痔（混合痔）外剝內(nèi)扎中醫(yī)課件

1、痔(混合痔)外剝內(nèi)扎中醫(yī)臨床路徑,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科,路徑的形成,經(jīng)過各單位的總結(jié)歸納整理梳理治療方案驗(yàn)證方案優(yōu)化方案（主要根據(jù)難點(diǎn)及不足優(yōu)化方案）,,一. 組織管理領(lǐng)導(dǎo)小組（病種協(xié)作組）1．組成：痔協(xié)作組成員組長：李國棟 副組長：姜春英 成員：郭海峰 宋光瑞 杜士梅 黃德銓 吳丹妮 楊東升 馬福民 2．職責(zé)：制定臨床路徑，制定臨床觀察計(jì)劃，修改及總結(jié)觀察方案,專家組（病種協(xié)作組),1．組成

2、：各成員單位負(fù)責(zé)人2．職責(zé)：監(jiān)督和實(shí)施臨床路徑方案及提出修改意見。（三）試點(diǎn)單位1．成員單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 李國棟山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 姜春英黑龍江齊齊哈爾市中醫(yī)院 郭海峰河南鄭州大腸肛門病醫(yī)院 宋光瑞成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 黃德銓云南省昆明市中醫(yī)院 吳丹妮云南省保山市中醫(yī)院 杜士梅青海省中醫(yī)院

3、 河南省漯河市中醫(yī)院 內(nèi)蒙古自治區(qū)中蒙醫(yī)醫(yī)院 馬福民2．職責(zé)：按計(jì)劃執(zhí)行痔臨床路徑方案并系統(tǒng)觀察總結(jié)。,,一、痔（混合痔）外剝內(nèi)扎中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為痔病 (TCD編碼：BWG000 )西醫(yī)診斷：第一診斷為混合痔（ICD-10編碼：I84.901，需行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)者，編碼：49.451）。,診斷依據(jù),1.疾

4、病診斷（１）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.2-94)(國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布)。（２）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。,2.證候診斷,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組痔（混合痔）診療方案”（見附件）。痔（混合痔）臨床常見證候：風(fēng)傷腸絡(luò)證濕熱

5、下注證氣滯血瘀證脾虛氣陷證,（三）治療方案的選擇,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組痔（混合痔）診療方案”（見附件）。1.診斷明確，第一診斷為痔（混合痔）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),1.第一診斷必須符合痔病 (TCD編碼：BWG000)和混合痔（ICD-10編碼：I84.901）的患者。2.有混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

6、3.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4.患者同意接受手術(shù)。,,5.伴有以下情況患者不進(jìn)入本路徑（1）肛門周圍有急性膿腫。（2）混合痔伴有痢疾或嚴(yán)重腹瀉患者。（3）嚴(yán)重心肺肝腎疾病或血液病患者。（4）因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔。（5）孕婦。（6）不能配合手術(shù)的精神病患者。,（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察,四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次證、舌、脈特點(diǎn)。注意

7、證侯的動態(tài)變化。,（七）入院檢查項(xiàng)目,1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血。（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)。（3）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、血清梅毒抗體、艾滋病抗體檢查。（4）凝血功能檢查。（5）胸部透視或胸部X線片。（6）心電圖。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部超聲、電子結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查等。,（八）治療方法,1.手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。2.中藥坐浴熏洗：術(shù)后

8、根據(jù)患者創(chuàng)面情況選用。3.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。4. 中藥外敷或中藥塞藥法：根據(jù)患者病情及創(chuàng)面情況選擇。5.護(hù)理：辨證施護(hù)。,（九）出院標(biāo)準(zhǔn),1.手術(shù)結(jié)扎線脫落。2.患者無發(fā)熱，創(chuàng)面無滲出，無水腫。3.肛門無狹窄、功能正常。,（十）有無變異及原因分析,1.病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.

9、治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。,痔（混合痔）診療方案,一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.2-94)(國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布)。中醫(yī)病名：痔（1）癥狀:①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，

10、后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征:肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)）中的①或②，診斷即可成立。,,2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治

11、指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。,（1）臨床表現(xiàn),1．內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶

12、血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。2．外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。3．混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。,（2）檢查方法,①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈

13、曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異常；對反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢

14、查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。,（二）證候診斷,１．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3.氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸

15、痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。,二、治療方案,（一）手術(shù)治療:混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1.適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。,2.術(shù)前準(zhǔn)備,（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線

16、片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（4）填寫手術(shù)知情同意書。,3.手術(shù)方法,（1）麻醉選擇：一般可采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上0.5ｃｍ，做梭形切

17、口，大彎鉗提起并鉗夾對應(yīng)部位內(nèi)痔，７號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。,4.術(shù)后常規(guī)處理,（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。（2）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用抗生素預(yù)防感染。（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、

18、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀。（7）觀察傷口情況，術(shù)后1周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。,（二）中藥坐浴熏洗,術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗。利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方及參考劑量：蒲公英15g 生側(cè)柏葉12 g 花椒6 g 苦參15 g 芒硝30 g 蒼術(shù)15 g 生地榆20 g 防風(fēng)12 g 黃柏12 g 赤芍12 g 生甘草12 g 五

19、倍子15 g。上藥煎取藥液500ml，兌開水至1000-1500ml，溫度適宜，于排便后坐浴熏洗，每次30分鐘。,（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥,1.風(fēng)熱腸燥證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血推薦方藥及參考劑量：涼血地黃湯加減，鮮生地15g，炒枳殼9g，當(dāng)歸12g，荊芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄參12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黃3g（后下）。加減：射血者加防風(fēng)炭10g，側(cè)柏葉10g；大便難解加生大黃至6g；口渴

20、者加蘆根10g，天花粉8g。,,2.濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥及參考劑量：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草10g，柴胡10g，澤瀉20g，車前子15g，木通15g，生地黃15g，當(dāng)歸10g，梔子15g，黃芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加減：大便秘結(jié)加生大黃9g；便血加槐角12g；墜脹甚加枳殼6g。,,3.氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥及參考劑量：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃10g

21、，桃仁15g，紅花6g，赤芍10g，乳香8g，沒藥6g，當(dāng)歸梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，蒼術(shù)10g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，側(cè)柏葉10g。,,4.脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷 推薦方藥及參考劑量：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參15g，黃芪15g，炒白術(shù)12g，升麻10g，柴胡6g，淮山藥15g，白芍12g，當(dāng)歸12g，熟地12g，黃精15g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，槐角10g。,,中成藥：

22、術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊等潤腸通便。,,（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1.術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。,（六）護(hù)理：辨證施護(hù),1.實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型病室

23、室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時(shí)更換衣被，避免對流風(fēng)。宜臥床休息，避免勞倦。對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會導(dǎo)致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨，蓮藕，荸薺，甘蔗，百合，銀耳，花生，蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱?。,,2.虛癥：脾

24、虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被?；颊咔榫w易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛護(hù)患者，使其保持樂觀向上的情緒。飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱?，服后休息片刻?三．療效評價(jià),（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%。有效

25、：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]*100%。,（二）評價(jià)方法,癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常 0分 輕度 2分 帶血中度 4分 滴血重度 6分 射血墜痛正常 0分 輕度 2分 下墜為主中度 4分 墜脹，有輕度疼痛

26、 重度 6分 疼痛較重2,（二）評價(jià)方法,脫垂正常 0分輕度 1分 能復(fù)位痔粘膜正常 0分 輕度 2分 充血中度 4分 糜爛 重度 6分 有出血點(diǎn)痔大小正常 0分 齒線部2-4 7-9 10-11粘膜突起為正常輕度 1分 一個痔核超過1個鐘表數(shù)中度 2分 二個痔核超過1個鐘表數(shù)或一個痔核超過2個鐘表數(shù) 重度 3分 三個痔核超過