肺結(jié)節(jié)的評(píng)估課件

1、肺結(jié)節(jié)的評(píng)估,孤立性肺結(jié)節(jié)(經(jīng)典定義)：?jiǎn)伟l(fā)、球形、邊界清楚、直徑≤3cm的高密度陰影，周?chē)耆沙錃獾姆谓M織包繞不伴有肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)：直徑≤8mm，形態(tài)可呈球形或非球形。兩種形態(tài)均可見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)：直徑＜10mm腫塊(masses)：直徑＞3cm的病灶被稱(chēng)為腫塊而不再稱(chēng)為結(jié)節(jié)。在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性,肺結(jié)節(jié)定義,原來(lái)的胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的約40~60%肺癌基

2、線(xiàn)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病變占8%~51%,肺結(jié)節(jié)大小與性質(zhì)的關(guān)系,7個(gè)CT肺癌篩查研究表明：不同大小的肺結(jié)節(jié)的惡性率為 ＜5 mm 0–1% 5-10 mm 6–28% 11-20 mm 33–64% ＞20 mm 64–82%,在無(wú)癌癥病史的患者＜5mm的極小肺結(jié)節(jié)惡性比例低于1%,Midthun等發(fā)現(xiàn)：不同大小結(jié)節(jié)的惡性可能性比率為 ＜ 3 mm

3、 0.2% 4-7 mm 0.9% 8-20 mm 18% 20 mm 50%,肺部結(jié)節(jié)的分類(lèi),肺結(jié)節(jié)的病因,實(shí)性結(jié)節(jié)可能為：良性肉芽腫局部瘢痕肺內(nèi)淋巴結(jié)原發(fā)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤亞實(shí)性結(jié)節(jié)：一過(guò)性出現(xiàn)的亞實(shí)性結(jié)節(jié)往往是良性的，代表出血或感染持續(xù)存在的亞實(shí)性結(jié)節(jié)可能代表不同類(lèi)型的腺癌無(wú)論是良性肺結(jié)節(jié)還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在 CT 上顯示實(shí)性或半實(shí)性影像,肺半實(shí)性結(jié)節(jié)伴分

4、葉征,實(shí)性結(jié)節(jié),橫斷掃描1mmCT，左上肺顯示一可疑的毛刺狀實(shí)性結(jié)節(jié)（箭）。外科手術(shù)證實(shí)為浸潤(rùn)性腺癌,>8mm孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè),直徑＞8mm的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)推薦3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪(fǎng)同時(shí)結(jié)合正電子放射斷層（PET）和CT（PET/CT），或/和組織活檢＞8mm孤立結(jié)節(jié)的肺癌平均風(fēng)險(xiǎn)僅約為3%，但對(duì)一些特定的患者來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)可以明顯高于3%,小于6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè),＜6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)需全部常規(guī)隨訪(fǎng)，＜6mm的

5、結(jié)節(jié)其肺癌的風(fēng)險(xiǎn)＜1%，即使在高危患者群假如結(jié)節(jié)雖＜6mm但形態(tài)可疑，位于上葉，或兩項(xiàng)均符合者，其肺癌的風(fēng)險(xiǎn)率增加至1%–5%，應(yīng)該根據(jù)患者的伴隨疾病及患者的個(gè)人意愿，考慮在第12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)不推薦更早期的隨訪(fǎng)；經(jīng)驗(yàn)表明，這樣小的結(jié)節(jié)，即使為惡性，在12個(gè)月的時(shí)間內(nèi)罕有進(jìn)展，而短期隨訪(fǎng)檢查顯示其無(wú)明顯變化反而會(huì)誤導(dǎo)其為良性,6-8mm肺實(shí)性結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè),6-8mm孤立實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)推薦在6-12個(gè)月間作首次隨訪(fǎng)，在18-24個(gè)月時(shí)再

6、次隨訪(fǎng)這種大小的結(jié)節(jié)惡性的平均風(fēng)險(xiǎn)約為0.5%–2.0%，從眾多篩查研究的結(jié)果推導(dǎo)而來(lái)，最矚目的如PanCan,BCCA,及NELSON等研究準(zhǔn)確的隨訪(fǎng)間隔應(yīng)該根據(jù)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素和個(gè)人意愿來(lái)進(jìn)行調(diào)整有些患者的結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定不確定時(shí)，需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。但無(wú)論如何，兩次隨訪(fǎng)檢查對(duì)絕大多數(shù)結(jié)節(jié)來(lái)講已經(jīng)足夠,多發(fā)實(shí)性非鈣化性結(jié)節(jié),直徑＜6mm，推薦不需常規(guī)隨訪(fǎng)。這種大小的小結(jié)節(jié)通常是良性的。最常見(jiàn)于炎癥后遺留的已經(jīng)愈合的肉芽腫（尤其見(jiàn)于好發(fā)

7、特定真菌感染的地區(qū)）或肺內(nèi)淋巴結(jié)在高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以考慮12個(gè)月后進(jìn)行隨訪(fǎng)如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)直徑≥6mm者推薦約3-6個(gè)月隨訪(fǎng),孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè),＜6mm不推薦常規(guī)隨訪(fǎng)。＜6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)非常多見(jiàn)，不推薦對(duì)每一例患者進(jìn)行掃描隨訪(fǎng)但是，應(yīng)有選擇地對(duì)大小接近6mm，同時(shí)形態(tài)可疑，或伴有其他風(fēng)險(xiǎn)因數(shù)病例進(jìn)行隨訪(fǎng)。建議對(duì)處于高風(fēng)險(xiǎn)的特定病例進(jìn)行2-4年的隨訪(fǎng)10%的此類(lèi)結(jié)節(jié)會(huì)增大，接近1%的結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)多年后會(huì)進(jìn)展為腺癌,孤立性純

8、磨玻璃結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè),＞6mm推薦在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)掃描，此后每2年隨訪(fǎng)一次滿(mǎn)5年大量的文獻(xiàn)報(bào)告已經(jīng)顯示6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)5年是安全的，通常經(jīng)過(guò)3-4年即可確診其是否增大，或有少數(shù)病例被診斷發(fā)展成浸潤(rùn)性癌有些患者對(duì)等待12月才隨訪(fǎng)感到不安，在這種情況下，可以提前隨訪(fǎng)，因?yàn)檫@類(lèi)病灶可能會(huì)被吸收或沒(méi)有變化，使患者得到安慰,右上肺橫斷1mm薄層CT顯示一6mm部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性部分＜4mm,4個(gè)月后復(fù)查，沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何治療病灶吸

9、收，符合良性病因，如局灶性感染,部分實(shí)性結(jié)節(jié),部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指擁有實(shí)性成分，大磨玻璃成分≥50%。若 CT 顯示實(shí)性成分較多，浸潤(rùn)性病變的可能性越大。盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療會(huì)給病人帶來(lái)一定的傷害，但如果患者肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，如抗結(jié)核治療或抗菌治療可以考慮選擇。,孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié),＜6mm不推薦常規(guī)隨訪(fǎng)，這類(lèi)結(jié)節(jié)的臨床處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣≥6mm，其實(shí)性成分直徑＜6mm者推薦3-6個(gè)月隨訪(fǎng)，然后每年隨訪(fǎng)一次至少滿(mǎn)5年孤立

10、性部分實(shí)性結(jié)節(jié)其實(shí)性成分≥6mm，應(yīng)考慮3-6個(gè)月的短期隨訪(fǎng)CT以評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)是否存在。結(jié)節(jié)的形態(tài)出現(xiàn)特別可疑征象者（如邊緣分葉或含有囊性成分），實(shí)性成分增多，或?qū)嵭猿煞郑?mm，推薦PET/CT、活檢、或切除大量的證據(jù)使我們堅(jiān)信，實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。實(shí)性成分＞5mm與可能的局灶浸潤(rùn)相關(guān)部分實(shí)性結(jié)節(jié)可由短暫的感染所致，短期隨訪(fǎng)可以觀察到吸收。推薦在3-6個(gè)月間至少進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，病灶依然存在者，推薦每年隨訪(fǎng)一次滿(mǎn)5年，評(píng)價(jià)

11、實(shí)性部分的穩(wěn)定性,多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié),直徑＜6mm者必須考慮感染性原因。如果病灶在3-6個(gè)月首次隨訪(fǎng)后保持不變，推薦隨訪(fǎng)2-4年以確定其穩(wěn)定性多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)病灶中，如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)≥6mm，須考慮感染性病因。如果結(jié)節(jié)在3-6個(gè)月依然存在，要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌可疑結(jié)節(jié)超過(guò)一個(gè)時(shí)，與孤立結(jié)節(jié)相比，其肺癌的總體可能性會(huì)增加,肺結(jié)節(jié)總的主要危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素為患者和結(jié)節(jié)本身特征即使同樣的結(jié)節(jié)，患者不同背景會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)良惡性概率不同重度吸煙

12、史石棉、放射性物質(zhì)暴露家族史年齡性別（男＞ 女）種族（黑人＞白色）結(jié)節(jié)大小、部位 、形態(tài)、數(shù)量、增長(zhǎng)速度肺氣腫和肺纖維化肺結(jié)節(jié)其良惡性的可能性受上列因素的影響,惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)因素,結(jié)節(jié)的多樣性結(jié)節(jié)總數(shù)計(jì)數(shù)為1到4個(gè)時(shí)，原發(fā)性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加但當(dāng)計(jì)數(shù)為5個(gè)或更多者，風(fēng)險(xiǎn)反而降低，這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)率實(shí)性肺癌的容積倍增時(shí)間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%），倍增時(shí)間幅

13、度在100~400天之間的占大多數(shù)。亞實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)，即相當(dāng)于原發(fā)腺癌，生長(zhǎng)更為惰性是非常普遍的，其平均倍增時(shí)間大約為3-5年,CT 提示為惡性腫瘤的影像學(xué)特征,生長(zhǎng)速度：倍增時(shí)間為20-400天（大多數(shù)的實(shí)性結(jié)節(jié)200天）；如果增長(zhǎng)速度非常快提示是感染或炎癥。（容積增加一倍，直徑增加26%）位置：肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較高導(dǎo)致其診斷的意義減低）邊緣：分葉狀與惡性密切相關(guān)，胸膜凹陷征-浸潤(rùn)的腺癌