瘢痕妊娠01

1、核心提示：剖宮產(chǎn)是異位妊娠和以后妊娠發(fā)生胎盤(pán)病理的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠( CSP)是指此部位的妊娠。目前眾多學(xué)者已達(dá)成 CSP為異位妊娠的共識(shí)。有國(guó)外研究者通過(guò)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)倫敦地區(qū) CSP 占妊娠數(shù)的 1：1800，比預(yù)想高。剖宮產(chǎn)是異位妊娠和以后妊娠發(fā)生胎盤(pán)病理的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，

2、子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠( CSP)是指此部位的妊娠。目前眾多學(xué)者已達(dá)成 CSP 為異位妊娠的共識(shí)。有國(guó)外研究者通過(guò)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)倫敦地區(qū) CSP 占妊娠數(shù)的 1：1800，比預(yù)想高。分類(lèi)及病理機(jī)制 目前認(rèn)為 CSP 有 2 種類(lèi)型：①絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時(shí)可持續(xù)至成活兒出生。曾有報(bào)道 2 例 CSP 持續(xù)妊娠至 35/38周，剖宮產(chǎn)出成活兒，但因胎盤(pán)附著部位持續(xù)出血而行

3、子宮全切術(shù)，術(shù)后病檢提示峽部妊娠并胎盤(pán)植入。②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。CSP 病理機(jī)制可能是胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱(chēng)為“憩室”或“龕影”，可通過(guò)如下方法檢測(cè)：子宮輸卵管造影，可發(fā)現(xiàn)子宮前壁瘢痕處有向前突的小窩。經(jīng)陰道超聲，可發(fā)現(xiàn)裂隙處聚集的微量液體，有國(guó)外報(bào)道剖宮產(chǎn)分娩者其檢出率為 42%。一般認(rèn)為胎盤(pán)種植深

4、淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)見(jiàn)胚芽或胎心;宮頸內(nèi)口閉合;宮腔空。彩色多普勒超聲可用來(lái)協(xié)助診斷。嚴(yán)格的診斷還包括：胎盤(pán)附著部位必須有宮頸腺體;胎盤(pán)組織緊密附著宮頸。宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口，彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無(wú)血流，胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀，無(wú)胎心搏動(dòng)

5、并于幾天后減小或消失。hCG 水平下降明顯。治療 CSP 須立即終止妊娠。治療目的為殺滅胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁忌應(yīng)用。藥物治療最常用的藥物為甲氨喋呤(MTX)。MTX 可全身性序貫療法，也可大劑量化療或局部注射，最常見(jiàn)副反應(yīng)為口炎或一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高。其他藥物還有天花粉等。動(dòng)脈造影及栓塞或化療進(jìn)行子宮動(dòng)脈插管成功后可進(jìn)行如下操作：注射明膠海綿等栓塞止血，既可以是預(yù)防性的又可以是治療性的;

6、通過(guò)動(dòng)脈向局部注射化療藥物，可單次、連續(xù)或間斷用藥;先注射化療藥物然后注射栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可使胎兒死亡，減少胎盤(pán)血流和子宮切除術(shù)中失血。有人認(rèn)為該法是惟一可替代子宮切除術(shù)控制盆腔出血的方法。病灶切除有開(kāi)腹和經(jīng)腹腔鏡兩種方法，研究者 Fylsta 認(rèn)為剖腹、子宮切開(kāi)并修補(bǔ)裂開(kāi)的子宮瘢痕可能為最好的治療選擇。子宮切除術(shù)以往，在無(wú)法早期診斷 CSP 時(shí)為避免患者因大出血死亡，惟一辦法是緊急子宮切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)于子宮破口大無(wú)法修補(bǔ)或動(dòng)脈栓塞失敗