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1、小兒結(jié)核病,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科,小兒結(jié)核病特點(diǎn),1.臨床表現(xiàn):年齡越小進(jìn)展越快,中毒癥狀重,易現(xiàn)合并癥,及時(shí)診治恢復(fù)快2.易現(xiàn)結(jié)核高度過(guò)敏表現(xiàn):結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,多發(fā)性漿膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎3.早期血行播散,故粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎多見(jiàn)4.全身淋巴結(jié)腫大5.預(yù)后好,原發(fā)型肺結(jié)核primary pulmonary tuberculosis,是小兒最常見(jiàn)的結(jié)核病類型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的8
2、5.3%為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染,包括: ①原發(fā)綜合征 ② 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 … …,原發(fā)綜合征(primary complex) 由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes) 以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主,肺部原發(fā)病灶甚小、或已吸
3、收、或被縱隔影掩蓋,X線片無(wú)法查出,【病理】,部位:肺上葉下部和下葉上部,近胸膜處, 右肺多見(jiàn)基本病變:滲出、增殖、壞死 滲出:炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞及纖維蛋白 增殖:結(jié)核結(jié)節(jié) (上皮樣細(xì)胞、郎格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)) 壞死:干酪樣改變轉(zhuǎn)歸:,病理轉(zhuǎn)歸:,吸收好轉(zhuǎn):最常見(jiàn) 病變完全吸收,鈣化或硬結(jié)(隱伏或痊愈)進(jìn)展 : ①原發(fā)病灶擴(kuò)大
4、空洞②支氣管淋巴結(jié)周圍炎 淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎③支氣管淋巴結(jié)腫大 肺不張或阻塞性肺氣腫④結(jié)核性胸膜炎惡化:血行播散 急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病,,,,,【臨床表現(xiàn)】,癥狀體征,癥狀: 輕重不一,起病:多緩慢 嬰幼兒可呈急性高熱起病結(jié)核中毒癥狀:低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙結(jié)核過(guò)敏癥狀:眼皰疹性結(jié)膜炎、
5、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎呼吸道癥狀:干咳和輕度呼吸困難最常見(jiàn)。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí),可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀,體征:,周圍淋巴結(jié)腫大肺部體征可不明顯,與肺內(nèi)病變不一致嬰兒可伴肝臟腫大,【診斷】,病史:臨床癥狀、卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、傳染病既往史體格檢查: “卡疤”、皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等輔助檢查: ①X線檢查 ②纖維支氣管鏡檢查 ③結(jié)核菌素試驗(yàn) ④實(shí)驗(yàn)室檢查:見(jiàn)本節(jié)總論部分,
6、早期診斷,X線檢查,是診斷小兒肺結(jié)核的重要依據(jù)。最好同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查胸片: 原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核: X線胸片最常見(jiàn)類型CT掃描:對(duì)疑診肺結(jié)核但胸部平片正常者有助于診斷,X線原發(fā)綜合征,呈典型啞鈴狀雙極影者少見(jiàn);特征:局部炎性淋巴結(jié)較大而肺部初染灶 較小;肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一;部分可見(jiàn)胸膜病變(滲出性胸膜炎多見(jiàn)),,,X線支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,分三種類型:①炎癥型:呈
7、現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影,邊緣模糊;②結(jié)節(jié)型(腫瘤型):表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影,邊緣清楚,突向肺野;③微小型:肺紋理紊亂,肺門形態(tài)異常,肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影。此型易漏診。,,,纖維支氣管鏡檢查,①腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄,或與支氣管壁粘連固定,以致活動(dòng)受限;②粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽腫;③在淋巴結(jié)穿孔前期,可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊;④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺,穿孔口呈火山樣
8、突起,色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。,【鑒別診斷】,慢性發(fā)熱----上感、傷寒、風(fēng)濕熱等咳嗽、X線異常----各種肺炎:支原體肺炎等支氣管異物:異物吸入史、胸透見(jiàn)“縱隔擺動(dòng)”支氣管擴(kuò)張:支氣管造影可確診縱膈腫瘤:與腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核鑒別,支原體肺炎,多發(fā)年齡為5~18歲;癥狀:起病緩慢,咳嗽突出干咳為主;體征:肺部體征少;X線改變:出現(xiàn)早且明顯,可呈支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎或大葉性肺炎改變,還可有肺門陰影增濃和胸腔積液;
9、支原體特異性抗體檢查陽(yáng)性為確診依據(jù);大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。,,患兒女, 6歲,發(fā)熱、咳嗽、頭痛7天入院。肺部無(wú)啰音。血常規(guī)無(wú)異常,肺炎支原體抗體1:1280。血沉、PPD正常。,給予阿奇霉素等治療2周,癥狀消失,復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn),【治療】,一般治療抗結(jié)核藥物治療1.無(wú)明顯癥狀者:標(biāo)準(zhǔn)療法 INH、RFP和(或)EMB,療程9-12個(gè)月2.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核: DOTS 直接督導(dǎo)下短程化療,常用2HRZ/4HR 強(qiáng)
10、化治療:INH、RFP、PZA或SM,2-3個(gè)月 鞏固治療:INH,RFP或EMB,,判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo),有發(fā)熱和結(jié)核中毒癥狀者X線顯示活動(dòng)原發(fā)性肺結(jié)核改變者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變PPD試驗(yàn)≥20mm <3歲,尤其<1歲未接種卡介苗而PPD陽(yáng)性排出物找到結(jié)核菌血沉增快而無(wú)其他原因解釋者,急性粟粒性肺結(jié)核(acute miliary tuberculosis of the
11、lungs),又稱:急性血行播散性肺結(jié)核是大量結(jié)核菌同時(shí)或在極短時(shí)間內(nèi)相繼入血所致,為全身粟粒性結(jié)核病的肺部表現(xiàn),常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果嬰幼兒易患。多在原發(fā)感染后3~6個(gè)月發(fā)生。麻疹、百日咳、營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染為發(fā)病誘因小兒常并發(fā)結(jié)核性腦膜炎,【病理】,結(jié)核菌初次感染 機(jī)體高度敏感狀態(tài)(嬰幼兒) 原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死潰破結(jié)核桿菌血癥 大量
12、、同時(shí)入血急性全身粟粒性結(jié)核病(肺、腦、肝、腸等)急性粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎,,,,急性粟粒性肺結(jié)核,結(jié)核結(jié)節(jié)分布于上肺部者多于下肺部,如針尖或粟粒一般,為灰白色半透明或淡黃色不透明的結(jié)節(jié),約1~2mm大小。鏡檢:結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、朗格罕細(xì)胞加上中心干酪壞死性病灶組成。,【臨床表現(xiàn)】,起病多急驟癥狀: 嬰幼兒多突然高熱伴寒戰(zhàn),盜汗,食欲不振,面色蒼白;咳嗽,氣促和發(fā)紺等 “腦膜炎型
13、、肺型、傷寒型、敗血癥型”半數(shù)病兒出現(xiàn)腦膜炎征象體征:肝脾及淋巴結(jié)腫大; 晚期肺部可聽(tīng)到細(xì)濕噦音眼底檢查:脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié),6個(gè)月以下嬰兒粟粒性結(jié)核病的特點(diǎn),發(fā)病急,癥狀重而不典型累及器官多,尤:伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎者居多,病程進(jìn)展快,病死率高。,【診斷】,結(jié)核接觸史臨床表現(xiàn)肝脾大胸部X線:起病后1~3周后可現(xiàn)典型改變 表現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影,密布于兩側(cè)肺野實(shí)
14、驗(yàn)室檢查,【鑒別診斷】,發(fā)熱、中毒癥狀----傷寒、敗血癥肺部X線異常----肺炎組織細(xì)胞增生癥X肺含鐵血黃素沉著癥,組織細(xì)胞增生癥X,其中勒-血病表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、呼吸道癥狀等胸片:兩肺呈毛玻璃樣,彌散的網(wǎng)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影皮疹壓片及組織病理可診斷,肺含鐵血黃素沉著癥,表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳血慢性小細(xì)胞低色素性貧血胸片:急性期示肺野中邊緣不清、密度不一的云絮狀影或彌散性點(diǎn)狀影痰液或胃液中找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞為確
15、診依據(jù),【治療】,早期抗結(jié)核治療:兩階段療法 強(qiáng)化治療階段:H、R、S、Z,3-4個(gè)月 鞏固治療階段:H、R,12-18個(gè)月糖皮質(zhì)激素:抗癆基礎(chǔ)上應(yīng)用 適應(yīng)癥:有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者 用法:潑尼松1-2mg/(kg·d),療程1~2個(gè)月,【預(yù)后】,病情多急重,但早期診斷和徹底治療仍可治愈。診治不及時(shí),常導(dǎo)致死亡。,結(jié)核性腦膜炎tuberculous meningitis,結(jié)腦是小兒結(jié)核病
16、中最嚴(yán)重的一型常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生,尤其在初染結(jié)核3—6個(gè)月多見(jiàn)于嬰幼兒,【發(fā)病機(jī)制】,血行播散 全身性粟粒性結(jié)核病腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰偶見(jiàn)臨近結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜 (脊椎、顱骨或中耳與乳突),,【病理】,1.腦膜病變:腦底部病變最明顯2.顱神經(jīng)損害:常見(jiàn)第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙3.血管病變:早期主要為急性動(dòng)脈炎,病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎4.腦實(shí)質(zhì)病變:可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)合并結(jié)核
17、瘤5.腦室管炎和腦積水:可致交通性腦積水或梗阻性腦積水,臨床常見(jiàn)6.脊髓病變,腦積水,[臨床表現(xiàn)],起病緩慢典型病程分3期臨床分三型,典型病例病程分3期,1.早期(前驅(qū)期) 1—2周2.中期(腦膜刺激期) 1—2周3.晚期(昏迷期) 1-3周,前驅(qū)期,性格改變癥狀:少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒一般結(jié)核中毒癥狀:發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)頭痛: 嬰兒表現(xiàn)為皺眉或凝視、嗜睡,腦膜刺激期,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)
18、: 劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡或與煩躁交替、驚厥。幼嬰為前囟膨隆、顱縫裂開(kāi)。腦膜刺激征明顯陽(yáng)性顱神經(jīng)障礙: 面神經(jīng)癱瘓,動(dòng)眼和外展神經(jīng)癱瘓腦炎體征:定向障礙,運(yùn)動(dòng)障礙,語(yǔ)言障礙眼底檢查: 視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié),昏迷期,癥狀漸加重頻繁發(fā)作驚厥;進(jìn)入昏迷極度消瘦,呈舟狀腹死于腦疝,不典型結(jié)腦表現(xiàn)(約占6.2%),①嬰幼兒起病急,進(jìn)展較快,有時(shí)僅以驚厥為首發(fā)癥狀;②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損
19、害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;③早期出現(xiàn)腦血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓④合并腦結(jié)核瘤者可類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)⑤當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí),可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別;⑥在抗癆治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí),常表現(xiàn)頓挫型。,結(jié)腦臨床分型,根據(jù)病理變化、病情輕重和臨床表現(xiàn)分4型1.漿液型2.腦底腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.脊髓型,漿液型,漿液滲出物僅局限于腦底腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙不明顯腦脊液變化輕微多為疾病早期,病情較輕,腦底腦膜炎型
20、,為最常見(jiàn)一型,滲出物較彌漫,炎性病變主要位于腦底臨床上有明顯腦膜刺激征,顱高壓和顱神經(jīng)障礙突出,但無(wú)局灶性腦癥狀腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變多屬疾病中期,病情較重,腦膜腦炎型,腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累腦血管變化明顯,可出現(xiàn)局灶性腦癥狀,顱高壓或腦積水癥狀顯著腦脊液改變較輕,恢復(fù)較快,與臨床表現(xiàn)不平行病程長(zhǎng),遷延、惡化或復(fù)發(fā),預(yù)后差,脊髓型,炎癥蔓延至脊髓膜或脊髓除腦及腦膜癥狀外,還有脊髓和神經(jīng)根障礙,如截癱、感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙
21、等腦脊液可呈黃色,有明顯蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,病程長(zhǎng),恢復(fù)慢,常遺留截癱等后遺癥,[診斷],1.病史2.臨床表現(xiàn)3.腦脊液檢查4.X線檢查5.結(jié)核菌素試驗(yàn)最可靠診斷依據(jù):腦脊液中查到結(jié)核桿菌,早期診斷 !!,,1.病史,①結(jié)核接觸史家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核患者接觸史,對(duì)小嬰兒的診斷尤有意義②卡介苗接種史 “卡疤”③既往結(jié)核病史在1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病又未經(jīng)治療者④近期急性傳染病史:麻疹、百日咳等,2.臨床表現(xiàn),病
22、程特點(diǎn):分3期早期癥狀應(yīng)注意:性格改變、頑固性便秘眼底檢查:脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié),3.腦脊液檢查,對(duì)于診斷至關(guān)重要常規(guī)檢查腦脊液其他檢查,腦脊液常規(guī)檢查,壓力增高,毛玻璃樣外觀蜘蛛網(wǎng)狀薄膜:“留膜”結(jié)核菌檢出率較高白細(xì)胞數(shù): 多為50x106/L-500x106/L,以淋巴細(xì)胞為主糖和氯化物同時(shí)減低為典型改變, 蛋白含量顯著增高,腦脊液病原學(xué)檢查,,結(jié)核菌抗原檢測(cè)抗結(jié)核抗體測(cè)定腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng):可靠診斷依據(jù)腺苷脫氨酶(
23、ADA)活性測(cè)定:早期診斷聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),4.X線檢查,胸片檢查:約85%患兒的胸片有結(jié)核病改變血行播散性肺結(jié)核病對(duì)確診結(jié)腦很有意義腦CT或磁共振掃描,5.結(jié)核菌素試驗(yàn),陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助,但高達(dá)50%的患兒可呈陰性反應(yīng),[鑒別診斷],化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎顱內(nèi)腫瘤,化膿性腦膜炎,嬰兒急性起病者易被誤診為化腦;而治療不徹底的化腦腦脊液細(xì)胞數(shù)不甚高時(shí),又易誤診為結(jié)腦。鑒別重點(diǎn)是腦脊液檢查:化腦腦脊液外
24、觀混濁,細(xì)胞數(shù)多>1000X106/L,以中性粒細(xì)胞為主,涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。,病毒性腦膜炎,起病較急,早期腦膜刺激征較明顯特定流行季節(jié),病毒感染的特殊表現(xiàn)腦脊液無(wú)色透明,白細(xì)胞數(shù)50X100/L-200X106/L,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白正?;蛏愿撸呛吐然镎?。,隱球菌腦膜炎,起病更緩慢、病程更長(zhǎng),多有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和(或)免疫抑制劑史。顱高壓癥狀顯著。病初無(wú)明顯發(fā)熱,頭痛劇烈,與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行,視力障礙和
25、視神經(jīng)乳頭水腫較常見(jiàn)。腦脊液:常規(guī)檢查與結(jié)腦相似 腦脊液墨汁涂片陽(yáng)性,顱內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液特點(diǎn),腦腫瘤,嬰幼兒較常見(jiàn)的髓母細(xì)胞瘤易發(fā)生顱神經(jīng)功能障礙、腦膜刺激征及腦脊液改變。腦腫瘤一般無(wú)發(fā)熱史,少見(jiàn)抽搐、昏迷,顱高壓癥狀與腦膜刺激征不相平行腦脊液改變較輕微結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性腦部CT或MRl可明確診斷,[并發(fā)癥及后遺癥],并發(fā)癥 腦積水,腦實(shí)質(zhì)損害,腦出血,顱神經(jīng)障礙 其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦
26、死亡的常見(jiàn)原因后遺癥 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等 晚期患者占2/3,患兒女,1歲5個(gè)月,主因間斷發(fā)熱,意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限1個(gè)半月入院。曾于外院抗炎抗結(jié)核治療,體溫降至正常,頭顱CT顯示腦積水并進(jìn)行性加重,多次腦脊液顯示:糖低,蛋白高。胸片正常。診斷為:結(jié)核性腦膜炎。,腦積水,[治療],重點(diǎn):抗結(jié)核治療,降低顱內(nèi)壓1.一般療法2.抗結(jié)核治療3.降低顱內(nèi)壓4.糖皮質(zhì)激素 5.
27、對(duì)癥治療,一般療法,應(yīng)臥床休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)護(hù)理:鼻飼或全靜脈營(yíng)養(yǎng),經(jīng)常變換體位切斷與開(kāi)放性結(jié)核病人的接觸,抗結(jié)核治療,強(qiáng)化治療階段:聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM,療程3-4個(gè)月鞏固治療階段:繼用INH,RFP(或EMB)總療程:不少于12個(gè)月,或腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月于病程早期開(kāi)始治療者可采用9個(gè)月短程治療方案(3HRZS/6HR),降低顱內(nèi)壓,脫水劑:20%甘露醇利尿劑:乙酰唑胺,于停用甘露醇前1—2
28、 天加用該藥側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥分流手術(shù): 梗阻性腦積水時(shí),經(jīng)側(cè)腦室引流難以奏效,而腦脊液檢查已恢復(fù)正常時(shí)可考慮,側(cè)腦室穿刺引流,適應(yīng)癥:急性腦積水而其他降顱壓措施無(wú)效、或疑有腦疝形成時(shí)引流量一般每日50—200ml,持續(xù)引流時(shí)間為1-3周有室管膜炎時(shí)可予側(cè)腦室內(nèi)注藥注意防止繼發(fā)感染,腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥,適應(yīng)證:①顱內(nèi)壓較高,應(yīng)用激素及甘露醇后效果不明顯,但
29、不急需作側(cè)腦室引流、或沒(méi)有作側(cè)腦室引流的條件者;②腦膜炎癥控制不好以致顱內(nèi)壓難于控制者;③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法: 適當(dāng)放出—定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓,注入INH和地塞米松,2-4周為1療程。,糖皮質(zhì)激素,是有效的輔助療法,早期使用效果好在抗癆治療基礎(chǔ)上常用潑尼松,每日1-2mg/kg(<45mg/d),1個(gè)月后逐漸減量,療程8-12周,對(duì)癥治療,1.驚厥的處理 常用安定、苯巴比妥鈉2.水、電
30、解質(zhì)紊亂的處理(1)稀釋性低鈉血癥(2)腦性失鹽綜合征 (3)低鉀血癥,稀釋性低鈉血癥,機(jī)制:抗利尿激素分泌增多 遠(yuǎn)端腎小管回吸收水增加 水中毒表現(xiàn):尿少、頭痛、嘔吐、反復(fù)驚厥甚至昏迷治療:3%氯化鈉液靜滴,控制入水量,,,腦性失鹽綜合征,機(jī)制:醛固酮分泌減少 大量Na+和水分由腎臟排出治療:可先用2:1等張含鈉液補(bǔ)液,后酌情補(bǔ)以3%氯化鈉,,隨訪觀察,停藥后隨訪觀察至少3-5年。凡臨床癥狀消失,腦脊液正常
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