處方點評中存在的問題及實例分析

1、處方點評中存在的問題及實例分析 專項點評--抗菌藥物合理應(yīng)用評價,,,李世學(xué),提 綱,一 處方點評的定義與意義二 處方點評結(jié)果的分類三 處方點評的一些實例,處方點評的定義與意義,根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。意義在于是為了保證病

2、人利益，保障臨床醫(yī)療安全。,處方點評工作組織,處方點評專家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成?！峁I(yè)技術(shù)咨詢 （省、市級專家組，縣級專家組）處方點評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（基層醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)立處方點評工作小組或者指定專（兼）職人員。）,處方點評的組織管理

3、,處方點評的內(nèi)容,1 是否有用藥指征2 藥物選用是否恰當(dāng)3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5 是否重復(fù)用藥6 出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經(jīng)濟9 與用藥相關(guān)檢查是否完善,處方點評依據(jù),依據(jù)：藥典、說明書、處方集、臨床應(yīng)用指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評價指標(biāo)、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等,處方點評的結(jié)果,合理處方不合理處方 1.不規(guī)范處方 2.用藥不適宜

4、處方 3.超常處方,不規(guī)范處方,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項， 書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、 簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡 的；,不規(guī)范處方,（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等

5、寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,不規(guī)范處方,（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量 使用未注明原因和再次簽名的。（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；,不規(guī)范處方,（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、

6、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；,不規(guī)范處方,（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、 佐、使”的順序排列，或未按要求 標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,用藥不適宜處方,（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基

7、本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,超 常 處 方,1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當(dāng)理由開具高價藥的；3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。,處方點評工作流程,門急診處方點評,處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8、點 評 人： 填表日期：,,,,（增加了激素）,,,注：有＝1 無＝0；,不規(guī)范處方舉例,藥品劑量、規(guī)格、單位書寫不規(guī)范，如： 甲硝唑注射液 100ML ivgtt tid 依那普利片 5mg*3盒未使用規(guī)范藥品名，如: 氨溴索注

9、射液 寫成 沐舒坦注射液 曲松鈉 2.0g*3支臨床診斷不清或不全，如： 患者，男 ，67歲， 臨床診斷：發(fā)熱 患者，男， 12歲， 臨床診斷：紅眼,用藥不適宜處方,適應(yīng)癥不適宜，如： 患者，女，57歲，臨床診斷：上感伴嘔吐 頭孢曲松鈉注射液2.0g ivgtt qd 奧美拉唑注射液 40mg ivgtt qd 患者，男

10、，37歲，臨床診斷：過敏性皮炎 頭孢呋辛酯片 0.25g po bid用法用量不適宜，如： 青霉素鈉注射液 400萬U ivgtt bid,專項處方點評,醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進行的處方點評。,專項處方點評,抗菌藥物（ I類切口）國家基本藥物血液制品（代血漿制品）中草藥注射劑腸外營養(yǎng)制劑輔助治療藥物腫瘤

11、化療藥物營養(yǎng)神經(jīng)藥物激素,處方分析,我院常見的一些問題處方實例,,,,1—14抗菌藥物應(yīng)用無細菌感染性診斷2—1適應(yīng)癥不適宜診斷與用藥不相符合,,,,,,,氟康唑的血漿消除半衰期長，因而治療陰道念珠菌病時僅需單劑量一次給藥； 陰道念珠菌病： 150mg一次單劑量口服。屬于用藥不適宜處方：2-5,,,2—5四季抗病毒合劑用量不適宜2—9四季抗病毒合劑與小兒解感顆粒同含荊芥、桔梗、甘草，兩藥功效相似四種中成藥同時應(yīng)

12、用，不適宜,,,2—1適應(yīng)癥不適宜1—14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，無細菌感染性診斷不宜應(yīng)用抗菌藥物,,,2—5用法用量不適宜頭孢羥氨芐咀嚼片成人常用量：一次0.5-1.0g一日2次 3—3無正當(dāng)理由超說明書用藥復(fù)方甲硝唑泡騰片臨睡前，洗凈外陰后，用手指將藥栓放入陰道深部，每晚1次，一次1片。7日為一療程。 外用，一日二次不符合說明書,,,1—14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方皰疹

13、性口腔炎為非細菌感染性診斷不宜應(yīng)用抗菌藥物1—8藥品的用法用量使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句的開喉劍噴霧劑用法為其他不適宜,,,,,1—14上呼吸道感染不宜應(yīng)用抗菌藥物，選用三代頭孢菌素不適宜2—5頭孢克肟顆粒用法用量不適宜兒童一次1.5-3mg/kg (體重)，一日二次,,,2--5小兒氨咖黃敏顆?？诜?。1～5歲：一次半袋；6～9歲：一次1袋；10～14歲：一次1袋半。一日2次，溫開水沖服。,,,1—14頭孢克肟顆粒應(yīng)用無依

14、據(jù)2—5布洛芬混懸液整瓶口服2—9兩種功效相似的中成藥一起應(yīng)用：四季抗病毒合劑、蒲地蘭消炎口服液,,,2--5氨溴特羅口服液小兒（12歲以下）：口服，一次2.5～15ml，一日2次。一日三次的用法與說明書不相符合,,,2—5多維元素片的應(yīng)用口服。成人及12歲以上兒童一日2片。維生素和微量元素補充藥。用于預(yù)防因維生素和微量元素缺乏所引起的各種疾病 ，同時含有微量元素鐵、鋅等,,,1—14月經(jīng)不調(diào)應(yīng)用抗菌藥物的依據(jù)不足，預(yù)防還是治

15、療？2—5羅紅霉素軟膠囊空腹口服，一般療程為5~12日。兒童可直接服用，或剪開囊殼將藥液滴入飲料或牛奶中服用。成人：一次0.15g.一日2次；也可一次0.3g，一日1次。兒童：一次按體重2.5~5mg/kg，一日2次。,,,2—5,3—3奧硝唑分散片防止厭氧菌感染：成人500mg(2片)/次，每日二次(早晚各服一次 外用一日一次不適宜紅核婦潔洗液外用。用藥前，用水清洗陰部后擦干，取10毫升藥液于稀釋瓶中，加溫開水至100毫

16、升，搖勻，用稀釋后的藥液沖洗外陰和陰道，一日2次，連用七天。重癥患者用藥應(yīng)遵醫(yī)囑。 復(fù)方甲硝唑泡騰片外用應(yīng)注明塞陰,,,2—2遴選的藥物不適宜康婦凝膠含白芷、蛇床子、花椒、土木香、冰片，用于祛風(fēng)燥濕，止癢殺蟲，防腐生肌。說明書未注明對于孕婦是否適宜。保婦康凝膠含莪術(shù)油、冰片，對于妊娠《12周禁用。本患者孕7周，先兆流產(chǎn)，選用康婦凝膠不適宜2—5康婦凝膠外用。涂于洗凈的患處，一日2-4次,,,,,2—5口服補液鹽用法應(yīng)該為一袋泡5

17、00ml水口服2—7重復(fù)給藥蒙脫石散混懸劑與蒙脫石散一起應(yīng)用,,,不規(guī)范處方兒童處方為綠色處方，選用白色不對1—14未安裝抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方2—2遴選的藥品不適宜的鹽酸左氧氟沙星注射液對于18歲以下患者禁用,,,2—5婦炎舒膠囊口服。一次5粒，一日3次。中成藥藥物劑量的確定是按照原有處方湯劑折算過來的，需按照藥品說明書使用才能達到期望的治療效果。,,,患者年齡25歲開具綠色處方,,,,,2--5孟魯

18、司特鈉咀嚼片應(yīng)為每晚服用一片一日三次不符合說明書,,,2—5鹽酸特比萘芬陰道泡騰片應(yīng)注明塞陰柏潔洗液整瓶應(yīng)用不適宜阿奇霉素腸溶膠囊常用量為0.5g，口服，一日一次碳酸氫鈉片用法用量不適宜,,,,,2--5枸櫞酸托瑞米芬片 推薦劑量為每日一次，每次60mg(一片半)。 40mg，口服，一日二次不符合說明書,,,2—1用藥與診斷不相符需加強診斷，否則無法審方,,,1—2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留洋不一致的未簽

19、名的不能算處方，不能發(fā)藥。,,,,,2—5地屈孕酮片用法用量不符合說明書,,,,,1—9醫(yī)師修改未簽名并注明修改日期2—5氟康唑應(yīng)用使用需要時含糊不清字句,,,2—1扁桃體炎用維生素B6不符合，應(yīng)補充診斷2--5注射用維生素B6 ，1次50mg～100mg，1日1次 ，一日二次不適宜,,,2—5布洛芬混懸液應(yīng)體溫高于38.5攝氏度服用，每晚一次服用不適宜,專項點評--抗菌藥物合理應(yīng)用評價,為什么要講抗菌藥物合理應(yīng)用評價怎樣去評價：

20、依據(jù)、內(nèi)容、步驟實例評價,衛(wèi)計委三甲評審標(biāo)準(zhǔn)之核心條款,抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施。根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。,,2013年江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案《抗

21、菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）,,加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強

22、度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物

23、時間原則上不超過24小時。,,醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。,,醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行

24、通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。,提要,合理用藥評價的目的合理用藥評價的依據(jù)合理用藥評價的內(nèi)容合理用藥評價的步驟,監(jiān)控的主要目標(biāo),降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用，提升合理使用抗菌藥物水平嚴格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認真執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理規(guī)定,“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號文件是合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)

25、 ※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” * 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 * 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 * 各類細菌感染的治療原則及病原治療 * 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,※衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件 （衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān) 問

26、題的通知）,以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制,主要評價內(nèi)容,基于兩個方面：（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理,合理用藥評價步驟與要求,分步評價 第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證 第二步：將用藥

27、方案（過程）分解成多個單項 第三步：對有適應(yīng)證的病歷逐項評價其合理性 *無適應(yīng)證者不評價,有適應(yīng)證病歷具體評價的內(nèi)容與要求,有適應(yīng)證（指征：細菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD 說明書）用藥途徑溶媒用藥療程（治療用藥療程、預(yù)防用藥的時間）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）,適應(yīng)證抗菌藥物的

28、治療性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證,適應(yīng)證,治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——#治療用藥有指征： 診斷為細菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征 實驗室檢查結(jié)果(血 、尿常規(guī)等)#治療用藥無指征： 缺乏細菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物 表3－3：有治療細菌感染的臨床診斷（合理）

29、 無治療細菌感染的臨床診斷（不合理）,適應(yīng)證抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證,預(yù)防用藥指征：《指導(dǎo)原則》——#內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征：一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、 傷寒）一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）,# 內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、流感、水痘、麻疹

30、等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 表3 －3 ：有預(yù)防用藥指征（合理） 無預(yù)防用藥指征（不合理）,適應(yīng)證外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征---適應(yīng)證,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(1),Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）： 手術(shù)野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū); 未進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道以及閉合性

31、創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥*大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作)需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3 －3 有/無指征）（1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡≥70） 多年糖尿病控制不佳 惡性腫瘤放化療

32、 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(2),Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）： 手術(shù)進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無明顯污染, 例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）Ⅲ類切口（污染手術(shù)）： 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)

33、中無菌技術(shù)有明顯缺陷； 污染較輕的III類手術(shù) 需預(yù)防使用抗菌藥 污染嚴重的III類手術(shù) 需治療使用抗菌藥 （表3－3有/無指征）,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(3),Ⅳ類切口(污穢-感染手術(shù)) 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù); 已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物（不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥）,小結(jié)--手術(shù)預(yù)防使用抗菌

34、藥物的適應(yīng)證,主要有以下三種情況:? Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥? Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥? Ⅲ類切口（污染手術(shù))部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥* 部分嚴重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物,我院常見的一類切口,小兒外科 1. 腹股溝斜疝修補術(shù)2. 鞘膜積液切除術(shù)3. 睪丸固定術(shù)婦科 1. 輸卵管切除術(shù)2. 輸卵管

35、妊娠切開取胚術(shù) 3. 附件切除術(shù)4. 卵巢畸胎瘤剝出術(shù) 5. 卵巢囊腫剝出術(shù)6. 子宮肌瘤剝出術(shù) 乳腺科 乳腺腫瘤切除手術(shù),表3－3（1）評價內(nèi)容,表3－3（2）評價內(nèi)容,藥物選擇,表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應(yīng)根據(jù)病原種類及細菌敏感試驗藥物PK/PD特征經(jīng)驗治療：危重患者 未獲知病原菌及藥敏前 根據(jù)患者發(fā)病情況、

36、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌 結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案,藥物選擇,《指導(dǎo)原則》—— 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染 ——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 總：選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,藥物選擇,（

37、38號）文件：一、 以嚴格控制I類切口手術(shù)為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴格按照《原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定—— 加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,藥物選擇,二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍 使用量大 細菌耐藥率高) 進一步加強臨床應(yīng)用管理

38、 嚴格掌握臨床應(yīng)用指征 控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染條件許可，逐步實現(xiàn)參照藥敏試驗結(jié)果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病外科：嚴格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥注意安全性問題（特別是已有ADR的）,藥物選擇,三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 按照《指導(dǎo)原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分管理制度，明確各級醫(yī)師處方權(quán)限1

39、.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小。價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,,萍婦幼字〔2012〕

40、59號關(guān)于印發(fā)《萍鄉(xiāng)市婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》的通知,小結(jié)——手術(shù)預(yù)防用藥物選擇,*選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全廉價。頭孢類抗菌藥物為首選頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系

41、手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥,表3－3評價內(nèi)容,給藥劑量,參照說明書(藥物PK特征 藥物PD特征)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴重感染：宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染：多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量(治療量范圍低限)預(yù)防手術(shù)部位感

42、染：一般治療量即可,每日給藥頻次,參照說明書? 藥物PK特征? 藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外),給藥途徑,參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 輕癥感染者：口服給

43、藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服 一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右(某些藥物如萬古霉素需1小時以上)局部用藥應(yīng)盡量避免,局部用藥應(yīng)盡量避免：全身感染僅限于少數(shù)情況，如CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問題：宜選刺激性小、不易吸收 、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑

44、不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死,溶媒,溶液：按藥物特性選擇NS、GS、GNS等；溶媒用量及用藥方式：抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細菌抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍

45、低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細菌抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所有抗生素的量與①與②相同，由于藥物進入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MICβ-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應(yīng)一日多次給藥。一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會導(dǎo)致細菌耐藥。,用藥療程,用藥療程：抗菌藥

46、物的治療用藥療程因感染不同而異。一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～ 96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種 性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時間不宜過長（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防）手術(shù)病歷按表3-2 圍手術(shù)期用藥時間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評價,圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點：?

47、減少藥物不良反應(yīng)? 細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株? 不易引起菌群失調(diào)? 減輕病人負擔(dān)? 減少資源浪費? 減輕護理工作量,聯(lián)合用藥? 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征★抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染

48、，如結(jié)核、 深部真菌病★聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合★注意聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量★通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個別情況,更換藥品,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程,表3－3評價內(nèi)容,表3－3評價內(nèi)容,圍手術(shù)期用藥時機評價——術(shù)

49、前,應(yīng)在手術(shù)開始前0.5 ～2小時內(nèi)（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度(>MIC90)細菌進（侵）入時就有足夠的藥物濃度殺滅它不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,圍手術(shù)期用藥時機評價——術(shù)前,眼科手術(shù)術(shù)前1天使用抗菌藥物滴眼劑結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）：術(shù)前1天

50、分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3-4次即可，不宜連用3天剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間)或在手術(shù)開始前0.5 ～2小時內(nèi)給藥,圍手術(shù)期用藥時機評價——術(shù)中,要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時術(shù)中追加：常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時，若手術(shù)超過3小時或失血超過1500ml，應(yīng)再給第2個劑量（

51、術(shù)中追加）。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥（術(shù)中無須追加）,圍手術(shù)期用藥時機評價——術(shù)后,抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長

52、嚴重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價,圍手術(shù)期用藥時機評價（表3－2 ）,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項各自分別評價,圍手術(shù)期用藥時機評價（表3－2 ）,我院合理用藥評價存在的一些問題,⒈評價標(biāo)準(zhǔn)偏離《原則》或“規(guī)定感染：指有無被細菌感染的病變感染診斷：指因細菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎（過敏反應(yīng)、感冒、手足口等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細菌感染診

53、斷 ）對有無用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤診斷皰疹性咽峽炎、水痘、過敏性紫癜、高膽紅素血癥，因為血象高、或是CRP高，無細菌感染性診斷使用抗菌藥物,2.治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定? 藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜比如診斷扁桃體炎，應(yīng)用頭孢他啶，診斷化膿性扁桃體炎應(yīng)用三代頭孢菌素+青霉素或是三代頭孢菌素+阿奇霉素? 用法用量不按說明書指導(dǎo)使用比如頭孢西丁、頭孢米諾等要求至少q8h，大多q12h；不是所有頭孢菌素用量都是5

54、0mg/kg.次,,違背藥物的PK/PD原則克拉霉素緩釋片不要分開服用? 遷就護士工作習(xí)慣安排成人科室使用抗菌藥物都是bid等，一票否決抗菌藥物合理應(yīng)用? 藥師未嚴格按“處方管理辦法”審方對于越級使用抗菌藥物? 藥物特征了解不足，掌握不牢哌拉西林他唑巴坦用量不足，左氧氟沙星18歲禁用,治療用藥：是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥：是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）,★ 非手術(shù)

55、組：適應(yīng)證——分不清是否細菌感染（治療用藥）如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問題較多）：* 普通感冒 鼻竇炎（病毒非特異性上呼吸道感染）對癥治療——解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等對于診斷非細菌感染病變 ——無指征應(yīng)用抗菌藥物 更不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,上呼吸道感染* 咽炎/扁桃體炎（病毒/細菌難區(qū)分）：下列情況建議用抗生素：①扁桃體炎——T38℃以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃

56、體有滲出物、WBC及N升高的特征②疑風(fēng)濕熱咽痛者③猩紅熱患者④扁桃體及周圍化膿,非細菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）? 肝炎：病毒感染? 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：自體免疫性疾病? 過敏性鼻炎：過敏性疾病? 流行性腮腺炎：病毒感染 流行性腮腺炎 病毒感染? 脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）：病毒感染? 流行性乙型腦炎：病毒感染? 心肌炎：病毒感染? 前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染? 淺表性、萎

57、縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因? 腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。夯ぱ住㈦殴峭馍削裂?、肩周炎等）,★手術(shù)組：Ⅰ類切口/清潔手術(shù)《指導(dǎo)原則》—— 多數(shù)Ⅰ類切口/清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用藥 多數(shù) 類切 清潔手術(shù)通常需預(yù)防用藥（無適應(yīng)證） 需用藥預(yù)防僅4種情況,圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機理解有誤①表3-2術(shù)前用藥時機3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>

58、;2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用或切皮前不足0.5h內(nèi)用藥）是指手術(shù)時首次用藥的時間，根據(jù)用藥的起始時間及手術(shù)起止時間選擇其中一種，并評價之如手術(shù)10:00開始， 12:00結(jié)束? 術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）? 術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h （術(shù)前用藥不合理）,②術(shù)中追加與未追加? 是針對術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及

59、手術(shù)持續(xù)時間長短，看是否需要在手術(shù)進行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物? 術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥,圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評價（○合理、◇不合理）,③術(shù)后停藥時間將手術(shù)結(jié)束時間及術(shù)后停藥時間進行比對，確定術(shù)后用藥時間長短按照短程預(yù)防用藥原則評價其合理性? 清潔手術(shù)：手術(shù)時間短(3小時內(nèi))的術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過24小時? 清潔-污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不

60、應(yīng)超過24～48小時? 輕度污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～72小時,舉例病歷1女 28歲 左側(cè)輸卵管巧克力囊腫 住院時間： 2月15日～ 2月21日2月15日入院 2月17日行左側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)用藥情況：( 術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防 1種2天),評價患者年輕，因左側(cè)輸卵管巧克力囊腫住院，手術(shù)為1類清潔手術(shù)，住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)證用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証 不合理：選——無預(yù)

61、防指征 （其它不合理：術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物，一類切口不應(yīng)超過24小時）,舉例病歷2女 60歲子宮脫垂1度、陰道后壁膨出1度、會陰陳舊性裂傷、低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變 住院時間： 1月28日～ 2月17日 2.11日行曼氏手術(shù)，9:28開始切皮， 用藥情況（治療 1種2天） 2月11日9:13～ 2月13日9:00 頭孢呋辛 1.5g +鹽水250ml bid 靜滴,評價患者老年，行曼氏手

62、術(shù)，2類切口，屬有適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：有適應(yīng)証用藥品種：頭孢呋辛合理溶媒用量：250ml溶媒量偏大頻次：bid不合理，應(yīng)該為q12h時機：術(shù)前應(yīng)用時間《05h，不合理療程：2天，未超過48h，合理,舉例病歷3患者 女 44歲，住院時間：1.5-2.9診斷：左乳癌1.20行左乳改良根治術(shù)+左乳區(qū)段切除術(shù)，手術(shù)時間09:18:00至13:25:00，用時4小時， 用藥情況：（治療 1 種3天）頭孢噻肟2.0 +

63、鹽水 100ml bid 靜滴 1.20 14:30～1.23 9:00,評價患者中年，因左乳癌入院，乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積大（左胸大肌前切除左乳房），手術(shù)時間長，超過4h屬有適應(yīng)証用藥。評價結(jié)果：有適應(yīng)証藥物選擇：頭孢噻肟三代頭孢菌素，應(yīng)選一代頭孢菌素，檔次高，不合理用量；途徑符合規(guī)定頻次：每日用藥次數(shù)不正確，應(yīng)為q12h用藥時機：術(shù)前未應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用；手術(shù)用時超過3h未追加療程：3天，超過24h，超療程，不符

64、合規(guī)定為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥1-2 次（24hr內(nèi)停藥）,,舉例病歷4患者 男 2m，住院時間：1.20-1.30診斷：肺炎1.20血常規(guī)：WBC：18×10^9/L，N：8.8%， CRP 1.4mg/l ，1.28血常規(guī)：WBC：16.6×10^9/L，N：5.9%， CRP 0.5mg/l1.21支原體抗體：陰性 1.26血培養(yǎng)陰性 用藥情況

65、 頭孢他啶（1.21-1.30），1.26日下午停用頭孢他啶，1.27日繼續(xù)用頭孢他啶， 阿奇霉素口服（1.24-1.27）， 哌拉西林他唑巴坦（1.26-1.28）， 紅霉素（1.28-1.30）抗感染，,,患兒2m，因咳嗽10天入院，患兒血象WBC升高，N偏低，L為主，診斷肺炎。屬有適應(yīng)証用藥。1.20入院時首次病程記錄未應(yīng)用抗菌藥物，予以阿昔洛韋抗病毒治療；1.21日加用頭孢他啶抗感染；1.24日病程記錄咳嗽氣喘好轉(zhuǎn)

66、，無發(fā)熱，加用阿奇霉素口服，無記錄；1.26日根據(jù)癥狀體征（咳嗽氣喘好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱）及輔助檢查（血培養(yǎng)陰性）加用哌拉西林他唑巴坦，同時停用了頭孢他啶，無記錄；1.27日繼續(xù)用頭孢他啶，原因不明；1.28日考慮百日咳，加用紅霉素治療，對于停用抗菌素?zé)o記錄。,,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程聯(lián)合用藥的問題：哌拉西林