瘢痕妊娠的超聲診斷

1、,瘢痕子宮妊娠Scarred Uterus Pregnancy,概述,瘢痕子宮妊娠（Scar uterine pregnancies）：包括剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、人工流產(chǎn)、子宮穿孔等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，瘢痕子宮形成后，再次妊娠時(shí)胚胎異常種植在瘢痕處發(fā)生的妊娠。其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean  scar pregnancy、CSP)多見，特別是近幾年有上升趨勢(shì)，已占瘢痕子宮妊娠絕大多數(shù)

2、。,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）：指胚胎著床的部位是子宮下段前壁，原來剖宮產(chǎn)疤痕處，絨毛組織侵入疤痕處生長(zhǎng)，簡(jiǎn)稱疤痕妊娠。是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。是異位妊娠中的特殊類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。,瘢痕妊娠發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/1800～1/2216瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15 例瘢痕妊娠/萬例剖

3、宮產(chǎn)）瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為 1%～6%,近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因臨床和超聲醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和重視。,瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚各種學(xué)說中涉及較多的發(fā)病機(jī)制，如下：,剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子

4、宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時(shí)由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該裂隙或竇道處,剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)近年來更多采用的切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合

5、不良而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好,瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn),患者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，尿/血HCG陽性，并伴有或/和下腹痛及陰道流血等。約1/3的CSP患者有無痛性陰道流血，約1/6的患者同時(shí)有下腹痛及陰道流血，小部分的患者僅有下腹痛，還有約1/3的CSP患者沒有任何癥狀。 婦科檢查，宮頸形態(tài)及大小可正常，子宮峽部肥大?；颊咭部杀憩F(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹

6、痛復(fù)陰道出血，重復(fù)超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)為瘢痕妊娠。,分型,A、瘢痕處孕囊型（孕囊完全植入型，單純?nèi)焉锬倚停?；B、宮腔下段及瘢痕處孕囊型（孕囊部分植入型，部分位于宮腔型）；C、囊實(shí)性包塊型（混合回聲包塊型）。,A：?jiǎn)渭內(nèi)焉锬倚停?剖宮產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1～ 0. 4 cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流

7、成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層,B：部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi),妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處,此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng).也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi),B ：部分位于宮腔型,因此，瘢痕妊娠時(shí)

8、宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處,C：混合回聲包塊型：,子宮下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲?。〤DF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主,瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),子宮下段剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血婦檢宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大 瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),瘢痕妊

9、娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)無妊娠囊膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁妊娠囊或包塊周圍的子宮肌壁不連續(xù)。妊娠囊或包塊周圍有低阻血流。,,值得注意的是，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視,瘢痕妊娠的超聲檢查方法,使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探

10、頭，多切面掃查仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）宮腔、宮頸的情況,經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6%經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面

11、清晰的超聲圖像其他檢查方法：MRI對(duì)軟組織分辨率高，可更直觀立體的觀察妊娠組織與子宮肌層的關(guān)系及與膀胱的距離。,,,,鑒別診斷：宮頸妊娠,病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松。

12、宮頸妊娠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上,鑒別診斷：子宮峽部妊娠,病史：不一定有剖宮產(chǎn)史，可有不規(guī)則出血或輕度腹痛。超聲：妊娠囊在宮內(nèi)，若有剖宮產(chǎn)史，孕囊位于子宮峽部后壁，若無剖宮產(chǎn)史，但孕囊位于子宮峽部的前壁或后壁，妊娠囊周圍血流豐富。,鑒別診斷：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn),病史：不一定有剖宮產(chǎn)史，可有不規(guī)則出血或腹痛。超聲：妊娠囊在宮腔下段，但周圍沒有豐富的豐富血流，峽部肌層正常，多伴宮頸口擴(kuò)張。,鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,超聲表現(xiàn)

13、為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流血 β-hCG 的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血 β-hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 β-hCG 水平常明顯低于正常妊娠,準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重要性,瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診。正確的

14、診斷，可以減少誤診導(dǎo)致大出血或子宮破裂，減少危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)。,治療,個(gè)性化治療 根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血 ?-hCG 值、陰道出血量等，以及患者對(duì)生育的要求等。,治療方式：,藥物保守治療： 殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的；手術(shù)治療： 清除妊娠組織，控制出血，盡量減少直接清宮術(shù)，盡量保留生育能力。,CSP保

15、守性藥物治療:,適用于無明顯出血，無子宮破裂的患者：?jiǎn)斡盟幬镞_(dá)到治愈目的；手術(shù)前期采用藥物治療，以減少術(shù)中出血；藥物治療作為手術(shù)治療后血β –HCG下降緩慢者的補(bǔ)充。,給藥方式：,口服給藥：米非司酮；靜脈或肌肉注射：MTX、5FUUAE+動(dòng)脈給藥孕囊穿刺給藥保守治療治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗率高。,手 術(shù) 治 療,剖腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)陰式手術(shù)清宮術(shù),結(jié) 語,對(duì)于有剖宮產(chǎn)患者，早孕