選擇分娩方式知情同意書

1、選擇分娩方式知情同意書 選擇分娩方式知情同意書患者姓名： 性別： 年 齡： 科室： 床 號： 住院號：簡要病史：術前診斷：建議分娩方案：擬行手術日期： 年 月 日 拒絕手術可能發(fā)生的后果：患者自身存在高危因素：術中可能使用的高值醫(yī)用耗材：口自費 口部分自費 口超過千元（詳見使用自費或部分自費項目知情同意書）1.擬實施的醫(yī)療方案：方案一：陰道分娩 方案一：陰道分娩

2、陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）會陰切開助產；（3）產鉗助產；（4）吸引器助產，頭位異常時需手轉胎頭；（5）臀位助產；（6）其它，如：__________________。措施：□ 催產素點滴□ 人工破膜□ 陰道上前列腺素（如普貝生等）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性，產科的風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩過程是

3、一個復雜、動態(tài)的變化過程，經常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道分娩潛在風險和對策： 陰道分娩潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下陰道分娩可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我分娩的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1）待產過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍有極個別情況會突然出現(xiàn)不明

4、誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；2）根據情況需要，按照產科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；3）各種因素(包括催產素點滴、普貝生引產)引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；4）產程過程中可能需杜冷丁肌肉注射保護產力，但新生兒可能出現(xiàn)呼吸抑制，需用納洛酮拮抗。5）產時及產后有可能發(fā)生大出血（子宮

5、收縮乏力、胎盤植入或粘連等） 、產后感染等嚴重并發(fā)癥；嚴重者可能不得不切除子宮，可能危及生命；6）分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導致難產；7）羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶救措施。8）其它情況， 陰道分娩并發(fā)癥： 陰道分娩并發(fā)癥：所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產鉗、胎吸手術時

6、發(fā)生可能性增高1）軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺；2）新生兒窒息（缺血缺氧性腦病、智能低下甚至死亡） 、顱內出血、頭皮血腫；3）臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；4）產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；陰道分娩患者知情選擇 陰道分娩患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經告知我分娩過程中及產前、產后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、并且解答了相關問題。 ? 我同意醫(yī)生采用干預措施：□同意催產素點滴； □同意

7、人工破膜；□同意陰道上前列腺素（如普貝生等）引產。? 我同意醫(yī)生在分娩過程中進行必要的干預措施：催產素點滴、人工破膜、內回轉術、宮頸封閉。? 我同意醫(yī)生在分娩過程中進行必要的助產措施：產鉗術、胎吸術、臀位助產。? 我同意在分娩過程中根據會陰條件進行必要的會陰側切術。? 我同意行手取胎盤術和清宮術。 ? 我理解分娩是一個復雜的過程，試產失敗應剖宮產終止妊娠。? 我理解在分娩過程中胎兒面臨的風險及窒息可能，同意醫(yī)生對窒息新生兒進行搶救，同意

8、必要時轉入兒科治療。我同意在分娩過程中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的方式做出調整。? 我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到百分之百成功的許諾。剖宮產患者知情選擇 剖宮產患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作手術做出調整。? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

9、? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。? 我授權醫(yī)師在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救。? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。分娩方式選擇： 分娩方式選擇：□方式 1.盡量自然分娩，分娩中如有手術指征，同意剖宮產手術。□方式 2.堅決要求剖宮產?！醴绞?3.堅決不同意剖宮產，后果自負。我

10、已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)師介紹的情況已經了解，對各種分娩方式的危險性與可能發(fā)生的問題表示理解，我經慎重考慮后決定選擇 并愿意承擔相應風險。 并愿意承擔相應風險。患者簽名 簽名日期 年 月 日患者配偶／委托代理人簽名 簽名日期 年