風濕性疾病的診治

1、風濕性疾病診治,,內(nèi)容概括,1、定義2、分類3、診斷方法4、中醫(yī)藥治療風濕病的優(yōu)勢,定義,風濕性疾病是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、神經(jīng)等的一組疾病。,風濕性疾病分類,Ⅰ、彌漫性結締組織病 Ⅱ、與脊柱炎相關的關節(jié)炎 Ⅲ、骨性關節(jié)炎 Ⅳ、感染所致風濕性綜合癥 Ⅴ、伴有風濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病 Ⅵ、腫瘤 Ⅶ、神經(jīng)血管疾病 Ⅷ、骨及軟骨疾病 Ⅸ、

2、關節(jié)外疾病 Ⅹ、其他有關節(jié)表現(xiàn)的疾病,（一）彌漫性結締組織病,類風濕關節(jié)炎幼年類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥彌漫性筋膜炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎血管炎（系統(tǒng)性血管炎、白塞病等）干燥綜合征重疊綜合征其他（風濕性多肌痛、復發(fā)性軟骨炎等）,（二）與脊柱相關的關節(jié)炎,強直性脊柱炎Reiter綜合征銀屑病關節(jié)炎炎性腸病關節(jié)炎未分化脊柱關節(jié)病,（三）骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）,原發(fā)性（原因不明

3、）繼發(fā)性：1、代謝性（如：肢端肥大癥等）2、發(fā)育不良（如：先天性髖脫位等）3、創(chuàng)傷性4、炎性,（四）神經(jīng)病變性疾病,神經(jīng)原性關節(jié)病擠壓性神經(jīng)病變反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良,（五）腫瘤,1、原發(fā)性 滑膜瘤、滑膜肉瘤2、轉移瘤3、多發(fā)性骨髓瘤4、白血病及淋巴瘤5、絨毛結節(jié)性滑膜炎6、骨軟骨瘤病,（六）骨與軟骨疾病,1、骨質疏松癥2、骨軟化3、肥大性骨關節(jié)病4、彌漫性特發(fā)性骨肥厚5、骨炎6、骨壞死

4、7、骨軟骨炎8、骨及關節(jié)發(fā)育不良9、股骨頭骨骺滑脫10、肋軟骨炎11、骨溶解及軟骨溶解12、骨髓炎,（七）代謝病或內(nèi)分泌疾病,1、晶體鹽類引致的疾?。和达L等；2、生化異常： 淀粉樣變性、VitC缺乏、高脂血癥,（八）與感染因素有關的風濕性疾患,1、直接病因 細菌、病毒、真菌、寄生蟲2、間接原因（反應性） 急性風濕熱等,（九）常伴發(fā)關節(jié)炎的疾病,直接關節(jié)創(chuàng)傷關節(jié)內(nèi)部紊亂胰腺

5、疾病結節(jié)病,復發(fā)性風濕熱間歇性關節(jié)積液結節(jié)性紅斑血友病,風濕性疾病的診斷方法,1、病史：隱匿起病，病程較長2、癥狀體征：低熱、關節(jié)疼痛、皮疹、肌痛3、輔助檢查：自身抗體檢測、X光片、CT、MRI西醫(yī)：問診和查體 中醫(yī)：望聞問切通俗講：詢問、查體、做檢查,中醫(yī)藥 治療 風濕病優(yōu)勢,辨證論治，整體調(diào)節(jié)； 雙相調(diào)節(jié)是治療該病的基礎； 未病先防，已病防變；

6、 多種治法綜合運用； 中醫(yī)中藥遠期效果突出； 中西醫(yī)優(yōu)勢互補，經(jīng)濟安全。,類風濕關節(jié)炎,類風濕關節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病， 表現(xiàn)為關節(jié)的腫脹、壓痛和滑膜關節(jié)的 破壞，繼而造成嚴重的殘疾和過早死亡 的自身免疫性疾病。通常發(fā)生在中年婦女，女性的發(fā) 病率是 男性的3倍 ,我國RA的患病率為0、34%- 0、36%，患病總人數(shù)至少400萬。,RA致殘率高，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)

7、病2年內(nèi)近93% 患者會出現(xiàn)放射學改變，起病4個月內(nèi)會 出現(xiàn)磁共振 成像即可檢測出骨破壞。 未經(jīng)治療的患者2年致殘率為 50%，3年致 殘率為70%；與同齡人相比，RA患者平均壽命縮短5— 10年。,4部分得分的總得分≥ 6分可確診類風濕關節(jié)炎受累關節(jié)數(shù)受累關節(jié)情況得分（0-5分） 1個中大關節(jié) 0分 2-10個中大關節(jié)1分 1-3個小關節(jié) 2分 4-1

8、0個小關節(jié) 3分 >10個（至少1個為小關節(jié)）5分血清學得分（0-3分） RF或抗CCP抗體均陰性0 RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性 2分 RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性 3分滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分） <6周 0 分 ≥6周 1分 急性時相反應物得分（0-1分） CR

9、P或ESR均正常0 CRP或ESR增高 1分,常見手關節(jié)畸形,1. 尺側腕伸肌萎縮，手腕向橈側偏斜，手指向尺側代償性移位形成 “尺側偏移”畸形；,2. 近端指間關節(jié)過伸，繼發(fā)遠端指間關節(jié)屈曲形成“鵝頸”樣畸形；,3. 近端指間關節(jié)固定于屈曲位，遠端指間關節(jié)過伸形成 “ 鈕扣花”畸形。,4 .望遠鏡畸形： 因掌指骨骨端大量 吸收，使手指明顯縮短，手指皮膚有明顯風琴樣皺紋，手指關節(jié)松弛不穩(wěn), 且有異常的側向活動。

10、,常見足關節(jié)畸形,,類風濕結節(jié),RA的治療目標（2010 ACR/EULAR 治療新政策） 誘導RA達標控制到完全緩解： 在沒用藥情況下臨床無癥狀，放射學無 進展﹥6個月以上。 理想目標是達到臨床緩解和骨關節(jié)的無破 壞，至少要達到臨床緩解和骨的無進展， 保持關節(jié)的正常生理功能。,中醫(yī)主張分期治療活動期以清熱利濕解毒為主，緩解期辨病

11、與辨證相結合，宜內(nèi)外合治，先表后里，先清后溫，先攻后補,中藥能抵抗激素、非甾體類藥物、細胞毒 類藥物毒副作用，從而保證規(guī)范化治療， 達到早期控制病情，截止滑膜損傷；多劑型中藥為治療RA提供選擇空間，為聯(lián) 合治療提供新的有效途徑與藥物，提高治 療水平，如靜脈注射針，口服藥如雷公 藤、雷公藤多甙、火把花根片、白芍總苷、 清風藤片等，還有外用藥。,強直性脊柱炎,什么是強直性脊柱炎(AS),1、強直：早期炎

12、癥導致腰椎活動度降低，對非甾體抗炎藥效好；后期為骨性強直，對非甾體抗炎藥效差2、累及脊柱：多先累及腰骶部，骶髂關節(jié)，可向上發(fā)展。也可累及內(nèi)臟和外周關節(jié)。3、炎癥：復發(fā)性、非特異性炎癥，主要見于滑膜以及關節(jié)囊、韌帶和肌腱骨附著點。,AS家族聚集性——雙胞胎兄弟同時出現(xiàn)脊柱強直,AS骶髂關節(jié)CT表現(xiàn)（雙側Ⅲ級）,AS腰椎竹節(jié)樣改變,AS頸椎X線表現(xiàn)（竹節(jié)樣變，強直）,AS跟腱端炎,AS虹膜睫狀體炎,按臨床分期進行動態(tài)辨證取效顯著

13、 1、早期或活動期多從濕熱阻絡、風寒濕阻 辨證； 2、疾病中期或慢性期，正虛之象漸顯，以 肝腎虧虛和腎督空虛為多見。 3、晚期，邪氣深入，關節(jié)變形，則痰瘀痹 阻和正氣不足同時存在。,重視活動期辨證論治是防變重要手段《明確活動期病因病機》先天不足、腎精虧虛是基礎病理因素肝腎虧虛，督脈空虛是發(fā)病的條件外感風寒濕熱諸邪及外傷墮墜是誘發(fā)因素 瘀血是疾病始終致病因素邪阻督脈是病機關鍵,《

14、控制活動期——治標為主》 AS活動期的主要矛盾在標實；標實病機是邪痹阻經(jīng)絡、筋脈、骨節(jié)；標實特點是臨床上出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹或 灼熱、屈伸不利、ESR增快、C-反應蛋白 陽性等。,但確實也有腎虛精虧、陰虛血少本虛的表 現(xiàn)，如腰膝酸軟，四肢沉重，肌肉瘦削， 脈細無力等；治療的重點應放在治標,待主要癥狀如關節(jié) 腫脹、疼痛減輕，方可增加補肝益腎蠲痹 之劑 或標本兼治。,《針對疼痛用藥》治療仍立足于辨

15、證，針對病機選用不同的藥 物。因熱壅而致者，重用清熱解毒，消腫止痛的 金銀花、蒲公英；因陰虛骨失所養(yǎng)者，重用養(yǎng)陰柔肝緩急止痛 的芍藥甘草湯；,因瘀而致痛者，重用活血止痛的赤芍、水 蛭、土元或穿山甲等；因外濕阻滯而致痛者，重用祛風除濕止痛 的細辛、川椒、徐長卿；因氣滯而痛者，重用行氣活血止痛的香 附、玄胡；因絡痹而痛者，重用搜風通絡止痛的土鱉 蟲、全蝎、蜈蚣等。,治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系

16、統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。 血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身 抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個主要臨床 特征。,1. 中西結合治療是最佳治療方案： 從整個病程及中西醫(yī)療效對比看，西醫(yī)占一 定優(yōu)勢。西醫(yī)治療尤其SLE累及臟器、病情危篤或合 并狼瘡腎 、腦 、肺時，甲基強的松沖擊及 免疫抑制劑的使用是必要而有效的 ，此時 單用中藥難以控 制病

17、情發(fā)展，可能會貽誤治療時機。病情相對穩(wěn)定期中醫(yī)藥占有重要位置，在鞏固療效、防止復發(fā)、改善癥狀、長期緩解等方面發(fā)揮重要優(yōu)勢。,2. 中藥具有對抗激素、免疫抑制劑毒副作用： 感染： SLE長期應用糖皮質激素和免疫抑制劑造成 機體免疫功能低下，易導致各種病原微生物 感染，從而誘發(fā)疾病本身的惡化，形成惡性 循環(huán)；或者預防性亂用抗生素，容易引起菌 群失調(diào)、霉菌及臨床耐藥性。骨髓抑制、胃腸刺激

18、：嚴重影響疾病預后。,1）控制感染有效： 清熱解毒中藥對病毒、霉菌感染具有良好 效果，如 金銀花、蒲公英、大青葉、板蘭 根、連翹、黃 柏、蒼術等對帶狀皰疹有明 顯抑制作用。 黃連等漱口對口腔霉菌感染有明顯效果; 中藥注射液劑型改革為提速治療開辟新的途 徑如清開靈、穿琥寧等注射液等均有較好效 果。,2）保護骨髓造血功能 黃芪注射液對CTX所致的骨髓造血功能影 響有明顯的保

19、護作用； 益腎填精、益氣養(yǎng)血藥可防止免疫抑制劑 對骨髓及正常免疫力的過度抑制。 3）減少對胃腸刺激反應： 常常在方藥中加用半夏、生姜等健脾和胃 中藥，減少免疫抑制劑對胃腸道刺激.,3. 中藥能減少激素用量： 中草藥中有許多類皮質激素樣藥物如雷公 藤、生甘草、生地或火把花根等。,4. 控制尿蛋白的丟失有效： 中醫(yī)辨證施治下使用的補益方藥有明顯提 高 血清總蛋白的作用。如黃芪能控制尿蛋

20、 白的丟失，血清蛋白回升，有利于糾正低 蛋白血癥引起的各種槳膜炎。黃芪注射液能減輕腎臟病理損傷，使動物微 小病變腎病膜型的總蛋白明顯回升。五子衍宗丸合水陸二仙丹合當歸補血湯合 六味地黃湯皆有明顯提高血清蛋白總蛋白的 作用。,5、加速代謝產(chǎn)物的排除，減輕或消除“三高”對殘余腎單位的損害： 如大黃有祛瘀、導瀉、利濕、解毒功效，有 改善“三高”對殘余腎單位的損害功能。大黃 的大黃酚蒽醌類有以下

21、作用: 1）抑制蛋白質分解，改善氨基酸代謝； 2）抑制系膜細胞和腎小管上皮細胞增殖， 阻抑功能改變； 3）對抗促腎生長因子對腎組織的損害。,6. 中藥對出血傾向有良效： SLE急性期往往出現(xiàn)出血傾向，如月經(jīng)過 多、 鼻衄、皮下紫斑等，加重涼血止血藥 物如大小薊、藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、槐 花米等，治療熱壅血瘀引起的出血證。 槐花米有涼血清熱止血作用

22、,含有較多香甙 成分，能保護血管脆性，改變血管通透 性。,7、中西藥有協(xié)同作用 中西醫(yī)聯(lián)合治療可以迅速控制病情，尤其 是頑固病例，病情復雜而對西藥治療不耐 受者，協(xié)同作用更突出。 發(fā)揮各自作用，相輔相成，可減輕多系統(tǒng) 及臟器損害，減少感染發(fā)生率，延緩生存 時間，降低死亡率。,痛風,痛風: 痛風是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減 少所引起的一種晶體性關節(jié)

23、炎； 臨床特點為高尿酸血癥、尿酸鹽結晶沉積 所致的急性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石 性慢性關節(jié)炎； 并發(fā)尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石等，嚴 重者可出現(xiàn)關節(jié)致殘、腎功能不全。 常伴發(fā)中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、 高血壓及心腦血管疾病而危及生命。,與中醫(yī)痛風關系《丹溪心法·痛風》篇曰：“痛風者，四肢百 節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風證是也，…” 西醫(yī)之“痛風病”不能等同于元代朱丹溪創(chuàng)立的

24、“痛風”概念。西醫(yī)之痛風包括了痛風性關節(jié)炎、泌尿系結石、 腎臟病變、心臟病變等多種臨床表現(xiàn)。只有以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，才能歸屬于中醫(yī)學 “痛風”范疇。而后者也非專指痛風性關節(jié)炎，而 是具有相似特點的多種疾病的總稱。,中醫(yī)在控制急性發(fā)作，防止復發(fā)占重要優(yōu)勢本病以脾腎肝臟腑功能失調(diào)、臟腑蘊熱 為本,以濕熱痰濁瘀毒為標，屬本虛標實之 證。采取分期辨證治療;清熱解毒利濕，化濁祛瘀排毒，以祛邪為 主是急性期有效治法

25、,,治毒貫穿始終是取效的關鍵。 治毒有解毒與排毒之不同。解毒包括直 折已成之毒與祛除未化之毒兩個方面。 祛除未化之毒包括健脾化濕、護腎祛濕 清熱利濕、除濕化痰、理氣活血等方法, 使邪去而毒無由生,臟腑功能恢復正常； 排毒是通過通大便，利小便使邪毒有出 路之法。,注重恢復腎的氣化功能是防止痛風復 發(fā)的關鍵。腎主水液，腎中精氣的氣化功能對體內(nèi) 水液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液

26、代謝 的平衡，有極其重要作用；腎藏精氣，腎中精氣蒸騰氣化主宰著整 個津液代謝；脾的運化水濕功能又有賴于腎的氣化功 能。,單味特效藥的研究確有卓效大黃大黃是痛風急性期的首選藥物之一。大黃 苦寒，《日華子本草》載其“通宣一切 氣，調(diào)血脈，利關節(jié)，泄雍滯水氣，四肢 冷熱不調(diào)，溫瘴熱疾，利大小便，并敷一 切瘡癤癰毒。”其蕩滌腸胃的功能，可通便泄?jié)幔岸緩拇蟊愠?，可治本；其推陳致新之能又可活血化?/p>

27、，消腫通絡止痛，可治標。,土茯苓本品味甘淡，性平。有毒。功擅解毒 散結，祛風通絡，利濕泄?jié)??！端幮郧?用》謂之：“滲利濕熱，解毒。”《滇 南本草》謂之：“健脾胃，強筋骨，祛 風濕，利關節(jié)?！庇糜谕达L，誠為泄?jié)峤舛局妓?。一般用量?0-60g?，F(xiàn)代研究證實能夠增加尿酸排泄，降低 血尿酸。,山慈菇本品甘、微辛，有小毒功能利濕解毒，通絡止痛含秋水仙堿成分，能有效緩解痛風的發(fā) 作尚有堿化尿液作用 ，利于尿

28、酸的排 泄。,合理膳食是防復發(fā)有效措施:痛風患者應采用低熱能膳食，保持理想 體重，同時，避免高嘌呤食物；含嘌呤較多的食物主要包括動物內(nèi)臟、 沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯；其次為魚蝦類、肉類、豌豆等；各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶 制品、雞蛋等含嘌呤最少；嚴格戒飲各種酒類；每日飲水應在2000ml以上。,總結,1、風濕病診斷要有科學依據(jù)2、風濕病規(guī)范治療可以完全緩解3、中醫(yī)治療風濕病很有優(yōu)勢4、中