人工膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血液管理的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee/hip arthroplasty, TKA/THA）是治療終末期膝、髖關(guān)節(jié)疾病的最有效手段。雖然患者的治療效果明顯，但關(guān)節(jié)置換手術(shù)會引起大量的術(shù)中及術(shù)后失血。如何減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期輸血已經(jīng)成為近年來研究熱點。文獻(xiàn)報道，抗纖溶藥物的應(yīng)用、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin, EPO）和鐵劑的應(yīng)用、術(shù)中低血壓麻醉、嚴(yán)格輸血標(biāo)準(zhǔn)等方法均可能減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)輸血。但

2、上述方法的有效性及安全性在各文獻(xiàn)中不一，在圍手術(shù)期如何具體應(yīng)用也無統(tǒng)一意見。此外，同期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的失血明顯高于單側(cè)，從而引發(fā)更高的輸血率及相關(guān)并發(fā)癥。但其相關(guān)血液管理方法仍鮮有報道。因此，TKA/THA相關(guān)的血液管理方法仍需討論。
　　目的：
　　建立一種多模式化血液管理策略，評估其在初次膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少患者圍手術(shù)期輸血量的安全性和有效性；在同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換中前瞻性的應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（EPO）以及鐵劑，觀察

3、其是否可以安全有效增加患者圍手術(shù)期血紅蛋白（Hb）水平并減少患者的輸血風(fēng)險。
　　方法：
　　本研究總共包含兩部分：1.經(jīng)我院倫理委員會審核通過，并根據(jù)患者的選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2015年11月—2016年10月所有在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行初次單側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)置換（TKA/THA）并應(yīng)用多模式血液管理策略的403例患者資料（觀察組，TKA285例、THA118例）進(jìn)行前瞻性觀察，并收集2014年6月—2015年10月我

4、院關(guān)節(jié)外科所有行初次單側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)置換的582例患者資料（對照組， TKA393例、THA189例）進(jìn)行對照研究，兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時間等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＞0.05）。兩組患者均接受TKA或THA手術(shù)；觀察組患者在圍術(shù)期采用多模式血液管理策略，而對照組則未加特殊處理。對比兩組患者圍手術(shù)期輸血率、血紅蛋白（Hb）最大下降值、術(shù)中失血量、引流量，以及深靜脈血栓、肺栓塞及其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。2.經(jīng)我院倫理委員會審核通

5、過，于中國臨床醫(yī)學(xué)試驗中心進(jìn)行注冊。根據(jù)患者的選擇及納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入2015年9月—2016年10月行同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換（BTKA-Simultaneous）的患者資料120例進(jìn)行前瞻性實驗。所有患者隨機分為2組，實驗組患者在圍手術(shù)期接受EPO及鐵劑治療，同時對照組患者給予等量生理鹽水做安慰劑對照。主要觀察指標(biāo)為兩組患者的輸血率，次要觀察指標(biāo)為最大 Hb及紅細(xì)胞比容（Hct）下降值、輸血量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流量以及深靜脈血

6、栓、肺栓塞及其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1.在多模式血液管理應(yīng)用于初次膝、髖關(guān)節(jié)置換的研究中，結(jié)果提示：術(shù)后觀察組與對照組輸血率分別為1.2％和8.2%，兩組中TKA患者輸血率分別為0.7%和6.9%、THA患者輸血率分別為2.5%和11.8%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.001）。TKA患者Hb最大下降值分別為(29.62±11.36)g/L和（34.37±12.88）g/L,THA患者Hb最大下降值分

7、別為(33.29±11.56)g/L和(37.14±9.42）g/L,兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（PTKA＜0.001、PTHA=0.003）。深靜脈血栓發(fā)生率觀察組為0.74%、對照組為0.85%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2. EPO、鐵劑前瞻性應(yīng)用于所有同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者（無論患者是否貧血）。研究結(jié)果提示：在應(yīng)用 EPO和鐵劑進(jìn)行治療后，實驗組輸血率明顯低于對照組（11.7%vs28.3%, P=

8、0.039），且Hb最大下降值(P=0.002)及Hct最大下降值(P＜0.001)均低于對照組并具有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組平均輸血量明顯低于對照組（0.2±0.6 U vs0.6±1.0 U, P=0.010）。兩組患者的術(shù)中失血量(178.0±54.5 mL vs182.3±53.0 mL, P=0.660)以及術(shù)后引流量(396.0±114.2 vs390.5±116.4 mL, P=0.794)均無明顯差異（P＞0.05）。實驗組術(shù)

9、后肌靜脈血栓（CMVT）發(fā)生率與對照組比較無明顯差異(15.0%vs.11.7%, P=0.789)。術(shù)后常規(guī)超聲檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，但實驗組有1名患者疑似出現(xiàn)肺小動脈栓塞并于4周后好轉(zhuǎn)出院。除此以外，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。
　　結(jié)論：
　　1.采用多模式血液管理策略可明顯降低初次膝、髖置換患者的術(shù)后異體輸血率，提高患者術(shù)后血紅蛋白水平，并且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。
　　2.在同期雙側(cè)人工全膝