局部解剖學(xué)課后病例分析詳解

1、1第 一 章 頭部病 例 一 : 面 神 經(jīng) 麻 痹 (面癱）患 者 女 性 , 18 歲 , 學(xué) 生 ; 夜 間 開 窗 , 靠 窗 而 睡 , 早 晨 醒 來 后 覺 右 耳 內(nèi) 及 耳 后 疼 痛 , 右 側(cè) 面 部 麻 木 , 發(fā) 脹 。 起 床 后 發(fā) 現(xiàn) 面 部 歪 斜 , 變 形 , 右 眼 不 能 閉 合 , 說 話 進(jìn) 食 均 有 困 難 , 咀 嚼 時 食 物 滯 留 于 病 側(cè)

2、 齒頰 間 隙 內(nèi) , 舌 前 右 側(cè) 半 味 覺 障 礙 , 患 者 雖 無 吞 咽 困 難 , 但 有 唾 液 自 右 口 角 流 出 。檢 查 見 患 者 右 側(cè) 面 部 表 情 肌 癱 瘓 , 表 情 動 作 喪 失 , 右 側(cè) 額 紋 消 失 , 右 鼻 唇 溝 變 淺 , 口 角 下 垂 ,右 眉 下 垂 , 右 下 眼 瞼 松 弛 下 垂 。 進(jìn) 一 步 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 患 者 不 能 皺 額 皺 眉 , 右

3、眼 不 能 閉 合 , 鼓 腮 時 右 側(cè) 唇 閉 合 不 緊 , 不 能 吹 口 哨 , 露 齒 時 嘴 歪 向 左 側(cè) 。 診 斷 為 右 側(cè) 面 神 經(jīng) 麻 痹 。問 題 :復(fù) 習(xí) 面 神 經(jīng) 的 纖 維 成 分 行 徑 及 分 布 ?；?者 為 什 么 會 出 現(xiàn) 眼 瞼 不 能 閉 合 和 下 瞼 松 弛 下 垂 ?患 者 為 什 么 咀 嚼 時 食 物 會 滯 留 于 齒 頰 間 隙 內(nèi) , 且 病 人 不 能 吹 口 哨

4、?患 者 為 什 么 露 齒 時 嘴 歪 向 左 側(cè) ?患 者 為 什 么 出 現(xiàn) 味 覺 障 礙 ?病 例 分 析 :面 神 經(jīng) 麻 痹 又 稱 面 癱 或 Bell氏 麻 痹 ,后 一 名 稱 系 紀(jì) 念 英 國 解 剖 學(xué) 家 和 外 科 醫(yī) 生 Charles Bell,是 他 于 1821年 首 先 描 述 了 該 病 。此 病 的 確 切 原 因 尚 未 明 了 。 面 神 經(jīng) 麻 痹 多 由 于 顳 骨 巖 部 面 神

5、經(jīng) 管 內(nèi) 的 面 神 經(jīng) 發(fā) 炎 所 致 。 發(fā) 炎時 , 即 使 面 神 經(jīng) 輕 度 腫 脹 , 也 會 使 面 神 經(jīng) 纖 維 受 到 損 傷 性 壓 迫 。 一 些 學(xué) 者 認(rèn) 為 突 然 的 面 神 經(jīng) 損 傷是 由 于 寒 冷 刺 激 引 起 供 血 的 血 管 收 縮 缺 血 所 致 。 本 病 例 出 現(xiàn) 的 運(yùn) 動 障 礙 顯 示 是 右 側(cè) 面 神 經(jīng) 支 配的 面 肌 的 功 能 喪 失 。 面 肌 數(shù) 量 較 多

6、 , 其 隨 意 運(yùn) 動 可 以 做 出 各 種 表 情 , 因 此 , 面 肌 又 稱 為 表 情 肌 。 一 側(cè) 大 面 積 面 肌 癱 瘓 多 是 面 神 經(jīng) 干 受 損 所 致 。 額 肌 收 縮 可 使 額 部 產(chǎn) 生 額 紋 舉 眉 。 頰 肌 維 持 頰 部 的張 力 和 防 止 食 物 進(jìn) 入 齒 頰 之 間 , 還 可 防 止 頰 黏 膜 在 咀 嚼 時 被 牙 咬 傷 。 頰 肌 癱 瘓 后

7、 這 些 功 能 都 會 喪失 。 口 輪 匝 肌 的 整 體 或 部 分 收 縮 可 使 唇 前 突 噘 嘴 或 拉 唇 貼 近 牙 齒 。 許 多 小 的 面 肌 功 能障 礙 也 可 導(dǎo)致 微 笑 和 大 笑 等 表 情 消 失 , 這 些 小 面 肌 包 括 顴 肌 笑 肌 鼻 肌 和 提 上 唇 肌 等 , 它 們 都 止 于 皮 膚 。 上 述面 肌 癱 瘓 后 由 于 對 側(cè) 面 肌 功 能 完 好 ,

8、 患 者 在 微 笑 時 口 唇 被 拉 向 左 上 方 。 由 于 上 瞼 提 肌 是 由 未 受 損 的動 眼 神 經(jīng) 支 配 , 因 面 神 經(jīng) 麻 痹 后 眼 輪 匝 肌 不 能 收 縮 , 因 此 患 者 即 使 在 睡 眠 時 其 右 眼 眼 裂 也 不 能 閉合 。 面 神 經(jīng) 在 面 神 經(jīng) 管 內(nèi) 發(fā) 出 鼓 索 支 , 鼓 索 在 面 神 經(jīng) 出 莖 乳 孔 上 方 約 6

9、mm處 發(fā) 出 , 向 前 上 行 進(jìn) 入 鼓室 , 繼 而 穿 巖 鼓 裂 出 鼓 室 至 顳 下 窩 , 行 向 前 下 , 并 入 三 叉 神 經(jīng) 的 分 支 — —舌 神 經(jīng) 中 , 并 隨 其 走 行 分布 。 鼓 索 含 有 味 覺 和 副 交 感 兩 種 纖 維 , 其 中 味 覺 纖 維 隨 舌 神 經(jīng) 分 布 于 舌 前 2 / 3 的 味 蕾 , 傳 導(dǎo) 味 覺沖 動 。 由 于 右 側(cè) 面 神 經(jīng) 受 損 ,

10、 因 此 右 側(cè) 舌 前 2 / 3 的 味 覺 喪 失 。 考 慮 到 有 味 覺 障 礙 , 面 神 經(jīng) 損 傷 的部 位 應(yīng) 是 在 發(fā) 出 鼓 索 支 之 前 的 面 神 經(jīng) 管 內(nèi) 。病 例 二 : 三 叉 神 經(jīng) 痛患 者 女 性 , 48 歲 , 干 部 ; 右 下 眼 瞼 右 側(cè) 鼻 頰 部 和 右 上 唇 劇 烈 刺 痛 反 復(fù) 發(fā) 作 一 年 余 。 發(fā) 病 初 期 疼 痛并 不 劇

11、 烈 , 發(fā) 作 次 數(shù) 亦 不 很 頻 繁 , 而 且 疼 痛 僅 限 于 鼻 部 。 后 疼 痛 消 失 , 但 2 個 月 后 又 發(fā) 作 , 且 疼 痛更 為 劇 烈 和 頻 繁 , 呈 刺 痛 , 每 次 發(fā) 作 持 續(xù) 數(shù) 秒 至 2 分 鐘 , 開 始 和 終 止 都 很 突 然 , 且 擴(kuò) 散 至 右 側(cè) 眼 裂與 口 裂 之 間 , 咀 嚼 飲 水 洗 臉 刷 牙 等 均 可 引 起 發(fā) 作 。 為 此

12、, 患 者 曾 拔 掉 2 個 上 頜 牙 齒 , 但 疼 痛 仍 未 緩解 。檢 查 見 患 者 無 明 顯 陽 性 體 征 , 各 腦 神 經(jīng) 功 能 正 常 , 三 叉 神 經(jīng) 感 覺 無 障 礙 。 患 者 發(fā) 作 時 面 部 呈 抽 搐 扭 曲 狀 , 其 他 無 異 常 。 診 斷 為 三 叉 神 經(jīng) 第 二 支 上 頜 神 經(jīng) 痛 。3散 。海 綿 竇 是 位 于 蝶 鞍 兩 側(cè) 的 一 對 重 要 的 硬 腦 膜

13、 竇 , 由 硬 腦 膜 兩 層 間 的 腔 隙 形 成 , 內(nèi) 襯 以 內(nèi) 皮 ,但 無肌 膜 。 與 其 他 部 位 的 硬 腦 膜 竇 不 同 的 是 海 綿 竇 內(nèi) 有 許 多 纖 維 結(jié) 締 組 織 小 梁 經(jīng) 過 , 使 其 結(jié) 構(gòu) 呈 海 綿狀 , 血 流 緩 慢 , 因 而 在 感 染 時 易 形 成 栓 塞 。 眼 上 靜 脈 是 海 綿 竇 的 主 要 屬 支 , 海 綿 竇 向

14、 后 在 顳 骨 巖 部的 尖 端 處 續(xù) 于 巖 上 竇 和 巖 下 竇 , 其 血 液 匯 入 此 二 竇 , 再 分 別 流 入 橫 竇 和 頸 內(nèi) 靜 脈 。本 例 海 綿 竇 栓 塞 累 及 了 右 側(cè) 第 Ⅲ Ⅳ Ⅵ 腦 神 經(jīng) 及 Ⅴ 腦 神 經(jīng) 的 眼 神 經(jīng) 和 上 頜 神 經(jīng) 。 動 眼 神 經(jīng) 支 配除 上 斜 肌 和 外 直 肌 以 外 的 所 有 眼 球 外 肌 , 滑 車 神 經(jīng) 支 配 上 斜 肌 , 展

15、 神 經(jīng) 支 配 外 直 肌 。 由 于 本例 所有 的 眼 球 外 肌 的 隨 意 運(yùn) 動 消 失 , 說 明 以 上 三 條 腦 神 經(jīng) 受 累 。 眼 神 經(jīng) 和 上 頜 神 經(jīng) 支 配 前 額 鼻部 和 面上 部 的 軀 體 感 覺 , 此 二 神 經(jīng) 受 累 使 患 者 的 上 述 部 位 有 感 覺 障 礙 。 由 于 海 綿 竇 和 眼 上 靜 脈 的 血 液 被 栓塞 阻 礙 , 引 起 匯 入 眼 上

16、靜 脈 的 視 網(wǎng) 膜 中 央 靜 脈 充 血 和 眶 內(nèi) 結(jié) 構(gòu) 水 腫 , 本 例 表 現(xiàn) 為 右 側(cè) 上 下 眼 瞼 和瞼 球 結(jié) 膜 腫 脹 。 右 眼 底 視 網(wǎng) 膜 靜 脈 擴(kuò) 張 充 血 和 視 神 經(jīng) 乳 頭 水 腫 等 臨 床 體 征 。病 例 四 : 翼 點(diǎn) 后 方 顳 鱗 骨 折 并 發(fā) 硬 膜 外 血 腫患 者 男 性 , 22 歲 , 學(xué) 生 ; 參 加 學(xué) 校 籃 球 競 賽 , 爭 搶 中 不 慎 被 對

17、手 肘 部 撞 擊 左 側(cè) 顳 部 , 倒 地 不 省 人 事 , 1 分 鐘 后 又 恢 復(fù) 意 識 。 救 助 同 學(xué) 發(fā) 現(xiàn) 傷 者 左 側(cè) 顴 弓 上 方 約 3 cm 處 有 一 從 耳 前 至 眼 眉 的 裂 口在 流 血 。 同 學(xué) 們 將 其 抬 入 更 衣 室 , 傷 者 訴 說 極 度 虛 弱 和 困 倦 , 要 求 平 躺 。 考 慮 到 可 能 有 顱 骨 骨 折急 送 醫(yī) 院 求 治 。檢 查 發(fā)

18、現(xiàn) 患 者 左 側(cè) 顳 部 腫 脹 淤 血 , 左 側(cè) 瞳 孔 擴(kuò) 大 , 對 光 反 射 遲 緩 , 經(jīng) CT 掃 描 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 有 左 側(cè) 顳骨 鱗 部 骨 折 和 顱 內(nèi) 血 腫 , 遂 急 轉(zhuǎn) 入 神 經(jīng) 外 科 處 理 。 在 轉(zhuǎn) 科 過 程 中 傷 者 陷 入 昏 迷 , 瞳 孔 極 度 擴(kuò)大 , 對 光 反 射 消 失 。 診 斷 為 顱 骨 骨 折 并 發(fā) 硬 膜 外 血 腫 。問 題 :翼 點(diǎn) 位

19、于 顳 窩 何 處 ? 為 什 么 翼 點(diǎn) 在 臨 床 上 特 別 重 要 ?該 病 例 中 什 么 動 脈 最 有 可 能 被 撕 裂 導(dǎo) 致 出 血 ? 有 何 危 害 ?病 例 分 析 :翼 點(diǎn) 位 于 顱 的 側(cè) 面 , 顳 窩 的 前 部 , 為 額 頂 顳 蝶 骨 四 骨 相 連 接 處 的 縫 , 多 呈 “ H ” 形 , 位 于 顴弓 上 緣 中 點(diǎn) 上 方 約 3 .8 cm 處 , 在 臨

20、 床 上 是 一 個 重 要 的 骨 性 標(biāo) 志 。 由 于 它 是 數(shù) 塊 顱 骨 連 接 處 的 縫 , 承 受 壓 力 的 能 力 低 , 受 暴 力 打 擊 時 常 發(fā) 生 骨 折 。 翼 點(diǎn) 后 方 的 顳 骨 鱗 部 是 顳 區(qū) 最 薄 處 , 外 傷 時 也 易 發(fā)生 骨 折 。 翼 點(diǎn) 后 方 的 顳 鱗 內(nèi) 面 有 容 納 腦 膜 中 動 脈 及 其 前 支 的 動 脈 溝

21、。 顳 鱗 骨 折 可 以 撕 斷 動 脈 溝內(nèi) 的 腦 膜 中 動 脈 及 其 前 支 , 由 于 腦 膜 中 動 脈 及 其 前 支 是 沿 硬 膜 外 表 面 向 上 走 行 , 血 管 斷 裂 出 血 可以 導(dǎo) 致 硬 膜 外 血 腫 。 腦 膜 中 動 脈 發(fā) 自 上 頜 動 脈 第 一 段 , 經(jīng) 棘 孔 入 顱 中 窩 , 貼 顱 壁 向 外 向 上 行 走 4 ～ 5 cm 開 始 分 為 前 支 ( 額

22、支 ) 和 后 支 ( 頂 支 ) , 其 中 前 支 經(jīng) 過 翼 點(diǎn) 內(nèi) 面 向 上 行 走 , 平 行 于 冠 狀 縫 ; 后 支 則行 向 上 后 。 本 例 最 有 可 能 是 腦 膜 中 動 脈 的 前 支 撕 裂 , 腦 膜 中 動 脈 常 有 腦 膜 中 靜 脈 伴 行 , 也 可 能 同 時撕 裂 。 由 于 硬 腦 膜 與 顱 骨 借 纖 維 組 織 緊 密 連 接 , 血 液 聚 集

23、 形 成 血 腫 的 過 程 相 對 緩 慢 , 因 此 患 者 意識 短 暫 喪 失 后 多 可 恢 復(fù) , 但 由 于 顱 腔 是 不 能 擴(kuò) 展 的 , 隨 著 血 腫 增 大 , 顱 內(nèi) 壓 力 增 高 , 位 于 小 腦 幕 切跡 上 方 的 海 馬 旁 回 和 鉤 可 能 被 擠 入 小 腦 幕 切 跡 , 形 成 小 腦 幕 切 跡 疝 而 壓 迫 大 腦 腳 和 動 眼 神 經(jīng) , 導(dǎo)致 動 眼 神 經(jīng) 麻 痹 ,

24、 引 起 瞳 孔 括 約 肌 的 癱 瘓 , 致 使 瞳 孔 散 大 。 本 例 即 是 硬 膜 外 血 腫 推 擠 翼 點(diǎn) 下 方 的 顳葉 , 因 此 有 必 要 立 即 手 術(shù) 減 輕 顱 內(nèi) 壓 , 否 則 將 進(jìn) 一 步 壓 迫 大 腦 , 壓 迫 延 髓 內(nèi) 的 心 血 管 和 呼 吸 中 樞 而危 及 生 命 。第 二 章 頸部病 例 一 : 甲 狀 腺 舌 管 囊 腫患 者 女 性 ,