危重患者氣道管理

1、,,,危重患者呼吸道管理,神經(jīng)外科,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,1、概述,,,,,,呼吸道（氣道）,氣體通道（上呼吸道）完成氣體交換（上呼吸道）氣體進入肺的通道（下呼吸道）鼻腔過濾、濕化、加熱、吸入氣體（下呼吸道）,,,呼吸道功能,,呼吸道生理解剖圖,呼吸道又稱氣道：由鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管及終末細支氣管組成，喉以上部分稱上呼吸道；喉以下部分稱為下呼吸道。,,,,呼吸系統(tǒng)為通氣和換氣的器官，其功能是吸

2、入新鮮空氣，通過肺泡內(nèi)的氣體交換，使血液得到氧并排出二氧化碳，從而維持正常人體的新陳代謝。呼吸道是氣體進出肺的必經(jīng)之道，保持呼吸道通暢是進行有效通氣的前提。各類呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反應(yīng)都造成氣體運輸障礙，影響肺內(nèi)氣體正常交換，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積。,,,呼吸道的功能,,,,,危重病人多為神志模糊或昏迷、生活不能自理、語言表達障礙、合并癥多、病情變化迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，氣道管理不當(dāng)是危重病人死亡的主要原因之一。,

3、,,氣道管理的意義,,氣道管理的最終目的是保障病人的氧供。,,,,呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲音和類型；觀察患者的表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發(fā)紺及胸、腹起伏情況；觀察患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)；氧合能力監(jiān)測：使用末梢氧飽和度監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）。,,,呼吸系統(tǒng)的觀察指標,,,,,呼吸困難紫紺咳嗽和咳痰異常呼吸型態(tài)：頻率異常、深淺度異常、節(jié)律異常、音響異常,,,呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征,

4、,,,,2、氣道管理技術(shù),。,,,,氣 道 管 理 技 術(shù),,管理目的通過規(guī)范的呼吸道護理，保持氣道通暢，有效地預(yù)防或減輕各種早期可能發(fā)生的呼吸道并發(fā)癥。,,,,,,,,患者取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾； 緩慢深呼吸數(shù)次(吸氣時腹肌上抬)，屏氣3秒，然后張口連咳3聲，咳嗽時腹肌用力，腹壁內(nèi)縮，隨之胸壁肌驟然收縮，猛咳一聲將氣沖出；停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出；再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作。連續(xù)做2-3次后，休息和正常呼吸幾分鐘

5、再重新開始。,方法：有效咳嗽,,,,,,,,體位選擇要在患者病情和耐受力能承受的前提下進行；痰液黏稠者先進行霧化吸入和拍背，有助于痰液咳出；有傷口者，護士雙手按壓在切口兩側(cè)，減輕咳嗽引起的傷口疼痛；頸椎損傷的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，護士要用雙手在其上腹部施加壓力，以代替其腹肌的功能，協(xié)助完成有效咳嗽動作；操作中如出現(xiàn)痰液梗阻，立即給予吸痰。,有效咳嗽注意事項,,,,,,,,1、評估患者的病情、耐受能力、濕羅音集中的部位，以及

6、X光胸片提示的炎性病灶所在的肺葉或肺段，結(jié)合患者自身的體驗（何種姿勢利于咯痰），確定引流的體位；（有兩個以上炎性部位，以痰液多的部位開始）,方法：體位引流,2、選擇有效體位---病變部位處于高處，引流支氣管開口向下。坐位或半坐臥位---肺上葉引流側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位---肺中葉引流頭低足高位、俯臥位---肺下葉引流,,,,,,,,操作過程護士須密切觀察病情變化，注意安全，防墜床。指導(dǎo)患者間歇深呼吸并用力咳痰，發(fā)現(xiàn)呼吸困難、紫紺等異常情

7、況，應(yīng)立即停止操作并采取相應(yīng)措施。引流時間---餐前引流每日1～3次，每次15分鐘每種體位維持5～l0分鐘身體傾斜度為10°一45°體位選擇要充分考慮患者的病情和耐受力，操作中須有專人守護，配合叩擊或震顫效果更佳。,體位引流注意事項,,,,,,,,1、患者取側(cè)臥或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他護物包蓋以保護皮膚；2、有咯血、心血管狀況不穩(wěn)定（如低血壓、肺水腫）、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁

8、做叩擊和震顫。,方法：叩擊排痰,,,,,,,,方法：叩擊排痰,叩擊方法：五指并攏成空杯狀，從下至上、從外至內(nèi)，用腕力快速有節(jié)奏叩擊背部或胸部背部：從第十肋間隙胸部：從第六肋間隙開始從上叩擊至肩部叩擊：每個部位1-3分鐘，促使貼附于氣管、支氣管壁的黏稠分泌物松動。肺部震顫：雙手掌重疊或分別置于胸廓的兩側(cè)部位，吸氣時隨胸廓擴張慢慢抬起，不施加任何壓力，呼氣時手掌緊貼胸壁，施以一定的壓力并作輕柔的上下抖動，每個部位重復(fù)6～7個呼吸周期

9、。,,,,,,,,叩擊排痰注意事項,體位的選擇要在患者的病情和耐受力能承受的前提下進行；叩擊原則：從下至上、從外至內(nèi)，避開乳房和心臟，勿在脊柱、骨突部位進行；震顫緊跟叩擊后進行，并只在呼氣時震顫。不適宜于嬰幼兒及兒童；叩擊加震顫時間15-20分鐘為宜，在餐前30分鐘或餐后2小時進行，如出現(xiàn)呼吸困難及紫紺，應(yīng)立即停止并采取相應(yīng)措施。,,,,,,適用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽無力、反射遲鈍或會厭功能不全，且不能將痰液咳出者以及誤吸

10、嘔吐物的病人，操作時動作應(yīng)準確、輕柔、敏捷。,方法：吸 痰,,,發(fā)現(xiàn)患者喉間有痰鳴音、肺部聽診有濕羅音、呼吸音低、呼吸頻率增快或呼吸困難、排痰不暢時，應(yīng)及時給予吸痰。,,,,,,吸痰前檢查各管道連接是否正確；吸痰壓力：成人40.0—53.3Kpa；兒童＜40.0Kpa；昏迷病人可用壓舌板、開口器助其張口，吸痰前檢查導(dǎo)管是否通暢；吸痰動作輕柔，插管時不能有負壓，以免引起氣道黏膜損傷；先將口腔分泌物吸凈后再吸深部痰液，將吸痰管自深部

11、向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，不可反復(fù)上下提插，每次吸痰時間不超過15秒；嚴格無菌操作，吸痰盤用物每天更換兩次。,吸痰操作要點,,,,,,,,吸 痰 插 管,,,開口,開口,開口,開口,開口,,,,,,3、人工氣道管理,。,,,,人 工 氣 道 管 理,,人工氣道---連接呼吸機進行機械通氣保持患者呼吸道通暢便于吸引和痰液排出利于感染控制緩解缺氧和二氧化碳潴留降低氣道阻力,減少呼吸功消耗,,,,,,,通過鼻或口腔直接在上呼吸道置管,用

12、于輔助通氣或治療肺部疾病。常見類型有氣管切開置管和氣管內(nèi)（經(jīng)鼻、經(jīng)口）插管。,定 義,,,體 位,病人應(yīng)頭部稍后仰，以減輕導(dǎo)管對咽后壁的壓迫，并1～2h轉(zhuǎn)動頭部，以變換導(dǎo)管壓迫點。經(jīng)常改變體位有利于痰液引流，改善氣體交換，也有利于防止壓瘡發(fā)生。,,,,,氣管切開導(dǎo)管固定,,,應(yīng)妥善固定，防止氣管套管脫落。選用柔軟、彈性好的紗帶縛于患者頸部作固定，須采用雙帶打死結(jié)固定，以防自行松開，系帶松緊度以容納一個手指為宜，并注意隨時調(diào)節(jié)，防止病人頸

13、部皮膚損傷。,,,,,,,常規(guī)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮擴張氣管切開（纖維支氣管鏡引導(dǎo)）,氣管切開方法,,,氣管切開位置,在氣管的第3-4或第4-5環(huán)軟骨處（經(jīng)皮切開選擇第1-2或第2-3軟骨環(huán)處）作1-1.5cm橫切口。,,,,,,,預(yù)期或需較長時間機械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效,氣切適應(yīng)癥,,,,,,,,預(yù)防喉損傷有效護理：吸引、 口護提供更安全人工氣道減少氣道阻力長

14、期機械通氣,氣管切開優(yōu)缺點,,,氣管切開并發(fā)癥,出血、氣胸、皮下氣腫、空氣栓塞、切口感染、氣道梗阻、氣管食管瘺,,,,,,,,氣管切開術(shù)后7天之內(nèi)，竇道未形成之前不予更換； 7-10天傷口形成竇道后，酌情2-4周更換一次。,氣管導(dǎo)管更換,,,,,,,三種人工氣道的比較,,,,,,氣管切開護理,,,保持傷口清潔、干燥；氣管切口周圍皮膚每日予生理鹽水棉球及酒精棉球消毒，導(dǎo)管與周圍皮膚皺折處應(yīng)仔細清潔、消毒；套管周圍的紗布墊要保持清潔干

15、燥，更換頻率視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2次，遇有污染隨時更換，以防切口感染；應(yīng)密切觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時取傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，觀察感染情況，以指導(dǎo)用藥。,,,,,,氣 囊 護 理,,,氣囊的類型 多為高容積低壓氣囊，氣囊充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對氣管壁壓迫損傷較小。氣囊充氣 氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃

16、返流物流入氣道。氣囊內(nèi)注入空氣 3～5 ml。氣囊放氣 為防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，定時對氣囊放氣-充氣，間隔3～4小時／次，每次放氣 5～10 min。放氣前應(yīng)吸凈口腔、咽部和導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，防止繼發(fā)性的肺部感染。,,,,,,吸痰管的選擇,,,應(yīng)根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑選用軟硬度、長度適中的吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2。若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負壓過大，可造成肺內(nèi)負壓，而使肺泡陷閉，若過細則吸痰不暢，成人一般選

17、用10～12號吸痰管、長度 40～50 cm為宜，以保證氣道深部痰液的引流。,,,,,,吸 痰 時 機,,,吸痰間隔時間應(yīng)視病情而定，如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降等應(yīng)及時吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護理、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時應(yīng)判斷是否需要吸痰，也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時機，采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。

18、,,,,,,吸 痰 方 法,,,嚴格無菌操作，動作輕柔，以免損傷氣管黏膜；吸痰時動作要輕柔、迅速，由下至上、左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管吸引，切忌上下抽動損傷氣管黏膜；清醒病人鼓勵咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰時間不超過15秒。,,,,,,吸 痰 方 法,,,吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入l～3min；鼻腔、口腔、氣管切開需要同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸口腔、最后吸鼻腔；若要氣囊放氣，應(yīng)先吸引口咽部分泌物，放掉氣囊內(nèi)氣后，更換吸痰管再吸

19、引氣管內(nèi)分泌物。,,,,,,,,,4、氣道濕化技術(shù),。,,,,氣 道 濕 化,,氣道濕化的目的在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器（或特殊裝置）將水分散成極細的微粒吸入增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動,,,,,氣道濕化的方法,,套管外口敷料的濕化 用鑷子將無菌方紗覆蓋在氣管套管的外口，用注射器（去掉針頭）抽取生理鹽水均勻噴灑在紗布上，隨干隨噴灑，遇有污染隨時更換，保持紗布濕潤、清潔

20、。此方法方便吸痰，病人舒適。,,氣道內(nèi)直接濕化,,,,,,注射器直接注液微量泵持續(xù)注入液體 濕化液選擇：NS、化痰液 濕化液量：250-300ml/日 注意應(yīng)在病人吸氣時注入,,,,,,氣管內(nèi)滴藥,,,間斷滴藥法 用注射器抽取濕化液，去掉針頭后沿人工氣道壁環(huán)形滴入，每次3-5ml，間隔時間視痰液性質(zhì)決定，濕化液應(yīng)在病人吸氣末滴入。 持續(xù)滴藥法 將輸液器剪去針頭，然后將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5cm，用膠布環(huán)繞固定于氣

21、管套管?？捎幂斠罕谜{(diào)節(jié)滴速，將濕化液穩(wěn)定、持續(xù)地注入呼吸道，避免因不易控制濕化程度而出現(xiàn)的濕化不足或過度，從而達到有效的濕化效果。,,,,,,,,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,溫濕化標準,,,,,,,,,,,,濕化量

22、調(diào)節(jié),痰液黏稠度的判斷與處理,I度（稀痰）,II度（中度粘痰）,III度（重度粘痰）,如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，應(yīng)適當(dāng)減少滴注藥液量和次數(shù)。,外觀較粘稠，吸痰后少量痰液滯留，表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴注藥液量和次數(shù)。,外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈，可出現(xiàn)無痰現(xiàn)象，提示氣道嚴重濕化不足或伴有機體脫水，需加大氣管滴注藥液量。,,,,,,,,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)