簡介：,腹部外傷病人的急救與護理,急診科劉亞群,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識病史匯報整體護理健康宣教,腹部損傷,定義腹部損傷是指腹壁和（或）腹腔內(nèi)臟器損傷。是常見的創(chuàng)傷性疾病。。,疾病相關(guān)知識分類,分類腹部損傷根據(jù)腹壁有無傷口分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷時，以分為穿透傷多伴內(nèi)臟損傷和非穿透傷有時伴內(nèi)臟損傷。根據(jù)入口與出口的關(guān)系，分為貫通傷和盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的鈍性傷一般為閉合性損傷,病因,1撞擊傷、壓砸傷、銳器刺傷、火器傷、跌打傷、吞食異物傷金屬類等各種傷害。2高處墜落拍擊傷。3劇烈爆炸引起的氣浪或水浪的沖擊傷。4化學(xué)性損傷如腐蝕性的強酸、強堿或毒物等的損傷。,臨床表現(xiàn),1單純腹壁損傷在暴力打擊部位的腹壁有局限性腫脹、疼痛和壓痛，有時可見皮下瘀斑。上述癥狀不隨時間的推移而加重或擴大。開放性腹壁傷有傷口流血。單純性腹壁損傷通常不會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹膜炎和休克的表現(xiàn)。2腹腔內(nèi)臟器損傷（1）實質(zhì)性臟器破裂和血管損傷肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器和大血管破裂時，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，病人精神緊張、面色蒼白、出冷汗、脈搏快而細弱、血壓下降和尿少等失血性休克表現(xiàn)；腹痛呈持續(xù)性，多不嚴重；出血多者有腹脹和移動性濁音；腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不劇烈，但肝、腎、胰腺破裂時，因有膽汁、尿液或胰液進入腹腔?？沙霈F(xiàn)明顯的腹膜刺激征。,臨床表現(xiàn),（2）空腔臟器破裂胃腸道、膽囊、膀胱等空腔臟器破裂后，腹膜受化學(xué)性胃腸液、膽汁、尿液的強烈刺激發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，隨后發(fā)生細菌性腹膜炎。臨床上以腹膜炎的表現(xiàn)為主。主要表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛和全身中毒癥狀；重要的體征是明顯的腹膜刺激征，腹腔內(nèi)游離氣體致肝濁音界縮小或消失，隨之出現(xiàn)腸麻痹而有腹脹，嚴重者可發(fā)生感染性休克。某些閉合性腹部損傷病人早期癥狀不明顯，如肝、脾包膜下破裂者暫時不發(fā)生大出血，間隔一定時間后，當病人腹內(nèi)壓增高時致緊張的肝、脾包膜破裂，突然出現(xiàn)失血性休克；又如腸道小穿孔被外翻的黏膜所堵塞，而不發(fā)生彌漫性腹膜炎，隨著時間推移消化液外溢增多，才逐漸出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀。此類病人經(jīng)過嚴密觀察，才能明確診斷。,輔助檢查,1實驗室檢查實質(zhì)性臟器破裂出血可有紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容下降，白細胞計數(shù)則略見升高；空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)可明顯上升。血尿是泌尿器官損傷的重要標志。胰腺損傷時多有血／尿淀粉酶值升高。2影像學(xué)檢查B超對內(nèi)臟的外形、大小、腹腔內(nèi)積液、肝脾包膜下出血的檢查有一定幫助。立位腹部平片可觀察到膈下游離氣體，及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變，但處于休克狀態(tài)病人，不宜此項檢查。有條件的還可以進行CT檢查、選擇性動脈造影、腹腔鏡檢查等。,輔助檢查,3診斷性腹腔穿刺及灌洗診斷性腹腔穿刺對判斷腹腔內(nèi)臟器有無損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助，凡懷疑有腹腔內(nèi)臟損傷者，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下，均可進行此項檢查。若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹腔內(nèi)臟有嚴重損傷，可采取診斷性腹腔灌洗術(shù)進一步檢查。,急救護理措施,（一）急救應(yīng)先搶救威脅生命的傷情，如呼吸、心跳驟停、窒息、開放性氣胸、明顯的外出血等應(yīng)迅速予以處理。維持呼吸道通暢，應(yīng)積極預(yù)防休克如保暖、保持病人安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑）和補充液體，以盡快恢復(fù)血容量。傷員應(yīng)禁食、胃腸減壓，及早應(yīng)用抗生素、破傷風抗毒素。當發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時，應(yīng)立即予以包扎，對有內(nèi)臟脫出者，一般不可回納腹腔以免污染，可用消毒或清潔碗蓋住脫出的內(nèi)臟，防止受壓，外面再加以包扎。如果脫出的腸管有絞窄的可能，則可將內(nèi)臟送回腹腔。經(jīng)急救處理后，在嚴密的觀察下，盡快護送到醫(yī)院。,急救護理措施,（二）對疑有腹腔內(nèi)臟損傷病人的護理病人應(yīng)絕對臥床，不隨意搬動，盡量取半臥位，如需作離床檢查，應(yīng)有專人護送；做好常規(guī)腹部手術(shù)前準備，并做到“四禁”，即禁食禁飲、禁忌灌腸、禁用瀉藥、禁用嗎啡等止痛藥物；盡早輸液和使用抗生素。嚴密觀察生命體征，腹痛范圍、程度及腹膜刺激癥狀，動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血細胞比容和血紅蛋白值。在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時進行手術(shù)探查①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；②腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)腹脹明顯者；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升者；④紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；⑥胃腸道出血者；⑦經(jīng)積極抗休克治療情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化,病史匯報,一般資料姓名張仁渠年齡64歲性別男住院號1239614既往史無高血壓病史，否認冠心病，糖尿病等慢性病史主訴腹部外傷致疼痛1小時家族史否認家族中有類似病患者，否認傳染病史，冠心病，高血壓及糖尿病史,病史匯報,患者于1小時前車禍致閉合性胸腹部損傷，腹壁有局限性腫脹、疼痛和壓痛，可見皮下瘀斑。伴全身大汗，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹膜炎和休克的表現(xiàn)，急診來我院就診，急診查胸腹部彩超，遂擬“閉合性胸腹部外傷”收入院進一步治療。,入院檢查,入院時測T368℃，90次∕分，Ｒ20次∕分，ＢＰ140∕80ＭＭＨＧ心電圖提示竇性心律腹部彩超肝膽胰脾大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲正常。腎臟無損傷。腸腔脹氣，未見腹腔內(nèi)積液及包塊回聲。,治療,患者于201709111800急診搶救室就診，彩超、心電圖、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能未見異常。于201709112100入急診病房繼續(xù)治療。,護理診斷,疼痛與外傷致腹部損傷有關(guān)。休克的可能與外傷致血液體液丟失有關(guān)。皮膚完整性受損與外傷致皮膚受損有關(guān)。知識缺乏知識來源受限。自理能力缺陷與外傷活動受限有關(guān)?？謶?、焦慮與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關(guān)潛在并發(fā)癥腹壁切口裂開、腹腔膿腫、腸瘺,護理計劃單,34床張仁渠男64歲急診病區(qū)住院號1239614診斷腹部外傷,,,,,,,,,謝謝大家聆聽,

簡介：腹部手術(shù)病人一般護理,手術(shù)前準備術(shù)前一天護理手術(shù)當天護理術(shù)后護理出院指導(dǎo),術(shù)前準備,心理支持應(yīng)用所學(xué)知識耐心解答病人焦慮情況，建立病人信心，保證病人充分休息。,術(shù)前指導(dǎo),1、告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀2、通俗介紹手術(shù)過程及名稱3、做好術(shù)前并發(fā)癥處理4、,術(shù)前一天準備,皮膚準備為手術(shù)區(qū)剃毛備皮，完畢后用溫水洗凈，搽干。消化道準備術(shù)前灌腸或口服電解質(zhì)，術(shù)前12H禁食，4H禁飲休息與睡眠術(shù)前一晚避免影響病人休息，保證充足睡眠其他核對受術(shù)者生命體征及各項檢查,手術(shù)當天護理,核對生命體征常規(guī)術(shù)前準備（導(dǎo)尿管是否通暢，皮試，術(shù)前用藥，）取下義齒，首飾，發(fā)夾及貴重物品，長發(fā)應(yīng)束成辮子交接病人與手術(shù)室當面核對無誤根據(jù)病人術(shù)式及麻醉方式鋪好麻醉床，準備好術(shù)后監(jiān)護用具及急救用物,手術(shù)后護理,與手術(shù)室護士床旁交接病人按麻醉方式?jīng)Q定體位檢測病人生命體征及尿量緩解疼痛,術(shù)后常見并發(fā)癥護理,1、腹脹一般手術(shù)后48H恢復(fù)正常蠕動，一經(jīng)排氣，腹脹即可緩解2、泌尿系統(tǒng)感染鼓勵病人定期排尿，增加液體入量，保持外陰清潔3、傷口血腫、感染、裂開如有血腫，告知當班醫(yī)生及時處理。如傷口裂開，告知當班醫(yī)生用無菌手術(shù)巾包扎。如有傷口感染，遵醫(yī)囑用藥。,出院指導(dǎo),指導(dǎo)病人做增強腹肌運動術(shù)后兩周避免提重物避免從事增加盆腔充血活動避免陰道沖洗及性生活出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生定期復(fù)查,,謝謝觀賞,,,

簡介：第十六章腹部手術(shù)病人的護理,第一節(jié)婦產(chǎn)科腹部手術(shù)病人的一般護理,【婦產(chǎn)科腹部手術(shù)種類】,1．按急緩程度分擇期、限期、急診2．按手術(shù)范圍分次全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)附件切除術(shù)子宮和附件的切除子宮根治術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù),【手術(shù)適應(yīng)證】,子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫盆腔腫塊診斷不清的急腹癥經(jīng)陰道分娩困難,,1．護理評估健康史一般情況年齡、名族、婚姻、過敏史、疾病史等老年患者的評估視力、聽力、既往史。月經(jīng)周期身體評估生命體征全身情況營養(yǎng)、皮膚、陰道流血/流液。心理狀況了解患者對疾病、手術(shù)及住院環(huán)境、手術(shù)結(jié)果的反應(yīng)。,【手術(shù)前準備】,1護理問題知識缺乏缺乏對疾病相關(guān)知識的了解焦慮擔心手術(shù)效果和害怕疼痛2預(yù)期目標患者了解疾病相關(guān)知識患者焦慮程度減輕,【手術(shù)前準備】,護理措施1手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)疾病的相關(guān)知識、手術(shù)后的相關(guān)癥狀。手術(shù)的目的。術(shù)前準備內(nèi)容、目的、配合方法、需要時間、潛在并發(fā)癥。教會術(shù)后康復(fù)的方法。飲食指導(dǎo)。2心理護理溝通、宣教，加人的關(guān)心、陪伴。,【手術(shù)前準備】,3術(shù)前的一般準備皮膚準備備皮消化道準備術(shù)前一日灌腸，根據(jù)需要進行清潔灌腸術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲手術(shù)涉及腸道者術(shù)前3日進無渣半流飲食，腸道抑菌藥物，清潔灌腸陰道準備休息與睡眠其他生命體征、鎮(zhèn)靜劑、藥物過敏試驗、配血。,【手術(shù)前準備】,結(jié)果評價1患者能說出與疾病有關(guān)的知識，并能積極配合手術(shù)2患者的焦慮程度較輕，能以積極的心態(tài)面對疾病,【手術(shù)前準備】,【手術(shù)日護理】,1．巡視病人生命體征，月經(jīng)，情緒2．膀胱準備術(shù)前常規(guī)安置導(dǎo)尿管3．陰道準備陰道沖洗，宮頸做標記4．其他假牙，首飾等5．術(shù)前用藥。6床旁交接，認真核對7鋪麻醉床、監(jiān)護儀、吸氧裝置,護理評估1健康狀況麻醉類型、手術(shù)范圍等2身體狀況生命體征神志皮膚疼痛引流管,【手術(shù)后護理】,護理問題及預(yù)期目標,【手術(shù)后護理】,護理措施1．環(huán)境安靜、舒適、溫濕度適宜。2．生命體征每15～30分鐘觀察并記錄，平穩(wěn)后改為每4小時一次手術(shù)熱一般不超過38℃3．體位全麻清醒前去枕平臥,頭偏向一側(cè)腰麻去枕平臥12小時硬膜外麻醉去枕平臥6～8小時,【手術(shù)后護理】,次日晨半臥位,4切口的觀察與護理5各引流管的觀察與護理妥善固定、引流通暢、觀察量/顏色。6觀察尿量術(shù)后尿量應(yīng)50ML/H7陰道情況8緩解疼痛9營養(yǎng)與飲食,【手術(shù)后護理】,結(jié)果評價患者疼痛較輕，能入睡患者基本生活能自理患者體溫正常，切口無紅、腫、熱、痛。,【手術(shù)后護理】,

簡介：腹部手術(shù)患者的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持,普外科曲軍2016723,,,,,營養(yǎng)支持概述,營養(yǎng)支持的作用,,患者女性，63歲2013年行胃癌根治術(shù)、脾切除術(shù)9個月前因小腸扭轉(zhuǎn)和穿孔，行小腸部分切除、空腸輸入袢造瘺、空腸雙腔造瘺、空腸營養(yǎng)管置入本次入院欲行造瘺還納手術(shù),病例介紹,住院經(jīng)歷,入院前10天進食后出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，上腹部為甚，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，門診以“急性胰腺炎，腸梗阻”于2014年10月28日收入肝膽外科，經(jīng)過治療，腹痛較入院前緩解，腹脹未緩解，胰腺指標基本正常。11月6日轉(zhuǎn)入我科。,肝膽外科,生化指標,腹脹未緩解，胰腺指標基本正常的原因,入我科后喘憋明顯，無法平臥。咳嗽，咳黃白痰。CT提示大量腹腔積液，胸腔積液。11月6日急診全麻下行剖腹探查術(shù)腸粘連松解術(shù)小腸部分切除空腸輸入袢造瘺空腸雙腔造瘺（原吻合口）空腸營養(yǎng)管置入腹腔引流管置入術(shù)。,普外科,,術(shù)后禁食水，腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液腸內(nèi)短肽型百普利1000ML滴入,出院,百普利減量至500ML，加流食,全腸外營養(yǎng),腸外腸內(nèi),脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液1440ML葡萄糖注射液250ML葡萄糖氯化鈉注射液500ML,能量1133KCALCHO47PRO12FAT41熱氮比1851糖脂比64,脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液1920ML復(fù)方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）百普利500ML,能量1900KCALCHO46PRO18FAT36熱氮比1121糖脂比647,脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液1920ML葡萄糖注射液1000ML葡萄糖氯化鈉注射液500ML復(fù)方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）250ML,能量1597KCALCHO45PRO17FAT38熱氮比1241糖脂比65,全腸內(nèi)營養(yǎng),葡萄糖注射液1000ML復(fù)方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）百普利500ML2,能量1531KCALCHO59PRO16FAT25熱氮比1311糖脂比625,能全力2流食,,,,神經(jīng)內(nèi)科,,住院時間126210因“記憶力減退一周”入院診斷WERNICKE腦病、電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)治療方案不詳,普外科,住院時間2015352015327基本情況腸道手術(shù)后4個月，造瘺旁感染一周電解質(zhì)紊亂臥床NRS2002評分6分體重＜30KG,WBC82RBC375HGB97K553NA1219CL96P127BUN133GLU79,TP688ALB372,生化指標,3月6日,3月20日,患者自述腹脹,,,,腸外營養(yǎng),出院,腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（能全力500ML）,腸內(nèi)營養(yǎng)能全力500ML2瓶,3月10日,3月27日,營養(yǎng)治療方案,首先糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，待血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，循序漸進增加營養(yǎng)物質(zhì),復(fù)方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）250ML結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液250ML復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液500ML葡萄糖氯化鈉注射液1500ML能全力500ML,能量1788KCALCHO487PRO115FAT398熱氮比1691糖脂比65,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,自制勻漿膳,主食類饅頭、米飯、面片等3兩540KCAL瘦肉類魚蝦、雞胸、鴨胸等2兩180KCAL雞蛋1個90KCAL牛奶1袋120KCAL適當添加蔬菜汁、水果汁乳清蛋白粉1520G合計930KCAL,能全力500ML750KCAL15KCAL/ML整蛋白配方速度由慢到快，40ML/H過渡到100ML/H頻率少量多次溫度加熱到室溫沖管每4H沖管一次，輸入前后都沖管,1600KCAL,腸內(nèi)營養(yǎng)治療意見,每天回輸膽汁、胰液、十二指腸液近1700ML,普外科,入院時間2015年7月1日營養(yǎng)支持基本同前，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主添加中長鏈脂肪乳250ML、復(fù)方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）腸內(nèi)營養(yǎng)一日食譜舉例能全力一瓶米飯2兩（生重）雞蛋一個魚肉1兩、鴿子肉1兩蔬菜汁莧菜、小白菜水果汁蘋果一個蛋白粉15G自制勻漿中加入西洋參、大棗、枸杞等,,患者積極接受手術(shù)NRS2002評分＜3分電解質(zhì)失調(diào)糾正低蛋白血癥糾正（TP743；PA035）體重達標、體格檢查正常無肺功能障礙、腎臟疾病、糖尿病、心血管病等符合造瘺還納手術(shù)指征,,腸道正常就應(yīng)該使用,胃腸道功能存在或部分存在循序漸進,循序漸進,病人和家屬的配合,營養(yǎng)支持的途徑、劑型,腸道結(jié)構(gòu)完整或部分完整,總結(jié),THANKYOU,

簡介：腹部急診的超聲診斷,急腹癥的定義是指腹腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn),急腹癥的診斷要求,迅速地診斷正確的診斷進一步診斷出疾病的發(fā)展程度和范圍。什么疾病疾病已到達什么程度,診斷急腹癥的方法,,,詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征,提出病人最有可能的診斷,有重點地進行超聲檢查，尋找證據(jù),證實最初的診斷或提出新的診斷,同時進行鑒別診斷。,,急診超聲醫(yī)師應(yīng)具備兩個條件,認識產(chǎn)生急性腹痛的機制科學(xué)地掌握急診臨床的工作方法,外科常見急腹癥,一炎癥性疾病1急性膽囊炎MURPHY征（＋）2急性胰腺炎膽源性胰腺炎占病因大部；胰酶測定對診斷意義極大，胰淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也愈高。值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴重程度不一定成正比，嚴重的出血壞死性胰腺炎由于腺泡廣泛破壞，胰淀粉酶產(chǎn)生減少，血清淀粉酶反而不升高。,3急性梗阻性化膿性膽管炎4急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點，但非絕對；老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。,（二）臟器破裂或穿孔性疾病1胃十二指腸潰瘍急性穿孔X線平片可見膈下游離氣體。2胃癌急性穿孔3急性腸穿孔可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎等。,（三）梗阻或絞窄性疾病1膽道系統(tǒng)結(jié)石膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，均可引起急性右上腹痛，伴發(fā)熱或黃疸。2急性腸梗阻可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。,腸梗阻病因腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。（四）腹腔臟器破裂出血性疾病可因外傷、腫瘤、炎癥等原因；有肝區(qū)痛、消瘦等，應(yīng)考慮肝癌破裂出血；生育年齡婦女應(yīng)注意有無異位妊娠破裂可能。,五腹腔血管性病變1腸系膜上動脈栓塞栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎。2腹主動脈瘤其破裂出血死亡率極高，破裂時70％出血破入腹膜后，少數(shù)向前破入腹腔。典型癥狀為急性腹痛和腰背痛。,腸梗阻,定義任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。按原因分1機械性腸梗阻常見原因為①腸外因素，粘連帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫等；②腸壁因素，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、先天性畸形、腫瘤等；③腸腔內(nèi)因素蛔蟲梗阻、異物、糞塊等。,2動力性腸梗阻是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹??；多發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。3血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。,胃腸道急腹癥,肥厚性幽門梗阻HYPERTROPHICPYLORICSTENOSISHPS,是常見的消化道畸形主要病理改變幽門環(huán)形肌先天性增生肥厚，呈橄欖狀。發(fā)病時間生后26周，多在3周男女比例41嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，非膽汁性、噴射性嘔吐嘔吐后有較強的饑餓感及覓食反射。臨床可摸到橄欖狀腫塊,正常的嬰兒可見幽門的開放運動、胃內(nèi)容物通過幽門和胃迅速的排空，而HPS患兒的幽門則處于關(guān)閉狀態(tài)，胃的逆蠕動逐漸加重。,上腹部超聲顯示正常幽門，肝臟位于腹側(cè)，胰腺位于背側(cè),正常幽門的關(guān)閉和開放運動,HPS超聲特征肌層厚度3MM（準確性100）幽門管長度15MM（準確性94）幽門管直徑12MM準確性96,PYLORICLENGTHPL,MUSCLETHICKNESSMT,PYLORICDIAMETERPDANDPYLORICVOLUMEPV,NOTETHATTHEPLISONLY12MM,WHEREASTHEMTIS5MMX,,15MM,1月小孩食后嘔吐A長軸B斷軸顯示幽門厚度5MMARROWS,胃穿孔,超聲可以顯示腹腔內(nèi)游離氣體超聲診斷穿孔的準確性可以與X線相媲美通常游離氣體位于肝左葉的前方，右前斜位時氣體位于肝右葉的前方超聲檢查應(yīng)仔細，以免漏掉少量的游離氣體。,胃腸穿孔后肝左葉前方的游離氣體,十二指腸梗阻,十二指腸梗阻在嬰幼兒胃腸梗阻中為重要的一組疾病。多為先天性，包括十二指腸閉鎖、隔膜、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)異常如中腸扭轉(zhuǎn)等。少見的原因為鄰近囊腫或腫塊的壓迫。,新生兒、嘔吐斜位超聲顯示胰腺PAN包繞第二段十二指腸ARROWS平片顯示雙泡征DILATEDSTOMACHSANDDUODENUMD,腸套疊INTUSSUSCEPTION,多數(shù)腸套疊發(fā)生在3歲以內(nèi)。2/3的病例見于男孩。大多數(shù)腸套疊無明確原因，由于腸蠕動節(jié)律紊亂所致。3–10的患兒有內(nèi)在的腸管異常，如重復(fù)囊腫、血管瘤、息肉、MECKEL’S憩室。,根據(jù)套入腸與被套腸部位，分為小腸－小腸型，小腸－結(jié)腸型，結(jié)腸－結(jié)腸型。小兒多為回結(jié)腸套疊。套疊的結(jié)構(gòu)分為三層外層為鞘部；中層為回返層，內(nèi)層為進入層（后二者成為套入部）。套入部的腸系膜也隨腸管進入，結(jié)果不僅發(fā)生腸腔梗阻，由于腸系膜血管也受壓、腸管可以發(fā)生絞窄而壞死。,三大典型癥狀腹痛、血便、腹部腫塊為突然發(fā)作的劇烈的陣發(fā)性腹痛。腸套疊時系膜血管的受壓是導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀和血便的重要原因。超聲顯示腸套疊橫切面為靶環(huán)征或面包圈征，縱切面為假腎征和三明治征。高頻超聲可清晰顯示套疊腸管的細微結(jié)構(gòu)。,腸套疊時如腸管壁較厚，則預(yù)示腸管高度水腫，后果嚴重，很難自行恢復(fù)。彩色多普勒超聲可用于判斷腸管是否存活，但這種方法的可靠性有待于進一步研究。,超聲診斷腸套疊的優(yōu)勢1無創(chuàng)、迅速準確診斷2對腸套疊的原因做出診斷3可做出鑒別診斷劣勢1需要有經(jīng)驗的醫(yī)生2超聲檢查為非治療性,同心圓征小腸腸套疊,套入小腸系膜所致的新月狀強回聲CRESCENTSHAPEDECHOGENICCENTRE,患者，9歲，縱隔淋巴瘤化療后出現(xiàn)腹部疼痛,3歲女孩回盲部腸套疊超聲檢查過程中，腸套疊自行松解，患兒癥狀消失。,2歲男孩間斷哭鬧，套入段和鞘之間可見少量積液1小時后重復(fù)檢查顯示腸套疊消失，為良性腸套疊,成人腸套疊相對少見，占總腸套疊的510，常為繼發(fā)性病變,患者，女，27歲，間斷腹痛、腸鳴和排便習(xí)慣改變3年。超聲檢查右下腹強回聲、弱回聲交替的同心圓征近段腸管未見擴張剖腹探查顯示空腸空腸套疊、腸切開術(shù)顯示空腸壁息肉樣病變60X40X35MM。,空腸異位胰腺所致腸梗阻,腹部鈍性外傷后腸套疊，由于腸壁內(nèi)血腫所致,32歲女性因血便3天就診,降結(jié)腸的淋巴管瘤,腹腔內(nèi)可見擴張的腸管，最寬處內(nèi)徑約31CM，腸管蠕動活躍，腸間隙可見積液。右下腹腸管明顯擴張，其內(nèi)可見條形中等回聲區(qū)，范圍約77X20CM。動態(tài)觀察腸管蠕動不明顯。,男性，50歲，主訴腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便4天余。,超聲診斷結(jié)論盆腹腔異常所見考慮腸梗阻，梗阻部位位于右下腹,見腹腔內(nèi)有約500毫升淡紅色液及約200毫升濁灰黃色膿樣液，回腸末段及其系膜明顯水腫，并有多處暗紅色環(huán)形挫傷傷痕，距回盲部約20厘米及35厘米處各有一約21厘米小灶下漿膜下破裂傷口（尚未全層破裂），診斷明確為“回結(jié)腸套疊并腸梗阻、回腸穿孔”。可能因術(shù)前灌腸及麻醉等因素現(xiàn)腸套疊已復(fù)位、腸梗阻已解除，但因有回腸末段穿孔，需行腸切除術(shù)。,胃腸道重復(fù)囊腫或憩室,重復(fù)囊腫可發(fā)生于胃腸道的任何部位，與腸管腔連續(xù)或并列。臨床上可顯示為腸梗阻、腸套疊或腫塊。,重復(fù)囊腫導(dǎo)致腸套疊A顯示混合型腫塊，有多層同心圓，考慮套疊B超聲右上腹顯示套疊尖端的邊界清晰的小囊腫。,小腸腫塊,小腸腫塊如息肉、血管瘤、脂肪瘤、淋巴瘤可導(dǎo)致腸梗阻。顯示為小腸邊界不清的腫塊或／及腸套疊、腸梗阻。,蛔蟲腫塊,在發(fā)展中國家中較為常見，可引起腸梗阻，其特點為癥狀嚴重、體征輕微單個蛔蟲表現(xiàn)為低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，周圍有邊界清晰的強回聲壁,蛔蟲所致的腸梗阻導(dǎo)致患兒腹痛、嘔吐A橫切面超聲顯示腸管內(nèi)多條強回聲B縱切面顯示一個長的管狀低回聲,腸管炎癥性病變,結(jié)核,發(fā)展中國家結(jié)核較為常見，包括在兒童內(nèi)。偶爾會出現(xiàn)胃腸道梗阻的癥狀。超聲顯示為末端回腸或回盲瓣增厚，伴有或無淋巴結(jié)腫大或腹水。,11歲女孩回盲部結(jié)核伴嘔吐、厭食和體重減輕。A短軸超聲顯示末端回腸、盲腸和闌尾增厚B長軸顯示腸管壁增厚,壞死性小腸結(jié)腸炎腹部平片可顯示局部腸管擴張、腸壁積氣征、門靜脈積氣、腹腔內(nèi)積氣（開腹探查的唯一指征）,回腸炎,腸管炎癥性病變,結(jié)腸炎,CROHN’S病病變?yōu)楣?jié)段性、非特異性肉芽腫性炎80為末端回腸受累，但也可累及整個消化道病變累及整個腸管壁腸系膜淋巴結(jié)可中度腫大治療過程中可動態(tài)觀察淋巴結(jié)及腸管壁厚度的變化,超聲可用于診斷CROHN’S病并發(fā)癥1、瘺管的形成較為常見，腸管膀胱瘺可顯示為膀胱內(nèi)可見氣體；腸管腹壁瘺亦可診斷；但腸管腸管瘺診斷困難。瘺管由于其內(nèi)的氣體顯示為強回聲，周圍可見炎癥形成的低回聲。2、膿腫的形成,,CROHN’S病末端回腸增厚并發(fā)癥腸壁與周圍膿腫形成瘺管,潰瘍型結(jié)腸炎,與CROHN’S病比較，受累結(jié)腸管壁增厚不顯著，即使較嚴重的病例增厚約3–5MM多累及結(jié)腸遠端病變連續(xù),縱切面顯示降結(jié)腸壁彌漫性增厚，結(jié)腸袋消失，證實為潰瘍型結(jié)腸炎,急性闌尾炎的超聲特征,闌尾直徑大于6MM（橫切面）腫大較圓（橫切面）炎癥時闌尾具有不可壓縮性，如闌尾可壓縮，則不考慮炎癥闌尾周圍脂肪組織回聲增強、不可壓縮探頭加壓時局部壓痛明顯，多為右下腹闌尾石引起的闌尾腔梗阻，內(nèi)部可有積液,闌尾穿孔和闌尾周圍膿腫為主要的并發(fā)癥膿腫顯示為囊性或不均質(zhì)回聲團塊如闌尾區(qū)膿腫形成，則闌尾顯示不清超聲引導(dǎo)下可行膿腫的抽吸引流,急性闌尾炎,病例,病例,病例,患兒，6歲轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天,局部壓痛明顯,病例,主因持續(xù)性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。術(shù)中見闌尾已壞死消失。術(shù)后診斷闌尾周圍膿腫，急性彌漫性腹膜炎,胃腸道憩室炎,胃腸道憩室主要位于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸超聲顯示為結(jié)腸壁的局部外突病變炎癥是由于憩室壁的微小穿孔所致，可導(dǎo)致憩室周圍炎局部壓痛明顯彩色多普勒顯示血流豐富并發(fā)癥為瘺管的形成，如形成結(jié)腸膀胱漏，則于膀胱內(nèi)可見氣體強回聲,縱切面超聲顯示降結(jié)腸憩室，周圍脂肪組織回聲可增高，局部壓痛明顯，為降結(jié)腸憩室炎,結(jié)腸癌,腸系膜血管缺血性疾病,以老年人居多。1腸系膜上動脈栓塞2腸系膜上動脈血栓形成大多在動脈粥樣硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。栓子通常栓塞在腸系膜上動脈的自然狹窄部位，如結(jié)腸中動脈分支處或更遠的部位；而血栓形成多發(fā)生在腸系膜上動脈主干的近端。,3腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓致血流於滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致血管損傷。,腸系膜上動脈狹窄診斷標準以PSV＞275CM/S診斷腸系膜上動脈狹窄大于70％,超聲診斷腹部臟器外傷,肝外傷,患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹劇烈。,CT檢查,腎外傷,男，43歲，主因左側(cè)腰部外傷6小時急診入院?；颊哂?小時前在工作時不慎從3米高處墜落，摔傷左腰部，當時左側(cè)腰部腹部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，疼痛不向其它部位放射，無惡心、嘔吐。,腎蒂未見明顯損傷征象,患者經(jīng)絕對臥床休息、補液、抗休克、抗炎、止血、輸血等保守治療后，病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，肉眼血尿逐漸消失。,脾外傷病例1,患者,男,37歲,墜落傷4天入院,當時患者感左上腹疼痛，無明顯胸悶、氣短，惡心，無嘔吐，無咯血及明顯呼吸困難等癥狀。2天后患者感覺左上腹疼痛加劇，伴有輕度腹脹、惡心而來我院就診。,超聲造影可清晰顯示脾實質(zhì)損傷的部位和范圍，但未見明確活動性出血征象。,術(shù)中探查,腹腔內(nèi)約1000ML暗紅色血性腹水，左上腹可見較多陳舊性血凝塊，脾臟中度腫大，約120CM70CM40CM大小，脾臟上極有兩處圓形隆起樣血腫，約5CM4CM，血腫中央有4CM長深在的星狀裂口，伴活動性出血。因脾臟破口深，無法修補，決定行脾切除術(shù)。,脾外傷病例2,患者，男，35歲，車禍傷后3小時。,脾外傷病例3患者，男，墜落傷后4小時。,脾外傷病例5男，25歲，脾外傷后第一天。,,,

簡介：婦科腹部手術(shù)病人護理實驗課,,教學(xué)目標要求,識記婦科常見腫瘤的概念、臨床表現(xiàn)及處理原則；婦科腹部常見手術(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥。領(lǐng)會婦科常見腫瘤的輔助檢查選擇；婦科腹部手術(shù)病人手術(shù)前后的護理特點。簡單應(yīng)用對婦科腹部手術(shù)病人進行全面評估。綜合應(yīng)用分析確定護理問題，制定婦科腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期的護理計劃。,教學(xué)重難點,婦科腹部手術(shù)病人手術(shù)前后的護理特點GORDON的11項功能性健康型態(tài)的護理診斷分類方法的應(yīng)用。婦科腹部手術(shù)患者的圍手術(shù)期護理。,專業(yè)詞匯,MYOMAOFUTERUS（子宮肌瘤）INTRAMURALMYOMA（肌壁間肌瘤）SUBSEROUSMYOMA（漿膜下肌瘤）SUBMUCOUSMYOMA（粘膜下肌瘤）CERVICALCARCINOMA（宮頸癌）CARCINOMAOFENDOMETRIUM（子宮內(nèi)膜癌）OVARIANTUMOR（卵巢癌）,標準病例,王某，48歲，本科文化，初中教師，子宮肌瘤，經(jīng)腹行全子宮切除后50小時，病人目前處于康復(fù)期。該病人術(shù)后第二天，評估病人的精神狀態(tài)尚可，測生命體征體溫37℃、脈搏80次／分、呼吸20次／分、血壓110／70MMHG、疼痛分為4級，夜間入睡7小時。詢問病人未進食，同時觀察到病人嘴唇干裂，了解到其原因是她不清楚術(shù)后什么時間可以飲水，肛門還沒有排氣，不敢喝水。,病史采集（1）健康管理健康認知型態(tài),1）病人主訴與現(xiàn)病史近兩年月經(jīng)量逐漸增多，經(jīng)期延長，近半年更為明顯。此次來月經(jīng)經(jīng)量多，伴有血塊，感頭暈、乏力一周，來院診治。平時月經(jīng)紊亂，有時20天來月經(jīng)，有時40多天來月經(jīng)，且經(jīng)期延長，10天左右干凈，月經(jīng)量增多，特別是最近半年來，每次經(jīng)量從過去用2包/月（5片裝），逐漸增加到現(xiàn)在用3包～4包/月（10片裝），并伴有血塊,一周前來月經(jīng),量更多，開始出現(xiàn)心慌、頭暈、疲倦，腿軟、全身無力的感覺，由丈夫送到醫(yī)院檢查。,婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大如3月孕大小，雙側(cè)附件未捫及。婦科超聲檢查示子宮實性占位性病變，考慮子宮肌瘤可能性大血紅蛋白（HB）56G/L。診斷為子宮肌瘤、繼發(fā)性貧血入院。三天前在全身麻醉下經(jīng)腹部行全子宮切除手術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)前后共輸血1400ML，保留尿管36小時后拔管，小便已能自解。,（1）健康管理健康認知型態(tài),2）月經(jīng)史1435/28～30，無痛經(jīng)。3）婚育史26歲結(jié)婚，愛人健在，G3P1順產(chǎn)1子，人流2次。避孕方式節(jié)育環(huán)，安環(huán)20年。4）既往史未患過肝炎、結(jié)核、腎臟等疾病。5）個人史當?shù)厝耍?7歲曾下鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)兩年，后考上大學(xué)回到重慶，畢業(yè)后在重慶工作。多次在國內(nèi)旅游。無煙、酒嗜好。中學(xué)階段愛好運動，曾是籃球隊長，近20年很少進行體育鍛煉。多年未進行健康體檢。6）家族史父親患慢性支氣管炎，母親患關(guān)節(jié)炎，兄弟姊妹均健康。,（1）健康管理健康認知型態(tài),,（2）營養(yǎng)與代謝型態(tài)體重68KG，身高165CM；生命體征見前。觀察病人皮膚營養(yǎng)狀況臉色泛白，眼瞼發(fā)白，貧血貌，指甲有條紋隆起。問食欲食欲好，但因流血多，仍然貧血。（3）排泄功能型態(tài)平時小便有時較黃，大便一貫結(jié)燥，有時3天解大便1次。平日飲水較少。,,（4）活動運動型態(tài)病人術(shù)后一直臥床，生命體征平穩(wěn)，無乏力感覺，四肢活動正常，由丈夫攙扶下床解小便，不覺心悸，但有輕微頭暈。目前還不十分清楚什么時間可以下床活動。（5）睡眠休息型態(tài)近兩個月，睡眠不好，要靠吃舒樂安定2MG才能入睡，術(shù)后可安靜入睡。,,（6）感知認知型態(tài)的評估傷口輕微疼痛；眼睛老花200度，聽力正常，感覺靈敏。對自己的疾病認識不足，但知道此次子宮被切除。（7）自我感受自我認知型態(tài)目前考慮最多的是“子宮切除之后自己還是一個完整的女人么”。另外，作為教師，又是初三的班主任，對學(xué)生面臨高考感到擔憂。,,（8）角色關(guān)系型態(tài)夫妻感情好，住院期間由丈夫全程陪同，父母、兄弟姊妹經(jīng)常來探視，單位領(lǐng)導(dǎo)、同事、學(xué)生們也來探視。平日有事情常與家人交流商量。兒子在國外學(xué)習(xí)，此次住院手術(shù)沒有告訴他。（9）性生殖型態(tài)已經(jīng)行全子宮切除術(shù)，因年齡48歲，無生育要求，以往性生活和諧。,,（10）應(yīng)急與壓力耐受型態(tài)病人樂觀，適應(yīng)能力比較強，住院后很快適應(yīng)環(huán)境，很信任醫(yī)護人員，聽從醫(yī)護人員安排。與病友亦相處友好，平日生活中遇到困擾，能積極應(yīng)對。（11）價值與信念型態(tài)無宗教信仰，感到人生最重要最有意義的事情是為國家培養(yǎng)人才。另外就是一家人快快樂樂，健健康康地生活。,客觀資料,體格檢查資料在前面的評估中已經(jīng)進行了部分檢查，因病人手術(shù)后，不宜做其它全身檢查，查看病史資料來了解其它檢查情況。實驗檢查與輔助檢查入院抽血檢查白細胞43109/L，RBC221012/L，HB56G/L；術(shù)前復(fù)查HB86G/L；肝、腎功能基本正常，白蛋白30G/L；心電圖ST段壓低，低電壓；胸片（）；余正常。宮頸細胞學(xué)檢查（TCT）鱗狀上皮細胞化生（慢性宮頸炎）。,,醫(yī)療護理記錄術(shù)前醫(yī)囑陰道擦洗后上甲硝唑04GQD3天；輸紅細胞懸液1000ML；全子宮手術(shù)術(shù)前常規(guī)準備。術(shù)后醫(yī)囑心電監(jiān)護24小時，保留導(dǎo)尿36小時，輸液、抗生素等藥治療。一級護理記錄無異常，目前病人病情平穩(wěn)。,【討論問題】,1該病人確診為子宮肌瘤，在病歷資料中找出其依據(jù)，并說明導(dǎo)致月經(jīng)異常致貧血的原因。2按以上提供的相關(guān)資料找出該病人存在的護理問題并進行排序。3制定預(yù)期護理目標及護理措施。4制定該病人出院時的健康教育計劃。,理論知識回顧及思考,婦科常見腫瘤（概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則）。婦科常見的腹部手術(shù)有哪些婦科經(jīng)腹手術(shù)病人圍手術(shù)期的護理特點婦科腹部手術(shù)并發(fā)癥如何預(yù)防如何進行婦科腫瘤的三級預(yù)防全子宮切除術(shù)后，病人可能發(fā)生哪些護理問題,,THANKYOU,

簡介：腹部急診的超聲診斷解放軍總醫(yī)院超聲科王月香,急腹癥的定義是指腹腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化而產(chǎn)生的以腹部癥狀和體征為主,同時伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn),急腹癥的診斷要求,迅速地診斷正確的診斷進一步診斷出疾病的發(fā)展程度和范圍。什么疾病疾病已到達什么程度,診斷急腹癥的方法,,,詢問病史，抓住患者最主要的癥狀和體征,提出病人最有可能的診斷,有重點地進行超聲檢查，尋找證據(jù),證實最初的診斷或提出新的診斷,同時進行鑒別診斷。,,急診超聲醫(yī)師應(yīng)具備兩個條件,認識產(chǎn)生急性腹痛的機制科學(xué)地掌握急診臨床的工作方法,急性腹痛的機制,包括什么刺激可以引起急性腹痛什么刺激產(chǎn)生何種性質(zhì)的腹痛什么部位的腹痛是什么內(nèi)臟疼痛的反映什么刺激產(chǎn)生的疼痛很劇烈，什么刺激產(chǎn)生的疼痛不劇烈診斷的過程就是解釋腹痛各個方面的過程。,,腹痛的分類,一類來自內(nèi)臟；二為壁層腹膜腹膜是一層薄而光滑的漿膜，由單層扁平上皮和結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于腹盆壁內(nèi)面和腹盆腔各臟器的表面。臟層腹膜和壁層腹膜，臟、壁腹膜相互移行，其間所圍成的一個漿膜間隙，稱腹膜腔。,壁層腹膜痛的特點病人能夠準確定位；疼痛為持續(xù)性。可判斷出有腹膜炎，同時患處有壓痛及肌緊張，其范圍和腹膜炎的范圍一致。,刺激物刺或割、高溫、酸性和堿性物質(zhì)、血液可以引起壁層腹膜疼痛,胃液、十二指腸液、膽汁、胰液最重,大腸內(nèi)容物,血液,,,內(nèi)臟痛的分類,1）中空刺激為平滑肌的強烈收縮或痙攣，如腸梗阻、膽管或輸尿管結(jié)石，為絞痛。陣發(fā)性為特點。2）實質(zhì)內(nèi)臟無痛覺，但包膜承受增加的壓力可有痛感。為持續(xù)性、部位固定。3）內(nèi)臟急性缺血產(chǎn)生劇烈的持續(xù)痛，如腸絞窄，臟器動脈栓塞。內(nèi)臟痛均無腹肌緊張。如并發(fā)腹膜炎，自當別論。,外科常見急腹癥,一炎癥性疾病1急性膽囊炎MURPHY征（＋）2急性胰腺炎膽源性胰腺炎占病因大部；胰酶測定對診斷意義極大，胰淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也愈高。值得注意的是胰淀粉酶的高低與病變的嚴重程度不一定成正比，嚴重的出血壞死性胰腺炎由于腺泡廣泛破壞，胰淀粉酶產(chǎn)生減少，血清淀粉酶反而不升高。,3急性梗阻性化膿性膽管炎4急性闌尾炎以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為特點，但非絕對；老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。,（二）臟器破裂或穿孔性疾病1胃十二指腸潰瘍急性穿孔X線平片可見膈下游離氣體。2胃癌急性穿孔3急性腸穿孔可因腸壞死、潰瘍或外傷等原因。多見于腸傷寒、腸結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、急性出血壞死性腸炎等。,（三）梗阻或絞窄性疾病1膽道系統(tǒng)結(jié)石膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，均可引起急性右上腹痛，伴發(fā)熱或黃疸。2急性腸梗阻可分為單純性和絞窄性，后者腸管出現(xiàn)血運障礙。,腸梗阻病因腸粘連、嵌頓性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等。（四）腹腔臟器破裂出血性疾病可因外傷、腫瘤、炎癥等原因；有肝區(qū)痛、消瘦等，應(yīng)考慮肝癌破裂出血；生育年齡婦女應(yīng)注意有無異位妊娠破裂可能。,五腹腔血管性病變1腸系膜上動脈栓塞栓子多來自心血管系統(tǒng),如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內(nèi)膜炎。2腹主動脈瘤其破裂出血死亡率極高，破裂時70％出血破入腹膜后，少數(shù)向前破入腹腔。典型癥狀為急性腹痛和腰背痛。,胃腸,急性胃腸炎；胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性出血；幽門梗阻；急性胃粘膜病變出血（出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍等）急性出血壞死性腸炎；,急性闌尾炎；腸梗阻1粘連性腸梗阻；2腸扭轉(zhuǎn)；3腸套疊4腸阻塞腸系膜血管阻塞病,肝臟,外傷性肝破裂；細菌性肝膿腫；重癥肝炎；門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血；,膽囊,急性膽囊炎；膽石癥；膽道蛔蟲癥；急性梗阻性化膿性膽管炎；膽管出血；,胰腺急性胰腺炎；胰腺損傷；胰腺假性囊腫破裂；脾臟外傷性脾破裂；腎臟腎損傷；腎結(jié)石,小兒外科急癥,急性闌尾炎；急性腸套疊；急性出血性壞死性小腸炎；原發(fā)性腹膜炎；胎糞性腹膜炎；嵌頓性腹股溝斜疝；先天性肥厚性幽門梗阻；先天性小腸閉鎖、小腸狹窄；先天性腸旋轉(zhuǎn)不良；先天性巨結(jié)腸；；先天性肛門閉鎖。,超聲造影診斷腹部臟器外傷,肝外傷,患者，女，20歲，車禍傷后2小時，腹部疼痛以右上腹劇烈。,CT檢查,腎外傷,男，43歲，主因左側(cè)腰部外傷6小時急診入院。患者于6小時前在工作時不慎從3米高處墜落，摔傷左腰部，當時左側(cè)腰部腹部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，疼痛不向其它部位放射，無惡心、嘔吐。,腎蒂未見明顯損傷征象,患者經(jīng)絕對臥床休息、補液、抗休克、抗炎、止血、輸血等保守治療后，病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，肉眼血尿逐漸消失。,脾外傷病例1,患者,男,37歲,墜落傷4天入院,當時患者感左上腹疼痛，無明顯胸悶、氣短，惡心，無嘔吐，無咯血及明顯呼吸困難等癥狀。2天后患者感覺左上腹疼痛加劇，伴有輕度腹脹、惡心而來我院就診。,超聲造影可清晰顯示脾實質(zhì)損傷的部位和范圍，但未見明確活動性出血征象。,術(shù)中探查,腹腔內(nèi)約1000ML暗紅色血性腹水，左上腹可見較多陳舊性血凝塊，脾臟中度腫大，約120CM70CM40CM大小，脾臟上極有兩處圓形隆起樣血腫，約5CM4CM，血腫中央有4CM長深在的星狀裂口，伴活動性出血。因脾臟破口深，無法修補，決定行脾切除術(shù)。,脾外傷病例2,患者，男，35歲，車禍傷后3小時。,脾外傷病例3患者，男，墜落傷后4小時。,脾外傷病例5男，25歲，脾外傷后第一天。,彩色多普勒超聲在原位肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的診斷應(yīng)用,肝動脈血栓形成和狹窄是原位肝移植術(shù)后最常見的血管并發(fā)癥，發(fā)生率分別為2％－12％和3％－5％。由于移植肝臟的肝內(nèi)膽管上皮細胞僅能從肝動脈獲取血供，因此肝動脈血流灌注減少后，不僅可導(dǎo)致實質(zhì)的損害，還可出現(xiàn)膽道并發(fā)癥如膽管壞死、膽汁瘤、非吻合口處的膽管狹窄等。,肝動脈血栓、狹窄的早期診斷可顯著提高溶栓及支架植入等介入治療的成功率，從而有可能逆轉(zhuǎn)膽管的缺血狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,血管造影可對肝動脈血栓形成和狹窄做出明確診斷，但因為有創(chuàng)不能作為術(shù)后的常規(guī)檢查手段。多普勒超聲為無創(chuàng)、敏感、相對價廉的檢查方法，可用于肝移植術(shù)后各種并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥的觀察。,由于自體肝臟和移植肝臟的動脈供血有一定差別，移植肝臟由于切斷了所有的側(cè)支血管，當肝動脈主干發(fā)生阻塞時，側(cè)支循環(huán)不能有效形成，可導(dǎo)致肝實質(zhì)和膽管出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。因此，如肝移植術(shù)后早期（術(shù)后4周內(nèi)）超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝門處及肝內(nèi)肝動脈血流信號的缺失，應(yīng)視為肝移植術(shù)后出現(xiàn)的一種危重征象，須立即行動脈造影檢查和血管再通治療，甚至行急診肝移植。,研究表明，肝動脈狹窄處血流速度明顯增高，以PSV＞2M/SEC診斷肝動脈狹窄具有較大的應(yīng)用價值。但由于肝動脈狹窄常發(fā)生在肝動脈吻合口處或吻合口附近，受患者腹部切口及腸氣的影響，超聲顯示狹窄處高速血流的敏感性較低，但肝內(nèi)肝動脈分支異常的血流信號（RI＜05、SAT＞008S），可提示肝動脈主干血栓形成或狹窄，具有較高的敏感性和特異性。,由于肝移植術(shù)后肝動脈狹窄和血栓形成均可導(dǎo)致肝內(nèi)肝動脈分支異常血流頻譜的出現(xiàn)，當超聲未探及肝動脈狹窄處的高速血流信號時，僅憑肝內(nèi)異常血流頻譜難以鑒別肝動脈血栓形成或狹窄，但可提示臨床醫(yī)生肝動脈血流灌注異常而進一步行血管造影明確診斷。,因此，對肝移植術(shù)后患者除了仔細檢查肝門處肝動脈主干的血流外，還應(yīng)仔細檢查肝內(nèi)肝動脈主要分支處的血流，并分析頻譜特征，當肝內(nèi)肝動脈分支出現(xiàn)異常血流頻譜時，應(yīng)行血管造影以及早明確診斷。,肝動脈異常時，肝內(nèi)可出現(xiàn)局灶性缺血灶、膿腫或膽瘺形成。因此，肝移植術(shù)后如超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)內(nèi)這些異常表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑肝動脈并發(fā)癥，對此類患者應(yīng)仔細檢查肝動脈，以及早診斷肝動脈血栓或狹窄。,檢查方法檢查時將探頭放置在右上腹做右側(cè)肋間或肋緣下斜切，顯示出第一肝門，在肝門處門靜脈旁尋找肝動脈血流信號。測量RIRESISTANCEINDEXSATSYSTOLICACCELERATIONTIMEPSV（PEAKSYSTOLICVELOCITY）,診斷標準肝動脈主干及其肝內(nèi)分支血流信號完全缺失，提示肝動脈血栓形成；肝動脈PSV＞2M/SEC提示肝動脈狹窄；肝內(nèi)肝動脈分支異常血流頻譜（RI＜05、SAT＞008S）則提示肝動脈血栓形成或狹窄。,CDFI顯示肝門處未探及肝動脈血流信號。,融栓治療成功后，PW顯示肝動脈為正常血流頻譜,肝動脈右支頻譜異常，RI減低為033,血管造影顯示肝動脈起始部中度狹窄。,肝動脈狹窄支架植入術(shù)后,PW示肝動脈頻譜正常,本研究結(jié)果還表明,肝右動脈PSV30CM/S和或RI05會導(dǎo)致術(shù)后早期高死亡率。術(shù)后早期肝動脈并發(fā)癥如吻合口狹窄或肝動脈痙攣可能導(dǎo)致上述血流動力血改變。本研究表明,肝移植后早期進行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)的肝動脈阻力增高是一種常見的表現(xiàn),與臨床表現(xiàn)無關(guān)肝移植術(shù)后肝動脈PVS早期測值偏低,之后逐漸上升,而RI早期測值偏高,之后逐漸下降術(shù)后早期,,APERSISTENTMONOPHASICWAVEPATTERNONDOPPLERUSIMAGESOFTHHEPATICVEINSISSUGGESTIVEOF,BUTNOTSPECIFICFOR,SUBSTANTIALHEPATICVEINSTENOSIAFTERLDLTAPERSISTENTTRIPHASICWAVEPATTERNONDOPPLERUSIMAGESCANEXCLUDTHEPOSSIBILITYOFSUBSTANTIALSTENOSIS,,THEFLOWWAVEISDIRECTEDTOWARDTHEICVDURINGDIASTOLED,REVERSESTOWARDTHELIVERDURINGATRIALSYSTOLEP,THENPROCEEDSBACKTOWARDTHEHEARTANDREVERSESAGAINTOALESSERDEGREETOWARDTHELIVERDURINGCONTRACTIONOFTHERIGHTVENTRICLEVBASELINE,,INTERPRETATIONTHEHEPATICVENOUSFLOWPATTERNSINALLRETROSPECTIVEANDPROSPECTIVEDOPPLERUSSTUDIESWEREANALYZEDBYTHESAMEPEDIATRICRADIOLOGISTSJFLOWWASCONSIDEREDTOBETRIPHASICWHENTHEWAVEOFREVERSEDFLOWDURINGATRIALSYSTOLECROSSEDTHEBASELINEOFTHESPECTRALANALYSISCURVEITWASCONSIDEREDTOBEMODULATEDBIPHASICWHENAWAVEREVERSEDDURINGATRIALSYSTOLECAMECLOSETOTHEBASELINEWITHOUTCROSSINGITAFLOWPATTERNWASLABELEDMONOPHASICWHENITWASFLAT,WITHNOORMINIMAL25OSCILLATIONSOFTHEDISTANCEBETWEENTHEBASELINEANDPEAKDIASTOLICFLOWTHERETURNOFMONOPHASICFLOWTOWELLMODULATEDBIPHASICORTRIPHASICFLOWWASCONSIDEREDARETURNTONORMALFLOW,肝移植術(shù)后無肝靜脈狹窄,肝移植術(shù)后肝靜脈狹窄的血流頻譜,肝移植術(shù)后肝靜脈無狹窄,治療前,治療后,,,FIGURE2DOPPLERUSIMAGESDEPICTFINDINGSOFTRANSPLANTREJECTIONINAGIRLAGED9YEARS2MONTHSWITHAREDUCEDLEFTLIVERGRAFTHERLIVERFAILUREHADBEENCAUSEDBYLANGERHANSCELLHISTIOCYTOSISCOMPLICATEDBYSCLEROSINGCHOLANGITISASAGITTALIMAGEOFTHELEFTHEPATICVEINSHOWSATRIPHASICFLOWPATTERNTHISWASOBSERVEDATUSDURINGEACHOFTHEFIRST4DAYSAFTERSURGERYARROWSPOINTTOREVERSIONOFFLOWDURINGATRIALSYSTOLEBSAGITTALIMAGEOBTAINEDDURINGTHE5THDAYAFTERSURGERYSHOWSACHANGETOAMONOPHASICFLOWPATTERNRESULTSOFLIVERBIOPSYCONFIRMEDACUTECELLULARGRAFTREJECTIONCSAGITTALIMAGEOFTHESAMEVEINONDAY13WITHTREATMENT,RETURNTOAWELLMODULATEDBIPHASICHEPATICVENOUSFLOWPATTERNHASOCCURREDARROWSPOINTTOREVERSIONOFFLOWDURINGATRIALSYSTOLE,,,FIGURE3DOPPLERUSIMAGESINABOYAGED5YEARS3MONTHSWHOHADRECEIVEDANENTIRELIVERATAGE3YEARS3MONTHSFORCONGENITALBILIARYATRESIAANDAFAILEDKASAIOPERATIONATRANSVERSEIMAGEOFTHEMIDDLEHEPATICVEINOFTHETRANSPLANTSHOWSTHATTHEHEPATICVENOUSFLOWWAVEISTRIPHASICBINANIMAGEOBTAINED1MONTHLATERINTHESAMEVIEWASA,HEPATICVENOUSFLOWISNOWMONOPHASICBIOPSYREVEALEDLYMPHOIDINFILTRATIONOFTHELIVERINTHECONTEXTOFLYMPHOPROLIFERATIVEDISEASETHESEIMAGESREPRESENTAFALSEPOSITIVEDOPPLERUSRESULT,,,,CHANGEOFHEPATICVENOUSFLOWPATTERNFROMTRIPHASICTOMONOPHASICISSENSITIVEBUTNONSPECIFICFORDETECTIONOFGRAFTREJECTIONEVIDENCEOFPERSISTENTTRIPHASICFLOWHELPSELIMINATETHEPOSSIBILITYOFGRAFTREJECTIONWITHAHIGHNEGATIVEPREDICTIVEVALUE,謝謝,臨床病例,病例1,病例2,病例3,病例2,主因持續(xù)性右下腹1周，加重伴全腹痛2天。血象高。術(shù)中見闌尾已壞死消失。術(shù)后診斷闌尾周圍膿腫，急性彌漫性腹膜炎,病例3,因情緒不穩(wěn)突然出現(xiàn)頭暈、惡心、血壓下降，考慮腹主動脈瘤破裂，行急診手術(shù)。術(shù)中所見，腹腔內(nèi)少量血液，腹膜后巨大血腫。術(shù)后診斷腹主動脈破裂，死亡。,病例4,病例5,病例6,病例7,病例8,小結(jié),注重病史包括癥狀、體征、化驗檢查及其它影像學(xué)檢查。有重點、有針對性地進行超聲檢查。多讀內(nèi)外婦兒各科的書籍，豐富臨床知識，不怕做不到，就怕想不到。,（一）急性膽囊炎,病因多由細菌引起，且多有膽汁淤滯作為發(fā)病基礎(chǔ)。淤膽時，膽汁理化狀態(tài)發(fā)生變化可刺激膽道粘膜使其抵抗力下降。入侵的細菌可經(jīng)淋巴道或血液到達膽道，也可由腸腔經(jīng)十二指腸乳頭逆行進入膽道，后者在我國更為多見。,臨床表現(xiàn),（1）右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可放射至右側(cè)肩背部；（2）常伴惡心、嘔吐和發(fā)熱；（3）可觸及腫大的膽囊。MURPHY征陽性；（4）感染嚴重時，會出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、膈下膿腫和肝膿腫等。,病理,急性膽管炎和膽囊炎二者病變相同。（1）粘膜充血水腫，上皮細胞變性、脫落壞死，管壁內(nèi)不同程度的中性粒細胞浸潤。（2）膽囊炎常伴有粘膜腺分泌亢進。,（3）如機體抵抗力強或及時治療，炎癥可吸收消退。（4）如繼續(xù)發(fā)展，膽囊壁各層均為白細胞彌漫性浸潤，漿膜面常有纖維素膿性滲出物覆蓋。（5）如膽囊管阻塞，可引起膽囊積膿。（6）當膽管或膽囊壁的血液循環(huán)障礙時，該處可發(fā)生出血壞死，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。,聲像圖特征,單純性膽囊炎膽囊輕度增大，張力增高，膽囊內(nèi)壁粗糙，局部輕壓痛?；撔阅懩已啄懩覕U張明顯，壁模糊，囊壁增厚，可呈雙層或多層回聲帶，囊內(nèi)透聲差，部分可見結(jié)石回聲。探頭加壓壓痛明顯。發(fā)生穿孔時，膽囊周圍可見積液回聲，嚴重者于膈下及肝內(nèi)可見膿腫形成。,膽囊壁雙邊影的鑒別,急性膽囊炎肝源性膽囊改變臨床表現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛、惡心有慢性肝臟病史，嘔吐、發(fā)熱等急性癥狀肝功出現(xiàn)異常。血象高聲像圖特征膽囊輪廓模糊，不規(guī)則清晰，尚規(guī)則雙邊征內(nèi)外層不平行或呈多層改變內(nèi)外層常平行透聲情況透聲差，常伴結(jié)石伴聲影透聲尚好肝臟正常有肝硬化征象，可伴腹水,,,,,（二）慢性膽囊炎,70％的患者膽囊內(nèi)存在結(jié)石。由于炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁增厚和纖維組織增生，輕者囊壁增厚、重者膽囊變小，濃縮及收縮功能減退。臨床上多數(shù)病人有膽絞痛病史，平時有腹脹、厭油等消化不良癥狀。,病理多由急性者反復(fù)發(fā)作遷延而來。此時膽管及膽囊粘膜多發(fā)生萎縮，各層組織中均有淋巴細胞、單核細胞浸潤和明顯纖維化。,聲像圖特征,1疾病早期膽囊體積可增大，反復(fù)發(fā)作后囊腔縮小。如充滿結(jié)石可呈現(xiàn)“WES”征。膽囊嚴重萎縮者即可形成團塊狀強回聲。2膽囊壁增厚、毛糙、輪廓模糊，急性發(fā)作時見雙邊征。3膽囊內(nèi)透聲差，伴結(jié)石者可見強回聲。4脂餐試驗顯示收縮功能差或無收縮功能。,（三）肝外膽管結(jié)石,從肝內(nèi)膽管下降而來，或從膽囊內(nèi)排至肝外膽管，也可在肝外膽管內(nèi)逐漸形成。,聲像圖特征,（1）在縱橫切面中均可顯示形狀穩(wěn)定的強回聲團塊，與膽管壁的界限清楚。后方聲影明顯，少數(shù)（5％）疏松結(jié)石后方見弱聲影。（2）結(jié)石阻塞的上段膽管有不同程度的擴張。（3）變動體位時，有時可見管內(nèi)強回聲團塊有重力性移位征，有此征者診斷更為可靠。（4）急性發(fā)作時或反復(fù)發(fā)作后，膽管壁可明顯增厚，回聲較正常強。,掃查技巧,（1）飲水充盈胃、十二指腸；（2）脂餐后膽管增寬以及張力增大；（3）探頭加壓推移前方氣體；（4）胸膝臥位或頭低足高位使下段膽總管結(jié)石上移。,（四）肝內(nèi)膽管結(jié)石,（1）多為膽色素性混合結(jié)石，以肝左外葉最為多見。（2）梗阻和感染、梗阻以上部位有不同程度的膽管擴張；（3）反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致管壁纖維組織增生而增厚；（4）如化膿性感染，可引起肝膿腫、肝組織壞死及肝葉萎縮。,聲像圖特征,（1）肝內(nèi)膽管中見強回聲斑塊沿膽管排列。結(jié)石可以為單發(fā)或多發(fā)。（2）結(jié)石所在處膽管擴張。（3）結(jié)石后方可見聲影。,肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)鈣化灶的鑒別,肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)鈣化灶部位沿膽管分布，單個或多個與肝內(nèi)膽管無關(guān)聯(lián)，常沿肝內(nèi)動脈分布，散在性分布形態(tài)呈強回聲小團塊，與管壁強回聲斑或呈小等號狀界清，多個可呈串珠狀排列聲影有聲影可有或無聲影膽管擴張局部擴張無,,,,（五）急性胰腺炎,為胰腺疾病中最為常見的一種，臨床上起病急，上腹痛伴惡心、嘔吐、淀粉酶升高，常見的病因有膽系感染、酒精中毒、外傷等。,病理改變,（1）急性水腫性胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3／4。病變的胰腺腫大，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。（2）急性出血性胰腺炎較少見。發(fā)病急劇，病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應(yīng)。,聲像圖特征,（1）胰腺腫大、輪廓不清，可以為彌漫性腫大或局限性腫大。（2）胰腺內(nèi)部呈無或低回聲區(qū)。（3）胰腺區(qū)呈氣體全反射。胰腺炎可引起胃腸道積氣，因而使胰腺顯示不清。,（六）慢性胰腺炎,約有半數(shù)病人由急性炎癥反復(fù)發(fā)作演變而成。聲像圖特征（1）胰腺輕度增大，呈彌漫性或局限性增大，腫大程度不如急性嚴重。（2）胰腺輪廓不清，邊界常不規(guī)整，與周圍組織界限不清。（3）胰腺內(nèi)部回聲增強、分布不均勻。（4）胰腺周圍假性囊腫形成或胰管呈串珠狀。,急性闌尾炎,（1）最常見的外科急腹癥之一。（2）根部附于盲腸后內(nèi)壁，遠端游離，長68CM。（3）闌尾的位置因人而異變化很大?？呻S盲腸的位置變化而有高低之別，既可高達肝下，亦可將入小骨盆腔。本身也有多種位置變化，如可位于盲腸后、盲腸下、回腸前、回腸后，以及向下伸向小骨盆。,病因,（1）細菌感染和闌尾腔的阻塞是闌尾炎發(fā)病的二個主要因素。闌尾是一條細長的盲管，管腔狹小，易潴留來自腸腔的糞便及細菌；（2）闌尾壁富于神經(jīng)，受刺激時易收縮使管腔更為狹窄；（3）闌尾動脈為回結(jié)腸動脈的終末分支，是一條終末動脈，受刺激時常導(dǎo)致闌尾的缺血甚至壞死。,病理,（1）急性單純性闌尾炎病變多限于闌尾粘膜或粘膜下層。肉眼觀，闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。（2）急性化膿性闌尾炎肉眼觀，闌尾顯著腫脹，漿膜面高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。闌尾壁各層為大量中性粒細胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出。,（3）急性壞疽性闌尾炎一種重型闌尾炎。由于闌尾腔內(nèi)阻塞、積膿、壓力增高及闌尾系膜靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎等，引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。,聲像圖特征,（1）單純性闌尾炎闌尾呈腫脹的管狀或指狀結(jié)構(gòu)，闌尾壁明顯增厚，中央闌尾腔為無回聲。（2）化膿性闌尾炎闌尾膨脹呈囊狀，為低或無回聲區(qū)，腔內(nèi)有大量膿性（3）壞疽性闌尾炎,腸梗阻,超聲對腸梗阻的診斷價值除確認梗阻外，更重要的是對梗阻水平及病因作出診斷?？漳c多位于左側(cè)腹及上腹部，回腸多位于右中下腹及盆腔內(nèi)，可根據(jù)體表位置判斷小腸梗阻的大致水平?？漳c粘膜環(huán)狀粘膜皺襞密集，回腸相對稀少。應(yīng)觀察小腸粘膜環(huán)狀皺襞的形態(tài)變化。,低位或回盲段重度梗阻時，全腹腸管顯著擴張；回盲瓣的正確識別為判斷大小腸梗阻水平的標志。結(jié)腸梗阻狀態(tài)下一般均能清晰顯示。,謝謝,

簡介：腹部影像解剖,天鐵醫(yī)院放射科劉文遠,,,肝右葉,左心室,左心房,右心房,右心室,降主動脈,,,肝右葉,肝左葉,脾,賁門,胃壁,,,肝圓韌帶裂,肝左葉外側(cè)段,肝左葉內(nèi)側(cè)段,肝右葉,脾,胃,胃竇,,,肝門靜脈,左支,右支,脾,腹主動脈,,,膽囊,右腎上腺,十二指腸球,橫結(jié)腸,,,膽囊,胰尾,胰體,左腎,右腎,腹腔干,下腔靜脈,脾臟,胰頸,,,結(jié)腸肝區(qū),膽囊,橫結(jié)腸,降結(jié)腸,左側(cè)腎上腺,十二指腸降段,,,膽囊,升結(jié)腸,右腎,左腎,胰頭,鉤突,下腔靜脈,降結(jié)腸,,,空腸,右腎,左腎,十二指腸上動脈,肝臟,脾臟,左右腎動脈,升結(jié)腸,降結(jié)腸,回腸,回盲部,臍,降結(jié)腸,腹主動脈,下腔靜脈,腰大肌,,髂總動脈,髂骨,盲腸,闌尾,回腸,降結(jié)腸,,,盲腸,闌尾,回腸,乙狀結(jié)腸,,,膀胱,髖臼,股骨頭,乙狀結(jié)腸,尾骨,,,髂外動脈,股骨頸,膀胱,精囊腺,,,恥骨聯(lián)合,前列腺,直腸,股骨頸,坐骨,,回腸,子宮,乙狀結(jié)腸,直腸,骶骨,髂骨,膀胱,,子宮,直腸,左卵巢,右卵巢,右側(cè)髂外動靜脈,,,膀胱,,子宮頸,直腸,髖臼,股骨頭,肛提肌,尾骨,恥骨聯(lián)合,股動靜脈,股骨頸,膀胱,陰道,直腸,坐骨,END,謝謝,

簡介：腹部檢查,腹腔內(nèi)有很多重要臟器消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng),腹部檢查前應(yīng)作好哪些準備,問題,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭。,,認識下列解剖標志，有助于描述病變部位肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣。,,體表標志,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。,四區(qū)分法右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部九區(qū)分法右季肋部、右腰部、右髂部、上腹部、臍部、恥骨上部、左季肋部、左腰部、左髂部,檢查內(nèi)容,視診、聽診、觸診、叩診,,光線充足、柔和、從前方入投射。,一、視診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,低平消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。,,異常,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變,腹內(nèi)積氣呈球形不隨體位變化,2局部膨隆上腹中部肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤等右上腹肝大、膽囊腫大、結(jié)腸肝曲腫瘤左上腹脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤、巨結(jié)腸腰部多囊腎、巨大腎上腺腫瘤等臍部臍疝、腹部炎癥腫塊下腹部子宮增大、膀胱漲大右下腹部回盲部結(jié)核或腫瘤、克隆病左下腹部降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤,3腹部凹陷1）全腹凹陷舟狀腹、吸氣時凹陷（膈肌麻痹、上呼吸道梗阻）、早期急性彌漫性腹膜炎、膈疝2）局部凹陷切口疝,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,胃腸型胃腸道梗阻蠕動波,胃腸型和蠕動波,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病,色素,,左腰部、臍周皮膚藍褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征、臍周或下腹藍褐色斑ＣULLEN征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,,,,瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,,,嬰兒臍疝,疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,,,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅硬、固定突出癌,,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動,,,正常搏動多由腹主動脈傳來，瘦者可見。,異常搏動上腹明顯搏動可見于右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。,,檢查時態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深。,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進行滑動觸摸。,順序從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診。,注意觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。,,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi)容檢查腹部有無抵抗感腹壁的緊張度、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。,1腹壁緊張度2壓痛及反跳痛3臟器觸診4腹部腫塊5液波震顫6振水音,,緊張度減低或消失見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人；脊髓損傷、重癥肌無力。,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。,緊張度增加揉面感結(jié)核性腹膜炎、癌性腹板狀腹胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎,1腹壁緊張度2壓痛及反跳痛3臟器觸診4腹部腫塊5液波震顫6振水音,,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。腹膜刺激征壓痛反跳痛肌緊張,正常腹部觸診時不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。,壓痛點局限于一點的壓痛如闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點。,1腹壁緊張度2壓痛及反跳痛3臟器觸診4腹部腫塊5液波震顫6振水音,,醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。,病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，較深的腹式呼吸。,單手觸診,,注意觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,注意事項1示指前端撓側(cè)2將腹直肌腱劃誤認為肝下緣3腹水多用浮沉觸診法4易誤認為肝下緣的臟器1）橫結(jié)腸；2）腹直肌腱劃；3）右腎下極,雙手法觸診肝臟時用左手托住受檢者的右腰部，拇指張開置于肋部。,觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,,右手的觸診方法同前,,1肝臟大小正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟肋下10次／分但音調(diào)不高亢見于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。,,腸鳴音亢進腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當聲或金屬聲提示機械性腸梗阻。,腸鳴音,,左右上腹部收縮期吹風樣血管雜音常提示腎動脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄,下腹部兩側(cè)收縮期吹風樣血管雜音應(yīng)考慮髂動脈狹窄,,當左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，亦可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音。,臍周連續(xù)性靜脈雜音提示門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成,,摩擦音脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎搔彈音1肝下緣的測定2微量腹水的測定水坑征,腹部常見病變的主要癥狀及體征,1消化性潰瘍發(fā)生在胃、12指腸的深達黏膜肌層慢性潰瘍，被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān),消化性潰瘍癥狀,上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀原因胃酸對潰瘍面的刺激胃酸作用于潰瘍和周圍組織引起的化學(xué)性炎癥潰瘍局部肌張力增高或痙攣潰瘍穿孔,消化性潰瘍疼痛特點,部位胃潰瘍位于中上腹部稍偏高處，劍突下和劍突下偏左；12指腸潰瘍位于中上腹部或臍上方和臍上偏右性質(zhì)不一節(jié)律性胃潰瘍餐后痛；12指腸空腹痛周期性秋末或春初，與寒冷有關(guān)長期性影響因素,消化性潰瘍體征,上腹部局限性輕壓痛貧血、營養(yǎng)不良后壁穿孔，背部皮膚感覺過敏區(qū)和明顯壓痛,消化性潰瘍并發(fā)癥,出血穿孔幽門梗阻癌變,急性腹膜炎,分類彌漫性和局限性繼發(fā)性和原發(fā)性無菌性或感染性,急性腹膜炎的癥狀,上腹部持續(xù)性劇烈疼痛惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻發(fā)熱、毒血癥、血壓下降、休克,急性腹膜炎體征,腹膜炎三聯(lián)征肝濁音界縮小或消失移動性濁音陽性腸鳴音減弱或消失,肝硬化癥狀,一種肝細胞彌漫損害引起彌漫性纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成，肝小葉破壞、肝內(nèi)循環(huán)障礙代償期失代償期,肝硬化體征,腹水側(cè)支循環(huán)的建立與開放1）食管胃底靜脈曲張2）腹壁靜脈曲張3）痣靜脈曲張3脾腫大,急性闌尾炎癥狀,腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛惡心、嘔吐、便秘、腹瀉及輕度發(fā)熱,急性闌尾炎體征,麥氏點壓痛反跳痛結(jié)腸充氣征陽性腰大肌征陽性直腸右前壁觸痛或觸及包塊,腸梗阻分類,機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運行腸梗阻,腸梗阻癥狀,腹痛嘔吐排便排氣停止腹脹,腸梗阻體征,腹部膨脹腸型和蠕動波腹膜炎體征腸鳴音的變化移動性濁音,

簡介：腹部、脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查,南方醫(yī)院消化科徐智民副教授20120312,臨床醫(yī)學(xué)概要第二章體格檢查第六、八、九節(jié),第六節(jié)腹部,檢查內(nèi)容腹壁視診，觸診肝觸診，叩診脾觸診，叩診膽囊觸診，叩診包塊觸診腸腸型，腸鳴音膀胱叩診腹水移動性濁音,體位,方法視觸叩聽,體位,檢查者位于受檢者右側(cè)受檢者平臥、正確暴露腹部兩腿曲膝，雙上肢置于軀干兩側(cè),觀察角度觀察內(nèi)容腹部外形膨隆、凹陷、腸型、蠕動波對稱性腹部皮膚有無靜脈曲張腹式呼吸腹部體表標志及分區(qū)九、四、七,視,,,一、腹部范圍體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。,,,二、體表標志（一）前面的標志1．肋弓下緣胸廓下緣的畫線。2．胸骨劍突3．上腹陷窩位于胸骨尖端下的腹上角處。4．腹中線即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合5．臍位于第四腰椎平面6．髂前上棘7．腹直肌外緣8．腹股溝韌帶（二）后面的標志,（二）后面的標志1．第十二肋骨2．肋脊角第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。3．腰肋角腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。4．髂后上棘,在臍附近聽腸鳴音，聽1分鐘以上，正常3～5次血管雜音振水音,聽診,逆時針方向移動性濁音右鎖骨中線肝上界、肝下界肝、膽、脾叩擊痛叩診膀胱區(qū),叩診,觸診方向逆時針淺觸診腹壁肌緊張度；壓痛、反跳痛深觸診包塊，深部臟器肝觸診膽觸診脾觸診,觸診,位置右鎖骨中線前正中線方法單手觸診雙手觸診叩肝濁音界手法腹肌放松呼吸配合內(nèi)容大小肝上下界、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩痛、肝頸靜脈回流征肝瘀血←右心衰竭肝縮小、肝濁音界縮小或消失、相關(guān)疾病,肝臟,一般觸診陰性除肝下移，兒童表面光滑，無結(jié)節(jié)邊緣整齊、較薄無觸痛及叩痛無血管雜音及搏動,肝臟正常,肝界增大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝臟縮小暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣肝濁音界消失氣腹、胃腸穿孔,肝臟大小，濁音界,正常肝臟大小約25156CM,位置左鎖骨中線左季肋部方法單手觸診雙手觸診叩診TRAUBE區(qū)手法腹肌放松呼吸配合內(nèi)容大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩痛；輕中重三度，三條線描述甲乙線、甲丙線和丁戊線,脾臟,正常情況下脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣時脾下移脾臟隱性增大，向上增大左季肋部叩診濁音胃泡鼓音區(qū)TRAUBE區(qū)縮小消失增大不明顯，側(cè)位雙手觸診,脾腫大,分度,輕度脾緣不超過肋下2CM/3CM中度超過肋下2CM～臍水平線重度超過臍水平線或前正中線,位置右肋緣下方法單手滑行觸診釣手觸診叩痛手法腹肌放松呼吸配合內(nèi)容大小、邊緣、質(zhì)地、表面、壓痛、叩擊痛；MURPHY征有痛,COURVOISIER征無痛,膽囊,第八節(jié)脊柱與四肢,檢查內(nèi)容有無變形活動范圍腫脹、壓痛及叩擊痛,作用支撐運動,方法視形觸骨擦感，痛叩痛聽骨擦音活動度,彎曲度生理性彎曲彈性/動力病理性彎曲脊柱后凸駝背,見于佝僂病脊柱結(jié)核強直性脊柱炎脊柱退行性變外傷脊柱前凸晚期妊娠、大量腹水脊柱側(cè)凸姿勢性兒童期，器質(zhì)性改變體位不能糾正,脊柱,活動度正?；顒佣阮i腰最大活動受限肌炎、韌帶勞損頸椎病，椎管狹窄椎間盤突出骨質(zhì)破壞結(jié)核、腫瘤外傷骨折、脫位壓痛骨、軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結(jié)核，脊椎骨折、椎間盤突出,脊柱,視診＋觸診形態(tài)位置腫脹、壓痛活動度或運動四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指趾肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié),四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指趾肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指趾肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指趾肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指趾肢端肥大癥骨折和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形,骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關(guān)節(jié)活動骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛,關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑,關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形,梭形關(guān)節(jié),爪形手,第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查,感覺神經(jīng)運動神經(jīng)意識中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)腦神經(jīng)神經(jīng)反射檢查,意識狀態(tài)的評估判斷意識狀態(tài)1定向力2記憶力3語言功能4計算力5清醒度和注意力,意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（SOMNOLENCE）2）意識模糊（CONFUSION）3）昏睡STUPOR4）昏迷COMA淺昏迷深昏迷,意識狀態(tài)的評估1）嗜睡（SOMNOLENCE）指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。,2）意識模糊（CONFUSION）意識障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。,3）昏睡STUPOR熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。4）昏迷COMA淺昏迷深昏迷二者的區(qū)別在于生理反射是否存在,腦神經(jīng)的評估Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視Ⅲ動眼IV滑車V三叉VI外展VII面VIII（位）聽IX舌咽X迷走?XI副XII舌下,Ⅰ嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),Ⅱ視神經(jīng)?視力?視野?眼底檢查,Ⅲ動眼神經(jīng)?觀察是否有上瞼下垂?眼球各向運動?瞳孔對光反射直接、間接光反射瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,Ⅳ滑車神經(jīng)?眼球運動向外下方斜視?,Ⅵ外展神經(jīng)?眼球運動向內(nèi)斜視（外展不能）?,V三叉神經(jīng)?顳肌和咀嚼肌力量?面部感覺檢查三個分支（眼、上頜、下頜）區(qū)域的痛覺?角膜感覺（角膜反射）,VII–面神經(jīng)?面部表情肌觀察是否存在口角歪斜?叫病人做下列動作皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨?瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運動神經(jīng)元支配,VIII–聽神經(jīng)?聽覺、前庭聽力檢查?,IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。咽反射,XI–副神經(jīng)?抵抗阻力聳肩?抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)?觀察患者是否有發(fā)音障礙?讓患者伸舌，觀察是否有偏斜,運動功能評估（一）隨意運動與肌張力、肌力肌力分6級0無,1有肌收縮無關(guān)節(jié)運動；2肢體可平移；3可抗肢體重力；4能抵抗一般阻力；5正常（二）不隨意運動（三）共濟運動小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗、閉目難立）,感覺功能評估閉目時檢查（一）淺感覺（二）深感覺（三）復(fù)合感覺定位、兩點、實體覺、圖形覺,神經(jīng)反射檢查,概念神經(jīng)反射是由反射弧的形成體現(xiàn)的。反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可使神經(jīng)反射減弱或消失。反射受高級中樞控制，如椎體束以上病變，可使反射活動失去控制而出現(xiàn)亢進。,淺反射刺激皮膚黏膜引起的反射。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射,角膜反射檢查方法囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜（不能觸及睫毛），正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支橋腦面神經(jīng)核。臨床意義①直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。②直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。③兩側(cè)角膜反射同時消失，提示深昏迷。,腹壁反射檢查方法被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。臨床意義①上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。②雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。,腹壁反射傳入神經(jīng)為第712肋間神經(jīng)反射中樞上腹壁為胸髓78節(jié)，中腹壁為胸髓910節(jié)，下腹壁為胸髓1112節(jié)傳出神經(jīng)為第712肋間神經(jīng)。生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水）。,腹壁反射多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側(cè)型舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁反射亢進。,提睪反射檢查方法與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。臨床意義①雙側(cè)反射消失，提示腰髓12節(jié)病變。②一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。,提肛反射檢查方法輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮臨床意義反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損跖反射正常時足跖屈曲。,深反射深反射指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過肌梭等深部感受器傳入而故名。腱反射。肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二頭肌反射方法檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背正常反應(yīng)肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節(jié)段。,深反射肱三頭肌反射方法被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)三頭肌收縮、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞在頸髓7～8節(jié)段。,深反射橈骨膜反射方法檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)前臂旋前、屈肘。反射弧中樞在頸髓5～8節(jié)。,深反射膝反射方法被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓2～4節(jié)段。,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射跟腱反射方法被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射弧中樞在骶髓1～2節(jié)段。,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射,病理反射錐體束病變時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射為椎體束征。1歲前可有屬生理性。BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征CHADDOCK征陽性表現(xiàn)一致、臨床意義相同，可疑時多做幾種HOFFMANNT征頸椎病變,病理反射BABINSKI征方法BABINSKI征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征CHADDOCK征HOFFMANNT征,病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征CHADDOCK征HOFFMANNT征,病理反射OPPENHEIM征方法檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性反應(yīng)同BABIMSKI征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征CHADDOCK征HOFFMANNT征,病理反射GORDON征方法檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌陽性反應(yīng)同BABIMSKI征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征CHADDOCK征HOFFMANNT征,病理反射GONDA征方法將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松陽性反應(yīng)同BABIMSKI征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,病理反射CHADDOCK征方法用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處陽性反應(yīng)同BABIMSKI征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。,病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征CHADDOCK征HOFFMANNT征,病理反射－上肢霍夫曼征（HOFFMANNT征）方法檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。陽性反應(yīng)除中指外的其余四指輕微掌屈多見于頸髓病變。,病理反射－上肢握持反射方法用手指輕撫被檢者手掌或指掌面陽性反應(yīng)為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強握放，有時伴有摸索反射。多見于對側(cè)運動前區(qū)病變。,腦膜刺激征為腦膜受激惹的體征。見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)高壓等。頸強直KERNING征BRUDZINSKI征,腦膜刺激征頸強直方法被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動作檢查。被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。,腦膜刺激征KERNIG征方法被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。,腦膜刺激征頸強直KERNING征BRUDZINSKI征,腦膜刺激征頸強直KERNING征BRUDZINSKI征,腦膜刺激征BRUDZINSKI征方法被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。,直腿高舉試驗，又稱LASEGUE征方法被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽性，見于神經(jīng)根受刺激，如坐骨神經(jīng)痛等。,思考題腹部有哪些體表標志，如何分區(qū)腹部觸診的注意事項關(guān)節(jié)脫位或骨折檢查時可發(fā)現(xiàn)的體征有哪些常用神經(jīng)淺反射、淺反射及病理反射有哪幾種神經(jīng)反射檢查的注意事項有哪些,

簡介：腹部創(chuàng)傷,普外科,概述,由于物理、化學(xué)、生物或其他因素對人體皮膚粘膜及其被覆下的組織器官的損傷，造成局部或全身功能障礙,創(chuàng)傷分類,,按部位分類,顱腦、頜面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢和泌尿系統(tǒng),按性質(zhì)分類,開放性、閉合性、擠壓傷、爆震傷、沖擊傷、燒傷、凍傷等派生出混合傷、復(fù)合傷、多處傷和多發(fā)傷,按傷情分類,貫通傷（速度和能量極高的投射物、人體傷道、入口和出口）盲管傷（速度和能量不太高的投射物、人體傷道、入口）切線傷（與人體表面形成切線、出入口連在一起、淺槽性傷道）反跳傷（速度和能量已耗盡、無傷道、表淺傷）,按需手術(shù)處理的緊急程度分類,危重傷員（需要立即手術(shù)處理內(nèi)臟傷大出血；伴有休克的胸腹內(nèi)臟傷；胸部開放傷）一類傷員（可在傷后36H內(nèi)手術(shù)不伴有腹部內(nèi)臟傷；四肢動脈傷已上止血帶；臀部深部創(chuàng)傷；大面積軟組織傷；眼部傷伴眼內(nèi)異物；嚴重燒傷）二類傷員（可在傷后612H內(nèi)手術(shù)閉合性胸部傷；四肢燒傷；開放性骨折；關(guān)節(jié)傷；不伴動脈出血的肌肉損傷；頜面?zhèn)┤悅麊T（可在傷后12H以后手術(shù)未感染的軟組織傷；某些穿透傷；閉合性骨折；不伴有大面積軟組織傷的四肢傷；局限性燒傷）,創(chuàng)傷分級,第1位表示創(chuàng)傷部位代號，分9個區(qū)?皮膚，包括擦傷和燒傷；?頭顱部；?頜面部；?頸部；?胸部；?腹部及骨盆內(nèi)臟器；?脊柱；?上肢；?下肢第2、3位數(shù)字代表同一分區(qū)內(nèi)不同損傷器官和部位代號第4、5位數(shù)字代表創(chuàng)傷嚴重性水平的代碼，同一器官或部位數(shù)字越大，傷情越重小數(shù)點后一位表示多發(fā)傷傷員總的傷情嚴重性的代碼，共分6級?輕度創(chuàng)傷；?中度創(chuàng)傷；?重度創(chuàng)傷；?嚴重創(chuàng)傷；?危重創(chuàng)傷；?極重創(chuàng)傷（無法挽救生命的創(chuàng)傷）,創(chuàng)傷評分,一種從生理學(xué)角度來評價損傷嚴重性的數(shù)字分級方法觀察指標包括人體對創(chuàng)傷的生理和病理生理反應(yīng)，如呼吸系統(tǒng)功能（呼吸頻率、呼吸困難）、循環(huán)系統(tǒng)功能（收縮壓、毛細血管再充盈情況）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（意識水平）據(jù)此評分可估計傷員的創(chuàng)傷嚴重程度，并決定傷員是否需要進入創(chuàng)傷救治系統(tǒng),創(chuàng)傷評分,1416分生理變化小，存活率高413生理變化明顯，救治效果好13生理變化大，死亡率高靈敏度6388，特異度7599TS小于12為重傷標準,TSABCDE,A昏迷評分（GCS）換成5級評分，GCS14?15為5分，11?13為4分，8?10為3分，5?7為2分，3?4為1分B呼吸頻率（次/分）20?24為4分，25?35為3分，?35為2分，?10為1分，0為0分C呼吸困難無為1分，有為0分D收縮血壓（KPA）?1197（90MMHG）為4分，931?118370?89MMHG為3分，665?91750?69MMHG為2分，0?6510?49MMHG為1分，無脈搏為0分E毛細血管再充盈試驗正常（2S以內(nèi)）為2分，延遲（2S以上）為1分，無反應(yīng)為0分,GLASGOW昏迷評分,睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2詞語不清3刺痛能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3無反應(yīng)1（去皮層強直）刺痛肢體伸直2（去腦強直）無反應(yīng)1,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,KIRKPATRICK使用創(chuàng)傷指數(shù)來估計損傷的嚴重性，07分為輕度損傷；818分為中度嚴重損傷，需住院治療，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。,創(chuàng)傷病理機制,創(chuàng)傷發(fā)生后，人體產(chǎn)生相應(yīng)的創(chuàng)傷和修復(fù)反應(yīng)兩個過程，是人體全身動員以維持生命、達到體內(nèi)平衡和穩(wěn)定、糾正創(chuàng)傷后全身損害以及避免局部傷情惡化，轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷修復(fù)的過程,全身反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)丘腦下部與垂體功能腎上腺功能的變化代謝反應(yīng)蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng)糖和脂肪的代謝反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),全身反應(yīng)以內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變最為敏銳，在創(chuàng)傷的最早期即參加全身的調(diào)節(jié)活動，主要是受著神經(jīng)系統(tǒng)的控制，也受著體液成分變化的影響,丘腦下部與垂體功能,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌主要調(diào)節(jié)器官直接分泌少量激素產(chǎn)生各種促激素，如對腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺和胰腺等分泌各種相應(yīng)的促激素,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）,破壞肝的水解酶，滅活皮質(zhì)醇，使人體應(yīng)激能力下降引起神經(jīng)、心、肺、肝、腎和血管的功能下降，血壓不升，滲出增多，氣體交換障礙,抗利尿激素（ADH）,ADH增多導(dǎo)致醛固酮增加，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)尿少、水腫、心功能紊亂、缺氧、休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),促甲狀腺素（TRH）促生長激素（GRH）,TRH和GRH分泌減少促使全身代謝能力降低、體溫不升、抵抗力降低,促胰腺激素腎上腺糖皮質(zhì)受體,促胰腺激素和腎上腺糖皮質(zhì)受體的損害，造成體內(nèi)的糖元合成和分解功能障礙，影響全身康復(fù),腎上腺功能,創(chuàng)傷初期，腎上腺素呈數(shù)倍至十數(shù)倍地增加分泌，其中對A受體占優(yōu)勢的腎上腺素能組織，如皮膚、粘膜、腎組織、脂肪組織和腹腔臟器血管暫時收縮，而對?受體占優(yōu)勢的組織內(nèi)血管收縮作用減小使冠脈供血增加和心肌收縮，從而使心臟和腦組織供應(yīng)血液保持常態(tài)抑制胰島素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代謝來影響脂肪和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致傷后氮的喪失增加,糖皮質(zhì)激素,以氫化考的松為代表調(diào)整全身防御、維持生命機能，改善人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)體內(nèi)活動，維持機體的平衡穩(wěn)定創(chuàng)傷時體內(nèi)皮質(zhì)類固醇的活動可由正常的每天20～30MG上升300～400MG或更高創(chuàng)傷后的預(yù)防性大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素對防止腎上腺皮質(zhì)功能衰竭是極為需要的,鹽皮質(zhì)激素,以醛固酮為代表增加腎遠曲小管和集合管對NA的重吸收，組織內(nèi)鈉鹽增加，造成液體潴留有利于改善有效循環(huán)量和血壓醛固酮過高引起血壓異常升高，液體潴留致組織間隙水腫,氮類皮質(zhì)激素,主要為性激素，在創(chuàng)傷中闡述較少,其他激素,生長激素分泌也增加，以適應(yīng)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝甲狀腺素大量分泌參與改善周身的反應(yīng),蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng),創(chuàng)傷愈嚴重，蛋白質(zhì)的耗損和需要愈明顯，較大的創(chuàng)傷每日需要20?35G蛋白質(zhì)，嚴重創(chuàng)傷可高達12OG或更多尿氮排出量顯著增加，其中大部分由體內(nèi)的血漿蛋白和肌蛋白分解，補充不及時必然造成負氮平衡，不利人體的康復(fù)嚴重時影響著細胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氧酶的作用，破壞組織的代謝使體內(nèi)的免疫能力下降球蛋白的供應(yīng)不足，增加炎癥反應(yīng)和病菌的侵入1G氮同時可帶動釋放3MMOL的鉀，造成鉀離子的紊亂，影響著鈉離子或氫離子交換在創(chuàng)傷的愈合過程中自始至終要保持正氮平衡,糖的代謝反應(yīng),創(chuàng)傷發(fā)生時均有血糖的上升，與兒茶酚胺類物質(zhì)的調(diào)節(jié)有關(guān)可動員體內(nèi)的肝糖元、肌糖元、乳酸鹽和甘油等迅速分解為葡萄糖，以利于對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，還能抑制胰島的作用，對抗胰島素的分促進酶活動使氨基酸轉(zhuǎn)氨后變成葡萄糖加速蛋白質(zhì)的分解，促使創(chuàng)傷惡化,脂肪的代謝反應(yīng),人體脂肪的儲備是碳水化合物與蛋白質(zhì)的總儲能兩者總和的6倍，是一種最經(jīng)濟的供能來源較大的創(chuàng)傷每日可消耗25O?500G脂肪，因此在創(chuàng)傷治療中，改善脂肪性物質(zhì)的補給，轉(zhuǎn)換脂肪的代謝，是減少糖、蛋白質(zhì)消耗的重要手段,局部反應(yīng),創(chuàng)面反應(yīng)表現(xiàn)為炎癥性發(fā)展過程，或為防御機能，即白細胞、吞噬細胞活躍，產(chǎn)生抗體，不斷清除有害物質(zhì)毀損組織細胞失活、變性、崩解，產(chǎn)生炎性代謝產(chǎn)物，組織內(nèi)分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速組織液化，H升高，加劇組織酸中毒周圍組織水腫、滲出增加，代謝紊亂，炎癥性細胞向損傷區(qū)游離滲出，其中以白細胞、吞噬細胞增多最為明顯,血液循環(huán),創(chuàng)傷局部充血擴張，血流加快，水腫、淤滯，加重了創(chuàng)傷周圍的反應(yīng)，局部表現(xiàn)除紅腫、發(fā)熱外，還呈暗紅和紫紺色,肉芽組織形成,中性白細胞、吞噬細胞大量向損傷區(qū)游走，對創(chuàng)傷內(nèi)的細菌、壞死組織進行吞噬、清除，淋巴細胞產(chǎn)生淋巴因子及抗體以調(diào)整局部防御機能，增強其他細胞的吞噬機能，促使各種化學(xué)介質(zhì)滲出，加速成纖維細胞和毛細血管增生,血漿釋放內(nèi)源性介質(zhì),溶肽酶和抑肽酶等主要調(diào)節(jié)血管的舒緩、血液的凝集、組織的分解、微生物的失活等通過改善纖維蛋白酶原的活性來增加血管的通透性和白細胞的趨向性通過補體系中的過敏毒素即C3A和C5A等釋放各種介質(zhì)來影響組織胺的變化,組織釋放的化學(xué)介質(zhì),5羥色胺和其他組織胺增強血管平滑肌的收縮能力，增加毛細血管通透性，促進白細胞的趨化作用慢反應(yīng)過敏物質(zhì)和前列腺素加強白細胞的趨化能力，細胞內(nèi)溶酶體釋放出多種蛋白酶，以增加吞噬能力,創(chuàng)傷的修復(fù),從本質(zhì)上說就是創(chuàng)傷的愈合過程白細胞、吞噬細胞不斷清除傷口內(nèi)失活組織、細菌和異物創(chuàng)面上不斷出現(xiàn)毛細血管肉芽、成纖維細胞和膠原纖維蛋白、糖蛋白、粘蛋白的增生透出，形成新鮮肉芽組織傷后24小時就大量出現(xiàn),影響因素,年齡小、組織分化程度低、機體營養(yǎng)好以及血循環(huán)佳者再生愈合力強神經(jīng)體液調(diào)節(jié)器官結(jié)構(gòu)狀況有關(guān)全身因素局部因素,全身因素,全身營養(yǎng)不良、重度貧血、低蛋白血癥高糖血癥脂肪代謝的改變維生素的缺乏水和電解質(zhì)的平衡失調(diào),局部因素,傷口壞死組織清除不徹底異物在傷口內(nèi)存留血液循環(huán)不良固定不良,創(chuàng)傷死亡三個高峰,傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，常由于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和其他大血管損傷所致傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，尤其傷后1小時為黃金小時，常由于硬膜下血腫、硬膜外血腫、血氣胸、肝脾破裂等所致傷后數(shù)天至數(shù)周，多因膿毒癥和多器官衰竭致死,手術(shù)治療,OPERATION,手術(shù)次序,主要是根據(jù)傷情來定威脅生命的嚴重傷如開放性胸部傷、大出血、頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部傷等應(yīng)在積極搶救休克的同時緊急手術(shù)不至于立即威脅生命的嚴重傷，如顱腦外傷，休克不明顯的閉合性胸、腹部傷，四肢開放傷等，可在搶救休克的同時進行必要的檢查和術(shù)前準備，待休克緩解后處理一般性外傷則可有計劃地進行治療,顱腦傷合并其它臟器損傷,廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血氣胸或腹腔內(nèi)出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上分組同時進行緊急手術(shù)合并傷輕，則重點在顱腦傷的手術(shù)合并傷為其他臟器的內(nèi)出血危及生命，而無明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷,顱腦傷早期處理,目的有二對可以用外科治療的病變?nèi)缬材ね?、硬膜下或顱內(nèi)血腫作出診斷并予以處理繼發(fā)性腦損害的防治（腦保護）,腦保護,亞低溫（355℃以下）降低腦耗氧量；維持正常的腦血流和細胞能量代謝；控制氧自由基的產(chǎn)生；降低細胞外損傷周圍區(qū)興奮性氨基酸（EAA）濃度；維護血腦屏障功能；抑制內(nèi)源性損害因子的釋放，減少細胞損害控制血糖水平3075MMOL/L范圍鈣通道阻滯劑尼莫地平、心痛定、西比靈和異搏定EAA拮抗劑MK801、GYK152466、氯胺酮和右嗎喃自由基清除劑維生素C、維生素E、甘露醇和脂溶性21氨基類固醇（U74006）忌用高滲葡萄糖，可用腦復(fù)新,胸外傷合并其它臟器損傷,胸壁有較大的缺損及其造成的開放性氣胸、急性心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血或連續(xù)性大量漏氣而疑有胸心大血管傷或大氣管斷裂以及膈肌破裂發(fā)生膈疝，應(yīng)優(yōu)先處理胸外傷胸腹聯(lián)合傷、腹腔內(nèi)出血，應(yīng)同臺分組進行開胸和剖腹術(shù)，不能同臺處理，則先開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再剖腹探查,剖胸指征,即刻大量或進行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實或高度懷疑氣管、支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴重浮動胸壁須手術(shù)固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征,腹部外傷合并其它臟器損傷,肝、脾破裂或大血管損傷，應(yīng)積極剖腹術(shù)一般空腔臟器損傷要待其他危及生命情況穩(wěn)定后再處理背、臀部的活動性出血，只要腹部臟器損傷不危及生命，均應(yīng)作止血清創(chuàng)術(shù),剖腹指征,腹腔診斷性穿刺或灌洗陽性腹部X線攝片膈下有游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，雖然腹腔穿刺陰性，但結(jié)合病史、體檢疑有腹膜后十二指腸損傷，升結(jié)腸或降結(jié)腸腹膜后破裂者腹膜刺激征明顯，疑有腹部內(nèi)臟傷者創(chuàng)傷后出血性休克，其他部位創(chuàng)傷不重，而疑為腹內(nèi)損傷者,急診室手術(shù)指征,顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救血壓不升或升后復(fù)降者急性心臟外傷、心包填塞骨盆骨折伴有多發(fā)傷，不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克，需緊急手術(shù)止血者多發(fā)傷搶救中突然心搏驟停，胸外按壓無效，需要開胸擠壓者,術(shù)后處理,控制感染搶救早期及術(shù)后足量使用抗生素，徹底引流感染灶，清除壞死組織，加強術(shù)后護理，預(yù)防肺、泌尿系感染和褥瘡的發(fā)生加強營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥,,防治并發(fā)癥,ARDS的防治,迅速糾正出血性休克及低心排出量及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡盡量縮短手術(shù)時間輸新鮮血并用微孔過濾對多發(fā)骨折的傷員應(yīng)盡早制動盡早徹底清創(chuàng)避免高濃度氧的吸入避免醫(yī)原性氣管及支氣管污染預(yù)防性機械通氣以防止肺泡萎陷,急性腎功能衰竭的防治,及時判斷、積極處理腎前性氮質(zhì)血癥防治腎臟中毒性損害特別是引起血紅蛋白尿的原因及腎毒性藥物合理應(yīng)用利尿藥早期應(yīng)用血管擴張劑活血化瘀維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡防治感染透析治療,脂肪栓塞綜合征,積極抗休克治療正確處理骨折對傷肢使用止血帶早期使用糖皮質(zhì)激素高滲葡萄糖與胰島素合用支持呼吸，改善病員呼吸功能低分子右旋糖酐,MODS的防治,及時有效地休克復(fù)蘇徹底有效清創(chuàng)控制感染加強代謝支持心肺支持阻斷炎癥介質(zhì),

簡介：腹部切口的選擇,上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科王時光,外科手術(shù)基本操作,,,,,切開,,切開的一般要求,1、切口便于接近和顯露病變部位，最好能直接達手術(shù)區(qū)，并在必要時易于延長。2、損傷組織要少，不犧牲重要或過多的神經(jīng)、血管，以免影響功能。3、適應(yīng)局部解剖和生理特點，切口愈合要牢固，愈合期內(nèi)不易裂開，愈合后切口瘢痕影響美觀要小。4、操作要簡單，需要時間要短，切開縫合后需避免關(guān)節(jié)功能障礙。5、切口需要足夠的長度，不應(yīng)認為切口越短是手術(shù)者技術(shù)越高超的表現(xiàn)。,切口及選擇切口的原則,正中切口,定義為沿腹前壁正中線所做的縱行切口。切口層次由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點位于腹白線上,無腹肌、大血管和神經(jīng)經(jīng)過,故組織損傷少,操作簡便,可迅速切開進入腹腔。缺點血供較差,切口愈合慢,增加了發(fā)生切口裂開的危險。因下腹部的腹白線較窄不足1CM,兩側(cè)腹直肌靠近,故愈合比上腹部牢固。術(shù)中如需延長切口,可繞臍部切開。適應(yīng)手術(shù)上腹部器官手術(shù),除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術(shù)；下腹部正中切口適用于盆腔器官手術(shù)。,旁正中切口,定義沿腹前正中線旁約1～2CM的縱行切口。切口層次依次為皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,向外牽開腹直肌后再切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點對腹壁神經(jīng)和血管損傷很少,且不切開腹直肌,故愈合牢固如術(shù)中需要延長也較方便。缺點不如正中切口操作簡便。,經(jīng)腹直肌切口,定義經(jīng)由腹直肌的縱行切口。切口層次與旁正中切口相同,皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,切開腹直肌，腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜優(yōu)點操作較簡便。缺點需切開腹直肌,且對腹壁血管、神經(jīng)有一定損傷,切口愈合受到一定影響。,斜切口,兩種位于上、下腹的一側(cè),其方向可從內(nèi)上斜向外下,或由外上斜向內(nèi)下兩種。切口的方向和部位不同,對神經(jīng)、肌肉的損傷有差異。優(yōu)點可充分暴露腹腔兩側(cè)較為固定的臟器,如闌尾、膽囊、脾臟等,缺點操作較縱切口費時多,且易出血,但在麥氏切口無此缺點。,肋緣下斜切口,定義自劍突下2CM處起斜向外下,距肋弓下緣2～3CM所作的弧形切口。切口層次皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層及壁腹膜,向外側(cè)延長尚需切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,可分為左右斜切口。優(yōu)點在肝、膽、脾手術(shù)中暴露良好。缺點切斷上腹部肌肉群和血管、神經(jīng),組織損傷較多,出血亦較多。,右下腹斜切口,定義又稱闌尾切口麥氏切口,右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交點處,作垂直于此連線的斜切口。切口層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。優(yōu)點此切口所經(jīng)各層肌纖維方向交叉重疊,術(shù)中未切斷神經(jīng),故愈合較好。缺點暴露范圍較小,不利于切口的擴大與延長。適應(yīng)癥適于闌尾切除術(shù),也適于盲腸造口術(shù)或人工肛門造瘺術(shù)。,橫切口,定義此切口在上、中、下和左、右腹部均可施行,也可同時切開兩側(cè)腹部。需要切斷和分離腹直肌及側(cè)腹壁的肌肉才能進入腹腔。優(yōu)點可同時顯露左右側(cè)臟器,切口方向與神經(jīng)走向基本一致,與腹壁張力的方向相同,所以,損傷神經(jīng)少,切口疼痛輕,且不易裂開,愈后瘢痕小。缺點切斷腹壁肌肉易出血,開腹與關(guān)腹費時較多。適應(yīng)癥對于劍突至臍間距離較短的肥胖病人作胃、十二指腸和胰腺手術(shù)較為適宜,也適合于有美觀要求的闌尾手術(shù)。,常見手術(shù)切口選擇,上腹部正中切口可為上腹部器官手術(shù)提供良好的入路,除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術(shù)。下腹部正中切口適用于盆腔器官手術(shù)。膽囊切除術(shù)可采用較短的右肋緣下斜切口肝葉切除術(shù)可采用較長的右肋緣下斜切口或人字形切口,并利用框架式或鏈式拉鉤協(xié)助顯露胰腺手術(shù)采用上腹部橫切口較為合適闌尾手術(shù)多用麥氏切口或橫切口中下腹手術(shù),如結(jié)、直腸等多采用縱行切口。,急診手術(shù)的切口選擇,急診病人大多病情急重、變化快,難以等到術(shù)前確診即需手術(shù)探查,常出現(xiàn)切口選擇失誤。不但難以順利完成手術(shù),還會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。急腹癥手術(shù)切口選擇原則根據(jù)病變部位選用就近切口進腹,如胃穿孔可用腹正中切口,膽道疾病可采用右上腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口如疑為右下腹病變,可作右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口。如術(shù)前診斷不明,采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡便適當,以臍部水平為中心,切開上下腹壁各半,進入腹腔,根據(jù)探查結(jié)果再進行延長。急診手術(shù)行剖腹探查應(yīng)避免選用橫切口或斜切口,也不能用針對某種疾病的特定切口。如麥氏切口,一旦發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎而是結(jié)腸腫瘤,需作右半結(jié)腸切除術(shù),難以恰當延長,另作切口也很困難。,切開方法及要點,,,切開的注意點,1、較長的切口或要求投影的部位可預(yù)先用2龍膽紫溶液及碘酊畫好標記，以求準確。2、作長切口時，術(shù)者及助手各用左手掌尺側(cè)緣，隔以掩蓋皮膚的干紗墊，壓住切口線兩側(cè)皮膚，并稍用力向兩側(cè)輕輕牽引，使皮膚平整，易于切開并能使切緣整齊。3、任何皮膚切口應(yīng)以下刀后一次切完為佳，如此可減少組織損傷。下刀時刀片平面應(yīng)與皮膚垂直。4、切開皮膚后，宜另換手術(shù)刀，以免將皮膚殘存的細菌帶到手術(shù)野深處。5、切開皮下組織、止血妥善后，用治療巾覆蓋切口創(chuàng)緣四周。以避免深部組織受污染。6、防止損傷深部組織器官，如切開胸膜或腹膜時，要防止器官損傷，再次手術(shù)時，胸腔或腹腔有粘連，更應(yīng)注意。,關(guān)閉切口,按解剖結(jié)構(gòu)逐層對合。根據(jù)情況可應(yīng)用合適的縫合方法,如間斷縫合和連續(xù)縫合。切口張力大或腹壁肌肉薄弱時可用腹膜外減張縫合。注意避免將脂肪或肌肉夾扎于縫線中,影響愈合。盡量選用合成的可吸收縫線連續(xù)縫閉切口。過去曾要求嚴密縫合,閉合后不能殘留死腔,事實上,過度嚴密縫合后組織缺血壞死反而會形成死腔,只要將皮下組織用可吸收縫線連續(xù)縫合,平整對合,組織便會很好地愈合,不會有血液或體液積聚其中。皮膚縫合時邊緣要對合整齊,結(jié)扎線松緊合適,以免妨礙組織血供。,影響病人術(shù)后切口一期愈合的因素,年老及體弱病人,術(shù)前營養(yǎng)不良、長期使用激素、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等病人,易發(fā)生切口裂開和切口疝。但術(shù)中手術(shù)者操作粗暴導(dǎo)致切口區(qū)域的組織損傷、血供破壞,止血不徹底,縫合材料選擇不當、線結(jié)脫落、縫合組織撕裂,液體積聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因。切口感染引起腹壁組織破壞,切口過長使肋間神經(jīng)切斷過多、術(shù)后肌肉萎縮,腹壁切口縫合不嚴,手術(shù)中因麻醉效果不佳,縫合時強行拉攏創(chuàng)緣而致組織撕裂等情況均不少見。因此應(yīng)注意選擇良好的縫合材料和應(yīng)用正確的縫合技術(shù),縫線線結(jié)松緊合適、不要過緊或過松,選擇可吸收縫線做分層連續(xù)縫合關(guān)腹,對于年老體弱者宜加用減張縫合。,THANKYOU,

簡介：第一節(jié)概述,學(xué)習(xí)要點,掌握腹部閉合性損傷的臨床特征及其診斷步驟和輔助診斷方法。熟悉腹部損傷治療的原則；肝、脾和腸損傷的處理原則。了解腹部創(chuàng)傷病因與分類。,病因和分類,閉合性腹部創(chuàng)傷是指腹壁皮膚完整，但皮下組織以內(nèi)包括腹腔內(nèi)組織器官可有各種損傷。病因主要是鈍性傷所致，如腹部受到較大外力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉(zhuǎn)、突然減速等因素。,開放性腹部創(chuàng)傷是指腹壁皮膚破損者。病因主要是銳器或火器所致。如刀刺、槍彈、彈片等因素。,常見受損內(nèi)臟開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等；閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。,腹內(nèi)器官損傷可能有三種情況（1）空腔器官破裂（2）實質(zhì)器官破裂（3）血管破裂,臨床表現(xiàn),腹壁損傷單純性腹壁損傷受傷部位疼痛、局限性腹壁腫痛和壓痛，有時可見皮下淤斑，隨時間推移逐漸緩解或縮小。多無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。無腹膜炎征象，腸鳴音存在。,腹內(nèi)器官損傷空腔器官破裂以彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)為主實質(zhì)器官和血管破裂以腹腔內(nèi)或腹膜后出血表現(xiàn)為主,診斷,閉合性腹部創(chuàng)傷診斷的要點有無腹內(nèi)臟器損傷何種臟器損傷是否有多發(fā)性損傷,診斷有困難時可診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)影像學(xué)檢查腹腔鏡檢查嚴密觀察腹部體征穿刺引流清況必要時剖腹探查,,開放性腹部創(chuàng)傷診斷的要點診斷的方法和步驟與閉合性腹部創(chuàng)傷大致相同。不同之處是還應(yīng)考慮是否為穿透傷。,治療,救治原則衡量各種損傷的輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷積極防治休克必要時邊抗休克邊手術(shù)未能排除腹內(nèi)臟器損傷時，應(yīng)及早進行手術(shù)探查,非手術(shù)治療禁食營養(yǎng)支持防治感染和休克對癥處理,手術(shù)治療清創(chuàng)術(shù)對腹壁傷口應(yīng)按規(guī)定進行清創(chuàng)剖腹探查術(shù)早期剖腹是治療腹內(nèi)臟器損傷的關(guān)鍵性措施,手術(shù)指征開放性穿透性腹部傷肯定或疑有內(nèi)臟損傷者臀部、會陰部等盲管傷，有內(nèi)出血或腹膜炎者腹部傷伴嘔血、便血或尿血者積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者腹腔穿刺或灌洗復(fù)查陽性者觀察期間腹膜刺激征進行性加重、范圍擴大,根據(jù)受傷臟器的位置就近選擇切口切開腹膜時，應(yīng)注意有無氣體逸出尋找損傷臟器損傷部位不能確定時，應(yīng)進行有步驟的全面探查先處理出血性損傷，后處理空腔臟器穿破性損傷關(guān)腹前仔細清理腹腔根據(jù)情況作腹腔引流,手術(shù)要點,術(shù)后處理禁食持續(xù)胃腸減壓積極抗休克治療維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，給予營養(yǎng)支持防治感染密切觀察全身情況變化，防治并發(fā)癥,第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的處理原則,一、脾損傷,脾是腹部內(nèi)臟中最易受損的器官分為中央型脾破裂被膜下脾破裂真性脾破裂,治療原則應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證兒童在脾切除后易致嚴重的全身感染，保脾意義大于成人對于脾臟嚴重破裂甚至破碎或脾蒂斷裂者，仍以全脾切除為首選,二、肝損傷,肝破裂常見臨床表現(xiàn)特點內(nèi)出血腹痛和腹膜刺激征明顯可有黑便或嘔血,處理原則徹底清創(chuàng)，嚴格止血，防止膽瘺，充分引流和處理其他合并傷手術(shù)方式肝單純縫合術(shù)間斷縫合修補肝動脈結(jié)扎術(shù)肝切除術(shù)紗布塊填塞法,三、小腸損傷,小腸在腹內(nèi)占位最廣，損傷機會多。小腸破裂宜采用手術(shù)治療，單純修補采用間斷橫向縫合，以防術(shù)后腸狹窄；尋找穿孔時須注意位于腸系膜緣的小穿孔、穿透傷時的多處穿孔，以防遺漏。,

簡介：腹部體格檢查,返回,腹部體格檢查,概論視診（INSPECTION）聽診AUSCULTATION觸診PALPATION叩診PERCUSSION,概論,腹部范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包括腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等。腹腔臟器多且與消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)有關(guān)。,,一、腹部的體表標志,臍位于34腰椎之間，為腹部四分法標志及腰椎穿剌標志。髂前上棘髂崤前方突出點，為九區(qū)分法標志及骨髓穿剌部位。,,,一、腹部的體表標志,腹上角兩側(cè)肋弓的交角脊肋角背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱交角，為腎叩痛位置。,,,,一、腹部的體表標志,腹中線為前正中線延續(xù)，腹部四分區(qū)法的垂直線腹直肌外緣鎖骨中線的延續(xù)，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點。,,,一、腹部的體表標志,肋弓下緣肋弓系由第810肋骨構(gòu)成，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測量腹股溝韌帶兩側(cè)腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成腹部體表的下界，此處為尋找股動、靜脈標志，也是腹股溝疝通過部位。,,,,,二、腹部分區(qū),九區(qū)法兩條水平線兩側(cè)肋弓下緣連線髂前上棘連線兩條垂直線左右髂前上棘至腹中線的中點垂直線,,,,,,,二、腹部分區(qū),,,四區(qū)法通過臍劃水平線與垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū),左上腹,右上腹,右下腹,左下腹,二、腹部分區(qū),,,左上腹,右上腹,右下腹,左下腹,,,,,上腹部,中腹部,下腹部,七區(qū)法在九區(qū)法的基礎(chǔ)上的改進,視診（INSPECTION）,檢查注意事項被檢查者應(yīng)取仰臥位，充分暴露全腹醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序做檢查，一般自上而下視診,腹部視診內(nèi)容,腹部視診腹外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型腹部皮膚腹圍測量,腹圍測量,臍周腹圍患者排尿平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周最大腹圍有上腹或下腹病變時，還可以測其腹部最大周長,腹部外形,腹部平坦前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹。腹部低平消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹。腹形略大或呈寬扁老年人腹肌松馳，但皮下脂肪較多。腹部飽滿腹部外形較園，可高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。見于肥胖者及兒童。,腹部外形–觀察內(nèi)容,腹部膨隆平臥時前壁明顯高于上述水平，外觀呈凸起狀全腹膨隆生理情況妊娠、肥胖病理情況積氣，積水（腹水）、巨大腫瘤。局部膨隆因臟器腫大，腹內(nèi)腫瘤或炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物或疝等,腹部外形–觀察內(nèi)容,腹部膨隆蛙腹當腹腔內(nèi)有大量積液時，平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹。尖腹當腹腔內(nèi)有積液并有感染時，因腹膜炎癥，腹肌緊張，腹部常呈尖凸型，稱為尖腹。,正常腹外形,肥胖,腹水、黃疸、臍疝,腹水,腹部外形–觀察內(nèi)容,腹部凹陷仰臥時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平。全腹凹陷見于消瘦或脫水者，嚴重時全腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹部外形呈舟狀，稱舟狀腹。見于惡病質(zhì)，如惡性腫瘤晚期，神經(jīng)性厭食，糖尿病，垂體前葉功能減退及晚期甲狀腺功能亢進患者局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,呼吸運動,正常人可見腹壁上下起伏，即為呼吸運動。男性及小兒以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸減弱腹膜炎癥，腹水，急性腹痛，腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠。腹式呼吸消失胃腸穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。腹式呼吸增強少見，胸腔疾病或癔病性呼吸,腹壁靜脈,正常人腹壁下靜脈，一般不顯露腹壁靜脈曲張肝門脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時，腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張（ABDOMINALWALLVARICOSIS）,腹壁靜脈曲張,門脈高壓顯著時，于臍部可見一簇曲張靜脈向四周放射，如水母頭，常在此處聽到靜脈血管雜音,腹壁靜脈曲張,上、下腔靜脈梗阻腹壁靜脈曲張呈上下垂直上腔靜脈梗阻方向下腔靜脈梗阻方向,,,靜脈血流方向判斷,第一步,第二步,第三步,,,,,,,,,,,,胃腸型和蠕動波,正常人腹部一般看不到胃腸的蠕動波和輪廓胃腸型胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃和腸段飽滿而隆起?？娠@出各自的輪廓。同時伴該部位的蠕動加強，可見蠕動波。蠕動波正蠕動波與逆蠕動波,腹壁其他情況,皮疹淤點淤斑瘢痕疝臍部腹紋上腹部搏動,腹壁其他情況,皮疹充血出血性疹（高熱、傳染?。┳像笆n麻疹腹痛病因帶狀皰疹一側(cè)腹部或腰部的皰疹（沿脊神經(jīng)走行分布），不小心可誤為急腹癥,腹壁其他情況,淤點、淤斑GREYTURNER征左腰部皮膚呈藍色，為血液自腹膜后間隙滲透到側(cè)腹壁皮下所致，見于出血壞死性胰腺炎。CULLEN征臍周圍或下腹發(fā)藍為腹腔內(nèi)大出血的征象，如宮外孕破裂或出血壞死性胰腺炎。,腹壁其他情況,瘢痕手術(shù)、外傷后形成，注意瘢痕體質(zhì)。疝腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成腹紋白紋、妊娠紋、紫紋臍部分泌物、潰瘍、腫塊上腹部搏動腹主動脈瘤、二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全,觸診PALPATION,觸診是腹部檢查的主要方法，對腹部體征的認知和疾病的診斷重要作用。腹部觸診可根據(jù)實際情況選擇淺、深觸診或深壓、滑動、浮沉式觸診觸診順序一般情況下從左下腹開始，逆時鐘方向,,腹部觸診內(nèi)容,腹壁緊張度壓痛及反跳痛臟器觸診腹部包塊液波震顫振水音,腹壁緊張度,正常情況下，腹肌有一定的緊張度，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟,腹壁緊張度,（急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板稱板狀腹BOARDLIKERIGIDITY結(jié)核性炎癥發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩漸，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力。不易壓陷，稱揉面感DOUGHKNEADINGSENSATION,全腹壁緊張度增加,腹壁緊張度,常因其下的臟器炎癥波及腹膜而引起上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎。右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎。右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎，但也可見于胃腸穿孔，穿孔時胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹，引起該部的肌緊張和壓痛。年老體弱，腹肌發(fā)育不良，大量腹水和過度肥胖的患者腹膜雖有炎癥，但腹壁張力增強不明顯，盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張,局部腹壁緊張度增加,經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱者慢性消耗性疾病大量放腹水后脫水者腹肌癱瘓重癥肌無力,全腹壁緊張度降低,腹壁緊張度,局部腹肌癱瘓腹壁疝,局部腹壁緊張度降低,腹壁緊張度,壓痛及反跳痛,壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)病變，腹腔內(nèi)病變?nèi)缗K器炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜受剌激均可引起壓痛（TENDERNESS）。,常見壓痛點,MCBURNEY點闌尾炎壓痛點,,,,,,,常見壓痛點,左上腹壓痛胰體、尾炎癥、腫瘤右鎖骨中線與肋緣交界點壓痛膽囊炎,,,泌尿系體檢幾個壓痛點,,,,,,,季肋點,上輸尿管點,中輸尿管點,肋脊點,肋腰點,,,,,,,,反跳痛,反跳痛（REBOUNDTENDERNESS）腹膜壁層已受炎癥累及的征象反跳痛操作手法壓痛部位，按壓后片刻，迅速將手抬起，腹痛驟然加劇，并伴痛苦表情或呻吟當腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。,反跳痛動作,,臟器觸診,肝臟觸診脾觸診膽囊觸診腎觸診膀胱觸診胰腺觸診,臟器觸診,肝臟觸診,,,觸緣,,,肝觸診鉤手法,肝臟觸診內(nèi)容,大小正常人于吸氣時在肋弓下觸及肝下緣，但在1CM以內(nèi)，劍突下可觸及肝下緣，多在3CM以內(nèi)，瘦者可達5CM。質(zhì)地分三級質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬，正常如觸噘起之口唇，質(zhì)韌如觸鼻尖，質(zhì)硬如觸前額。表面狀態(tài)和邊緣肝硬化、肝癌有結(jié)節(jié)、高低不平感壓痛正常肝無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受牽拉，則肝有壓痛,肝臟觸診內(nèi)容,搏動與心臟心管有關(guān)，單向性博動為傳導(dǎo)了其下面的腹主動脈的博動。擴張性博動為肝本身的博動，見于三尖瓣關(guān)閉不全。肝區(qū)摩擦感右手掌面輕貼于肝區(qū)，肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，二者相互磨擦所產(chǎn)生的振動。肝震顫手指壓下時，如感到一種細微的震動感，為肝震顫。見于肝包蟲病時。,脾觸診,正常脾不能觸及，內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液，積氣時膈下降可使脾向下移位,脾腫大測量法,甲乙線甲丙線丁戊線,脾腫大測量法,臨床實用中，常將脾腫大分為輕、中、高度三度。輕度腫大深吸氣時，脾緣不超過肋下2CM中度腫大超過2CM至臍水平線以內(nèi)重度腫大即巨脾，超過臍水平或前正中線,脾腫大鑒別診斷,觸到脾后還應(yīng)描述它的質(zhì)地，表面情況，有無壓痛及摩擦感等左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾鑒別增大的左腎腫大的肝左葉胰尾部囊腫結(jié)腸脾曲腫物較硬近園形，不似脾邊緣,膽囊觸診,正常情況下，膽囊在肝臟下面的腫囊窩內(nèi)，不易觸及。MURPHY征發(fā)炎腫大的膽囊，吸氣時下移而被觸及即可引起疼痛，稱為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止則為MURPHY征陽性。COURVOISIER征由胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞，黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。,墨菲氏征手法,腎觸診,正常人腎一般不易觸及腎下垂有時可觸及右腎下極，在深吸氣時觸到1/2以上的腎，即為腎下垂。游走腎腎下垂并可向各個方向移動,,,,,,,季肋點腎病變上輸尿管點中輸尿管點壓痛提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥,腎和尿路病變壓痛點意義一,,,,肋脊點肋腰點壓痛提示腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核,腎和尿路病變壓痛點意義二,,,,,膀胱觸診,正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸及當膀胱積尿，充盈脹大時，在恥骨上緣可觸及，此時需與其它腫塊相鑒別及尋找腫大原因。,胰腺觸診,胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，不能觸及胰腺炎癥有壓痛，腫瘤時可觸及腫塊,,腹部包塊,腹直肌肌腹及睫劃腰椎椎體和骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸右腎下極腹主動脈,,正?？捎|到的包塊,腹部包塊描述,異常包塊，需注意以下各點大小凡觸及包塊均應(yīng)測量，若難以測出，可大概估計。位置某些位置的包塊常來原于該部位的臟器形態(tài)、形狀觸到包塊要開弄清其形狀，輪廓是否清楚，邊緣及表面是光滑還是不規(guī)則。有否切跡等。形狀也有助于判斷腫塊來源,腹部包塊描述（續(xù)）,質(zhì)地若為實質(zhì)性的，其質(zhì)的可能柔韌、中等或堅硬，見于腫瘤，炎性或結(jié)核浸潤塊。包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫。壓痛炎性包塊有壓痛，與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛反而輕微或不明顯。搏動消瘦者可在腹部見到或觸到動脈的搏動移動度如果包塊隨呼吸而上下移動，多為肝、脾、胃、腎或其腫物，膽囊因附在肝下，橫結(jié)腸因借胃結(jié)腸韌帶與胃相連，故其腫物亦隨呼吸而上下移動,液波震顫,腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸及腹部，可感到液波震顫（波動感）,振水音,胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音。檢查方法患者仰臥，檢查者以一耳湊近上腹部，同時以沖擊觸診法振動胃部，即可聽見氣、液撞擊的聲音意義振水音陽性提示幽門梗阻或胃擴張,叩診PERCUSSION,叩診可以驗證和補充視診和觸診所得的結(jié)果叩知某些臟器的大小和叩痛腹腔內(nèi)有無積氣積液和包塊胃與膀胱的擴大程度胃腸道充氣情況,腹部叩診音,正常情況下腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位以及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音,腹部叩診音,異常情況下鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰襞K器異常腫大如果肝、脾或其他臟器極度腫大在腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時異常情況下鼓音范圍增大，如胃腸道高度積氣或胃腸穿孔,肝上界右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界（第五肋間），再向下叩12肋間，則濁音變?yōu)閷嵰?，稱肝絕對濁音界,,肝臟叩診,肝下界由腹部鼓音區(qū)向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是（肋下緣）肝上下徑約911CM,,911,肝濁音界叩診臨床意義,肝濁音界擴大肝腫大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝瘀血、多囊肝肝濁音界縮小暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，肝硬化和胃腸脹氣肝濁音界消失急性胃腸穿孔肝濁音界移位橫隔、胸腹腔一些疾病引起,肝區(qū)叩擊痛,肝炎、肝膿腫時有肝區(qū)叩擊痛,膽囊叩診,膽囊不能用叩診查其大小，但能查有無叩擊痛，有叩痛為膽囊炎的標志。,脾臟叩診,當脾臟觸診不滿意時，或在左肋下觸到很少的脾緣時，需進一步叩診濁音區(qū)左腋中線911肋之間，長度約47CM,移動性濁音,原理水往低處流液體潴積叩診濁音,移動性濁音臨床意義,移動性濁音患者仰臥，腹中部因腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。當向左臥位時左側(cè)腹部濁音范圍更大，右側(cè)鼓音，這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象稱為移動性濁音腹水在1000ML以上時，即可呈陽性鑒別診斷腸梗阻有腸梗阻表現(xiàn)巨大卵巢囊腫濁音位置、不移動性、尺壓試驗（傳導(dǎo)腹主動脈搏動）,卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別,脊肋角叩痛,檢查腎臟病變叩痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等,膀胱叩診,判斷膀胱的充盈程度當有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)鑒別在女性妊娠時，子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。,聽診AUSCULTATION,腸鳴音血管雜音摩擦音搔彈音,腸鳴音,腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種連續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常腸鳴音大約每分鐘45次,異常腸鳴音,腸鳴音活躍腸蠕動增強時，腸鳴音可達10次以上，但音調(diào)不高，見于腸炎及腸剌激后等腸鳴音亢進如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢甚至呈叮當聲或金屬聲，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱數(shù)分鐘才聽到一次，見于老年便秘、腹膜炎、低鉀、胃腸動力低下等腸鳴音消失如持續(xù)35分鐘未聽到腸鳴音，此時應(yīng)重點聽診右下腹，并可用手指輕叩或搔彈腹部仍無腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，胃腸功能衰竭。,血管雜音1,動脈雜音和靜脈雜音動脈雜音部位見圖意義動脈瘤與狹窄,血管雜音2,動脈雜音和靜脈雜音靜脈雜音為連續(xù)性嗡鳴聲，無收縮與舒張期之分，常出現(xiàn)在臍周或上腹部，尤在腹壁靜脈曲張嚴重時,摩擦音,脾梗塞、脾周圍炎，肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜炎情況下，可于中等呼吸時，于各部位聽到摩擦音。,搔彈音,肝下緣的測定可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水（120ML）,謝謝,

簡介：腹部切口的選擇,上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科王時光,外科手術(shù)基本操作,,,,,切開,,切開的一般要求,1、切口便于接近和顯露病變部位，最好能直接達手術(shù)區(qū)，并在必要時易于延長。2、損傷組織要少，不犧牲重要或過多的神經(jīng)、血管，以免影響功能。3、適應(yīng)局部解剖和生理特點，切口愈合要牢固，愈合期內(nèi)不易裂開，愈合后切口瘢痕影響美觀要小。4、操作要簡單，需要時間要短，切開縫合后需避免關(guān)節(jié)功能障礙。5、切口需要足夠的長度，不應(yīng)認為切口越短是手術(shù)者技術(shù)越高超的表現(xiàn)。,切口及選擇切口的原則,正中切口,定義為沿腹前壁正中線所做的縱行切口。切口層次由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點位于腹白線上,無腹肌、大血管和神經(jīng)經(jīng)過,故組織損傷少,操作簡便,可迅速切開進入腹腔。缺點血供較差,切口愈合慢,增加了發(fā)生切口裂開的危險。因下腹部的腹白線較窄不足1CM,兩側(cè)腹直肌靠近,故愈合比上腹部牢固。術(shù)中如需延長切口,可繞臍部切開。適應(yīng)手術(shù)上腹部器官手術(shù),除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術(shù)；下腹部正中切口適用于盆腔器官手術(shù)。,旁正中切口,定義沿腹前正中線旁約1～2CM的縱行切口。切口層次依次為皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,向外牽開腹直肌后再切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。優(yōu)點對腹壁神經(jīng)和血管損傷很少,且不切開腹直肌,故愈合牢固如術(shù)中需要延長也較方便。缺點不如正中切口操作簡便。,經(jīng)腹直肌切口,定義經(jīng)由腹直肌的縱行切口。切口層次與旁正中切口相同,皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層,切開腹直肌，腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜優(yōu)點操作較簡便。缺點需切開腹直肌,且對腹壁血管、神經(jīng)有一定損傷,切口愈合受到一定影響。,斜切口,兩種位于上、下腹的一側(cè),其方向可從內(nèi)上斜向外下,或由外上斜向內(nèi)下兩種。切口的方向和部位不同,對神經(jīng)、肌肉的損傷有差異。優(yōu)點可充分暴露腹腔兩側(cè)較為固定的臟器,如闌尾、膽囊、脾臟等,缺點操作較縱切口費時多,且易出血,但在麥氏切口無此缺點。,肋緣下斜切口,定義自劍突下2CM處起斜向外下,距肋弓下緣2～3CM所作的弧形切口。切口層次皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層及壁腹膜,向外側(cè)延長尚需切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,可分為左右斜切口。優(yōu)點在肝、膽、脾手術(shù)中暴露良好。缺點切斷上腹部肌肉群和血管、神經(jīng),組織損傷較多,出血亦較多。,右下腹斜切口,定義又稱闌尾切口麥氏切口,右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交點處,作垂直于此連線的斜切口。切口層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。優(yōu)點此切口所經(jīng)各層肌纖維方向交叉重疊,術(shù)中未切斷神經(jīng),故愈合較好。缺點暴露范圍較小,不利于切口的擴大與延長。適應(yīng)癥適于闌尾切除術(shù),也適于盲腸造口術(shù)或人工肛門造瘺術(shù)。,橫切口,定義此切口在上、中、下和左、右腹部均可施行,也可同時切開兩側(cè)腹部。需要切斷和分離腹直肌及側(cè)腹壁的肌肉才能進入腹腔。優(yōu)點可同時顯露左右側(cè)臟器,切口方向與神經(jīng)走向基本一致,與腹壁張力的方向相同,所以,損傷神經(jīng)少,切口疼痛輕,且不易裂開,愈后瘢痕小。缺點切斷腹壁肌肉易出血,開腹與關(guān)腹費時較多。適應(yīng)癥對于劍突至臍間距離較短的肥胖病人作胃、十二指腸和胰腺手術(shù)較為適宜,也適合于有美觀要求的闌尾手術(shù)。,常見手術(shù)切口選擇,上腹部正中切口可為上腹部器官手術(shù)提供良好的入路,除胃、十二指腸外,尚可用于膽囊、胰腺、脾臟及食道裂孔等的手術(shù)。下腹部正中切口適用于盆腔器官手術(shù)。膽囊切除術(shù)可采用較短的右肋緣下斜切口肝葉切除術(shù)可采用較長的右肋緣下斜切口或人字形切口,并利用框架式或鏈式拉鉤協(xié)助顯露胰腺手術(shù)采用上腹部橫切口較為合適闌尾手術(shù)多用麥氏切口或橫切口中下腹手術(shù),如結(jié)、直腸等多采用縱行切口。,急診手術(shù)的切口選擇,急診病人大多病情急重、變化快,難以等到術(shù)前確診即需手術(shù)探查,常出現(xiàn)切口選擇失誤。不但難以順利完成手術(shù),還會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。急腹癥手術(shù)切口選擇原則根據(jù)病變部位選用就近切口進腹,如胃穿孔可用腹正中切口,膽道疾病可采用右上腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口如疑為右下腹病變,可作右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口。如術(shù)前診斷不明,采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡便適當,以臍部水平為中心,切開上下腹壁各半,進入腹腔,根據(jù)探查結(jié)果再進行延長。急診手術(shù)行剖腹探查應(yīng)避免選用橫切口或斜切口,也不能用針對某種疾病的特定切口。如麥氏切口,一旦發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎而是結(jié)腸腫瘤,需作右半結(jié)腸切除術(shù),難以恰當延長,另作切口也很困難。,切開方法及要點,,,切開的注意點,1、較長的切口或要求投影的部位可預(yù)先用2龍膽紫溶液及碘酊畫好標記，以求準確。2、作長切口時，術(shù)者及助手各用左手掌尺側(cè)緣，隔以掩蓋皮膚的干紗墊，壓住切口線兩側(cè)皮膚，并稍用力向兩側(cè)輕輕牽引，使皮膚平整，易于切開并能使切緣整齊。3、任何皮膚切口應(yīng)以下刀后一次切完為佳，如此可減少組織損傷。下刀時刀片平面應(yīng)與皮膚垂直。4、切開皮膚后，宜另換手術(shù)刀，以免將皮膚殘存的細菌帶到手術(shù)野深處。5、切開皮下組織、止血妥善后，用治療巾覆蓋切口創(chuàng)緣四周。以避免深部組織受污染。6、防止損傷深部組織器官，如切開胸膜或腹膜時，要防止器官損傷，再次手術(shù)時，胸腔或腹腔有粘連，更應(yīng)注意。,關(guān)閉切口,按解剖結(jié)構(gòu)逐層對合。根據(jù)情況可應(yīng)用合適的縫合方法,如間斷縫合和連續(xù)縫合。切口張力大或腹壁肌肉薄弱時可用腹膜外減張縫合。注意避免將脂肪或肌肉夾扎于縫線中,影響愈合。盡量選用合成的可吸收縫線連續(xù)縫閉切口。過去曾要求嚴密縫合,閉合后不能殘留死腔,事實上,過度嚴密縫合后組織缺血壞死反而會形成死腔,只要將皮下組織用可吸收縫線連續(xù)縫合,平整對合,組織便會很好地愈合,不會有血液或體液積聚其中。皮膚縫合時邊緣要對合整齊,結(jié)扎線松緊合適,以免妨礙組織血供。,影響病人術(shù)后切口一期愈合的因素,年老及體弱病人,術(shù)前營養(yǎng)不良、長期使用激素、合并糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等病人,易發(fā)生切口裂開和切口疝。但術(shù)中手術(shù)者操作粗暴導(dǎo)致切口區(qū)域的組織損傷、血供破壞,止血不徹底,縫合材料選擇不當、線結(jié)脫落、縫合組織撕裂,液體積聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因。切口感染引起腹壁組織破壞,切口過長使肋間神經(jīng)切斷過多、術(shù)后肌肉萎縮,腹壁切口縫合不嚴,手術(shù)中因麻醉效果不佳,縫合時強行拉攏創(chuàng)緣而致組織撕裂等情況均不少見。因此應(yīng)注意選擇良好的縫合材料和應(yīng)用正確的縫合技術(shù),縫線線結(jié)松緊合適、不要過緊或過松,選擇可吸收縫線做分層連續(xù)縫合關(guān)腹,對于年老體弱者宜加用減張縫合。,THANKYOU,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。,