簡(jiǎn)介：折疊式骨膜折疊式骨膜骨復(fù)合組織游離移植修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究骨復(fù)合組織游離移植修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究謝昀，葉君健，陳春永，林章雄，林曦福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科福建省福州350004福建省衛(wèi)生廳青年科研資金資助（資助號(hào)2006124）通訊作者葉君健STUDYONTHEFREETRANSPLANTOFTHEFOLDEDPERIOSTEUMBONECOMBINEDTISSUETOREPAIRTHECARTILAGEDEFECTSXIEYUNYEJUNJIANCHENCHUNYONGLINZHANGXIONGLINXIABSTRACTAIMTHEEFFECTSTHETISSUEACTERSOFTHEREGENERATECARTILAGEAREINVESTIGATEDAFTERTHEFOLDEDPERIOSTEUMBONECOMBINEDTISSUEHASBEENFREELYTRANSPLANTEDTOREPAIRTHEARTICULARCARTILAGEINTHESTUDYMETHODSTHEMODELSABOUTTHEFULLTHICKNESSCARTILAGEDEFECTSAREBUILTONTHE48NEWZEALWHITERABBITSTHEFREETRANSPLANTATIONOFTHEFOLDEDPERIOSTEUMBONECOMBINEDTISSUEISDESIGNEDASEXPERIMENTGROUPTHETRANSPLANTATIONOFTHEFREEPERIOSTEUMISDESIGNEDASCONTROLGROUPMEANWHILETHEGROUPWITHOUTANYINTERFERENCEISDESIGNEDASBLANKGROUPALLRABBITSWERESACRIFICEDIN24812WEEKSPOSTOPERATIVELYTHECONJUNCTIONOFTHEREPAIRTISSUESPERIENCHYMAWEREEXAMINEDMACROSCOPICALLYHAEMATOXYLINEOSINSTAININGTOLUIDINEBLUESTAININGWEREUSEDTOOBSERVETHEACTERISTICSTHETHICKNESSOFREPAIRTISSUESMEANWHILEIMMUNOHISTOCHEMISTRYSCANNINGELECTRONMICROSCOPEOFWEREUSEDTOEVALUATEDTHEREPAIRTISSUEHISTOLOGICALSCESONSAMPLESINEACHGROUPWEREMEASUREDBYO＇DRISCOLLSCESTARDATDIFFERENTTIMEPOINTSWITHLIGHTMICROSCOPERESULTSTHEREPAIRTISSUEINEXPERIMENTALGROUPAPPROACHEDTOHYALINECARTILAGESHOWEDANUNCLEARBOUNDARYWITHTHENMALCARTILAGETHEREPAIRTISSUEWASDYEDDEEPLYWITHTOLUIDINEBLUESTAININGTHEPOSITIVEEXPRESSIONOFTYPEⅡCOLLAGENINTHEREPAIRTISSUEWASVERIFIEDMEANWHILETHECAPSULEOFCARTILAGECELLSWHICHLININGUPINDERTHEPOUSSTRUCTUREOFCOLLAGENFIBRILSWEREOBSERVEDBYSCANNINGELECTRONMICROSCOPEHISTOLOGICALSCEOFTHEREPAIRTISSUEWASBETTERTHANINTHECONTROLGROUPINTHEBLANKGROUPCONCLUSIONONTHEBASISOFTHEPREVIOUSSTUDYAFTERPERIOSTEALGRAFTTHEFREETRANSPLANTOFTHE3的戊巴比妥30MGKG耳緣靜脈麻醉成功后，將仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)方法手術(shù)方法取膝內(nèi)側(cè)弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內(nèi)緣縱行切開深筋膜，向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)水平下3CM。將髕骨向外側(cè)脫位，顯露髕股關(guān)節(jié)之股骨滑車關(guān)節(jié)面。于屈膝60位之與髕骨相對(duì)處，用骨鑿作一50MM50MM30ＭＭ的立方體骨軟骨組織缺損區(qū)。于同側(cè)脛骨近端前內(nèi)側(cè)取相同面積的骨骨膜復(fù)合組織塊，骨膜一邊的長(zhǎng)度為骨塊長(zhǎng)度的兩倍，沿遠(yuǎn)端骨塊邊緣將骨膜翻轉(zhuǎn)折疊縫合，構(gòu)成有兩層厚度的骨膜的復(fù)合組織塊，將此組織塊移植于股骨軟骨缺損區(qū)，并緊密嵌壓，使骨塊略低1MM。對(duì)照組只行單純骨膜游離移植?？瞻捉M未做任何干預(yù)。觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)指標(biāo)分別在術(shù)后2、4、8、12周不同時(shí)期每組處死4只動(dòng)物，1）觀察關(guān)節(jié)活動(dòng)度，移植骨膜是否有脫落、關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)充填組織性狀及與正常關(guān)節(jié)軟骨結(jié)合的情況。2）光鏡檢查，標(biāo)本組織切片HE染色和甲苯胺藍(lán)染色，做組織學(xué)觀察。3）修復(fù)組織厚度測(cè)定，用OPTON顯微電腦測(cè)量?jī)x以5點(diǎn)平均法分別測(cè)量組織切片，以軟骨下骨到修復(fù)組織表面的平均厚度與缺損相毗鄰軟骨的厚度，并計(jì)算各部位平均厚度與毗鄰軟骨平均厚度的百分比。4）免疫組化觀測(cè)。5）電鏡掃描觀測(cè)。6）按O’DRISCOLL法的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各組軟骨修復(fù)區(qū)的組織學(xué)行半定量評(píng)分［78］。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS110統(tǒng)計(jì)軟件包分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用XS表示按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)進(jìn)行方差分析。P值005為差異有顯著性意義。2結(jié)果結(jié)果21大體標(biāo)本觀察大體標(biāo)本觀察A組術(shù)后4周缺損區(qū)修復(fù)組織明顯隆起，質(zhì)松軟，仍為黃色骨膜樣組織，與關(guān)節(jié)面界限清晰；術(shù)后8周移植修復(fù)組織與周圍正常軟骨聯(lián)接緊密，已呈淡白色軟骨樣組織，仍高出正常關(guān)節(jié)面；術(shù)后12周，修復(fù)組織與周圍正常關(guān)節(jié)面融合良好，已形成與髕骨相對(duì)應(yīng)的輪廓，色澤接近正常軟骨，表面光滑，與正常關(guān)節(jié)軟骨的界限不清圖1A。B組術(shù)后4周缺損區(qū)可見薄層黃色骨膜樣組織修復(fù)，與關(guān)節(jié)面界限清晰；術(shù)后8周缺損區(qū)仍稍凹陷，由淡白色軟骨樣組織充填，與邊緣正常軟骨面界限明顯；術(shù)后12周缺損區(qū)修復(fù)組織較平整，色澤與正常軟骨較接近，尚可見界限圖1B。C組術(shù)后4周缺損區(qū)

簡(jiǎn)介：大鼠大鼠Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）酶聯(lián)免疫分析試劑盒使用方法）酶聯(lián)免疫分析試劑盒使用方法檢測(cè)范圍檢測(cè)范圍96T25NGML80NGML使用目的使用目的本試劑盒用于測(cè)定大鼠血清、血漿及相關(guān)液體樣本中Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）含量。實(shí)驗(yàn)原理實(shí)驗(yàn)原理本試劑盒應(yīng)用雙抗體夾心法測(cè)定標(biāo)本中大鼠人Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）水平。用純化的大鼠人Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）抗體包被微孔板，制成固相抗體，往包被單抗的微孔中依次加入Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA），再與HRP標(biāo)記的Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）抗體結(jié)合，形成抗體抗原酶標(biāo)抗體復(fù)合物，經(jīng)過徹底洗滌后加底物TMB顯色。TMB在HRP酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。顏色的深淺和樣品中的Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）呈正相關(guān)。用酶標(biāo)儀在450NM波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度（OD值），通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中大鼠Α平滑肌肌動(dòng)蛋白（ΑSMA）濃度。試劑盒組成試劑盒組成130倍濃縮洗滌液20ML1瓶7終止液6ML1瓶2酶標(biāo)試劑6ML1瓶8標(biāo)準(zhǔn)品（160NGML）05ML1瓶3酶標(biāo)包被板12孔8條9標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液15ML1瓶4樣品稀釋液6ML1瓶10說明書1份5顯色劑A液6ML1瓶11封板膜2張6顯色劑B液6ML1瓶12密封袋1個(gè)標(biāo)本要求標(biāo)本要求1標(biāo)本采集后盡早進(jìn)行提取，提取按相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行，提取后應(yīng)盡快進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。若不能馬上進(jìn)行試驗(yàn)，可將標(biāo)本放于20℃保存，但應(yīng)避免反復(fù)凍融2不能檢測(cè)含NAN3的樣品，因NAN3抑制辣根過氧化物酶的（HRP）活性。操作步驟操作步驟1標(biāo)準(zhǔn)品的稀釋本試劑盒提供原倍標(biāo)準(zhǔn)品一支，用戶可按照下列圖表在小試管中進(jìn)行稀釋。80NGML5號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品150ΜL的原倍標(biāo)準(zhǔn)品加入150ΜL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液40NGML4號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品150ΜL的5號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品加入150ΜL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液20NGML3號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品150ΜL的4號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品加入150ΜL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液10NGML2號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品150ΜL的3號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品加入150ΜL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液5NGML1號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品150ΜL的2號(hào)標(biāo)準(zhǔn)品加入150ΜL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液2加樣分別設(shè)空白孔（空白對(duì)照孔不加樣品及酶標(biāo)試劑，其余各步操作相同）、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔。在酶標(biāo)包被板上標(biāo)準(zhǔn)品準(zhǔn)確加樣50ΜL，待測(cè)樣品孔中先加樣品稀釋液40ΜL，然后再加待測(cè)樣品10ΜL（樣品最終稀釋度為5倍）。加樣將樣品加于酶標(biāo)板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動(dòng)混勻。3溫育用封板膜封板后置37℃溫育30分鐘。4配液將20倍濃縮洗滌液用蒸餾水20倍稀釋后備用5洗滌小心揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30秒后棄去，如此3各步加樣均應(yīng)使用加樣器，并經(jīng)常校對(duì)其準(zhǔn)確性，以避免試驗(yàn)誤差。一次加樣時(shí)間最好控制在5分鐘內(nèi)，如標(biāo)本數(shù)量多，推薦使用排槍加樣。4請(qǐng)每次測(cè)定的同時(shí)做標(biāo)準(zhǔn)曲線，最好做復(fù)孔。如標(biāo)本中待測(cè)物質(zhì)含量過高（樣本OD值大于標(biāo)準(zhǔn)品孔第一孔的OD值），請(qǐng)先用樣品稀釋液稀釋一定倍數(shù)（N倍）后再測(cè)定，計(jì)算時(shí)請(qǐng)最后乘以總稀釋倍數(shù)（N5）。5封板膜只限一次性使用，以避免交叉污染。6底物請(qǐng)避光保存。7嚴(yán)格按照說明書的操作進(jìn)行，試驗(yàn)結(jié)果判定必須以酶標(biāo)儀讀數(shù)為準(zhǔn)8所有樣品，洗滌液和各種廢棄物都應(yīng)按傳染物處理。9本試劑不同批號(hào)組分不得混用。10如與英文說明書有異，以英文說明書為準(zhǔn)。保存條件及有效期保存條件及有效期1試劑盒保存；28℃。2有效期6個(gè)月

簡(jiǎn)介：力學(xué)刺激對(duì)植體力學(xué)刺激對(duì)植體骨界面骨系細(xì)胞骨界面骨系細(xì)胞MRNA表達(dá)的影響表達(dá)的影響EFFECTSOFTHEMRNAEXPRESSIONINIMPLANTBONEINTERFACEBONECELLSAFTERMECHANICALSTIMULATE摘要在建立力學(xué)刺激骨系細(xì)胞的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷幕A(chǔ)上，利用激光捕獲顯微分離技術(shù)（LCM）獲取動(dòng)物模型體內(nèi)種植體骨界面區(qū)域的成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞用基因芯片法檢測(cè)不同力值的間斷力學(xué)刺激作用下基因表達(dá)譜的時(shí)序變化。明確從骨形成到骨破壞這個(gè)質(zhì)的變化過程中，基因表達(dá)的差異和相關(guān)的特異性基因，探討成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的耦聯(lián)機(jī)制，從系統(tǒng)角度研究生理負(fù)荷促進(jìn)骨形成和超負(fù)荷導(dǎo)致骨破壞的基因調(diào)控機(jī)制的差異，嘗試篩選出與骨形成和骨破壞相關(guān)基因，以為骨生物力學(xué)及骨組織工程學(xué)提供理論依據(jù)，并進(jìn)一步完善負(fù)荷狀態(tài)下骨組織與人工材料界面骨改建機(jī)制的理論，為臨床診斷和防治提供理論先導(dǎo)。（一）立項(xiàng)依據(jù)與研究?jī)?nèi)容（一）立項(xiàng)依據(jù)與研究?jī)?nèi)容1、項(xiàng)目的立項(xiàng)依據(jù)（附主要的參考文獻(xiàn)目錄）項(xiàng)目的立項(xiàng)依據(jù)（附主要的參考文獻(xiàn)目錄）。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，一些人工種植體或裝置越來越多的被植入骨組織，用于治療病變和修復(fù)缺損，如人工關(guān)節(jié)、牙種植體，以及骨內(nèi)固定裝置等。理想的人工種植體或裝置應(yīng)以與骨組織緊密結(jié)合骨整合OSSEOINTEGRATION的形式行使其生理功能然而，仍有部分植入體不能達(dá)到或保持長(zhǎng)期的骨整合，導(dǎo)致植入體松動(dòng)、脫落和并發(fā)癥的產(chǎn)生，除了植入體材料本身的因素之外，負(fù)荷后骨組織的應(yīng)力變化也是重要的影響因素之一，且已引起眾多學(xué)者的關(guān)注。由于植入體與骨組織之間始終存在一個(gè)界面，負(fù)載后界面骨組織的應(yīng)力應(yīng)變與正常骨組織負(fù)載后的應(yīng)力應(yīng)變不同，這種力學(xué)環(huán)境的改變，可能會(huì)促進(jìn)骨組織與人工材料的界面發(fā)生適應(yīng)性改建，達(dá)到理想的骨整合；也可能會(huì)導(dǎo)致骨組織與人工材料的界面發(fā)生骨吸收。骨吸收會(huì)使種植體與骨組織分離，增加了植入物微粒、細(xì)菌及炎癥介質(zhì)等侵入的機(jī)會(huì)，引起炎癥反應(yīng)，加速骨吸收并造成植入體松動(dòng)，進(jìn)而影響種植體的生存率和生存時(shí)間。因此，了解力學(xué)刺激對(duì)骨組織與人工材料界面骨改建的影響，將有助于解釋臨床觀察到的現(xiàn)象，有助于與骨生物力學(xué)相關(guān)的諸學(xué)科的發(fā)展，如骨折固定、人工關(guān)節(jié)置換、牽張成骨、口腔種植修復(fù)、口腔正畸、骨質(zhì)疏松癥的防治及骨組織工程研究等等。機(jī)械刺激產(chǎn)生的耦合力傳遞到骨組織，使骨系細(xì)胞發(fā)生應(yīng)力應(yīng)變作用，這些變化通過多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致骨系細(xì)胞產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)并完4、對(duì)力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的研究表明1214骨系細(xì)胞表面的離子通道在細(xì)胞膜受到力學(xué)作用數(shù)秒或數(shù)分鐘后即可引起G蛋白活化、第二信使釋放、蛋白質(zhì)磷酸化、生長(zhǎng)因子的分泌、細(xì)胞骨架的變化、細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)粘附的重建，最終導(dǎo)致基因表達(dá)的變化?；虮磉_(dá)的變化可能反過來影響信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)13。成骨細(xì)胞在某些力學(xué)刺激因素作用下表達(dá)一些因子，從而將骨吸收信號(hào)傳遞給破骨細(xì)胞的前體細(xì)胞，使之分化發(fā)育并活化，行使骨吸收功能。骨保護(hù)素（OPG）和骨保護(hù)素配體（OPGL）的發(fā)現(xiàn)證實(shí)了這一假說，并提供了分子基礎(chǔ)1314。有研究表明1415作為細(xì)胞表面重要受體的整合素，通過識(shí)別某些胞外基質(zhì)蛋白，介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的粘附反應(yīng)并接受、轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)信號(hào)，并有可能是力學(xué)信號(hào)傳遞的通道。從以上研究中可以看出（1）力學(xué)刺激導(dǎo)致OB、OC基因改變的過程涉及眾多基因的變化，但針對(duì)個(gè)別基因的研究顯得較為凌亂，基因之間的相互影響也不清楚，不能精確地闡明各基因在這一過程中的作用。（2）多條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路之間存在著密切的耦聯(lián)關(guān)系，不同的力學(xué)信號(hào)可能通過這些內(nèi)在相連的信號(hào)通路，以不同的方式影響骨系細(xì)胞的反應(yīng)。這些不同信號(hào)通道是如何介導(dǎo)力學(xué)刺激，而導(dǎo)致OB、OC基因表達(dá)的時(shí)空變化是否存在某些尚不為人所知的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子信號(hào)通路之間又是如何耦聯(lián)的這方面的認(rèn)識(shí)尚不明確，只能從基因表達(dá)的變化來找尋方向。（3）由于各學(xué)者多采用體外實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)條件不盡相同，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可比性較差，有關(guān)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的報(bào)道，特別是力學(xué)刺激對(duì)人工種植體骨界面骨系細(xì)胞基因表達(dá)影響的報(bào)道也極為罕見。因此，有必要同期從體內(nèi)外觀察OB、OC受力后整個(gè)基因表達(dá)的時(shí)序變化，探討各相關(guān)基因在骨形成和骨吸收過程中的確切作用，并探討其臨床應(yīng)用前景和意義。VAES16等人曾嘗試應(yīng)用基因芯片的方法，找尋骨形成蛋白2誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化過程中的標(biāo)記基因，為探尋力學(xué)信號(hào)對(duì)骨系細(xì)胞基因表達(dá)的影響提供了一個(gè)好的思路?；蛐酒夹g(shù)是一項(xiàng)新興的能檢測(cè)全范圍MRNA表達(dá)水平變化的技術(shù)，具有高通量、并行化的特點(diǎn)，可為研究基因調(diào)控網(wǎng)絡(luò)及其機(jī)理，揭示不同層次多基因相互作用的生理、病理現(xiàn)象提供有效手段1718。然而，骨組織是不同細(xì)胞群體相互作用的三維空間結(jié)構(gòu)，通過磨碎活組織所提取的

簡(jiǎn)介：1中國(guó)藥科大學(xué)中國(guó)藥科大學(xué)“青骨青骨”項(xiàng)目部門推薦意見表項(xiàng)目部門推薦意見表部門名稱部門名稱≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈教研室意見教研室意見教研室負(fù)責(zé)人簽名日期年月日說明選擇項(xiàng)請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)“”畫“√”被推薦人姓名技術(shù)職稱行政職務(wù)黨派已在本單位工作年在認(rèn)真審核被推薦人填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容后，請(qǐng)就以下幾個(gè)方面提出意見在認(rèn)真審核被推薦人填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容后，請(qǐng)就以下幾個(gè)方面提出意見1、被推薦人最近兩年教學(xué)、科研（學(xué)習(xí)）、工作情況；學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)水平和發(fā)展?jié)摿Γ痪C合素質(zhì)與健康狀況；進(jìn)修必要性及其回國(guó)后工作安排（請(qǐng)結(jié)合單位人才培養(yǎng)計(jì)劃與實(shí)際工作需要說明）。2、申請(qǐng)表內(nèi)容是否屬實(shí)基本信息屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)受獎(jiǎng)勵(lì)情況屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)專利情況屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)外語(yǔ)水平屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)學(xué)術(shù)水平屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)曾獲資助屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)所在部門公章負(fù)責(zé)人簽章日期年月日1中國(guó)藥科大學(xué)中國(guó)藥科大學(xué)“青骨青骨”項(xiàng)目部門推薦意見表項(xiàng)目部門推薦意見表部門名稱部門名稱≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈教研室意見教研室意見教研室負(fù)責(zé)人簽名日期年月日說明選擇項(xiàng)請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)“”畫“√”被推薦人姓名技術(shù)職稱行政職務(wù)黨派已在本單位工作年在認(rèn)真審核被推薦人填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容后，請(qǐng)就以下幾個(gè)方面提出意見在認(rèn)真審核被推薦人填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容后，請(qǐng)就以下幾個(gè)方面提出意見1、被推薦人最近兩年教學(xué)、科研（學(xué)習(xí)）、工作情況；學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)水平和發(fā)展?jié)摿Γ痪C合素質(zhì)與健康狀況；進(jìn)修必要性及其回國(guó)后工作安排（請(qǐng)結(jié)合單位人才培養(yǎng)計(jì)劃與實(shí)際工作需要說明）。2、申請(qǐng)表內(nèi)容是否屬實(shí)基本信息屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)受獎(jiǎng)勵(lì)情況屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)專利情況屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)外語(yǔ)水平屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)學(xué)術(shù)水平屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)曾獲資助屬實(shí)有差錯(cuò)不屬實(shí)所在部門公章負(fù)責(zé)人簽章日期年月日

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簡(jiǎn)介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展,麗水市人民醫(yī)院骨科溫州醫(yī)學(xué)院附屬六院王濟(jì)緯主任醫(yī)師WJWA21CNCOM,2024/3/17,1,定義骨性關(guān)節(jié)炎（OAOSTEOARTHRITIS）,是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,2024/3/17,2,,2024/3/17,3,,2024/3/17,4,骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，,2024/3/17,5,流行病學(xué),骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。BADLEY報(bào)道60歲以上的人，80以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。,OA病人中65歲以上的占90,2024/3/17,6,病因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,2024/3/17,7,分類,原發(fā)性局部性髖、膝、足全身性手指、脊柱繼發(fā)性外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥,2024/3/17,8,發(fā)病因素（一）,危險(xiǎn)因素年齡年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形,2024/3/17,9,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動(dòng)加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙,2024/3/17,10,病理及生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對(duì)較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。,2024/3/17,11,生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。,2024/3/17,12,,,2024/3/17,13,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,2024/3/17,14,,1、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動(dòng)痛持續(xù)痛夜間痛,,,2024/3/17,15,,1度不痛由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度輕度疼痛各種動(dòng)作剛一開始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。3度中度疼痛步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。,2024/3/17,16,,4度重度疼痛負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度劇烈疼痛無論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,2024/3/17,17,,疼痛特點(diǎn)疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。,2024/3/17,18,,活動(dòng)痛膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長(zhǎng)時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為“戲劇院膝痛征“，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。,2024/3/17,19,,主動(dòng)活動(dòng)痛重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,2024/3/17,20,,2腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,2024/3/17,21,,3畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）,2024/3/17,22,,4功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,2024/3/17,23,,1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動(dòng)感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。,2024/3/17,24,,2、運(yùn)動(dòng)能力減弱包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺活動(dòng)不利，特別是起動(dòng)困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動(dòng)。,2024/3/17,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑,2024/3/17,26,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,2024/3/17,27,,在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4MM，小于3MM即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3MM，小于2MM為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,2024/3/17,28,,軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個(gè)，一般直徑不超過LCM，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣實(shí)際上是軟骨邊緣及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。,2024/3/17,29,膝關(guān)節(jié)X正位片（膝OA）,2024/3/17,30,X線分度,根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度1度關(guān)節(jié)間隙狹窄50關(guān)節(jié)軟骨磨損2度關(guān)節(jié)間隙消失3度輕度骨磨損4度中度骨磨損磨損造成骨喪失05LCM5度嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。,2024/3/17,31,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷,2024/3/17,32,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,0度正常關(guān)節(jié)軟骨I度軟骨表面纖維化II度軟骨纖維束樣改變III度軟骨脫落，軟骨下骨外露,2024/3/17,33,,,2024/3/17,34,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療,一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法,2024/3/17,35,骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療,病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物,2024/3/17,36,病人教育和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國(guó)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū)，要讓患者對(duì)疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過采取一系列簡(jiǎn)單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,2024/3/17,37,,應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式，進(jìn)行適當(dāng)形式的活動(dòng)，避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。,2024/3/17,38,適當(dāng)休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長(zhǎng)久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。,2024/3/17,39,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),2024/3/17,40,消除關(guān)節(jié)勞損因素,肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重,2024/3/17,41,,堅(jiān)持多乘車包括騎自行車少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。,2024/3/17,42,理療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射,2024/3/17,43,輔助工具,手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等,2024/3/17,44,注射療法,分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。,2024/3/17,45,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化①按病情對(duì)關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥②按部位如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDS常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。,2024/3/17,46,一單純止痛藥物,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動(dòng)前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。,2024/3/17,47,,乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDS一樣的效果而減少NSAIDS所致的副作用。對(duì)有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運(yùn)動(dòng)痛方面不如NSAIDS。,2024/3/17,48,（二）非甾體類藥1,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長(zhǎng)期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。,2024/3/17,49,,非甾體類藥有布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬(wàn)絡(luò)、莫比可等,2024/3/17,50,,非甾體類藥高危因素有年齡65歲以上既往有消化性潰瘍和胃炎史使用糖皮質(zhì)激素吸煙嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。,2024/3/17,51,（二）非甾體類藥2,對(duì)非甾體類藥（NSAIDS）的反應(yīng)，因人而異，患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)一種NSAIDS有效，而對(duì)另一種效果不佳或無效，臨床研究未能顯示NSAIDS較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，某些NSAIDS可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí)，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。,2024/3/17,52,環(huán)氧化酶（COX）,所有的NSAIDS藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化成為前列腺素的環(huán)氧化酶（COX）COX－II在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是NSAIDS治療作用的目標(biāo)，而COX－I的存在能保護(hù)胃腸道粘膜及腎功能，減少NSAIDS的副作用。,2024/3/17,53,環(huán)氧化酶（COX）,1、NSAIDS藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過抑制COX－II；2、典型的NSAIDS藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是抑制COX－I所致；3、COX－I是持續(xù)表達(dá)的，抑制COX－I可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；,2024/3/17,54,,4、COX－II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白介素－1或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時(shí)是必要的，但是在風(fēng)濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；5、對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX－II的表達(dá)，而COX－I不受其影響；,2024/3/17,55,,6、NSAIDS藥物如抑制COX－II作用強(qiáng)于COX－I可降低毒副反應(yīng)，同時(shí)保持療效；7、NSAIDS藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制COX－II的新藥。,2024/3/17,56,,環(huán)氧化酶－2特異性抑制劑（COX2SPECIFICINHIBITOR）羅非昔布（ROFECOXIB、萬(wàn)絡(luò)）退出市場(chǎng)塞來昔布（CELECOXIB、西樂葆）莫比可是全球第一個(gè)上市的COX2選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。,2024/3/17,57,（三）鎮(zhèn)痛藥物,因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDS，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDS類藥物好。,2024/3/17,58,（四）皮質(zhì)激素,全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對(duì)某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,2024/3/17,59,,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡和激素微小晶體對(duì)軟骨有磨損作用。,2024/3/17,60,,因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭(zhēng)議，反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。,2024/3/17,61,（五）關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDS藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,2024/3/17,62,,1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（HYALURONICACID）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬(wàn)人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，PEYRON首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國(guó)外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。,2024/3/17,63,,2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對(duì)軟骨細(xì)胞的損害，同時(shí)本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。,2024/3/17,64,（六）外用藥物,膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類,2024/3/17,65,骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),2024/3/17,66,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅。或者用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,2024/3/17,67,,2024/3/17,68,,2024/3/17,69,骨贅切除術(shù),很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)拢梢垣@效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。,2024/3/17,70,,2024/3/17,71,游離體摘除術(shù),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時(shí)游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。,2024/3/17,72,半月板切除術(shù),若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。,,2024/3/17,73,滑膜切除術(shù),嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約LCM處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。,2024/3/17,74,,2024/3/17,75,關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù),清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3MM左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長(zhǎng)，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少23個(gè)月患肢不宜負(fù)重。,2024/3/17,76,,2024/3/17,77,,骨軟骨自體或異體移植（新鮮或凍干的）骨膜表面移植,2024/3/17,78,,2024/3/17,79,,2024/3/17,80,,,2024/3/17,81,,自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)組織工程化軟骨種子細(xì)胞生物支架生物反應(yīng)器體內(nèi)和體外生物應(yīng)器環(huán)境條件細(xì)胞因子、物理刺激等,2024/3/17,82,人工膝關(guān)節(jié)置換,2024/3/17,83,小結(jié),骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須按個(gè)體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導(dǎo)、物理和職業(yè)療法以及其他非藥物治療；藥物治療有非鴉片類口服（對(duì)乙酰氨基酚）和局部用止痛劑。如果患者對(duì)這些方法不敏感，可采用NSAIDS加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時(shí)，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者則需要手術(shù)治療。,2024/3/17,84,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療,郫縣骨科醫(yī)院骨傷二科,概念,骨性關(guān)節(jié)病OSTEOARTHRITIS，簡(jiǎn)稱OA又稱增生性關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病等，屬常見的風(fēng)濕性疾病。OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性O(shè)A的病因尚不明了，一般認(rèn)為與增齡、外傷、內(nèi)分泌、軟骨代謝、免疫抑制、生物力學(xué)和遺傳等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性慢性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限為主，并有繼發(fā)性滑膜炎。,概念,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎KNEEOSTEOARTHRITIS，KOA是一種骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的廣泛性退行性改變，包括關(guān)節(jié)軟骨的剝脫、骨質(zhì)增生、半月板損傷、滑膜炎等一系列改變。這是引起老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。它的別名很多，如骨性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。人的膝關(guān)節(jié)20歲以后即可能出現(xiàn)軟骨病損，30歲以后即可能出現(xiàn)X光片上的改變。但這時(shí)絕大期多數(shù)人尚無關(guān)節(jié)炎的癥狀，當(dāng)然也不宜診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，只能稱之為膝關(guān)節(jié)“增生性改變”。換句話說，X光片上有增生改變的可能約占老年人的一半左右，可他們并不是都患關(guān)節(jié)炎，只有日后發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液、功能受限等關(guān)節(jié)炎癥狀時(shí)，才可以稱之為患骨性關(guān)節(jié)炎。50歲以上為本病的多發(fā)年齡，女性多于男性，其比例為21～31。,一．病因病機(jī),1慢性勞損長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，負(fù)重用力，體重過重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。2肥胖體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。3骨密度當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。4外傷和力的承受經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動(dòng)甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后是不會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。,一．病因病機(jī),5遺傳因素不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國(guó)人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。資料表明表患有HEBERDEN結(jié)節(jié)的婦女，其母親和姊妹的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率遠(yuǎn)比無此病的家屬要高23倍。根據(jù)臨床觀察，只有當(dāng)增生的骨贅刺激其周圍的軟組織及神經(jīng)、血管或引起無菌性炎癥改變，局部充血水腫或粘連，才出現(xiàn)系列癥狀。增生是本病的基礎(chǔ)，而關(guān)節(jié)腔外軟組織，主要是韌帶、滑囊、髕下脂肪墊炎癥等病理改變是本病的關(guān)鍵，而骨質(zhì)增生實(shí)質(zhì)是力學(xué)平衡失調(diào)代償?shù)谋憩F(xiàn)，當(dāng)軟組織病變得到適當(dāng)治療，失衡得到矯正，疼痛癥狀即可消失，而增生依然存在，增生現(xiàn)象不能作為診斷依據(jù)，也不是治療的目的。,二．臨床表現(xiàn),1發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。3膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。4關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。5膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。,癥狀,疼痛為本病的最早癥狀。特點(diǎn)為活動(dòng)多時(shí)疼痛加重，休息減輕，再活動(dòng)時(shí)仍可疼痛。關(guān)節(jié)腫脹來源于關(guān)節(jié)內(nèi)積液，初期常因扭傷、著涼而發(fā)作，以后將變?yōu)槌掷m(xù)性腫脹。膝軟行走中膝關(guān)節(jié)突然發(fā)軟，欲跪倒或摔倒，可伴有劇痛?！澳z著”現(xiàn)象關(guān)節(jié)在某一位置長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)，再活動(dòng)時(shí)非常疼痛，必須緩慢地逐漸活動(dòng)一會(huì)兒，膝關(guān)節(jié)才能屈伸運(yùn)動(dòng)。絞鎖膝關(guān)節(jié)突然被鎖在某一位置上不能運(yùn)動(dòng)，需要試探著將關(guān)節(jié)搖擺屈伸，恢復(fù)活動(dòng)。關(guān)節(jié)畸形膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，即“0”型腿，關(guān)節(jié)變得粗大，不能伸直，屈曲不完全等。,三．診斷,1反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解。3后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。4膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。5膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生或有骨刺生成，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（見圖1、2）平常所說的骨質(zhì)增生，骨刺是指該病的影像所見，8090％的60歲以上的人在X線片上可見骨質(zhì)增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。,圖表1膝關(guān)節(jié)軸位片,1膝髕處有明顯壓痛，股四頭肌可見萎縮。2X線攝片可見脛、股骨內(nèi)外髁、髁間棘增生及髕韌帶鈣化,鑒別診斷,1髕骨軟化癥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量越大，疼痛越明顯，且有過伸痛，行走無力。膝前側(cè)、下端、內(nèi)側(cè)、外側(cè)及腘窩均有壓痛，按壓髕骨時(shí)伸膝，可觸及摩擦感及疼痛。髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。2膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。,鑒別診斷,3膝關(guān)節(jié)半月板損傷有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性。4髕下脂肪墊損傷有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗(yàn)陽(yáng)性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性。X線膝側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。,四．辨證論治,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案的分類標(biāo)準(zhǔn)）腎虛髓虧證膝部酸痛或隱痛。腰膝酸軟，頭暈眼花，耳鳴，夜尿頻多，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。寒濕阻滯證膝部冷痛、沉重，遇寒痛增，畏冷肢涼，苔白滑或潤(rùn)，脈沉細(xì)。瘀血阻滯證膝關(guān)節(jié)脹痛或刺痛，固定不移，舌淡紫，苔薄白，脈弦。脾腎虧虛證膝部隱痛，面色晦暗，頭暈，納呆，自汗，苔白膩，脈沉弱。濕熱痹阻證膝部灼痛，遇熱痛增，關(guān)節(jié)腫脹積液，口干苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。肝腎陰虛證膝部酸痛，腰膝酸軟，五心煩熱，目胞晦暗，眼干澀，口干苦，紅舌，少苔，脈細(xì)數(shù)。,四．辨證論治,隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的臨床分型變化明顯。最初軟骨的損傷較輕，病變波及的膝周組織較少及程度較輕，所以臨床癥狀以明顯的局部炎癥反應(yīng)為主，其證型主要為感受外邪。隨著年齡的增長(zhǎng)。軟骨損傷程室加重．膝周病變程度加劇和復(fù)雜．患者身體其它組織的功能進(jìn)一步退變，這時(shí)患膝局部除了炎癥反應(yīng)以外，還有骨內(nèi)靜脈高壓、膝關(guān)節(jié)囊、膝周肌腱的粘連、皺縮。局部病理性改變和人體臟腑功能及相關(guān)組織的生理性退變相互影響。所以中老年患者以腎虛髓虧證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證等正虛證候?yàn)橹鳌?五．臨床常見分型,單純疼痛型見于病變?cè)缙?，以膝關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥為主，膝關(guān)節(jié)疼痛程度不一，部位不定，多見于韌帶、滑囊、肌肉附著點(diǎn)處，加髕韌帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、膝外側(cè)副韌帶髕下脂肪墊，腓腸肌外側(cè)內(nèi)側(cè)頭、髕上滑囊等處。膝部疼痛常與氣溫、氣壓、環(huán)境情緒變化有關(guān)，部分病人可捫結(jié)節(jié)狀或條索狀物，膝部伸屈功能大多無障礙X線片上可見軟骨板硬化，不規(guī)則輕度骨質(zhì)增生。腫脹疼痛型多見于年老體弱。肥胖者。伴膝肉翻畸形，單膝雙膝可同時(shí)發(fā)病，腫脹疼痛行走困難，下蹲功能受限，起時(shí)常用手扶物。部分患者夜間疼痛尤甚，影響睡眠，膝部怕涼，膝關(guān)節(jié)腫脹，部分病人關(guān)節(jié)積液，有浮髕感。髕骨周圍，雙膝眼處壓痛明顯，伸屈功能受限，活動(dòng)時(shí)可聞磨擦音，之疼痛有咯吱聲。X線片，可見骨刺形成，關(guān)節(jié)面及邊緣粗糙不平，關(guān)節(jié)間隙變窄等。,六．治療,1．中醫(yī)療法一般認(rèn)為，老年性組織變性和長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)積累性勞損為本病的主要原因。中醫(yī)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”、“膝痛”范疇，所謂“痹者閉也，以氣血為邪之所閉，不得通行而痛也”。張氏醫(yī)通曰“膝為筋之府，??膝痛無有不因肝腎虛者?！敝T病源候論曰“肝主筋而藏血。腎主骨而生髓，虛勞血損耗髓，故傷筋骨?！笨梢姳静∨c肝腎不足關(guān)系密切，因中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，肝腎漸虧，不能生骨充髓，髓腔不充，骨失所養(yǎng)，而使骨骼發(fā)生退行性改變；加之久行久站，關(guān)節(jié)邊緣外生骨贅，肝血不足，則不能濡筋養(yǎng)絡(luò)而筋弱，故致關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。加之外傷、勞損及風(fēng)寒濕邪等乘虛而入發(fā)為本病。其病因病機(jī)為本“痿”標(biāo)“痹”，故治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，兼以益氣活血，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。,中醫(yī)療法,11針灸推拿療法利用針刺，辨證取穴，鎮(zhèn)痛通絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為本病為肝腎陰虛，氣滯血瘀，挾痰濕，基本穴位為梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、膝眼、懸鐘、足三里、三陰交，局部可用艾條灸或熱療10分鐘。推拿是醫(yī)生運(yùn)用對(duì)患膝進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)散寒，松解粘連，恢復(fù)肌肉肌腱彈性，促進(jìn)軟組織修復(fù)的一種療法。針灸推拿有良好止痛效果，起到改善癥狀，恢復(fù)功能，延緩病情的作用，但對(duì)增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)游離體等療效欠佳。12中藥離子導(dǎo)入應(yīng)用活血化瘀、消堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)藥物川烏、草烏、威靈仙、紅花、伸筋草、川芎、元胡等中草藥，加工煎制后加熱經(jīng)直流電導(dǎo)入病變部位。,中醫(yī)療法,13中藥內(nèi)治法根據(jù)辨證分型，分證論治。方用獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯等。14中藥外治法借助藥力和熱療綜合作用于患膝，改善局部血液循環(huán)，消除關(guān)節(jié)周圍癥。中藥膏劑外敷局部、中藥熏洗等療效顯著。另外，亦有利用高壓鍋噴氣將藥液裝入鍋內(nèi)，調(diào)整合理溫度和氣流、速度，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行噴洗，借助其溫度及氣壓所產(chǎn)生的穿透力，使藥物離子透入人體病變局部，使藥物達(dá)到病變組織，從而獲得藥物和穴位刺激的雙重治療效應(yīng)，以行氣活血、濡養(yǎng)筋骨、祛風(fēng)散寒燥濕。15小針刀療法利用小針刀閉合手術(shù)的特點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)進(jìn)行縱橫疏通，鏟削和切割等方法，以松解粘連，緩解肌肉痙攣，切開瘢痕組織，達(dá)到松解關(guān)節(jié)，調(diào)整力學(xué)平衡作用。同時(shí)運(yùn)用小針刀疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。,西醫(yī)療法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨內(nèi)高壓與機(jī)械性因素是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因。主要病理改變?yōu)檐浌堑耐诵行宰兒拖В约瓣P(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，并由此引起膝關(guān)節(jié)疼痛。,西醫(yī)療法,21西藥內(nèi)服美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院ACR2000年推薦的骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療，其中口服藥包括醋氨酚撲熱息痛，環(huán)氧化酶2COX2特異性抑制劑，非COX2選擇性非甾體抗炎藥NSAIDS加米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)存在消化道出血副作用者推薦加用米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑；其他單純鎮(zhèn)痛劑如曲馬多TRAMAD0L、可待因類。引起OA病人疼痛的原因很多，大多數(shù)不是炎癥或只是輕度的炎癥。因此，大多數(shù)情況下可用鎮(zhèn)痛劑治療。22關(guān)節(jié)腔沖洗關(guān)節(jié)腔沖洗與關(guān)節(jié)鏡灌洗相同，對(duì)減輕或緩解膝OA癥狀有效，可能是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性刺激物被清洗的結(jié)果。臨床研究表明，用關(guān)節(jié)沖洗治療膝OA，可充分引流關(guān)節(jié)內(nèi)積液，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力；補(bǔ)充鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，調(diào)整滲透壓，提高局部免疫機(jī)能，有利于炎癥的消退；增加對(duì)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，有利于關(guān)節(jié)的修復(fù)，從而達(dá)到阻止軟骨基質(zhì)的分解、中斷其惡性循環(huán)、限制病癥發(fā)展和緩解癥狀的目的。,西醫(yī)療法,23關(guān)節(jié)鏡療法關(guān)節(jié)鏡下灌洗關(guān)節(jié)腔或兼作清理術(shù)適用于膝OA合并關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂。關(guān)節(jié)鏡視下清理術(shù)包括增生滑膜刨削、取除剝離的關(guān)節(jié)軟骨、修平關(guān)節(jié)面、切除骨贅、摘出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨缺損部鉆孔、破裂半月板修切等。該法具有切口小、對(duì)關(guān)節(jié)的干擾小，更附合關(guān)節(jié)的生理要求，而且關(guān)節(jié)內(nèi)病變經(jīng)過放大觀察得更清楚，結(jié)合術(shù)前檢查，根據(jù)分型有針對(duì)性進(jìn)行重點(diǎn)處理，減少了創(chuàng)傷及創(chuàng)傷反應(yīng)，痛苦小，可以早期功能鍛煉，康復(fù)快。但對(duì)年齡大于60歲的中、晚期，特別是合并膝內(nèi)外翻的病人療效往往不甚滿意。24放射性滑膜切除術(shù)放射性滑膜切除術(shù)RADIATIONSYNOVEETOMY是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入放射性膠體，如198AU、90Y、32P等，通過滑膜吸收而產(chǎn)生電離輻射作用，破壞增生的滑膜細(xì)胞。此法對(duì)膝OA的療效尚有爭(zhēng)論。,西醫(yī)療法,25手術(shù)治療對(duì)部分后期膝0A病例，需施行手術(shù)才能解除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。常用的手術(shù)有關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、軟骨移植術(shù)、細(xì)胞和生長(zhǎng)因子移植術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。26軟骨移植術(shù)由于自體軟骨來源有限，臨床多采用新鮮或冰凍的異體骨軟骨作軟骨移植材料，結(jié)果顯示其能與宿主組織生長(zhǎng)在一起，并保持關(guān)節(jié)面，減輕疼痛，改善功能。27關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙者，特別是活動(dòng)多的年輕人，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)；因?yàn)樗麄兊幕顒?dòng)需要可能會(huì)嚴(yán)重減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的壽命。這種手術(shù)對(duì)伴有韌帶松馳的膝內(nèi)翻或膝外翻OA者特別有益，但雙膝融合幾乎無適應(yīng)癥。,西醫(yī)療法,28臭氧治療有實(shí)驗(yàn)研究顯示臭氧可刺激氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子或抑制細(xì)胞因子釋放，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張，改善回流，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用。同時(shí)臭氧可直接作用于神經(jīng)末梢，并刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦腓肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。其次臭氧通過改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度。因?yàn)榫哂泻芎玫目寡住㈡?zhèn)痛作用，在歐美廣泛運(yùn)用于腰椎間盤突出癥等的治療，收到良好效果。29人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為晚期膝OA患者解除了關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)了關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。①單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)的單髁骨關(guān)節(jié)炎。②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)如果全膝均出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變、引起明顯的疼痛和功能障礙，應(yīng)選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。210細(xì)胞和生長(zhǎng)因子移植術(shù)軟骨損傷可以釋放許多因子，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子FGF、胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子TGF，從而影響軟骨組織的損傷與修復(fù)。研究證實(shí)定期釋放的TGF能刺激關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)。用培養(yǎng)的間質(zhì)干細(xì)胞移植也能修復(fù)較大的骨軟骨缺損。生長(zhǎng)因子或細(xì)胞移植常以人工基質(zhì)為載體，人工基質(zhì)不但可以與宿主細(xì)胞貼附，刺激宿主細(xì)胞的增生，還能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。,臨床常用療法,關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，可增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生、愈合，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。治療方法患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。選擇髕骨上內(nèi)側(cè)或下內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)，用2％利多卡因玻璃酸鈉行關(guān)節(jié)內(nèi)注射。整個(gè)過程應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)10次以上。促使藥液均勻地分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。治療期間可配合其他治療手段。如口服酮洛芬、美洛昔康、塞來昔布等止痛藥，中藥湯劑煎服，中藥熏洗以及外敷中藥膏劑治療。囑患者行少許輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)。每周注射1次，35周為1個(gè)療程，2個(gè)療程間歇3周。,臨床常用療法,玻璃酸鈉是一個(gè)由葡萄糖和乙酰氮基已糖組成雙糖單位聚合而成的一種粘多糖。是構(gòu)成軟骨與滑液的主要成分。關(guān)節(jié)中的玻璃酸鈉主要由滑膜細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞合成首先進(jìn)入并填充于滑膜細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)，受關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)擠壓入滑液，分布于軟骨和韌帶表面。部分滲透至軟骨層．與蛋白多糖和連接蛋白共同構(gòu)成蛋白多糖聚合物，對(duì)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑，軟骨的保護(hù)以及對(duì)滑液及軟骨粘彈性的維持起重要作用。覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面的玻璃酸鈉還具有分子篩作用。玻璃酸鈉的生理作用主要為改善滑液的生理功能，減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及組織滑動(dòng)產(chǎn)生的摩擦．增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞流失。保護(hù)軟骨；降低血清與滑膜液中自介素21IL21、IL26水平，抑制免疫損害進(jìn)程并緩解疼痛；抑制單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的趨化和吞噬作用清除自由基，通過抗緩激肽和抗蛋白酶活性遮蔽痛覺受體緩解疼痛。,臨床常用療法,通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性的玻璃酸鈉可能發(fā)揮的作用1提高關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量，使其在軟骨及滑膜表面重新形成已破壞的自然屏障．防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞及降解。2改善病理狀態(tài)下滑液的生物學(xué)功能，減輕或消除關(guān)節(jié)摩擦及疼痛，發(fā)揮對(duì)滑膜及軟骨的潤(rùn)滑及保護(hù)作用，改善關(guān)節(jié)功能。3玻璃酸鈉還可與已釋放于滑液中的糖蛋白形成聚合物，抑制炎癥反應(yīng)，修復(fù)損傷軟骨。4抑制白細(xì)胞移動(dòng)、趨化，減少滑膜的通透性及關(guān)節(jié)腔積液。5覆蓋及保護(hù)痛覺感受器，與疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛。,臨床常用療法,痛點(diǎn)靶向療法；痛點(diǎn)在中醫(yī)又叫阿是穴、天應(yīng)穴、不定穴、敏感點(diǎn)等。凡無固定的位置和名稱，以病痛局部或壓痛點(diǎn)作治療的方法就統(tǒng)稱為痛點(diǎn)靶向療法或穴位靶向療法。阿是穴的主治病癥多為痛癥，其作用以近治作用為主，從古至今阿是穴應(yīng)用廣泛，其鎮(zhèn)痛消炎作用的主要機(jī)理是對(duì)痛點(diǎn)疏通瘀滯、調(diào)理氣血，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，通則不痛。該類穴在調(diào)理氣血方面彌補(bǔ)了十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴的不足。,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)堅(jiān)持多乘車包括騎自行車少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。,護(hù)理,骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)最主要的治療是休息護(hù)士應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)患者受累關(guān)節(jié)充分休息一旦關(guān)節(jié)炎癥狀消除應(yīng)盡快恢復(fù)受累關(guān)節(jié)鍛煉鍛煉活動(dòng)范圍等長(zhǎng)等張等力活動(dòng)姿勢(shì)和強(qiáng)度有助于保持軟骨組織健康和關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍,并能增加肌腱和肌肉的應(yīng)力吸收每天進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)非常重要把有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)作為治療的一部分有可能使膝髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎靜止不發(fā)展,甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)應(yīng)保持休息和鍛煉之間的平衡日間每46小時(shí)要休息一下以便軟骨能吸收關(guān)節(jié)液中的水分和營(yíng)養(yǎng),護(hù)理,由于骨關(guān)節(jié)炎與肥胖缺鈣維生素A和D缺乏有關(guān)因此在飲食起居上護(hù)士要注意宣教以下幾點(diǎn)1要適當(dāng)增加戶外活動(dòng)鍛煉盡量避免長(zhǎng)期臥床休息2進(jìn)高鈣食品必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑3超體重者宜控制飲食減輕體重以利于減輕關(guān)節(jié)負(fù)重4蛋白質(zhì)的攝入要有限度5要增加多種維生素?cái)z入如維生素ABB1B12C和D等,謝謝大家,,,

簡(jiǎn)介：膈肌病變胸部外傷的影像診斷,膈肌位于胸腹腔之間，為一圓拱形的肌肉纖維膜三大裂孔主動(dòng)脈裂孔腔靜脈裂孔食管裂孔四個(gè)膈孔兩個(gè)前下稱肋胸骨間隙（MORGAGNI氏孔兩個(gè)在后外稱胸腹裂孔BOCHDALEK氏孔疏松的結(jié)締組織構(gòu)成為橫膈的較薄弱部位是膈疝的好發(fā)部位,左下肺挫傷,肺挫傷A橫斷面CT肺窗示左肺較淡薄的不規(guī)則片狀密度增高影，邊緣模糊不清；B縱隔窗可見肋骨骨折，且斷端明顯錯(cuò)位,肺挫裂傷和肺血腫,肺挫裂傷,左主支氣管斷裂氣胸皮下氣腫,CT左氣胸左主支氣管斷裂,

簡(jiǎn)介：骨巨細(xì)胞瘤的診治進(jìn)展,浙江金華廣福醫(yī)院骨科侯力強(qiáng)、冷燕奎,病例1,金X，女，28歲，因”右腕疼痛3月，加重伴腫脹半月“入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛，為酸痛，無夜間加重，活動(dòng)時(shí)疼痛，自用止痛膏外用，無好轉(zhuǎn)，半月前疼痛加重，為脹痛，伴右腕橈側(cè)腫脹，止痛膏外用、口服三七片，無好轉(zhuǎn)。,?？撇轶w,雙肺呼吸音清，未及啰音，右腕橈側(cè)腫脹，無靜脈怒張，可及約2CM3CM包塊，界限不清，無活動(dòng)，壓痛，未及骨擦感，皮溫高。右腕活動(dòng)可。末梢血運(yùn)好。,輔助檢查,X線可見左橈骨遠(yuǎn)端膨脹性溶骨性破壞CT左橈骨遠(yuǎn)端骨膨脹性溶骨性破壞，橈側(cè)骨皮質(zhì)變薄，呈皂泡樣改變。骨皮質(zhì)變薄血常規(guī)正常，生化正常，堿性磷酸酶正常。穿刺活檢病理回報(bào)大量多核巨細(xì)胞伴間質(zhì)細(xì)胞。,手術(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤瘤段切除，腓骨近端移植重建，一月拔出克氏針。,,兩年后骨折愈合，目前隨訪8年無復(fù)發(fā)，于2017年拆除內(nèi)固定。目前功能良好，負(fù)重時(shí)輕度疼痛。,病例2,患者朱XX，女，23歲，因“右股骨遠(yuǎn)端疼痛2年，劇痛，不敢活動(dòng)1天”入院?；颊哂?年前長(zhǎng)時(shí)間走路時(shí)會(huì)出現(xiàn)右膝外側(cè)疼痛，針刺樣，未經(jīng)診治，自服止痛藥緩解，以后右膝外側(cè)于走路、陰雨天時(shí)疼痛并無力、有壓痛，無明顯夜間痛，休息后好轉(zhuǎn)，均未診治，入院前一天患者下蹲時(shí)突感右膝劇痛，跌坐在地，既右膝不敢活動(dòng)，不能行走,體格檢查,雙肺呼吸音清，右膝外側(cè)略腫脹，未見明顯包塊，膚色、膚溫正常，表面無靜脈怒張，外側(cè)壓痛明顯，可及骨擦感，未及包塊，右膝活動(dòng)受限，浮髕癥陰性，因疼痛側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性、抽屜試驗(yàn)無法檢查，足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肌力正常，足背動(dòng)脈可及，末梢血運(yùn)好，觸痛感覺正常，右下肢淋巴結(jié)未及腫大。,輔助檢查,X線提示右股骨遠(yuǎn)端透亮區(qū)，偏心膨脹性占位，骨皮質(zhì)變薄，局部不連續(xù)。,輔助檢查,CT股骨遠(yuǎn)端偏心腫塊，界清，局部病理性骨折，未見液平。,,MRI偏心占位，界限清楚,活檢病理骨巨細(xì)胞瘤。,手術(shù)病灶刮除，95°酒精處理髓腔，骨水泥填充鋼板固定,術(shù)后4年膝關(guān)節(jié)化膿感染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎三個(gè)月后治愈，膝關(guān)節(jié)僵硬，長(zhǎng)時(shí)間走路有疼痛，去年（術(shù)后6年）檢查，X線、MRI局部骨吸收，軟組織影，不除外復(fù)發(fā)，給予切開活檢病理提示炎性表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。,病例3,患者周XX，男性，48歲，因“外傷后左膝關(guān)節(jié)疼痛2小時(shí)”入院。查體左膝腫脹、壓痛，內(nèi)側(cè)明顯，活動(dòng)受限，包塊不明顯。,X線左股骨遠(yuǎn)端偏心膨脹性生長(zhǎng)，局部骨折線,,,,,病例4,患者倪XX，女性，56歲，農(nóng)民?；颊咭颉镑静刻弁?月，加重4天”入院。患者約2個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)骶部疼痛，呈陣發(fā)性，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”用口服消炎鎮(zhèn)痛藥，骨盆牽引等治療，無緩解，6月9日因疼痛加劇，行MRI檢查提示骶椎腫瘤。患者為進(jìn)一步治療來本院就診，門診以“骶椎腫瘤”收住入院。,查體,行走無跛行，骶部有壓痛，無腫塊，無明顯腫脹，局部膚溫不增高，左側(cè)及骶尾、會(huì)陰部皮膚觸痛覺減退，雙下肢皮膚觸痛覺無減退，雙下肢肌力正常。雙膝反射、跟腱反射雙側(cè)對(duì)稱，肛門指檢距肛門8CM可觸及一不移動(dòng)腫物，有壓痛，腸粘膜光滑。,X線骶骨溶骨性破壞。,,,骶椎CT提示骶骨溶骨性破壞,,MRI檢查提示骶椎25膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤；,活檢提示骨巨細(xì)胞瘤。,手術(shù)前后聯(lián)合入路腫瘤切除，前路結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，游離骶前，紗布填塞，后路保留游離骶1、2、3神經(jīng)，一側(cè)骶3神經(jīng)包埋腫瘤內(nèi)無法保留，切除腫瘤。保留骶1及部分尾骨。,術(shù)后,術(shù)后,,術(shù)后切口感染，清創(chuàng)換藥1個(gè)多月愈合。術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)，目前術(shù)后12年，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部無明顯腫塊，會(huì)陰部疼痛。,由此可見,骨巨細(xì)胞瘤一般生存期長(zhǎng)。,骨巨細(xì)胞瘤,巨細(xì)胞瘤（GIANTCELLTUMOR,也稱破骨細(xì)胞瘤（OSTEOCLASTOMA,是一種具有侵襲性的腫瘤，大部分為良性，部分生長(zhǎng)活躍，也有少數(shù)一開始即為惡性，稱之為惡性巨細(xì)胞瘤。,,1918年COOPER和TRAVERS最早描述本病1919年BLOODGOOD正式命名為骨巨細(xì)胞瘤1940年JAFFE系統(tǒng)分析了含巨細(xì)胞的病變，并將巨細(xì)胞瘤從其中分離出來。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為巨細(xì)胞瘤起源于骨髓中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞。,發(fā)病率,1常見骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的第3位。2占原發(fā)性骨腫瘤的117占所有良性骨腫瘤的16，在良性骨腫瘤中僅次于骨軟骨瘤。3惡變?yōu)槿饬稣呱儆?（無論良性和惡性巨細(xì)胞瘤，在病變進(jìn)程中均可惡變成骨肉瘤和纖維肉瘤，并可發(fā)生肺和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。）,性別與年齡,巨細(xì)胞瘤好發(fā)于青壯年，高峰年齡2040歲,極少病人在骨骺未閉合前發(fā)病。骨巨細(xì)胞瘤在成人中主要累及骨端，如果發(fā)生在骨骺未閉合前的兒童中，則主要累及干骺端。女性發(fā)病多于男性5614年齡低于20歲組中，女性更高72,發(fā)病部位,7590的巨細(xì)胞瘤發(fā)生于長(zhǎng)骨，典型位于長(zhǎng)骨骨端。最好發(fā)部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，半數(shù)以上發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍。其他橈骨遠(yuǎn)端，股骨近端，脛骨遠(yuǎn)端下肢與上肢比例約341扁骨巨細(xì)胞瘤（椎骨），顱骨等。,臨床表現(xiàn),1癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的疼痛，可伴有腫脹，關(guān)節(jié)功能受限，病程從數(shù)周到數(shù)月不等，無特異表現(xiàn)。2骨巨細(xì)胞瘤多為單發(fā)病變，常見部位長(zhǎng)骨骨端，股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端，橈骨遠(yuǎn)端。病理骨折致疼痛加劇，功能喪失。3骨質(zhì)膨脹變薄時(shí)壓之有乒乓球感，腫瘤穿破皮質(zhì)形成軟組織腫塊后，皮膚可程暗紅色，表面靜脈充盈曲張。疼痛劇烈。,影像學(xué)表現(xiàn)X線,長(zhǎng)骨骨端偏心性的溶骨破壞區(qū)，病變延及關(guān)節(jié)軟骨面下，皮質(zhì)膨脹（環(huán)球行變薄，可見膨脹的骨嵴，典型病例可形成“皂泡樣”，“蜂窩樣”改變。一般情況下骨巨細(xì)胞瘤有橫向生長(zhǎng)趨勢(shì)，病變邊緣或清晰，或模糊不清，通?？床坏矫黠@的硬化邊和骨膜反應(yīng)。,影像學(xué)表現(xiàn)X線,病理骨折時(shí)可見骨膜反應(yīng)，骨膜下新生骨有中斷，骨膜保持完整，病變的松質(zhì)骨邊緣部分可有明顯界限。骨巨細(xì)胞瘤沒有腫瘤基質(zhì)的礦物化，關(guān)節(jié)滲出少見，但經(jīng)常伴有病理性骨折。,,CT在確定腫瘤范圍方面優(yōu)于X線，可精確確定腫瘤在皮質(zhì)內(nèi)的范圍，腫瘤與其它結(jié)構(gòu)的關(guān)系，皮質(zhì)是否完整和確定腫瘤的侵襲范圍。CT片中，皮質(zhì)表面及滑膜的反應(yīng)性改變和水腫酷似腫瘤的一部分。CT通過重建方式可顯示軟骨下骨的破壞程度。病理骨折,,MRI具有高質(zhì)量對(duì)比度和分辨率，可多平面成像。,動(dòng)脈造影,良,惡,造影腫瘤內(nèi)血管豐富，晚期可出現(xiàn)血湖現(xiàn)象。惡變時(shí)邊緣有血管叢增生，動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈中斷現(xiàn)象。,ECT在骨巨細(xì)胞瘤累及的部位，放射性核素99MTC的攝取量增加。其攝取可超過腫瘤邊界?？梢猿饣驇椭_診多發(fā)病變。,組織病理學(xué)特征,腫瘤由一群稠密的，大小一致的單核細(xì)胞（基質(zhì)細(xì)胞）群組成，多核巨細(xì)胞散步于各部。巨細(xì)胞可呈球形/橢圓/梭形，核為圓形/橢圓形，染色清晰，邊界清晰可見輕度切跡。細(xì)胞核為多形性，常見有核分裂?；准?xì)胞中有稀薄或比較明顯的膠原纖維血管豐富，常呈竇狀裂隙，腔隙有少量巨細(xì)胞。,,按分化程度分三級(jí)（病理JAFFE）,1級(jí)基質(zhì)細(xì)胞頗稀疏，核分裂少，多核巨細(xì)胞甚多。2級(jí)基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂多。3級(jí)以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂核多，多核細(xì)胞很少。1級(jí)偏良，2級(jí)為侵襲性，3級(jí)為惡性。基本不用,影像分期CAMPANACCI,1型表現(xiàn)為靜息的病灶，常常發(fā)生在松質(zhì)骨中，邊界清楚，邊界有一薄層硬化帶，少見，可無癥狀，預(yù)后好。2型表現(xiàn)為活躍的病灶，最常見，可以見到皮質(zhì)變薄，膨脹，邊界清楚，邊界硬化帶缺乏，當(dāng)骨膜覆蓋在病灶周圍時(shí)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。3型是這種疾病的侵襲性階段，邊界不清楚，常伴骨皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊。影像和病理分期無相關(guān)性。,并發(fā)癥,GCT有16發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，其中20肺轉(zhuǎn)移的可導(dǎo)致死亡。肺外轉(zhuǎn)移少見。可發(fā)生惡變?yōu)楣蔷藜?xì)胞肉瘤，機(jī)制尚不名確。但有病例證實(shí)骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)放療后可繼發(fā)肉瘤。,診斷,影像學(xué)特征患者年齡腫瘤所在部位病理學(xué)對(duì)發(fā)生在骨骺尚未閉合的干骺端腫瘤不能輕率的診斷為骨巨細(xì)胞瘤。,治療,化療對(duì)骨巨細(xì)胞瘤不敏感，慎重選擇化療藥。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，術(shù)前可選化療控制病情發(fā)展,藥物阿霉素、環(huán)磷酰胺常見化療藥物為主多為小樣本個(gè)案報(bào)道。1。二膦酸鹽可降低四肢骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)2。,1黃真、牛曉輝骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移的化療現(xiàn)狀中國(guó)骨腫瘤骨病2011104412415積水潭2丁路，韓小平，黃濤等雙膦酸鹽作為輔助治療方法降低四肢骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的臨床研究中華保健醫(yī)學(xué)雜志20161816769,治療,靶向藥“迪諾塞麥（DENOSUMAB）”可以顯著降低手術(shù)等級(jí)，THOMASD有37例報(bào)道1，復(fù)發(fā)或不可切除，用此藥，腫瘤控制率為86，但目前國(guó)內(nèi)沒有上市。生物免疫治療放射治療可致發(fā)病部位繼發(fā)肉瘤，應(yīng)慎重。,1THOMASD,HENSHAWR,SKUBITZK,ETALDENOSUMABINPATIENTSWITHGIANTCELLTUMOUROFBONEANOPENLABEL,PHASESTUDYLANCETONCOL,2010,11272280,治療,手術(shù)切除是骨巨細(xì)胞瘤最佳治療方法按照ENNEKING肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤分期的治療原則，采取邊緣或大于邊緣切除。,手術(shù)方法,1、局部切除（腓骨上端，尺骨遠(yuǎn)端、手足骨）2、徹底刮除植骨術(shù)（骨水泥）內(nèi)固定（50氯化鋅、甲醛、酒精、石炭酸、液氮冷凍或鐳射燒灼等辦法）3、瘤段切除人工假體置換4、截肢,小結(jié)骨巨細(xì)胞瘤是一種多變而不典型腫瘤,腫瘤生長(zhǎng)緩慢并可多年保持良性數(shù)周內(nèi)即可成為侵襲性很強(qiáng)的腫瘤病程與其影像學(xué)之間存在一定關(guān)系絕大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)在手術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生16病例肺轉(zhuǎn)移，80可帶瘤生存甚至痊愈巨細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)者很少見手術(shù)是最佳治療方式。,THANKYOU,,,

簡(jiǎn)介：第八章物體的彈性骨的力學(xué)性質(zhì),在研究剛體的運(yùn)動(dòng)時(shí)，我們忽略了在外力作用下物體形狀和大小的變化，從而引入了剛體這一理想模型。實(shí)際上任何物體在外力作用下其形狀和大小都會(huì)發(fā)生變化，即產(chǎn)生一定的形變。若形變不超過一定限度，當(dāng)除去外力后，物體能完全恢復(fù)原狀，這種形變稱為彈性形變；若形變超過一定限度，當(dāng)除去外力后，物體不能再恢復(fù)原狀，這種形變稱為塑性形變。研究物體在力的作用下所產(chǎn)生的形變，不僅在工程上，而且在生物醫(yī)學(xué)上也有著重要意義。這一章主要討論物體的彈性形變及骨的力學(xué)性質(zhì)。,第一節(jié)應(yīng)力和應(yīng)變,11應(yīng)力設(shè)一粗細(xì)均勻、截面積為S的棒，在棒的兩端施加大小相等、方向相反的拉力F，如圖所示。在棒上任取一截面BC，由于棒處于平衡狀態(tài)，根據(jù)牛頓第三定律，則被BC分開的兩部分存在有相互作用，這種相互作用稱為張力。對(duì)整個(gè)棒來說，張力是內(nèi)力，對(duì)被分開的部分來說，它又是外力，而且是作用在整個(gè)橫截面上的，其大小與所施加的拉力F相,等,在橫截面上均勻分布。我們將橫截面上的力與橫截面積的比稱為應(yīng)力，用Σ表示，即ΣF/S,當(dāng)棒處于拉伸狀態(tài)時(shí)，這一應(yīng)力稱為張應(yīng)力；當(dāng)棒處于壓縮狀態(tài)時(shí)，這一應(yīng)力稱為壓應(yīng)力。張應(yīng)力和壓應(yīng)力都是垂直于橫截面的，因此又稱正應(yīng)力。應(yīng)力的單位是NM2。設(shè)有一長(zhǎng)方形物體，底面固定，現(xiàn)在上表面施加一與表面相切的作用力F，如圖所示。由于物體是處于平衡狀態(tài)，所以底面也受到一與F大小相等、方向相反的切向力作用。任取一與底面平行的橫截面，顯然橫截面上下兩部分也受到與橫截,面相切的且與F大小相等的力的相互作用，這種力是沿切向的內(nèi)力。這種情況下單位截面上,的內(nèi)力稱為切應(yīng)力，用Τ表示。若橫截面積為S，則切應(yīng)力,當(dāng)一固定體放在靜止的液體或氣體中時(shí)，固體要受到流體靜壓強(qiáng)的作用。不論固體表面的形狀如何，流體靜壓強(qiáng)總是垂直于固體表面的。這種壓強(qiáng)不僅作用于表面上，在固體內(nèi)任一平面，都有垂直于該面的壓強(qiáng)作用。這種壓強(qiáng)也是一種應(yīng)力，是由于物體受到均勻壓強(qiáng)作用而產(chǎn)生的。同樣，當(dāng)液體或氣體的表面受到與其表面垂直的壓強(qiáng)作用時(shí)，其內(nèi)部任一想象平面上都有垂直該面的應(yīng)力作用。,總之，應(yīng)力是作用在物體內(nèi)單位截面積上的內(nèi)力。應(yīng)力反應(yīng)了發(fā)生形變的物體內(nèi)部的緊張程度。,對(duì)腱,例1、人骨骼上的二頭肌臂上部肌肉可以對(duì)相連的骨骼施加約600N的力，設(shè)二頭肌橫截面積為50CM2。腱將肌肉下端聯(lián)到肘關(guān)節(jié)下面的骨骼上，設(shè)腱的截面積約05CM2。試求二頭肌和腱的張應(yīng)力。解張應(yīng)力是作用在單位面積上的內(nèi)力，對(duì)二頭肌有,,12應(yīng)變物體受到應(yīng)力作用時(shí)，其長(zhǎng)度、形狀和體積都要發(fā)生變化，這種變化與物體原來的長(zhǎng)度，形狀或體積的比稱為應(yīng)變。上面所討論的每種應(yīng)力都有與之相對(duì)應(yīng)的應(yīng)變。,當(dāng)棒受到壓應(yīng)力作用時(shí)，上式仍然成立，此時(shí)的,（1）張應(yīng)變與壓應(yīng)變有一原長(zhǎng)為L(zhǎng)0的棒的兩端受到大小相等，方向相反的作用力時(shí)，棒伸長(zhǎng)到L，則棒的絕對(duì)伸長(zhǎng)ΔLL－L0。棒的絕對(duì)伸長(zhǎng)與原來的比稱為張應(yīng)變，用Ε表示，即,應(yīng)變稱為壓應(yīng)變。壓應(yīng)變是棒縮短的長(zhǎng)度與棒原長(zhǎng)之比。,我們可以用Φ角來表示由切應(yīng)力引起的形變，稱為切應(yīng)變，也叫做剪應(yīng)變。在彈性限度內(nèi)，Φ角很小，因此有TGΦ≈Φ,則切應(yīng)變?yōu)?（2）切應(yīng)變一長(zhǎng)方體在切應(yīng)力的作用下形狀發(fā)生變化，變?yōu)樾钡钠叫辛骟w。所有與底面平行的截面在切應(yīng)力作用下都要發(fā)生相對(duì)位移。設(shè)上下兩面間的距離為OAL0,兩表面的相對(duì)位移為ΔXAA’，則有,（3）體應(yīng)變對(duì)應(yīng)于流體靜壓強(qiáng)的應(yīng)變，稱為體應(yīng)變。體應(yīng)變定義為物體的體積變化ΔV與物體原來體積V0的比，用Θ表示，即,第二節(jié)彈性模量,21彈性與塑性,產(chǎn)生一定的變形所需要的應(yīng)力決定了某種材料在受力狀態(tài)下的性質(zhì)，因此常需要通過測(cè)定材料的,應(yīng)力與應(yīng)變曲線來研究材料的性質(zhì)。不同材料的應(yīng)力應(yīng)變曲線不同。如圖是某金屬材料進(jìn)行拉伸實(shí)驗(yàn)得到的應(yīng)力應(yīng)變曲線。應(yīng)力是張應(yīng)力，應(yīng)變是張應(yīng)變。曲線的第一階段由O點(diǎn)到A點(diǎn)為一直線。這一階段應(yīng)力不大，,相應(yīng)的應(yīng)變也不大，應(yīng)力與應(yīng)變成正比。A點(diǎn)稱為比例極限，在比例極限內(nèi)應(yīng)力與應(yīng)變成正比，這一規(guī)律稱為胡克定律，不同的材料其比例系數(shù)不同。由A點(diǎn)到B點(diǎn)，,隨著應(yīng)力的增大，相應(yīng)的應(yīng)變有比較大的增加，這時(shí)應(yīng)力與應(yīng)變不再成正比。但是由O點(diǎn)至B點(diǎn)之間,將引起形變的外力除去后，材料可沿原曲線返回，即恢復(fù)原來的長(zhǎng)度，形變消失。這表明，在OB范圍內(nèi)材料具有彈性，所以將B點(diǎn)稱為彈性極限。當(dāng)應(yīng)力超過B點(diǎn)后，就是曲線的第二階段，如到達(dá)C點(diǎn)，這時(shí)除去外力后，應(yīng)變不會(huì)變?yōu)榱?，材料不?huì)沿實(shí)線返回，而是沿虛線返回，存在剩余形變OO’。超過C點(diǎn)后，再增大外力，應(yīng)變隨著有較大的增加，直到D點(diǎn)時(shí)材料發(fā)生斷裂。由B點(diǎn)到D點(diǎn)材料發(fā)生的不再是彈性形變，而是塑性形變。材料斷裂時(shí)的應(yīng)力稱為抗張強(qiáng)度或極限強(qiáng)度。若對(duì)材料進(jìn)行的是壓縮實(shí)驗(yàn)，則斷裂點(diǎn)的應(yīng)力稱為材料的抗壓強(qiáng)度。如果材料的斷裂點(diǎn)D離彈性極限B較遠(yuǎn)，即材,料能產(chǎn)生較大的塑性形變，則說這種材料具有塑性（或延性）；如果斷裂點(diǎn)D離彈性極限點(diǎn)B很遠(yuǎn)，則說這種材料具有脆性。,22彈性模量根據(jù)胡克定律，在彈性限度內(nèi)，應(yīng)力與應(yīng)變是成正比的。當(dāng)材料受到正應(yīng)力（張應(yīng)力或正應(yīng)力）作用時(shí)，胡克定律的形式為,式中比例系數(shù)Y稱為該材料的楊氏彈性模量或楊氏模量。有些材料，比如人的骨骼，其在張應(yīng)力和壓應(yīng)力下對(duì)應(yīng)的楊氏模量不相等。,當(dāng)材料受到切應(yīng)力作用時(shí)，胡克定律的形式為,式中比例系數(shù)G稱為材料的切變彈性模量或剛性模量。大多數(shù)材料的切變模量約是楊氏模量的1/2到1/3。當(dāng)物體的體積發(fā)生變化時(shí)，胡克定律的形式為,式中比例系數(shù)B成為材料的體積彈性模量。由于體變時(shí)壓強(qiáng)增加，材料的體積縮小，△V為定值，式中的負(fù)號(hào)保證了等式兩邊均為正值。體積彈性,模量的倒數(shù)稱為壓縮率，用K表示,即,式中F/S應(yīng)是壓強(qiáng)的變化量，用ΔP表示，則上式可表示成,例2、一橫截面積為15CM2的圓柱形的骨樣品，在其上端加上一質(zhì)量為10KG的重物，則其長(zhǎng)度縮小了00065。求骨樣品的楊氏模量。解,壓應(yīng)力為,根據(jù)胡克定律，即Σ＝Y(jié)Ε，則有楊氏模量為,第三節(jié)形變勢(shì)能,在彈性限度內(nèi)，物體在外力的作用下發(fā)生了彈性形變。在這一過程中，外力對(duì)彈性物體做了功，外力所做的功以彈性勢(shì)能的形式儲(chǔ)存在彈性物體中，也就是說外力所做的功轉(zhuǎn)變?yōu)閺椥晕矬w的形變勢(shì)能。我們來討論一長(zhǎng)為L(zhǎng)0、橫截面積為S的均勻直棒在產(chǎn)生拉伸形變時(shí)的形變勢(shì)能。設(shè)施加在棒上的拉力為F，棒被拉伸到L（拉伸形變時(shí)橫截面S的變化很小，可將其忽略），則棒的絕對(duì)伸長(zhǎng)為L(zhǎng)－L0。根據(jù)胡克定律，有,外力F將棒拉伸DL時(shí)作用的元功用DA表示，則,所以,外力F將棒由L0拉長(zhǎng)到L時(shí)作的總功應(yīng)為上式的積分,對(duì)一定的材料來說，Y、L0、S均為常數(shù)，令,K稱為彈性物體的力常數(shù)或勁度系數(shù)，則,外力所作的功全部轉(zhuǎn)變?yōu)榘舻男巫儎?shì)能，用EP表示形變勢(shì)能，則有A＝EP，所以,或,式中，為應(yīng)變，SL0為棒的體積。顯然，是單位體積內(nèi)的形變勢(shì)能，稱為形變,勢(shì)能密度，用ΩP表示，即,同理，可以求出在切變或體變情況下的形變勢(shì)能密度，分別用ΩG和ΩB表示，則可得,根據(jù)上面的討論可以看出，物體發(fā)生彈性形變時(shí)，其形變勢(shì)能密度為彈性模量與應(yīng)變平方的積的二分之一。對(duì)不同類型的彈性形變，應(yīng)該用該形變所對(duì)應(yīng)的彈性模量。,第四節(jié)骨的力學(xué)性質(zhì)骨在人的生命活動(dòng)中起著非常重要的作用，它的主要功能是支持、運(yùn)動(dòng)及對(duì)各種器官的保護(hù)作用等。人體具有206塊骨，形態(tài)各異，但基本上可以分為長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨四種類型。骨的形態(tài)及骨在人體上的分布是與功能相適應(yīng)的，長(zhǎng)骨分布在四肢，比如股骨，肌肉通過肌腱和韌帶附著在骨上，骨系統(tǒng)加上肌肉支持著人體，在肌肉,力的作用下人體通過骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)；短骨一般分布在負(fù)重、受壓或運(yùn)動(dòng)復(fù)雜的部位，如手的腕骨和腳的跗骨；扁骨呈板狀，如肩胛骨和顱骨，顱骨圍成的顱骨腔起保護(hù)大腦和神經(jīng)的作用，不同形態(tài)的骨，其力學(xué)性質(zhì)是不同的。,骨是人體內(nèi)最主要的承載組織，骨骼的變形、損傷或破壞與受力的方式有關(guān)。人體骨骼所受的力雖然有多種形式，但可以分為四種基本形式，即拉伸與壓縮、剪切、彎曲、扭轉(zhuǎn)這四種形式稱為基本載荷。若骨骼同時(shí)受到兩種或兩種以上的基本載荷作用，這種情況下骨骼受的力稱為復(fù)合,41骨的受力,載荷。復(fù)合載荷可視為兩種或兩種以上的基本載荷復(fù)合而成。,1、拉伸與壓縮拉伸與壓縮載荷是施加于骨表面大小相等、方向相反的載荷，例如人在作懸垂運(yùn)動(dòng)或舉重時(shí)四肢長(zhǎng)骨就是受到這種載荷的作用。如圖是人的潤(rùn)濕長(zhǎng)骨的軸向拉伸與壓縮實(shí)驗(yàn)曲線，即應(yīng)力與應(yīng)變曲線。拉伸曲線和壓縮曲線形狀相近，都有,較長(zhǎng)的直線段，在這一階段應(yīng)力與應(yīng)變成正比，服從胡克定律，所以可以認(rèn)骨骼具有彈性。但是拉伸和壓縮時(shí)楊氏彈性模量不同。此外，與一般金屬材,料不同的是骨骼在不同的方向上會(huì)表現(xiàn)出不同的力學(xué)特性，這種性質(zhì)稱為各向異性。,2、剪切在與骨骼橫截面平行的方向施加載荷，這種載荷就是剪切，這時(shí)骨的橫截面上的應(yīng)力就是切應(yīng)力。人的骨骼所能承受的剪切載荷比拉伸和壓縮載荷低得多。,3、扭轉(zhuǎn)當(dāng)骨骼的兩端受到與其軸線相垂直的一對(duì)大小相等、方向相反的力偶作用時(shí)，會(huì)使骨骼沿軸線形成受扭轉(zhuǎn)狀態(tài)。這一對(duì)力偶產(chǎn)生的力矩，稱為扭矩，用M表示。扭矩M就是扭轉(zhuǎn)載荷。骨骼,受到扭轉(zhuǎn)載荷作用時(shí)，橫截面承受切應(yīng)力作用，其分布如圖。切應(yīng)力的大小除與扭矩M成正比外，還與點(diǎn)到軸線的距離成正比，在軸線處切應(yīng)力為零，越靠近邊緣切應(yīng)力越,大，在邊緣處的切應(yīng)力最大。人的四肢長(zhǎng)骨是中空的，這種截面對(duì)抗扭來說合理截面，中空處切應(yīng)力為零，而在外緣切應(yīng)力較大處相應(yīng)的載面尺寸較大，增強(qiáng)了抗扭能力。,4、彎曲當(dāng)骨骼受到使其軸線發(fā)生彎曲的載荷作用時(shí)，,骨骼會(huì)發(fā)生彎曲形變。這種載荷可以是垂直軸線的橫向力，也可以是包括骨骼軸線在內(nèi)的平面中的一對(duì)大小相等、方向相反的力偶矩的作用。骨骼產(chǎn)生彎曲形變時(shí)，在軸線處有一層骨沒有產(chǎn)生應(yīng)力和應(yīng)變，稱為中性層。見圖，圖中的軸線OO’表示中性層。圖也給出了骨骼受彎曲載荷作用時(shí)的應(yīng)力分布，橫截面上的應(yīng),力為正應(yīng)力，應(yīng)力的大小與至中性層的距離成正比。在凸側(cè)骨骼受拉伸作用，在凹側(cè)骨骼受壓縮作用。由于成人骨骼的抗拉伸能力低于抗壓縮能力，因此,在發(fā)生彎曲破壞時(shí)，斷裂是從凸面開始，然后凹面才開始斷裂。成人股骨受彎曲載荷時(shí)的極限強(qiáng)度比拉伸和壓縮時(shí)的極限強(qiáng)度都大得多，所以骨骼有較好的抗彎性能。,5、復(fù)合載荷上面討論的都是骨骼受單一載荷作用的情況。實(shí)際生活中骨骼只受一種載荷的情況很少，大多是同時(shí)受到兩種或兩種以上載荷的作用，這種載,荷稱復(fù)合載荷。左圖表示了髖關(guān)節(jié)受復(fù)合載荷作用的情況，股骨頭往往受到斜向壓力的作用，用P表示斜向壓力。圖中虛線是股骨頭的軸線，將P分解為與軸線平行和垂直,的兩個(gè)分量P//和P┴。P//是壓縮載荷，P┴對(duì)股骨頭施加一個(gè)力矩，使股骨頭發(fā)生彎曲，因此P┴是彎曲載荷。顯然股骨頭所受的載荷是壓縮和彎曲兩種復(fù)合而成的載荷。,42骨的力學(xué)特性,1、骨的力學(xué)特性與骨的結(jié)構(gòu)有關(guān)骨主要由骨質(zhì)構(gòu)成，骨質(zhì)分為兩種。一種構(gòu)成骨的表層，致密而堅(jiān)硬，稱為密質(zhì)骨；另一種是分布在骨的內(nèi)部呈蜂窩狀的疏松體，稱為松質(zhì)骨，松質(zhì)骨具有一定的韌性，能承受較大的彈性形變。密質(zhì)骨和松質(zhì)骨的分布因骨的種類不同有所不同。長(zhǎng)骨的密質(zhì)骨在中部骨干部分很厚，向兩端逐漸,變薄，松質(zhì)骨主要分布在長(zhǎng)骨的兩端；短骨表面有一層較薄的密質(zhì)骨，內(nèi)部充滿松質(zhì)骨；扁骨是由密質(zhì)骨構(gòu)成內(nèi)外兩層骨板，中間夾有一層松質(zhì)骨。骨的成分中有骨膠原和骨礦物質(zhì)。骨膠原是存在于筋腱和韌帶中的一種纖維蛋白，膠原纖維能拉長(zhǎng)到大于本身線度的20，骨的抗拉強(qiáng)度很大，約為90MN/M2，骨膠原使骨質(zhì)有較大的抗拉強(qiáng)度和韌性；骨礦物質(zhì)有很大的抗壓強(qiáng)度，使骨具有較大的抗壓強(qiáng)度。因此骨的構(gòu)成類似于鋼筋混凝土，既有一定的強(qiáng)度和硬度，又有一定的彈性和韌性。2長(zhǎng)骨的力學(xué)性質(zhì)長(zhǎng)骨是人體骨骼的主要受力部分，長(zhǎng)骨的中間部位是骨干，兩端是骨骺，而內(nèi)部是中空的骨髓腔,骨干松質(zhì)骨少，密質(zhì)骨厚，有較大的強(qiáng)度和硬度，抗壓強(qiáng)度較高，是松質(zhì)骨的45倍。所以骨干的力學(xué)改制接近脆性材料。骨骺密質(zhì)骨較薄，松質(zhì)骨發(fā)達(dá)且粗大，因此承載面積較大，受力比較均勻，可以承受較大的載荷，能產(chǎn)生較大的彈性變形而不損傷，抗拉性能較好，高于骨干，但抗壓強(qiáng)度較低，只是骨干的22，骨骺的力學(xué)性質(zhì)接近塑性材料。由于長(zhǎng)骨有塑性材料的彈性和韌性，又具有脆性材料的強(qiáng)度和硬度，所以,長(zhǎng)骨既抗又抗壓。下表給出了人的脛骨與其他常用材料強(qiáng)度的比較，由表中可以看出，長(zhǎng)骨的抗壓能力與花崗巖相近，而抗拉強(qiáng)度卻比花崗巖大20倍。長(zhǎng)骨除受拉伸與壓縮的載荷作用外，更多的是受扭轉(zhuǎn)或彎曲的載荷作用。受扭轉(zhuǎn)時(shí)，橫截面上主要是切應(yīng)力的作用，在截面中心部位切應(yīng)力最小，在邊緣處切應(yīng)力最大；受彎曲時(shí)，橫截面上主要是正應(yīng)力的作用，在中性層正應(yīng)力最小，在邊緣處正應(yīng)力最大。長(zhǎng)骨的橫截面可以近似的視為空心圓截面，與實(shí)心截面相比，在,截面積相等的情況下，相當(dāng)于將實(shí)心圓中心部位受應(yīng)力很小的部分挖去填在截面的外緣，增大了邊緣的,尺寸，相應(yīng)的增加了外緣對(duì)應(yīng)力的承受能力。因此空心圓截面對(duì)抗扭和抗彎來說是合理截面。人體長(zhǎng)骨中部為骨骼腔，不僅具有生理作用，而且從力學(xué)角度來說也是完全合理的結(jié)構(gòu)。,3、骨的應(yīng)刺激1）一定范圍的應(yīng)力刺激，會(huì)影響骨的組織、結(jié)構(gòu)和形態(tài)，從而影響骨的力學(xué)性質(zhì)。骨是活性物質(zhì)，在不斷的生長(zhǎng)發(fā)育。應(yīng)力刺激對(duì)骨細(xì)胞的生長(zhǎng)和吸收起著調(diào)節(jié)作用。一定范圍內(nèi)經(jīng)常性的、間歇式的壓應(yīng)刺激，能助長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)，使骨的形態(tài)變粗增厚，密度加大，改善骨的力學(xué)性質(zhì)。骨的應(yīng)力刺激減少，會(huì)使骨吸收大于骨生長(zhǎng)，結(jié)果是骨骼萎縮，骨質(zhì)疏松。四肢癱瘓的病人，骨,骼所受的應(yīng)力明顯減少，除受地心引力外，沒有由于肌肉收縮引起的應(yīng)力作用，發(fā)生明顯的骨吸收，在大量高鈣尿排出體外，骨骼萎縮，產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥，使骨在形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和功能上變得異常，力學(xué)性能明顯降低。宇航員在太空中生活，由于是在失生狀態(tài)下，所以骨骼受的應(yīng)力刺激大大減小，尿的含鈣量與在地面相比增加60以上，同樣會(huì)引起骨質(zhì)疏松。因此，要促進(jìn)骨的生長(zhǎng)，必須有經(jīng)常性的應(yīng)力刺激，尤其是壓應(yīng)力刺激。壓應(yīng)力刺激是應(yīng)力刺激的主要因素，對(duì)骨組織的影響最大，美國(guó)學(xué)者拉什指出固定不變的壓應(yīng)力刺激會(huì)引起骨萎縮，而間歇性的壓應(yīng)力刺激才能促使骨的生長(zhǎng)。所以，體育鍛煉是這種應(yīng)力刺,激的好形式，不公刺激和影響肌肉組織，而且刺激骨組織的生長(zhǎng)。2）應(yīng)力刺激對(duì)骨損傷的修復(fù)、愈合和再長(zhǎng)起重要作用骨組織是能再生和修復(fù)的組織，修復(fù)和再生后其化學(xué)成分和物理性質(zhì)與原來的骨完全相同。應(yīng)力刺激會(huì)使受傷后的骨組織進(jìn)行再生，骨痂可以不斷的形成和增殖。所以，必須在骨損傷或骨折的斷端施加應(yīng)力，使其發(fā)生形變，骨組織在形變的情況下產(chǎn)生骨痂。一般也，應(yīng)力越大，骨痂越豐富，且增殖迅速，能夠促進(jìn)骨的愈合和再生，最終成為與受傷前完全相同的骨組織。,習(xí)題,1、一勻質(zhì)的鉛絲豎直懸掛，鉛絲的密度為Ρ，Ρ＝113?103KG/M3，長(zhǎng)度為L(zhǎng)0。求（1）由于鉛絲自身的重量所產(chǎn)生的應(yīng)在距懸點(diǎn)L/4處的值是距懸點(diǎn)3L/4處值的多少倍（2）已知鉛絲內(nèi)某處的應(yīng)力達(dá)2KG/MM2時(shí)，鉛絲在該點(diǎn)被抗斷。問鉛絲長(zhǎng)度L為何值時(shí)，它將在自身所受重力的作用下被抗斷斷點(diǎn)在何處（3倍；177M）2、松弛的二頭肌，伸長(zhǎng)5CM時(shí)，需要25N的力，而該肌肉處于緊張狀態(tài)時(shí)，產(chǎn)生相同伸長(zhǎng)量需要力500N。若將肌肉看作一長(zhǎng)為02M，橫截面積為50CM2的圓柱體。求該肌肉組織在以上兩種情況下的楊氏模量。（2?104N/M24?105N/M2,

簡(jiǎn)介：影響橫紋肌收縮效能的因素,肌肉的收縮形式等長(zhǎng)收縮ISOMETRICCONTRACTION等張收縮ISOTONICCONTRACTIONRESTINGTENSION,,NONCONTRACTILEANDCONNECTIVETISSUEINMUSCLEITSELF,TENDON,張力不變，長(zhǎng)度減小,長(zhǎng)度不變，張力增加,ISOMETRICCONTRACTION,ISOTONICCONTRACTION,ISOTONICISOMETRIC,負(fù)荷的形式,1、前負(fù)荷（PRELOAD）肌肉收縮前已經(jīng)存在的負(fù)荷，它使肌肉在安靜時(shí)即有初長(zhǎng)度；2、后負(fù)荷（AFTERLOAD）肌肉收縮后方能“感覺”到的負(fù)荷；,ISOMETRICCONTRACTION,ISOTONICCONTRACTION,PRELOAD（長(zhǎng)度張力曲線）,F1,F3,,INITIALLENGTHPRELOAD,F2,PASSIVETENSIONISTHETENSIONDEVELOPEDBYSIMPLYSTRETCHINGAMUSCLETODIFFERENTLENGTHSTHINKOFARUBBERBANDPASSIVETENSIONISDETERMINEDBYPRELOADANDTHEELASTICITYOFTHEMUSCLEITSELF,,THEACTIVETENSIONISMAXIMALWHENTHEREISMAXIMALOVERLAPOFTHICKANDTHINFILAMENTSANDMAXIMALCROSSBRIDGE,2TO22?MINVIVO,PRELOAD（長(zhǎng)度張力曲線）,長(zhǎng)度張力關(guān)系,前負(fù)荷對(duì)肌收縮的影響,,最適前負(fù)荷（初長(zhǎng)）,,,,,,15ΜM,065,065,035,035,020,,M,骨骼肌體內(nèi)所處自然長(zhǎng)度肌小節(jié)2022ΜM粗、細(xì)肌絲理想重疊/收縮,,,肌小節(jié),,,Z,Z,最適初長(zhǎng)度使肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生最大張力的初長(zhǎng)度。最適前負(fù)荷產(chǎn)生最適初長(zhǎng)度的前負(fù)荷。在最適初長(zhǎng)度和前負(fù)荷時(shí)，肌張力最大，收縮速度最快，縮短的長(zhǎng)度最大，橫橋與細(xì)肌絲結(jié)合最多，作功效率最高。INCREASINGPRELOADDOESNOTAFFECTLATENTPERIODANDSLIGHTLYREDUCESTHEDISTANCESHORTENED,,,長(zhǎng)度張力關(guān)系,在有后負(fù)荷的情況下，肌肉能否縮短、其縮短速度，取決于肌肉收縮產(chǎn)生的張力與負(fù)荷的力量對(duì)比。,C,EXPERIMENT,AFTERLOAD（張力速度曲線）,EFFECTSOFAFTERLOADONFIBERSHORTENING,AFTERLOAD（張力速度曲線）,在有后負(fù)荷的情況下，肌肉能否縮短、其縮短速度，取決于肌肉收縮產(chǎn)生的張力與負(fù)荷的力量對(duì)比,9,EXPERIMENT,INCREASINGAFTERLOADINCREASETHELATENTPERIODANDREDUCESTHEDISTANCESHORTENED,THEFORCEOFMUSCLECONTRACTION,,,BECAUSE,THESPEEDOFMUSCLESHORTENINGDEPENDSONTHESPEEDOFCROSSBRIDGECYCLINGTHEFORCEDEVELOPEDDEPENDSONTHENUMBEROFCROSSBRIDGEFORMEDASTHEAFTERLOADONTHEMUSCLEINCREASES,THEVELOCITYWILLBEDECREASEDBECAUSECROSSBRIDGECANCYCLELESSRAPIDLYAGAINSTTHEHIGHERRESISTANCE,肌肉的縮短速度取決于橫橋周期的長(zhǎng)短，收縮張力取決于每一瞬間與肌動(dòng)蛋白結(jié)合的橫橋的數(shù)目。,AFTERLOADPOWER,POWERFORCEXVELOCITYPHYSIOLOGICALPOWERSTRENGTHOFMUSCLECONTRACTIONXVELOCITYOFMUSCLECONTRACTIONP?L?V,MUSCLEFIBERCANSHORTENRAPIDLYORDEVELOPHIGHFORCESBUTNOTATTHESAMETIMEPEAKPOWEROCCURSATAPPROXIMATELY1/3MAXIMUMSHORTENINGVELOCITY,,負(fù)荷對(duì)肌肉收縮的影響,負(fù)荷越大，肌肉收縮時(shí)最終產(chǎn)生的張力越大出現(xiàn)縮短的時(shí)間越晚縮短的程度越小縮短的速度越小,正性肌力ADR、CA等負(fù)性肌力缺氧、酸中毒等,收縮性影響肌收縮效果的內(nèi)部機(jī)能狀態(tài),LENGTH,FORCE,肌肉收縮能力,CONTRACTILITYISDETERMINEDBYTHELEVELOFINTRACELLULARCA2,THEACTIVITYOFMYOSINANDATPASE,ETCINVIVO,THECONTRACTILITYOFTHEMUSCLEISREGULATEDBYHORMONES,DRUGS,ANDSOMEOTHERHUMORALSUBSTANCES,THEDIFFERENCEOFMUSCLEFIBER,運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量的總和SIZEPRINCIPLE頻率效應(yīng)的總和。,收縮的總和,收縮的總和,單收縮,復(fù)合收縮,不完全強(qiáng)直收縮,TWITCH,INCOMPLETETETANUS,完全強(qiáng)直收縮COMPLETETETANUS,,4收縮的總和,收縮特點(diǎn),體內(nèi)肌收縮多為復(fù)合收縮。復(fù)合收縮幅度高于單收縮。收縮可以發(fā)生復(fù)合，但AP是分離的。單收縮可以是等長(zhǎng)收縮，也可以是等張收縮。骨骼肌收縮的強(qiáng)度與參與的肌纖維數(shù)目和單個(gè)肌纖維的收縮幅度有關(guān)。,,AMUSCLETHATWHENCONTRACTEDACTSTOBENDAJOINTORLIMBINTHEBODY,,SUMMARY,1AMECHANISMCONSISTINGOFAPAWLTHATENGAGESTHESLOPINGTEETHOFAWHEELORBAR,PERMITTINGMOTIONINONEDIRECTIONONLY2THEPAWL,WHEEL,ORBAROFTHISMECHANISM,橫紋肌平滑肌細(xì)粗肌絲比11151肌小節(jié)有無橫紋有無細(xì)肌絲附著點(diǎn)ZLINE致密體、致密區(qū)中間絲無有，細(xì)胞網(wǎng)架橫管有無，有袋狀凹入肌鈣蛋白有，被SR包繞無，肌膜包繞,肌球蛋白輕鏈激酶無有,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn),進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）基因檢測(cè),第三次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,,,實(shí)驗(yàn)?zāi)康耐ㄟ^對(duì)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥基因檢的實(shí)驗(yàn)，掌握一種簡(jiǎn)便檢測(cè)基因缺失突變的方法,實(shí)驗(yàn)原理通過聚合酶鏈反應(yīng)（POLYMERASECHAINREACTION，PCR），結(jié)合瓊脂糖凝膠電泳技術(shù)，檢測(cè)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥DUCHENNEMUSCULARDYSTROPHY，DMD致病基因外顯子缺失突變。,瓊脂糖凝膠電泳技術(shù),,DMD是一組原發(fā)于肌肉組織的遺傳病。DMD基因定位于XQ212213之間，全長(zhǎng)2450KB左右，是人體最大的基因，大約占X染色體的1。有79個(gè)外顯子組成，編碼1個(gè)3685個(gè)氨基酸、分子量為427KD的蛋白質(zhì)抗肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白DYSTROPHIN，這種蛋白具有穩(wěn)定細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)的功能。,該基因有多種突變形式，60％是外顯子缺失突變，5％是重復(fù)突變，另35％可能是很小的DNA片段缺失或點(diǎn)突變。通常選擇DMD基因中9個(gè)缺失熱點(diǎn)的外顯子擴(kuò)增，可檢出缺失突變中的90。,,DMD基因4個(gè)外顯子的引物序列,本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為擴(kuò)增DMD基因中4個(gè)外顯子，其中外顯子45和48在中國(guó)患者中的檢出率分別為26和48。,實(shí)驗(yàn)步驟,采血,,DNA抽提,PCR,電泳,觀察結(jié)果,,,,實(shí)驗(yàn)方法多重PCR,雙蒸水178?L10XBUFFER25?LMGCL22?LDNTPS05?LPRIMERRF混合14?LDNA模板05?LTAQDNA聚合酶03?L石蠟油1滴,,,10?LPCR產(chǎn)物,,,,,混勻,加樣,,,電泳140V,2HR,,紫外燈下觀察,2?L6LOADINGBUFFER,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析,2人類染色體核型分析,●實(shí)驗(yàn)?zāi)康耐ㄟ^實(shí)驗(yàn)掌握染色體核型分析的常用方法以及Ｇ分帶的帶型特征，初步會(huì)識(shí)別Ｇ分帶人類染色體。,,核型將一個(gè)細(xì)胞內(nèi)的染色體按照一定的順序排列起來構(gòu)成的圖象,實(shí)驗(yàn)原理,實(shí)驗(yàn)原理,人類染色體Ｇ帶,,,1P33,1Q32,人類染色體Ｇ帶,,,,,,,,,49,XXXXX,,,,,,,,12345AB6789101112C1314151617181920DEF2122G性染色體,作業(yè),核型46，XY,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：人體解剖學(xué)浙江大學(xué),1,第四篇感覺器感覺器感受器及其輔助裝置構(gòu)成感受器是神經(jīng)終末部分與其他組織共同形成的特殊結(jié)構(gòu)。感受器可分1、外感受器分布于皮膚、嗅粘膜、味蕾、眼、內(nèi)耳等，接受外環(huán)境刺激痛、溫、觸、壓、光、聲等。2、內(nèi)感受器分布于內(nèi)臟、心、血管壁等，接受內(nèi)環(huán)境刺激痛、溫、壓、離子、化合物濃度等。3、本體感受器分布于肌、肌腱、關(guān)節(jié)和內(nèi)耳位覺器等，接受運(yùn)動(dòng)覺、振動(dòng)覺和位置覺。人體感覺器主要包括視器、前庭蝸器、嗅器、味器等。,人體解剖學(xué)浙江大學(xué),2,第一章眼（視器VISUALORGAN）眼EYE包括眼球和眼副器第一節(jié)眼球EYEBALL前極、后極眼軸一、眼球壁★（一）眼球纖維膜（外膜）1、角膜CORNEA占1/6，無色透明，有折光作用，無血管，有豐富的感覺神經(jīng)末梢。2、鞏膜SCLERA鞏膜靜脈竇,人體解剖學(xué)浙江大學(xué),3,二眼球血管膜（中膜）1、虹膜IRIS瞳孔、瞳孔括約肌使瞳孔縮小瞳孔開大肌使瞳孔開大2、睫狀體CILIARYBODY睫狀突、睫狀小帶、睫狀肌3、脈絡(luò)膜CHOROID含血管和色素。,人體解剖學(xué)浙江大學(xué),4,虹膜、瞳孔、晶狀體、睫狀小帶,人體解剖學(xué)浙江大學(xué),5,三視網(wǎng)膜RETINA（內(nèi)膜）視網(wǎng)膜盲部、視網(wǎng)膜視部、視神經(jīng)盤（盲點(diǎn)）黃斑、中央凹。視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)1、色素上層（單層色素上皮細(xì)胞）、“視網(wǎng)膜剝離癥”2、神經(jīng)層視細(xì)胞視錐細(xì)胞感受強(qiáng)光、能辨色視桿細(xì)胞感受弱光、不能辨色。雙極細(xì)胞傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)節(jié)細(xì)胞傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)、軸突形成視神經(jīng)。,,,,,人體解剖學(xué)浙江大學(xué),6,二、眼球內(nèi)容物（一）眼房和房水1、眼房眼球前房眼球后房虹膜角膜角（前房角）2、房水AQUEOUSHUMOR的產(chǎn)生與循環(huán)（1）房水的產(chǎn)生睫狀體（2）循環(huán)眼球后房→瞳孔→眼球前房→虹膜角膜角→鞏膜靜脈竇→眼靜脈（3）循環(huán)受阻青光眼,人體解剖學(xué)浙江大學(xué),7,（二）晶狀體LENS雙凸透鏡狀,無色透明,有彈性,調(diào)節(jié)晶狀體曲度、、睫狀肌收縮,睫狀小帶放松,晶狀體變厚,看近物；睫狀肌松弛,睫狀小帶緊張,晶狀體變薄,看遠(yuǎn)物。白內(nèi)障晶狀體混濁；老花眼彈性減弱；近視眼眼球前后徑短；遠(yuǎn)視眼眼球前后徑長(zhǎng)（三）玻璃體VITREOUSBODY無色透明；飛蚊癥玻璃體混濁,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)性肌強(qiáng)直,神經(jīng)內(nèi)科劉彬,臨床表現(xiàn),輔助檢查,治療,病因,病因,神經(jīng)性肌強(qiáng)直NEUROMYOTONIA，NMT是由多種原因引起的以肌肉蠕動(dòng)、肌強(qiáng)直、肌陣攣及多汗癥為特征的臨床綜合征。NMT最先由ISAACS于1961年報(bào)道，故又稱為ISAACS綜合征。,NMT的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。根據(jù)病因，NMT分為遺傳性NMT、獲得性NMT及特發(fā)性NMT三大類，獲得性NMT又可以分為免疫相關(guān)性、腫瘤相關(guān)性、放射損傷性及其他原因所致等。NMT大多為獲得性，且以免疫相關(guān)性居多，少數(shù)為遺傳性及原因未明的特發(fā)性NMT。,免疫相關(guān)性NMT研究顯示免疫介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)在NMT的發(fā)病中起重要作用。免疫相關(guān)性NMT可與多種自身免疫性疾病相共存嘲，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步研究。,腫瘤相關(guān)性NMT其中胸腺瘤所致NMT較多見，其發(fā)病率達(dá)16％，肺癌所致NMT的發(fā)病率為7，少見的還有霍奇金淋巴瘤、膀胱癌、腎癌、慢性淋巴細(xì)胞白血病等所致的NMT，但是也有一些患者在發(fā)生NMT后數(shù)年出現(xiàn)腫瘤。,放射損傷性NMT放射性損傷、放療后常導(dǎo)致NMT發(fā)生。放療后局限性NMT主要累及眼肌、咀嚼肌、胸鎖乳突肌等肌肉。,臨床表現(xiàn),一、肌肉癥狀是NMT的最常見癥狀。1肌肉蠕動(dòng)、肌束震顫高達(dá)99％的NMT患者均會(huì)出現(xiàn)肌肉蠕動(dòng)或肌束震顫，其特點(diǎn)類似爬蟲在皮下緩慢蠕動(dòng)。這些癥狀可以廣泛累及軀干和四肢，也可累及眼肌、咀嚼肌、喉肌等局部肌肉，以下肢為重且在睡眠時(shí)不消失。,（2肌肉痙攣、強(qiáng)直可見于90％的NMT患者。痙攣、強(qiáng)直初期主要累及四肢肌，之后痙攣強(qiáng)直逐漸向近端發(fā)展，累及軀干肌、胸腹肌。手足受累肌肉持續(xù)性痙攣強(qiáng)直導(dǎo)致手足畸形，后期胸腹肌和軀干肌也可不同程度受累。其肌肉痙攣強(qiáng)直特點(diǎn)是在睡眠中肌強(qiáng)直不能緩解；四肢腱反射多減弱或消失；精神緊張、被動(dòng)牽拉肌肉、隨意運(yùn)動(dòng)及寒冷可使其癥狀加重。,3肌無力、肌肉肥大、肌肉疼痛肌無力見于37％的NMT患者。NMT合并肌肉肥大，最常見于腓腸肌，也可見于前壁肌和手肌。NMT表現(xiàn)為肌肉疼痛的少見。,二、自主神經(jīng)受累癥狀,NMT多汗癥的發(fā)生率為49％左右，多汗以上半身明顯，胸背部最顯著，白天與夜間出汗無明顯差異。少見表現(xiàn)低熱，竇性心動(dòng)過速、竇性阻滯。,三、其他,NMT患者感覺癥狀少見且無特異性，較為常見的感覺異常為短暫發(fā)作的麻木，四肢、軀干、頸部等全身多部位均可受累。人格改變、失眠也應(yīng)引起注意，認(rèn)知障礙、癇性發(fā)作少見。,輔助檢查,一、電生理檢查NMT典型肌電圖表現(xiàn)為突出的、持續(xù)的運(yùn)動(dòng)單位放電，可以是二聯(lián)、三聯(lián)或多聯(lián)的運(yùn)動(dòng)單位放電且放電頻率波動(dòng)較大，在接受單刺激或重復(fù)刺激后，約40％的患者會(huì)出現(xiàn)后放電現(xiàn)象，并且這種肌電圖異常在接受治療后會(huì)有所好轉(zhuǎn)，也可見到纖顫電位、束顫電位，F(xiàn)波異常少見。神經(jīng)傳導(dǎo)速度多正常。,二、免疫學(xué)指標(biāo)腦脊液檢查可能會(huì)出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶或蛋白稍高，抗乙酰膽堿抗體陽(yáng)性率為19％，其他抗體陽(yáng)性率約30％。約50％的NMT患者有不同程度的肌酶升高。,三、肌肉、神經(jīng)活檢NMT患者肌肉活檢結(jié)果，變異性較大，表現(xiàn)無特異性,治療,一、抗癲癇藥物卡馬西平、苯妥英鈉等經(jīng)典抗癲癇藥物，對(duì)于降低周圍神經(jīng)興奮性有重要作用。鈉離子通道阻滯劑對(duì)于NMT治療效果顯著，特別是對(duì)于局限性及放射損傷后NMT效果更佳。另有臨床觀察顯示丙戊酸鈉在NMT治療有效。卡馬西平等藥物可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療。,二、免疫調(diào)節(jié)治療鉀離子通道抗體為細(xì)胞表面抗體，對(duì)免疫治療反應(yīng)良好，因此對(duì)于鉀離子通道抗體陽(yáng)性的NMT，免疫治療是首選方案。甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺或咪唑硫嘌呤均有效。靜注免疫球蛋白對(duì)于NMT效果好，血漿置換對(duì)NMT有效。,

簡(jiǎn)介：全身骨骼肌SKELETALMUSCLES,重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室賀桂瓊,平滑肌主要分布于內(nèi)臟的中空器官及血管壁，舒縮緩慢而持久心肌構(gòu)成心壁的主要部分骨骼肌主要存在軀干和四肢，收縮迅速而有力，易疲勞,心肌與平滑肌受內(nèi)臟神經(jīng)調(diào)節(jié)，不直接受意志的管理，屬不隨意肌；骨骼肌受軀體神經(jīng)支配，受意志控制，稱隨意肌。骨骼肌是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)力裝置，多附著于骨骼，全身共600多塊，約占體重40。每塊肌都可視為一個(gè)器官。,1骨骼肌的構(gòu)成肌腹肌腱（腱膜）2骨骼肌的分類（1）按形狀分類長(zhǎng)肌短肌闊（扁）肌輪匝肌等（2）按功能分類屈肌、伸肌展肌、收肌旋內(nèi)肌、旋外肌,3骨骼肌的命名原則,1按形狀命名如三角肌,2按功能命名如拇收肌,3按部位命名如肋間肌,5混合命名如橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌,4按起止點(diǎn)命名如喙肱肌、胸鎖乳突肌,全身骨骼肌的配布,1、頭肌,1面表情肌,枕、額肌,眼輪匝肌,口周圍肌,2咀嚼肌,顳肌,咬肌,翼內(nèi)肌,翼外肌,,,2、頸肌,1頸淺肌群,頸闊肌,胸鎖乳突肌,2頸前肌群,舌骨上肌群,舌骨下肌群,3頸深肌群,前斜角肌,中斜角肌,后斜角肌,3、軀干肌,1背肌,背淺肌群斜方肌、背闊肌,背深肌群豎脊肌骶棘肌,2胸肌,胸上肢肌胸大肌,胸小肌,前鋸肌,胸固有肌肋間內(nèi)肌,肋間外肌,3膈肌分為,肌性部,腱性部中心腱有三孔,名稱水平高度通過的結(jié)構(gòu),腔靜脈孔平TV8水平下腔V,食管裂孔平TV10水平食管、迷走N,主動(dòng)脈裂孔平TV12水平降主A、胸導(dǎo)管,,,,,4腹肌,腹前外側(cè)壁肌腹直肌,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,腹后壁肌腰大肌,腰方肌,4、上肢肌,1上肢帶肌三角肌等,2上臂肌,前群喙肱肌,肱肌,肱二頭肌,后群肱三頭肌,3前臂肌,前群指深屈肌等9塊,后群指伸肌等10塊,4手肌,外側(cè)群即大魚際肌，共4塊,中間群骨間肌等11塊,內(nèi)側(cè)群小魚際肌共3塊,5、下肢肌,1下肢帶肌,前群髂腰肌,2大腿肌,內(nèi)側(cè)群長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、股薄肌等,3小腿肌,前群3塊,后群淺層小腿三頭肌腓腸肌和比目魚肌,深層3塊,外側(cè)群2塊,4足肌略,三、運(yùn)動(dòng)幾個(gè)主要關(guān)節(jié)的骨骼肌,1、運(yùn)動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)的骨骼肌,1張口雙側(cè)翼外肌大張口；,2閉口雙側(cè)顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌共同作用；,3前引下頜骨雙側(cè)翼內(nèi)肌、翼外肌共同作用；,4后引下頜骨雙側(cè)顳肌后部肌束；,5下頜骨的側(cè)向研磨運(yùn)動(dòng),,一側(cè)翼內(nèi)肌、翼外肌牽拉下頜小頭及關(guān)節(jié)盤向前、向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)下頜頭在原位輕度旋轉(zhuǎn)。,2、運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的骨骼肌,1屈三角肌前部、喙肱肌、肱二頭肌、胸大??；,2伸三角肌后部、背闊肌、肱三頭??；,3展三角肌中部；,4收胸大肌、背闊肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭??；,5旋內(nèi)胸大肌、背闊肌、肩胛下??；,6旋外三角肌后部。,3、運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)的骨骼肌,1屈髂腰肌、股四頭肌、縫匠??；,2伸臀大肌、股二頭肌、半腱肌、半膜?。?3展梨狀肌、臀小肌；,4收大腿內(nèi)收肌群長(zhǎng)、短、大收肌、股薄肌、恥骨肌,5旋內(nèi)臀中肌、臀小肌前部、縫匠肌,6旋外髂腰肌、臀大肌、梨狀肌、大腿內(nèi)收肌群,四、骨骼肌損傷的分析,根據(jù)受損肌群的起止、功能及其經(jīng)過某關(guān)節(jié)的部位即可判定骨骼肌損傷后的結(jié)果。,THEEND,,,,,,,,,豎脊肌,,,,肋間外肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,