmH2O時可導(dǎo)致氣管黏膜的缺血性損傷，超過50cmH2O時,可導(dǎo)致柱狀上皮的壞死，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。,氣囊管理問題,定期放氣囊問題：過去認(rèn)為定期放氣囊主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致粘膜損傷，目前認(rèn)為不一定需要定期放氣囊。 主要理由：氣囊放氣沒有明顯改變氣管壁的壓力

50、 危重病人往往不能接受放氣囊 醫(yī)護(hù)人員常忽視充氣的容積和壓力 5分鐘不可能恢復(fù)局部血流,氣囊管理問題,氣囊上滯留物與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)具有相關(guān)性，即VAP的發(fā)生與氣囊上滯留物細(xì)菌繁殖與移行有關(guān)氣囊上滯留物與下呼吸道及口咽部病原菌的一致率為56.2%，與下呼吸道分泌物中病原菌的一致率為65

51、.2%氣囊上分泌物積聚，使細(xì)菌更易生長。氣囊上滯留物引流可顯著減少氣管插管患者發(fā)生VAP,氣囊管理問題,,研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者氣管套管的氣囊實(shí)際壓力高于理想壓力。氣囊壓力影響因素：氣囊注氣量、氣管套管類型、病人體位、氣管套管使用時間。建議采用專用的氣囊壓力表精確測量氣囊壓力，不能依靠傳統(tǒng)的手指捏感法來估計(jì)氣囊壓力，氣囊壓力維持在20cmH2O～30cmH2O為宜，能有效避免誤吸的發(fā)生和氣管黏膜的損傷。氣囊壓力監(jiān)測需每天測定2

52、~3次，并需密切觀察機(jī)械通氣病人的氣道峰值、潮氣量情況，或用聽診器聽診，發(fā)現(xiàn)漏氣，隨時監(jiān)測。,氣囊管理問題,定期放氣囊指征：評價氣囊漏氣情況 為了廓清上呼吸道的分泌物為了允許病人發(fā)聲重新評價病人氣管擴(kuò)張情況放氣囊方法：放氣囊前先徹底清除氣囊上部滯留的分泌物。經(jīng)口、鼻腔充分吸引分泌物正壓清除氣囊上部滯留物放氣囊同時進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，避免分泌物順流而下,氣囊管理問題,氣囊壓力監(jiān)測：手指捏感法固定注氣法 血壓計(jì)床旁測壓

53、 物品：血壓計(jì)、三通管、充氣管、10ml注射器其他測壓裝置,氣囊管理問題,人工氣道護(hù)理,固定——牢固,濕化——充分,吸痰——徹底,前景樂觀,雖然目前中國的危重病醫(yī)學(xué)還很落后，但具有巨大的發(fā)展?jié)摿酮?dú)特的優(yōu)勢。我們擁有世界最多的人口，隨著醫(yī)療保健的逐漸改善和社會高齡化，危重病人會越來越多，經(jīng)濟(jì)條件逐漸改善，生命更加可貴，對危重病醫(yī)學(xué)和ｉｃｕ的需求會越來越大，因此必將擁有更廣闊的實(shí)踐場所并造就起雄厚的技術(shù)力量。,謝 謝 ！,,,