開展社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)

1、開展社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù),六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)部：張?zhí)m潔2013年8月2日,什么是家庭醫(yī)生式服務(wù)家庭醫(yī)生式服務(wù)：是指借鑒先進的家庭醫(yī)生 服務(wù)理念，開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。,北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案 簽約居民可在享受規(guī)

2、定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施： 1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。 2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。 3、“分類服務(wù)我主

3、動”--根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。 4、“貼心服務(wù)我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。 5、“慢病用藥可優(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。,家庭醫(yī)生制度,家庭醫(yī)生制度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)

4、，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、基本醫(yī)療為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。,全科團隊醫(yī)生的工作模式,（一）“全科醫(yī)生團隊－社區(qū)居民”模式。即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社區(qū)醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)

5、生、醫(yī)技等其他專業(yè)人員組成全科醫(yī)生團隊，與社區(qū)居民簽約服務(wù)。原則上每個全科醫(yī)生團隊負責(zé)600戶家庭，不超過800戶，人數(shù)在2000人左右。（二）“全科醫(yī)生團隊－社區(qū)醫(yī)生－社區(qū)居民”模式。以全科醫(yī)生團隊作為支撐，由社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民簽約服務(wù)。每名社區(qū)醫(yī)生服務(wù)不超過200戶，人數(shù)在600人左右。,,家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊組建的原則,家庭醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過家庭醫(yī)生考核的社區(qū)（全科）醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生、醫(yī)技等其他專業(yè)人員組成，家庭醫(yī)生原

6、則上由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)過省級全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生擔任負責(zé)人，以社區(qū)（全科）醫(yī)生為核心，組織團隊其他家庭醫(yī)生共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。,本中心開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平,為了全面落實《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》遵照朝陽衛(wèi)生局 和社管中心的工作方案與計劃，本中心對全科醫(yī)生進行了廣泛的宣傳動員教育，并將簽約數(shù)量和質(zhì)量納入醫(yī)護人員的績效考核中。,家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的原則,家庭醫(yī)生主要以建立居民

7、規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，以殘疾人、老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦和兒童等重點人群家庭為主要服務(wù)對象，對服務(wù)對象家庭成員的健康狀況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題。開展健康教育與健康促進，慢病的預(yù)防和控制，孕產(chǎn)婦、兒童和老年人的健康管理，預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。,根據(jù)《朝陽區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》，我們將全科團隊的醫(yī)生護士分成10個組到在六里屯轄區(qū)內(nèi)的十個社區(qū)對居民進行了廣泛的宣傳和咨詢活動，為簽約

8、的順利進行鋪墊了道路。,此圖為全科團隊的醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)張貼家醫(yī)服務(wù)的宣傳畫。,此圖為中心全科團隊醫(yī)護人員進入碧水園社區(qū)進行的家醫(yī)宣傳活動，現(xiàn)場受到居民的廣泛歡迎。,此圖為家庭醫(yī)生團隊成員在“秀水園”小區(qū)開展的宣傳咨詢活動,此圖為中心全科團隊醫(yī)護人員在“秀水園社區(qū)”進行的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊醫(yī)護名單及負責(zé)的轄區(qū)范圍咨詢活動。,本中心家庭醫(yī)生式服務(wù)新增的協(xié)議內(nèi)容,資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告,1、為簽約者建立家庭醫(yī)生式服

9、務(wù)“健康VIP”卡。2、為了掌握簽約居民的健康狀況，調(diào)動簽約者的積極性，簽約時對簽約人員進行一次較為全面的健康體檢和評估。3、簽約的居民每年進行一次免費體檢。4、通過“健康VIP卡”，提供會員式服務(wù)與管理，享受免收掛號費等優(yōu)惠服務(wù)。5、為轄區(qū)的空巢、行動不便、離退休老干部、及殘疾人群等特殊人群實行特殊的服務(wù)，例如：患有某種慢性病身邊沒有子女照顧 ，可提供上門診治和送藥上門的服務(wù)。6、為讓簽約人接受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)做到門診“四合理

10、” 合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。住院“五合理”合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。,本中心的新的家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議和健康VIP 卡實施開始到現(xiàn)在將近2年的時間簽約的具體情況如下：,1、 2013年建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊總數(shù)24個。截止到2013年7月本期新增簽約38戶，新增簽約44人，累計簽約達到25263戶，累計簽約達到51979人.簽約人數(shù)占轄區(qū)常住總?cè)藬?shù)（86977人）的59.76%。2、65歲及以上

11、的老人已經(jīng)簽約14525人，對老年簽約的患者分批逐月開展免費體檢工作，計劃到2013年底完成3500人次的體檢任務(wù)。3、累計簽約人群中重點人群22266人，其中，年齡>=65歲以上老年人14525人、孕產(chǎn)婦5人、0-6歲兒童2000人、慢性病人（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病）14127人、殘疾人群150人、重性精神疾病患者400人。4、功能社區(qū)工作開展簽約情況，目前累計簽約72人。,,此圖為本中心掛號臺的護士，在為持“健康

12、VIP卡”的患者掛號，持卡掛號的這位患者將會享受到免除掛號費的優(yōu)惠。,我們對家庭醫(yī)生式服務(wù)總體認識及展望 家庭醫(yī)生服務(wù)是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)增加為主要特點，其核心內(nèi)涵是“以病人為中心，成本可預(yù)算、可控制，融合預(yù)防和臨床服務(wù)的健康管理和疾病管理”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在可預(yù)見未來，家庭醫(yī)生式服務(wù)是健康守門人責(zé)任實現(xiàn)的重要前提條件之一?！凹彝メt(yī)生”要為周邊居民提供“管理健康”的契約式服務(wù)，其中不僅包括健康檔案管理、預(yù)防免疫、老人兒童體