冠脈造影知情同意書

1、唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)知情同意書 冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)知情同意書姓名 姓名 性別 性別 年齡 年齡 科室 科室 床號 床號 住院號 住院號臨床診斷 臨床診斷:本病例的重要情況或特殊問題 本病例的重要情況或特殊問題:術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外情況有 術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外情況有:1、造影劑和麻醉藥的過敏反應(yīng)。 2、穿刺部位出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)

2、靜脈瘺形成及全身出血。 3、誘發(fā)急性心肌梗死 、嚴(yán)重心律失常、急性心功能衰竭及休克。 4、穿刺部位感染及全身。 5、導(dǎo)管打折折斷。 。 6、血栓栓塞(肺 腦 肢體等) 7、因嚴(yán)重血管畸形手術(shù)不成功或患者病情危重使手術(shù)被迫停止 8、橈動(dòng)脈痙攣致拔管困難或術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞 9、對比劑腎病 10、術(shù)后臥床或加壓包扎引起下

3、肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者繼發(fā)肺栓塞。11、術(shù)后膠布包扎出現(xiàn)皮膚過敏、水泡或糜爛。敬告患者及家屬： 敬告患者及家屬：1、上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及生命。2、病患在檢查治療過程中 如出現(xiàn)意外情況，醫(yī)生有決定使用特殊的器材器械及一些藥品的權(quán)力無需與之商議，家屬應(yīng)服 從并付費(fèi)。3、介入檢查及手術(shù)材料均為一次性材料，手術(shù)不成功時(shí)已用材料也應(yīng)付費(fèi)。如果 如果您認(rèn)可檢查治療請斟酌后簽字。 您認(rèn)可檢查治療請斟酌后簽字。負(fù)責(zé)談話醫(yī)師： 負(fù)責(zé)談話醫(yī)師：年

4、 月 日患者家屬及組織代表簽署意見： 患者家屬及組織代表簽署意見： 患者、家屬或組織代表簽字： 患者、家屬或組織代表簽字： 與病人的關(guān)系： 與病人的關(guān)系：年 月 日家屬及組織代表通訊地址： 家屬及組織代表通訊地址： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)知情同意書 冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)知情

5、同意書姓名 姓名 性別 性別 年齡 年齡 科室 科室 床號 床號 住院號 住院號臨床診斷 臨床診斷:本病例的重要情況或特殊問題 本病例的重要情況或特殊問題:術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外情況有 術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外情況有:1、造影劑和麻醉藥的過敏反應(yīng)。 2、穿刺部位出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺形成及全身出血。 3、誘發(fā)急性心肌梗死 、嚴(yán)重心律失常、急性心功能衰

6、竭及休克。 4、穿刺部位感染及全身。 5、導(dǎo)管打折折斷。 。 6、血栓栓塞(肺 腦 肢體等) 7、因嚴(yán)重血管畸形手術(shù)不成功或患者病情危重使手術(shù)被迫停止 8、橈動(dòng)脈痙攣致拔管困難或術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞 9、對比劑腎病 10、術(shù)后臥床或加壓包扎引起下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者繼發(fā)肺栓塞。11、術(shù)后膠布包扎出現(xiàn)皮膚過敏、水泡或糜爛。敬告患者及家

7、屬： 敬告患者及家屬：1、上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及生命。2、病患在檢查治療過程中 如出現(xiàn)意外情況，醫(yī)生有決定使用特殊的器材器械及一些藥品的權(quán)力無需與之商議，家屬應(yīng)服 從并付費(fèi)。3、介入檢查及手術(shù)材料均為一次性材料，手術(shù)不成功時(shí)已用材料也應(yīng)付費(fèi)。如果 如果您認(rèn)可檢查治療請斟酌后簽字。 您認(rèn)可檢查治療請斟酌后簽字。負(fù)責(zé)談話醫(yī)師： 負(fù)責(zé)談話醫(yī)師：年 月 日患者家屬及組織代表簽署意見： 患者家屬及組織代表簽署意見： 患者、