簡介：腹部CT掃描檢查前準(zhǔn)備規(guī)范,,來源,腹部CT掃描規(guī)范指南試用稿腹部CT（周康榮）胃腸道CT診斷學(xué)（張曉鵬）,腹部CT檢查分類,上腹部下腹部盆腔,肝膽胰脾胃腸道等空腔臟器胃?。栈兀┠c結(jié)腸泌尿系盆腔,一般準(zhǔn)備,檢查前禁食＞4小時，最好于前一天晚上起空腹；一周內(nèi)不服用含重金屬的藥物，不作胃腸鋇劑檢查。已作鋇劑檢查的病人，須待鋇劑完全排空后方可進(jìn)行，必要時于CT掃描前行腹部透視或攝片觀察胃腸腔內(nèi)有無鋇劑殘留；檢查前務(wù)必除去檢查部位的金屬物品；需作增強(qiáng)掃描的病人，簽署接受靜脈注射造影劑同意書預(yù)先讓病人了解檢查過程，耐心講解正確屏氣的重要性，取得病人合作，并訓(xùn)練1～2次；攜帶有關(guān)的病史資料，如病史、超聲、化驗(yàn)、放射性核素、ＭＲＩ和已作過的CT檢查等，以備參考；,目的,排除偽影充盈器官排除無關(guān)臟器影像干擾排除胃腸蠕動偽影,肝臟（胰、脾）,檢查前禁飲食4～6H，簽署使用對比劑知情同意書。檢查前15MIN口服胃腸道對比劑500～800ML，檢查前即刻再口服對比劑200ML左右。對比劑可以選擇純水或含1．5％碘對比劑的水溶液。,胃,檢查前禁飲食46H。檢查前10MIN口服溫水5001000ML。掃描前靜脈或肌肉注射654210MG,“肝”“胃”上腹部CT,檢查前禁飲食4～6H，（簽署使用對比劑知情同意書）檢查前15MIN口服溫水500～1000ML，檢查前即刻再口服溫水200ML左右掃描前靜脈或肌肉注射654210MG,關(guān)于6542（消旋氫溴酸山莨菪堿）,本藥為M膽堿受體阻斷藥；使痙攣的平滑肌松弛，并能解除血管痙攣尤其是微血管，改善微循環(huán)。同時有鎮(zhèn)痛作用。擴(kuò)瞳和抑制腺體如涎腺分泌極少引起中樞興奮癥狀。,關(guān)于6542,禁忌癥顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期患者。青光眼患者。前列腺肥大者。新鮮眼底出血者。孕婦禁用。,關(guān)于6542,本藥不良反應(yīng)與阿托品相似，但毒性較低?？捎锌诟伞⒚婕t、輕度擴(kuò)瞳、視近物模糊等。個別患者有心率加快及排尿困難等，多在1～3H內(nèi)消失。用量過大時亦有阿托品樣中毒癥狀，但本藥排泄快半衰期為40MIN，無蓄積作用，對肝腎無損害。極少病例在一次肌內(nèi)注射5MG后，擴(kuò)瞳作用特別敏感，視力極度模糊，持續(xù)時間接近10天。,關(guān)于6542,若口干明顯時可口含酸梅或維生素C，癥狀即可緩解。靜脈滴注過程中，若排尿困難，可肌內(nèi)注射新斯的明05～1MG或氫溴酸加蘭他敏25～5MG以解除癥狀導(dǎo)尿。,前列腺肥大,40歲以后前列腺腺體開始增生。組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡而增加，癥狀通常發(fā)生在40歲以后，60歲后癥狀發(fā)生率逐年增加。51～60歲5080歲8390歲90。,共識,＞60Y男性申請單明確需觀察胃腸道病變向病人交代6542易致排尿困難的不良反應(yīng)簽署知情同意書；,小腸CT掃描,常規(guī)結(jié)腸準(zhǔn)備；分三次服完1500ML等滲甘露醇（水），每次間隔1520MIN，服完后靜推6542注射液10MG，510MIN病人口干后，掃描。,結(jié)腸仿真內(nèi)鏡掃描,腸道準(zhǔn)備前日晚餐后34H，番瀉葉30G1000ML水泡茶飲；檢查當(dāng)日禁食早餐，檢查當(dāng)日晨開塞露1支塞肛，排盡大便。掃描前靜脈或肌內(nèi)注射山莨菪堿10MG。溫水10001500ML（耐受）保留灌腸（仿真內(nèi)鏡）腸道對比劑檢查前應(yīng)用低張藥后經(jīng)肛管注入空氣約2000ML。小腸及回盲部情況口服2碘水400800ML,泌尿系統(tǒng)檢查,掃描前準(zhǔn)備檢查前2O～30MIN口服對比劑800～1000ML，檢查前即刻口服200～300ML，以充盈胃腸道。,

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簡介：腹部損傷ABDOMINALTRAUMA,第二節(jié)常見腹部創(chuàng)傷,腹壁損傷閉合傷常見挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。開放傷非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。,2/52,脾破裂SPLENICRUPTURE,腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長約1274CM，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/D。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂、中央破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂和真性破裂實(shí)質(zhì)被膜，后者最為常見。損傷特點(diǎn)閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn)受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則保命第一，保脾第二。,3/52,,脾臟損傷保守治療,適應(yīng)證血液動力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。,4/52,脾臟損傷分級,Ⅰ級包膜撕裂Ⅱ級脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾部分?jǐn)嗔癣艏壠⒀苤鞲呻x斷或粉碎性破裂,5/52,,脾臟損傷分級與治療方法選擇,Ⅰ非手術(shù)治療粘合凝固止血Ⅱ縫合修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾破裂捆扎Ⅲ脾動脈結(jié)扎Ⅳ全脾切除＋自體脾組織移植,6/52,脾臟損傷手術(shù)方法,脾切除術(shù)脾破裂Ⅳ級；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù)脾破裂Ⅲ級脾修補(bǔ)術(shù)脾破裂I、II級脾動脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù)全脾切除后2320304CM脾組織片，移植量為1/3脾臟,7/52,,8/52,9/52,保脾原則,先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。,10/52,脾臟損傷延遲性脾破裂,外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，3648小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn)傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn)失血性休克和腹膜炎治療脾臟切除,11/52,,脾臟損傷暴發(fā)性感染OPSI,OVERWHELMINGPOSTSPLENECTOMYINFECTION,OPSI1952年，KING發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率5080。主要病原肺炎球菌PNEUMOCOCCUS死亡時間24小時以內(nèi)突發(fā)惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。,12/52,病案思考,男，50歲。主訴左胸部外傷3天。病史入院前3天，騎車上班，不慎跌倒，左下胸部被車把撞傷，傷后自覺左上腹疼痛尚能忍受。即推車步行約2里路回家休息，8小時后腹痛突然加劇，并感頭暈、乏力、口渴，煩躁不安，急診入院。體檢T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6KPA。發(fā)育營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，貧血貌，頸軟，氣管居中，心肺陰性。腹式呼吸減弱，左季肋部見46CM2大小淤血班、局部壓痛明顯，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為甚，移濁，腸鳴弱。輔查RBC31012/L，HB80G/L，WBC5109/L，尿常規(guī)正常。X線腹透左膈升高，活動受限，膈下無游離氣體。腹穿左下腹順利抽出暗紅不凝固血5ML。問診斷及依劇、治療要點(diǎn),診斷外傷性脾破裂被膜下破裂轉(zhuǎn)為真性破裂、失血性休克、彌漫性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷,,肝破裂RUPTUREOFLIVER,體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn)受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法縫合SUTURE、填塞PACKING肝動脈結(jié)扎HEPATICARTERYLIGATION切除RESECTION、補(bǔ)片修補(bǔ)MESHHEPATORRHAPHY肝門阻斷INFLOWOCCLUSION,14/52,,肝損傷分級,美國創(chuàng)傷外科學(xué)會AAST1994年分為ⅠⅥ級。Ⅰ級深度＜1CM的淺表裂傷或＜10肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級占肝表面10～50的包膜下血腫或＜2CM的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動性出血的深13CM，而＜10CM的裂傷；Ⅲ級是包膜下大血腫＜50或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2CM或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3CM；Ⅳ級肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25～50的肝葉；Ⅴ級肝實(shí)質(zhì)破裂＞50的肝葉，近肝靜脈損傷即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷；Ⅵ級是肝撕脫傷。,15/52,肝損傷修補(bǔ)術(shù),,,1剪去創(chuàng)緣碎片2間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血,16/52,肝外膽道損傷,損傷特點(diǎn)多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn)探查時肝下積有膽汁。手術(shù)方法膽囊損傷切除膽囊；膽道損傷修補(bǔ)Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)。,17/52,胰腺損傷INJURYOFPANCREAS,受傷機(jī)會少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點(diǎn)位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn)上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。手術(shù)方法胰腺挫裂傷縫扎止血引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷近斷端縫合遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)WHIPPLE手術(shù)。,手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除BⅡ式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開減壓。,胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。,18/52,胃損傷,損傷特點(diǎn)穿透傷多。診斷要點(diǎn)上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。手術(shù)方法胃修補(bǔ)術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意不要遺漏胃后壁。,19/52,十二指腸損傷INJURYOFDUODENUM,損傷特點(diǎn)少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點(diǎn)上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。治療原則手術(shù)為主。手術(shù)方法腸壁內(nèi)血腫小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔兩層橫向修補(bǔ)；十二指腸斷裂側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷胰十二指腸切除術(shù)。,LUCOS1977將十二指腸損傷分為四級Ⅰ級十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級十二指腸破裂，無胰腺損傷；Ⅲ級十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。,20/52,小腸破裂RUPTUREOFSMALLINTESTINE,損傷特點(diǎn)發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點(diǎn)腹膜刺激征。治療原則手術(shù)為主。手術(shù)方法修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。,21/52,結(jié)、直腸損傷RUPTUREOFCOLON,損傷特點(diǎn)多為開放傷，合并傷；血運(yùn)差，污染重。直接外力橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點(diǎn)腹膜刺激征細(xì)菌性。治療原則盡早手術(shù)。手術(shù)方法各段腸管損傷的常用手術(shù)方法結(jié)腸造口或外置腸管回納時機(jī),１一期手術(shù)指征①休克不嚴(yán)重；②不超過兩個以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；④傷后8小時以內(nèi)手術(shù)；⑤右半結(jié)腸損傷；⑥腹壁無廣泛的組織損傷。方法①縫合修補(bǔ)；②切除吻合。２二期手術(shù)指征不適合于一期手術(shù)者。方法①損傷腸袢外置術(shù)；②傷部縫（吻）合修補(bǔ)近端造口術(shù)；③傷段切除兩端造口；④傷段切除近端造口遠(yuǎn)端縫閉。,全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫吻合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。,22/52,病例,患者,男性,48歲,農(nóng)民。入院前4H中上腹部被鈍性物擊傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，初為中上腹痛，漸波及全腹，程度加重。嘔吐1次，未作治療送來本院。體檢T388℃,P110/MIN,BP103/75MMHG。呻吟，痛苦容，軀干呈屈曲被動位。頭、頸及胸部無陽性發(fā)現(xiàn)。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有觸痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失。血紅蛋白95G/L，白細(xì)胞155109/L，中性089，淋巴009，單核002。,入院診斷腹部閉合性損傷空腔臟器破裂。予以持續(xù)胃腸減壓,輸液。入院后3H硬膜外麻醉下作剖腹探查,見游離腹腔有約900ML混有糞便的膿液,橫結(jié)腸中段有一直徑25CM破口。吸盡腹腔膿液,結(jié)腸破口修補(bǔ),沖洗腹腔,腹腔置引流術(shù)畢。,23/52,結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓(xùn)分析,病人男，11歲。于1985年4月從2M高跳下摔倒，竹樁刺傷右側(cè)陰囊，腹痛2小時入院。全腹有明顯肌緊張、壓痛，肝濁音界及腸鳴音消失。急診手術(shù)，見盲腸外側(cè)有4CM破裂口。行盲腸修補(bǔ)，腹腔引流。術(shù)后10小時發(fā)現(xiàn)右側(cè)血?dú)庑?，又行胸腔閉式引流。術(shù)后第2天，腹痛不緩解，腹腔引流管排出深褐色液體，T39℃，考慮盲腸修補(bǔ)處漏。從原切口入腹，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，多處腸間膿腫，盲腸修補(bǔ)處無滲漏，但其上10CM之升結(jié)腸前外側(cè)壁上有05CM穿孔被遺漏。遂作右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸端端吻合。并將吻合之腸管經(jīng)探查切口上端拖出外置，剩余切口創(chuàng)緣搔刮后全層間斷縫合。術(shù)后第8天外置吻合口瘺切口紅腫化膿。第18天切口裂開。在抗感染和靜脈營養(yǎng)治療下，5周后瘺及切口愈合，但形成巨大切口疝，經(jīng)修補(bǔ)治愈。,,分析,本例開放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓(xùn)1首次手術(shù)遺漏結(jié)腸多發(fā)損傷。漏診原因①術(shù)中停電。②剖腹切口偏下，長度不夠，不能滿足對上腹臟器作直視檢查的要求，對結(jié)腸多發(fā)傷缺乏應(yīng)有的警惕。③結(jié)腸穿孔微小。由于結(jié)腸壁血運(yùn)不如小腸豐富，在極細(xì)小的竹絲刺傷后局部無明顯瘀血；穿孔小結(jié)腸內(nèi)容物也不易外溢，孔眼無糞汁，故未發(fā)現(xiàn)。因此，遇易發(fā)生劈裂或分叉的刺物損傷，要警惕多方向的多發(fā)損傷。,25/52,分析,2再次手術(shù)的失誤①術(shù)式選擇不恰當(dāng)。第1次手術(shù)遺漏結(jié)腸穿孔后腹腔已并發(fā)感染，形成膿腫。因此，不宜施行右半結(jié)腸切除、腸吻合口外置術(shù)。最恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ怯坞x升結(jié)腸，將穿孔處外置造口。②腸袢外置的徑路錯誤正確的方法是在恰當(dāng)部位另作切口。將腸袢從原切口上端拖出不僅妨礙了切口愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開傷口流進(jìn)腹腔，增加了治療難度。3術(shù)后處理的不足①術(shù)后未加腹帶。②未采取有效措施控制感染。③早期未行靜脈營養(yǎng)支持。,26/52,肛門、肛管損傷,保存組織，縫合括約肌，充分引流，乙狀結(jié)腸造口；肛管損傷橫向縫合，充分引流，乙狀結(jié)腸造口。,27/52,腹膜后血腫,原因骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療手術(shù)中，穩(wěn)定而非進(jìn)性行性增大者，可不必打開后腹膜上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)探查。方法清除血塊，徹底止血，修復(fù)或切除臟器。,28/52,多器官損傷誤診致死1例分析,女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸腹等處近1小時于1998年8月28日急診入院。查體T375℃,P100/MIN,R20/MIN,BP14/9KPA。神志清楚，痛苦貌。左頭頂枕部有一約15CM弧形裂口，邊緣整齊，深及骨膜，皮膚剝離成皮瓣?duì)?。雙眼瞳孔等大，光反應(yīng)好。前胸皮膚腫脹壓痛，無胸廓擠壓痛。腹平，全腹輕壓痛，肝脾觸診欠滿意，MURPHY征，移濁－，腸鳴音減弱。病人傷后曾嘔吐1次，導(dǎo)出血性尿500ML，麥?zhǔn)宵c(diǎn)診斷性腹穿－。來院后即行清創(chuàng)縫合，肌注TAT1500Υ，再抗菌、止血、輸液等治療。尿PH45、BLD、URO±。B超檢查提示急性膽囊炎、肝脾胰未見異常、雙腎小結(jié)石、膀胱左上方大片液性暗區(qū)。腹部平片未見膈下游離氣體。生理鹽水灌注膀胱無內(nèi)漏。擬診頭皮切割撕脫傷，腦挫傷，多處軟組織挫傷，腸壁膀胱挫傷，左下腹前壁瘀血，急性膽囊炎，雙腎結(jié)石。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。,29/52,多器官損傷誤診致死1例分析,入院24小時，病人訴上腹略脹，考慮為腸壁挫傷引起腸脹氣所致。但入院30小時病人翻身時突感左上腹痛，并即出現(xiàn)胸悶心慌、視物不清、全身乏力。查體面色蒼白，腹膨隆，血壓測不到，腹穿抽出不凝血液。考慮脾破裂，失血性休克?？剐菘送瑫r擬急診手術(shù)，但終因病情急危，于送手術(shù)途中因心跳呼吸停止，搶救無效死亡。尸檢報(bào)告腦挫傷，胃十二指腸、空回腸腸壁挫偽，胃后壁十二指腸降部前壁外傷性穿孔，腸系膜撕裂，膀胱壁挫傷，脾破裂，左下腹前壁挫傷瘀血。討論1誤診原因2從中吸取什么教訓(xùn),30/52,誤診原因分析,本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指腸外傷性穿孔，在診治中均被漏診。原因有①延遲性脾破裂潛伏期隱匿。②腹穿是閉合性腹內(nèi)臟器損傷最有效而簡單的可靠診斷方法，但本病人是陰性。③十二指腸穿孔可不出現(xiàn)膈下游離氣體，本例過分相信腹部平片和B超報(bào)告，未再進(jìn)行追蹤觀察。④對病史及體檢重視不夠，對右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說明臨床醫(yī)師對多發(fā)傷認(rèn)識不足，思路狹窄。,31/52,教訓(xùn),①多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治療時，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足感到遲疑難決時，寧可盡早剖腹。②對于閉合性腹部損傷的病人應(yīng)掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。③腹腔穿刺是簡便易行可靠的診斷方法，陽性率達(dá)90以上。陽性結(jié)果肯定有診斷價值，但陰性結(jié)果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時應(yīng)變換體位或隔段時間再穿或腹腔灌洗。④在基層醫(yī)院腹部閉合傷病人在保守治療期間應(yīng)進(jìn)行X線、B超等動態(tài)觀察。,32/52,思考題,患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時。病史3小時前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9KPA，神清；檢查合作，頭頸無異常，右肩部有一約5CM長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6CM長的傷口，與腹腔相通，有的50CM長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī)HB125G/L,RBC451012/L，WBC9109/L，NO78，LO22。寫出對本病診斷及診斷依據(jù)寫出治療原則,1診斷①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開放性氣胸依據(jù)①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5CM長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6CM長的傷口，與腹腔相通，有的50CM長的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛2①手術(shù)進(jìn)行腸切除腸吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸,33/52,

簡介：第十六章腹部手術(shù)病人的護(hù)理,第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理,【婦產(chǎn)科腹部手術(shù)種類】,1．按急緩程度分擇期、限期、急診2．按手術(shù)范圍分次全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)附件切除術(shù)子宮和附件的切除子宮根治術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù),【手術(shù)適應(yīng)證】,子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫盆腔腫塊診斷不清的急腹癥經(jīng)陰道分娩困難,【手術(shù)前準(zhǔn)備】,1．心理支持病人擔(dān)心手術(shù)效果和害怕疼痛擔(dān)心女性性征及性生活改變護(hù)士耐心解答，提供資料，情感支持,【術(shù)前準(zhǔn)備】,2．術(shù)前指導(dǎo)介紹手術(shù)及麻醉情況，切除子宮與卵巢對生活的影響，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前合并癥的處理積極糾正患者的營養(yǎng)不良狀況，處理合并癥，增強(qiáng)機(jī)體的耐受力術(shù)前營養(yǎng),1．皮膚準(zhǔn)備上自劍突下，下至兩大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，外陰部（注意肚臍）2．消化道準(zhǔn)備術(shù)前一日灌腸，根據(jù)需要進(jìn)行清潔灌腸術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲手術(shù)涉及腸道者術(shù)前3日進(jìn)無渣半流飲食，腸道抑菌藥物，清潔灌腸3．其他鎮(zhèn)靜劑、皮試，配血等,【手術(shù)前一日護(hù)理】,【手術(shù)日護(hù)理】,1．看望病人生命體征，月經(jīng)，情緒2．膀胱準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)安置導(dǎo)尿管3．陰道準(zhǔn)備陰道沖洗，宮頸做標(biāo)記4．備好麻醉床及術(shù)后用品5．其他假牙，首飾等,1．床邊交班2．生命體征每15～30分鐘觀察并記錄，平穩(wěn)后改為每4小時一次手術(shù)熱一般不超過38℃3．體位全麻清醒前去枕平臥,頭偏向一側(cè)腰麻去枕平臥12小時硬膜外麻醉去枕平臥6～8小時,【手術(shù)后護(hù)理】,次日晨半臥位,4．觀察尿量子宮動脈自外向內(nèi)跨越輸尿管前方術(shù)后尿量應(yīng)50ML/H5．緩解疼痛術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最明顯止痛劑，體位，環(huán)境,【手術(shù)后護(hù)理】,【術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理】,1．腹脹早下床，多活動腹部熱敷（傷口無滲血）生理鹽水低位灌腸；1、2、3灌腸肛管排氣針刺足三里皮下注射新斯的明,足三里,2．泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防尿潴留鼓勵定期排尿，增加液體入量，環(huán)境準(zhǔn)備，導(dǎo)尿3．傷口血腫，感染，裂開,【術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理】,【出院準(zhǔn)備】,趨勢早期出院適當(dāng)活動，避免負(fù)重性生活指導(dǎo)及時隨診,【急診手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)】,1．提供安全環(huán)境2．迅速完成術(shù)前準(zhǔn)備,第二節(jié)子宮頸癌,婦產(chǎn)科最常見惡性腫瘤之一近年來發(fā)病率與死亡率明顯下降晚期宮頸癌的比例早期及癌前病變的比例,,,【概述】,【病因】,多種因素綜合高危因素早婚,早育,多產(chǎn),性亂史,高危性伴侶等病毒感染人乳頭瘤病毒,單純皰疹病毒Ⅱ型,人巨細(xì)胞病毒,【發(fā)病機(jī)制】,宮頸移行帶區(qū)原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部之間的區(qū)域發(fā)展過程宮頸不典型增生原位癌早期浸潤癌浸潤癌,,宮頸上皮內(nèi)瘤變（CERVICALINTRAEPITHELIALNEOPLASIA，CIN）Ⅰ級輕度不典型增生Ⅱ級中度不典型增生Ⅲ級重度不典型增生原位癌,【病理】,宮頸浸潤癌以鱗癌為主外生型最常見，狀如菜花內(nèi)生型向?qū)m頸深部浸潤潰瘍型壞死脫落頸管型發(fā)生在子宮頸管內(nèi),【病理】,,外生型,內(nèi)生型,潰瘍型,頸管型,直接蔓延最常見淋巴轉(zhuǎn)移與臨床分期有關(guān)血行轉(zhuǎn)移晚期發(fā)生,【轉(zhuǎn)移途徑】,【臨床表現(xiàn)】,接觸性出血,【臨床表現(xiàn)】,早期不典型晚期陰道流血、排液，米湯樣惡臭白帶；疼痛；宮頸贅生物。,根據(jù)患者年齡、臨床分期和全身情況，綜合分析后確定。手術(shù)治療適于IA～I(xiàn)IA的病人放射治療適用于各期患者手術(shù)及放射綜合治療化學(xué)藥物治療晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者,【處理原則】,【護(hù)理評估】,1．健康史注意高危因素，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2．身心狀況早期無自覺癥狀，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)經(jīng)歷惡性腫瘤病人心理反應(yīng)階段,【護(hù)理評估】,3．相關(guān)檢查子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查早期篩查主要方法巴氏分級,I級正常,II級炎癥,III級可疑,IV級可疑陽性,V級陽性,在移行帶區(qū)刮片,TBS（THEBETHESDASYSTEM）分類系統(tǒng),【護(hù)理評估】,3．相關(guān)檢查碘試驗(yàn)碘不著色區(qū)為宮頸病變危險(xiǎn)區(qū)陰道鏡檢查宮頸和宮頸管活體組織檢查可確診,在鱗柱狀細(xì)胞交接部3、6、9、12點(diǎn)處活檢,【護(hù)理診斷/問題】,恐懼與確診宮頸癌需要進(jìn)行手術(shù)治療有關(guān)。排尿異常與宮頸癌根治術(shù)后影響膀胱正常張力有關(guān)。,,【預(yù)期目標(biāo)】,1病人住院期間，能接受與本疾病有關(guān)的各種診斷、檢查和治療方案。2出院時，病人恢復(fù)正常排尿功能。3病人適應(yīng)術(shù)后生活方式。,【護(hù)理措施】,1．一般護(hù)理鼓勵攝入足夠營養(yǎng)維持個人衛(wèi)生提供預(yù)防保健知識,每1～2年普查1次，30歲已婚婦女門診常規(guī)宮頸刮片檢查,【護(hù)理措施】,2．協(xié)助病人接受各種診治方案介紹有關(guān)醫(yī)學(xué)常識，診治過程、不適及應(yīng)對CINI級按炎癥處理/隨訪CINⅡ級局部物理療法/隨訪CINⅢ級子宮全切術(shù)/宮頸錐切術(shù),,3．以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療按腹部、會陰部手術(shù)護(hù)理內(nèi)容手術(shù)前3天消毒宮頸及陰道有活動性出血者，消毒紗條填塞止血，按時取出或更換手術(shù)前夜做好清潔灌腸子宮頸癌合并妊娠者的處理,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,4．協(xié)助術(shù)后康復(fù)記錄生命體征及出入量保持導(dǎo)尿管、引流管通暢按醫(yī)囑術(shù)后48～72小時去除引流管術(shù)后7～14天拔除尿管，防止尿潴留的發(fā)生指導(dǎo)病人進(jìn)行床上肢體活動需接受放療、化療者按有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理,【護(hù)理措施】,5．做好出院指導(dǎo)手術(shù)病人見到病理報(bào)告單方可決定是否出院告知復(fù)診時間飲食、鍛煉、性生活指導(dǎo),【結(jié)果評價】,1病人住院期間能以積極態(tài)度配合診治全過程。2病人出院時已恢復(fù)正常排尿功能。3病人能介紹出院后個人康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容。,第三節(jié)子宮肌瘤,女性生殖器官最常見的良性腫瘤多見于育齡婦女30～50歲,【概述】,確切病因尚不清楚雌激素長期刺激神經(jīng)中樞活動遺傳因素,【病因】,【分類】,按肌瘤生長部位分,,,【分類】,按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分,【病理】,巨檢球形實(shí)質(zhì)性包塊，假包膜，質(zhì)硬，切面灰白色、漩渦狀或編織狀鏡檢平滑肌纖維，纖維結(jié)締組織變性玻璃樣變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變，鈣化,【臨床表現(xiàn)】,月經(jīng)改變貧血經(jīng)量過多/經(jīng)期延長/周期縮短多見于黏膜下肌瘤，肌壁間大肌瘤,,下腹部腫塊多見于漿膜下肌瘤,【臨床表現(xiàn)】,壓迫癥狀尿頻、尿急、便秘白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹不孕或流產(chǎn),根據(jù)病人的年齡，肌瘤大小、數(shù)目、生長部位，癥狀、身體狀況、生育需求選擇治療方案。,【處理原則】,1．保守治療隨訪觀察瘤小,癥狀輕,近絕經(jīng)期,3～6個月復(fù)查藥物治療肌瘤孕10周子宮，癥狀明顯，保守治療效果不佳,【處理原則】,1．健康史月經(jīng)史，生育史，治療經(jīng)過2．身心狀況與肌瘤生長部位、大小、數(shù)目及并發(fā)癥有關(guān)3．相關(guān)檢查婦科檢查，B超等,【護(hù)理評估】,【護(hù)理診斷/問題】,知識缺乏缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識。個人應(yīng)對無效與選擇子宮肌瘤治療方案的無助感有關(guān)。,【預(yù)期目標(biāo)】,病人能陳述子宮肌瘤的性質(zhì)，出現(xiàn)癥狀的誘因。病人能確認(rèn)可利用的資源及支持系統(tǒng)。,【護(hù)理措施】,1．提供信息，增強(qiáng)信心2．觀察病情，認(rèn)真護(hù)理出血多者觀察生命體征,止血、補(bǔ)液、抗感染有壓迫癥狀者導(dǎo)尿，軟化糞便手術(shù)治療者腹部/陰道手術(shù)護(hù)理腫瘤脫出者保持清潔，防止感染合并妊娠者保守治療/剖宮產(chǎn),【護(hù)理措施】,3．出院指導(dǎo)明確隨訪時間、地點(diǎn)、目的用藥名稱、目的、劑量、方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對性生活，日常活動指導(dǎo),【結(jié)果評價】,病人積極配合治療。病人能列舉可利用的資源及支持系統(tǒng)。病人出院時生活完全自理,第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌,【概述】,女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一發(fā)生于子宮體內(nèi)膜層發(fā)病率有上升趨勢,1．雌激素依賴型較常見缺乏孕激素拮抗，長期接受雌激素刺激常伴肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經(jīng)延遲等2．非雌激素依賴型較少見發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系,【發(fā)病類型】,巨檢彌散型局灶型,鏡檢內(nèi)膜樣腺癌最常見腺癌伴鱗狀上皮分化透明細(xì)胞癌漿液性腺癌,【病理】,直接蔓延累及生殖系統(tǒng)其他部位和盆腔器官淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑血行轉(zhuǎn)移晚期病人，轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨等處,【轉(zhuǎn)移途徑】,【臨床表現(xiàn)】,陰道不規(guī)則出血最常見癥狀陰道排液漿液性/膿血性，有惡臭疼痛晚期,絕經(jīng)后陰道出血,手術(shù)為主，輔以激素、放療或化療1．手術(shù)首選子宮雙附件，雙側(cè)淋巴結(jié)清掃2．保守治療放射治療，化學(xué)藥物治療，激素治療,【處理原則】,1．健康史高危因素，診療經(jīng)過2．身心狀況3．相關(guān)檢查婦科檢查子宮增大，質(zhì)軟分段診斷性刮宮環(huán)刮宮頸管探宮腔搔刮宮腔內(nèi)膜其他細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查、B超等,【護(hù)理評估】,可確診,【護(hù)理診斷/問題】,焦慮與住院、需接受的診治方案有關(guān)。知識缺乏缺乏術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)知識。睡眠型態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)。,【預(yù)期目標(biāo)】,住院期間，病人將能主動參與診斷性檢查過程手術(shù)前，病人能示范術(shù)后鍛煉等方面的知識。病人能敘述妨礙睡眠的因素，并列舉應(yīng)對措施。,1健康教育普及防癌知識，定期防癌檢查注意高危因素，重視高危患者嚴(yán)格掌握雌激素的用藥指征警惕絕經(jīng)后陰道流血提供疾病知識，緩解焦慮,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,2協(xié)助病人配合治療行手術(shù)治療者執(zhí)行腹部及會陰部手術(shù)護(hù)理接受放療/化療者的護(hù)理孕激素治療者劑量大/周期長耐心配合他莫西芬治療者不良反應(yīng)類似圍絕經(jīng)期綜合征,3出院指導(dǎo)定期隨訪術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術(shù)后3～5年內(nèi)，每6～12個月1次注意復(fù)發(fā)病灶性生活及體力勞動的指導(dǎo),【護(hù)理措施】,【結(jié)果評價】,病人主動參與治療過程。出院時，病人如期恢復(fù)體能并能承擔(dān)生活自理。,第五節(jié)卵巢腫瘤,婦產(chǎn)科常見的惡性腫瘤之一組織學(xué)類型多，性質(zhì)與形態(tài)不同死亡率高發(fā)病呈上升趨勢,【概述】,1．上皮性腫瘤2．生殖細(xì)胞腫瘤3．性索間質(zhì)腫瘤4．轉(zhuǎn)移性腫瘤5瘤樣病變,【常見的卵巢腫瘤及病理】,漿液性囊腺瘤良性，單側(cè)，大小不等，單房或多房交界性漿液性囊腺瘤雙側(cè)漿液性囊腺癌惡性，雙側(cè)，半實(shí)性，預(yù)后差,卵巢上皮性腫瘤,漿液性囊腺瘤,黏液性囊腺瘤良性，單側(cè)多房性，膠凍樣囊液腹膜黏液瘤交界性黏液性囊腺瘤黏液性囊腺癌惡性，單側(cè)，多實(shí)性，預(yù)后較差,卵巢上皮性腫瘤,成熟畸胎瘤良性，單側(cè)，單房，腔內(nèi)有油脂、毛發(fā)，可惡變，又稱皮樣囊腫未成熟畸胎瘤惡性，單側(cè)實(shí)性，多發(fā)生于青少年無性細(xì)胞瘤惡性，放療效果好內(nèi)胚竇瘤高度惡性，AFP檢查,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,成熟畸胎瘤,未成熟畸胎瘤,顆粒細(xì)胞瘤低度惡性，功能性腫瘤，分泌雌激素卵泡膜細(xì)胞瘤良性，分泌雌激素纖維瘤良性，少數(shù)患者出現(xiàn)MEIGS綜合征胸水/腹水支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤良性，出現(xiàn)男性化,卵巢性索間質(zhì)腫瘤,顆粒細(xì)胞瘤,濾泡囊腫黃體囊腫黃素囊腫多囊卵巢卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位,卵巢瘤樣病變,【轉(zhuǎn)移途徑】,直接蔓延腹腔種植淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,【臨床表現(xiàn)】,與腫瘤的大小、位置、轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥和組織學(xué)類型有關(guān)，出現(xiàn)癥狀時一般已到晚期。包塊及壓迫癥狀腹脹，腹水惡病質(zhì),【常見并發(fā)癥】,蒂扭轉(zhuǎn)婦科常見急腹癥破裂外傷性/自發(fā)性感染惡變,【處理原則】,首選手術(shù)治療，輔以化療或放療隨訪觀察瘤樣病變，直徑5CM手術(shù)治療惡性腫瘤，范圍取決于腫瘤性質(zhì),病變范圍,患者情況輔以放療、化療,【護(hù)理評估】,1．健康史高危因素2．身心狀況體積小的卵巢腫瘤不易早期診斷，注意惡性腫瘤臨床特征3．相關(guān)檢查婦科檢查/B超/腹腔鏡/細(xì)胞學(xué)檢查/放射學(xué)/腫瘤標(biāo)志物測定,【護(hù)理診斷/問題】,營養(yǎng)失調(diào)與癌癥、化療藥物的治療反應(yīng)等有關(guān)。身體意象紊亂與卵巢切除影響第二性征有關(guān)。焦慮與發(fā)現(xiàn)盆腔包塊有關(guān)。,【預(yù)期目標(biāo)】,病人能夠采取有效措施保持自我形象。病人能夠訴說焦慮情緒,并主動尋求解除焦慮方法。,【護(hù)理措施】,1．心理支持協(xié)助病人應(yīng)對壓力2．協(xié)助病人接受檢查和治療放腹水速度宜緩慢一次放腹水3000ML左右，不宜過多巨大腫瘤患者需準(zhǔn)備沙袋腹部加壓做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理,【護(hù)理措施】,3．做好隨訪定期復(fù)查堅(jiān)持完成治療計(jì)劃4．加強(qiáng)預(yù)防飲食高蛋白/高VITA飲食，避免高膽固醇飲食高危婦女預(yù)防性口服避孕藥，半年體檢一次,【結(jié)果評價】,病人在住院期間，能與同室成員或護(hù)士交流,積極配合各種診治過程。病人在治療期間，能努力克服化療藥物的治療反應(yīng)，攝入足夠熱量，維持化療前體重。病人能描述造成壓力、引起焦慮的原因，并表示用積極方式面對現(xiàn)時健康問題。,

簡介：腹部及骨盆攝影位置,江漢大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系張運(yùn)利,腹部攝影位置,江漢大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系張運(yùn)利,腹部X線攝影,腹部解剖復(fù)習(xí)攝影注意事項(xiàng)常用攝影體位其他攝影體位,腹部解剖復(fù)習(xí),腹部九個區(qū)左季肋區(qū)、腹上區(qū)、右季肋區(qū)；左腰區(qū)、臍區(qū)、右腰區(qū)；左髂區(qū)、腹下區(qū)、右髂區(qū)。,消化系統(tǒng)解剖,胃的解剖,消化系統(tǒng)解剖,肝臟的解剖,消化系統(tǒng)解剖,泌尿系統(tǒng)解剖,泌尿系統(tǒng)包括腎臟輸尿管膀胱尿道,泌尿系統(tǒng)解剖,泌尿系統(tǒng)解剖,泌尿系統(tǒng)解剖,腹部X線攝影位置,腹部前后位（臥位）；腹部立位；腹部倒立位；右上腹后前位；尿路仰臥前后位；,尿路立位后前位；尿路側(cè)位；膀胱仰臥前后位；膀胱左斜位、右斜位、側(cè)位；尿道前后位。,腹部前后位（臥位）,①體位仰臥于攝影床上，身體正中矢狀面與床面正中線重合，并垂直。兩上肢上舉放于頭的兩側(cè)，下肢伸直保持身體平穩(wěn)。暗盒上緣平胸骨劍突，下緣包括恥骨聯(lián)合，兩側(cè)包括側(cè)腹壁。②中心線經(jīng)劍突至恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)處垂直射入，屏氣時曝光。③顯示部位顯示腹部正位影像。,腹部前后位（臥位）體位,腹部前后位（臥位）影像,腹部立位,①體位病人立于攝影床或攝影架前，正中矢狀面與床面或攝影架面板正中線重合，并垂直。暗盒上緣平劍突包括全部膈肌位置，下緣超過恥骨聯(lián)合。②中心線經(jīng)劍突與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)處，水平射入，屏氣曝光。③顯示部位顯示立位腹部后前位影像。,腹部立位體位,腹部立位影像,腹部倒立位,先天性肛門閉鎖采用倒立位攝影，由護(hù)理人員用一手提住嬰兒的兩腿，另一手托住嬰兒的頭部，使患兒呈倒立姿勢。①體位正位患兒正中矢狀面與暗盒面垂直，背部緊貼暗盒面。側(cè)位患兒正中矢狀面與暗盒面平行，側(cè)腹壁貼暗盒面。暗盒上緣超過肛門34CM，在肛門處貼一高密度金屬標(biāo)志。正位包括兩側(cè)腹壁；側(cè)位應(yīng)包括前腹壁。②中心線經(jīng)腹部正中部水平射入。短時間曝光。③顯示部位腹部倒立影像，可見脹氣的腸曲，觀察直腸內(nèi)氣體末端距肛門皮膚表面金屬標(biāo)志的距離。,腹部倒立位體位,腹部倒立位影像,右上腹部后前位,①體位病人俯臥位，身體左側(cè)貼床面，右側(cè)抬起，額狀面與床面成15°角避開膽囊與脊柱重疊，暗盒上緣超過第十胸椎，下緣平髂骨嵴。②中心線經(jīng)第十一肋骨遠(yuǎn)端向脊柱的垂線與第十一肋骨所構(gòu)成的三角區(qū)為中心垂直射入，屏氣時曝光。③顯示部位顯示膽囊所在區(qū)域的后前位影像。一般檢查膽囊有無鈣化與陽性結(jié)石的常規(guī)方法。,右上腹部后前位體位,右上腹部后前位影像,尿路仰臥前后位,①體位病人仰臥于攝影床上，身體正中矢狀面與床面正中線重合，并垂直。兩上肢放于頭部兩旁，下肢自然伸直身體保持平穩(wěn)。暗盒上緣超過胸骨劍突，下緣超過恥骨結(jié)合。②中心線經(jīng)胸骨劍突至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)垂直射入，屏氣后曝光。③顯示部位顯示腹部正位影像。,尿路仰臥前后位體位,尿路仰臥前后位影像,尿路立位后前位,①體位病人立位于攝影架前，腹部貼緊攝影架面板，身體正中矢狀面與攝影架面板正中線重合，并垂直。暗盒上緣超過劍突，下緣超過恥骨聯(lián)合。兩上肢扶攝影架，身體站穩(wěn)。②中心線經(jīng)胸骨劍突至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處水平射入，屏氣后曝光。③顯示部位顯示腹部立位后前位影像。,尿路立位后前位體位,尿路立位后前位影像,尿路側(cè)位,①體位病人側(cè)臥位或側(cè)立位，患病側(cè)貼緊攝影床面或立體攝影架面板。身體正中矢狀面與床面或面板平行。暗盒上緣超過劍突，下緣超過恥骨聯(lián)合，前后緣將腹壁及背側(cè)包括在內(nèi)。身體保持平。②中心線經(jīng)胸骨劍突與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)垂直或水平射入暗盒中心。③顯示部位顯示腹部側(cè)位影像。,尿路側(cè)位體位,尿路側(cè)位影像,膀胱仰臥前后位,①體位病人仰臥于攝影床上，兩手臂放于身旁，身體正中矢狀面與床面正中線重合，并垂直。暗盒上緣平髂骨嵴，下緣超過恥骨聯(lián)合下緣包括坐骨支。②中心線經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣約L0CM處垂直射入。③顯示部位顯示盆腔膀胱區(qū)正位影像。,膀胱仰臥前后位體位,膀胱仰臥前后位影像,膀胱結(jié)石（平片）,正常膀胱造影,膀胱仰臥前后位影像,膀胱左斜位,①體位病人仰臥于攝影床上，身體正中矢狀面與床面正中線重合，然后身體右側(cè)抬起，使身體冠狀面與床面成45°角，左側(cè)下肢伸直，右下肢彎曲支撐身體保持穩(wěn)定。暗盒上緣平髂骨嵴，下緣包括恥骨聯(lián)合下緣及坐骨結(jié)節(jié)。②中心線對準(zhǔn)暗盒中心垂直射入。③顯示部位顯示盆腔膀胱區(qū)左斜位影像。,膀胱左斜位體位,膀胱左斜位影像,膀胱右斜位,①體位病人仰臥于攝影床上，身體正中矢狀面與床中正中線重合，然后身體左側(cè)抬起，使身體冠狀面與床面成45°角，右側(cè)下肢伸直，左下肢彎曲支撐身體保持穩(wěn)定。暗盒上緣平髂骨嵴，下緣包括恥骨聯(lián)合下緣及坐骨結(jié)節(jié)。②中心線對準(zhǔn)暗盒中心垂直射入。③顯示部位顯示盆腔膀胱區(qū)右斜位影像。,膀胱右斜位體位,膀胱右斜位影像,膀胱側(cè)位,①體位病人側(cè)臥于攝影床上，身體冠狀面與床面平行。兩上臂上舉兩手抱頭。下肢彎曲保持身體穩(wěn)定。暗盒上緣平髂骨嵴，下緣超過恥骨聯(lián)合及坐骨結(jié)節(jié)，前后緣包括前腹壁及后骶部。②中心線對準(zhǔn)暗盒中心垂直射入。③顯示部位顯示膀胱區(qū)與骨盆側(cè)位重疊影像。,膀胱側(cè)位體位,膀胱側(cè)位影像,尿道前后位,①體位病人仰臥于攝影床上，恥骨聯(lián)合位于床面正中線處。身體呈左或右斜位，大腿彎曲與身體盡量成直角，將陰莖沿股骨方向拉直。將陰莖后部尿道處置于暗盒中心。②中心線經(jīng)陰莖垂直射入暗盒中心。③顯示部位顯示尿道影像，一般膀胱造影前拍攝尿道平片，觀察尿道有無結(jié)石。,尿道前后位體位,尿道前后位影像,腹部常見病變體位選擇表,骨盆X線攝影,骨盆解剖復(fù)習(xí)攝影注意事項(xiàng)常用攝影體位其他攝影體位,骨盆解剖,骨盆解剖,骨盆攝影注意事項(xiàng),1．?dāng)z影前應(yīng)清除腸腔內(nèi)容物，排空膀胱內(nèi)尿液。2．骨盆為弓形骨骼圍成的結(jié)構(gòu)，中心線入射點(diǎn)和出射點(diǎn)的不同對各部投影有較大的影響，攝影時應(yīng)充分利用體表定位標(biāo)志明確中心線的入射點(diǎn)和出射點(diǎn)。3．骨盆攝影，呼吸方式為平靜呼吸時曝光，其目的是通過呼吸運(yùn)動使盆腔內(nèi)臟器產(chǎn)生運(yùn)動模糊，從而襯托出骨盆的影像，也可采用深呼氣后屏氣曝光。,骨盆攝影注意事項(xiàng),4．成人盆腔組織密度高、厚度大，攝影時應(yīng)采用濾線器攝影技術(shù)，選擇適當(dāng)厚度的過濾板。肥胖者攝影時，可在下腹部使用壓迫帶，減少體厚，提高影像質(zhì)量。5．膠片尺寸骨盆整體片304MM381MM（12英寸15英寸）；局部片203MM254MM（8英寸10英寸）。6．?dāng)z影時注意對被檢者的X線防護(hù)。,骨盆常用攝影體位,骨盆前后位髂骨前后位,骨盆前后位攝影要點(diǎn),①被檢者仰臥于攝影床上，身體正中矢狀面垂直于床面并重合于床面中線。②兩下肢伸直，足尖向上，兩姆趾內(nèi)側(cè)相互接觸。③暗盒橫放于濾線器托盤中，膠片上緣超出髂嵴2CM，下緣包括坐骨恥骨聯(lián)合下緣以下3CM④中心線對準(zhǔn)兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合上緣連線的中點(diǎn)，垂直暗盒射入膠片。,骨盆前后位攝影體位圖,骨盆前后位照片,①顯示骨盆正位影像，照片包括骨盆諸骨及股骨近端，且左右對稱。②兩側(cè)髂骨翼與其他諸骨密度均勻，骨結(jié)構(gòu)清晰可見。③恥骨不與骶椎重疊。④無糞便及其他干擾陰影。骨盆畸形者需用棉墊墊于髖部，使骨盆兩側(cè)與攝影床面等距離。,髂骨前后位攝影要點(diǎn),①被檢者仰臥于攝影床上，健側(cè)抬高，下肢伸直，以沙袋或棉墊支撐身體。②被檢側(cè)下肢屈曲平放床上，身體冠狀面與床面呈30°～45°角，使被檢側(cè)的髂骨翼與膠片平行。③身體正中矢狀面與髂前上棘連線的中點(diǎn)重合于床面中線。④膠片上緣與髂嵴上4CM處平齊，下緣包括股骨頸。⑤中心線經(jīng)髂前上棘與身體正中線連線的中點(diǎn)，垂直暗盒射入膠片。,髂骨前后位攝影體位圖,髂骨前后位照片,①顯示被檢側(cè)髂骨正位影像。②全部髂骨包括在片內(nèi)。③骨質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰。④無腸內(nèi)容物干擾影。,骨盆其他攝影體位（討論）,骨盆側(cè)位恥骨后前位恥骨前后軸位恥骨聯(lián)合站立后前位坐骨前后位,骨盆攝影體位選擇,

簡介：腹部正常CT解剖,整理艷霞謙陽昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,注本PPT僅用于學(xué)習(xí)交流使用,胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸,1CT運(yùn)用的價值和局限性CT一般不作為首先的影像學(xué)檢查方法，一般在X線檢查的基礎(chǔ)上再做CT檢查，對胃腸道惡性腫瘤的分期、治療方案和預(yù)后有特殊的臨床價值。2應(yīng)用解剖（1）胃胃底部常見液平，胃底左后方是脾，右前方是肝左葉，內(nèi)側(cè)是左膈腳。胃體垂直部呈圓形，靠前方與肝左葉空腸、胰尾部及脾的關(guān)系密切。結(jié)腸脾曲可在其左側(cè)，腹腔動脈及腸系膜上動脈可出現(xiàn)在同一層面。胃體水平面自左向右與胃竇相連。胰體在其背側(cè)，十二指腸位于胰頭外側(cè)。擴(kuò)張適度的胃，其胃壁厚度正常在2～5MM。,胃CT橫斷解剖,定位相,胃底平面該平面可以看到胃底右側(cè)，腹主動脈前方食道腹斷的水平斷面像，管腔常處于收縮狀態(tài)。,賁門平面賁門附近胃壁輕度增厚并向腔內(nèi)隆起，特點(diǎn)是以賁門口中心且前后兩側(cè)基本對稱。這一個層面胃底常向后折曲，尤其是那種瀑布型胃，胃底可在胰尾區(qū)形成假性腫塊；未充分?jǐn)U張的胃底或未被造影劑充盈的胃憩室，可以形成類似腎上腺區(qū)的腫塊。,胃中上部平面該平面基本是一個正方形，由前后壁和大小灣構(gòu)成。其小灣側(cè)可以看到肝胃韌帶（小網(wǎng)膜的一部分），增強(qiáng)后可以很清楚的看到由左后向右前走行的胃左動脈。該層面可以看到左側(cè)腎上腺結(jié)構(gòu)。,幽門平面幽門的水平高度常處于胃角高度平面或稍上下層面。胃竇遠(yuǎn)端和幽門多向左后折曲。如果胃竇和十二指腸長軸與掃描層面平行，可以看到胃竇、幽門和十二指腸球部的切線圖像。膽囊位于胃竇右側(cè)。,胃中下部平面這一平面看一看到胃呈兩個腔，左側(cè)的為胃體中下部，右側(cè)比較小，是胃竇的遠(yuǎn)端。它們的后方可以看到比較完整的胰腺，呈倒置的“S”形，緊貼胰腺后方走行的是脾靜脈。,胃角平面該層面可以看到近似矢狀走行的胃角切跡圖像，為軟組織影，把胃分作兩個腔左側(cè)為胃體，右側(cè)是胃竇部。,角切跡下方平面胃腔呈葫蘆狀或橢圓形，胃角和胃小彎壁消失。只能看到位居胃竇和胃體兩側(cè)的胃大彎壁。胃竇后方可以看到胰頸或胰頭部。,胃下極平面在該平面的下方是胃結(jié)腸韌帶（大網(wǎng)膜的一部分）。,肝臟、膽囊、脾臟及胰腺,1CT的應(yīng)用價值及局限性CT是肝臟疾病最主要的影像學(xué)檢查方法，可清晰的顯示肝臟的大小、形態(tài)、邊緣及密度；對肝臟站位性病變和彌漫性病變可作出定性診斷和評價；對先天性膽管囊腫、膽管阻塞、膽管腫瘤的診斷非常有效；對腹部及其他實(shí)質(zhì)器官如脾臟、胰腺和胰腺占位病變定位、定性診斷也比較明確。2應(yīng)用解剖①1954年法國的COUINAND根據(jù)門靜脈和肝靜脈對肝臟進(jìn)行分葉、分段。后經(jīng)BISMUTH修正得以認(rèn)可。,（2）十二指腸十二指腸上接胃竇部，向下繞過胰頭和鉤突，水片段橫過中線，走形于腹主動脈、下腔靜脈與腸系膜上下動靜脈之間。其腸壁厚度與小腸相同。（3）小腸小腸腸曲之間有少量的脂肪，小腸腸系膜內(nèi)有大量的脂肪。十二指腸空曲后移為空腸，通常腸腔位于左上腹部，回腸位于右下腹部。具體某一腸袢CT圖像上難以判斷。如充盈對比劑的小腸其腸壁厚度正常時＜5MM。（4）結(jié)腸結(jié)腸外脂肪厚，CT圖像顯示清晰。正常腸壁3～5MM，升、降結(jié)腸在腹膜后、腎前筋膜前方，內(nèi)含氣體。它們的位置以及右曲（肝曲）和左曲（脾曲）位置比較固定。橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸位置、彎曲度及長度變異較大。橫結(jié)腸多數(shù)位置偏前靠近腹壁，結(jié)腸內(nèi)常含有氣體，外形顯示結(jié)腸帶。（5）直腸直腸壺腹部位于盆腔出口的正中水平。腸壁周圍脂肪層較厚，腸腔內(nèi)含有氣體及糞便。直腸脂肪層外為肛提肌及尾骨肌，盆腔兩側(cè)壁的肌肉和筋膜對稱。,COUINAUD的8段劃分法,按順時針方向?qū)⒏闻K分為8個肝段，每個肝段分別用羅馬數(shù)字ⅠⅧ標(biāo)記（如圖）Ⅰ段尾狀葉；Ⅴ段右前葉下段；Ⅱ段左外葉上段；Ⅵ段右后葉下段；Ⅲ段左外葉下段；Ⅶ段右后葉上段；Ⅳ段左內(nèi)葉；Ⅷ段右前葉上段。,肝臟分段,根據(jù)COUINAUD分段,肝臟斷面分段,左在左門靜脈以上水平右在左門靜脈水平,肝臟斷面分段,左在右門靜脈水平右在脾靜脈水平,CT斷面解剖,CT分段和8個解剖標(biāo)志,WHATCANWEGETFORMTHECTSCAN,,,,,,,,,,,重要解剖標(biāo)志左中右肝靜脈，左右門靜脈選擇正確層面觀察選擇正確的掃描時期（動脈期，門脈期，實(shí)質(zhì)期）動態(tài)連續(xù)觀察層面,,,,,,,,,,,,肝臟分段,從前方看，看不到六，七段,②膽囊位置、大小和外形變異很大，橫斷面呈圓形、梨形或橢圓形，正常膽囊位于膽囊窩內(nèi)，邊界清楚，膽汁密度接近水密度，囊壁菲薄、均勻，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化,約2MM，膽汁密度接近水。膽囊分底、體、頸三部分。③膽管肝內(nèi)膽管與肝內(nèi)門靜脈分支伴行，CT不易顯示。肝內(nèi)膽管匯合成左、右肝管，在肝門區(qū)再匯合成肝總管，長約3CM，部分人可以顯示，位于門V右前方，直徑約3～5MM。肝總管與膽囊管在肝十二指腸韌帶內(nèi)匯合成膽總管，長約6～8CM，直徑約3～6MM，分上、中、下三段，與肝外門V伴行。通常肝內(nèi)膽管直徑為13MM，肝總管直徑35MM，一般不能顯示，約為門靜脈內(nèi)徑的1／3左右，超過6MM時考慮有輕度增寬的可能膽總管直徑＜6MM為正常，610MM者為可疑擴(kuò)張，大于10MM者為擴(kuò)張。,膽囊,正常膽囊,③脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有造血、破血、濾血、免疫等多種功能，位于左上腹后方，相當(dāng)于第9～11后肋部分，其長軸與第10后肋一致，邊緣光整，呈新月形，密度均勻。④胰腺呈凸向腹腔的袋狀影，從胰頭到胰尾部逐漸變細(xì)，分胰頭、胰體、胰尾及鉤突部。胰腺大小、形態(tài)及位置均有一定的變異，正常時胰頭、胰體、胰尾與胰腺長軸的垂直徑線在CT橫斷面上，分別是3CM、25CM、2CM。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，略低于脾（脾靜脈是識別胰腺的重要標(biāo)志，沿胰腺后援走形）。胰管位于胰腺前部，常不顯示或顯示2～4MM的低密度影。增強(qiáng)胰腺實(shí)質(zhì)均勻明顯強(qiáng)化。胰腺橫跨腰12之間，一般長約1518MM（各資料不統(tǒng)一）。,胰可分為頭、頸、體和尾4部。,胰頭位于第二腰椎右側(cè)，被十二指腸C形凹槽包繞。胰體橫過下腔靜脈、腹主動脈、左腎上腺和左腎前方，胰尾抵達(dá)脾門。分泌的消化液經(jīng)胰管（/副胰管）排入十二指腸。,一般型約占74，分型標(biāo)準(zhǔn)胰頭低于胰體，而胰體又低于胰尾；在連續(xù)橫斷層面上，各斷面只切到一部分胰組織。特殊型約占26，分型標(biāo)準(zhǔn)胰頭、體、尾部在冠狀位上的位置高低順序反?；蛞认偻庑紊系幕危辉谶B續(xù)橫斷層面上，有可能在一個斷面中切到兩部分胰組織。,2胰的分型,一般來說，胰頭大小不超過第2腰椎橫徑；體尾部不超過第2腰椎橫徑的2/3胰頭小于30CM胰體小于25CM胰尾小于20CM對突然超過鄰近胰腺3MM以上的隆起變化應(yīng)予高度重視。正常胰管內(nèi)徑約24MM，在高分辨率的CT圖像上，偶可見胰管的12個區(qū)段，只有擴(kuò)張的胰管才能在整個胰腺全程顯示,正常胰腺CT表現(xiàn),脾臟是人體最大的淋巴器官和儲血器官，外形似蠶豆，位于左季肋部后方，胃左側(cè)，長軸自左后向右前斜行，大致與第10肋平行,脾臟,四、脾,1．平掃呈均勻一致的軟組織密度，略低于肝。實(shí)質(zhì)內(nèi)的脾動、靜脈分支細(xì)小，而且密度和實(shí)質(zhì)相差不大，因此不易顯示，出脾后即可清晰顯示，表現(xiàn)為條索狀軟組織密度影。2增強(qiáng)掃描動脈期即開始強(qiáng)化，但強(qiáng)化不均勻，皮質(zhì)強(qiáng)化高于中央的髓質(zhì)，呈現(xiàn)特有的豹紋狀，稱為“花斑脾”；在門靜脈期和實(shí)質(zhì)期，脾則呈均勻一致強(qiáng)化，通常情況下要高于肝。實(shí)質(zhì)內(nèi)的脾動、靜脈在增強(qiáng)掃描時也不易分辨。,（一）CT表現(xiàn),正常脾臟CT表現(xiàn),邊界清楚，密度均勻，呈三角錐體約15～40％的人有副脾存在密度低于或等于肝臟,胰尾的后發(fā)為脾靜脈，再往后為腎上腺、左腎，脾靜脈是胰體為的界標(biāo)。,大于5個肋單元脊柱前緣與脾臟前緣平行線超過8CM脾前緣不超過腋中線脾臟下緣超過肝臟下緣脾臟增厚男大于4ＣＭ，女大于35ＣＭ（脾門至對側(cè)緣的垂直線即脾臟的厚度）體積測量,脾臟增大CT標(biāo)準(zhǔn),,1右肺中葉2右心室3左心室4左肺下葉5肝右葉6肝圓韌帶裂7肝左葉8胃竇9角切跡10胃體11膈12橫結(jié)腸13空腸,經(jīng)胃角切跡的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右葉2肝圓韌帶裂3肝門靜脈左支矢狀部4肝左葉5膽囊6結(jié)腸肝曲7胃竇8胃體9膈10角切跡11橫結(jié)腸12空腸13升結(jié)腸14腸系膜,經(jīng)肝門靜脈左支矢狀部的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝中間靜脈3肝左內(nèi)葉4肝左外葉5胃底6膽囊7十二指腸上部8肝門靜脈9腹腔干10胃體11脾12結(jié)腸肝曲13胰頭14胰體15腸系膜16腸系膜上靜脈17腹主動脈18降結(jié)腸19腸系膜上動脈20空腸21回腸,經(jīng)胰的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右葉2肝中間靜脈3肝左葉4胃5肝門靜脈6膽囊7肝尾狀葉8結(jié)腸肝曲9十二指腸上部10下腔靜脈11腹主動脈12胰體13脾14胰頭15腎動脈16降結(jié)腸17空腸18升結(jié)腸19腸系膜20第4腰椎前緣21右髂總靜脈22左腰大肌,經(jīng)腹主動脈和下腔靜脈的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝左外葉3肝門靜脈右支4腹主動脈5胃6下腔靜脈7左腎上腺8脾靜脈9脾10結(jié)腸肝曲11十二指腸降部12膈腳13胰尾14左腎15空腸16盲腸17回腸末端18右腰大肌19右髂總動脈,經(jīng)腰椎椎體前份的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右后葉2肝右靜脈3左腎上腺4胃5胰尾6脾7左腎8第1腰椎椎體9第1、2腰椎間椎間盤10升結(jié)腸11左腰大肌12乙狀結(jié)腸。,經(jīng)雙腎前份的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右后葉2脾3脊髓末端4左腎5左腰大肌6左腰方肌7第4腰椎棘突8右骶髂關(guān)節(jié)9乙狀結(jié)腸10左骶翼11左髂骨,經(jīng)雙腎門的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1左心室2膈3左肺下葉4肝左外葉5胃6脾7脾靜脈8胰尾9橫結(jié)腸10左腎11空腸12左髂肌13左髂骨體,經(jīng)結(jié)腸左曲的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1左心室2膈3左肺下葉4肝左外葉5胃6脾7胰尾8左腎9豎脊肌10橫結(jié)腸11空腸12左腰方肌13左腰大肌14左髂骨體15左臀大肌,經(jīng)左腎外側(cè)部的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1左心室2左肺下葉3肝左外葉4胃5脾6膈7脾動脈8脾靜脈9左腎10胰體11橫結(jié)腸12空腸,左腎門的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1右心室2降主動脈3食管腹部4肝左外葉5膈6胃7脾靜脈8胰體9左腎動脈10空腸11左腎靜脈12橫結(jié)腸13降結(jié)腸14腸系膜15第4腰椎椎體,經(jīng)食管腹段的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝左外葉2肝左靜脈3肝尾狀葉4腹主動脈5胃6胰體7脾靜脈8脊髓末端9腹腔干10第1腰椎棘突11左腎靜脈12空腸13馬尾14腸系膜15骶骨,經(jīng)腹部正中的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右葉2肝中間靜脈3肝左內(nèi)葉4肝左外葉5肝門靜脈6十二指腸球部7下腔靜脈8右腎上腺9胃幽門部10胰頭11右腎12胃竇13腸系膜上靜脈14空腸15腸系膜16右腰大肌,經(jīng)下腔靜脈和肝門靜脈左支矢狀部的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝中間靜脈3肝右靜脈4肝右后葉5肝門靜脈6胃竇7十二指腸上部8右腎9胰頭10豎脊肌11腸系膜12空腸13右腰大肌,經(jīng)胰頭和右腎上端內(nèi)側(cè)份的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝中間靜脈3肝右靜脈4肝右后葉5肝門靜脈6右腎7胃竇8十二指腸降部9腸系膜10空腸11右腰大肌12右腰方肌,經(jīng)膽囊和右腎中份的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝右后葉3膽囊4結(jié)腸肝曲5右腎6空腸7升結(jié)腸8盲腸,經(jīng)右腎下端外側(cè)份的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝右后葉3膽囊4結(jié)腸肝曲5空腸6盲腸,經(jīng)盲腸和肝右葉外側(cè)部的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,需要注意知識點(diǎn),由于肝內(nèi)糖原含量較高，所以平掃時肝實(shí)質(zhì)密度稍高于胰腺、腎和脾，肝平均比脾高78HU,需要注意知識點(diǎn),脂肪肝的診斷需要在CT平掃圖像上診斷，增強(qiáng)圖像不能診斷,需要注意知識點(diǎn),增強(qiáng)掃描動脈期脾臟強(qiáng)化不均勻，為正常表現(xiàn)，必須結(jié)合平掃、靜脈期及平衡期圖像,需要注意知識點(diǎn),腹腔及腹膜后淋巴結(jié)與血管的鑒別淋巴結(jié)只在一個或少數(shù)幾個層面可見，血管在連續(xù)多個層面可見增強(qiáng)CT圖像血管內(nèi)強(qiáng)化程度與腹主動脈或下腔靜脈一致，淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化,,需要注意知識點(diǎn),平掃圖像胰腺與血管重疊后，易誤認(rèn)為胰腺增大或胰管擴(kuò)張，有時需要CT增強(qiáng)加以鑒別,需要注意知識點(diǎn),肝臟正常變異，獺尾肝,,,,,①肝左外緣向左后方延長、彎曲,尖端超過腋中線②延長部分肝組織與正常左外葉血管相連,平掃及增強(qiáng)掃描,與其余肝組織密度/信號相仿③左葉間裂位于椎體右緣右側(cè)提示獺尾肝只與左外葉有關(guān),而不是整個左肝葉增大④延長部分與左外葉連接處可相對狹窄。,需要注意知識點(diǎn),在觀察實(shí)質(zhì)性臟器的同時，一定要觀察血管的情況,

簡介：新生兒灌腸術(shù)并腹部按摩,新生兒科,目的,促進(jìn)排便短時的間斷灌腸對全身的影響不大，不良反應(yīng)少，是一種較好的通便方法，可用于急性便秘，特發(fā)性便秘或先天性巨結(jié)腸通便。,用物準(zhǔn)備,注射器10ML或20ML，一次性輸液針，石蠟油，彎盤，手套，棉簽，一次性治療巾。按醫(yī)囑備灌腸液。,操作,評估備好物品至床邊，核對床號姓名新生兒取仰臥位，臀下墊尿布。操作者戴手套，去掉輸液針針頭留軟管并潤滑，排盡管內(nèi)氣體，左手固定肛門，可先用棉簽潤滑肛門口，然后輕輕把軟管插入，至適當(dāng)深度34CM，緩慢推入灌腸液。可停留一分鐘后緩慢拔出軟管。沿臍周順時針輕輕按摩腹部。操作過程中注意安撫患兒。整理用物，做好記錄。如灌腸過程中患兒出現(xiàn)哭鬧不止應(yīng)停止操作。,注意事項(xiàng),灌腸液的配制，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑。注意觀察新生兒觀察前后腹脹情況，并準(zhǔn)確描述。注意用藥后反應(yīng)準(zhǔn)確記錄灌腸后排便的性質(zhì)，量和次數(shù)。,腹部按摩作用及注意事項(xiàng),作用可促進(jìn)腸蠕動，使大便通暢，增強(qiáng)腸胃動力。注意不要在餐后進(jìn)行，以免嘔吐，注意手的溫度要溫暖，主要是結(jié)腸，但由于整個腹部都會被撫觸到，所以用力要稍大，重復(fù)34次，慢慢的進(jìn)行。,,謝謝,

簡介：生命通道講述救治腹部刀刺傷患者過程,外一科,場景1,醫(yī)生在辦公室書寫病歷。護(hù)士接班后打掃衛(wèi)生。,場景2,2018年3月19日夜晚20時05分，急診科打來電話，有一名腹部刀刺傷患者，男性，22歲。接到電話后，值班護(hù)士立即通知醫(yī)生，并做好準(zhǔn)備迎接患者。（準(zhǔn)備床位，吸氧及心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。）,,叮鈴鈴，護(hù)士站電話響了。。。。。。護(hù)士1喂，你好，外一科急診科你好，我是急診科，這里有一個腹部刀刺傷患者，男性，22歲，可能需要立即手術(shù)，請準(zhǔn)備一下，患者馬上上去。護(hù)士1好的，再見。護(hù)士1趙老師，馬上來一個腹部刀刺傷患者，我去準(zhǔn)備床位。護(hù)士1鋪床并準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)及吸氧設(shè)備。,場景3,數(shù)分鐘后急診科醫(yī)生將患者送至病房，患者滿身是血和食物殘?jiān)；颊叽蠛搬t(yī)生，快救救我，快救救我經(jīng)醫(yī)生初步診查，患者意識清楚，傷口已用厚敷料包扎。初步診斷為腹部刀刺傷，腹腔內(nèi)臟破裂損傷。同時護(hù)士立即為患者連接心電監(jiān)護(hù)及吸氧，測量血壓為131/95MMHG,醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑為患者抽血，護(hù)士立即執(zhí)行。,,急診科醫(yī)生推患者進(jìn)入走廊?；颊哚t(yī)生快救救我，醫(yī)生快救救我醫(yī)生查看病人后說患者意識清楚，傷口已用厚敷料包扎。初步診斷為腹部刀刺傷，腹腔內(nèi)臟破裂損傷。需要立即手術(shù)。請連接心電監(jiān)護(hù)及吸氧，并準(zhǔn)備抽血。護(hù)士好的。護(hù)士連接好后準(zhǔn)備抽血用物，審?fù)赆t(yī)囑去抽血。,場景4,時間就是生命，病人一旦血壓下降就會出現(xiàn)失血性休克，危及生命。醫(yī)生立即打電話通知手術(shù)室，有一腹部刀刺傷患者，需要立即手術(shù)，同時匯報(bào)主任，接著又聯(lián)系李秀銀醫(yī)生，請求支援。,,醫(yī)生撥打手術(shù)室電話。喂，手術(shù)室，這里是外一科，有一個腹部刀刺傷患者，需要立即手術(shù)，請你們準(zhǔn)備一下。撥打主任電話。喂，韓主任，這里來了一個腹部刀刺傷患者，需要立即手術(shù)，請您來醫(yī)院吧。撥打李醫(yī)生電話。喂，李醫(yī)生，這里來了一個腹部刀刺傷患者，需要立即手術(shù)，請您來醫(yī)院吧。,場景5,經(jīng)過幾個小時緊張有序的手術(shù)，患者進(jìn)入ICU病房。在醫(yī)生和護(hù)士們精心照料下，患者病情穩(wěn)定，回到普通病房。,,醫(yī)生護(hù)士護(hù)送患者回病房。病房護(hù)士為患者吸氧并連接心電監(jiān)護(hù)。妥善固定各項(xiàng)管道。交代各種注意事項(xiàng)。家屬表示感謝。,場景6,經(jīng)過十多天的恢復(fù)，患者和家屬拿來錦旗，表示感謝。,場景7,這是我們平時工作的一部分，卻為患者打開了生命通道，挽救他們的性命。那燦爛的微笑，讓病痛霧散云消，那細(xì)心的呵護(hù)，讓病魔藏身無處，那圣潔的白衣，讓健康常伴一起，護(hù)士節(jié)，我們一起祝福白衣天使。,

簡介：兒科推拿學(xué),胸腹部穴位,一、天突,位置在胸腹切跡上緣，凹陷正中。,操作用中指端按揉，稱按揉天突；用雙手拇、食兩指對稱擠捏，稱擠捏天突。,次數(shù)按揉15～30次，擠捏3～5次作用理氣化痰，降逆止嘔，止咳平喘,主治咳嗽胸悶惡心嘔吐咽痛等癥,臨床應(yīng)用1、擠捏天突，能理氣化痰，降逆止嘔，對因氣機(jī)不利、痰涎壅盛或胃氣上逆所引起的痰喘、嘔吐有效，若配合按揉膻中、乳旁、運(yùn)八卦、揉中脘等效果更佳。2、對于酒后者有催吐的作用。,二、膻中,位置胸骨正中兩乳頭連線中點(diǎn)。,操作用中指端揉，稱揉膻中；用兩拇指從本穴分推至乳頭，稱分推膻中；用食、中兩指自胸骨切跡向下推至劍突，稱推膻中。,次數(shù)推100～300次揉1530次作用寬胸理氣止咳化痰宣肺止咳,主治胸悶，痰鳴，嘔吐，呃逆、氣喘、惡心等癥。,臨床應(yīng)用膻中為氣之會穴，居胸中，胸部屬肺，推揉之能寬胸理氣、止咳化痰。對各種原因引起的胸悶、吐逆、咳喘均有效。治療嘔吐、呃逆、噯氣常與運(yùn)內(nèi)八卦、橫紋推向板門，分腹陰陽等合用。治療喘咳常與推肺經(jīng)、揉肺俞合用；治療痰吐不爽常與揉天突、按弦走搓摩、按揉豐隆等合用。,三、乳旁,位置乳頭外側(cè)旁開05寸,操作用指端揉稱揉乳旁次數(shù)揉3050次,作用理氣、化痰、止咳主治胸悶、咳嗽、痰鳴、嘔吐,臨床應(yīng)用1、揉乳旁能寬胸理氣、化痰、止咳，常用于治療胸悶，咳喘等癥，常與推肺經(jīng)、揉膻中、揉乳根等合用。2、臨床上多與揉乳根同時操作，以增強(qiáng)理氣化痰止咳的作用。,四、脅肋,位置從腋下兩協(xié)至天樞處,操作術(shù)者用兩手掌從小兒兩側(cè)脅肋下搓摩至天樞處，稱搓摩協(xié)肋，又稱按弦走搓摩。,次數(shù)搓摩50～100次。作用順氣化痰，除胸悶，消積聚主治胸悶，脅痛，痰喘氣急，疳積等癥,臨床應(yīng)用1、搓摩協(xié)肋性開而降，能順氣化痰，處胸悶，消積聚。對小兒因食積、痰涎氣逆所致的胸悶、腹脹、氣喘等有效，常與揉中脘、摩腹、推膻中等合用。,臨床應(yīng)用2、若肝脾腫大，則須久久搓摩，非一日之功。3、本穴對中氣下陷、腎不納氣者慎用。,五、中脘（胃的募穴）,位置臍上四寸劍突與臍連線的中點(diǎn)處,操作用指端或掌根按揉，稱揉中脘；用掌心或四指摩，稱摩中脘。自天突向下推至中脘，稱推中脘。,次數(shù)揉或推100～300次，摩5分鐘作用健脾和胃，消食和中主治腹脹、腹痛、嘔吐、泄瀉、食欲不振等癥。,臨床應(yīng)用1、揉、摩中脘能健脾和胃，消食和中、對腹脹、腹痛、泄瀉、嘔吐、食欲不振等癥有效。多與按揉足三里、推脾經(jīng)等合用。2、推中脘能降逆止嘔，常用于治療胃氣上逆、噯氣嘔惡等癥。,六、腹（保健穴）,位置腹部,操作1、自劍突下至臍，用兩拇指從中間向兩旁分推，稱分推腹陰陽，（推三次①、由劍突斜推至肋緣；②、由劍突直推至中脘，再斜推至肋緣；③、由劍突直推至肚臍，再斜推至肋緣）。,操作2、用手掌或四指摩，稱摩腹。順時針摩為瀉，逆時針摩為補(bǔ)，往返摩為平補(bǔ)平瀉。,次數(shù)摩5分鐘，分推100～200次作用健脾和胃，理氣消食主治腹脹，腹痛，疳積，嘔吐、便秘等癥,臨床應(yīng)用1、摩腹、分推腹陰陽能消食理氣且降氣，善治乳食停滯或胃氣上逆引起的惡心、嘔吐、腹脹等癥，多與推脾經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、按揉足三里等合用。2、用于小兒保健，可與捏脊、按揉足三里等合用。,臨床應(yīng)用3、摩腹較分腹陰陽作用緩和，順時針摩腹為瀉法，能消食導(dǎo)滯通便，用于便秘、腹脹、厭食等；逆時針摩腹為補(bǔ)法，能健脾止瀉，用于脾虛瀉、寒濕瀉。,七、臍（保健穴）,位置肚臍屬任脈又指臍周腹部,操作用中指端或掌根揉，稱揉臍；用食、中、無名指指面或手掌面摩稱摩臍,次數(shù)揉100～300次。摩5分鐘作用溫陽散寒，補(bǔ)益氣血健脾和胃，消食導(dǎo)滯主治腹脹、腹痛、泄瀉便秘、疳積等,臨床應(yīng)用1、此穴能補(bǔ)能瀉，補(bǔ)之能溫陽補(bǔ)虛，治療因寒濕、脾虛、腎虛引起的泄瀉、消化不良、痢疾、脫肛等癥。2、瀉之能消能下，治療因濕熱引起的泄瀉、痢疾、便秘等。,臨床應(yīng)用3、平補(bǔ)平瀉則能和，多用于先天不足后天失調(diào)或寒濕凝聚、乳食停滯，傷乳食瀉。4、臨床上常與揉臍、摩腹、推上七節(jié)骨、揉龜尾配合使用，簡稱“龜尾七節(jié)，摩腹揉臍”，治療泄瀉效果較好。,八、天樞,位置臍旁2寸左右各一屬足陽明胃經(jīng),操作用食、中二指揉，稱揉天樞,次數(shù)揉100～200次。作用理氣消滯、調(diào)理大腸主治腹痛、腹脹、腹瀉便秘等癥,臨床應(yīng)用1、揉天樞能理氣消滯、調(diào)理大腸，多用于治療因急慢性胃腸炎及消化功能紊亂引起的腹瀉、嘔吐、食積、便秘等癥。,臨床應(yīng)用2、臨床上多與揉臍同時使用，以中指按臍，食指和無名指各按兩側(cè)天樞，同時揉動，治療腹脹、腹痛、腹瀉等癥。3、治療腹痛多與拿肚角相配伍。,九、丹田（保健穴）,位置臍下2～3寸,操作用掌揉或摩，稱揉丹田或摩丹田,次數(shù)揉100～300次。摩5分鐘作用培腎固本，溫補(bǔ)下元泌別清濁主治腹瀉，遺尿，脫肛尿潴留，疝氣,臨床應(yīng)用本穴多用于治療泌尿系統(tǒng)的疾病。揉、摩丹田能溫腎固本、溫補(bǔ)下元、泌別清濁，多用于小兒先天不足，寒凝少腹及腹痛、遺尿、脫肛等癥，常與補(bǔ)腎經(jīng)、推三關(guān)、揉外勞宮等合用；用于尿潴留，常與清小腸、推箕門等合用。,十、肚角,位置臍下2寸，石門穴旁開2寸大筋處,操作用拇、食、中三指，由臍向兩旁深處拿捏，一拿一松為一次，稱拿肚角；用中指端或雙拇指按，稱按肚角。,次數(shù)3～5次作用止痛主治腹痛，腹瀉，便秘等癥,臨床應(yīng)用1、按、拿肚角是止腹痛的要法，對各種原因引起的腹痛均可應(yīng)用，特別是對寒痛、傷食痛效果更佳。2、本法持激較強(qiáng)，不可拿的時間太長，可在諸手法推畢，在拿此穴。,

簡介：,第五節(jié)腹部評估,案例分析,王先生，30歲，飲酒后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，120急診送入醫(yī)院。請思考1在對王先生進(jìn)行全部身體檢查時，應(yīng)重點(diǎn)評估哪些部位2評估時，需要注意哪些事項(xiàng),,腹部體表標(biāo)志1．肋弓下緣2．腹上角3．臍4．髂前上棘5．腹直肌外緣6．腹中線7．恥骨聯(lián)合,一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū),四區(qū)分法通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū),腹部分區(qū),右上腹部肝，膽囊/幽門/十二指腸，胰頭/右腎上腺，右腎/結(jié)腸肝曲，部分橫結(jié)腸，小腸/腹主動脈/大網(wǎng)膜左上腹部肝左葉/脾，胃/胰體，胰尾/左腎上腺，左腎/結(jié)腸脾曲，部分橫結(jié)腸，小腸/腹主動脈/大網(wǎng)膜右下腹部盲腸，闌尾/部分升結(jié)腸，小腸/右輸尿管，脹大的膀胱/淋巴結(jié)/女性右側(cè)卵巢和輸卵管，增大的子宮/男性右側(cè)精索左下腹部乙狀結(jié)腸/部分降結(jié)腸，小腸/左輸尿管，脹大的膀胱/淋巴結(jié)/女性左側(cè)卵巢和輸卵管，增大的子宮/男性左側(cè)精索,九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個區(qū)。即左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。,右上腹部右季肋區(qū)肝右葉，膽囊，結(jié)腸右曲，右腎，右腎上腺右側(cè)腹部右腰部升結(jié)腸，空腸，右腎右下腹部右髂區(qū)盲腸，闌尾，回腸末端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢和輸卵管，男性右側(cè)精索左上腹部左季肋區(qū)脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺左側(cè)腹部左腰部降結(jié)腸，空腸，回腸，左腎左下腹部左髂區(qū)乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢和輸卵管，男性左側(cè)精索上腹部胃，肝左葉，十二指腸，胰頭，胰體，橫結(jié)腸，腹主動脈，大網(wǎng)膜中腹部十二指腸，空腸，回腸，下垂的胃或橫結(jié)腸，腸系膜及淋巴管，輸尿管，腹主動脈，大網(wǎng)膜下腹部回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮,,視診觸診叩診聽診,二、腹部評估方法與內(nèi)容,,注意腹部視診前，囑病人排空膀胱；視診時，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察,視診,,內(nèi)容腹部外形呼吸運(yùn)動腹壁靜脈胃腸型與蠕動波,視診,腹部外形,視診,,正常腹部外形,異常腹部外形,,,,視診,正常腹部外形,①腹部平坦（名解）仰臥位時，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人②腹部飽滿前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者③腹部低平前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者,,視診,（1）腹部膨隆全腹膨隆彌漫性膨隆局限性膨隆（2）腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷,,異常腹部外形,,（1）腹部膨?。猓┲秆雠P位時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面全腹膨隆常見于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等局限性膨隆常見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等,腹部外形,（其中腹腔大量積液的病人腹部外形可隨體位不同而發(fā)生變化，仰臥位時，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，腹部扁平而寬，稱為蛙腹，立位時腹腔積液移位，使下腹部膨隆。）,蛙腹,,（2）腹部凹陷指仰臥位時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面全腹凹陷常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等。嚴(yán)重者可呈舟狀腹局部凹陷多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致,腹部外形,,正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主腹式呼吸運(yùn)動減弱或消失見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等腹式呼吸增強(qiáng)較少見,呼吸運(yùn)動,腹壁靜脈正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張,視診,腹壁靜脈,評估血流方向，怎么評估判斷靜脈曲張的來源1門靜脈高壓臍為中心向四周放射（水母頭）2下腔靜脈阻塞由下而上3上腔靜脈阻塞由上而下,視診,腹壁靜脈,胃腸型與蠕動波正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動波形當(dāng)胃腸道梗阻時，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動波,視診,觸診,注意1①病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動②護(hù)士立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng)③觸診時，手要溫暖，動作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評估效果,觸診,注意2④如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松⑤觸診順序一般自左下腹開始逆時針方向進(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域,,腹壁緊張度壓痛及反跳痛腹腔臟器（肝、脾、膽囊、膀胱等）腹部包塊等,觸診內(nèi)容,腹壁緊張度,觸診,正常人腹壁柔軟病理腹肌的緊張度增加腹肌的緊張度減弱,,,（1）腹肌的緊張度增加常見于①急性胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎板狀腹②結(jié)核性腹膜炎揉面感③急性闌尾炎可致右下腹肌緊張④急性膽囊炎可致右上腹肌緊張,腹壁緊張度,,（2）腹壁緊張度減弱由于腹肌張力降低或消失所致。觸診腹壁松軟無力，失去彈性常見于慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等,腹壁緊張度,壓痛及反跳痛,觸診,（1）壓痛出現(xiàn)壓痛的部位常提示病變所在部位壓痛點(diǎn)壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)如麥?zhǔn)希∕CBURNEY）點(diǎn)壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志,壓痛及反跳痛,觸診,（2）反跳痛評估方法觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱為腹膜刺激征,肝臟觸診,觸診,（1）觸診方法單手觸診（較為常用）雙手觸診法（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義觸及肝臟時，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等,,觸診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義大小正常在右鎖骨中線的肋緣下觸及范圍在1CM以內(nèi)；劍突下可觸及范圍在3CM以內(nèi)常見異常右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大,觸診,肝臟觸診,肝臟觸診,觸診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義質(zhì)地一般分為三個等級質(zhì)軟如觸口唇，見于正常肝臟質(zhì)韌如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎肝瘀血等質(zhì)硬如觸前額，見于肝硬化、肝癌等,肝臟觸診,觸診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義表面狀態(tài)及邊緣正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致異常急性肝炎時表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；肝癌時表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一,肝臟觸診,觸診,（2）觸診的內(nèi)容及臨床意義壓痛正常肝臟無壓痛異常如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等,脾臟觸診,觸診,（1）觸診方法單手觸診雙手觸診法（較為常用）（2）脾大的測量及記錄方法（3）脾大的分度及臨床意義,,觸診,脾臟觸診,脾大的測量及記錄方法測量3條線,脾臟觸診,觸診,（3）脾大的分度及臨床意義,,正常膽囊不能觸及膽囊腫大在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動常見于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查（MURPHY征檢查法）MURPHY征陽性，常見于急性膽囊炎,膽囊觸診,,正常膀胱空虛時位于盆腔內(nèi)，故不能觸及方法單手滑行觸診法膀胱脹大常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等,膀胱觸診,,腹部觸診的包塊可以是臟器的腫大或異位、腫瘤、囊腫炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等注意部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動、波動及移動度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì)如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬,腹部包塊,叩診,方法直接叩診法間接叩診法（更常用）內(nèi)容腹部叩診音肝臟叩診移動性濁音,叩診,腹部叩診音,正常腹部叩診為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰艄囊舴秶黠@擴(kuò)大胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰粢娪诟?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液時,,,（1）叩診肝臟上、下界的方法（2）正常肝上、下界正常勻稱體型者肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣肝上下徑約為9～11CM矮胖體型者肝上、下界均可高一個肋間瘦長體型者可低一個肋間,肝臟叩診,,（3）肝濁音界變化的臨床意義①肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等②肝濁音界縮小常見于肝硬化、急性肝壞死、胃腸脹氣等③肝濁音界消失常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔④肝濁音界上移多由右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水所致⑤肝濁音界下移常見于慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等,肝臟叩診,,移動性濁音指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過1000ML以上時，即可叩出移動性濁音,移動性濁音,聽診,腸鳴音振水音,,腸鳴音指腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次常見異常腸鳴音及臨床意義,腸鳴音,聽診,常見異常腸鳴音及臨床意義,,振水音指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音評估方法正常進(jìn)食較多量的液體后即可出現(xiàn)振水音異?？崭够蝻埡?～8H以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等,振水音,練一練,1蛙腹提示什么疾病2舟狀腹提示什么疾病3板狀腹提示4門靜脈高壓時，曲張的靜脈表現(xiàn)為5腹膜刺激征包括6墨菲征陽性提示7移動性濁音陽性表示該病人體內(nèi)游離液體的量達(dá)到多少8正常人腸鳴音每分鐘多少次腸鳴音活躍時每分鐘可達(dá)多少次9正常人的肝上下徑多少CM,

簡介：,,第三節(jié)結(jié)腸下區(qū)COLONINFERIORREGION,居橫結(jié)腸及其系膜與小骨盆上口之間。內(nèi)有空腸、回腸、盲腸、闌尾及結(jié)腸等一、空腸和回腸JEJUNUMANDILEUM位置居結(jié)腸下區(qū)的中心，完全暴露于腹膜腔內(nèi)，僅借小腸系膜懸吊于后腹壁。,,,1、小腸系膜腸系膜根從第二腰椎左側(cè)斜向右下，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方，長約15CM,而腸系膜緣與空回腸全長相等，因此整體呈扇形，并隨腸袢形成許多折疊。腸系膜內(nèi)行有至腸袢的血管、神經(jīng)和淋巴。,小腸容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊,,,2、空、回腸區(qū)別要點(diǎn)區(qū)別要點(diǎn)空腸回腸長度2/5，3/5；位置左上腹右下腹管徑管壁粗厚細(xì)薄粘膜皺襞多而高皺襞少而低淋巴小結(jié)孤立孤立加集合（PETER斑系膜中血管弓多少1234級,,,1）間接關(guān)系前為腹前外側(cè)壁；后為腹后壁；周圍為大腸；借小腸系膜根分隔左上方和右上方的右腸系膜竇和左腸系膜竇（境界）,3、空腸和回腸周圍關(guān)系,,,2）直接關(guān)系與腸管直接相關(guān)的小腸系膜，是固定腸管的裝置，也是血管神經(jīng)出入腸管橋梁和通道。,,,4、空回腸動脈源于腸系膜上A向左下發(fā)出約1218腸支，呈放射狀走向腸壁，在系膜內(nèi)吻合成1４級血管弓，是腸管分部的依據(jù)，伴有豐富V、N、淋巴、腸系膜淋巴結(jié)（達(dá)百余個）,,,5、系膜三角由系膜緣的兩層腹膜與腸壁圍成；無腹膜，是腸管薄弱部位，手術(shù)縫合應(yīng)妥善免成腸瘺等,,,6、內(nèi)部關(guān)系腸袢血管由系膜緣向?qū)ο的ぞ壋史派錉罘植迹聪的ぞ壯荛g距小于對系膜緣血管間距，血管間區(qū)呈開口向系膜緣的三角形區(qū)故對系膜緣供血較差腸吻合術(shù)時腸管應(yīng)作扇形切除確保對系膜緣血供，免成腸瘺,,,二、盲腸和闌尾,一）盲腸（67CM（大腸中最粗最短通路最多）１、周圍關(guān)系居右髂窩，腹膜內(nèi)位前為腹前外側(cè)壁后為后腹壁及髂腰肌內(nèi)為回腸及系膜竇外為結(jié)腸外側(cè)溝上續(xù)升結(jié)腸；下對盆腔,,,三條結(jié)腸帶表面的三條結(jié)腸帶網(wǎng)膜帶、系膜帶、獨(dú)立帶集中于闌尾根部，闌尾手術(shù)中尋找闌尾的標(biāo)志。三條通道向內(nèi)通回腸；向上通升結(jié)腸；向內(nèi)下通闌尾,２、盲腸內(nèi)部關(guān)系,,,1、位置居右髂窩內(nèi)；其根部處于三條結(jié)腸帶集中的部位2、闌尾系膜及血管內(nèi)有闌尾動、靜脈，其根部處于三條結(jié)腸帶集中的部位,三、闌尾APPENDIX,,,3、常見位置變化百分比回腸前位占28％盆位占26％盲腸后位占24％回腸后位占8％盲腸下位占6％少見位置高位（右肝下方）盲腸漿膜下位左下腹位,,,,,,,,,4、闌尾根部體表投影⑴臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交點(diǎn)（MCBURNEY點(diǎn)）⑵左、右髂前上棘連線的右、中1/3交點(diǎn)（LANZ點(diǎn)）,,1、位置、分部、特點(diǎn)起于盲腸、續(xù)于直腸，圍繞空腸和回腸，呈“M”形排列。分四部1）升結(jié)腸長1220CM，在右髂窩起于盲腸，上升至結(jié)腸右曲（肝曲）2）橫結(jié)腸長4050CM，從結(jié)腸右曲向左至結(jié)腸左曲（脾曲），有系膜連于腹后壁,四、結(jié)腸COLIC,,3）降結(jié)腸長2530CM，自結(jié)腸左曲下降至左髂嵴平面續(xù)于乙狀結(jié)腸4）乙狀結(jié)腸長40CM，從左髂嵴水平轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，至第3骶椎平面續(xù)于直腸。5）結(jié)腸特點(diǎn)結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂,,2、結(jié)腸周圍主要毗鄰前為腹前外側(cè)壁；外周為左右結(jié)腸外側(cè)溝及肝下間隙內(nèi)側(cè)為空、回腸及左、右系膜竇后方為直接鄰接關(guān)系為間斷性系膜,,,1）升、降結(jié)腸為腹膜間位與腹壁借疏松組織連結(jié)易剝離也易損傷出血2）橫結(jié)腸為腹膜內(nèi)位（橫結(jié)腸系膜）居左右兩腎、十二指腸降部及胰的前面，中部有橫結(jié)腸血管,3、間斷性系膜及結(jié)腸左右曲特點(diǎn),,,3）乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位（乙狀結(jié)腸系膜）跨過左側(cè)輸尿管，系膜有乙狀結(jié)腸血管4）結(jié)腸左、右曲內(nèi)下角深方為兩腎，左曲頂部有韌帶與膈相連，且血供較差,,,1）腸系膜上動脈回結(jié)腸動脈盲腸前后A、闌尾A、回腸支、升結(jié)腸支右結(jié)腸A升、降支中結(jié)腸A左、右支2）腸系膜下動脈左結(jié)腸A升、降支乙狀結(jié)腸A直腸上A,３、結(jié)腸血管及淋巴,,,上述動脈經(jīng)兩側(cè)系膜竇達(dá)腸管內(nèi)緣分支吻合成邊緣動脈后分支直A長支短支,,,3）淋巴結(jié)結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)腸系膜上下淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)腸干,,,一、概述定義腹后壁壁腹膜和腹內(nèi)筋膜之間間隙范圍上至膈，下至骶骨岬，兩側(cè)向外連于腹前外側(cè)壁的腹膜外脂肪內(nèi)容腎、腎上腺、輸尿管、腹部大血管和神經(jīng),第五節(jié)腹膜后隙RETROPERITONEALSPASE,,,,,二、腎KIDNEY,1、位置居腹后壁脊柱兩側(cè)上平11胸椎，下平第3腰椎，右腎比左腎低1個椎體；12肋斜過左腎后面中部、右腎后面上部；兩腎上極相距較近。,,,,,2、腎門體表投影前面對第9肋前端；后面對脊肋角（腎角）病變時此處有壓痛或叩擊痛,3、腎的體表投影后正中線兩側(cè)25和8CM垂線，上平11胸椎，下平第3腰椎棘突水平線圍成的四邊框內(nèi),,,１）與腎被膜關(guān)系腎被膜是腎表面與其關(guān)系最密切結(jié)構(gòu)纖維囊纖維膜貼在腎表面，薄而堅(jiān)韌，由致密結(jié)締組織和少量彈力纖維構(gòu)成脂肪囊腎床位于纖維囊的外面，為腎周圍的囊狀脂肪層，包裹腎和腎上腺,腎筋膜包于腎脂肪囊外面，分前后兩層在上腺上方和腎外側(cè)緣處前后兩層互相愈合形成一個向內(nèi)下方開放的囊。,4、腎的周圍關(guān)系,,,2）腎被膜內(nèi)周圍毗鄰關(guān)系上方腎上腺；內(nèi)側(cè)腎蒂，由前向后為腎V、腎A和腎盂；由上向下為腎A、腎V和腎盂3）腎被膜外周圍毗鄰關(guān)系（前面左、右腎不同）左腎前面為胃、胰和結(jié)腸左曲；右腎前面為肝、十二指腸和結(jié)腸右曲。,,,4）腎后面左右毗鄰關(guān)系相同,4塊肌上1/3膈??；下2/3從內(nèi)向外腰大肌、腰方肌和腹橫肌,4條神經(jīng)腰方肌表面斜行有肋下N髂腹下N和髂腹股溝N隨腰大肌縱行有生殖股N,腎旁脂體其間有豐富的脂肪組織即腎旁脂體,,,5）腎內(nèi)部的關(guān)系腎門腎內(nèi)側(cè)緣中部凹陷處，有腎血管、腎盂、神經(jīng)和淋巴管等出入腎竇由腎門深入腎實(shí)質(zhì)所圍成的腔隙，有腎血管腎盂大小盞N、L等腎段每一腎段動脈供給的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域有上、上前、下前、下和后段,,1）馬蹄腎13腎積水2）多囊腎腎小管與集合管末接通3）雙腎盂雙輸尿管輸尿管芽分支4）單腎出現(xiàn)率055）低位腎一側(cè)多見，腎積水,5、腎的畸形與異常,,,,三、輸尿管URETERS,1、形態(tài)細(xì)長的肌性管道腹膜外位器官2、行程分部1）腹部起于腎盂沿腰大肌前面向下斜跨髂血管入盆腔2）盆部沿盆側(cè)壁行至膀胱壁3）壁內(nèi)部斜穿膀胱壁內(nèi),,,,3、狹窄第一狹窄腎盂移行于輸尿管處第二狹窄越過骨盆上口跨髂血管入處第三狹窄穿膀胱壁內(nèi)部分4、定位前方半月線后方橫突尖,,狹窄處結(jié)石引起輸尿管和腎積水,輸尿管的狹窄,,,,5、輸尿管毗鄰后面均為腰大肌左側(cè)前面為十二指腸空腸曲、降結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)前面為十二指腸降部、升、回結(jié)腸血管、小腸系膜根及盲腸與闌尾,,,,腰大肌中點(diǎn)與生殖腺血管交叉左、右輸尿管外側(cè)無營養(yǎng)血管，是手術(shù)進(jìn)入較安全側(cè)，但與升、降結(jié)腸較接近左、右輸尿管內(nèi)側(cè)有豐富不同節(jié)段營養(yǎng)血管來源是危險(xiǎn)側(cè),,四、腎上腺SUPRARENALGLAND,一）位置毗鄰關(guān)系1、位置緊貼腎的上端包被于腎筋膜內(nèi)2、毗鄰（上方相同左右不同）1）后上方恰對膈的腰肋三角是胸、腹腔相交接的薄弱處2）左腎上腺（半月形）前面隔網(wǎng)膜囊與胃及脾血管相鄰內(nèi)側(cè)為腹主A；下為胰尾3）右腎上腺（三角形）前面為肝；內(nèi)側(cè)為下腔V,,1）腎上腺上動脈起于膈下動脈2）腎上腺中動脈起于腹主動脈3）腎上腺下動脈起于腎動脈4）左腎上腺靜脈匯入左腎靜脈5）右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈,二）腎上腺血管（非常豐富，使其與周圍難以剝離）,,,五、腹主動脈ABDOMINALAORTA,1、位置自膈的主A裂孔沿脊柱左前方下行至第四腰椎下緣分為左右髂總A2、投影頸V切跡至恥骨聯(lián)合上緣連線中點(diǎn)上25CM向下至左臍下2CM處,,,3、毗鄰前為左腎V、胰、十二指腸升部及小腸系膜根后為１－４腰椎及椎間盤右為下腔靜脈左為交感干腰部,,,1）腹腔干在主動脈裂孔稍下方發(fā)自腹主動脈，膈的左右腳騎跨該血管之上，腹腔神經(jīng)節(jié)纏繞此干周圍。尋找此干有三條途徑（1）切開小網(wǎng)膜，（2）切開橫結(jié)腸系膜，（3）切開大網(wǎng)膜,4、腹主動脈三條不成對臟支（即腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈）,,,2）腸系膜上動脈第1腰椎平面起于腹主動脈前壁；與主動脈的“A”銳角內(nèi)有左腎靜脈和十二指腸水平部，二者會受到此夾角的威脅,,,3）腸系膜下動脈第3腰椎平面起于腹主A前壁，經(jīng)壁腹膜深面向左下行入乙狀結(jié)腸系膜內(nèi),,,5、腹主動脈三條成對臟支1對腎動脈1對腎上腺中動脈1對生殖腺動脈均由側(cè)壁發(fā)出進(jìn)入腹膜后間隙至達(dá)相對應(yīng)器官6、腹主動脈三組壁支1對膈下動脈4對腰動脈1條骶正中動脈進(jìn)入膈、后腹壁腰部、骶骨,,六、下腔靜脈INFERIORVENACAVA,1、位置左右髂總V平第5腰椎匯合成；沿脊柱右方腹主A右側(cè)上行經(jīng)肝的腔V溝膈的腔V裂孔連右心房,,2、毗鄰前為肝、胰頭、十二指腸水平部、右睪丸（卵巢）血管及小腸系膜根后為１４腰椎，右腰交感干，4對腰A右為腰大肌、右腎、右腎上腺左為腹主A,,,3、下腔靜脈腹腔屬支1）不成對臟支V先匯成門V入肝后再一次分成毛細(xì)血管，在肝內(nèi)再匯成肝中、肝左右V等，于肝的下腔窩注入下腔V2）成對臟支V除左睪丸V、左腎上腺V匯入左腎V外，其它V直接入下腔V3）4對腰V直接入下腔A兩側(cè)，并借交通支連成腰升V，上續(xù)奇V，下連髂總V，借腹后壁小V交通椎V叢。,,,七、腰交感干,1、組成位置由3個或4個腰交感節(jié)（3、4腰節(jié)高于相對應(yīng)的椎體）及節(jié)間支構(gòu)成，位于脊柱和腰大肌之間2、毗鄰關(guān)系左干與腹主動脈左緣相距1CM右干前面被下腔靜脈覆蓋兩干下段居左右髂總血管后方兩干外側(cè)有生殖股神經(jīng)并行,,,由腸干左右腰干居第1腰椎體前方腹主A右后方匯合而成。向上延續(xù)為胸導(dǎo)管經(jīng)主A裂孔入后縱隔,八、乳糜池CISTERNACHYLI,,

簡介：2024/3/13,三、臟器觸診,一肝臟觸診,1．單手觸診法,2024/3/13,觸診肝臟時需注意1并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)，并非三指尖端。故應(yīng)主要以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。,2024/3/13,2檢查腹肌發(fā)達(dá)者時，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`為肝緣。,2024/3/13,3觸診肝臟需密切配合呼吸動作，并且于吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，這樣才可能觸到肝緣。,2024/3/13,4當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較飽滿，亦應(yīng)考慮肝臟巨大，手指可能自始即在肝臟上面故觸不到肝緣，需下移初始觸診的部位。,2024/3/13,5如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待推開之臟器再次浮起時?？杀恢讣庥|及，此法在脾臟觸診時亦可應(yīng)用。,2024/3/13,2．雙手觸診法,3．鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者,2024/3/13,,右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起適合肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊,返回,EXTPART_,2024/3/13,肝臟觸診內(nèi)容1大小2．質(zhì)地3．表面狀態(tài)和邊緣4．壓痛5．搏動6．肝區(qū)摩擦感7．肝震顫,,,2024/3/13,1大小正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，但在1CM以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3CM以內(nèi)，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5CM，但是肝下緣不能超過劍突根部至臍距離的上1／3。,2024/3/13,2．質(zhì)地分為三級質(zhì)軟、質(zhì)韌中等硬度和質(zhì)硬；,2024/3/13,正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸噘起之口唇；急性肝炎及脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝瘀血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感FLUCTUATION。,2024/3/13,,3．表面狀態(tài)和邊緣觸及肝臟時應(yīng)注意肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊。正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。,2024/3/13,4．壓痛正常肝臟無壓痛如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝瘀血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫常在右側(cè)肋間隙處叩擊痛見于深部肝膿腫。肝頸靜脈回流征陽性,2024/3/13,5．搏動6．肝區(qū)摩擦感正常時掌下無摩擦感。肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙。二者相互摩擦所產(chǎn)生的振動可用手觸知，為肝區(qū)摩擦感，用聽診器聽到時稱肝區(qū)摩擦音。,2024/3/13,7．肝震顫用浮沉觸診法。當(dāng)手指壓下時，如感到一種微細(xì)的震動感，稱為肝震顫LIVERTHRILL，可見于肝包蟲病。由于包囊中的多數(shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。,2024/3/13,二脾觸診正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾則提示脾臟腫大。,2024/3/13,脾腫大的測量法第一種第Ⅰ測量又稱甲乙線第Ⅱ測量和第Ⅲ測量,2024/3/13,第二種臨床記錄中，常將脾腫大分為輕不超過2CM中超過2CM,臍上高超過臍水平。,2024/3/13,①增大的左腎②腫大的肝左葉③胰尾部囊腫④結(jié)腸脾曲腫物。,鑒別,,2024/3/13,觸到脾后除注意大小、質(zhì)地、表面情況，有無壓痛及摩擦感等。,2024/3/13,脾輕度腫大常見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒型結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；,2024/3/13,,中度腫大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等，質(zhì)地一般較硬；,2024/3/13,脾臟高度腫大脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等，表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。,2024/3/13,脾表面有囊性腫物者見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗塞等。脾周圍炎或脾梗塞時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時有摩擦感并有明顯壓痛。,2024/3/13,三膽囊觸診可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行。,2024/3/13,醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處然后囑患者緩慢深吸氣。,2024/3/13,在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止不敢繼續(xù)吸氣稱MURPHY征（MURPHYSIGN）陽性。,2024/3/13,在膽總管結(jié)石膽道阻塞時，可發(fā)生明顯黃疽，但膽囊常不腫大，乃因膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性所致。,2024/3/13,由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為無痛性膽囊增大征陽性。稱COURVOISIER征COURVOISIERSIGN,2024/3/13,四腎觸診①季肋點(diǎn)前腎點(diǎn)②上輸尿管點(diǎn)③中輸尿管點(diǎn)④肋脊點(diǎn)⑤肋腰點(diǎn),2024/3/13,正常人腎一般不易觸及，有時可觸到右腎下極。身材瘦長者，腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時，腎較易觸到。在深吸氣時能觸到1／2以上的腎即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎。,2024/3/13,腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。當(dāng)腎盂積水或積膿時，腎的質(zhì)地柔軟而富有彈性，有時有波動感，多囊腎時，腎臟為不規(guī)則形增大，有囊性感一側(cè)或二側(cè)。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。,2024/3/13,五膀胱觸診正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時，才越出恥骨上緣而在下腹中部觸到。膀胱觸診一般采用單手滑行法。,2024/3/13,六胰觸診當(dāng)胰有病變時，則可在上腹部出現(xiàn)體征。在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有左腰部皮下瘀血而發(fā)藍(lán)，則提示出血性胰腺炎。該部如觸到質(zhì)硬而無移動性的腫物時，如為橫行索條狀，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎；如有堅(jiān)硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。,2024/3/13,四、腹部包塊一正常腹部可觸到的包塊1．腹直肌肌腹及腱劃2．腰椎椎體及骶骨岬3．乙狀結(jié)腸糞塊4．橫結(jié)腸5．盲腸,2024/3/13,1．位置2．大小3．形態(tài)4．質(zhì)地5．壓痛6．搏動7移動度,二異常包塊,2024/3/13,1．位置某些位置的包塊常來源于該部的臟器。如上腹中部觸到包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石可以移動；右肋下腫塊常與肝和膽有關(guān)等。,2024/3/13,,2．大小凡觸及的包塊均應(yīng)測量其上下縱長、左右橫寬和前后徑深厚。前后徑難以測出時，可大概估計(jì)，明確大小以便于動態(tài)觀察。為了形象化，也可以用公認(rèn)大小的實(shí)物作比喻，如雞蛋、拳頭、核桃、蠶豆等。,2024/3/13,,3．形態(tài)觸到包塊要弄清其形狀如何，輪廓是否清楚，邊緣及表面是光滑還是不規(guī)則的，有否切跡等。,2024/3/13,4．質(zhì)地包塊若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。,2024/3/13,,5．壓痛炎性包塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結(jié)核或CROHN病等。與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛反而輕微或不明顯。6．搏動,2024/3/13,,7移動度包塊是否隨呼吸上下移動,并要注意包塊與腹壁和皮膚的關(guān)系,以區(qū)別腹腔內(nèi)外的病變,2024/3/13,五、液波震顫腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫FLUIDTHRILL，或稱波動感FLUCTUATION。此法檢查腹水，需有30004000ML以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。,2024/3/13,,液波震顫檢查,,腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到波動感，檢查時患者平臥，醫(yī)師手掌面貼于一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲用指端叩擊對側(cè)腹壁，需有30004000ML以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。圖為肝硬化大量腹水的液波震顫檢查。,2024/3/13,六、振水音在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音SUCCUSSIONSPLASH。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時可有上腹振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8小時以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,2024/3/13,復(fù)習(xí)題1、液波震顫2、MURPHY征3、肝相對濁音界4、當(dāng)檢查觸及肝臟時，應(yīng)從哪些方面描述5、脾臟腫大的測量方法有那些如何測量6、觸及腹部異常包塊時應(yīng)注意什么7、正常腹部可觸到的包塊有那些,2024/3/13,第四節(jié)叩診腹部視診與觸診所得的結(jié)果，可通過叩診加以證實(shí)和補(bǔ)充。多采用間接叩診法。,2024/3/13,一腹部叩診音腹部叩診正常呈鼓音，其程度隨胃腸充氣多少而不同。明顯的鼓音可見于胃腸高度充氣、麻痹性腸梗阻和胃腸穿孔等。當(dāng)肝脾高度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤或大量積液時，鼓音范圍縮小，可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟?2024/3/13,二腹水的叩診腹腔內(nèi)有中等量以上積液，病人取仰臥位時，腹部兩側(cè)有液體積聚，叩診呈濁音，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面上浮起，叩診呈鼓音；卵巢囊腫則與腹水相反，前者因腸管被壓擠至腹部兩側(cè)，叩診呈鼓音，腹中部卻為濁音。,2024/3/13,當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體在1000ML以上時，病人變換體位，液體因重力而移動，濁音也隨之改變。側(cè)臥位時，腹水積聚于下部，腸管浮起，叩診下部呈濁音，上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音。這種因變換體位而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。這是診斷腹水常用而重要的方法之一。,2024/3/13,腹水的常見病因有1．肝硬化肝硬化出現(xiàn)腹水時，提示失代償期。病人面色灰暗黝黑，可見蜘蛛痣和肝掌，腹壁和臍周靜脈曲張。體檢時肝臟硬度增加，脾腫大。,2024/3/13,2．結(jié)核性腹膜炎除有腹水外，多有發(fā)熱、腹痛，腹部檢查可有不同程度的柔韌感、壓痛及反跳痛，移動性濁音可不明顯。,2024/3/13,3．腎病綜合征腎病綜合征如有腹水，常伴有全身顏面、軀干、四肢高度水腫，并有大量蛋白尿。,2024/3/13,4．心功能不全亦可出現(xiàn)腹水，此外，尚有呼吸困難、下肢水腫、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大等心功能不全的其他表現(xiàn)，并有器質(zhì)性心臟病史。,2024/3/13,5．腹膜癌腹膜癌的腹水多由于腹腔內(nèi)或其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移所致，可觸及質(zhì)地較硬的原發(fā)腫瘤，但在高度腹水、腹壁緊張等觸診困難的情況下，應(yīng)先腹穿放液，腹水減少后再行觸診，可幫助診斷。,2024/3/13,三腫塊叩診在腹部觸及腫塊時，應(yīng)行腫塊體表叩診，如該腫塊發(fā)生于肝、膽囊及脾臟，這些臟器與腹壁間尚無腸管介入，則在其上的叩診呈濁音。,2024/3/13,四肝臟與膽囊叩診應(yīng)用叩診確定肝臟上、下界。肝臟本身不含氣，故在不被肺所遮蓋的部分，叩診呈實(shí)音，為肝絕對濁音；肝臟上界一部分被肺所遮蓋，叩診呈濁音，稱為肝相對濁音，是肝臟的真正上界。自肺區(qū)開始沿右鎖骨中線向下叩至肝區(qū)，依次可叩得三個音響，即清音濁音實(shí)音。確定肝下界時，可由腹部鼓音區(qū)向上叩，鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即為肝下界。如無肝緣增厚，一般叩得的肝下界約比觸得的肝下緣上移2～3CM。在確定肝上、下界時要注意體型。勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界在右肋弓下緣，兩者間的距離為9～11CM；在右腋中線上，上界在第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，上界在第10肋間。矮胖型者肝上、下界均可高一肋間；瘦長體型者則低一肋間。,,,2024/3/13,肝濁音區(qū)縮小見于急性重癥肝炎、胃腸脹氣時；肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝炎、肝癌、肝瘀血和肝膿腫等。肝濁音界消失以在右腋中線上叩診為準(zhǔn)，代之以鼓音，是消化性潰瘍或闌尾炎穿孔等的征象，由于空氣漏至腹腔內(nèi)橫膈下所致，亦可見于人工氣腹或間位結(jié)腸結(jié)腸位于肝與膈肌之間。肝臟叩擊痛可輔佐診斷肝炎、肝膿腫。,2024/3/13,膽囊叩診僅能檢查有否叩擊痛，因膽囊被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小。,2024/3/13,五脾臟叩診脾臟濁音區(qū)的確定宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行叩診。正常時，在左腋中線第9～11肋之間可叩到脾濁音，其寬度約為4～7CM，前方不超過腋前線。脾臟腫大系向前、向下、向內(nèi)側(cè)增大，脾尖可達(dá)左肋弓緣以下。,2024/3/13,脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸及鼓腸等；脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于傷寒、肝硬化、慢性粒細(xì)胞性白血病等各種原因所致脾腫大。,2024/3/13,六胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)又稱特勞伯TRAUBE區(qū)，在左前胸下部，為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣及膈，右為肝左葉，左為脾，下為肋弓，呈半月形區(qū)。正常情況下，鼓音區(qū)大小取決于胃內(nèi)含氣量多少，亦與鄰近器官和組織有關(guān)。胃擴(kuò)張時，此鼓音區(qū)增大；肝脾腫大、心包積液或左側(cè)胸腔積液者，該鼓音區(qū)縮小。,2024/3/13,七腎臟叩診被檢者取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平貼在被檢者腎區(qū)即肋脊角處，右手握空拳用輕至中等強(qiáng)度的力量向左手背徐徐叩擊。正常時腎區(qū)無叩擊痛。在腎盂腎炎和腎周圍炎等時，腎區(qū)可有叩擊痛。,2024/3/13,八膀胱叩診當(dāng)膀胱充盈時，在恥骨聯(lián)合上方可叩得濁音。尿液排出后，叩診為鼓音，這是小腸遮蓋膀胱所致。妊娠子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診亦可呈濁音，鑒別方法是排尿后復(fù)查，如為尿潴留所致膀胱充盈，則濁音變?yōu)楣囊簟?2024/3/13,第五節(jié)聽診腹部聽診主要內(nèi)容有腸鳴音、振水音和血管音。方法是將聽診器輕置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，重點(diǎn)在上腹部、肝、脾區(qū)域、臍部和右下腹部。,2024/3/13,一腸鳴音腸管內(nèi)伴隨腸蠕動由氣體和液體流動混合產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲或冒泡聲，稱為腸鳴音。,2024/3/13,正常情況下，腸鳴音每分鐘約45次，當(dāng)腸蠕動增強(qiáng)時，每分鐘10次以上，稱腸鳴音亢進(jìn)，常見于急性腸炎、胃腸道大出血或?yàn)a藥效應(yīng)。機(jī)械性腸梗阻時，不僅腸鳴音明顯亢進(jìn)，而且能聞及高亢的金屬性音調(diào)，后者是由于腸梗阻病人，腸腔擴(kuò)大，積氣增多，腸壁緊張變薄，與亢進(jìn)的腸鳴音產(chǎn)生共鳴之故。腸鳴音在連續(xù)35分鐘以上才聽到一次者，稱腸鳴音減弱。始終聽不到者，稱腸鳴音消失靜腹，常見于急性腹膜炎、腸麻痹。,2024/3/13,二振水音被檢者仰臥，醫(yī)生用稍彎曲、并攏的手指在其上腹部連續(xù)迅速地沖擊，如用聽診器或耳湊近直接聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊所發(fā)出的聲音，稱為振水音。正常人飲大量液體后，可出現(xiàn)振水音。但若在空腹或飯后6H以上仍有振水音，表示胃潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。,2024/3/13,三血管音正常腹部無血管音。妊娠20周后可聽到胎兒心音，其聽診部位隨胎位而定。有血管音者可見于,2024/3/13,1．腎動脈狹窄多在臍上部正中線稍外側(cè)尤其是左側(cè)可聽到強(qiáng)弱不等的吹風(fēng)樣雜音，較粗糙。如同時有高血壓，尤其是青年人，應(yīng)疑及腎動脈狹窄。,2024/3/13,2．主動脈腹部瘤在腹部可聽到較響亮的收縮期雜音，還可觸及一搏動性腫塊。,2024/3/13,3．左葉肝癌癌腫壓迫肝動脈或主動脈腹部，或肝動脈血流量增多，流速加快，可在腹部相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音。,2024/3/13,4．主動脈腹部狹窄在腹部亦可聽到收縮期雜音，下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動脈搏動消失。,2024/3/13,5．門靜脈高壓在有顯著的腹壁側(cè)支循環(huán)或臍脈系統(tǒng)擴(kuò)張時，在臍附近，或在上腹劍突下部可聽到一種連續(xù)性的靜脈“營營”音，音低弱，按壓脾臟時，此“營營”音可增強(qiáng)。,2024/3/13,2024/3/13,第六節(jié)腹部常見病變的主要癥狀和體征,2024/3/13,一、胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍是一種常見的慢性病。因這些潰瘍的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故現(xiàn)在多統(tǒng)稱為消化性潰瘍。食管下端及胃腸吻合術(shù)后空腸上段的潰瘍也屬于這一類。,2024/3/13,癥狀慢性發(fā)作性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，其發(fā)生機(jī)制可能由于,2024/3/13,臨床特點(diǎn)1、慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，2、發(fā)作呈周期性，3、發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。,2024/3/13,1、病史可達(dá)幾年甚或十幾年。,2024/3/13,2、與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服NSALD誘發(fā)。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解。,2024/3/13,3、十二指腸患者約有2／3的疼痛呈節(jié)律性早餐后13小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐才緩解。食后24小時又痛，也需進(jìn)食來緩解，約半數(shù)有午夜痛，患者常被痛醒。,2024/3/13,胃潰瘍也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約在餐后1／21小時出現(xiàn)，至下次餐前自行消失。午夜痛也可發(fā)生，但不如十二指腸多見。,2024/3/13,4、部位胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位于上腹部偏右或臍周。疼痛范圍一般如手掌大，相應(yīng)部位的皮膚可有過敏區(qū)。如潰瘍較深或于胃、十二指腸球部后壁時，疼痛常放射至腰背部。,2024/3/13,5、性質(zhì)疼痛的性質(zhì)不一，常為持續(xù)性鈍痛如脹痛、灼痛、饑餓樣不適等。急性發(fā)作時亦可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續(xù)時間一般為12小時或34小時。當(dāng)潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器粘連，即呈持續(xù)性劇痛。,2024/3/13,6、影響因素過度緊張、勞累、焦慮憂郁、飲食不慎、氣候變化、煙酒和藥物等可使癥狀加重。休息、進(jìn)食和服用制酸藥物可使癥狀減輕。,2024/3/13,伴隨癥狀常有餐后腹脹、返酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。,2024/3/13,體征潰瘍活動期時，上腹部常有壓痛點(diǎn)，與疼痛部位一致。并可在背部1012胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸偏右側(cè)，緩解期則不明顯。后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。出血時可見皮膚及結(jié)膜蒼白。,2024/3/13,并發(fā)癥1出血2．穿孔3．幽門梗阻4．癌變,2024/3/13,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查,2024/3/13,二、X線鋇餐檢查,2024/3/13,三、幽門螺桿菌檢測1侵入性方法2非侵入性方法,2024/3/13,二、急性腹膜炎當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時，即可發(fā)生急性炎癥，稱為急性腹膜炎ACUTEPERITONITIS。臨床上以感染所致者為最重要。,2024/3/13,按發(fā)病的來源分,繼發(fā)性,原發(fā)性,,2024/3/13,絕大多數(shù)腹膜炎為繼發(fā)性的，常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的穿孔、臟器炎癥的直接蔓延，或繼發(fā)于外傷及手術(shù)的感染。,2024/3/13,原發(fā)性腹膜炎系指病原菌從腹外病灶經(jīng)血液或淋巴播散而感染腹膜，常見于抵抗力低下的病人，如患有腎病綜合征或肝硬化者。,2024/3/13,癥狀急性彌漫性腹膜炎常見于消化性潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴(kuò)及全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時疼痛可加重。,2024/3/13,惡心與嘔吐常早期出現(xiàn)。開始由于腹膜刺激，惡心嘔吐為反射性，時有時無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時帶有膽汁。,2024/3/13,以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，嘔吐物為棕黃色的腸內(nèi)容物，可有惡臭。全身表現(xiàn)為發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。,2024/3/13,急性局限性腹膜炎往往發(fā)生于病變臟器的部位，如闌尾炎時腹膜炎可局限于右下腹；膽囊炎時則局限于右上腹。,2024/3/13,此為臟器炎癥逐漸發(fā)展擴(kuò)散波及腹膜壁層所造成，其表現(xiàn)也是原發(fā)病灶癥狀的繼續(xù)。疼痛局限于病變部位，多為持續(xù)性鈍痛。,2024/3/13,體征1、全身體征急性彌漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷汗，表情痛苦。因咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)動身體均可使疼痛加劇，故患者被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺。,2024/3/13,在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水，酸中毒等情況，患者精神抑郁，面色灰白，皮膚及舌面干燥，眼球及兩頰內(nèi)陷，脈搏頻數(shù)而無力。,2024/3/13,腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一個部位。在彌漫性腹膜炎則遍及全腹，并可見腹式呼吸明顯減弱或消失，腹壁運(yùn)動受限。,2024/3/13,當(dāng)腹腔滲出增多及腸管發(fā)生麻痹時，可顯示腹部膨脹。腹腔內(nèi)有較多游離液體時，可叩出移動性濁音。,2024/3/13,潰瘍穿孔時由于胃酸的劇烈刺激，可出現(xiàn)板狀腹，腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直。由于胃腸內(nèi)氣體游離于腹腔內(nèi)以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失，聽診時，腸鳴音減弱或消失。,2024/3/13,如局部已形成膿腫，或炎癥使附近的大網(wǎng)膜及腸袢粘連成團(tuán)，則可在該處觸及明顯壓痛的腫塊。在腹膜炎時，腹水化驗(yàn)檢查為滲出液。,2024/3/13,三、肝硬化定義肝硬化LIVERCIRRHOSIS是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。,,2024/3/13,,病因引起肝硬化的病因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。,2024/3/13,病因①病毒性肝炎；,②酒精中毒；,③膽汁淤積；,④循環(huán)障礙；,2024/3/13,⑤工業(yè)毒物或藥物；,⑥代謝障礙；,⑦營養(yǎng)障礙；,⑧免疫紊亂；,⑨血吸蟲?。?⑩原因不明。,2024/3/13,發(fā)病機(jī)制演變過程①廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；,2024/3/13,②殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)再生結(jié)節(jié)；,2024/3/13,③自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)匯管區(qū)或自匯管區(qū)肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，即所謂纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，這就是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變；,2024/3/13,④由于上述病理變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝血循環(huán)的紊亂，更加加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙，促進(jìn)肝硬化病變的進(jìn)一步發(fā)展。,2024/3/13,病理在大體形態(tài)上，肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚。,2024/3/13,肝硬化,,在組織學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。有的假小葉由幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉則由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，肝細(xì)胞的排列和血竇的分布極不規(guī)則。,2024/3/13,癥狀肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，肝臟又有較強(qiáng)的代償功能，所以在肝硬化發(fā)生后一段較長時間，甚至數(shù)年內(nèi)并無明顯癥狀及體征。,2024/3/13,臨床上肝硬化可分為代償期早期和失代償期中、晚期，兩期之間的界限可不明顯或有重疊。,2024/3/13,代償期肝硬化癥狀不明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等消化系統(tǒng)癥狀及乏力、頭暈、消瘦等全身癥狀。這些均非特異性。,2024/3/13,失代償期時上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜充血、發(fā)熱、肝昏迷、無尿等。,2024/3/13,體征肝硬化患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜多有黃疸，于面部、頸部、上胸部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣SPIDER，手掌大小魚際及末端指腹發(fā)紅稱為肝掌，男性患者乳房發(fā)育、壓痛。,2024/3/13,肝臟由腫大而縮小，質(zhì)地變硬，表面不光滑。脾臟輕度至中度腫大，下肢可出現(xiàn)浮腫。,2024/3/13,失代償期患者均出現(xiàn)肝功能障礙及下列門靜脈高壓的表現(xiàn),2024/3/13,1．腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)以前，常發(fā)生腸內(nèi)脹氣，有腹水后，腹壁緊張度增加。,2024/3/13,患者直立時下腹部飽滿，仰臥時則腰部膨隆呈蛙腹?fàn)?。由于腹水而腹?nèi)壓力顯著增高時，臍可突出而形成臍疝。,2024/3/13,叩診有移動性濁音，腹水量多時有液波震顫。因橫膈抬高和運(yùn)動限制，可發(fā)生呼吸困難和心悸。腹水本身壓迫下腔靜脈可引起腎瘀血和下肢水腫。部分患者伴有胸水，后者系通過從腹腔進(jìn)入胸腔的淋巴管或穿過橫膈而入。,2024/3/13,2．靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放腹腔內(nèi)臟的靜脈回流，主要是由門靜脈回流受阻，門靜脈壓力升高，

簡介：,腹部損傷ABDOMINALINJURY,本章所需掌握內(nèi)容,腹部損傷的臨床表現(xiàn)診斷腹部損傷的鑒別診斷腹部損傷的處理肝脾和腸破裂的診斷腹部閉合性損傷的急救和治療原則,腹部損傷的分類,一根據(jù)腹壁損傷分1開放性損傷（1）穿透傷有腹膜破損者有腹膜刺激征；有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出（2）非穿透傷無腹膜破損者,穿透傷診斷時應(yīng)注意,入口或出口異位；不在腹部而在胸、肩、會陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。,2閉合性損傷（1）局限在腹壁（2）伴有臟器的損傷,腹部損傷的分類,二根據(jù)投射物分貫通傷有入口、出口者盲管傷有入口無出口者三根據(jù)致傷源的性質(zhì)分銳器傷銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的鈍性傷鈍性傷一般為閉合性損傷四醫(yī)源性損傷臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。,病因,主要是腹部閉合性損傷1腹部受傷、由鈍性暴力引起。2下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。3常見內(nèi)臟損傷是脾破裂→腸破裂→肝破裂。,腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟,暴力的強(qiáng)度主要是單位面積受力大小、速度、硬度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及是否有病理改變肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂臟器原來已有病理改變者更容易破裂腸道的固定部分上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等比活動部分更易受損；充盈的空腔臟器飽餐后的胃、未排空的膀胱等比排空者更易破裂。,臨床表現(xiàn),單純性腹壁損傷、挫傷無明顯的癥狀體征，因損傷器官性質(zhì)不同而異，分成二類?腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂?空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂,臨床表現(xiàn),1腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）內(nèi)出血面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（2）腹膜刺激征壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時可出現(xiàn)血尿。3腹部包塊肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血,臨床表現(xiàn),2空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎癥狀腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔血）及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀（3）氣腹征游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失、腸麻痹腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),3實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜,診斷,了解受傷過程＋取得體征＋有無多發(fā)性損傷是否有內(nèi)臟損傷診斷中最關(guān)鍵的問題什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否為多發(fā)性損傷。,一有無內(nèi)臟損傷,大多數(shù)癥狀典型而診斷清楚診斷困難的原因內(nèi)臟破損較小，腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷同時有腹部以外臟器的損傷如顱腦損傷、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴(yán)重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)少數(shù)復(fù)合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況,,1詳細(xì)了解受傷史受傷時間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時，應(yīng)詢問陪同者。2全身情況觀察P、R、T、BP，注意休克情況。3全面有重點(diǎn)的體格檢查腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和移動性濁音；腸蠕動；直腸指檢。4進(jìn)行必要的化驗(yàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血RBC、HT、HB?；空腔臟器破裂WBC?；泌尿道損傷血尿；胰腺損傷血、尿淀粉酶?,明確有無內(nèi)臟損傷，必須做到,詳細(xì)詢問受傷情況受傷時間、地點(diǎn)、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。生命體征變化測定體溫、呼吸、脈率和血壓，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。全面而有重點(diǎn)的體格檢查腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；肝濁音界縮小或消失；腹部移動性濁音；腸蠕動是否減弱或消失；直腸指檢。,有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；有明顯的腹膜刺激征腹部壓痛、肌緊張和反跳痛者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。,二什么臟器受到損傷,實(shí)質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血空腔臟器破裂腹膜炎實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。明確是哪一類臟器破裂,,有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸。有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。,明確是哪一類臟器破裂,三是否有多發(fā)性損傷,腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷；除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,四診斷不明時處理,1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。空腔臟器破裂時白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的損傷尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,四診斷不明時處理,2B型超聲檢查肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷確診率達(dá)90％左右?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1－2CM的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂等情況。腹腔積液每LCM液平段，腹腔積液約有500ML空腔臟器破裂或穿孔氣體對超聲的反射強(qiáng)烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū),四診斷不明時處理,3X線檢查隔下游離氣體空腸臟器破裂，一般腹腔內(nèi)有50ML以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來?；ò郀铌幱案鼓ず笫改c或結(jié)、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚腹腔內(nèi)大量積血腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫腰大肌影消失脾破裂胃向右移、橫結(jié)腸向下移肝破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失選擇性血管造影對實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大?？梢妱用}相的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。,四診斷不明時處理,4CT檢查對軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。,四診斷不明時處理,5放射性核素掃描肝、脾及腎核素掃描有其特別的價值ECT對胃腸道出血的定位，具有更簡便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于1ML者也可測出。間斷性出血可選用在血循環(huán)中滯留時間較長的99MTC紅細(xì)胞標(biāo)記法。,四診斷不明時處理,6診斷性腹腔穿刺術(shù)抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。?抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。?抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術(shù)。,腋,診斷性腹腔灌洗術(shù),灌入500～1000ML無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項(xiàng)為陽性①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100000/MM3，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500/MM3；③淀粉酶超過100索氏單位％；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。,四診斷不明時處理,7腹腔鏡腹腔內(nèi)積血較多立即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便空腔臟器破裂，有時能看到器官損傷的破口腹膜后血腫后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。,非手術(shù)治療,適應(yīng)證①診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。②通過上述各項(xiàng)檢查，一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。對于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。,嚴(yán)密地觀察,①每15－30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時進(jìn)行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。,觀察時做到,①禁食以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動不隨意搬動病人，以免加重病情③禁用止痛劑以免掩蓋傷情。,非手術(shù)治療措施,①輸血補(bǔ)液，防治休克②應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；③禁食胃腸減壓疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時④營養(yǎng)支持,手術(shù)治療,適應(yīng)征已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù),（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；（8）胃腸出血不易控制者；,,,剖腹探查指征,,救治順序和原則首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。,手術(shù)原則,（1）選擇合適的麻醉；（2）選擇就近、易探查、易延長的切口；（3）進(jìn)腹后先注意有無氣體溢出，以判斷有無胃腸道破裂；（4）全面而有步驟的探查先肝脾實(shí)質(zhì)性臟器→胃十二指腸一部→空腸→回腸→結(jié)腸→直腸及系膜→盆腔器官→切開胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸二三段。（5）先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對穿破性損傷、先處理污染重、后處理污染輕的損傷。（6）清理腹腔、酌情放置引流。,脾破裂SPLENICRUPTURE,,一病理,1脾臟是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40～50％。有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2分型中央型破裂破在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂破在脾實(shí)質(zhì)周邊部真性破裂破損累及被膜延遲性破裂有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。,二診斷,1腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2內(nèi)出血征象面色蒼白、脈搏加快、休克；3腹膜刺激征；4移動性濁音（＋）、腹穿有血。5HB、HT、RBC持續(xù)下降。,三治療,一經(jīng)診斷，即刻手術(shù)。1、脾切除術(shù)出血多，可以先控制出血后再進(jìn)行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)考慮脾免疫因素；3、脾修補(bǔ)術(shù)也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口4、脾切除＋自體脾移植術(shù)。,肝破裂RUPTUREOFLIVER，HEPATORRHEXIS,一病理,肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類①肝破裂（真性破裂）肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整中央型裂傷易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫深部實(shí)質(zhì)裂傷可伴有或無包膜裂傷肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能,二診斷,1同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2肝破裂有膽汁進(jìn)入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂時明顯；3肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出現(xiàn)黑便或嘔血；4繼發(fā)性肝膿腫中央性破裂。,二．手術(shù)治療,原則徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。,1暫時控制出血，盡快查明傷情,手術(shù)切口應(yīng)足夠大，充分顯露肝阻斷入肝血流吸盡腹腔內(nèi)積血在正常人，常溫下阻斷入肝血流的安全時限可達(dá)30分鐘左右；肝有病理改變?nèi)绺斡沧儠r，不要超過15分鐘。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面顯露第二或第三肝門如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血，說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布墊填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶予以查清,,單純縫合修補(bǔ)單純裂傷，裂口深度小于2CM徹底清創(chuàng)和止血出血和斷裂的膽管逐一結(jié)扎如果裂口內(nèi)有不易控制的動脈出血，可以結(jié)扎肝固有動脈其分支；如有粉碎性肝破裂或肝組織挫傷嚴(yán)重的病人，可將損傷的肝組織整塊切除或肝葉切除術(shù)，盡可能的保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應(yīng)妥善結(jié)扎；較大的血管門靜脈、肝靜脈支或肝管損傷修補(bǔ)；填塞止血在無條件進(jìn)行上述手術(shù)，創(chuàng)口內(nèi)填入大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉以后，紗條填塞另戳創(chuàng)引出，手術(shù)后5日起每日抽一段，7～10日抽完。,2清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏,3建立通暢的引流,在創(chuàng)面或肝周留置引流以引流出滲出的血液和膽汁。,三非手術(shù)治療,非手術(shù)治療的指征①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90MMHG以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度Ⅰ－Ⅱ量度⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,三非手術(shù)治療,非手術(shù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)輸液或輸血300－500ML后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。,胰腺損傷INJURYOFPANCREAS,,一胰腺損傷的病生理,占腹部損傷的1～2％；損傷的原因往往是由于車把、汽車方向盤等撞擊上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中線，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，則多傷在胰尾。腹部開放性火器貫通傷和銳器刺傷多伴有胰腺和其他臟器的合并傷。常并發(fā)胰瘺；胰損傷的死亡率在20％。,一臨床表現(xiàn)和診斷,1損傷部位上腹部擠壓傷。2腹膜炎胰液積聚在網(wǎng)膜囊表現(xiàn)上腹明顯壓痛和肌緊張。經(jīng)網(wǎng)膜孔胰液外滲進(jìn)入腹腔而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊腫。淀粉酶升高腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超聲胰腺回聲不勻和胰腺周圍積血、積液。CT掃描顯示胰腺輪廓是否完整及周圍有無積血、積液剖腹探查?嚴(yán)重挫裂傷或斷裂；?胰腺附近有血腫，應(yīng)將血腫切開，檢查胰腺。,二治療原則,原則徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷全面探查，弄清傷情切斷胃結(jié)腸韌帶探查胰腺的腹側(cè)面，按KOCHER方法將十二指腸第二段掀起探查胰頭的背面及十二指腸，必要時切開TREITZ韌帶探查胰體部及十二指腸第三、四段。確定有無主胰管破損或斷裂,手術(shù)治療方法,1胰腺部分破裂而主胰管未斷者作修補(bǔ)；2胰體尾斷裂行胰體尾切除，頭側(cè)主胰管結(jié)扎，縫合胰腺斷面。3胰頭斷裂結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合胰腺斷端，胰尾側(cè)斷端行空腸ROUXY吻合術(shù)。4放置引流7～10天。5有胰瘺者禁食給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)，應(yīng)用生長抑素,十二指腸損傷INJURYOFDUODENUM,,十二指腸損傷特征,十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。如果發(fā)生，多見于十二指腸二部、三部。十二指腸周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。,一．臨床表現(xiàn)及診斷,1．上腹部外傷史。2．嚴(yán)重的腹膜后感染癥狀損傷在腹膜后部分，早期無明顯的癥狀，以后向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松組織內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致腹膜后的感染，表現(xiàn)為持續(xù)、進(jìn)行性右上腹和腰背部疼痛。3．腹膜炎癥狀破裂發(fā)生在腹腔部分，破裂后有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。,,4血性嘔吐5X線?右腎和腰大肌輪廓模糊；?腹膜后氣泡，積氣多時，腎臟輪廓清；?口服造影劑時見外溢；6腸內(nèi)指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體達(dá)到盆腔腹膜后組織；手術(shù)探查十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁黃染或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，此時應(yīng)即切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。,二．治療,1．十二指腸壁間血腫保守治療。2．十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)十二指腸破裂口不大時補(bǔ)片術(shù)裂口大而不能修補(bǔ)時，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁上；或ROUX－EN－Y吻合法修補(bǔ)裂口3．完全斷裂可閉合斷端，另作胃空腸吻合4十二指腸損傷合并胰腺損傷時可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù),4合并膽總管損傷者，須作膽總管空腸或十二指腸吻合。十二指腸第二段損傷，需加作膽總管切開，并放置T管引流至少2周5十二指腸破裂的任何手術(shù)方式都應(yīng)該附加減壓手術(shù)如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶、遠(yuǎn)側(cè)十二指腸的減壓，以及膽囊造瘺或膽總管造瘺等6修補(bǔ)周圍放置引流,,小腸破裂RUPTUREOFSMALLINTESTINE,一．臨床表現(xiàn)及診斷,小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1．腹部外傷史2．腹膜炎癥狀3．氣腹征但無氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當(dāng)小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維白素甚突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜的癥狀。,二．處理,應(yīng)即刻手術(shù)。1．單純修補(bǔ)術(shù)破口小時。2．小腸切除吻合術(shù)①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。,結(jié)腸破裂RUPTUREOFCOLON,一結(jié)腸破裂的特點(diǎn),結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。,二．臨床表現(xiàn)及診斷,1．腹部外傷史；2．嚴(yán)重的腹膜炎癥狀因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多；3．嚴(yán)重的腹膜后感染；4．氣腹征,三．治療,1．一期修補(bǔ)裂口小、腹膜污染輕、全身情況良好。2．一期切除吻合術(shù)同上，主要限于右半結(jié)腸。3．腸造口、腸外置或一期切除吻合或修補(bǔ)，近側(cè)行造口術(shù)，3～4周后再關(guān)閉造口。適應(yīng)破口大、污染重。,直腸損傷RECTALRUPTURE,一．診斷,直腸上段在盆腔底腹膜反折之上、下段則在反折之下、損傷后表現(xiàn)是不同的1直腸損傷在腹膜反折以上（1）腹膜炎癥狀腹痛、腹肌緊張、反跳痛；（2）有消化道穿孔的氣腹征2直腸損傷在腹膜反折以下主要表現(xiàn)為肛周感染，直腸周圍感染，直腸檢可以捫及直腸破裂口。,二．處理,1腹膜反折以上①剖腹手術(shù)直腸破裂口修補(bǔ)，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，②2～3個月以后閉合造口。2腹膜反折以下①修補(bǔ)直腸破口；②充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散；③乙狀結(jié)腸造口至直腸創(chuàng)口愈合，二期關(guān)閉造口。,腹膜后血腫RETROPERITONEALHEMATOMA,一病因和病理,腹膜后臟器胰、腎、十二指腸損傷多系高處墜落、擠壓、車禍等所致骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷病理腹膜后間隙血腫，并可滲入腸系膜間失血性休克巨大血腫的失血量多達(dá)3000－4000M1,二臨床表現(xiàn)和診斷,腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定腰脅部瘀斑GREYTURNER征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹血尿伴尿路損傷者里急后重感血腫進(jìn)入盆腔者可有，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起B(yǎng)超或CT檢查腹腔穿刺或灌洗腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi),三手術(shù)治療,后腹膜并未破損血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；無擴(kuò)展，可不予切開；后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫應(yīng)盡力找到出血點(diǎn)并予以控制；無法控制時，可用紗條填塞，靜脈出血?？梢虼送Ｖ埂Ｌ钊募啑l應(yīng)在術(shù)后47日內(nèi)逐漸取出。血腫位置主要在兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間血腫可來自腹主動脈、腹腔動脈、下腔靜脈、肝靜脈、肝后腹膜外部分、胰腺，應(yīng)切開后腹膜，予以探查，以便對受損血管或臟器作必要的處理,

簡介：第五十章闌尾炎,第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性闌尾炎第三節(jié)特殊類型闌尾炎第四節(jié)慢性闌尾炎第五節(jié)闌尾腫瘤,闌尾的大體解剖,闌尾的位置,闌尾的血管,闌尾動脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無側(cè)支的終未動脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈細(xì)菌性肝膿腫。,闌尾的神經(jīng),闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。,闌尾的生理功能,免疫功能參與B淋巴細(xì)產(chǎn)生和成熟。抑制外來致病細(xì)菌。嗜銀細(xì)胞發(fā)生闌尾類癌的病理學(xué)基礎(chǔ)。,第二節(jié)急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。1886年FITZ首先命名急性闌尾炎。1889MCBURNEY提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至01％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時也較困難。,病因,1闌尾管腔阻塞2細(xì)菌入侵闌尾,病理類型,急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎亦稱蜂窩組織性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退炎癥局限化闌尾周圍膿腫。炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。,臨床表現(xiàn),癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（7080）。（2）胃腸道癥狀。（3）全身癥狀。,臨床表現(xiàn),體征右下腹壓痛常見的重要體征是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。腹膜刺激征腹肌緊張、反跳痛。,臨床表現(xiàn),其它體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)（ROVSING試驗(yàn)）腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,診斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查,鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病宮外孕卵巢濾泡或黃體囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)急性輸卵管炎和盆腔炎,鑒別診斷,右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其它右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性炎性腸病、MECKEL炎等,治療,早期外科手術(shù)治療原則1急性單純性闌尾炎和急性化膿性或壞疽性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。2闌尾周圍膿腫視病情決定是否手術(shù)。,治療,非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。,闌尾切除術(shù)的要點(diǎn),一般采用硬脊膜外麻醉。MCBURNEY切口或右下腹橫切口或右下腹直肌旁切口。尋找和暴露闌尾。處理闌尾系膜、闌尾動脈。處理闌尾根部。,特殊情況下的闌尾切除術(shù),逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。,并發(fā)癥的處理,腹腔膿腫手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎抗感染。,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,出血切口感染糞瘺腹腔膿腫闌尾殘株炎粘連性腸梗阻,第三節(jié)特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾,小兒急性闌尾炎,特點(diǎn)及治療原則1病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2右下腹體征不明顯。3穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均也較高。4早期切除闌尾。,妊娠期急性闌尾炎,特點(diǎn)難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。盲腸闌尾被子宮推壓上移大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾壓痛和肌緊張等體征不夠明顯腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散,妊娠期急性闌尾炎,治療原則闌尾切除術(shù)為主圍手術(shù)期加用黃體酮手術(shù)切口須偏高減少對子宮的刺激用廣譜抗生素臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù),老年人急性闌尾炎,特點(diǎn)癥狀及體征不典型臨床表現(xiàn)和病理變化的不一致病情趨復(fù)雜、嚴(yán)重延誤診治率、并發(fā)癥率均較高,老年人急性闌尾炎,診治原則B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病,第四節(jié)慢性闌尾炎,病因和病理大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤。,臨床表現(xiàn)和診斷,常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。,治療,手術(shù)切除闌尾必要時探查附近臟器有無病變病理檢查,闌尾腫瘤,闌尾類癌起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾腺癌來源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤包括闌尾粘液囊腫囊腺瘤和囊腺癌和假性粘液囊腫。,第三十四章腹部損傷,概念損傷機(jī)械性致傷因子所造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。開放性損傷及閉合性損傷皮膚是否破損。穿透性及非穿透性腹膜是否破損。盲管傷及貫通傷是否有出口。,病因,開放性損傷刀刺、槍彈、彈片等。閉合性損傷墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強(qiáng)度、解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。,臨床表現(xiàn),單純腹壁損傷局限性腹壁腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器出血、休克。空腔臟器腹膜炎及惡心、嘔吐。,診斷有無腹內(nèi)臟器損傷,1早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）。2有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3有明顯腹膜刺激征者。,診斷有無腹內(nèi)臟器損傷,4有氣腹表現(xiàn)者。5腹部出現(xiàn)移動性濁音者。6有便血、嘔血或尿血者。7直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。,診斷確定臟器損傷的種類,1有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度。2有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷。,診斷確定臟器損傷的種類,3有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見。4有下位肋骨骨折者，提示有肝臟或脾臟破裂的可能。,診斷應(yīng)注意事項(xiàng),1穿透傷的入口或出口可不在一個平面。2有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。3傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。,診斷應(yīng)注意事項(xiàng),4是否有多發(fā)性損傷①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷。③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,診斷遇有困難怎么辦,1進(jìn)行其它輔助檢查①診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)②X線檢查③B型超聲檢查,診斷遇有困難怎么辦,2嚴(yán)密觀察①脈率、呼吸和血壓。②腹部體征。③紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，白細(xì)胞數(shù)。④必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。,觀察期間注意事項(xiàng),1不隨便搬動傷者。2不注射止痛劑。3不給飲食和飲水。1上氧。2積極補(bǔ)充血容量。3注射廣譜抗生素。4胃腸減壓。,剖腹探查,1腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。2腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。3全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升者。,剖腹探查,4膈下有游離氣體表現(xiàn)者。5紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。6血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。,剖腹探查,7腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8胃腸出血者。9積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。,治療原則,已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。內(nèi)臟損傷的手術(shù)治療應(yīng)在適當(dāng)麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進(jìn)腹,第一節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾破裂脾破裂有中央型破裂（破在脾臟深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。,手術(shù)處理原則。,1脾切除2脾修補(bǔ)3脾移植,肝破裂,肝破裂與脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。,肝破裂,肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。必要時肝動脈結(jié)扎。,胰腺損傷,胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。,胰腺損傷,診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。,胰腺損傷,胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者，則切除。,胰腺損傷,胰腺頭部斷裂時，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行ROUXENY式吻合。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。,十二指腸損傷,多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時機(jī),十二指腸損傷,損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染。,十二指腸損傷,可能有十二指腸腹膜后部分損傷1右上腹或腰部持續(xù)性疼痛和壓痛，伴有右肩部及右睪丸的放射痛。2腹部體征不明顯，但全身情況不斷惡化。3血性嘔吐物、血淀粉酶升高、X線及CT表現(xiàn)異常和直腸指檢異常等。,十二指腸損傷,手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。,十二指腸損傷,處理1修補(bǔ)2吻合3十二指腸憩室化4胰十二指腸切除5漿膜下血腫清除,小腸破裂,1受傷的機(jī)會比較多。2早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，但可能無彌漫性腹膜炎。3少數(shù)病人有氣腹。,治療原則,手術(shù)治療手術(shù)方式簡單修補(bǔ)（間斷橫向縫合）部分小腸切除吻合。,治療原則,部分小腸切除指征①裂口較大或裂口處組織挫傷嚴(yán)重者。②多處破裂者。③腸管大部分或完全斷裂者④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。,結(jié)腸破裂,腹膜炎較晚，但較嚴(yán)重。受傷后容易漏診。常致嚴(yán)重的腹膜后感染。,治療原則,少病人行一期修補(bǔ)或一期切除吻合。近側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，肛管擴(kuò)張。大部分病人采用腸造口術(shù)或腸外置。3～4周后再關(guān)閉瘺口,直腸損傷,直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同。直腸上段不表現(xiàn)為腹膜炎，僅嚴(yán)重的直腸周圍感染。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸有出血，有時還可摸到直腸破裂口。,治療原則,直腸上段破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)。下段直腸破裂時，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散。均應(yīng)行同時施行乙狀結(jié)腸雙筒造口2～3月。,腹膜后血腫,原因外傷致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。,臨床表現(xiàn),內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹。里急后重感、直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動感的隆起。腹腔穿刺或灌洗有助診斷價值。腰脅部瘀斑（GREYTURNER征）。,治療原則,防治休克抗感染（腹膜感染是最重要的并發(fā)癥，死亡率很高）。多數(shù)需行剖腹探查（處理受損血管（結(jié)扎、修補(bǔ)血管、填塞）或臟器。,切開后腹膜,切開后腹膜1腹膜后血管損傷2腹膜后臟器損傷不能切開后腹膜1盆腔靜脈叢2沒有大血管和腹膜后臟器損傷,

簡介：西充縣人民醫(yī)院,謝正槐,第五章腹部檢查,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,標(biāo)題,學(xué)習(xí)目的了解腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部份學(xué)習(xí)要求掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義學(xué)習(xí)重點(diǎn)腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義）學(xué)習(xí)難點(diǎn)腹部臟器的觸診,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部檢查準(zhǔn)備,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,體表標(biāo)志,認(rèn)識下列解剖標(biāo)志，有助于描述病變部位肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹股溝韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部分區(qū),為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部體表分區(qū)示意圖九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲右下腹部盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結(jié)腸脾曲左腎左腎上腺左下腹部乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸女左輸尿管,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,光線充足、柔和、從前方入投射。,一、視診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,一、視診,病人的體位,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,一、視診內(nèi)容,醫(yī)腹部外形呼吸運(yùn)動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波腹壁其他情況,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,低平消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,,,,,,,（一）腹部外形,正常腹形,消瘦者健康正力型肥胖、小兒、餐后,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,異常,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變,腹內(nèi)積氣呈球形不隨體位變化,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,異常全腹膨隆,腹部外型,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊,視診應(yīng)注意,腹部外型,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）,,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,全腹部凹陷,,局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢收縮所致,舟狀腹,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,胃腸蠕動波,,胃腸梗阻時可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞,色素,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征、臍周或下腹藍(lán)褐色斑ＣULLEN征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹紋白紋肥胖、妊娠,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,嬰兒臍疝,疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,臍部臍疝,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,上腹部搏動,正常搏動多由腹主動脈傳來，瘦者可見。,異常搏動上腹明顯搏動可見于右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,檢查時態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動作輕柔，由淺入深。,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動觸摸。,順序從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。,注意觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,觸診內(nèi)容,（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動感（五）重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,基本檢查法,淺部觸診法腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法（2CM）壓痛、反跳痛、腹內(nèi)舯物，分為滑動觸診臟器或腫物雙手觸診法肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法壓痛、反跳痛浮沉觸診法大量腹水時,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,緊張度減低或消失見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。,緊張度增加揉面感結(jié)核性腹膜炎板狀腹胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。,正常腹部觸診時不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。,壓痛點(diǎn)局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,反跳痛REBOUNDTENDERNESS－反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象,腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛、反跳痛,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤⑷膽囊病變⑸闌尾炎⑹小腸疾病⑺膀胱或子宮病變⑻回盲部炎癥、結(jié)核⑼乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑽脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),1腹面,2背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。為了鑒別包塊的性質(zhì)觸診時應(yīng)注意了解包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,小結(jié)炎性包塊質(zhì)中、壓痛、不移動良性腫瘤質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動度大惡性腫瘤質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動度差,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,方法令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動，此法用于檢查大量腹水患者。此法檢查腹水，需有30004000ML以上液量才能查出,液波震顫波動感用手觸擊腹部可有液波震顫,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,重要臟器觸診,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,醫(yī)生站在患者右側(cè)。單手觸診肝臟時右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。,病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,雙手法觸診肝臟時用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。,右手的觸診方法同前,觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肝臟觸診,觸診方法,單手觸診法,雙手觸診法,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,注意觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肝臟質(zhì)地,一般將肝質(zhì)地分為三級質(zhì)軟、質(zhì)韌中等硬度和質(zhì)硬。正常柔軟，如觸吸起之口唇。質(zhì)韌急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，質(zhì)韌如觸鼻尖。質(zhì)硬肝硬化、肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肝臟正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟肋下1000ML）。,腹水叩診,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,肝臟叩擊痛,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,肋脊角叩診,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,肋脊角叩診,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腸鳴音將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腸鳴音減少或消失續(xù)３５分鐘以上才能聽到一次或聽不到見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。,腸鳴音活躍腸鳴音10次／分但音調(diào)不高亢見于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。,腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲提示機(jī)械性腸梗阻。,腸鳴音,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,檢查方法讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時用沖擊觸診法，振動胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,臨床意義正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后６８小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,分動脈性和靜脈性雜音動脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓。,血管雜音,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示腎動脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄,下腹部兩側(cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音應(yīng)考慮髂動脈狹窄,,動脈,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，亦可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音。,靜脈臍周連續(xù)性靜脈雜音提示連續(xù)的嗡鳴聲,門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,腹部的血管雜音,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義腹部觸診應(yīng)包括哪些內(nèi)容怎樣進(jìn)行腹部觸診怎樣測量記錄腫大的肝臟和脾臟怎樣進(jìn)行腹水的叩診移動性濁音陽性有何意義,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,謝謝,