風濕病診療指南

1、1.結節(jié)性脂膜炎,【概述】 脂肪組織有炎癥細胞浸潤稱為脂膜炎。引起脂膜炎的因素很多，如外傷、冷熱刺激、局部組織缺血等。此外，許多疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病、皮肌炎、麻風、結核與結節(jié)病等亦可繼發(fā)脂膜炎。有些脂膜炎病因不明、稱為原發(fā)性脂膜炎。脂膜炎的組織病理學特征是：早期為脂肪細胞變性，壞死和炎癥細胞浸潤，伴有不同程度的血管炎癥改變；繼之出現(xiàn)以吞噬脂肪顆粒為特點的脂質肉芽腫反應，可有泡沫細胞、噬脂性巨細胞、成纖維細

2、胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎縮纖維化和鈣鹽沉著。,,受累的皮膚反復發(fā)生紅斑、時有壓痛、并有水腫性皮下結節(jié)。損害呈多發(fā)性、對稱性、成群分布，最常受累的部位是雙下肢。常伴全身不適、發(fā)熱與關節(jié)疼痛。亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、體重下降、肝脾腫大及其它內臟損害。其病程有很大差異，主要取決于受累器官的情況。只有皮膚表現(xiàn)者，常多年緩解與惡化交替出現(xiàn)；有內臟器官炎癥者，預后差，死亡率高。本病好發(fā)于女性，約占75%，見于任何年齡，但以30~50歲為最多

3、見。1892年Pfeifer首先記載本病，1925年Weber進一步描述它具有復發(fā)性和非化膿性特征。1928年Christian強調了發(fā)熱的表現(xiàn)，此后被稱為特發(fā)性小葉性脂膜炎或復發(fā)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎，即韋伯?。╓eber-Christian disease）。,,【臨床表現(xiàn)】1．癥狀與體征： 臨床上呈急性或亞急性經過，以反復全身不適、關節(jié)痛、發(fā)熱、皮下結節(jié)為特征。根據(jù)受累部位，可分為皮膚型和系統(tǒng)型。,,（1）：皮膚型

4、：病變只侵犯皮下脂肪組織，而不累及內臟，臨床上以皮下結節(jié)為特征，皮下結節(jié)大小不等，直徑一般1~4cm，亦可大至10cm以上。在幾周到幾個月的時間內成群出現(xiàn)，呈對稱分布，好發(fā)于股部與小腿，亦可累及上臂，偶見于軀干和面部。皮膚表面呈暗紅色，帶有水腫，亦可呈正常皮膚色，皮下結節(jié)略高出皮面，質地較堅實，可有自發(fā)痛或觸痛。,,結節(jié)位于皮下深部時，能輕度移動，位置較淺時與皮膚粘連，活動性很小。結節(jié)反復發(fā)作，間歇期長短不一。結節(jié)消退后，局部皮膚出現(xiàn)程

5、度不等的凹陷和色素沉著，這是由于脂肪萎縮，纖維化而殘留的萎縮性疤痕。有的結節(jié)可自行破潰，流出黃色油樣液體，此稱為"液化性脂膜炎"( Liquefying panniculitis)。它多發(fā)生于股部和下腹部，小腿伸側少見。愈后形成不規(guī)則的疤痕。,,約半數(shù)以上的皮膚型患者伴有發(fā)熱，可為低熱、中度熱、或高熱，熱型多為間歇熱或不規(guī)則熱，少數(shù)為弛張熱。通常在皮下結節(jié)出現(xiàn)數(shù)日后開始發(fā)熱，持續(xù)時間不定，多在1~

6、2周后逐漸下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲減退，部分病例有關節(jié)疼痛，以膝、踝關節(jié)多見，呈對稱性、持續(xù)性或反復性，關節(jié)局部可紅腫，但不出現(xiàn)關節(jié)畸形。多數(shù)患者可在3~5年內逐漸緩解，預后良好。,,（2）：系統(tǒng)型：除具有上述皮膚型表現(xiàn)外，還有內臟受累。內臟損害可與皮膚損害同時出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在皮損后，少數(shù)病例廣泛內胖受損先于皮損出現(xiàn)。各種臟器均可受累，包括肝、小腸、腸系膜、大網膜、腹膜后脂肪組織、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎和腎上腺等。系統(tǒng)

7、型的發(fā)熱一般較為特殊，常與皮疹出現(xiàn)相平行，多為馳張熱，皮疹出現(xiàn)后熱度逐漸上升，可高達400C，持續(xù)1~2周后逐漸下降。消化系統(tǒng)受累較為常見，出現(xiàn)肝損害時可表現(xiàn)脅痛、肝腫大、脂肪肝、黃疸與肝功能異常。,,侵犯腸系膜、大網膜、腹膜后脂肪組織，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻與消化道出血等。骨髓受累，可出現(xiàn)全血細胞減少。呼吸系統(tǒng)受累，可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺門陰影和肺內一過性腫塊。累及腎臟可出現(xiàn)一過性腎功能不全。累及中樞神經系統(tǒng)可導致精神

8、異?；蛏裰菊系K。本型預后差，內臟廣泛受累者可死于多臟器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。,,2．實驗室檢查：多為非特異改變。可出現(xiàn)血沉顯著加快。血象可出現(xiàn)白細胞總數(shù)輕度增高，嗜中性粒細胞核左移，后期因骨髓受累可有貧血、白細胞與血小板減少。如肝腎受累可出現(xiàn)肝腎功能異常，可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫學異常如免疫球蛋白增高、補體降低和淋巴細胞轉化率下降。血清與尿淀粉酶，血清脂酶和α1-抗胰蛋白酶正常，這可與繼發(fā)于胰腺疾病的脂膜炎鑒別

9、。,,【診斷要點】1．臨床特征：（1）好發(fā)于青壯年女性；（2）以反復發(fā)作與成批出現(xiàn)的皮下結節(jié)為特征，結節(jié)消退后局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著；（3） 常伴發(fā)熱、關節(jié)痛與肌痛等全身癥狀；（4） 當病變侵犯內臟脂肪組織，視受累部位不同，出現(xiàn)不同癥狀。內臟廣泛受累者，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、大出血或并發(fā)感染。,,2．病理診斷：皮膚結節(jié)活檢，其組織病理學改變是診斷的主要依據(jù)，它可分為三期：（1）第一期（急性炎

10、癥期）：在小葉內脂肪組織變性壞死，有中性粒細胞、淋巴細胞和組織細胞浸潤，部分伴有血管炎改變。（2）第二期（吞噬期）：在變性壞死的脂肪組織中有大量巨噬細胞浸潤，吞噬變性的脂肪細胞，形成具有特征性的"泡沫細胞"。（3）第三期（纖維化期）：泡沫細胞大量減少或消失，被纖維母細胞取代；炎癥反應被纖維組織取代，最后形成纖維化。,,根據(jù)以上臨床及組織病理學特點可以作出診斷，但需與以下幾種疾病鑒別：（1）結節(jié)性紅斑：亦可發(fā)生對

11、稱性分布的皮下結節(jié)，但結節(jié)多局限于小腿伸側，不破潰，3~4周后自行消退，愈后無萎縮性疤痕。全身癥狀輕微，無內臟損害。繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾?。ㄈ绨兹〉龋┱?，則伴有相關疾病的癥狀。病理表現(xiàn)為間隔性脂膜炎伴有血管炎。（2）硬紅斑：主要發(fā)生在小腿屈側中下部，疼痛較輕，但可破潰形成難以愈合的潰瘍。組織病理學表現(xiàn)為結核結節(jié)或結核性肉芽腫，并有明顯血管炎改變。,,（3）組織細胞吞噬性脂膜炎：亦可出現(xiàn)皮下結節(jié)、反復發(fā)熱、肝腎功能損害、全血細胞減少及出

12、血傾向等，但一般病情危重，進行性加劇，最終死于出血。組織病理學變化可出現(xiàn)吞噬各種血細胞及其碎片的所謂“豆袋狀”組織細胞，這可與本病鑒別。（4） 結節(jié)性多動脈炎：常見的皮膚損害亦是皮下結節(jié)，其中心可壞死形成潰瘍，但結節(jié)沿動脈走向分布，內臟損害以腎臟與心臟最多見，外周神經受累十分常見。核周型中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA）與乙肝表面抗原陽性具有診斷價值，病理證實有中小動脈壞死性血管炎，動脈壁有粒細胞與單核細胞浸潤。,,（5）&

13、#160;皮下脂膜樣T細胞淋巴瘤：表現(xiàn)高熱、肝脾腫大、全血細胞減少及出血傾向，與系統(tǒng)型結節(jié)性脂膜炎極其相似。但脂肪組織中有腫瘤細胞浸潤，均為中小多形T細胞，中扭核及腦回狀細胞核具有重要診斷價值，常有反應性吞噬性組織細胞出現(xiàn)。免疫組化CD45RO和CD4陽性，而CD20陰性。（6） 惡性組織細胞?。号c系統(tǒng)型結節(jié)性脂膜炎相似，表現(xiàn)高熱、肝脾腫大、全血細胞減少、紅斑、皮下結節(jié)等，但組織細胞異形性明顯，并可出現(xiàn)多核巨異常組織細胞，病

14、情更為兇險，預后極差。,,（7） 皮下脂質肉芽腫?。浩つw損害 結節(jié)或斑塊，0.5~3cm，大者可達10~15cm，質較硬，表面皮膚呈淡紅色或正常皮色，輕壓痛，分布于面部、軀干和四肢，以大腿內側常見，可持續(xù)0.5~1年后逐漸隱退，且不留萎縮和凹陷。無發(fā)熱等全身癥狀。早期的病理改變?yōu)橹拘∪~的包性炎癥，有脂肪細胞變性壞死，中性粒細胞、組織細胞和淋巴細胞浸潤，晚期發(fā)生纖維化，組織內出現(xiàn)大小不一的囊腔。本病好發(fā)于兒童，結節(jié)散

15、在，消退后無萎縮和凹陷，無全身癥狀，有自愈傾向。,,（8） 類固醇激素后脂膜炎：風濕熱、腎炎或白血病的兒童短期內大量應用了糖皮質激素，在糖皮質激素減量或停用后的1~13天內出現(xiàn)皮下結節(jié)，結節(jié)0.5~4cm大小不等，表面皮膚正?；虺溲冒l(fā)于因應用糖皮質激素而引起的皮下脂肪積聚最多部位，如頰部、下頜、上臂和臀部等處，數(shù)周或數(shù)月后可自行消退，無全身癥狀，如激素加量或停用后再度應用也可促使結節(jié)消退。多數(shù)病例無全身癥狀。組織病現(xiàn)可見病

16、變在脂肪小葉，有泡沫細胞、組織細胞和異物巨細胞浸潤及變性的脂肪細胞出現(xiàn)并見針形裂隙。本病無特殊治療，皮損可自行消退而無瘢痕。,,（9） 冷性脂膜炎：本病是一種由寒冷直接損傷脂肪組織引起的一種物理性脂膜炎，表現(xiàn)為皮下結節(jié)性損害，多發(fā)生于嬰幼兒，成人則多見于凍瘡患者或緊身衣褲所致的血循環(huán)不良者。本病好發(fā)于冬季，受冷數(shù)小時或3天后于暴露部位如面部和四肢等處出現(xiàn)皮下結節(jié)，直徑2~3cm，也可增大或融合成斑塊，質硬、有觸痛、呈紫紺色，可

17、逐漸自行消退而不留痕跡。主要病理變化為急性脂肪壞死。,,（10） 其他：還需同胰腺性脂膜炎（胰腺炎和胰腺癌）、麻風、外傷或異物所致的皮下脂肪壞死等相鑒別。此外尚須排除a1抗胰蛋白酶缺乏脂膜炎，類固醇類激素后脂膜炎等。,,【治療方案與原則】     目前尚無特效治療      1.一般治療：首先應去除可疑病因，如消除感

18、染灶，停用可疑的致病藥物。適當選用抗生素控制感染。可隨意運動，但應避免受累部位創(chuàng)傷。不需要特殊的飲食。,,2.藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDS）可使發(fā)熱、關節(jié)痛和全身不適減輕。病情急性加重者，應用腎上腺皮質激素（如強的松）可使體溫下降，結節(jié)消失，但減量或停藥后部份病例癥狀可再發(fā)。氯喹或羥氯喹、硫唑嘌呤、反應停（利沙度胺）、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能釋放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性與抗炎特性）、環(huán)孢素與霉酚酸酯等

19、亦有一定療效，特別是重癥患者可試用。以下重點介紹幾種常見的治療藥物：,,（1）非甾體抗炎藥（NSAIDS）：① 阿斯匹林：主要用于退熱及減少血栓素A2的產生。常用劑量 300~600mg每天4~6次，不得超過4g/天，餐時或餐后服用。3~5天后才能明顯見效，最大的抗炎作用一般在2~4周內達到。有肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥，出血性疾病與哮喘者禁用。孕婦慎用。,,② 吲哚美辛（消炎痛）：詳見強直性脊

20、柱炎診療指南。在開始治療的頭幾天可引起頭痛，但如初始劑量減半，隨后增加，有時可避免此副作用。如與阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用，可增加其相關毒性；與肼苯達嗪、卡托普利及b受體阻滯劑等降壓藥合用，可降低其降壓作用；與速尿和噻嗪類利尿劑合用可減少其利尿作用。孕婦應用此藥通常是安全的。③ 其它NSAIDS；詳見類風濕關節(jié)炎診療指南。,,（2）腎上腺皮質激素（如強的松）： 在病情急性加重時可選用。常用劑量為每天40

21、60;mg ~60mg，可一次或分2~3次服用，當癥狀緩解后2周逐漸量。凡有病毒感染、消化性潰瘍、肝功能不全、皮膚霉菌感染或結核者禁用。孕婦通常是安全的。,,（3）免疫抑制劑：較常用的有硫唑嘌呤、羥氯喹或氯喹、反應停、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素與霉酚酸脂等。①  硫唑嘌呤：常用劑量，每天50~100mg，可1次或分2次服用。最好先1mg/kg/d連用6~8周加量，最大劑量不得超過2.5mg/kg/d。如與血管緊張素

22、轉化酶抑制劑合用可引起嚴重白細胞減少癥。對肝、腎與血液學均有一定毒性，故應定期查血常規(guī)和肝腎功能。妊娠期不宜服用。,,②氯喹或羥氯喹：氯喹常用劑量為0.25/天一次；羥氯喹為200mg每天1~2次，見效后改為每天100~200mg長期維持治療。長期服用要警惕視網膜病變與視野改變，要每半年作一次眼科檢查。   ③環(huán)磷酰胺：常用劑量為2.5~3mg/公斤/天，分3~4次口服；重癥者可500~1000mg/m2

23、/次，每2~4周靜滴一次。嚴重骨髓抑制者或孕婦禁用。要定期查血常規(guī)和肝腎功能，并注意預防出血性膀胱炎的發(fā)生。   ④環(huán)孢素A：常用劑量為2.5~4mg/公斤/天，分2~3次服用。難以控制的高血壓禁用，孕婦慎用。,,⑤反應停（沙利度胺）：常用劑量為每天100 mg ~300mg，晚上或餐后至少一小時服用，如體重少于50kg，要從小劑量開始。由于有致胎兒畸形作用，孕婦禁用。（4）其它：有

24、人建議可用飽和碘化鉀溶液，每天3次，每次5滴，逐日加量，每次加1滴，直至每天3次，每次30滴。亦有人主張可用透明質酸酶，每次1500IU，配合青霉素與鏈霉素肌注，每3天1次。,,總之，在急性炎癥期或有高熱等情況下，一般用腎上腺皮質激素配合NSAIDS治療，有明顯療效。對系統(tǒng)型的患者，特別是重癥病例，可在上述治療的基礎上，加用1~2種免疫抑制劑，并根據(jù)內臟受累情況進行相應的處理，同時加強支持療法。,2.成人斯蒂爾病診治指南（草案）,斯蒂爾

25、病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型關節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾有過許多名稱，國內有人長期沿用“變應性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病?！　　”静〔∫蛏胁磺宄?，臨床特征為發(fā)熱、關節(jié)痛和/或關節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結腫大、中性粒細胞增多以及血小板增多，嚴重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標準，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其

26、診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進一步除外感染和/或腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。,,[臨床表現(xiàn)]1、癥狀和體征（1）發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking

27、 fever），通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常峰熱每日一次，每日二次者少見。,,（2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時隱時現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/

28、3病人由于衣服、被褥皺折的機械刺激或由于熱水浴，受刺激相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即koebner現(xiàn)象。,,（3）關節(jié)及肌肉癥狀 幾乎100%患者表現(xiàn)有關節(jié)疼痛，有關節(jié)炎者也占90%以上。易受累的關節(jié)為膝、腕關節(jié)，其次為踝、肩、肘關節(jié)。近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關節(jié)少，為少關節(jié)炎，以后受累關節(jié)增多呈多關節(jié)炎。不少病人受累關節(jié)的軟骨及骨組織可侵蝕破壞，故晚期關節(jié)有可能僵直、畸形。肌肉疼

29、痛也很常見，約占80%以上，多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。,,（4）咽痛 多數(shù)病人有咽痛，常在疾病早期出現(xiàn)，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。咽部出血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療對咽痛無效。,,（5）其他臨床表現(xiàn) 成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經異

30、常，周圍神經損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。,,（5）其他臨床表現(xiàn) 成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經異常，周圍神經損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。,,（5）血清

31、鐵蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動相關。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對觀察病情是否活動及判定治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主。,,特 征 呈陽性患者/患者總數(shù) 百分比　　 臨床表現(xiàn)　　　　　　　　　女性　　　 145/283　　　51　　　關節(jié)痛　　　

32、 282/283　　　100　　　關節(jié)炎　　　 249/265　　　94　　　發(fā)熱≥39℃　258/266　　　97　　　發(fā)熱≥39.5℃　54/62　　　 87　　　咽痛　　　 57/62　　　 92　　　皮疹　　　 248/281　　 88　　　肌肉疼痛　52/62　　　

33、 84,,特 征 呈陽性患者/患者總數(shù) 百分比 體重減輕≥10% 41/54　　　 76　淋巴結病 167/264　　　 63　　　脾大　　　 138/265　　　 52　　　腹痛　　　 30/62　　　

34、 48　　　肝大　　　 108/258　　　 42　　　胸腹炎　　　 79/259　　 　 31　　　心包炎　　　 75/254　　 　 30　　　肺炎　　　 17/62　　　 27　　　脫發(fā)

35、　　　 15/62　　 　24,,特 征 呈陽性患者/患者總數(shù) 百分比 實驗室表現(xiàn)　　　　　　 ESR增快　　　 265/267 99 WBC≥10.000/mm3　　　228/248　　

36、 92　　　WBC≥15.000/mm3　　　50/62　　 　81　　　中性粒細胞≥80%　　　55/62　　 　88　　　血清白蛋白＜3.5g/dl　　　143/177　　 　81　　　肝酶升高　　　 169/232　 　 73　　　貧血（Hb≤10g/dl）　　　159/233　　 　68　　　

37、血小板≥40.0000/mm3　　　37/60　　 　62　　　杭核抗體陰性　　　 256/278　　 　92　　　類風濕因子陰性　　　259/280　 　　93,,3、放射學表現(xiàn)　　在關節(jié)炎者可有關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)骨端骨質疏松。隨病情發(fā)展，關節(jié)軟骨可破壞，關節(jié)間隙變窄，此在腕關節(jié)最易見到這種改變。軟骨下骨也可破壞，最終可致關節(jié)僵直、畸形。,,[

38、診斷及鑒別診斷]1、診斷要點　　對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關的檢查，應疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通常有關節(jié)痛和/或關節(jié)炎，早期呈少關節(jié)炎，也可發(fā)展為多關節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學檢查，多數(shù)患者類風濕因子

39、和抗核體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質激素有效。,,2、診斷標準（1）Cush標準　　必備條件　　發(fā)熱≥39℃ 關節(jié)痛或關節(jié)炎　　類風濕因子<1：80 抗核抗體<1：100　　另需具備下列任何兩項 血白細胞≥15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或脾大 或淋巴結腫大 本病無特異性診斷

40、方法，國內外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應用較多的美國Cush標準和日本標準。,,（2）日本初步診斷標準主要條件 發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上，關節(jié)痛持續(xù)二周以上，典型皮疹，白血細胞≥15×109/L次要條件 咽痛，淋巴結和/或脾腫大，肝功能異常，類風濕因子和抗核抗體陰性.此標準需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。,,3、

41、鑒別診斷　　在診斷成人斯蒂爾病之前應與下列疾病相鑒別： （1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細菌引起的菌血癥或敗血癥，結核病，萊姆?。↙yme病），梅毒和風濕熱等。,,（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母細胞淋巴結病。（3）結締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)干燥綜合征，混合性結締組織病等。（4）血管

42、炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格內肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾病：血清病，結節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克隆氏病（Crohn氏?。┑取?,[治療原則及方案]　　本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復發(fā)，用藥方法同類風濕關節(jié)炎。1、藥物治療　　常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、腎上腺糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）等。（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）　　急性發(fā)熱炎

43、癥期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs見表2。,表2 治療成人斯蒂爾病常用的NSAIDs,,,,近年，根據(jù)環(huán)氧化酶同功異構體理論，又將NSAIDs區(qū)分為選擇性COX-2抑制劑（如昔布類等）與非選擇性NSAIDs。前者能明顯減少嚴重胃腸道等不良反應。　　　在選擇使用NSAIDs時，有胃腸、肝、腎及其他器官疾病的病人應優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑。無論使用哪一種NSAIDs都應遵循個體化和足量原則；不宜二種NSAIDs聯(lián)

44、合使用；一種NSAIDs足量使用1-2周無效可更換另一種。　　　成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類病人予后良好。,,（2）腎上腺糖皮質激素　　對單用NSAIDs不起效，癥狀控制不好，或減量復發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應使用糖皮質激素。常用強的松1-2mg/公斤/日。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量。然后以最小有效量維持。病情嚴重者可用甲基強的松龍沖擊治療。通常劑量500

45、-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服強的松。長期服用激素者應注意感染、骨質疏松等并發(fā)癥。及時補充抗骨質疏松的相關藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、調整鈣、磷代謝制劑及鈣劑。（3）改善病情抗風濕藥物（DMARDs）用激素后仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者；或關節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應盡早加用DMARDs。常用的DMARDs見表3,表3. 常用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs,,,,使用D

46、MARDs時，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/周。病情較輕者也可用羥基氯喹。對較頑固病例可考慮使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX時基礎上聯(lián)合使用其他DMARDs。當轉入慢性期以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，可參照類風濕關節(jié)炎DMARDs聯(lián)合用藥，如MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑。在多種藥物治療難以緩解

47、時也可MTX+CTX。如病人對MTX不能耐受可換用萊氟米特（LEF），在使用LEF基礎上可與其他DMARDs聯(lián)合。,,用藥過程中，應密切觀察所用藥物的不良反應，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要減停激素，但為繼續(xù)控制病情防止復發(fā)，DMARDs應繼續(xù)應用較長時間，但劑量可酌減。,,（4）植物制劑　　　部分中草藥制劑，已在

48、多種風濕性疾病治療中應用。本病慢性期，以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可觀察使用。這些制劑見表4。,表4 植 物 制 劑,,（5）其他藥物 抗腫瘤壞死因子-α國外已有應用。靜脈內注射丙種球蛋白尚有爭議。,,2、手術治療　　　進入以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的成人斯蒂爾病患者應定期對受累關節(jié)拍攝X照片，如有關節(jié)侵蝕破壞或畸形者，應參照類風濕關節(jié)炎的手術治療，行關節(jié)成形術、軟組織分解或修復術及關節(jié)融合術，但術后仍需藥物治療。,,[預

49、后]　　　不同患者病情、病程呈多樣性，反應本病的異質性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。多數(shù)患者緩解后易反復發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終出現(xiàn)慢性關節(jié)炎，有軟骨和骨質破壞，酷似類風濕關節(jié)炎?！　　№殢娬{指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標準，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調整藥物，以改善預后并經常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷改變治療方案。,3。大動脈炎,【概述】

50、 　　大動脈炎(Takayasu arteritis,TA)是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異的炎性疾病。病變位于主動脈弓及其分支最為多見，其次為降主動脈，腹主動脈，腎動脈。主動脈的二級分支，如肺動脈、冠狀動脈也可受累。受累的血管可為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細胞、漿細胞浸潤，偶見多形核中性粒細胞及多核巨細胞。由于血管內膜增厚，導致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)病人因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴張

51、、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，40歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6/百萬。病因迄今尚不明確，一般認為可能由感染引起的免疫損傷所致。,,【臨床表現(xiàn)】1、全身癥狀 在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，少數(shù)病人可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關節(jié)炎和結節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分病人則無上述癥狀。,,

52、2、局部癥狀體征 按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。,,3、臨床分型 根據(jù)病變部位可分為四種類型：頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）；胸、腹主動脈型；廣泛型和肺動脈型。,,（1）頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）  頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起

53、腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛、記憶力減退、單側或雙側視物有黑點，視力減退，視野縮小甚至失明，嚼肌無力和咀嚼疼痛。少數(shù)患者因局部缺血產生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓潰瘍，牙齒脫落和面肌萎縮。腦缺血嚴重者可有反復暈厥，抽搐，失語，偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側或雙側上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮。頸動脈、橈動脈和肱動脈可出現(xiàn)搏動減弱或消失（無脈征），約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到二級以上收縮期血管雜音，少數(shù)伴有震顫，但雜音響

54、度與狹窄程度之間，并非完全成比例，輕度狹窄或完全閉塞的動脈，則雜音不明顯，如有側支循環(huán)形成，則血流經過擴大彎曲的側支循環(huán)時，可以產生連續(xù)性血管雜音。,,（2）胸主、腹主動脈型  由于缺血，下肢出現(xiàn)無力，酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時癥狀最明顯。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心慌。合并肺動脈狹窄者，則出現(xiàn)心慌、氣短，少數(shù)患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死。高血壓為本型的一項重要臨床表現(xiàn)，尤以舒張壓升

55、高明顯，主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓；此外胸降主動脈嚴重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢而可引起的節(jié)段性高血壓；主動脈瓣關閉不全所致的收縮期高血壓等。在單純腎血管性高血壓中，其下肢收縮壓較上肢高20~40mmHg。部分病人背部脊柱兩側或胸骨旁可聞及收縮期血管雜音，其雜音部位有助于判定主動脈狹窄的部位及范圍，如胸主動脈嚴重狹窄，于胸壁可見表淺動脈搏動，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及二級以上高調收縮期血管雜音。如合并

56、主動脈瓣關閉不全，于主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風樣雜音。,,（3）廣泛型  具有上述兩種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。（4）肺動脈型  本病合并肺動脈受累并不少見，約占50%，上述三種類型均可合并肺動脈受累，而在各類型中伴有或不伴有肺動脈受累之間無明顯差別，單純肺動脈受累者罕見。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1/4，多為輕度或中度，重度則少見。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短較多。重者心功

57、能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進，肺動脈狹窄較重的一側呼吸音減弱。,,4、實驗室檢查無特異性血化驗項目。（1）紅細胞沉降率  是反映本病病變活動的一項重要指標。疾病活動時血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復正常。（2）C反應蛋白  其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動的指標之。（3）抗鏈球菌溶血素“O”抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染，本病僅少數(shù)患者出現(xiàn)陽性反應。（

58、4）抗結核菌素試驗  我國的資料提示，約40%的病人有活動性結核，如發(fā)現(xiàn)活動性結核灶應抗結核治療。對結核菌素強陽性反應的病人，要仔細檢查，如確認有結核病的可能也應抗結核治療。（5）其他  少數(shù)患者在疾病活動期白細胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應。可出現(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。,,5、影像學檢查（1）彩色多譜勒超聲檢查  可探查主動脈及其主要分支狹窄

59、或閉塞（頸動脈，鎖骨下動脈，腎動脈等），但對其遠端分支探查較困難。（2）電子計算掃描（CT）  特別是增強CT可顯示部分受累血管的病變，特別是先進的CT機和核磁共振能顯示出受累血管壁的水腫情況，以助判斷疾病是否活動。,,（3）血管造影檢查①數(shù)字減影血管造影（DSA）  是一種數(shù)字圖像處理系統(tǒng)，為一項較好的篩選方法，本法優(yōu)點為操作 簡便易行，檢查時間短，對病人負擔小，反差分辨率高，對低

60、反差區(qū)域病變也可顯示。對頭顱部動脈，頸動脈，胸腹主動脈，腎動脈，四肢動脈，肺動脈及心腔等均可進行造影，對大動脈炎的診斷價值較大，一般可代替腎動脈造影，本法缺點是對臟器內小動脈，如腎內小動脈分支顯示不清，必要時仍需進行選擇性動脈造影。②動脈造影  可直接顯示受累血管管腔變化，管徑的大小，管壁是否光滑，影響血管的范圍和受累血管的長度。,,【診斷要點】1．臨床診斷典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)

61、一項以上者，應懷疑本病。（1） 單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn) 動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。（2） 腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。（3） 近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級以上高調血管雜音。（4） 不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側、或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。（5） 無脈及有眼

62、底病變者。,,2．診斷標準  采用1990年美國風濕病學會的分類標準：（1）發(fā)病年齡≤40歲  出現(xiàn)癥狀或體征時年齡10mmHg  雙側上肢收縮壓差>10mmHg。（5）鎖骨下動脈或主動脈雜音  一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。（6）動脈造影異常  主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且

63、不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。主要與先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結節(jié)性多動脈炎等疾病鑒別。,,3．鑒別診斷（1） 先天性主動脈縮窄  多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈見特定部位（嬰兒在主動脈峽部，成人型位于動脈導管相接處）狹窄。（2） 動脈粥樣硬化  

64、常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，數(shù)字及血管造影有助于。（3） 腎動脈纖維肌結構不良  多見于女性，腎動脈造影顯示其遠端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn)。,,（4） 血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。?#160; 好發(fā)于吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性表淺動

65、脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動脈炎鑒別一般并不困難。（5） 結節(jié)性多動脈炎  主要累及內臟中小動脈。與大動脈炎表現(xiàn)不同。（6） 胸廓出口綜合征  可有橈動脈搏動減弱，隨頭頸及上肢活動其搏動有變化，并?？捎猩现o脈血流滯留現(xiàn)象及臂叢神經受壓引起的神經病，頸部X線相示頸肋骨畸型。,,【治療方案及原則】1、約20%是自限性的，在發(fā)現(xiàn)時疾病已穩(wěn)定，對這類病人如無合并癥可隨

66、訪觀察。對發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應有效地控制感染，對防止病情的發(fā)展可能有一定的意義。高度懷疑有結核菌感染者，應同時抗結核治療。,,2、腎上腺皮質激素 激素對本病活動仍是主要的治療藥物，及時用藥可有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg，早晨頓服或分次服用，維持3~4周后逐漸減量，每10~15天減總量的5%~10%，以血沉和C-反應蛋白下降趨于正常為減量的指標，劑量減至每日5mg~10mg時，

67、應長期維持一段時間。如用常規(guī)劑量潑尼松無效，可改用其他劑型，危重者甚至可大劑量靜脈沖擊治療，但要注意激素引起的庫欣綜合征、易感染、繼發(fā)高血壓、糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等不良反應，長期使用要防止骨質疏松。,,3、免疫抑制劑 ： 單純腎上腺皮質激素療效欠佳、或為增加療效和減少激素用量可用免疫抑制劑，最常用的藥物為：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。危重患者環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤每日2mg~3mg/Kg，環(huán)磷酰胺可沖擊治療，每4周0.5~1.

68、0g/M2體表面積。每周甲氨喋呤5mg~25mg，靜脈、肌肉注射和口服均可。新一代的免疫抑制劑，如：環(huán)孢霉素A、驍悉、來氟米特等尚無臨床大樣本報道，療效有待證實。嚴重病例會危機生命和造成健康的重大危害，現(xiàn)多認為大動脈炎一經診斷，應積極早日開始免疫抑制劑與激素的聯(lián)合治療法。即使臨床緩解，免疫抑制劑維持使用仍應持續(xù)較長時間，要注意藥物不良反應。,,4、擴血管抗凝改善血循環(huán) 使用擴血管、抗凝藥物支持治療，能部分改善因血管

69、狹窄較明顯病人的一些臨床癥狀，如：地巴唑20mg，每日3次；妥拉唑林25mg~50mg、阿司匹林75mg~100mg，每日1次，雙嘧達莫（潘生丁）25mg，每日3次等。對血壓高的病人應積極控制血壓。,,5、經皮腔內血管成形術 為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。,,6、外科手術治療手術目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。（1）單側或雙側頸動脈

70、狹窄引起的腦部嚴重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術、內膜血栓摘除術或頸部交感神經切除術。（2）胸或腹主動脈嚴重狹窄者，可行人工血管重建。（3）單側或雙側腎動脈狹窄者，可行腎臟自身移植術或血管重建術，患側腎臟明顯萎縮者可行腎切除術。（4）頸動脈竇反射亢進引起反復暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術及頸動脈竇神經切除術。（5）冠狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術或支架置入術。,,【預后】 本病慢性進行性血管病變，受累