腰椎間盤(pán)突出癥(完整病程記錄)

1、病歷記錄姓名:x病室:脊柱外科病房床號(hào):68住院號(hào):x入院記錄姓名：x出生地：x性別：男民族：漢族年齡：66歲職業(yè)：婚姻：已婚住址：x入院日期：20170423記錄日期：20170423病情陳述者：患者本人入院方式：步行主訴：反復(fù)左下肢酸脹、乏力2月余。現(xiàn)病史：患者自述：2月前無(wú)明顯誘因感左下肢酸脹不適，呈持續(xù)性，可耐受，臥床休息后可緩解，癥狀以行走為甚。伴左下肢行走乏力癥狀，有間歇性跛行，行走距離約為1公里左右。無(wú)行走困難、會(huì)陰部麻木

2、、大小便費(fèi)力等癥狀。因可耐受，亦未就醫(yī)。2個(gè)月來(lái)，患者癥狀持續(xù)存在，10天前家屬遂帶其前往中醫(yī)附一行CT檢查提示：L45椎間盤(pán)向左后突出，相應(yīng)左側(cè)神經(jīng)根受壓；L5S1椎間盤(pán)向后突出。予以口服中藥治療后（具體不詳），患者癥狀無(wú)明顯緩解。家屬遂于今日帶其來(lái)我院，門(mén)診以“腰椎間盤(pán)突出癥”收入我科。近來(lái)睡眠可，小便正常，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有高血壓病史，最高血壓達(dá)180100mmHg，規(guī)律服用“美托洛爾1次片1天2次、硝苯地平

3、緩釋片1次片1天2次”，現(xiàn)血壓控制情況良好。既往6來(lái)年前曾行“胃息肉”手術(shù)切除史。既往有“胃潰瘍”病史多年，規(guī)律服用“蘭索拉唑”治療。既往6年前有“腦中風(fēng)”病史。既往2年有摔傷病史，未行檢查及治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于x，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸水，吸煙50年，平均20支／日，未戒煙。否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史。婚姻生育史:適齡

4、結(jié)婚，育有1女，家人均體健。家族史：兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫：36.1℃，脈搏：74次分，呼吸：20次分，血壓：12783mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。

5、外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率74次分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)

6、和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音35次分移動(dòng)性濁音陰性。肛門(mén)、外生殖器未查。?？茩z查：第1頁(yè)病歷記錄姓名:x病室:脊柱外科病房床號(hào):68住院號(hào):x屈?、酡?.肌張力上肢肌張力正常下肢肌張力正常5.肌周徑左側(cè)右側(cè)上肘上（10cm）30cm30cm肢肘下（10cm）28cm28cm下膝上（10c