肺結節(jié)ppt演示課件

1、.,1,肺結節(jié)的影像處理指南,.,2,,肺結節(jié)是胸部影像學上一個非常常見的表現(xiàn)，近年來，通過CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)明顯增多，但是其診斷和治療卻令很多醫(yī)生感覺到無從下手，甚至需花費大量的時間和經歷去研討，最終診斷及決策的產生往往是基于臨床醫(yī)生的經驗而不是有足夠的證據(jù)支持。Fleischner學會也于2012年底推出了肺內亞實性結節(jié)的推薦處理意見。如何遵循指南，結合國情達成中國專家共識，對亞實性結節(jié)做出正確處理，對于減輕患者和社會負擔、改善

2、患者預后都非常重要。,.,3,定義,國內外對孤立性肺結節(jié)的定義是：單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑≤3cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結節(jié)。磨玻璃結節(jié)(GGN)指CT上邊界清楚或不清楚的肺內密度增高結節(jié)影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。,.,4,,.,5,影像檢查方法,CT是顯示肺結節(jié)的首選方法，推薦采用低劑量胸部CT掃描，根據(jù)不同BMI(體質量指數(shù))還需要做一定

3、的調整，尤其需要顯示肺結節(jié)的細微征象，達到定性診斷需求時，應提高掃描劑量以保證圖像質量。連續(xù)薄層CT（1 mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的肺結節(jié)，盡可能避免僅在厚層圖像（通常是5 mm以上）上讀片，以免漏診較小的肺結節(jié),或將實性結節(jié)誤判為亞實性結節(jié)。,.,6,后處理,建議采用多平面重組(multi-planner reformation, MPR)處理日常胸部CT薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結節(jié)和顯示病變的形態(tài)學特征。聯(lián)合使用窗技術的變化

4、來觀察病變邊緣及內部結構特征。,.,7,肺結節(jié)的良惡性鑒別,.,8,結節(jié)大小,結節(jié)越大惡性可能性越大，5mm及以下考慮AAH，5-10mm為AIS，10-15mm為MIA，15mm以上多考慮IA；結節(jié)直徑小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的惡性概率分別為小于1%、6%～28%和64%～82%。當結節(jié)直徑大于8 mm時，孤立性肺結節(jié)為惡性病變的概率明顯增高。AAH:不典型腺瘤樣增生，癌前病變.AIS:原位腺癌，對周圍組織間質無

5、侵犯.MIA:微浸潤腺癌，對周圍組織間質侵犯程度<5毫米.IA:浸潤腺癌，對周圍組織間質有侵犯，易轉移,.,9,結節(jié)位置,多數(shù)惡性結節(jié)位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉移瘤位于肺下葉，約60%的孤立性肺結節(jié)位于肺的周圍區(qū)域?？拷瘟训姆氢}化性肺結節(jié)的惡性概率較低。胸膜下結節(jié)，特別是位于肺中葉或肺下葉的結節(jié)，需要警惕肺內淋巴結的可能。,.,10,肺內的淋巴結逐漸被認為是良性結節(jié)。它的特征性CT表現(xiàn)有：,1、3～6mm大

6、小，呈咖啡豆狀2、分布于胸膜下15mm以內3、單發(fā)或串珠狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、常發(fā)生于肺內位置較低處,.,11,.,12,結節(jié)邊緣,光滑邊緣的結節(jié)通常是良性的，約有三分之一的惡性結節(jié)或肺轉移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變。邊緣模糊、觸須狀或多角狀邊緣通常是炎癥損害。分葉狀或濃密毛刺狀邊緣高度可能為惡性，可能性分別為 58% 和 88%-94%。最有診斷價值的是有

7、無分葉征象。要從橫斷、冠狀、矢狀和任意斜面仔細觀察，惡性病變分葉狀征象出現(xiàn)的比率很高。弦距與距長之比>2/5為深分葉；肺癌常見深分葉，錯構瘤及結核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。良性病變基本沒有分葉征象。,.,13,結節(jié)邊緣,約90%毛刺結節(jié)為惡性結節(jié)，密集細短放射狀排列的毛刺有助于惡性結節(jié)診斷，良性結節(jié)毛刺雖然相對較粗、長、疏，但惡性小結節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細短毛刺。磨玻璃結節(jié)邊緣常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。,.

8、,14,結節(jié)空洞,當較大結節(jié)伴有空洞時，空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結節(jié)良惡性。惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結腫大、肺內衛(wèi)星灶等?？斩幢诤癖〔痪?，內壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結節(jié)是診斷惡性結節(jié)的可靠征象。鱗癌較多出現(xiàn)空洞，其次為腺癌和大細胞癌，而小細胞癌極少出現(xiàn)空洞性表現(xiàn)。當空洞壁厚度小于1 mm時，全部結節(jié)均為良性；空洞壁厚度5～15 mm時，約有51%的結節(jié)為良性、49%的結節(jié)為惡性；空洞壁厚度大于15 mm時，約有95%的結節(jié)為惡性

9、。膿腔見于炎性病灶。,.,15,結節(jié)周邊結構改變,肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多為惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側為弧形，整個形態(tài)像喇叭口，喇叭口內為水樣密度。沒有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。,.,16,結節(jié)密度,純磨玻璃結節(jié)（pGGN）：病灶的全部均為磨玻璃密度，沒有軟組織成分，CT增強檢查沒有明顯強：，PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變（AAH），

10、但少數(shù)可能為原位癌。混雜性磨玻璃結節(jié)（mGGN）：結節(jié)的一部分為軟組織密度，一部分為磨玻璃密度，如果軟組織成分較大（＞5 mm），CT增強可能有強化，PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性，所以必須薄層掃描，仔細尋找有無軟組織成分對診斷有非常重要的價值。,.,17,結節(jié)CT值,要仔細測量CT值，平掃CT值明顯偏高傾向良性，CT增強后惡性病變常常有強化，但強化幅度很大或無強化常為良性，惡性結節(jié)的平均CT值為40.0 Hu，范圍為

11、20～108 Hu，良性結節(jié)的平均CT值為12.0 Hu，范圍為-4～58 Hu。增強CT前后CT值改變大于15 Hu提示有惡性傾向，應縮短隨訪間隔時間或穿刺活檢，小于15 Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77%。PET-CT檢查，惡性病變SUV值升高，良性病變SUV值不高或顯著升高。,.,18,小氣道改變,病灶內小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷，但管腔正常甚至擴張并不能排除惡性病變。更有價值的

12、征象是結節(jié)內小氣道管壁局限性增厚。,.,19,結節(jié)鈣化,沒有哪種鈣化模式對診斷惡性結節(jié)是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強烈提示結節(jié)為良性。惡性結節(jié)通常是小點狀或是偏心的鈣化。鈣化范圍不超過10%，惡性結節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常常提示惡性。,.,20,生長率（倍增時間）,結節(jié)生長率是鑒定結節(jié)性質的重要線索，指的是結節(jié)體積倍增所需的時間。結節(jié)倍增大約相當于結節(jié)直徑增加 26%

13、。惡性結節(jié)倍增時間約為1～18個月，倍增時間小于1個月的結節(jié)往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤；倍增時間超過18個月往往提示良性病變。對于倍增時間小于1個月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。然而緩慢生長腺癌，通常以 GGO表現(xiàn)的結節(jié)倍增時間可達800-1000 天。,.,21,關于增強,對于所有pGGN，一般不需要做CT增強掃描，原因是測量的CT值不準確，很難確定其血供情況。但mGGN、病灶與肺血管關系密切

14、或者懷疑淋巴結轉移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結節(jié)的強化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結節(jié)狀或網格狀強化；借助MPR可觀察結節(jié)與血管的關系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結節(jié)狀。,.,22,病灶隨訪,磨玻璃影的出現(xiàn)被認為增加惡性結節(jié)的診斷可能性。當磨玻

15、璃結節(jié)為惡性時，通常表現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。單純的磨玻璃結節(jié)在3個月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結節(jié)的良惡性診斷中起著重要作用。隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結節(jié)質量隨訪結節(jié)大小、密度的變化，在薄層高分辨率CT上觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內部結構及周圍組織的變化。最好是相同的醫(yī)師進行閱片評估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。,.,23,病灶隨訪的定性價值,不確定結節(jié)可以通

16、過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對結節(jié)的直徑、體積、內部實性成分及結節(jié)的質量進行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致，同時建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內部結構、密度變化等。,.,24,隨訪鑒別,有以下變化提示惡性GGN：(1)GGN增大；(2)穩(wěn)定并密度增高；(3)穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；(4)縮小但病灶內實性成分增大；(

17、5)結節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象。,.,25,隨訪鑒別,有以下變化提示良性GGN:(1)病灶形態(tài)短期內變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；(2)密度均勻，密度變淡；(3)隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高）或消失；(4)隨訪中病灶迅速變大(倍增時間< 15 d);(5)病灶長期穩(wěn)定。但實性結節(jié)2年無變化提示良性并不適用于GGN，因處于AIS和MIA階段的GGN可以長期穩(wěn)定。,.,26,,總之，肺結節(jié)的正確診斷

18、和鑒別要依賴于詳細觀察各種影像表現(xiàn)并加以綜合分析才能做出，不能依賴單一征象；對于不典型病例，還需要隨訪觀察甚至有創(chuàng)檢查才能確定。,.,27,肺結節(jié)的臨床處理,,.,28,,采用何種方法來處理，必須建立在對其惡性概率估算的基礎上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。1．考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大則應及早手術切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個月，持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙

19、、內部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術切除。2．考慮良性的GGN，建議3個月后復查；如患者焦慮嚴重，可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療1個月后復查；之后按照Fleischner學會推薦意見的隨訪方案隨訪。,.,29,,3．對于難以定性的肺結節(jié)，可以推薦其進行隨訪觀察，具體的隨訪原則根據(jù)Fleischner學會推薦意見，結合我國實際情況，推薦意見如下。1)孤立的、直徑≤5 mm的pGGN，2年后低劑量CT隨訪

20、，沒有變化則4年后隨訪。如患者情緒過于焦慮，可適當縮短隨訪周期（首次6～12個月后復查，以后每2年隨訪1次，病灶變大、變濃則縮短隨訪周期或手術切除，變小、吸收則保持2年隨訪或終止隨訪）。,.,30,,(2)孤立的、直徑>5 mm的pGGN，發(fā)現(xiàn)病變后3個月進行CT復查以確定病變是否持續(xù)存在；如果病變持續(xù)存在且沒有變化，則每年CT隨訪復查，至少持續(xù)3年，之后仍應長期隨訪，間隔期可以適當放寬，有變化則調整隨訪周期。對于直徑在10 mm

21、以上，平均CT值超過–600 HU，外形有分葉、內部可見空泡征的pGGN，惡性可能較大，應建議手術切除。不推薦使用抗生素或進行PET-CT檢查。,.,31,,(3)孤立的mGGN，3個月后復查，病變變淡、變小則2個月后復查至病變消失；病變沒有變化或增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。對于直徑10 mm以上，實性部分>5 mm的mGGN，可考慮18F-FDG PET-CT進一步檢查，有利于更準確地定性、預后評估以及優(yōu)化術前分期和治

22、療方案的選擇。,.,32,,(4)多發(fā)、直徑≤5 mm、邊界清楚的pGGN，應采取比較保守的方案。建議首先6個月復查，病灶持續(xù)存在則1年后復查，如1年后依然存在且沒有變化則2年后隨訪，之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對變化明顯的病灶局部切除；病灶減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。,.,33,,(5)多發(fā)pGGN，至少1個病變直徑>5 mm，但沒有特別突出

23、的病灶，推薦首次檢查后3個月CT隨訪，如無變化，之后每年1次CT檢查，至少3年。之后仍應長期隨訪，間隔期可以適當放寬。發(fā)現(xiàn)病灶變化調整隨訪周期（增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對變化明顯的病灶局部切除；減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪）。,.,34,,(6)有突出病灶的多發(fā)GGN，在首次檢查后3個月進行CT隨訪，如病灶持續(xù)存在，建議對較大的突出病灶給予更積極的診斷和治療。出現(xiàn)以下情況