瘢痕妊娠的超聲診斷文字

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷,戴 晴北京協(xié)和醫(yī)院超聲科,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞,瘢痕妊娠發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/1800～1/2216瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15 例瘢痕妊

2、娠/萬例剖宮產(chǎn)）瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為 1%～6%,瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次報(bào)道，至 2002 年，經(jīng) MEDLINE 檢索到的瘢痕妊娠19 例；2002至2007 年英文文獻(xiàn)報(bào)道達(dá) 94 例。中文文獻(xiàn)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)百余篇，半數(shù)以上發(fā)表于近 5 年因此，瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視,近年來瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊

3、娠發(fā)生率絕對值上升現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)對本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)率提高手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因,瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚各種學(xué)說中涉及較多的發(fā)病機(jī)制：剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時(shí)由,于

4、著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該裂隙或竇道處剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良,剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān)近年來更多采用的切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合不良而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的超聲表現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像

5、圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙,瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn),均有剖宮產(chǎn)史，文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕妊娠發(fā)生時(shí)間距最近一次剖宮產(chǎn)的間隔為 3 個(gè)月至 17 年不等主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛或表現(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后反復(fù)陰道出血，重復(fù)超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)為瘢痕妊娠瘢痕妊娠也可無特殊表現(xiàn)，與正常妊娠相似，但多無早孕反應(yīng),準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重

6、要性,由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診誤診為正常早孕時(shí)，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血；未及時(shí)診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時(shí)，有子宮破裂危及患者生命的危險(xiǎn)；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮破裂,瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),子宮下段剖宮產(chǎn)史停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血婦檢宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大 瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查,瘢痕妊娠的超聲檢查方法,使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，多切

7、面掃查仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）宮腔、宮頸的情況,經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6%經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面清晰的超

8、聲圖像,瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn),根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型單純?nèi)焉锬倚突旌匣芈暟鼔K型部分位于宮腔型,單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見胎囊胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出前方肌層變薄（最薄處 0. 1～ 0. 4 cm）胎囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層,混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見

9、不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)子宮下段常見局部隆起包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。〤DF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主,部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi)妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分

10、妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi),部分位于宮腔型：超聲表現(xiàn)一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處此時(shí)尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別,超聲隨診觀察瘢痕妊娠治療效果,超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變

11、、及病灶血流情況，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶變化情況,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無妊娠囊宮頸管內(nèi)無妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱,值得注意的是，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)的瘢

12、痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視,鑒別診斷：宮頸妊娠,宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見妊娠囊或不均勻混合回聲包塊宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超過宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張宮頸妊娠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上,瘢痕妊娠與宮頸妊娠鑒別要點(diǎn),病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無剖宮產(chǎn)史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管

13、內(nèi)）超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松,鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)：經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常物血流信號，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流血 β-hCG 的測定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血

14、 β-hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 β-hCG 水平常明顯低于正常妊娠,瘢痕妊娠的治療,治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）+ 清宮術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)等強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血 ?-hCG 值、陰道出血量等，以及患者對生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況,選擇性子宮動(dòng)脈栓塞及清宮術(shù),如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或

15、大部分凸向?qū)m腔時(shí)，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，必要時(shí)可先進(jìn)行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞（uterine arteries embolism，UAE）后再行清宮術(shù)UAE 可有效、快速止血，成功保留子宮，使清宮術(shù)中出血減少，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術(shù)或期待治療,清宮術(shù)治療：應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或兩者同時(shí)監(jiān)測）進(jìn)行清宮術(shù)無論藥物治療或是 UAE 后，是否行清宮術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層

16、已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮術(shù)為絕對禁忌,手術(shù)治療,如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)無生育要求或大出血等緊急情況下，為保全生命可選擇全子宮切除術(shù),結(jié) 語,綜上所述，由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，早期診斷和正確處理至關(guān)重要超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情