人工氣道管理分析

1、人工氣道的管理,襄陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科,人工氣道的概念,人工氣道：是指經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。建立人工氣道的目的 ：保證呼吸道的通暢；保護氣道，預防誤吸；便于呼吸道分泌物的清除；為機械通氣提供封閉通道。,建立人工氣道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部損傷、異物或分泌物潴留氣道保護性機制受損 昏迷、麻醉時，正常生理反射抑制，氣道保護性機制受損，易發(fā)生誤吸及分

2、泌物潴留氣道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受損時，氣道分泌物潴留實施機械通氣,緊急建立人工氣道的指征,深昏迷、鎮(zhèn)靜過深呼吸衰竭或呼吸停止心跳驟停嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻意外拔管,人工氣道應用中存在問題,1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、呼吸機相關(guān)肺炎,6、口腔潰瘍7、氣道出血8、局部黏膜壞死9、意外脫管10、院內(nèi)交叉感染,

3、氣道問題,人工氣道導管的護理,1,人工氣道氣囊的管理,2,氣道內(nèi)分泌物的吸引,3,人工氣道的濕化,,VAP的預防,5,主要內(nèi)容,4,常見人工氣道的類型,不確定人工氣道口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩 確定人工氣道氣管插管 氣管切開 氣管食管聯(lián)合通氣管,,口咽通氣管通常呈“ S ”形， 可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導管，較短。它們是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于防止舌后墜,口咽通氣道,,口咽通氣道,,鼻咽通氣道,喉

4、 罩,喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，像個小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管。主要適用于沒有氣管插管經(jīng)驗的非專業(yè)醫(yī)護人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。,喉 罩,喉 罩,確定性人工氣道,氣管切開套管,食管氣管聯(lián)合通氣管,氣管插管,人工氣道對患者不良影響,,,,,,,,,,,,,,患者的自尊受到影響,影響患者的語言交流,抑制正?？人苑瓷?破壞呼吸道正常防御機制,人工氣道的管理目標,氣管插管導管的護理

5、 氣管切開導管的護理,,一、人工氣道導管的護理,,膠布固定法寸帶或繩帶固定法支架固定法,人工氣道固定方法,人工氣道固定注意事項,固定寸帶松緊適宜，動態(tài)調(diào)整打死結(jié)，防止松脫。每班評估并記錄導管插管深度，當面測量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長度）,氣管插管合適位置,導管尖端距隆突2-4CM，外露長度5-7CM,氣管插管位置確定,插管后勿直接連接呼吸機連接簡易呼吸器行人工通氣觀察胸廓有無起伏將聽診器分別置于雙肺上區(qū)

6、、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認有無呼吸音并是否對稱監(jiān)測SpO2升高ETCO2、纖維支氣管鏡、X拍片,注意保護皮膚、黏膜，適當墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。,人工氣道固定注意事項,老年患者、門齒缺損者需使用加固材料劇烈咳嗽、翻身時及時扶持氣管導管與呼吸機管路導管的固定與病床、呼吸機管路固定密切相關(guān)，病床保持固定常態(tài)，呼吸機管路勿固定在床護欄上口唇、面部皮膚病變患者注意保護破

7、損皮膚,人工氣道固定注意事項,,,,,,,球拍,充氣手套,二、人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用:機械通氣時，保證潮氣量防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸協(xié)助氣管導管的固定,氣囊應該充氣多少,氣囊壓力過大 氣管食管瘺、氣道狹窄、肉芽腫氣囊壓力過小 誤吸、漏氣氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測方法不應常規(guī)放氣,推薦的氣囊壓力,氣囊內(nèi)壓力于25-30 cmH2O之間,-- Diaz E. Respir Care,2005;50:900–906-- Hess

8、 DR. Respir Care,2005;50 :497–510,氣囊應該充氣多少,調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。 正壓通氣時吸氣末，即氣道壓力最高、氣管內(nèi)徑最大時，此時能夠有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力（MOP）”。 相應的容積為“最小封閉容積（MOV）”。,氣囊應該充氣多少,經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding v

9、olume technique，MOV）　方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止　優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。,氣囊是否需要定期放氣,以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。 目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點：,氣囊是否需要定期放氣,

10、1、氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管也難以恢復，放氣10分鐘不可能恢復局部血流。2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。4、對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣。,5、如果出現(xiàn)要頻繁給氣囊加氣才能維持氣道封閉的情況，可能是 氣囊或氣囊管有破損：更換導管 氣囊管末端

11、閥門失靈：在氣囊管末端連接一個三通管代替閥門 導管位置不正確，氣囊位于聲門以上：重新插管 患者口腔有氣泡冒出提示氣囊充氣不足,氣囊是否需要定期放氣,三、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引,吸痰時機的掌握 非定時性吸痰技術(shù) 吸痰管的選擇 吸痰的方式,氣道分泌物的清除—吸痰時機？,常規(guī)性 vs 需要性 患者評估,,氣道分泌物的清除—吸痰的臨床指征,患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機對抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或

12、呼吸困難氧飽和度下降血壓及心率的改變（指征分別來自病人、呼吸機、監(jiān)護儀、聽診）,氣道分泌物的清除—吸痰管的選擇,吸痰管材質(zhì)長度（45～60CM)型號的吸痰管,7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR,,導管型號,,吸痰管型號,吸痰管,,,,,,氣道分泌物的清除 — 負壓調(diào)節(jié),評估病人調(diào)節(jié)合適的吸引壓力(1mmHg=0.133MPa)成人： －100 -

13、120 mmHg兒童： －80 - 100 mmHg幼兒： －60 - 80 mmHg向患者充分解釋!!!吸痰前給純氧,,,,,輕插,旋轉(zhuǎn),停留,快退,無負壓痰液粘稠由深到淺吸引 痰液稀薄有淺到深吸引,勿上下移動吸痰管,痰液聚集的部位適當停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭、痰液性狀、顏色,迅速退出吸痰管，縮短缺氧時間,氣道分泌物的清除— 方法,氣道分泌物的清除—吸痰后,此次

14、吸痰獲得的信息及時與醫(yī)生分享拔管？ 加強濕化或霧化？體位引流？纖支鏡？延長吸痰間隔時間？改用密閉式吸痰？抗生素？更換濕化液？不能有效清除氣到分泌物的原因分析和解除,氣道分泌物的清除—吸痰效果評價,呼吸音的改善峰值吸氣壓降低呼吸道阻力降低潮氣量增加氧飽和度改善呼吸情況改善血壓、心率情況改善,氣道分泌物的清除—吸引不當?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷； 加重缺氧； 肺不張； 哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣； 方法不當，造成人工氣道阻塞

15、。,正確判斷吸痰時機，吸痰前后予提高吸氧濃度使用合適型號的吸痰管吸痰手法輕柔吸痰時間小于15秒將吸痰管送入氣管插管深部時再給負壓；尤其是經(jīng)口鼻吸痰采用密閉式吸痰方法（傳染病人）,氣道分泌物的清除—并發(fā)癥的預防,四、人工氣道的濕化,為什么要濕化？ 保護氣道、 利于廓清、 改善通氣功能,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細

16、胞膜和細胞質(zhì)變性,理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運系統(tǒng)移除細菌.,濕度嚴重不足下，細菌陷入已受損黏膜纖毛清運系統(tǒng).,氣道濕化效果判斷,濕化滿意：分泌物薄稀，能順利通過吸引管，導管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咳出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重； 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。,濕化的實現(xiàn),濕化器(加熱、非加熱

17、) 熱濕交換器(HME) 霧化 氣管內(nèi)滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒

18、越多，密度越大。,,熱濕交換器(人工鼻),通過自動回收呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過低和痰極粘稠患者不宜使用。,氣道內(nèi)滴注,不推薦常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注進行氣道濕化 造成氣道壁上細菌移位，增加VAP發(fā)生率 引起患者嗆咳、SpO2下降、Bp升高等如氣道分泌物粘稠，可在

19、吸痰前滴注，以利于痰液吸引,氣道內(nèi)滴注,氣道內(nèi)滴注液體：不科學，但廣泛應用短期內(nèi)脫機可用，長期帶管脫機效果差，建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進行臨時可用2－3％蘇打水清潔導管內(nèi)壁, 滴入鹽水濃度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入5％蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲,五、VAP預防,強調(diào)手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強口腔護理呼吸機管路的消毒滅菌,強調(diào)洗手！！,多數(shù)院內(nèi)感染的病

20、原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。,,VAP 的預防,吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手.

21、 IA 類,VAP 的預防,氣管插管超過24小時的患者采用持續(xù)聲門下吸引如無禁忌癥，將床頭抬高至少30度,體 位---常規(guī)半臥位,誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機械通氣病人發(fā)生VAP的一個獨立的危險因素.半臥位及體位改變可減少反流，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預防了VAP發(fā)生。 改良式變換體位法(左側(cè)30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，在左右側(cè)臥時床頭仍抬高30&#

22、176;)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°,從機械通氣病人的胃、咽喉、下呼吸道檢出同一種細菌的比例:半臥位病人32%平臥位病人68%,機械通氣病人在不同體位下的誤吸,,,,,,,,>30°,,,,,,,,,,床頭抬高，而患者下滑，并不是以髖部為支點而是以腰部為支點，增加腰部的壓力導致不 舒適，并非處于半坐臥位同時判斷床頭抬高的角度不直觀，常常低于30度常規(guī)約束導致雙手水腫骶尾

23、部產(chǎn)生壓瘡,實施半臥位常見問題,,加強口腔護理,做好評估、溝通：反復檢查病人的約束情況，確認氣囊無漏氣、氣道封閉良好，查看好氣管導管距門齒的刻度，方可操作兩人同時操作，一人按所需刻度固定好導管并吸凈口腔內(nèi)分泌物，之后將吸引器至于口邊備用。另一人按常規(guī)做口腔沖洗或刷洗，做好一側(cè)后將導管移至對側(cè)同法進行操作更換牙墊重新固定氣管導管, 口腔護理至少每日2次,呼吸機管路冷凝水未及時傾倒,管路無積水,,吸痰操作不規(guī)范，霧化未嚴格執(zhí)行，一次性