(導(dǎo)尿術(shù))知情同意書(shū)2

1、儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院侵入性操作（導(dǎo)尿術(shù)）知情同意書(shū)病人姓名 性別 年齡 科別床 號(hào) 住院號(hào) 聯(lián)系電話診 斷依 據(jù) 遵醫(yī)屬實(shí)施：口 一次導(dǎo)尿 口留置導(dǎo)尿管術(shù)日期： 年 月 日目的 口協(xié)助診斷： 口 l 作細(xì)菌培養(yǎng) 口 2 進(jìn)行膀胱造影 口 3 測(cè)量膀胱容量、壓力口 4 檢查殘余尿液 口 5 其他； 口治療需要： 口 1 為尿潴留患者引流尿液，以減輕患者痛苦。 口 2 手術(shù)病人排空膀胱，避免

2、術(shù)中誤傷。 口 3 尿失禁患昔引流尿液，進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，保持會(huì)陰清潔干 燥。 口 4 泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減 輕手術(shù)張力。 口 5 其他：可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)口實(shí)施操作引起尿道損傷。 口出血。 口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睪炎尿道損傷。 口術(shù)后尿道狄窄。 口留置導(dǎo)尿針過(guò)久致膀胱結(jié)石。 口大量放尿致血壓下降導(dǎo)致虛脫。 口導(dǎo)尿插入失敗。 口導(dǎo)尿管斷裂、氣囊破裂。 口神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致心臟驟停。 口其他可

3、能發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。患方承諾上述情況、醫(yī)務(wù)人員已向我(當(dāng)事人)講明，經(jīng)慎重考慮，我對(duì)該治療措施可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)友示充分理解，愿意承擔(dān)由于疾病本身或該項(xiàng)治療措施而致醫(yī)療意外及并發(fā)癥。同意并配合醫(yī)務(wù)人員對(duì)我(當(dāng)事人)實(shí)施的該項(xiàng)治療護(hù)理措施。患者(或抄權(quán)人)簽字： 與患者關(guān)系： 日期： 年 月 日告 知 護(hù) 士 ： 日期：