克羅恩病護理查房

1、歡迎各位護理專家,護理查房目的： 在帶教老師引導(dǎo)下使學(xué)員掌握病例分析的思路，對高風(fēng)險護理問題具有一定的預(yù)見性評判能力、從而提高觀察能力主旨： 1、ICU護士應(yīng)避免只孤立的接受現(xiàn)狀，忽略對病史的追溯，應(yīng)學(xué)會從病史中找出現(xiàn)狀的根源 2、培養(yǎng)ICU護士從分析問題到預(yù)見性評判思維的能力 3、ICU護士要隨時關(guān)注并掌握專業(yè)前沿的相關(guān)指南及護理標(biāo)規(guī)的更新,3,一般情況,姓名：李淑珍 性別：女性

2、 年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：無 心理狀態(tài)：焦慮 恐懼 能配合治療 經(jīng)濟狀況：醫(yī)保 入科時間：2015-1-24 既往史: 腰椎間盤突出10年 高血壓2年 心律失常1年 貧血1年 胃潰瘍1年,,病例介紹,臍周陣發(fā)性疼痛伴稀水便,結(jié)腸鏡確診克羅恩氏病,彌漫性腹膜炎消化道穿孔,MICU,,,,1月4日,肛腸科,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,病例介紹-入科1,MICU查體意識：模糊 瞳孔：2:2mm 對光反射：（+）生命體征：T:36.6度、HR:93次/分、RR:30次/分 BP:177/67mmHg、呼吸機輔助通氣：SIMV模式 胃腸減壓 黃色胃液 50ml 引流情況 右結(jié)腸旁溝 淡紅色血性 110ml 左下腹盆引 淡紅色血性 10ml造瘺口：造口血

4、運良好腹部傷口干燥,,入院陽性化驗,病例介紹-入科2,病例介紹-診斷,MICU診斷：1.膿毒癥 2.消化道穿孔 3.彌漫性腹膜炎 4.克羅恩氏病 5.低蛋白血癥 6.貧血 7.高血壓 8.胃潰瘍 9.甲狀腺功能減低 10.電解質(zhì)紊亂,治療方案,治療途徑：持續(xù)

5、生命體征監(jiān)測機械通氣術(shù)后引流管觀察藥物治療,病例分析1,追溯根源,病例分析1,呼吸機輔助通氣,肺炎(胸片左下肺少許炎癥),手術(shù)創(chuàng)傷,1月24日血氣分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40%,穿孔、腹膜炎,ARDS,知識點鏈接一：2012年柏林定義,病例分析1,追溯根源,感染,內(nèi)鏡：腸道炎癥,胸片：左下肺

6、少許炎癥,腹CT：腸穿孔,病例分析1,克羅恩病,電解質(zhì)紊亂,甲狀腺功能減低,低鉀、低鈣,病例分析1,克羅恩病,病例分析1,腹部傷口引流及造口,小腸回盲雙腔造口,克羅恩,主 旨,,ICU護士應(yīng)避免只孤立的接受現(xiàn)狀，忽略對病史的追溯，應(yīng)學(xué)會從病史中找出現(xiàn)狀的根源,克羅恩病,21,克羅恩病的概述,,定義：克羅恩病(Crohn‘sdisease,CD)是一種原因不明的肉芽腫樣的腸道炎性病變。其特點為：病變呈節(jié)段性或跳躍性；黏膜潰瘍的

7、特點:呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層.,,臨床表現(xiàn),(一)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹痛 2.腹瀉 3.腹部包塊 4.瘺管形成 5.肛門周圍病變,,臨床表現(xiàn),（二）全身表現(xiàn) 1.發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)。 2.營養(yǎng)障礙：表現(xiàn)為消瘦、 貧血、低蛋白血癥和維生 素缺乏。 3.腸外表現(xiàn)：本病可有全身 多個系統(tǒng)損傷。,,結(jié)腸鏡檢查,結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查。可見黏膜

8、充血水腫，伴有圓形、線形潰瘍，呈鵝卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變呈節(jié)段性、非對稱性分布，病變與病變之間黏膜正常。,正常,克羅恩,患者腸鏡檢查,克雷恩病的并發(fā)癥,腸梗阻 最常見腹腔膿腫急性腸穿孔癌變,病情進展,感染控制,生化指標(biāo),電解質(zhì)紊亂,呼吸機輔助通氣,腹部傷口引流及造口,感染,病例分析2,預(yù) 判,感染,感染性休克,病例分析2,腹部感染肺部感染,預(yù) 判,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,R

9、einhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性增長 在膿毒癥情況下3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!,知識點鏈接二：如何預(yù)見性觀察感染性休克？,病例分析2,腹部傷口引流及造口,腸穿孔,1月26 右側(cè)腹腔：膿性液體2--200ml,預(yù) 判,知識點鏈接三：如

10、何預(yù)判腹腔沖洗通暢？,1)可通過灌洗和吸引的聲音判斷引流效果,若吸引過程中聽 到明顯氣過水聲,表明引流效果好。2)若出現(xiàn)管腔堵塞,可順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動外套管；若 無效,應(yīng)通知醫(yī)生,另行更換引流管。,參考文獻(xiàn)：腸瘺患者的臨床觀察與護理〔J〕.修立娟,焦楊,孫佰珍. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2010年12月第四卷第23期,呼吸及輔助通氣,病例分析2,1月24日血氣分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50m

11、mHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40%,預(yù) 判,,化驗,,1月24日,,,呼吸及輔助通氣,機械通氣時間延長：脫機困難,病例分析2,,預(yù) 判,知識點鏈接四：如何預(yù)判患者機械通氣期間能夠脫機？,病例分析2,電解質(zhì)紊亂,心律失常,預(yù) 判,腸麻痹,知識點鏈接五：導(dǎo)致低鉀血癥的原因？,1)疾病因素：克羅恩病以及甲狀腺功能低下2)藥物因素：利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素的使用

12、 3)腹瀉4)腹腔及造口的引流,,,知識點鏈接六：如何預(yù)見性觀察低鉀血癥？,1)骨骼肌表現(xiàn)血鉀<3.0mmol/l疲乏軟弱乏力,<2.5mmol/l,全身肌無力,肢體軟癱,腱反射減弱消失,甚至膈肌呼吸肌麻痹,呼吸困難吞咽困難,嚴(yán)重者窒息?？砂槁槟?疼痛感覺障礙。2)消化系統(tǒng):惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸鳴音減弱消失,腸麻痹。3)中樞神經(jīng)系統(tǒng):萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、嗜睡昏迷。4)心電圖:T波寬而低,Q-

13、T間期延長,出現(xiàn)U波,重者T波倒置ST段下移,出現(xiàn)多源性期間收縮、房室心動過速,室顫,心臟驟停。,病例分析,呼吸及輔助通氣,感染,電解質(zhì)紊亂,腹部傷口引流及造口,機械通氣時間延長：脫機困難,感染性休克,腸穿孔,甲狀腺功能減低,電解質(zhì)紊亂（低鉀）,貧血,低蛋白血癥,剖腹探查術(shù),肺炎（胸片左下肺少許炎癥）,難治性低鉀血癥,克羅恩,知識點七：如何判斷腸穿孔的發(fā)生,,病例分析,呼吸及輔助通氣,感染,電解質(zhì)紊亂,腹部傷口引流及造口,感染性休克,難