肝功能損害肝or膽蘇州或淮安

1、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科 汪余勤,膽源性肝損害臨床診療對策,1,損肝因素,肝細胞損傷膜的損傷,轉(zhuǎn)氨酶升高,膽紅素升高,肝脾腫大,,,,肝臟炎癥,,食欲下降肝區(qū)疼痛四肢乏力,,,肝炎是各類肝損傷的共同的病理基礎,常見肝損傷病因,,3,正常膽道,膽總管囊腫,膽總管結(jié)石,胰頭癌,,,肝門部膽管癌,常見膽道疾病,,良性,惡性,4,MIRRIZ綜合征,,,影響肝功能的常見膽管疾病,,,,肝內(nèi)/肝外膽管結(jié)石急性化膿性膽

2、管炎Mrizzi綜合征膽管癌膽管狹窄,膽總管囊腫先天性肝內(nèi)膽管囊性擴張（Caroli病 ）先天性膽道閉鎖膽道蛔蟲病膽道賈弟蟲病,A,B,www,378700000.com,還有那些疾病容易讓我們?nèi)菀缀鲆暎?膽道疾病臨床典型特征,發(fā)熱、腹痛、黃疸（夏科氏三聯(lián)征）、皮膚瘙癢，大便白陶土樣TB明顯升高，DB/TB＞50-60%B超，MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管增寬，膽總管結(jié)石、狹窄、占位等。,,6,臨床難題,癥狀不典型

3、影像學陰性,能排除膽道疾病嗎？,,7,病例1,患者，男，38歲間斷性右中上腹隱痛，皮膚黃染2月余先后在興化市中醫(yī)院和南京市第二醫(yī)院住院治療2年前行膽囊切除術，近期無服藥病史飲酒10余年，白酒3-4兩/天，BMI 26 kg/m2,,8,肝功：膽汁酸 197.6umol/L， ALT 626U/L, AST303U/L, AKP204U/L, γ-GT 288U/L , TB 227.9umol/L, DB 92.4umol/L

4、（外院）銅藍蛋白：0.18g/L （外院）B超：脂肪肝（外院）上腹MRCP：陰性（外院）,病例1,,入院診斷：,肝功能異常，脂肪肝，Wilson病待排,9,診治經(jīng)過,白細胞、血紅蛋白、Ret、病毒指標、免疫指標：正常血脂、血糖、胰島素：正常血清銅、銅藍蛋白、24小時尿銅：正常B超、MRCP：膽囊切除術后，脂肪肝下一步檢查： 肝臟穿刺病理檢查？ ERCP檢查？,,10,入院第4天，患者再次發(fā)生

5、右上腹痛，肝功能惡化患者既往發(fā)作右上腹隱痛時，也伴發(fā)肝功能惡化既往有膽囊切除史,臨床疑點-膽道疾??？,,11,無膽道疾病典型癥狀（體溫、白細胞正常）肝功能呈混合性肝損傷MRCP陰性,支持因素,不支持因素,行ERCP+ EST+球囊取石+ENBD抽取膽汁，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)晶,診治經(jīng)過,,12,診治經(jīng)過,,結(jié)論：膽道微結(jié)石引起的肝功能異常,13,膽道微結(jié)石概念,直徑<2 mm的結(jié)石由膽固醇單水化合物晶體、膽紅素鈣顆粒組成臨

6、床上稱泥沙樣結(jié)石、膽泥,,14,膽道微結(jié)石臨床表現(xiàn),膽絞痛急性膽道感染肝功能損害急性特發(fā)性胰腺炎,,一般沒有臨床癥狀,15,發(fā)病機制,在一定條件下，微結(jié)石沉積于膽總管下段。尤其當合并十二指腸乳頭炎性狹窄或伴有乳頭旁憩室時可導致膽總管阻塞和膽道感染導致肝功能損害,,16,微結(jié)石轉(zhuǎn)歸,96例膽囊泥沙樣結(jié)石患者，隨訪3年18%結(jié)石消失，部分患者復發(fā) 8.3%患者發(fā)展為無癥狀膽結(jié)石12.8%出現(xiàn)癥狀（膽結(jié)石，微結(jié)石）,Chri

7、stoph J, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006,,17,膽道微結(jié)石的檢測手段,腹部超聲上腹CT磁共振胰膽管造影(MRCP)超聲內(nèi)鏡：有幫助抽取膽汁顯微鏡下查找膽鹽結(jié)晶:金標準,,18,膽道微結(jié)石在急性膽管炎患者的檢出率,邱全興等，實用醫(yī)學雜志，2008年,,19,膽道微結(jié)石的治療,口服熊去氧膽酸ERCP，乳頭括約肌切開術，球囊取石術膽囊切除術,,20,患者，女，

8、55歲中上腹偏右隱痛伴尿色加深7天，無發(fā)熱有膽囊結(jié)石病史5年余，近期無服藥，飲酒病史， BMI 25.5 kg/m2門診查肝功：膽汁酸 215.1umol/L， ALT 664U/L, AST 777U/L, AKP 179U/L, γ-GT 350U/L , TB 73.3umol/L, DB 48.8 umol/L，血常規(guī)正常,病例2,,21,B超示：膽囊結(jié)石，脂肪肝（門診）MRCP：膽囊結(jié)石，脂肪肝（門診）入院診斷：,

9、肝功能異常原因待查，脂肪肝，膽囊結(jié)石,病例2,,22,入院后查CRP 77 mg/L，WBC 13.94*10^9/L，N% 90.9 %，肝功能與前類似查病毒指標，免疫指標： 正常,診治經(jīng)過,,23,臨床疑點,右上腹痛白細胞，CRP升高存在膽囊結(jié)石,膽道疾病？,入院第3天行ERC+EST+ENBD術后第三天 ：膽汁酸 0.6umol/L， ALT 141U/L, AST 68U/L, AKP 117U/L, γ-GT 221

10、U/L , TB 13.3umol/L, DB 0 umol/L出院診斷：,診治經(jīng)過,,Lemmel 綜合征，膽囊結(jié)石，脂肪肝,24,十二指腸乳頭旁憩室,位于乳頭旁2.5cm 以內(nèi)者人群發(fā)生率4-7.5% ，80歲以上發(fā)病率約8-12%,先天因素十二指腸內(nèi)壓增加膽胰管走行,Saranovic D, et al.J Gastroenterol Hepatol 2009,腸壁平滑肌逐漸薄弱，十二指腸囊袋狀外突,,,25,十二指腸乳

11、頭旁憩室并發(fā)癥,憩室炎，潰瘍，出血膽石癥（膽囊和膽管）梗阻性黃疸膽管炎急性或慢性胰腺炎,,26,臨床表現(xiàn),間歇性腹部疼痛、飽脹感、反酸、噯氣等偶可發(fā)生上消化道出血梗阻性黃疸 待炎癥得到控制后，黃疸可減輕甚至完全消退，病情惡化時，可再度出現(xiàn)黃疸胰腺炎通常是急性水腫型，表現(xiàn)腹痛、腹部不適、惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀。易誤診為胃炎、膽管炎、膽石癥或胰腺炎等常見病,,Lemmel 綜合征概念,反復發(fā)生憩室及其周圍炎癥或膨脹壓迫膽管及

12、胰管, 影響Oddi括約肌功能和結(jié)構, 引起反復發(fā)作伴黃疸、膽管炎和胰腺炎等一系列膽胰綜合癥狀Ｌｅｍｍｅｌ于1934 年首次報道 Lemmmel 綜合征(乳頭旁綜合征) ，指乳頭旁憩室并發(fā)膽或胰疾病或二者之一。臨床上常被誤診為急性膽管炎、膽石癥或膽源性胰腺炎,,,28,發(fā)病機制,憩室壓迫Oddis括約肌功能障礙腸腔內(nèi)容物反流入膽道細菌過度生長,Vitturi N, J Gastrointest Liver Dis 2010,,

13、,29,治療,內(nèi)鏡下治療（乳頭括約肌切開術，膽道支架）外科手術：Roux-en-Y膽腸吻合術,,30,膽管Oddi括約肌功能紊亂,羅馬II標準: 分為兩類E1 膽囊功能紊亂E2 括約肌功能紊亂- SOD分為兩個亞型膽管型胰管型羅馬III標準: 分為三類E1 膽囊功能紊亂E2 膽管Oddi括約肌功能紊亂E3 胰管Oddi括約肌功能紊亂,診斷標準：局限于上腹和/右上腹的發(fā)作性疼痛并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上疼

14、痛間歇發(fā)作（不是每天），間歇期不等疼痛發(fā)作時逐漸加重至一個穩(wěn)定的水平疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日常活動或需急診排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病支持診斷標準：（疼痛伴一下一點或一點以上）疼痛需伴有惡心或嘔吐疼痛向背部或右肩胛鎖骨下區(qū)域放射午夜睡眠時會痛醒,膽管Oddi括約肌功能紊亂,,,,,診斷標準:,www,378700000.com,膽管Oddi括約肌功能紊亂,

15、,,,,支持標準:,www,378700000.com,膽性疼痛ALT,AST, 膽紅素, ALP > 正常兩倍;超聲檢查提示膽總管擴張直徑大于8mmERCP示膽總管擴張>12mm,膽性疼痛;其中1項實驗室或影像學異常,Type I,Type II,僅以反復疼痛為主訴；實驗室或影像學檢查無異常,Type III,I 型 : 65%--95%II 型: 50%--63%III型: 12%--59%

16、 括約肌基礎壓力>40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率,I 型: 80-90 % （陽性率最高）II 型: 50% 左右（陽性率次之）III型: 僅在7-30%（陽性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II48–54.Dig Dis Sci 1992;37:257

17、–61.,另有報道,間斷性膽痛;血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素升高,非侵入性間接檢查侵入性直接檢查,血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術,膽管測壓ERCP檢查同時進行膽管測壓括約肌基礎壓力大于40mmHg是診斷SOD的唯一標準膽管測壓是用于評價括約肌功能最好的方法膽管測壓是用于診斷和治療分類的金標準.,ERCP應與膽管測壓或EST聯(lián)合操作SOD患者ERCP檢查胰腺炎并發(fā)癥高所以懷疑SOD的患者不推薦診斷性ERC

18、P檢查,ERCP術后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結(jié)石患者發(fā)生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505,I型 可直接進行ESTII型 SO測壓證實ESTIII型 一般不考慮EST,SOD患者EST的治療結(jié)果,I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%,