心律失常診治課件

1、常見心律失常的心電圖表現(xiàn),中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科,房性早搏,提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P－R間期＞0.12秒。QRS波群大多與竇性心律相同，有時稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變, 稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性早搏鑒別，前者QRS波群前可見P'波，P－R間期＞0.12秒，V1QRS波群多為rsR'。提早畸形P'波之后無QRS波出現(xiàn)，稱為房性早搏未下轉(zhuǎn)呈阻滯性房性早搏。,,,房性早搏應(yīng)積極治療

2、病因,通常無須藥物治療。當(dāng)有明顯癥狀或房早觸發(fā)室上速時應(yīng)予治療。①β-受體阻滯劑，如Betaloc 12.5mg Bid—Tid②異搏定40～80mg，3－4次／日，以上兩類藥物對低血壓和心力衰竭者忌用。③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg，1次／日。④胺碘酮0.2g，3次／日，一周后漸減量0.1～0.2g，1次／日。,房室交界處性早搏,提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有

3、室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時可見逆行P波，P'－R間期短于0.12 秒，或沒有P'波。其代償間期可為不完全性或完全性。,,,,房室交界處性早搏治療與房性早搏相同如無效，可試用治療室性早搏的藥物,室性早搏,有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S－T段隨T波方向移位，其前無相關(guān)的P波,有完全性代償間歇（圖3）。室性早搏可發(fā)生在兩次竇性心搏之間，形成插入性室性早搏。,,

4、,,室性早搏治療的主要目的是預(yù)防室性心動過速，心室顫動和心性猝死。①無心臟病的病人，室早并不增加其死亡率，對無癥狀的孤立的室早，無論其形態(tài)和頻率如何，無需藥物治療，有癥狀時，先向病人解釋，減輕其焦慮。無效時用藥物以減輕其癥狀為目的。宜選用β--受體阻滯劑，很少需用IC和III類藥（短期用）。,②伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室早，有潛在猝死危險應(yīng)對其原發(fā)病及誘因進(jìn)行治療，以β－阻滯劑為基礎(chǔ),心梗后或心衰時可選胺碘酮，其他用IA、IC或III類藥

5、。需緊急處理的室性早搏可靜注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或總量達(dá)250mg為止。心律失常糾正后可按需要每分鐘滴入1－3mg，穩(wěn)定后可改用口服藥物維持。如：慢心律 0.15 3次/日。,胺碘酮：口服：0.2 tid×5～7天→0.2 Bid×5～7天→0.2 Qd；靜脈：負(fù)荷150mg iv,慢推10min（3～5mg/Kg），10～15min 后可重復(fù)，維持1～1.5mg/min 靜滴，6小時后改0.5m

6、g /min靜滴，靜脈總量：一般<1.2g/24hr，最大2.2g/24hr。,多源性早搏,房性或室性早搏有時由兩個以上的起搏點(diǎn)產(chǎn)生，心電圖中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有兩種或兩種以上的不同形態(tài)，且配對間期不等，稱為多源性早搏。頻發(fā)的早搏可接連發(fā)生，如超過3次則稱為短陣心動過速。,室上性陣發(fā)性心動過速,突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每

7、分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。,,室上性陣發(fā)性心動過速的治療⑴ 去除病因⑵ 刺激迷走神經(jīng)　①用壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動作（Valsalva法）或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動作（Muller法）。,③頸動脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時按摩，以免引起腦缺血。頸動脈竇按摩的同時，

8、作Valsalva動作可能提高療效 .,④壓迫眼球，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對青光眼或高度近視者禁忌。,室上速的藥物治療?、佼惒ǎ簾o心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。,③升壓藥物；通過升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)

9、達(dá)到終止室上性心動過速的目的?？蛇x用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺10－20mg稀釋后靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過21.3～24.0kpa（160－180mmHg）為度。一旦心動過速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。,④三磷酸腺苷酶（ATP）10－20mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，?？梢鸶?/p>

10、痛或腸鳴音亢進(jìn)，該藥一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注。,上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復(fù)律。 有條件者可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。 頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者可考慮在電生理標(biāo)測基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消蝕。,陣發(fā)性室性心動過速,①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈

11、房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。,,室性心動過速的治療治療原則：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；持續(xù)性室速，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，亦應(yīng)考慮治療。,⑴治療誘因及原發(fā)病⑵藥物治療首選利多卡因。也可用胺

12、碘酮靜滴。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動過速，宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。,⑶有條件者，可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速刺激終止心動過速⑷電學(xué)療法　 ①同步直流電復(fù)律；病情危急時，應(yīng)在利多卡因1－2劑無效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。②頑固性室速可用射頻導(dǎo)管法消融治療,陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與陣發(fā)性室性心動過速鑒別,,心房撲動,①P波消

13、失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,,,心房顫動,①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350－600次；②

14、QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等,,心房顫動的治療：⑴恢復(fù)竇律并維持 ⑵控制心室率⑶預(yù)防栓塞,西地蘭鈣通道阻滯劑β阻滯劑心律平奎尼丁 電復(fù)律治療,注意：預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與維拉帕米。,預(yù)防栓塞： 過去有栓塞史，嚴(yán)重瓣膜病，高血壓，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房擴(kuò)大等均為栓塞危險因素，有以上任何一種情況，均應(yīng)長期抗凝治療。,用華法林，3天監(jiān)測凝血功能，使凝血酶原時間國際正?；戎担↖

15、NR）維持在2.0--3.0之間。 不宜用華法林者以及無以上危險因素者,可改用阿斯匹林(每日300mg)。 房顫持續(xù)不超過2天，復(fù)律前無須先抗凝治療，否則應(yīng)在復(fù)律前用華法林3周，復(fù)律后再用3—4周。緊急復(fù)律可改用肝素抗凝。,心室撲動與心室顫動,表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖8）。心室顫動則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，頻率為每分鐘150－500次。,,,就地進(jìn)

16、行心肺復(fù)蘇的搶救以掌根在心前區(qū)胸骨下端拳擊2－3次復(fù)律胸外心臟按壓及人工呼吸，建立呼吸通道，靜脈輸液通道靜脈注射腎上腺素，必要時加用阿托品和利多卡因等無效者予以非同步電擊除顫和心臟起搏，對癥治療對易發(fā)心室顫動而藥物預(yù)防無效的高?；颊?，可置自動除顫器（ICD),第一度房室傳導(dǎo)阻滯,①P－R間期＞0.20秒，②每個P波后，均有QRS波群。,,第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯——文氏現(xiàn)象,①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，②R

17、－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R間期比兩個P－P間期之和為短。,,第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯——莫氏Ⅱ型,①P－R間期固定，可正?；蜓娱L。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。,,完全性（即III度）房室傳導(dǎo)阻滯,①P波與QRS波群相互無關(guān)；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；③心室心律由交界區(qū)或

18、心室自主起搏點(diǎn)維持。,,QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。 如阻滯位于雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形（圖14）。鄰近房室交界區(qū)高位逸搏心律的速率常在每分鐘40－60次之間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30－50次之間。,,,房室傳導(dǎo)阻滯的治療首先針對病因治療。第一度與第二度Ⅰ型房室

19、傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理。但應(yīng)避免用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，口服小劑量阿托品0.3mg，每日3－4次或麻黃素30mg，每日3－4次可使文氏現(xiàn)象暫時消失。,阿托品有加速房室傳導(dǎo)糾正文氏現(xiàn)象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導(dǎo)阻滯加重，故對第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床癥狀明顯，尤其是發(fā)生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。,完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心室率在40次／分以上，無癥狀者，可不

20、必治療，如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5－10mg，每日4次，舌下食化。如癥狀明顯或發(fā)生過心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）并準(zhǔn)備安置人工心臟起搏器。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R‘波高寬 ②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬 ③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波 ④QRS≥0.12秒 ⑤T波與QRS波群主方向相反,,,完全性左束支