第十八章性心理障礙和性功能障礙資料

1、,作者：郝偉,,第一章,緒論,,作者: 王高華、舒暢,,單位: 武漢大學(xué)人民醫(yī)院,第十八章,性心理障礙和性功能障礙,,,第一節(jié) 性心理障礙,第二節(jié) 性功能障礙,重點(diǎn)難點(diǎn),性心理障礙的概念和共同特征；性功能障礙的概念和診斷要點(diǎn)。,性心理障礙的類型和臨床表現(xiàn)；性功能障礙的類型、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷。,性心理障礙和性功能障礙的病因及發(fā)病機(jī)制、治療。,性心理障礙,第一節(jié),1. 性心理障礙（psychosexual disorder） 泛指

2、兩性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以此作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙。其正常的異性戀受到全部或者某種程度的破壞、干擾或影響，一般的精神活動(dòng)并無其他明顯異常。,（一）概念,2. 性心理障礙類型性身份障礙（性別煩躁）性指向障礙（性欲倒錯(cuò)）：戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥、戀童癥、性施虐與性受虐癥。,精神病學(xué)（第8版）,一、概述,3. 性格特征內(nèi)向、怕羞、安靜少動(dòng)、不喜交往；或孤僻、溫和、具有女性氣

3、質(zhì)。,（二）性心理障礙和人格障礙的聯(lián)系和區(qū)別,一、概述,精神病學(xué)（第8版）,性心理障礙和人格障礙的區(qū)別,目前仍不能證明生物學(xué)原因的存在。,（一）生物學(xué)因素,二、病因及發(fā)病機(jī)制,（二）心理因素,精神動(dòng)力學(xué)理論：退行（幼稚的、不成熟的兒童性取樂行為）。 行為學(xué)理論：通過對(duì)性快感情景的回憶和性幻想強(qiáng)化了無關(guān)刺激，因而形成了條件聯(lián)系 父母對(duì)子女的性教育失當(dāng)。 社會(huì)不良影響。,（三）社會(huì)因素,社會(huì)道德文化影響 、 正確的性生物學(xué)知

4、識(shí)教育，不同價(jià)值體系社會(huì)的性倫理、性道德和性社會(huì)學(xué)知識(shí)的不當(dāng)教育。,精神病學(xué)（第8版）,1. 定義 指患者對(duì)自身性別的認(rèn)定與解剖生理上的性別特征呈持續(xù)厭惡的態(tài)度，并有改變本身性別的解剖生理特征以達(dá)到轉(zhuǎn)換性別的強(qiáng)烈愿望（如使用手術(shù)或異性激素）。2. 發(fā)病率 估計(jì)為1/10萬，男女之比約為3∶1。 3. 臨床表現(xiàn) 往往為自己的性別而深感痛苦，為自己不是異性感到遺憾，甚至渴望自己是異性或堅(jiān)持自己是

5、異性。女性患者：厭惡女裝并堅(jiān)持穿男裝，否定自己的女性解剖結(jié)構(gòu)，有的表示即將長出陰莖，不愿意乳房發(fā)育或月經(jīng)來潮，有的偷偷地甚至公開上男廁所并取站立位排尿。 男性患者：期望自己將長成女人，明確表示陰莖和睪丸令人厭惡或即將消失，約有1/3結(jié)婚，但離婚比例亦較高。,（一）性身份障礙,三、常見類型,精神病學(xué)（第8版）,1. 戀物癥（fetishism） 在強(qiáng)烈的性欲望和性興奮的驅(qū)使下反復(fù)收集異性所使用的物品，所戀物品均為直接與異性身

6、體接觸的東西，所戀物體成為性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件。 初發(fā)于青少年性成熟期，個(gè)別起源于兒童期。幾乎僅見于男性?；颊咚鞈俚膵D女用品常有胸罩、內(nèi)衣、內(nèi)褲、手套、手絹、鞋襪、飾物等，因此他們采取各種手段甚至不惜冒險(xiǎn)偷竊婦女用品并收藏起來，作為性興奮的激發(fā)物?；颊呓佑|所偏愛的物體時(shí)可導(dǎo)致性興奮甚至達(dá)到性高潮，體驗(yàn)到性的快樂。,（二）性偏好障礙,三、常見類型,精神病學(xué)（第8版）,2. 異裝癥（transvestism）

7、 表現(xiàn)為對(duì)異性衣著特別喜愛，反復(fù)出現(xiàn)穿戴異性服飾的強(qiáng)烈欲望并付諸行動(dòng)由此引起性興奮，當(dāng)這種行為受到抑制時(shí)，可引起明顯的不安情緒。 異裝癥與同性戀的鑒別,（二）性偏好障礙,三、常見類型,精神病學(xué)（第8版）,3. 露陰癥（exhibitionism） 該癥特點(diǎn)是反復(fù)多次在陌生異性毫無準(zhǔn)備的情況下暴露自己的生殖器以達(dá)到性興奮的目的，有

8、的繼以手淫，但無進(jìn)一步性侵犯行為施加于對(duì)方。 幾乎只見于男性，個(gè)性多內(nèi)傾時(shí)間多在傍晚，并與對(duì)方保持安全距離，以便逃脫露陰之前有逐漸增強(qiáng)的焦慮緊張?bào)w驗(yàn)，當(dāng)對(duì)方感到震驚、恐懼或恥笑辱罵時(shí)而感到性的滿足；情景越驚險(xiǎn)緊張，他們?cè)礁械酱碳?，性的滿足也越強(qiáng)烈大部分露陰者性功能低下或缺乏正常性功能，有的明確表示對(duì)性交不感興趣 如在中老年首次出現(xiàn)，應(yīng)疑及器質(zhì)性原因,三、常見類型,精神病學(xué)（第8版）,（二）性偏好障礙,4. 窺陰

9、癥（voyeurism） 一種反復(fù)多次地窺視他人性活動(dòng)或親昵行為或異性裸體作為自己性興奮的偏愛方式。 窺陰癥以男性多見 窺視者通過廁所、浴室、臥室的窗戶孔隙進(jìn)行這些活動(dòng) 除了窺視行為本身之外，并不企圖與被窺視者性交，且一般不會(huì)攻擊和傷害他人5. 摩擦癥（frotteurism） 指男性在擁擠的場(chǎng)合或乘對(duì)方不備，伺機(jī)以身體的某一部分（常為陰莖）摩擦和觸摸女性身體的某一部分以達(dá)到性興奮之目的。,三、常見類型,精神

10、病學(xué)（第8版）,（二）性偏好障礙,6. 性施虐癥（sadism）與性受虐癥（masochism） （1）在性生活中，向性對(duì)象同時(shí)施加肉體上或精神上的痛苦，作為達(dá)到性滿足的慣用和偏愛方式者為性施虐癥。絕大多數(shù)見于男性。有鞭打、繩勒、撕割對(duì)方軀體，在對(duì)方的痛苦之中感受性的快樂，甚至于施虐成為滿足 性欲所必需的方式。（2）在性生活中，要求對(duì)方施加肉體上或精神上的痛苦，作為達(dá)到性滿足的慣用與偏愛方式者為性受虐癥。

11、,三、常見類型,精神病學(xué)（第8版）,（二）性偏好障礙,詳細(xì)詢問病史、生活經(jīng)歷和臨床表現(xiàn)；進(jìn)行軀體檢查，排除軀體器質(zhì)性病變；并要排除有無性激素異?；蛴袩o染色體畸變。,（一）原則,三、診斷,（二）共同特征1. 與正常人不同，即性沖動(dòng)行為表現(xiàn)為性對(duì)象選擇或性行為方式的明顯異常，這種行為較固定和不易糾正，且不是境遇性的。2. 行為的后果對(duì)個(gè)人及社會(huì)可能帶來損害，但不能自我控制。3. 患者本人具有對(duì)行為的辨認(rèn)能力，自知行為不符合一般社會(huì)規(guī)范

12、，迫于法律及輿論的壓力，可出現(xiàn)回避行為。4. 除了單一的性心理障礙所表現(xiàn)的變態(tài)行為外，一般社會(huì)適應(yīng)良好，無突出的人格障礙。5. 無智能障礙。,精神病學(xué)（第8版）,1. 正面教育 教育患者通過意志克服其性偏離傾向。2. 心理治療 使患者回顧自身的心理發(fā)展過程，理解在何時(shí)、何階段、由哪些因素導(dǎo)致 走向歧途，使患者正確理解和領(lǐng)悟并進(jìn)行自我心理糾正（效果有限）。3. 行為矯正 厭惡治療。4. 其他治療 降低雄激素。

13、,（一）治療,三、治療和預(yù)后,（二）預(yù)后青春期與成年早期的戀物癥者在建立滿意的異性性關(guān)系后，其戀物行為可以減輕或消失。與女性交往時(shí)害羞的、沒有性伴侶的獨(dú)居單身男子同較年輕的、社會(huì)適應(yīng)較好的男性相比， 其預(yù)后較差。異性性行為頻繁，經(jīng)常破壞社會(huì)習(xí)俗、違反法律者的預(yù)后通常較差。,精神病學(xué)（第8版）,性功能障礙,第二節(jié),1. 性功能障礙 是一組與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的性活動(dòng)過程中的某些階段發(fā)生的生理功能障礙。性功能障礙的表現(xiàn)

14、持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生。不能進(jìn)行自己所希望的性生活。對(duì)日常生活或社會(huì)功能造成影響，給患者帶來明顯痛苦。偶爾的、一過性的性功能問題不可診斷為性功能障礙。,（一）概念,一、概述,2. 性功能障礙類型（1）根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)間分為：終身性性功能障礙、獲得性性功能障礙。（2）根據(jù)是否受特定刺激、情境或伴侶影響分為：廣泛性性功能障礙、情境性性功能障礙。,精神病學(xué)（第8版）,（二）流行病學(xué),1. 發(fā)病率（1）國外調(diào)查女性性功能障礙發(fā)病率為20%

15、～50%。男性性功能障礙35歲以下者占1.3%，50歲以下者占6.7%，60歲以下者占18.4%，75歲以下者占55%。（2）國內(nèi)調(diào)查我國的男性性功能障礙發(fā)病率達(dá)10%。2. 合并癥常合并抑郁癥、焦慮癥、人格障礙或精神分裂癥等其他精神障礙。,一、概述,精神病學(xué)（第8版）,非器質(zhì)性的性功能障礙通常由患者的個(gè)性特點(diǎn)、生活經(jīng)歷、應(yīng)激事件、心理社會(huì)因素等相互作用所致，包括以下因素：1. 伴侶關(guān)系因素 婚姻生活失協(xié)造成夫妻感情不和

16、而產(chǎn)生的厭惡、反感的負(fù)性情緒，婚外性行為造成的疏離或負(fù)罪感等。2. 個(gè)體因素 不正確的性觀念，性虐待史或情感虐待史或長期、負(fù)性生活事件及沉重壓力造成持續(xù)疲勞。3. 文化或宗教因素 文化和宗教有關(guān)的性禁忌等（不僅影響性功能障礙的發(fā)生，同時(shí)也影響其治療和預(yù)后）。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,精神病學(xué)（第8版）,（一）性興趣和性喚起障礙1. 性欲減退（hypoactive sexual desire disorder） 指持續(xù)存在性

17、興趣和性活動(dòng)降低，甚至喪失。表現(xiàn)為：性欲望、性愛好、及有關(guān)的性思考或性幻想缺乏。缺乏發(fā)動(dòng)與性伴侶或獨(dú)自手淫活動(dòng)的興趣。性活動(dòng)的頻率比實(shí)際年齡及背景因素所期望的水平明顯下降，或比既往明顯降低。一些性欲減退者性反應(yīng)能力并未受到影響，可有正常的陰莖勃起和陰道潤滑作用，性交時(shí)仍可體驗(yàn)到性高潮。,三、臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,（一）性興趣和性喚起障礙2. 勃起障礙（erectile disorder）又稱陽痿（impotence）

18、 是指成年男性在性活動(dòng)的場(chǎng)合下有性欲，但難以產(chǎn)生或維持滿意的性交所需要的陰莖勃起或勃起不充分或歷時(shí)短暫，以至不能插入陰道完成性交過程。手淫時(shí)、睡夢(mèng)中、早晨醒來等其他情況下可以勃起。往往使人感到挫敗或自我否定以致影響社會(huì)功能。,三、臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,（二）性高潮障礙1. 女性性高潮障礙（female orgasm disorder） 指持續(xù)或反復(fù)的女性性高潮抑制，即在正常的性興奮階段后，持續(xù)或反復(fù)發(fā)生性樂高潮延遲或

19、缺乏，手淫或性交均不能性高潮。2. 延遲射精（delayed ejaculation） 指男性在有適當(dāng)?shù)男源碳ず蜕渚挠麜r(shí)，仍顯著地延遲或不能成功射精。這種延遲并沒有確切的時(shí)限，一般是患者自身的感受。3. 早泄（premature ejaculation） 指持續(xù)的或反復(fù)的發(fā)生性交時(shí)，射精過早導(dǎo)致性交不滿意，或陰莖未插入陰道時(shí)就射精。在陰莖插入前、插入時(shí)或插入后短時(shí)間受到微弱刺激即發(fā)生射精，無法控制，早于本人的意愿。,三、

20、臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,（三）性疼痛障礙1. 生殖器-盆腔痛/插入障礙（genito-pelvic pain/penetration disorder） 包括以下幾種情況：（1）陰道插入困難，性交、婦科檢查或使用衛(wèi)生棉塞時(shí)都有可能發(fā)生（有時(shí)在所有情況下都困難，也有可能一種情況下可以，而其他情況下不行）。（2）在陰道性交或企圖插入時(shí)，顯著的外陰陰道或盆腔疼痛（在插入時(shí)的外陰陰道表淺處，插入較深后的骨盆處、性交完成之后仍持續(xù)

21、、排尿時(shí)）。（3）在陰道插入之前、期間或之后，對(duì)外陰陰道或盆腔疼痛的顯著的害怕或焦慮。（4）企圖插入陰道時(shí)，顯著的緊張或盆底肌肉緊張。,三、臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,（三）性疼痛障礙2. 性交疼痛（dyspareunia） 指男性或女性持續(xù)或反復(fù)地出現(xiàn)性交前、性交時(shí)或性交后的生殖器疼痛。3. 陰道痙攣（vaginismus） 指性交時(shí)環(huán)繞陰道口外1/3部位的肌肉非自主痙攣或收縮，致使陰莖插入困難或引起疼痛。性喚起

22、多無困難，陰道潤滑作用正常，性高潮反應(yīng)正常。并無性欲低下，常因不能性交而苦惱?？砂l(fā)生于任何年齡有性活動(dòng)的女性。,三、臨床表現(xiàn),精神病學(xué)（第8版）,（一）診斷非器質(zhì)性性功能障礙的診斷應(yīng)首先排除器質(zhì)性因素，要詳細(xì)采集病史，進(jìn)行全面的體格檢查和有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷符合以下要點(diǎn)： 1. 患者不能參與他（她）所希望的性活動(dòng)。 2. 這一功能障礙持續(xù)或反復(fù)存在。 3. 這一障礙存在至少6個(gè)月。 4. 這一障礙

23、患者有臨床意義的痛苦，如個(gè)人苦惱或人際關(guān)系困難。 5. 這一障礙不能完全歸于其他非性功能障礙的精神障礙、軀體疾病或某種物質(zhì)或藥物的效應(yīng)等。,四、診斷與鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,（二）鑒別診斷1. 軀體疾病所致性功能障礙 需要排除生殖器局部病變、血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌失調(diào)或系統(tǒng)性疾病。創(chuàng)傷性手術(shù)損傷腰交感神經(jīng)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)或腹腔腹膜手術(shù)。多發(fā)性硬化、糖尿病和酒精性神經(jīng)病變使生殖器相關(guān)的神經(jīng)受損。內(nèi)分泌失

24、調(diào)導(dǎo)致睪酮水平不足、血管和神經(jīng)性疾病等（夜間陰莖勃起檢測(cè)NPT）。2. 物質(zhì)或藥物因素所致性功能障礙 某些抗抑郁藥物、抗精神病藥物、抗雄性激素藥物或長期酗酒可能導(dǎo)致性欲低下、射精延遲或勃起障礙，α-交感神經(jīng)藥物、阿片類物質(zhì)等可能導(dǎo)致射精延遲。,四、診斷與鑒別診斷,精神病學(xué)（第8版）,（一）心理治療認(rèn)知治療——改善對(duì)性的錯(cuò)誤認(rèn)知家庭治療——調(diào)整家庭中各成員之間的人際關(guān)系婚姻治療——調(diào)整夫妻二人的相互關(guān)系行為訓(xùn)練——性感集中訓(xùn)

25、練（夫妻雙方）精神分析——處理患者的戀父或戀母情結(jié) （二）藥物治療 西地那非，又稱萬艾可（viagra）。 （三）激素替代療法,五、治療,精神病學(xué)（第8版）,（一）性心理障礙性心理障礙泛指兩性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以此作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙常見類型性心理障礙的共同特征（5點(diǎn)）治療效果較為困難和預(yù)后視情況而定,（二）性功能障礙性功能障礙是一組與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的