心力衰竭的病情評(píng)估ppt課件

1、心力衰竭的病情評(píng)估,病例特點(diǎn)1,82歲，男性，以血壓高30余年，反復(fù)氣促10年，再發(fā)3天為主訴入院血壓高30年，10年前開(kāi)始降壓治療。10年前因勞累后氣促，雙下肢浮腫，住我科，診斷高血壓病，慢性心功能不全，心律失常：頻速型房顫” 。具體不詳。長(zhǎng)期口服“阿司匹林，心血康，卡托普利”等藥物，癥狀反復(fù)。3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，氣促，動(dòng)則喘，夜間不能平臥，急診科查BP:192/110mmHg，HR:134次/分，考慮心功能不全，心律失

2、常：頻速型房顫，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，速尿利尿，西地蘭強(qiáng)心，雅施達(dá)降壓，硝酸甘油擴(kuò)冠，拜復(fù)樂(lè)，凱斯抗炎等治療后患者癥狀無(wú)緩解，且尿少，12小時(shí)尿量?jī)H200ml，住ICU。20天前因排尿困難住泌尿外科，診斷“前列腺增生癥并慢性尿潴留 、梗阻性雙腎積水”予局麻下行“膀胱造瘺術(shù)”；20天前發(fā)現(xiàn)直腸前囊性占位，未治療。,病例特點(diǎn)2,T：不升，HR：98次/分 ，R:33次/分，BP96/50mmHg，SpO283%，神志清

3、楚，精神緊張，稍煩躁，面罩接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，呼吸急促，雙肺可及濕性啰音及少許干啰音，右肺呼吸音稍低，心界向左下擴(kuò)大，聽(tīng)診心律不齊，心音強(qiáng)弱不一，各瓣膜區(qū)未及雜音。肝脾肋下未及，膀胱造瘺管留置，引流出少量淡黃色尿液，四肢冰冷，發(fā)紺明顯，雙下肢無(wú)水腫。,病例特點(diǎn)3-門診檢查,ALB:22.3g/LLAC:7.89mmol/LCRP：40.2mg/L血常規(guī)：WBC 9.66×109/l，N：85.2％

4、，HB101g/l，PLT：216×1012/l 急診生化 ：鈉126mmol/l ,氯92mmol/l，碳酸氫根：19mmol/l，BUN：14.75mmol/L，Cr：164umol/L；AST:304mmol/LBNP:541pg/ml；TNI:0.083ug/L,血?dú)夥治觯篜H：7.38,PO2：134mmHg,PCO2：17mmHg,HCO3：15.1mmol/l，BE：-12

5、.5mmol/l。,病例特點(diǎn)3-入院檢查,BNP 1071.50pg/ml TNI 0.083ug/L，CK219U/L CKMB 23U/L LAC >15.00mmol/L血?dú)夥治觯篜H：6.86,PO2164mmHg,PCO2 35mmHg,HCO3：6.3mmol/l，BE：-27.2mmol/lCREA 228.0umol/L， BUN 14.96mmol/L UA 604.9u

6、mol/L氯 95mmol/L鈉 127mmol/L鉀 5.89 mmol/LTBIL 39.4umol/L ，ALT1309U/L LDH7738U/L ，AST 1634U/L,初步診斷,高血壓病  慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅳ級(jí)  心律失常：頻速型房顫 肺部感染 I型呼吸衰竭 代謝性酸中毒 腎功能不全高乳酸血癥

7、 低白蛋白血癥電解質(zhì)紊亂：低鈉，低氯血癥 前列腺增生癥 ，梗阻性雙腎積水 ，膀胱造瘺術(shù)后 直腸前囊性占位性質(zhì)待查,,死亡三分法(The rule of thirds)：1/3 不能預(yù)測(cè)的猝死1/3 心衰惡化中發(fā)生猝死1/3 心衰惡化死亡,6,心力衰竭死亡原因,,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA) 分級(jí)法,NYHA Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)癥狀的運(yùn)動(dòng)量與正常人一樣NYHA Ⅱ級(jí)：日常

8、活動(dòng)即誘發(fā)癥狀NYHA Ⅲ級(jí)：輕度運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)癥狀NYHA Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)即出現(xiàn)癥狀,有癥狀的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)年死亡率10—25%，其中SCD占35—67%NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)年死亡率25—50%，其中SCD占30—50% NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)年死亡率大于50%，其中SCD占5—30%,心力衰竭新的分級(jí)方法,該方法將心力衰竭分為4個(gè)階段。階段A：為有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)的 病人，但沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人；

9、階段B：為有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)心力衰竭癥狀的病人； 階段C：為過(guò)去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人； 階段D：為終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關(guān)懷。,,已經(jīng)明確的心力衰竭預(yù)后危險(xiǎn)因素,1、臨床參數(shù)（老齡、多病共存、高NYHA分級(jí)、低BMI）；2、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（腎功不全指標(biāo)、貧血、低血鈉、高肌鈣蛋白、高BNP/NT-pro BNP）；3、心臟電生理參數(shù)（寬

10、QRS時(shí)限、室性心動(dòng)過(guò)速）；4、超聲心動(dòng)圖參數(shù)（低EF%，心室擴(kuò)大，左室肥厚）；5、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)（最大氧耗量--PVO2減低、體重校正PVO2減低、實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)PVO2百分比減低、VE/VCO2增高）等。,急性失代償心衰（ADHF）患者住院病死率的評(píng)估方法,ADHERE（美國(guó)ADHF注冊(cè)住院患者模式）,APACHE 2評(píng)分,急性生理與慢性健康評(píng)分 APACHE II 評(píng)分 包括三部分，即 急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分 及 慢性健康評(píng)分

11、,急性心肌梗死的Killip 法分級(jí),急性左心衰的Forrester 法分級(jí),分級(jí)  PCWP（mmHg） CI（ml/s.m2）    組織灌注狀態(tài) I 級(jí)         ≥18        

12、0;     >36.7               無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注良  II 級(jí)        >18    

13、;          >36.7              有肺淤血  III 級(jí)       18  &#

14、160;          ≤36.7             有肺淤血，有組織灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位與舊制L/ min.m2 的換算因素為16.67. （≤ 2.2L/min.

15、m2 ）Forrester 法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合,由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%,對(duì)慢性心力衰竭患者的病情監(jiān)測(cè)和治療,對(duì)慢性心衰患者NT-ProBNP進(jìn)行系列檢測(cè)可以更準(zhǔn)確地危險(xiǎn)分層，治療措施有效則患者NT-ProBNP水平下降；而以降低NT-ProBNP為治療目標(biāo)則可指導(dǎo)采用更理想的治療方法、減少不良預(yù)后。因此對(duì)于慢性心衰患者，有臨床心衰癥狀惡化或NT-P

16、roBNP升高>30%時(shí)，應(yīng)調(diào)整治療方案，隨后1-2周復(fù)查NT-ProBNP1次直至病情穩(wěn)定。,,,,,,,,,,,,6分鐘步行試驗(yàn),（一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，測(cè)6分鐘的步行距離。 （二）評(píng)估： 輕度心功能不全：426-550m 中度心功能不全：150-425m 重度心功能不全：〈150m,慢性心力衰竭患者的1年存活率預(yù)測(cè)方法,HFSS（HF Survival Score)模式是

17、第一個(gè)用于CHF門診患者的多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)模式，其預(yù)后分組積分方法見(jiàn)下表。               HFSS模式預(yù)后積分方法變量              

18、;       記分          X系數(shù)          = 乘積1、心衰缺血病因      是   

19、0;   1           ＋ 0.6931                     否  

20、     0    2、靜息心律 （次/分）        實(shí)測(cè)值       ＋ 0.02163、LVEF  （%）         

21、      實(shí)測(cè)值       － 0.04644、平均血壓（mmHg）          實(shí)測(cè)值       － 0.02555、QRS≥120ms  &

22、#160;    是        1           ＋ 0.6083             

23、60;      否        0      6、PVO2                 &

24、#160;    實(shí)測(cè)值       － 0.05467、血鈉 （mg/dl）            實(shí)測(cè)值       － 0.0470 （ ※ 平均血壓（MBP

25、）＝DBP＋1/3（SBP—DBP）， HFSS積分＝各乘積相加之和絕對(duì)值）根據(jù)HFSS積分，≥8.10分為低危組，其1年存活率為88%，如果是應(yīng)用β阻滯劑者則可達(dá)95%，2年存活率可達(dá)94%；7.20—8.09為中危組，其1年存活率為60%，如果是應(yīng)用β阻滯劑者則可達(dá)86%，2年存活率可達(dá)80%；≤7.19為高危組，其1年存活率為35%，如果是應(yīng)用β阻滯劑者則可達(dá)83%，2年存活率可達(dá)60%?？梢?jiàn)低危組1年存活率顯著高于其他兩組（P