腦啡肽酶抑制劑治心衰正確解讀腦鈉肽bnp結(jié)果必看

1、心衰伴低鈉血癥 心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，由各種原因的初始心肌損害（如心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重等）引起心室充盈和射血能力受損，最后表現(xiàn)為心室泵血功能低下。慢性心力衰竭是臨床常見(jiàn)急重癥之一，近年來(lái)，其患病率及死亡率均在上升，與惡性腫瘤相仿,慢性心力衰竭發(fā)展到一定程度幾乎均伴有電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥是較常見(jiàn)的一種，本文將對(duì)心衰合并低鈉血癥的病因、臨床表現(xiàn)、對(duì)預(yù)后影響及治療進(jìn)行探討。

2、1 病因 低鈉血癥是指血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。心衰時(shí)發(fā)生低鈉血癥的病因主要考慮與下列因素有關(guān)：（1）丟失過(guò)多：心衰患者通常長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿劑，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，加之出汗、惡心、嘔吐腹瀉等使血漿中的鈉經(jīng)腎臟、皮膚、消化道等途徑丟失。 （2）吸收減少：心衰患者長(zhǎng)期限鹽，低鹽飲食，加之心衰引起胃腸道淤血，功能降低，使鈉的吸收減少。 （3）急性心衰時(shí)，由

3、于心排出量減少，腎臟灌注壓降低，刺激腎小球旁體的β1 受體，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；慢性心衰時(shí)，由于嚴(yán)格限鈉及利尿劑的使用引起低血鈉，到達(dá)致密斑的鈉離子也減少，激活致密斑感受器，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血管緊張素及醛固酮分泌增加引起鈉水潴留，水潴留大于鈉潴留，引起稀釋性低鈉血癥。 （4）心衰時(shí)由于心房牽張受體的敏感性下降，使抗利尿激素釋放不能受到相應(yīng)的抑制，導(dǎo)致血漿抗利尿激素升高，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。 （5

4、）心衰時(shí)多有低蛋白血癥，使膠體滲透壓降低，出現(xiàn)低鈉血癥。 （6）肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血，肝功能不同程度受損，對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生的抗利尿激素和醛固酮滅活能力減弱，加重水潴留。 （7）血管緊張素 II 及大量利尿刺激口渴中樞，飲水過(guò)多是發(fā)生稀釋性低鈉血癥必要的前提。 （8）心衰發(fā)生低鉀時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外鉀鈉交換增多，加重低鈉血癥。 （9）醫(yī)源性因素：大量應(yīng)用利尿劑，單純輸注葡萄糖溶液，囑其嚴(yán)格低鹽飲食等。 2 臨床表現(xiàn) 低鈉血癥時(shí)由于細(xì)胞外液滲透壓下降，水由

5、細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，特別是腦細(xì)胞水腫，故主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度主要取決于血鈉下降程度與速度。當(dāng)血鈉＞130mmol/L，臨床癥狀不明顯。血鈉在 125-130mmol/L 時(shí)，表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等。血鈉下降至 125mmol/L 以下，易并發(fā)腦水腫，多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、昏迷、癲癇等。若腦水腫進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭，甚至死亡。血鈉下降的速度與臨床表現(xiàn)關(guān)系更密切。當(dāng)血鈉

6、快速下降至 125mmol/L 以下，或下降速度>0.5mmol/(L.h)時(shí)，可很快出現(xiàn)抽搐、昏迷、呼吸停止，甚至死亡。而慢性低鈉血癥（>48 小時(shí)）時(shí)，由于腦細(xì)胞對(duì)滲透壓適應(yīng)，臨床表現(xiàn)常缺如或較輕。甚至有時(shí)血鈉下降至 115-120mmol/L 時(shí)，仍可無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 3 低鈉與心衰預(yù)后的關(guān)系 低鈉血癥的危害：水鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境的一個(gè)重要因素。正常情況下, 鈉離子在細(xì)胞外液中濃度較高, 是細(xì)胞

7、外液的主要成分。低鈉使?jié)B透壓降低, 水分進(jìn)入細(xì)胞及組織間液, 可造成下列后果: 1、紅細(xì)胞腫脹可影響變形能力, 引起微循環(huán)的瘀滯, 加重組織缺氧。2、水分進(jìn)入腦細(xì)胞, 造成腦水腫。3、水分轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞及組織間液, 導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降; 4、低鈉又可引起心肌的應(yīng)激性減弱,收縮力下降, 進(jìn)一步使腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低, ADH 分泌增加, 并激活 RAAS 系統(tǒng), 使稀釋性低鈉血癥加重, 形成惡性循環(huán), 造成頑固性心衰。 目前認(rèn)為低鈉

8、血癥是心衰終末階段的特點(diǎn)之一，Panciroli 等提出治療前低血鈉癥是心衰死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo), Lee 等分析了 30 多種臨床、血流動(dòng)力學(xué)及生化參數(shù)關(guān)系也認(rèn)為血鈉濃度是最有說(shuō)服力的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)。與低鈉血癥有關(guān)的死亡原因主要為低血壓、休克及水中毒腦病。低鈉血癥常為復(fù)合性電解質(zhì)紊亂的一部分, 故也有死于嚴(yán)重心律失常者。國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)大量臨床觀察證實(shí)，低鈉血癥是影響患者心衰預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和腦啡肽酶抑制劑治心衰：正確解讀腦鈉肽

9、 腦啡肽酶抑制劑治心衰：正確解讀腦鈉肽 BNP 結(jié)果必看 結(jié)果必看2016-06-23 07:10 來(lái)源：丁香園作者：汐芮字體大小-|+對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)降低及心衰（heart failure，HF）患者，臨床上傳統(tǒng)的治療方法是以抑制腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）為主。具體來(lái)說(shuō)，目前的臨床實(shí)踐指南明確提出聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angio

10、tensin converting enzyme inhibitor，ACEi）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor blocker，ARB）作為 HF 和射血分?jǐn)?shù)＜40% 患者的一線治療藥物。然而，2014 年傳出重磅消息：PARADIGM-HF 項(xiàng)目（the Prospective Comparison of ARNI [Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibi

11、tor] with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）提前終止。因?yàn)樵擁?xiàng)目Ⅲ臨床試驗(yàn)中壓倒性的證據(jù)表明，與金標(biāo)準(zhǔn) ACEi 類藥物依那普利合用相比，ARB (valsartan，纈沙坦) 與腦啡肽酶抑制劑（neprilysin inhibitor ，sacubitril）聯(lián)合使用，可以大幅減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。那些使用

12、 sacubitril 治療的患者心血管死亡或因心衰住院的概率減少了 20%，全因死亡率降低了 16%。而這些結(jié)果在 HF 的臨床試驗(yàn)中是十分罕見(jiàn)的。為何要抑制腦啡肽酶？ 為何要抑制腦啡肽酶？腦啡肽酶是一種中性內(nèi)肽酶，負(fù)責(zé)機(jī)體內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的降解，包括利鈉肽（心鈉素、腦鈉肽 BNP、C 型鈉尿肽）、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素。BNP 主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，可以促進(jìn)排鈉、排尿，具有較強(qiáng)的舒張血管的作用。BNP 前體（proBNP）在其

13、分泌過(guò)程中或釋放入血后分解為有生物活性的 BNP 和 N 端片段（NT-proBNP）。理論上講，sacubitril 聯(lián)合 ARB 或 ACEi 抑制腦啡肽酶和 RAAS 系統(tǒng)，減少 BNP 的降解，能較大地改善神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、水鈉潴留和心室重構(gòu)的發(fā)生。抑制腦啡肽酶對(duì) 抑制腦啡肽酶對(duì) BNP 家族有何影響？ 家族有何影響？體外研究表明，腦啡肽酶可以降解 BNP 的多個(gè)位點(diǎn)，破壞其抗原表位。因此，當(dāng)用免疫學(xué)方法測(cè)定 BNP 時(shí)，結(jié)果

14、將比實(shí)際濃度偏低。反之，當(dāng)使用腦啡肽酶抑制劑抑制酶的水解作用時(shí)，BNP 濃度將增高。BNP 檢測(cè)不得不考慮的幾個(gè)問(wèn)題 檢測(cè)不得不考慮的幾個(gè)問(wèn)題盡管我們已經(jīng)知道抑制腦啡肽酶可以使 BNP 濃度持續(xù)增加（使用特定商品化試劑盒測(cè)定），但還是有些疑問(wèn)存在——首先，使用腦啡肽酶抑制劑后，是不是無(wú)論何種檢驗(yàn)方法，測(cè)得的 BNP 濃度都增高？其次，使用腦啡肽酶抑制劑后，會(huì)影響 proBNP 的測(cè)定嗎？再者，使用腦啡肽酶抑制劑治療后，臨床醫(yī)生要如何解讀

15、 BNP 的濃度變化？在這種背景下，Semenov 和 Katrukha 等人進(jìn)行了一系列體外實(shí)驗(yàn)，研究腦啡肽酶對(duì) BNP 和 proBNP 的影響，結(jié)果發(fā)表在今年 4 月份的 Clinical Chemistry 雜志上。作者將 BNP 和 proBNP 與腦啡肽酶共同孵育后，通過(guò) 2 種不同的方法檢測(cè) BNP 的濃度變化。第一種方法通過(guò)捕獲抗體和顯色抗體分別識(shí)別 BNP 第 14-21 位和第 26-32 位氨基酸殘基。第二種方法為