克羅恩病診療分析初級(jí)版概要

1、克羅恩病,克羅恩病（Crohn病，CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。 由Crohn于1932年首先描述，病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。,,Crohn BB,Ginsberg L,Oppenheimer GD.Regional enteritis.A pathological and clinical entity.JAMA.1932;99:1323,克羅恩病

2、,1932年美國(guó)Crohn醫(yī)生首先報(bào)告并命名1973年WHO將本病定名為Crohn’s Disease克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。 病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。,Crohn BB,Ginsberg L,Oppenheimer GD.Regional enteritis.A pathological and clinical entity.JA

3、MA.1932;99:1323,克羅恩病,臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延 不愈，預(yù)后不良。,流行病學(xué)（Epidemiology）,發(fā)病年齡多在15～30歲男性多見發(fā)病率歐美國(guó)家 5/10萬(wàn)我國(guó) 2/10萬(wàn),病理,大體形態(tài)上①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；②黏膜潰瘍的特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣

4、潰瘍；隨后潰瘍?cè)龃?、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。,病理,組織學(xué)上 ①非干酪性肉芽腫 ②裂隙潰瘍 ③腸壁各層炎癥,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1．腹痛  為最常見癥狀 2．腹瀉 3．腹部包塊 4．瘺管形成 5．肛門周圍病變,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 1．發(fā)熱 2．營(yíng)養(yǎng)障礙 包括：貧血 消瘦 低蛋白血癥 維生素缺乏,臨床表現(xiàn),腸外表現(xiàn)

5、 1.關(guān)節(jié)病2.皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病3.眼部疾患 葡萄膜炎 虹膜睫狀體炎4.肝病 硬化性膽管炎5.腸道吸收不良的代謝性疾病 腎結(jié)石 膽結(jié)石 代謝性骨病 貧血等,并發(fā)癥,腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫瘺管及竇道形成出血穿孔腸腔狹窄癌變,實(shí)驗(yàn)室檢查,貧血 血清白蛋白常有降低 活動(dòng)期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高 抗釀酒酵母抗體 ASCA抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 pANCA,影像學(xué)檢查,可見黏膜皺襞粗亂縱行性潰瘍或裂溝鵝

6、卵石征假息肉多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬瘺管形成 腸袢分離,結(jié)腸鏡檢查,,活組織檢查,非干酪性肉芽腫,臨床分型,依疾病行為分型 狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主）穿通型（有瘺管形成）非狹窄非穿通型（炎癥型）,臨床分型,依病變部位分型小腸型結(jié)腸型回結(jié)腸型,臨床分型,輕度：無(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻中度：介于輕度與重度之間重度：明顯腹痛、腹瀉及全身 癥狀及并發(fā)癥,CD活動(dòng)

7、指數(shù)（CDAI）,根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計(jì)算 CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI）用于疾病活動(dòng)期與緩解期區(qū)分病情嚴(yán)重程度估計(jì)（輕、中、重度）和療效評(píng)定,CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI）,Harvey-Bradshow 簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn),Best CDAI,WHO推薦Crohn病診斷要點(diǎn),診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO推薦Crohn病診斷要點(diǎn),鑒別診斷,腸結(jié)核 小腸惡性淋巴瘤 潰瘍性結(jié)腸炎 急性闌尾炎 其他,VS腸結(jié)核,腸外結(jié)核病史 臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹

8、腔膿腫和肛門周圍病變 午后低熱等全身癥狀內(nèi)鏡檢查潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則 活檢組織干酪樣肉芽腫 PPD 結(jié)核菌素T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn),VS潰瘍性結(jié)腸炎,,治療目的,控制病情活動(dòng)維持緩解防治并發(fā)癥,治 療,一般治療藥物治療手術(shù)治療,一般治療,必須戒煙。強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持，一般給高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，除營(yíng)養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。,一般治療,既往對(duì)炎癥性腸病

9、的治療主要以5一氨基水楊酸(5一ASA)、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，而忽略了對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注；而且，由于藥物治療療程較長(zhǎng)并具有一定的不良反應(yīng)，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復(fù)。對(duì)炎癥性腸病患者而言，營(yíng)養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本治療。,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition,1．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)指通過(guò)經(jīng)口攝食或管飼途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的支持性治療方法。研

10、究表明，要素膳和非要素膳等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均可通過(guò)改善腸道菌群環(huán)境和降低蛋白質(zhì)和脂肪等大分子治病抗原的含量，達(dá)到減少腸道黏膜抗原暴露的目的。而且，營(yíng)養(yǎng)液的直接營(yíng)養(yǎng)作用有助于腸黏膜的修復(fù)；從而改善黏膜的完整性，防止蛋白質(zhì)的丟失。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）,【商品名】 能全力【英文商品名】 Nutrison fibre 【主要成分】 水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素

11、?！拘誀睢?本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液，味微甜。,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)通過(guò)靜脈途徑供應(yīng)患者所需的營(yíng)養(yǎng)，包括足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，能使患者在不進(jìn)食的狀態(tài)下仍可獲得良好的營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，通過(guò)胃腸道外供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)可使胃腸道得到充分休息，使嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀迅速好轉(zhuǎn)，使胃腸道的物理和化學(xué)刺激減少到最低限度，有利于炎癥水腫消退、潰瘍愈合及

12、腸黏膜修復(fù)。在改善營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)又進(jìn)一步促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)與再生。,藥物治療,水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物治療抗菌治療,升階梯治療(step-up approach),是指在治療初期，首選毒性最低的藥物，若無(wú)效或產(chǎn)生不良反應(yīng)，再改用其他治療方案。通常的次序是，首選氨基水楊酸類，無(wú)效后選用糖皮質(zhì)激素。激素抵抗或激素依賴時(shí)，再考慮加用免疫抑制劑。而生物治療位于“金字塔”的頂端，通常是最后的選擇。,降階梯治療 （top-dow

13、n approach）,即對(duì)于新發(fā)的、診斷明確的病人，盡早使用當(dāng)?shù)淖钣行У闹委煼桨?生物治療)，以期改變疾病的自然病程，減少病人對(duì)激素的依賴或抵抗，最終降低住院率和手術(shù)率。目前，降階梯治療的主要目標(biāo)是避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。,水楊酸制劑,艾迪莎（ETIASA）,免疫抑制劑,硫唑嘌呤（AZA）[商品名] 依木蘭[有效成分] 6-巰基嘌呤（6-MP）,二線免疫抑制劑,甲氨蝶呤（MTX）環(huán)孢素（CS）

14、他克莫司（FK-506）,生物抑制劑,應(yīng)用生物抑制劑改善腸道微環(huán)境，恢復(fù)腸道正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，以期達(dá)到控制腸道炎癥及維持緩解的目的。,生物治療,從臨床實(shí)用的角度較為公認(rèn)的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假說(shuō)，即某些遺傳決定因素使易感個(gè)體易于患病，在感染因子或腔內(nèi)抗原的作用下刺激粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）引起上調(diào)的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，由此激活各種細(xì)胞因子（CK）的網(wǎng)絡(luò)，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)，引起腸壁的損傷

15、和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,細(xì)胞因子（CK）,促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF-α 、IFN-α抗炎因子：IL-4、10促炎因子單抗抗炎因子,TNF-α,AdalimumabCDP571人源性IgG4單抗Infliximab 人-鼠嵌合抗TNF-α的IgG1單抗,TNF-α,Infliximab（英夫利西 ，IFX）[商品名]：Remicade,類克 美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于1998年批準(zhǔn)該制劑用于治療傳統(tǒng)

16、藥物治療無(wú)效的中重度或合并瘺管的克羅恩病(CD) 。英夫利昔單抗的使用已積累了10余年的經(jīng)驗(yàn)。100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復(fù)給藥1次。,Infliximab,中重度活動(dòng)性克羅恩病、瘺管性克羅恩?。?1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。,Infliximab,禁忌癥 (1)

17、對(duì)本藥或鼠源蛋白質(zhì)過(guò)敏者。(2)有嚴(yán)重的臨床活動(dòng)性感染者。(3)中至重度充血性心力衰竭(NYHA分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí))者。,Infliximab,增加感染的危險(xiǎn)性包括機(jī)會(huì)感染、細(xì)胞內(nèi)微生物(如結(jié)核分枝桿菌)感染、膿毒血癥等嚴(yán)重感染增加患淋巴瘤（lymphoma）的風(fēng)險(xiǎn)故為了避免不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，使用IFX治療前應(yīng)檢查患者是否有肺炎、潛在的結(jié)核分枝桿菌、病毒性肝炎或其他病原感染。,其他靶向治療藥物,TNF抑制劑-沙利度胺核