處方點評中的臨床思維

1、處方點評中的臨床思維,淄博市中心醫(yī)院藥學部 司繼剛2016.11.19,臨床思維運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心通過充分的溝通和交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可以利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合病人的家庭與人文背景，將多方面的信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個體化方案并與之執(zhí)行和修正的思維活動過程。,臨床思維，是指在

2、提供醫(yī)療服務過程中，醫(yī)師注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程；藥學思維，是指在提供藥學服務過程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理學、藥動學、藥物相互作用、不良反應和藥價等內(nèi)容的一種思維過程。兩者最本質(zhì)的區(qū)別是：前者注重患者在治療過程中的各種反應，以臨床指標來衡量藥物治療的效果；后者側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與患者臨床癥狀、指標的結(jié)合。單純的藥學思維有時是容易和臨床脫節(jié)的。,如果藥師單純依據(jù)

3、臨床診斷對處方用藥合理性進行審查，更多是基于藥學思維的理論到理論的推斷和分析。其實對臨床用藥合理性的判斷應以臨床實踐環(huán)境為支撐平臺，結(jié)合患者的實際情況，實現(xiàn)用藥評價的個體化。,點評處方1,醫(yī)師為一糖尿病（DM）患者開具處方5%葡萄糖注射液500ml+胰島素5U，是否合理？分析：糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖注射液，只是不能過量攝入。在不改變糖尿病患者常規(guī)治療的前提下，臨床上可用胰島素來“中和”輸液中的葡萄糖。糖尿病患者還可以

4、選擇果糖、木糖醇、轉(zhuǎn)化糖注射液作為溶媒，從經(jīng)濟學、安全性角度考慮，不作為常規(guī)選用。,DM選擇葡萄糖作溶媒,（1）有一些藥物配伍時，必須加到葡萄糖注射液中，否則會引起藥物性狀、作用改變，甚至會引起嚴重不良反應；（2）心功能不全的患者，輸注過多的鹽水會加重心臟負擔，誘發(fā)心衰；（3）血壓過高的患者，需要限制鈉鹽的攝入，不宜輸注過多鹽水；,DM選擇葡萄糖作溶媒,（4）腎功能不全的患者，大量輸注生理鹽水，可引起高氯性代謝性酸中毒，在休克狀態(tài)下

5、使用，可加重代謝性酸中毒，加重腎的負擔，甚至有引起肺水腫的可能；（5）患者由于某些原因進食受限時，需要輸注葡萄糖補充熱量。 （6）高鉀血癥，葡萄糖+胰島素可使血清鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)。可用25%-50%葡萄糖液，4g葡萄糖糖+1U胰島素，持續(xù)靜脈滴注。,“中和”葡萄糖的胰島素量,首先確定患者的血糖水平，不同血糖水平加的胰島素量是不同的。 血糖得到較好控制的DM患者，葡萄糖和胰島素的比例為 5:1 左右，即5克葡萄糖用

6、1U普通胰島素。比如： 500mL 的 5% 葡萄糖注射液中加入胰島素 5U ，應用過程需監(jiān)測血糖。,“中和”葡萄糖的胰島素量,（1）空腹血糖較高，但不超過13.9 mmol/L，可考慮糖尿病患者是以葡萄糖和胰島素的比例為3:1配比，例如：5%GS250mL+R4U ；（2）如果血糖更高（13.9 mmol/L以上），建議先用NS+胰島素先把血糖先降下來 ，如不用NS，必須

7、直接使用葡萄糖，葡萄糖和胰島素比例最高可達2:1，注意在使用過程中監(jiān)測血糖；,“中和”葡萄糖的胰島素量,（3）對從未應用過胰島素的患者來說（包括皮下、靜脈），即使使用前血糖水平相對高一點，第一瓶葡萄糖（血糖＞13.9 mmol/L 可用鹽水）內(nèi)加用胰島素應該保守。一般4 g糖加1U胰島素，1小時測1次血糖，若血糖下降緩慢，可追加胰島素，若下降迅速，可調(diào)低滴速。,,葡萄糖注射液對于糖尿病患者并非完全禁忌，只要在使用前診斷正確，把握葡萄糖注

8、射液的使用量以及胰島素配伍的劑量，使用中注意觀察血糖變化，及時調(diào)整用藥，糖尿病患者完全可以安全使用葡萄糖注射液。注意：胰島素為多肽結(jié)構(gòu)，易受理化因素影響，胰島素加入葡萄糖注射液中靜脈輸注，需注意胰島素與其他藥物的相互作用。,點評處方2,一胃潰瘍患者處方：奧美拉唑膠囊+法莫替丁片，是否合理？是不是重復用藥？ 分析：要結(jié)合患者的病情和具體用藥方法來考慮。一般不建議應用質(zhì)子泵抑制劑（ PPI ）時再同時服用H2受體阻滯劑（ H2RA ）；

9、若患者晨起服用PPI，出現(xiàn)夜間酸突破，可睡前加服H2RA 。,PPI作用機制,胃酸分泌受胃壁細胞上的組胺、乙酰膽堿、胃泌素三條受體通路的共同調(diào)節(jié)，但最后步驟是通過壁細胞膜上質(zhì)子泵（H+/K+-ATP酶）作用，釋放H+和Cl-形成胃酸。 進食可刺激使儲備的質(zhì)子泵進入內(nèi)分泌膜激活，PPI 通過抑制暴露于分泌小管腔中壁細胞膜上的“活性質(zhì)子泵（有泌酸作用）” 發(fā)揮作用，而對壁細胞胞漿中的“靜息泵（無泌酸作用）” 無作用。建議餐前給藥。每日早

10、餐前給藥，若需要第二次給藥，建議晚餐前服藥。,夜間酸突破現(xiàn)象,夜間酸突破的定義是指PPI每日2次飯前服用，夜間(22:00~06:00)胃內(nèi)pH值60 min。針對這種現(xiàn)象，可考慮在PPI日間治療的基礎上睡前加服H2RA。H2RA通過抑制組胺受體通路抑酸，不受進餐影響。,點評處方3,某胃食管反流病患者，處方中開具質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑膠囊聯(lián)合多潘立酮片，同時服用是否合理？ 分析：PPI被推薦早晨餐前15-30min服用。促胃動力

11、藥多潘立酮建議餐前15-30min服用。胃食管反流病患者，治療方案為PPI聯(lián)合多潘立酮。,胃腸蠕動,胃蠕動：起始于胃中部，向幽門方向推進。每個蠕動波可將一部分食糜排入十二指腸。腸蠕動：是一種環(huán)形肌和縱行肌相互協(xié)調(diào)的連續(xù)性收縮，可發(fā)生于小腸的任何部位，并向腸的遠端傳播。,多潘立酮,藥理作用：增加胃竇和十二指腸運動，協(xié)調(diào)幽門的收縮，增強食道的蠕動和食管下段括約肌的張力，抑制惡心和嘔吐。說明書指出：抗酸藥和抑制胃酸分泌的藥物可降低本品的

12、生物利用度，不宜與本品同服。多潘立酮為苯并咪唑衍生物，堿性藥物，隨著胃內(nèi)pH升高，多潘立酮溶出度降低，進而減少生物利用度。,藥動學,PPI半衰期較短，為0.5-1h，服用過早，大部分PPI已消除，服用過晚，不能有效抑制已經(jīng)激活的質(zhì)子泵，均導致療效不佳。多潘立酮為普通片劑，胃內(nèi)開始崩解吸收，而PPI多為腸溶制劑，胃內(nèi)排空后，主要在腸內(nèi)崩解吸收，發(fā)揮抑酸作用。因此，即使同時服用，或多潘立酮服用早15min ，對多潘立酮的吸收影響應不大。

13、,,PPI服用后，胃排空需要時間（延遲者需要更長時間），需要到達腸內(nèi)吸收發(fā)揮作用，對在胃內(nèi)即崩解吸收的多潘立酮影響不大。,點評處方4,醫(yī)師為一預約腸鏡的患者開具腸道清潔劑復方聚乙二醇電解質(zhì)散或磷酸鈉鹽口服溶液，如何選用或用藥交代？ 分析：兩者清潔效果類似，均為滲透性瀉藥，復方聚乙二醇電解質(zhì)散比磷酸鈉鹽口服溶液（高滲藥液）更安全。磷酸鈉口服溶液所用液體量少，耐受度高。磷酸鈉鹽口服溶液可能導致體液和電解質(zhì)紊亂，因此老年人群、慢性腎病、

14、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化患者慎用。,,,,,,飲食教育,檢查前一天，以易消化、少渣、半流食為主，如面條、粥等，不吃青菜等高纖維的食品，盡力不要進食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食品。檢查當日禁食。,服用方法,聚乙二醇電解質(zhì)散劑1包137.15g將整包藥物置于帶有刻度的水杯中，加入2000ml溫開水，溶解后飲服，首次服用600-1000ml，每隔10-15分鐘喝一次（250ml/次）。藥液全部服用結(jié)束后（盡力在2-3小時內(nèi)服完），可根據(jù)個人耐受

15、程度，多喝溫水，直至排出水樣清便。,服用方法,磷酸鈉鹽口服溶液1瓶90ml將45ml藥液置于帶有刻度的水杯中，加入750ml溫開水，搖勻后，在檢查前一晚8時服用1次。同法配制上述藥物溶液后，當日凌晨6點服用1次。藥液全部服用結(jié)束后，可根據(jù)個人耐受程度，多喝溫水，直至排出水樣清便。,適量運動,每次服藥后，患者都要做適量的運動，如來回走動；也可以以臍為中心，順時針按摩腹部或點擊按壓腹部，促進腸蠕動，利于排便。,清腸的標準,,注意事項,如

16、果患者作無痛腸鏡檢查，考慮到麻醉要求，需檢查6h前服藥結(jié)束，服藥時間為1h，服藥期間可根據(jù)耐受程度多飲水，之后不建議繼續(xù)飲水。服藥過程中可能會出現(xiàn)以下不耐受的現(xiàn)象：如惡心、嘔吐、腹脹等，這可能是藥物的正常不良反應，停藥即可消失。也可能是藥物的服用方式不正確所致，如飲水過多導致腹脹。如復方聚乙二醇電解質(zhì)散，服藥不耐受，也可以分開服用，前1d晚上服用1次，當日檢查前4-6h服用第2次。,注意事項,關注患者的排便習慣：尤其是長期便秘習慣

17、的患者，需要提前干預，如提前2-3d加用緩瀉劑番瀉葉、促動力藥莫沙必利等，或分開服用清腸劑、聯(lián)合灌腸等。,注意事項,藥物溶液的配制和服用方式要正確：藥液濃度過高或服藥速度過快可能導致惡心、嘔吐，進而影響進入體內(nèi)的藥量，影響清腸效果；藥液濃度過低或服藥速度過慢可能導致水分被腸道吸收，不排便，達不到清潔效果。,有爭議的問題,服藥開始的時間：尚無一致意見。專家共識建議服藥結(jié)束后4h內(nèi)進行腸鏡檢查，無痛腸鏡則需服藥結(jié)束6h后進行。服藥所用

18、的時間：1h？2h？3h？最佳時間段不確定。服用方式不同：復方聚乙二醇電解質(zhì)散一次服用和分開服用的效果，尚無臨床醫(yī)學證據(jù)。,甲亢病人聯(lián)合服用甲巰咪唑與左甲狀腺素鈉是否合理？分析：兩種藥物藥理作用拮抗，是否合用視個體病情而定,點評處方5,下丘腦-垂體-甲狀腺軸,促甲狀腺激素釋放激素,促甲狀腺素的合成和釋放,促甲狀腺組織增生、腺體增大,TSH釋放呈脈沖式，2-4小時波動一次,甲狀腺素合成,甲巰咪唑,甲巰咪唑可抑制甲狀腺過氧化物酶從而減少

19、甲狀腺激素的合成，反饋性致促甲狀腺激素（TSH）分泌量增加，出現(xiàn)甲狀腺組織增生，用藥期間如用藥過量可能出現(xiàn)藥物性甲減。,左甲狀腺素鈉片,左甲狀腺素鈉是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，進入體內(nèi)后可對垂體- 甲狀腺軸產(chǎn)生負反饋作用，能夠抑制TSH生成，起到抑制甲狀腺組織增生的作用，此外通過補充左甲狀腺素可減少藥源性甲減的發(fā)生。,分析：一般不建議兩藥聯(lián)合使用。格列美脲為磺脲類胰島素促泌劑，降血糖作用的主要機理是刺激胰島β細胞分泌胰島素，部分提

20、高周圍組織對胰島素的敏感性。注意監(jiān)測有無低血糖反應。,某DM患者處方中格列美脲和普萘洛爾合用是否合理？,點評處方6,格列美脲與普萘洛爾合用？,調(diào)節(jié)血糖的激素主要為兩類：一類是降血糖激素，主要是胰島素；一類是升血糖激素，主要包括胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和皮質(zhì)醇等。腎上腺素通過β2受體促進糖原分解和肝糖異生，直接升高血糖，同時腎上腺素α受體促進肝糖生成，但作用較弱。,格列美脲與普萘洛爾合用？,交感神經(jīng)激活可刺激兒茶酚胺釋放，從而升

21、高血糖,格列美脲與普萘洛爾合用？,一旦格列美脲引起患者低血糖，普萘洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，同時阻斷α受體和β受體，可會延遲患者低血糖的恢復；普萘洛爾也會掩蓋急性低血糖引起的交感興奮的先兆癥狀，如心跳加快、出汗、心悸等。格列美脲與普萘洛爾合用可能會造成格列美脲導致的低血糖癥狀不易被發(fā)現(xiàn)及恢復。,貝那普利和纈沙坦合用是否合理？分析：兩種藥物均為RAAS抑制劑，是否合用尚有爭議,點評處方7,RAAS,AngⅡ和靶器官損害,ACEI和

22、ARB合用？,ACEI減少AngⅡ的生成，但并不能減少非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ。ARB通過阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，阻斷不同代謝途徑產(chǎn)生的AngⅡ的各種效應，對緩激肽系統(tǒng)的影響較小。,ACEI和ARB合用？,ACEI和ARB阻滯RAAS的環(huán)節(jié)不同，理論上推測兩者合用可以更完全地阻斷RAAS。對于心血管疾病來說，ACEI/ARB聯(lián)合應用不比任一單藥使用獲益更多，并增加了低血壓、暈厥、高鉀血癥和腎臟方面的不良反應。,ACEI和A

23、RB合用？,對于腎臟疾病來說ACEI/ARB合用：更徹底地阻斷RAAS，將RAAS過度激活對腎臟的不利作用降到最低點；將 ACEI 的優(yōu)點（延遲緩激肽失活）和ARB的優(yōu)點（血管緊張素Ⅱ和其受體2結(jié)合的效應）結(jié)合起來，達到更強的腎臟保護作用。,ACEI和ARB合用？,ACEI/ARB合用的爭議的焦點在于：聯(lián)合ACEI/ARB的降低尿蛋白作用是否優(yōu)于單用其中一種？這些保護作用與其降壓及其劑量之間的關系？安全性方面，缺乏大型RCT

24、研究數(shù)據(jù)，既往發(fā)表的有統(tǒng)計學意義的指標（如：血壓、尿蛋白下降）并不能代表真正的臨床獲益或影響終末期腎病等終點事件。,ACEI和ARB合用？,在臨床上， ACEI/ARB更應該傾向于個體化使用，即無論是單用還是合用 ACEI/ARB以及各自的治療劑量應基于病人的耐受性。有研究認為，與單用 ACEI或 ARB相比， ACEI聯(lián)用 ARB患者腎功能惡化和高鉀血癥的風險均增加。,臨床藥學工作心得體會,藥師在審查處方的同時，需要藥學思維和臨床思