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文檔簡(jiǎn)介
1、醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人姓名 性別 民族 出生 年 月 日 聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人單位名稱(chēng)
2、 法定代表人 職務(wù) 聯(lián)系方式 委托代理人 職務(wù) 聯(lián)系方式 單位地址 糾紛
3、簡(jiǎn)要情況 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):1、 2、
4、 3、 4、 5、
5、 6、 行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。醫(yī)療糾紛行政調(diào)解筆錄時(shí)間 地點(diǎn) 參加人
6、 當(dāng)事人 調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各當(dāng)事人。調(diào)解記錄:
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