頸椎損傷的氣道管理

1、頸椎損傷的氣道管理,,,嚴重創(chuàng)傷中,頸椎損傷的發(fā)生率較高,為1.5～3%,與高速公路交通事故或頭部先著地的損傷有關。對這類損傷病人可能需要立即氣道管理。頸椎骨折脫位并發(fā)神經損害的發(fā)生率可高達40%,其中有多達10%的病人,其神經損傷可能進一步加重。,頸椎損傷的特點,1，3%-25%的脊髓損傷發(fā)生在局部固定、轉院過程、以及治療早期 （固定頸椎 ，保護脊髓 ）2，急性的頸髓損傷——脊休克，癥狀：隨意肌麻痹、反射消失、交感活性消失、低血壓、

2、心動過緩、血管容量增加，低體溫以及胃腸平滑肌膀胱肌肉松弛導致腸梗阻和尿潴留。,,3，膽堿受體超敏感性 (在去神經反應中，膽堿受體增加超過骨骼肌纖維終板，最終作用于整個細胞膜，肌肉呈超敏感狀態(tài) 。超敏感性在去神經損傷后一周出現明顯癥狀，持續(xù)6月到一年。盡管司可林在出現癱瘓的頭天是安全的，但在隨后的3-4天內應完全避免使用 ，因其可使血清鉀迅速升高),,4，自主神經反射亢進，癥狀包括：面部麻木、鼻塞、劇烈頭痛、氣促、臨床體征包括：高血壓、心

3、動過緩、心律失常、大汗、損傷節(jié)段上皮膚血管擴張。5，并發(fā)癥嚴重，包括： 呼吸 （當損傷在C5～C6時，膈神經和肋間肌可能部分受累當損傷C4時，膈肌幾乎完全喪失功能，吸氣時僅靠輔助肌做功。如損傷C2～C4，如不給予機械通氣，患者將無法生存。,,循環(huán)系統(tǒng)：麻醉醫(yī)師看到的多為傷后出現的脊髓休克表現為低血壓、心動過緩、低或正常的CVP，正?；蛏愿叩男呐叛?。大多數脊髓損傷的患者因外周血管阻力降低，靜脈容量擴大，自動調節(jié)功能不良，極易出現體位性

4、低血壓甚至心跳驟停，在俯臥位手術時麻醉醫(yī)師一定要注意血壓的變化,,泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭，泌尿系感染。低體溫以及電解質和酸堿 平衡紊亂,氣道管理,對存在頸椎損傷的患者來說，緊急的氣道干預尤其重要。建立通暢的呼吸道是氣道干預的第一步，因此緊急的氣管插管通常是需要的。那么選擇哪種插管方式更安全，更迅速呢？,氣管插管方式的選擇,1，經口直視下氣管插管2，經鼻盲探氣管插管3，光索引導4，纖支鏡引導5，插管型喉鏡6，經環(huán)甲膜穿刺逆行

5、插管7，氣管造瘺插管8.，。。。,,人們對合并頸椎創(chuàng)傷的病人急診呼吸道管理的最好方式存在爭議有作者認為，不穩(wěn)定頸椎病人行經口腔氣管插管時，直接喉鏡的置入可能對脊髓造成進一步損害，提出經鼻氣管插管造成的頭頸部伸曲度最小，是急診氣道管理緊急氣管插管的最安全措施,,然而，實踐證明，經鼻氣管插管也存在很多不足，如在窒息病人中常難以順利實施；鼻骨骨折的病人亦為禁忌；經鼻氣管插管采用的是盲插，一次插管常難以成功而耽誤寶貴的搶救時間；而且必須取得

6、病人的配合，這在復合傷致呼吸停止等危急狀況下均難以實現,,經鼻氣管插管時，要求病人的咽- 喉- 氣管成一直線，可能因返流而更易于導致嘔吐誤吸；況且經鼻氣管插管時的多次試插，容易引起喉頭損傷甚至出血，給隨后進行的經口腔氣管插管直接觀察聲門帶來困難，而必須采用環(huán)甲膜或氣管切開，增加搶救時間和并發(fā)癥的發(fā)生。,,也有人通過對創(chuàng)傷病人的臨床研究結果建議，對復合傷病人采用清醒氣管插管，但復合傷病人常因疼痛、神志模糊而顯煩躁且不合作，清醒插管難以很快

7、獲得成功，還可能因病人的躁動、對抗而造成進一步頸椎損傷。,,因面頸部損傷使氣管插管不安全或因氣管插管不成功時，要進行緊急環(huán)甲膜或氣管切開以建立氣道，但該方法有導致術后氣道狹窄、肉芽組織形成及呼吸道開口處出血等危險的發(fā)生，其發(fā)生率可高15%~18%.因此，大多數醫(yī)院對大型復合傷病人急救時，均盡可能先采用氣管插管，而將環(huán)甲膜或氣管切開作為備用或最后的補救措施,,還有文章推薦在頸椎創(chuàng)傷病人行緊急氣管插管時，應首選纖維支氣管鏡引導氣管插管或采用

8、喉罩通氣等，認為可增加成功率和減少損傷，但或因許多醫(yī)院條件尚不具備，或因可能操作費時過長，限制了這些技術在實踐工作中的應用。,經口直視下氣管插管,⑴快速順序誘導，應用高流量純氧使肺預充氧3~5min（去氮法），當時間非常緊迫時，4 次肺活量呼吸純氧也可達到幾乎同樣的目的。不能試圖用面罩作人工通氣，以免誘發(fā)返流和嘔吐。頸部適當伸展以使氣管直接在食管前部，靜脈注射誘導藥（硫賁妥鈉、異丙酚或氯胺酮）后，隨即給予琥珀膽堿（如頸椎創(chuàng)傷致截癱時間長

9、則禁用），加環(huán)狀軟骨按壓，即可行氣管插管,,⑵環(huán)狀軟骨按壓，復合創(chuàng)傷病人急診入院均應按飽胃處理，助手用食指按壓環(huán)狀軟骨，可有效地壓迫和阻塞食管，減少胃內容物被動返流進入咽部的危險，并能使聲門向后移位使之進入較好的視野，但不能防止主動嘔吐。按壓的力度必須適中，以免引起或加劇頸椎損傷,,⑶頭頸部手法軸線制動，病人仰臥，頭取正中位置，由一名助手取下蹲位于病人頭端與氣管插管操作者之間，以雙手按托病人雙側乳突并持續(xù)向頭端軸線牽引制動直至插管結束。

10、,,該手法對避免氣管插管操作時頭頸部過伸或過屈，防止繼發(fā)性頸椎損傷極其重要，但操作力度應適中，以避免軸線牽引過度造成頸椎內脫位或半脫位,,⑷經口腔氣管插管，以直接喉鏡輕挑會厭，暴露聲門，置入氣管導管并接呼吸機行人工或機械通氣。,,但應預先準備塑料彈性探條和環(huán)甲膜切開器械，以便在觀察聲門受阻或/和插管困難時使用。如果在氣管插管前已安放頸套，可于手法軸線制動后移去頸套前半部分，因頸套前部在氣管插管時對穩(wěn)定頸部無明顯意義，且因阻礙病人張口而影