血色病與鐵過(guò)載診療規(guī)范2023版

1、血色病與鐵過(guò)載診療規(guī)范2023版鐵過(guò)載（ironoverload）是由于鐵供給和吸收超過(guò)了機(jī)體的需要，引起體內(nèi)總鐵量過(guò)多, 沉積于重要器官和組織的實(shí)質(zhì)細(xì) 胞，導(dǎo)致組織損傷，引起纖維化及臟器功能損害。按其病 因不同，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性鐵過(guò)載是指由于編碼鐵調(diào) 蛋白的基因突變所導(dǎo)致 的遺傳性血色?。╤ereditary hemochromatosis, HH） o 90%以上HH病例由于第6號(hào)染色體 血色病基 因（hemochrom

2、atosisgene, “FE基因）突變所致，又稱HFE相關(guān) 經(jīng)典型血色病。 本章主要介紹HHo【病因與發(fā)病機(jī)制】 【病因與發(fā)病機(jī)制】HFE相關(guān)血色病為常染色體隱性遺傳性疾病?；蛴腥N誤義突變，其中最常見的是 C282Y （第282位的半胱氨 酸t(yī)酪氨酸），少見的為H63D（第63位的組氨酸-天冬氨酸）及 S65C （第65位的絲氨酸-半胱氨酸）。85%左右的血色病 是由C282Y引起。極少數(shù)為其他 編碼鐵調(diào)節(jié)蛋白的基因突變引起，

3、統(tǒng)稱非HFE相關(guān)血色病，如鐵幼素（HJV）和鐵調(diào)素（hep- cidin）基因突變（HAMP,也稱幼年型血色?。fR-2及膜鐵轉(zhuǎn) 運(yùn)蛋白（SLC40A1）等 基因突變，最終都可導(dǎo)致hepcidin水平降低，從而使十二指腸鐵吸收和巨噬細(xì)胞鐵釋放失 控，引起體內(nèi)鐵超載。血色病患者腸黏膜吸收鐵可達(dá)4mg/d以上，以致長(zhǎng)年累月，使體內(nèi) 積聚鐵量達(dá)20?40g,沉積在肝、胰實(shí)質(zhì)細(xì)胞鐵量 增加了 50-100倍，沉積在心肌的鐵量超 過(guò)了 5?

4、25倍。細(xì)胞內(nèi)鐵負(fù)荷增加，不能完全以鐵蛋白形式貯存導(dǎo)致鐵的釋放，和過(guò)氧化 氫作用形成高活性氧物質(zhì)，促使自由基增加，引起細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器膜、溶酶體、線粒體、蛋 白質(zhì)和核酸的氧化性損傷，溶 酶體膜損傷，釋放各種溶解酶損傷細(xì)胞，且過(guò)多的鐵還能刺 激膠原的合成。但患者體內(nèi)鐵的運(yùn)輸和利用均未見有明顯異常?！九R床表現(xiàn)】 【臨床表現(xiàn)】HH只有純合子型才會(huì)呈現(xiàn)血色病癥狀，并且體內(nèi)鐵過(guò)載 常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能影響器 官功能，故常在40?60歲間始出現(xiàn) 癥狀。雖

5、然男女患病率無(wú)差別，但有癥狀的男性比女性 多5?10倍，其原因主要因婦女月經(jīng)和分娩失血延緩了癥狀的出現(xiàn) 時(shí)間。HH典型表現(xiàn)有： （一）色素沉著常為首見癥狀，約90%患者在確診時(shí)有 皮膚色素沉著，呈暗灰色或青 銅色，一般是全身性，在暴露處或 瘢痕和外陰部位特別顯著，10%?15%病例有口腔黏膜 色素沉著。皮膚色素沉著主要是黑色素增多和含鐵血黃素沉著所致。（?）肝脾大和肝硬化肝最先累及，95%患者有肝大，肝質(zhì)地較硬，但常無(wú)癥狀，多數(shù) 無(wú)肝功

6、能減退。50%患者有脾大。過(guò)多的鐵沉積在門靜脈周圍，發(fā)生小葉周圍纖維化，繼 之形成 小結(jié)節(jié)性肝硬化，后期也可形成大結(jié)節(jié)性肝硬化。到后期才出現(xiàn)肝功能損害表現(xiàn), 但門靜脈高 壓和腹水均比其他肝硬化少 見。發(fā)生肝硬化的患者中30%并發(fā)肝癌。血衰竭所致貧血如慢性再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血及骨髓增生 異常綜合征 等，因反復(fù)多次輸血也可引起。每輸入100ml血液含鐵約40?50mg,當(dāng)輸入的 鐵量超過(guò)了巨噬細(xì)胞貯鐵能力，就會(huì)沉積在實(shí)質(zhì)

7、臟器，一般輸血量均在10000ml以上。此 外，遲發(fā)性皮膚型血嚇咻病、酒精性肝病、慢性病毒性肝炎等，也能導(dǎo)致體內(nèi)鐵過(guò)載。其 鑒別方法可通過(guò)詳細(xì)分析病史、家族史、家族成員測(cè)定 血清鐵及運(yùn)鐵蛋白飽和度，以及HLA 抗原型別檢測(cè)。血色病 應(yīng)和酒精性肝病相鑒別，因?yàn)楹笳吒我灿羞^(guò)多鐵沉積，血清鐵 和血 清鐵蛋白也都增高。通常酒精性肝病的肝鐵沉積量較少，主要局限于庫(kù)普弗細(xì)胞和肝細(xì)胞， 而肝功能異常卻比血色病明顯，血清鐵蛋白雖明顯升高，但紅細(xì)胞內(nèi)堿性

8、鐵蛋白升高不明 顯，有助于鑒別。對(duì)紅細(xì)胞輸注依賴的造血衰竭患者，應(yīng)每年監(jiān)測(cè)3?4次SF和TS,對(duì)確 診重型地中海貧血患者每次輸紅細(xì) 胞前都應(yīng)測(cè)定SF,以確定有鐵過(guò)載?！局委煛?一)靜脈放血治療原發(fā)性鐵過(guò)載患者為首選，也適用于重型地中海貧血患者造血干細(xì)胞 移植術(shù)后血象恢復(fù)，但不宜用于有貧血患者。每周1次，每次放血量為7ml/kg體重，但總 量不應(yīng)查過(guò)550ml。待SF達(dá)50?100p, g/L,可開始維持治療，每3個(gè)月1次。(一)鐵螯合劑

9、治療臨床常用以下3種:去鐵胺(desfer- riomamine, DFO )＞去鐵酮 (deferiprone, DFP)和地拉羅司(defera- sirox)。應(yīng)用鐵螯合齊(j清除鐵的作用比放血慢，但對(duì) 有貧血和 嚴(yán)重低蛋白血癥，不宜放血者，可采用這種療法。常用去鐵胺 可皮下或靜脈注射， 因血漿半衰期僅20分鐘，因此需要長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注才能發(fā)揮其作用。標(biāo)準(zhǔn)方案是40mg/(kg ?d)皮下或 靜脈輸注8?12小時(shí)，1周應(yīng)用5?6天。

10、具體方法：每瓶去鐵胺500mg,用3ml 生理鹽水溶解后，加入250ml 5%葡萄糖注射液中混勻，緩慢靜脈滴注；或用生理鹽水5ml 溶解后置于輸液泵，在腹部臍周皮下注射。同時(shí)給予大量維生素C 100-1000mg/d 口服可 增加排鐵效果，但維生素C可增加鐵的毒性作用，有心臟問(wèn)題的老年人不宜應(yīng)用。去鐵胺 應(yīng)用后局部可有刺激作用，對(duì)眼、耳、肺及神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，并可使生長(zhǎng)停滯及中性粒細(xì) 胞 和血小板減少。劑量及療程可用SF測(cè)定值來(lái)決定，當(dāng)

11、SF小于300zg/L即可停藥。也可 與靜脈放血同時(shí)應(yīng)用?？诜F螯合 劑有：去鐵酮75mg/(kg ? d),分3次口服。不良反應(yīng)有 關(guān)節(jié) 痛、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和粒細(xì)胞減少，因可引起粒細(xì)胞缺乏而被限制使用；地拉羅司分 散片20-40mg/(kg?d),起始劑量20mg/(kg ? d),每天服用1次,不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、 皮疹、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和肌乾升高。【預(yù)后】血色病如已采用放血治療，有肝硬化者10年生存率72%,無(wú)肝硬化者可達(dá)82%。