導(dǎo)尿知情同意書

1、導(dǎo)尿知情同意書姓名 性別 年齡床號(hào)（住址） 電話 是 否 留置導(dǎo)尿目的： 并發(fā)癥：□ 解除尿潴留 □ 泌尿系統(tǒng)感染□ 準(zhǔn)確記錄尿量，為評(píng)估病情及治療提供依據(jù) □ 尿道粘膜損傷□ 尿失禁患者保持會(huì)陰皮膚干燥 □ 引流不暢 □ 減輕腹

2、部手術(shù)切口張力 □ 拔管后尿潴留□ 局部用藥 □ 其他 □ 其他 導(dǎo)尿存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，導(dǎo)尿或留置尿管過(guò)程中可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： □ 插管失敗 □ 一次插管不成功，反復(fù)插管，造成尿道

3、損傷，出血、疼痛。 □ 氣囊破裂尿管脫出或膀胱異物。□ 尿液自尿道口溢出。 □ 腹痛及異物感。 □ 尿管過(guò)敏尿道口紅腫、疼痛。 □ 拔管困難。 □ 拔管后尿道疼痛、出血。 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：□ 切勿自行拔管 切勿自行拔管□ 保持尿道口清潔□ 多喝水□ 遵醫(yī)囑使用藥物 □ 遵醫(yī)囑復(fù)查，定期更換尿袋、尿管 時(shí)間 以上事項(xiàng)護(hù)士已詳細(xì)說(shuō)明，我已理解。同意進(jìn)行插尿管的操作

4、?；颊撸ɑ蚣覍伲┖灻?與患者關(guān)系： 護(hù)士簽名： 年 月 日 時(shí) 分患者處于緊急狀態(tài)，需要立即給予操作。醫(yī)師簽名： 導(dǎo)尿知情同意書姓名 性別 年齡床號(hào)（住址） 電話 是 否 留置導(dǎo)尿目的： 并發(fā)癥：□ 解除

5、尿潴留 □ 泌尿系統(tǒng)感染□ 準(zhǔn)確記錄尿量，為評(píng)估病情及治療提供依據(jù) □ 尿道粘膜損傷□ 尿失禁患者保持會(huì)陰皮膚干燥 □ 引流不暢 □ 減輕腹部手術(shù)切口張力 □ 拔管后尿潴留□ 局部用藥 □ 其他

6、 □ 其他 導(dǎo)尿存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，導(dǎo)尿或留置尿管過(guò)程中可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： □ 插管失敗 □ 一次插管不成功，反復(fù)插管，造成尿道損傷，出血、疼痛。 □ 氣囊破裂尿管脫出或膀胱異物?！?尿液自尿道口溢出。 □ 腹痛及異物感。 □ 尿管過(guò)敏尿道口紅腫、疼痛。 □ 拔管困難。 □ 拔管后尿道疼痛、出血。 注

7、意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：□ 切勿自行拔管 切勿自行拔管□ 保持尿道口清潔□ 多喝水□ 遵醫(yī)囑使用藥物 □ 遵醫(yī)囑復(fù)查，定期更換尿袋、尿管 時(shí)間 以上事項(xiàng)護(hù)士已詳細(xì)說(shuō)明，我已理解。同意進(jìn)行插尿管的操作?；颊撸ɑ蚣覍伲┖灻?與患者關(guān)系： 護(hù)士簽名： 年 月 日 時(shí)