肝功能損害及護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用ppt演示課件

1、.,1,肝功能損害及護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,2,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,3,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,4,肝臟的生理功能,肝臟－－被稱為“人體的綜合化工廠”代謝功能：人體中所需的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等都是通過(guò)肝臟或在肝臟的參與下完成代謝的

2、 膽汁生成、排泄：每天肝臟制造出800～1000毫升膽汁幫助小腸內(nèi)脂肪的消化吸收 解毒作用：人體代謝過(guò)程中產(chǎn)生的毒物及外來(lái)的毒物、毒素和代謝分解的產(chǎn)物，都要在肝內(nèi)解毒,.,5,肝臟的生理功能,凝血功能：體內(nèi)所有凝血因子，都由肝臟制造，肝臟對(duì)凝血和抗凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡起重要作用 免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，單核-巨噬細(xì)胞90％在肝臟，其中庫(kù)普弗細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞的主要成分其他功能：參

3、與人體血容量、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)等,.,6,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,7,肝臟損害的原因,常見(jiàn)的導(dǎo)致肝臟損害的原因有 ：感染藥物性肝病 酒精性肝病 自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病 其他原因,.,8,感染： 我國(guó)最常見(jiàn)，排第一病種病毒：最常見(jiàn)，我國(guó)是病毒性肝炎大國(guó)，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎

4、病毒；CMV病毒細(xì)菌感染：大腸桿菌、金葡菌、結(jié)核桿菌等寄生蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)、瘧疾等其他病原體：阿米巴、真菌,.,9,藥物性肝病,近幾年越來(lái)越受到重視使用的藥物品種越來(lái)越多，醫(yī)生和病人對(duì)藥物的依賴也越來(lái)越重，尤其是濫用藥物的問(wèn)題越趨嚴(yán)重在這種背景下，藥物性肝損害的比例不斷上升,治 病,致 病,.,10,藥物性肝病,歐美國(guó)家的報(bào)道：在急性肝衰竭患者中，藥物性肝病的比例占15％～40％常見(jiàn)的藥物如化療藥、抗結(jié)核藥、抗免疫排斥藥、

5、中草藥等2013年《共識(shí)》明確指出，易引起DILI的各種治療處理時(shí)，例如應(yīng)用抗結(jié)核藥物及抗腫瘤藥物時(shí)，建議預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥。合理的預(yù)防利大于弊。,.,11,酒精性肝病據(jù)估計(jì)，世界上約有1500萬(wàn)～2000萬(wàn)人酗酒，其中10%～20％有不同程度的酒精性肝病西方國(guó)家十分常見(jiàn)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來(lái)酒精性肝病的發(fā)病及死亡情況在我國(guó)呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，成為第二大肝病病種酒精對(duì)肝臟的損害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝

6、硬化,.,12,自身免疫性肝?。喊ㄗ陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）基本的發(fā)病機(jī)制為：對(duì)自身抗原耐受被打破，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷其中AIH全世界范圍發(fā)病率為（13～20）/10萬(wàn)，以青少年女性多見(jiàn),.,13,非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化通常合并肥胖癥和（或）2型糖尿病、高脂血癥西歐、美國(guó)、日本普通人群NAFL

7、D患病率為10％～24％，其中肥胖癥患者NAFLD患病率高達(dá)57.5％～74％我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)NAFLD的患病率可能與西方國(guó)家相似,.,14,其他原因： 原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤 心功能不全導(dǎo)致肝臟淤血 某些先天性肝臟疾?。焊味?fàn)詈俗冃?靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)等 都可以造成不同程度的肝損害,.,15,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查

8、肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,16,肝功能損害的臨床表現(xiàn),病史癥狀體征,.,17,病史職業(yè)、出生地、長(zhǎng)住地使用藥物和飲酒史、與環(huán)境或職業(yè)有關(guān)的化學(xué)品和毒物接觸史既往手術(shù)史、靜脈藥癮史、輸血史、共用注射器、剃須刀史，接受紋身、針灸或血液透析史是否接觸急性肝炎患者或病毒攜帶者，是否曾到過(guò)甲型和戊型肝炎流行地區(qū)旅游和居住有無(wú)食生魚(yú)、火鍋或燒烤史有無(wú)肝臟及膽道疾病的家族史,.,18,癥狀（1）與原發(fā)病相關(guān)的癥狀

9、：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、皮疹、腹痛消化功能障礙――食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹瀉膽紅素代謝異常――黃疸、瘙癢、大便或尿液顏色改變熱量不足――疲倦乏力、體重減輕,.,19,癥狀（2）白蛋白合成障礙――浮腫、腹脹（腹水）、氣促（胸水）維生素類代謝障礙――夜盲、皮膚出血凝血因子合成障礙――牙齦出血、鼻衄、嘔血、黑便、月經(jīng)過(guò)多等出血傾向激素代謝異常――性欲減退、月經(jīng)失調(diào)肝性腦病――精神改變、性格異常,.,20,體征：肝臟檢查（1

10、）叩診：沿著右鎖骨中線，成人肝臟上下界限在女性為9±2cm，男性為11±2cm肝濁音界突然減少可見(jiàn)于：大量肝壞死、橫結(jié)腸腔積氣觸診：肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣厚薄及是否光滑或不規(guī)則、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等叩擊痛與觸痛：提示進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎,.,21,體征：肝臟檢查（2）輕度肝腫大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、膽管結(jié)石和肝外膽道感染肝緣變鈍、變厚：肝內(nèi)浸潤(rùn)性、充血性或腫瘤性病變肝左葉腫大：肝臟

11、血吸蟲(chóng)病肝臟明顯增大，右肋緣下＞10cm：原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、嚴(yán)重充血性心力衰竭、肝浸潤(rùn)性病變、慢性粒細(xì)胞白血病,.,22,體征：脾臟檢查：正常人脾臟捫不到 脾臟增大協(xié)助以下疾病的診斷分析：門脈高壓（肝硬化或其它原因），慢性血吸蟲(chóng)病，感染，白血病，淋巴瘤皮膚粘膜改變：黃疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黃疣、皮下淤點(diǎn)和淤斑、皮膚色澤（黝黑）、皮膚搔痕,.,23,體征：腹部檢查： 注意腹部有無(wú)膨隆，

12、腹壁皮膚的側(cè)支循環(huán)及血流方向，手術(shù)疤痕，腹部有無(wú)叩痛和腫塊 腹水的檢查：臍疝、移動(dòng)性濁音肝臭其他：男性乳房發(fā)育，掌攣縮等神經(jīng)精神改變：定向力計(jì)算力、撲翼樣震顫,.,24,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,25,輔助檢查,生化檢查：病原學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：內(nèi)鏡檢查：肝臟活組織檢查：,.,26,生化檢查（1）：反映肝細(xì)胞有

13、無(wú)受損及嚴(yán)重程度的指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）反映肝細(xì)胞生物合成和代償能力的指標(biāo)：總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原時(shí)間（PT）、膽固醇（CHOL）,.,27,生化檢查（2）：反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映膽汁淤積的指

14、標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、5′－核苷酸酶（5′－NT）,.,28,生化檢查（3）：反映肝臟慢性炎癥和纖維化的指標(biāo)：Ⅲ型前膠原氨基肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ/PC）、層黏蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）肝細(xì)胞異常增生的檢測(cè)：甲胎蛋白（AFP）、GGT同工酶,.,29,輔助檢查,病原學(xué)檢查：病毒標(biāo)記物（乙肝兩對(duì)半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗體、HCV RNA定量等），細(xì)菌培養(yǎng)，大便找肝吸蟲(chóng)卵影像學(xué)檢

15、查：肝臟B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、膽管造影,.,30,輔助檢查,內(nèi)鏡檢查：胃鏡（食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃?。?，超聲內(nèi)鏡（門脈系統(tǒng)有否栓塞），腹腔鏡肝臟活組織檢查： 協(xié)助診斷和治療：如慢性肝炎的分期、分級(jí)的評(píng)估，肝內(nèi)占位病變的性質(zhì) 注意適應(yīng)證、禁忌證,.,31,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,

16、32,肝臟疾病的初步分析,不潔飲食史，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛，隨后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，肝區(qū)叩痛 －－－急性病毒性肝炎？ －－－進(jìn)一步檢查病毒標(biāo)記物,,.,33,肝臟疾病的初步分析,用藥后或用藥過(guò)程中出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏表現(xiàn) －－－藥物性肝??？ －－－停用可疑藥物,.,34,肝臟疾病的初步

17、分析,青中年女性，有月經(jīng)異常，關(guān)節(jié)炎，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴高丙種球蛋白血癥 －－－自身免疫性肝炎？ －－－進(jìn)一步檢查自身抗體 及除外乙肝感染,.,35,肝臟疾病的初步分析,長(zhǎng)期大量飲酒史，男性乳房發(fā)育，AST、GGT升高為主 －－－酒精性肝病?黃疸、體重減輕大于5kg

18、 －－－提示肝、膽、胰惡性腫瘤？ －－－腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查,.,36,然而臨床上患者常常出現(xiàn)多個(gè)疾病重疊：乙肝＋藥物性肝?。扛尾〉脑\斷： 應(yīng)根據(jù)：病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 作出綜合分析和判斷,.,37,肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,.,38,肝病的治療,綜合

19、治療：一般治療：包括基礎(chǔ)、支持和心理治療病因治療：抗病毒治療，戒酒，停用有關(guān)藥物和可疑藥物 ，免疫調(diào)節(jié)護(hù)肝藥物的應(yīng)用：人工肝：并發(fā)癥的防治：感染、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征介入或外科治療：動(dòng)脈栓塞、肝移植,.,39,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,目前尚無(wú)特效的治療藥物，許多病人都是經(jīng)綜合措施治療康復(fù)的除非經(jīng)雙盲、對(duì)照、隨機(jī)和多中心的研究鑒定，不宜過(guò)于強(qiáng)調(diào)某一藥物的療效加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有藥物的認(rèn)識(shí)，合理用藥，則可在一定程度上提高療效,

20、.,40,護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用,緩解炎癥抗氧化、解毒降酶細(xì)胞膜保護(hù)作用退黃,改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌改善肝細(xì)胞代謝促進(jìn)肝細(xì)胞再生抗纖維化,目前大多數(shù)護(hù)肝藥物都同時(shí)具有多種作用，常見(jiàn)的作用包括：,.,41,緩解炎癥藥物：激素：目前不主張使用激素，適用于慢肝伴明顯自身免疫表現(xiàn)者，淤膽型肝炎甘草酸： 包括：甘草甜素、復(fù)方甘草酸苷（美能）、甘草酸二銨（甘利欣）、強(qiáng)力寧 有激素樣的結(jié)構(gòu)，可阻礙固醇類滅活，發(fā)揮類固醇樣

21、作用,.,42,抗氧化、解毒藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧：都含有巰基，有清除自由基、保護(hù)肝細(xì)胞膜、解除外源性有毒物質(zhì)的毒性等作用葡醛內(nèi)酯：肝泰樂(lè)乙酰半胱氨酸：為乙酰氨基酚過(guò)量中毒的針對(duì)性解藥,.,43,降酶藥物：聯(lián)苯雙酯： 對(duì)ALT有較好的降酶效果，80%病人服藥后可于1月內(nèi)降至正常；但停藥后易反跳，常需待ALT正常3~5月后才漸減藥 五酯片：有較好的降酶效果，停藥后易反跳水飛薊素： 從水飛薊的種子提取的化合物

22、對(duì)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及細(xì)胞代謝有穩(wěn)定作用，可抑制血清ALT、AST升高， 同時(shí)有促進(jìn)膽汁分泌、降低血清總膽固醇及肝臟脂質(zhì)的含量,.,44,細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿易善復(fù)、易必生細(xì)胞膜成分，能促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生修復(fù)，防止肝細(xì)胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質(zhì)合成及解毒功能恢復(fù)正常常用于脂肪肝，藥物或酒精引起的肝損害,.,45,退黃藥物（1）：熊去氧膽酸：為淤膽型肝炎首選，通過(guò)生理或理化作用減輕膽鹽毒性：①抑制腸道吸收有毒內(nèi)源性膽鹽；②

23、抑制有毒內(nèi)源性膽鹽進(jìn)一步分泌膽汁；③改變細(xì)胞代謝的關(guān)鍵途徑，減少膽鹽的毒性作用；④利膽作用；⑤穩(wěn)定肝細(xì)胞膜 腺苷蛋氨酸（思美泰）：有顯著的促膽汁排泄功能，利膽降黃效果較好，適用于伴有黃疸的各種肝損害門冬氨酸鉀鎂：參與肝臟的三羧酸循環(huán)和鳥(niǎo)苷酸循環(huán)，兼有降血氨作用,.,46,退黃藥物（2）：中成藥制劑： 丹參注射液：可擴(kuò)張血管、改善肝內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，抑制肝臟纖維組織增生，抗纖維化作用；對(duì)本品過(guò)敏者

24、禁用 苦參堿：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒復(fù)制的作用 茵梔黃注射液、茵梔黃顆粒,.,47,改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌：可選用：低分子右旋糖苷250~500ml、654-2 10~20mg、肝素1250~2500u，靜滴中成藥制劑：丹參注射液、丹參五味子片以上藥物用于凝血酶原時(shí)間不長(zhǎng)病人，尤適用于伴有肝內(nèi)游膽患者，注意此類藥物會(huì)使PT延長(zhǎng) 前列地爾（凱時(shí)）：擴(kuò)張肝臟血管，10～20ug qd，靜滴

25、；肝癌或懷疑肝癌者慎用,.,48,改善肝細(xì)胞代謝：口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、ATP、輔酶A、肌苷、維生素B1、B12、葉酸 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子胰高糖素-胰島素（G-I）療法：易發(fā)生低血糖，現(xiàn)已較少使用抗纖維化：安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、肝復(fù)樂(lè)（含黨參、柴胡、黃芪等）、丹參口服制劑,.,49,,,,,,,,,,,,,,,,改善代謝,抗過(guò)敏,促膽汁分泌,抗纖維化,解毒,改善循環(huán),膜保護(hù)劑,,眾多護(hù)肝藥物？如

26、何選擇？,,,.,50,選擇藥物的一般原則,不用藥：慢性肝炎病情穩(wěn)定時(shí)，肝臟炎癥活動(dòng)輕時(shí)，最好不用藥精簡(jiǎn)用藥：根據(jù)病情精心選擇用藥方法及藥物，以不超過(guò)2～3種為宜；療程視病情而定，一般2～3個(gè)月，忌頻繁換藥，不規(guī)則治療，避免濫用或療程過(guò)長(zhǎng)宜采用中西醫(yī)結(jié)合治療,.,51,選擇藥物的一般原則,不過(guò)分依賴護(hù)肝藥物：臨床用的護(hù)肝藥物，多在實(shí)驗(yàn)室特定條件下，觀察到其對(duì)肝細(xì)胞損害有保護(hù)作用，臨床效果差強(qiáng)人意，故不應(yīng)長(zhǎng)期使用、過(guò)分依賴綜合治療