常見心律失常及處理ppt課件

1、常見心律失常及處理,,目 錄,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),由負責正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后三束）、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),正常竇性心律,心臟由竇房結(jié)發(fā)放沖動每分鐘60-100次的頻率規(guī)律地發(fā)出沖動沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)在一定時間內(nèi) 激動心房或心室,目 錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心律失常的定義,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、

2、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。,目 錄,,按發(fā)生機制,按心率快慢,,,,形成異常,傳導(dǎo)異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇性心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)系統(tǒng)病變）,預(yù)激綜合征（途徑異常）,,,,,被動性,,逸搏,逸搏心律,主動性,,期前收縮,,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,,,,,,,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,

3、病竇、竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,目 錄,,1）可累及AVN，稱雙節(jié)病變 2）持續(xù)、嚴重的竇性心動過緩(HR<50bpm) 3）竇性靜止、竇房阻滯、房室阻滯、房內(nèi) 阻滯或分支阻滯 4）慢-快綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,1.退行性變、纖維化等均可損害竇房結(jié)。2.冠心?。焊]房結(jié)動脈供血減少。

4、3.其他心臟疾患：心肌炎、心肌病等。4.其他因素：藥物、甲減、迷走神經(jīng)張力高。,1.   起病緩慢。2. 心、腦供血不足：頭暈、乏力、黑蒙，嚴重者暈厥；胸悶、氣短。3. 若有異位心動過速發(fā)作：心悸、心絞痛等。,1.不伴快速心律失常者：阿托品、異丙腎等，無效時起搏器治療。2.伴快速心律失常者：用藥物可加重心動過緩，應(yīng)用起搏器治療。,在正常竇性節(jié)律后，突然出現(xiàn)一個較長的無竇性P波的間歇期，超過基本竇性周

5、期的1.5倍，常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。,竇性停搏,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,竇性停搏,①迷走神經(jīng)張力增高；②頸動脈竇過敏；③AMI；④病竇；⑤藥物反應(yīng)。,頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。,參照病竇綜合癥,室性期前收縮,1) 提前出現(xiàn)的QRS-T,其前無相關(guān)P波 2) QRS寬大畸形,時間>0.12s,T波與QRS主波方向相反 3) 代償間歇完全,室性早搏的分級,室性期

6、前收縮,1級：偶發(fā)，早搏<30次/小時,2級：頻發(fā)，早搏 >30次/小時,3級：多源性室早,4級a：連發(fā)成對室早,4級b：短陣室速,5級：RonT型室早,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,室性期前收縮,1. 功能性：見于正常人。 2．各種器質(zhì)性心血管疾病。 3. 其他：藥物、麻醉和手術(shù)、物理、化學 刺 激、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)。,1．偶發(fā)者一般無癥狀。2．功能性期前收縮者敏感性高，休息時增多；器質(zhì)性

7、期前收縮者活動時增多。3．心悸、間歇、停頓、有力跳動、胸悶、咳嗽、咽部不適等癥狀。4. 聞及提前心音，S1增強，S2減弱或消失。橈動脈搏動減弱或消失。,1. 無器質(zhì)性心臟?。孩俳獬枷腩檻]，避免誘發(fā)因素；②藥物治療：β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等。2.①心肌梗死后或心肌病病人首選胺碘酮。 ②急性肺水腫或嚴重心衰并發(fā)室早，針對改善血流動力學障礙，注意有無洋地黃中毒、低鉀、低鎂等。 ③β受體阻滯劑降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死

8、率和總死亡率。,折返機制 竇房結(jié)折返性心動過速(SART) 房內(nèi)折返性心動過速(IART) 房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT) 房室折返性心動過速(AVRT),陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,產(chǎn)生折返必備條件： ① 心臟兩個或多個部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接形成折返環(huán)； ② 其中一條通道發(fā)生單向阻滯； ③ 另一通道傳導(dǎo)緩慢； ④ 原先阻滯的通道恢復(fù)激動，完成一次

9、折返激動，并可反復(fù)循環(huán)。,beta,alpha,陣發(fā)性室上性心動過速,PSVT的ECG特點：突發(fā)突止，頻率160~250bpm，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)多正常，逆行P’波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。,逆行P′波埋藏于QRS波群內(nèi),陣發(fā)性室上性心動過速,逆行P波位于其終末部分,II導(dǎo)聯(lián)類似S波，V1導(dǎo)聯(lián)類似 r′波,,P′,,,,P′,P′,P′,陣發(fā)性室上性心動過速,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,通常無器質(zhì)性

10、心臟病，發(fā)生于不同性別不同年齡,突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時間長短不一。心悸、胸悶、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心衰、休克。,陣發(fā)性室上性心動過速,1．急性發(fā)作期 (1) 刺激迷走神經(jīng)： ①頸動脈竇按摩； ②誘導(dǎo)惡心反射；③冷水浸面。 ④Valsalva動作； (2) 藥物： ①腺苷6~12mg，iv； ②鈣通道阻滯劑：維拉帕米5mg，iv；無效10分鐘后重復(fù)； 或地爾硫卓0.25~0.35mg/k

11、g ，iv； ③洋地黃：毛花甙丙0.4mg，iv，伴心衰者首選； ④β受體阻滯劑：艾司洛爾50~200μg/kg，iv（1min）或美托洛爾5mg，iv； ⑤普羅帕酮1~2mg/kg，iv； ⑥胺碘酮：150mg，iv (3)食管心房調(diào)搏術(shù)： (4)直流電復(fù)律術(shù)：洋地黃中毒者不能應(yīng)用。 2.   預(yù)防復(fù)發(fā) (1) 藥物：洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、普羅帕酮等。

12、 (2) 射頻消融術(shù)：安全、有效、根治。,,心臟電復(fù)律是在短時間內(nèi)向心臟通以高壓強電流，使心肌瞬間同時除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。,,1) 頻率140~200bpm，節(jié)律稍不齊 2) QRS寬大畸形>0.12s 3)若發(fā)現(xiàn)P波，則P-R無固定關(guān)系(AV分離) 4)可出現(xiàn)心房激動奪獲心室和/或室性融合波,室性心動過速（VT）,室性心動過速,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),

13、處理,1．大多有器質(zhì)性心臟?。鹤畛Ｒ娛枪谛牟?，其次心肌病、心衰、二脫、風心病等。2.其他病因:代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合癥等。3.極少數(shù)無器質(zhì)性病變。,1．非持續(xù)性室速(＜30s)，通常無癥狀。2．持續(xù)性室速(＞30s)伴血流動力學障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。,室性心動過速,室性心動過速,1．終止VT發(fā)作： 積極藥物治療，常用藥物有：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮，靜注，靜滴。無效時改用直流電復(fù)律。

14、2. 預(yù)防復(fù)發(fā)：①尋找和治療病因與誘因；②選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)；③植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD)；④射頻消融術(shù)。,,1.心房撲動：P波消失，代之以F波，F(xiàn)波間無等電位線，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)清晰，波幅大小一致，間隔規(guī)則。頻率在250-350bpm，房室傳導(dǎo)比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滯)。QRS波形態(tài)正常,亦可伴室內(nèi)差傳。 機制：房內(nèi)大折返,撲動與顫動,2.心房顫動：P波消失，代之以

15、f波。f波大小不等，形態(tài)各異，在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識別。f波頻率在350-600bpm ，R-R間期絕對不等。QRS波正常，亦可伴室內(nèi)差傳。 機制：房內(nèi)多發(fā)小折返,撲動與顫動,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,1.各種器質(zhì)性心臟?。孩亠L心病；②冠心??；③高心??；④甲心病；⑤其他：縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等。2.其他疾?。喝毖酢⒕凭卸镜?。,1.可無癥狀。心室率快時（＞150bpm）發(fā)生心悸、心絞

16、痛、心衰。2.并發(fā)體循環(huán)栓塞，栓子來自于左心耳。3.S1強弱不一，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀。,心房撲動與心房顫動,1. 急性房顫：初次發(fā)生且24~48h以內(nèi)，通?？稍诙虝r間內(nèi)自行終止。 ①先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注； ② 24~48h以內(nèi)不能恢復(fù)竇律，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律，一般用胺碘酮。2. 慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 ①控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡

17、啶類鈣通道阻滯劑，一般為口服； ②復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、胺碘酮等。 3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥：①華法林，INR2.0~3.0；②阿司匹林。4. 射頻消融。,3.心室撲動：大振幅波動，頻率達到200-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨,撲動與顫動,,4.心室顫動：頻率達到200-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，QRS-T消失,呈混亂細小的波動,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,①見于各種心血管

18、疾病，尤其是冠心病AMI；②電解質(zhì)紊亂；③各種意外傷害； ④手術(shù)、麻醉等。,兩者均為心臟驟停，突然停止有效排血，突然意識喪失、抽搐、呼吸停止、聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到，搶救不及時，很快死亡。,立即電復(fù)律、人工胸外按壓、人工呼吸、藥物復(fù)律等,心室撲動與心室顫動,傳 導(dǎo) 異 常,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 1)一度AVB：P-R>0.20s,傳 導(dǎo) 異 常,2）二度AVB 二度I型：P-R間期逐漸延長(每次延長的

19、絕對值多呈遞減），R-R間距逐漸縮短，直至一個P波后脫漏QRS波群，如此周而復(fù)始，稱為文氏現(xiàn)象,傳 導(dǎo) 異 常,2） 二度AVB 二度II型：P-R間期恒定，部分P波后無QRS波群。 連續(xù)2次或2次以上的QRS波脫漏者，稱高度AVB,傳 導(dǎo) 異 常,3） 三度AVB(完全性AVB) P波與QRS波群無關(guān)，房率>室率，出現(xiàn)交界性或室性逸搏心律,置入起搏器,,,,,,,,,,,,,,,,,,病因,表現(xiàn),處理,1．功能

20、性病變：迷走神經(jīng)張力增高。2．器質(zhì)性心臟病變：冠心病、AMI、心肌炎、 心肌病、風心病、先心病等。3. 傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變。4. 其他：手術(shù)、損傷、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。,1．一度AVB：常無癥狀，S1↓。2．二度AVB：心悸、心搏脫漏。3. 三度AVB：乏力、胸悶、頭暈、心絞痛、心衰癥狀，Adams-Stokes綜合征。嚴重者可猝死。,（1）一度和二度I型AVB： 一般無需特殊