簡介：斷指再植術(shù)轉(zhuǎn)腹部皮瓣術(shù),骨三科,病例匯報,1,護(hù)理診斷與問題,2,護(hù)理措施,3,護(hù)理探討,4,CONTENTS,目,錄,,第一部分,病歷匯報,病例匯報,患者周子碩性別女年齡5歲患兒于2017年9月10日不慎從電車上墜落，摔傷致右手拇指完全離斷，右手小指及腕部疼痛、出血伴活動受限。被家人救起后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行簡單包扎，患兒家屬為求進(jìn)一步治療，急來我院就診，以“右手開放性外傷”收入我院。,1,體格檢查,T369℃P110次/分R21次/分神清語利，查體合作，由家人抱入病房。周身皮膚、粘膜無黃染，無頸靜脈怒張及頸動脈異常波動，心尖搏動不明顯，心前區(qū)未觸及震顫，心界不大，心律齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音存在。,1,?？魄闆r,右手拇指中節(jié)以遠(yuǎn)端完全離斷，部分皮膚粘連，可見骨折斷端及肌腱外露，傷口內(nèi)活動性出血明顯，傷口周圍軟組挫傷重，近端皮膚感覺遲鈍，遠(yuǎn)端部分邊緣皮膚及部分皮下組織已失活，遠(yuǎn)端指體蒼白，無紅白反應(yīng)，創(chuàng)面重度污染；右手小指近端可見一長約3CM的斜行傷口，可見皮下組織外露，創(chuàng)面出血明顯，傷口周圍紅腫，壓痛明顯，創(chuàng)面中度污染，右手小指屈伸活動受限；右手第5掌骨處皮膚完整無破損，掌骨基底處紅腫、壓痛明顯，可觸及骨擦感，第5掌骨活動受限。右手腕部尺側(cè)可分別見長約5CM、4CM的弧形傷口，,1,可見皮下組織及部分肌腱斷端外露，創(chuàng)面可見明顯的血性滲出，傷口周圍紅腫，壓痛明顯，創(chuàng)面中度污染，右手食指、中指、環(huán)指活動尚可，末端血運(yùn)良好。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及其他輔助檢查X線心肺膈未見明顯異常。右手拇指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)節(jié)指骨完全離斷，周圍軟組織腫脹。右手第5掌骨骨折。右手腕部關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。,?？魄闆r,1,診斷及診療計劃,初步診斷1右手拇指完全離斷傷2右手第5掌骨基底部骨折3右手小指開放性外傷伴神經(jīng)、肌腱、血管損傷4右手腕部開放性外傷伴神經(jīng)、肌腱、血管損傷診療計劃急診手術(shù)治療,1,患者即刻在手術(shù)室全身麻醉下行右手拇指斷肢再植術(shù)、右手小指、右手手腕神經(jīng)、血管、肌腱探查修復(fù)術(shù)。術(shù)畢安返病房，予無菌輔料包扎。術(shù)后予克林霉素015G靜點以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200MG靜點以活血、抗破傷風(fēng)、鹽酸罌粟堿30MG肌注抗血管痙攣等治療，予右手觀察患肢末梢血運(yùn)，抬高患肢，持續(xù)護(hù)架烤燈治療。絕對臥床休息。,治療,1,9月11日100查傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，克氏針內(nèi)固定均牢靠。右手拇指顏色較暗，紅腫明顯，張力欠佳，紅白反應(yīng)欠佳。給予打開敷料，鹽水擦拭，繼續(xù)護(hù)架烤燈，絕對臥床，繼續(xù)給予抗炎、活血等對癥治療。密切觀察患兒手指指端顏色。于9月11日558家屬訴患兒哭鬧后手指顏色逐漸變暗，查生命體征平穩(wěn)。傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，克氏針內(nèi)固定均牢靠。右手拇指顏色較暗，紅腫明顯，張力欠佳，無紅白反應(yīng)。給予鹽酸罌粟堿局部注射，給予溫鹽水沖洗創(chuàng)面，繼續(xù)密切觀察患兒手指顏色變化。,術(shù)后觀察,1,患者拇指完全離斷再植后，血運(yùn)不良，考慮動脈血管條件不良，損傷嚴(yán)重，痙攣及血栓同時存在，僅存少量靜脈，已經(jīng)無成活希望，考慮全麻對患兒影響，探查修復(fù)很可能再次痙攣血栓，所以可直接行剔骨皮瓣，腹部皮瓣包埋?；純河?017年9月11日在全身麻醉下行右手拇指的腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)畢安返病房，予無菌輔料包扎。術(shù)后予克林霉素015G、五水頭孢唑林鈉025G靜點以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200MG靜點以活血、予右手觀察患肢末梢血運(yùn)，抬高患肢，持續(xù)護(hù)架烤燈治療?；贾苿?，臥床休息。,治療,1,術(shù)后第一天查傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，換藥見右手拇指遠(yuǎn)端顏色淡紅，少量血性滲出，腹部手術(shù)切口紅腫，少量滲出。術(shù)后第三天換藥見右手拇指遠(yuǎn)端顏色淡紅，張力適中，紅白反應(yīng)尚可，傷口皮緣可，腹部手術(shù)切口紅腫分別給消毒處理，無菌敷料包扎固定。,術(shù)后觀察,1,,,術(shù)后觀察,1,,第二部分,護(hù)理診斷與問題,護(hù)理問題,疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)有皮瓣、肢體血運(yùn)障礙的可能與血管痙攣有關(guān)有感染的危險與皮膚受損，開放性損傷有關(guān)有墜床的危險與患肢制動有關(guān)焦慮與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)軀體移動障礙與受傷后肢體功能障礙和治療限制有關(guān)潛在廢用綜合征的危險與長期患肢制動，活動受限和減少有關(guān)有便秘的可能與臥床、體位改變有關(guān),2,,第三部分,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理每位患者及家屬對突發(fā)創(chuàng)傷毫無思想準(zhǔn)備，普遍存在恐懼、焦慮心理，據(jù)此要進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言向患者家屬講解疾病相關(guān)知識及治療護(hù)理方面的信息，說明手術(shù)配合及術(shù)后注意事項、介紹手術(shù)成功的病例，消除思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前準(zhǔn)備1做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備2術(shù)后需要較長時間的體位固定和制動，向患者家屬說明術(shù)后限制活動的原因，并指導(dǎo)家屬幫助患兒進(jìn)行術(shù)后強(qiáng)制體位的模擬訓(xùn)練3指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，提高組織修復(fù)能力。創(chuàng)面及腹部皮膚準(zhǔn)備創(chuàng)面要保持清潔，常規(guī)腹部備皮。,3,術(shù)后護(hù)理,一般的護(hù)理1術(shù)后密切觀察生命體征、每1530分鐘巡視一次，測脈搏、呼吸一次，應(yīng)用床檔保護(hù)患兒，防止術(shù)后意外的發(fā)生。2保證病室空氣流通，病房安靜整潔，室溫保持在2325度，濕度5060定時開窗通風(fēng)，避免交叉感染。3告知患者家屬禁止吸煙并避免二手煙的吸入，以免引起血管痙攣。3每天定時掃床整理，保持床單位清潔與干燥。4增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。5保持皮膚清潔，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，定時給患者更換體位并對局部受壓部位進(jìn)行按摩，避免局部組織長期受壓。,3,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后疼痛的護(hù)理手術(shù)之后，患者由于疼痛，會令局部血管急劇收縮，不及時解除疼痛，會造成血管中形成血栓，為此需要對患者進(jìn)行疼痛護(hù)理?？山o予留置鎮(zhèn)痛泵或注射鹽酸曲馬多，而且要給患者營造安靜舒適的病房，可以有助于緩解術(shù)后疼痛。,3,術(shù)后護(hù)理,有便秘可能的護(hù)理1鼓勵病人多飲水、進(jìn)食高纖維素食物，如香蕉、芹菜。2每日指導(dǎo)患者家屬給患兒做腹部環(huán)形按摩，刺激胃腸蠕動。3若發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。,3,術(shù)后護(hù)理,藥物應(yīng)用護(hù)理術(shù)后需要預(yù)防感染、痙攣、凝血、需要給予相應(yīng)的藥物支持護(hù)理，給予常規(guī)抗生素藥物護(hù)理，預(yù)防感染；避免藥量過大，在血管中產(chǎn)生凝血現(xiàn)象，同時患側(cè)肢體禁止靜脈輸液，防止血管栓塞，引起皮瓣壞死。,3,術(shù)后護(hù)理,體位護(hù)理術(shù)后體位和固定護(hù)理對預(yù)后效果至關(guān)重要，由于患者術(shù)后固定需要很長時間進(jìn)行恢復(fù)，局部血液循環(huán)就會受限，為此在患者臥床的時候，應(yīng)采取平臥最佳臥位，同時將手術(shù)部位踮起，最好高于心臟10°15°，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者是否睡眠中不自覺將皮瓣牽拉、扭曲、撕脫。后期下床走路是否平穩(wěn)安全，預(yù)防滑到。,3,皮瓣血運(yùn)觀察術(shù)后要對手術(shù)部位進(jìn)行包扎固定，留出觀察窗，觀察血運(yùn)情況，若創(chuàng)口滲血過多，需要及時清理創(chuàng)口，保持干燥，預(yù)防感染，并更換敷料。為了確保手術(shù)皮瓣移植成功，需要在術(shù)后72小時內(nèi)預(yù)防血管危象現(xiàn)象的發(fā)生，為了促進(jìn)皮瓣紅潤、局部無腫脹，術(shù)后24小時內(nèi)每半小時對患者觀察一次，2472小時內(nèi)每1小時觀察一次，術(shù)后一周內(nèi)要觀察記錄皮瓣色澤、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈程度，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時送診，對癥治療，解除血管危象，同時冬天要預(yù)防寒冷，保持手術(shù)部位溫暖。,術(shù)后護(hù)理,3,患兒年齡小，好動，因病情需要長期臥床，囑家屬24小時留陪，安撫患兒，買玩具哄孩子玩，聽音樂等轉(zhuǎn)移患兒的注意力?；純簩δ嗅t(yī)生比較畏懼，一見就哭鬧，治療跟護(hù)理盡量讓女醫(yī)生跟女護(hù)士來完成。護(hù)士床旁交班，每次都會跟患兒溝通聊天，如你好漂亮啊小美女今天的小辮子誰給編的啊你真勇敢你的糖果能不能分享給我一塊啊在看什么動畫片你喜歡小豬佩奇么等等，漸漸地患兒由怕護(hù)士轉(zhuǎn)變成一見到護(hù)士就愛笑了。,術(shù)后特殊護(hù)理,3,健康教育,指導(dǎo)患者術(shù)后功能恢復(fù)，為了預(yù)后效果更美好，恢復(fù)手指功能，患肢手部制動可在健肢幫助下做功能恢復(fù)，通過活動患肢肩關(guān)節(jié)進(jìn)行恢復(fù)?；颊哂?017年10月9日在手術(shù)室基礎(chǔ)麻醉加局麻下右手拇指斷蒂術(shù)。斷蒂后可以對患肢關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、健指指關(guān)節(jié)進(jìn)行科學(xué)的恢復(fù)訓(xùn)練，若患者沒有發(fā)生骨折或肌腱斷裂，術(shù)后可以做指關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)訓(xùn)練。因患者有骨折，還不可以做關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)訓(xùn)練。,3,健康教育,應(yīng)家屬要求，交代出院風(fēng)險及注意事項后患者于2017年10月14日辦理出院。出院宣教對患者及家屬進(jìn)行出院宣教，告知禁忌事項，如手術(shù)部位不要用熱水袋取暖，局部禁水，注意保暖。傷后隔日換藥1次，術(shù)后14天拆線?？耸厢樀尉凭蝗杖?。預(yù)防患肢出現(xiàn)刺傷、凍傷等意外，同時叮囑患者繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后皮瓣內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成立，出院后要盡量進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練，同時可自行做皮瓣處按摩。半年后，需要到醫(yī)院做皮瓣整形手術(shù)，以此保證患肢創(chuàng)口處的美觀。,3,術(shù)后恢復(fù),,3,,第四部分,護(hù)理探討,疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量應(yīng)用可抑制呼吸和引起便秘。術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，囑家屬24小時留陪。安慰安撫患兒，防止情緒波動太大引起血管痙攣?；純耗挲g小，自控能力差，懼怕打針，愛哭鬧。應(yīng)用罌粟堿藥物時，可選擇靜脈注射，避開肌肉注射，應(yīng)緩慢注射，不少于12分鐘，以免發(fā)生心律失常以及足以致命的窒息等。,患者第一次手術(shù)后發(fā)生動脈痙攣及血栓，原因和預(yù)防措施有哪些,4,通過這個病歷，我們學(xué)習(xí)到一些知識，補(bǔ)充不足。學(xué)習(xí)到應(yīng)該根據(jù)不同年齡段的病人采取不同的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)到在護(hù)理病人時，不但要關(guān)注?？萍膊　⒂盟幥昂蠓磻?yīng)、病人生命體征等的問題，而且更要關(guān)注的是病人的心理護(hù)理。病人的心理變化，病人會考慮家人擔(dān)憂、影響工作、經(jīng)濟(jì)來源、術(shù)后手術(shù)成活率、術(shù)后功能恢復(fù)、何時出院等問題，我們應(yīng)該多與患者交流，多聽主訴，了解病人心理變化，安慰患者，講解疾病相關(guān)知識及治療護(hù)理方面的信息，介紹手術(shù)成功的病例，消除思想顧慮，囑家屬多陪伴，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復(fù)研究表明，心理干預(yù)可以減輕術(shù)后疼痛。,4,,謝謝,

簡介：頜骨囊腫,一、定義二、分類三、臨床表現(xiàn)四、檢查五、治療六、護(hù)理常規(guī)七、健康教育,頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)一含有液體的囊性腫物，逐步增大、頜骨膨脹破壞，據(jù)其發(fā)病原因可分為牙源性及非牙源性兩大類，牙源性者即囊腫由成牙組織或牙演變而來；非牙源性囊腫則可由胚胎發(fā)育過程中殘留于頜骨內(nèi)的上皮發(fā)展形成，如面裂囊腫，亦可為損傷所致的血外滲性囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫等。,一、定義,（一）牙源性頜骨囊腫發(fā)生于頜骨而與成牙組織和牙有關(guān)。1根尖周囊腫和殘余囊腫2始基囊腫3含牙囊腫4牙源性角化囊腫（二）非牙源性囊腫是由胚胎發(fā)育過程中殘留的上皮發(fā)展而來，故亦稱非牙源性外胚葉上皮囊腫。1球上頜囊腫2鼻腭囊腫3正中囊腫4鼻唇囊腫今天主要就常見的牙源性頜骨囊腫的診斷和治療進(jìn)行一些探討,二、分類,1根端囊腫由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變形與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫，故亦可稱根尖周囊腫。如果根尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理扔殘留在頜骨內(nèi)而反生的囊腫，則稱為殘余囊腫根尖囊腫由根尖肉芽腫發(fā)展而來，也可能是慢性牙槽膿腫發(fā)展而來。特點1、根尖囊腫生長很慢，多無自覺癥狀，由于患牙牙骺已壞死，牙體常變色。2、囊腫大小可由腕豆大到雞蛋大，小囊腫不易發(fā)現(xiàn)、增大時才被發(fā)現(xiàn)。3、根尖部的齦黏膜呈半球形隆起，手壓時像有乒乓球感有彈性。囊腫壓迫鄰近牙時，有松動或移動。,,2始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變形，并滲出，蓄積其中而形成囊腫。,3含牙囊腫又稱濾泡囊腫，發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫，可來自一個牙胚（含一個牙）；也有來自多個牙胚（含多個牙）者。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形透射區(qū)，邊緣清晰整齊，囊腔內(nèi)含有牙冠，多為單房性，少數(shù)為多房性。,,4牙源性角化囊腫ODONTOGENICKERATOCYST來源于原始的牙胚或牙板殘余。關(guān)于牙源性角化囊腫和始基囊腫是一種囊腫還是兩種不同的囊腫，意見尚未統(tǒng)一；目前多數(shù)學(xué)者，包括WHO的分類中，均將其視為同一種囊腫。也有人認(rèn)為，此不能解釋角化囊腫含牙率高；其內(nèi)容物含角化物質(zhì)也與始基囊腫多為清亮液體不同。因此，即使從組織學(xué)特征上二者相似，但還是有一定區(qū)別。,多見于青壯年，好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部，發(fā)生于上頜者多位于上頜結(jié)節(jié)。由于頜骨的頰側(cè)骨板一般較舌側(cè)為薄，所以一般囊腫大多向頰側(cè)膨脹；但角化囊腫可有1/3病例向舌側(cè)膨脹角化囊腫常沿頜骨長軸擴(kuò)展，內(nèi)容物為黃色角化樣物質(zhì)。一般囊腫在X線片上顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明晰白色骨質(zhì)反應(yīng)線，但角化囊腫有時邊緣不整齊。,牙源性頜骨囊腫多發(fā)生于青少年。角化囊腫有兩個高峰期2030歲和50歲年齡組。多發(fā)生于頜骨任何部位。1、牙源性頜骨囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀。如繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。,三、臨床表現(xiàn),2、如果囊腫發(fā)展到更大時，表面骨質(zhì)變?yōu)闃O薄之骨板，捫扣時有乒乓球樣感覺，并發(fā)出羊皮紙樣脆裂聲，最后，此層極薄的紙也被吸收時，則可發(fā)生波動感。,一般囊腫大多向頰側(cè)膨脹；但角化囊腫可有1/3病例向舌側(cè)膨脹，并穿破舌側(cè)骨壁。當(dāng)下頜骨囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)破壞過多時，可能引起病理性骨折。,3常有牙的病變（根端囊腫）或缺牙。4穿刺抽出草黃色液體，鏡下可見膽固醇結(jié)晶。角化囊腫（頜骨囊腫的一種類型）的囊液為乳白色角化物或皮脂樣物。,,1X線平片頜骨囊腫在X線平片上表現(xiàn)為圓形或卵圓形密度減低區(qū)，邊界清楚，邊緣光滑銳利，其內(nèi)可以是單房或多房。隨著囊液積聚，囊腫具有一定的膨脹性，可引起臨近牙移位，少數(shù)可見牙吸收。周圍骨質(zhì)吸收，囊腔壁為致密白線骨皮質(zhì)線。,四、檢查,2穿刺檢查診斷穿刺目的在于判明囊腫的性質(zhì)和排除其他病變的可能性。3活體組織檢查診斷至于活檢，只有在少數(shù)情況下才需要進(jìn)行。即經(jīng)過X線片、穿刺檢查，仍不能確定其性質(zhì)，不能排除炎性肉芽腫、中央性血管瘤或其他病變可能的，需藉助活體組織檢查手段作最后定性?；顧z可以確定囊腫性質(zhì)及其他病變的存在。但如穿刺為多量鮮紅血液，活檢應(yīng)十分慎重，以免引起難以控制的出血。,頜骨囊腫的治療，除年齡因素外，囊腫發(fā)生的部位也決定手術(shù)方法的選擇。囊腫位于上頜骨或下頜骨，前部或后部，中線或兩側(cè)，都應(yīng)分別采取不同的方法予以處理。,五、治療,,頜骨囊腫圍手術(shù)期的護(hù)理,觀察要點1觀察患者面部有無畸形。2觀察囊腫的大小，有無壓痛及感染。3評估患者心理情況。,（一）術(shù)前護(hù)理1、執(zhí)行口腔科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。2、拍Ｘ線片，以正確估計囊腫范圍，囊腫與周圍組織的關(guān)系，以及囊腫累計牙齒的情況，從而選擇正確的手術(shù)方案。３、在囊腫并非感染時，應(yīng)先控制感染，待炎癥消除后再進(jìn)行手術(shù)。４、對于可以保留的牙齒，在手術(shù)前做根管治療。５、術(shù)前全口潔治，清潔口腔，以免術(shù)后傷口感染。,六、護(hù)理常規(guī),口腔科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)1做好心理準(zhǔn)備，解釋手術(shù)性質(zhì)，方法及注意事項，消除顧慮，取得配合。2完善各項術(shù)前檢查及化驗。2保持口腔清潔，數(shù)日晨用漱口水含漱，取下活動性義齒3全麻手術(shù)需交代患者術(shù)前6小時禁食禁飲，局麻手術(shù)術(shù)前可進(jìn)食。4按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。5外傷者注意觀察有無合并顱腦損傷的征象。,（二）術(shù)后護(hù)理1、執(zhí)行口腔科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)后給予口外四角帶加壓包扎3天，以減少術(shù)后刀口出血及局部腫脹。3、術(shù)后24小時內(nèi)面部局部冷敷，減輕局部水腫出血，促進(jìn)刀口愈合。進(jìn)溫涼流食或半流食，切忌咬硬物，以免繼發(fā)骨折。4、注意休息，10天拆線。,口腔科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)1全麻術(shù)后患者給予去枕平臥位，頭偏一側(cè)，禁食禁水6小時，6小時后可進(jìn)食少量的流質(zhì)，給予半臥位。2根據(jù)醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，氧氣吸入，嚴(yán)密觀察生命體征變化，保持呼吸到通暢，并做好記錄。3觀察患者口腔有無滲血，如有滲血及時吐出勿咽。4交代患者家屬，可協(xié)助患者床上活動四肢，有小便及時排出。5保持口腔清潔，給予漱口液漱口。6疼痛者進(jìn)行疼痛評分，給予護(hù)理措施，必要時遵醫(yī)囑用藥。7心理護(hù)理，并交代術(shù)后注意事項及配合方法,七、健康教育1、對于可以保留的牙齒，術(shù)前到門診做根管治療。2、術(shù)后24小時內(nèi)面部局部冷敷，減輕局部水腫出血，促進(jìn)刀口愈合。冷敷時注意防止凍傷，一般冷敷2030分鐘后，休息5分鐘再繼續(xù)冷敷。3、全麻6小時后進(jìn)溫涼流食或半流食。飲后注意漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染。4、術(shù)后忌咬硬物，因囊腫對頜骨的侵犯，導(dǎo)致骨壁變薄，咬硬物時易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。5、術(shù)后3天術(shù)區(qū)需四角帶加壓包扎。如有松脫及時通知醫(yī)務(wù)人員處理，以防止傷口出血腫脹。6、出院后要的定期復(fù)查。,,THANKYOU,

簡介：1,【超聲波治療技術(shù)系列講座】之110,,,強(qiáng)功率非聚焦超聲治療對股內(nèi)收肌群損害的療效探析,【摘要】應(yīng)用強(qiáng)功率非聚焦超聲治療方法，使之在股內(nèi)收肌群損害性疾病的治療中獲得滿意效果,2,方法用強(qiáng)功率非聚焦超聲治療技術(shù)有效治療股內(nèi)收肌群及其相關(guān)病癥結(jié)果310例股內(nèi)收肌群損害患者經(jīng)療程治療后，治愈101例，好轉(zhuǎn)146例，有效40例，無效23例,結(jié)論用宣蟄人軟組織外科學(xué)理論認(rèn)識股內(nèi)收肌損害的病因病理，熟練掌握強(qiáng)功率超聲治療方法，可有效治療股內(nèi)收肌損害性相關(guān)病癥,【關(guān)鍵詞】強(qiáng)功率非聚焦超聲治療技術(shù)，股內(nèi)收肌損害及其相關(guān)病癥,股內(nèi)收肌群損害是導(dǎo)致婦科疾病的重要原因之一，目前，主流醫(yī)學(xué)對該病的診斷存在較大偏差又無特效療法，使之成為難治病癥，筆者自2013年至今，應(yīng)用宣蟄人軟組織外科學(xué)理論，重新認(rèn)識股內(nèi)收肌群損害的病因病理，找準(zhǔn)致病的原發(fā)病灶，以強(qiáng)功率非聚焦超聲治療技術(shù)處理該病，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下,3,1臨床資料1．1一般資料本組310例患者，全部女性，年齡2351歲，平均37歲，病程最長20年，最短1年，以香港，廣東患者為主。1．2臨床表現(xiàn)全部病例均有或曾經(jīng)有月經(jīng)不調(diào)和痛經(jīng)史，多數(shù)病例同時伴有長期雙下肢寒冷，慢性婦科炎癥等。,4,查體發(fā)現(xiàn)，全部病例恥骨聯(lián)合，恥骨結(jié)節(jié)，恥骨上，恥骨下肢，部分坐骨支，坐骨結(jié)節(jié)均有中，重度壓痛點，大收肌結(jié)節(jié)壓痛點檢查（），屈膝屈髖分腿試驗陽性者占70（經(jīng)常鍛煉者此試驗陽性率不高，但壓痛點陽性率不改變），腰4、5骶1、2、3深層多裂肌回旋肌有壓痛點或用超聲波誘出明顯痛點，部分單側(cè)或雙側(cè)下肢浮腫、皮膚微循環(huán)障礙、膝關(guān)節(jié)腫痛等。,5,2、治療方法2．1體位患者均取仰臥位,第一步驟體位取仰臥位雙下肢平直,全身放松,第二步驟體位取仰臥位單腿屈髖屈膝外展，放松患肢（由醫(yī)師幫助完成）2．2雙治療頭及操作,6,恥骨聯(lián)合、結(jié)節(jié)、上支內(nèi)收肌群筋膜附著處，俗稱“青春肌”超聲操作,體位仰臥位，患側(cè)大腿略外展。定位劃線第一線恥骨聯(lián)合至恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支、恥骨梳；第二線恥骨結(jié)節(jié)外下方至內(nèi)下方、恥骨體外下方；第三線大腿上抬并外展60度，從坐骨結(jié)節(jié)向上內(nèi)沿坐骨支、恥骨下支至恥骨體外下方；,7,,8,,,9,操作方法1、超聲探頭中速推移第一線從恥骨聯(lián)合開始向外至恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支、恥骨梳；2、超聲探頭慢速推移第二線從恥骨結(jié)節(jié)下方淺層移至深層，“三定強(qiáng)松通”后向內(nèi)移向恥骨體并轉(zhuǎn)下至股薄肌筋膜附著處；,10,3、抬腿外展位，超聲探頭沿第三線從下往上慢移至恥骨下支近段和恥骨體外下方，由外向內(nèi)依次為閉孔外肌、大收肌筋膜附著處，如婦科病較重者或男科前列腺病變較重者可探頭轉(zhuǎn)內(nèi)，使聲波達(dá)恥骨弓內(nèi)緣，治療坐骨海綿體肌筋膜、會陰肌筋膜及男性前列腺外筋膜，不直接對準(zhǔn)前列腺。,11,治療作用治療內(nèi)收肌筋膜群病變而繼發(fā)的多種婦科疑難病，例如慢性盆腔炎、陰道炎、子宮內(nèi)膜移位、宮寒癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管炎性粘連阻塞、不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、性冷淡、卵巢功能早衰、內(nèi)分泌失調(diào)、嚴(yán)重更年期綜合癥、雙下肢寒冷至全身寒涼等；治療男科陽萎腎虛、慢性前列腺炎、前列腺增生腫大、尿道刺激癥狀、陰莖偏歪、尿線分叉、尿路反復(fù)感染、多種亞健康癥狀而又查無異常者等。,12,超聲靶點恥骨及坐骨附著之腹直肌筋膜、錐狀肌筋膜、腹外斜肌筋膜腹股溝韌帶、恥骨肌筋膜、長收肌筋膜、短收肌筋膜、股薄肌筋膜、大收肌筋膜、閉孔外肌筋膜、坐骨海棉體肌筋膜等。此部位相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之足三陰經(jīng)肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)重要經(jīng)過處和好發(fā)病變處，對治療頑固寒性病并徹底改變寒性體質(zhì)有極大幫助。,13,,,14,15,全部股內(nèi)收肌的附著處無一遺漏地超聲處理完成，嚴(yán)重者還將處理股骨下端大收肌結(jié)節(jié)骼后上棘內(nèi)上緣和骶骨背面深層之多裂肌回旋肌。每次治療約30分鐘，初次間隔三天一次。適應(yīng)后可間隔一天一次，經(jīng)前一周連續(xù)兩次治療效果明顯。連續(xù)治療兩個月觀察療效。,16,3療效結(jié)果31療效標(biāo)準(zhǔn)治愈患者癥狀和體征完全消失，股內(nèi)收肌的原壓痛點不敏感；好轉(zhuǎn)原壓痛點輕度敏感；有效原壓痛仍敏感；無效所有癥狀無減輕，原壓痛點仍敏感。,17,32療效結(jié)果310例中,治愈101例,占326,好轉(zhuǎn)146例,占471,有效40例,占129,無效23例，占74,總有效率926其中，11例中途放棄治療統(tǒng)計入無效病例，12例發(fā)現(xiàn)多發(fā)性子宮肌瘤伴子宮出血，改用其它治療。,18,4討論,股股內(nèi)收肌的損害（舊稱勞損），除極少數(shù)是運(yùn)動損傷和外傷手術(shù)后遺外，而大部分原因是久坐、彎腰、屈髖，使股股內(nèi)收肌群縮短過久，并與髖外展肌群或伸展肌群的肌力不平衡，產(chǎn)生牽拉性刺激，逐漸形成股股內(nèi)收肌群恥骨附著處發(fā)展成為炎性粘連，炎性纖維組織增生，炎性組織變性各攣縮，最終形成原發(fā)性大腿根部軟組織恥骨附著處股股內(nèi)收肌群損害，日久，繼發(fā)痛經(jīng)及其它多種征象。,19,宣蟄人導(dǎo)師不僅從本質(zhì)上闡述了股內(nèi)收肌群損害所導(dǎo)致的相關(guān)婦科疾病的病因病理，正確地將其歸為軟組織損害性疼痛和疾病范疇，明確了診斷，而且還選擇了三種治療方法，輕者用壓痛點推拿法，中度外以上用密集型銀針質(zhì)針療法,重度攣縮變性者用手術(shù)療法。筆者遵從宣老教導(dǎo)，以往長期進(jìn)行軟組織壓痛點推拿和密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法，取得了顯著的療效。,20,但是，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化，懼痛者越來越多，許多過去可以接受銀質(zhì)針的患者向我們提出了迫切的無痛性治療要求，嚴(yán)重的醫(yī)療形勢倒逼我們改革，筆者在九種國際通行的物理療法中選擇了最為優(yōu)良的大功率超聲波治療儀，并按軟外手術(shù)銀質(zhì)針的要求進(jìn)行了一系例重大改進(jìn)，在操作使用方法上更創(chuàng)新了符合軟外原理和接近軟外效果的杜氏超聲治療法，,21,22,筆者團(tuán)隊經(jīng)過四年多的探索、試驗、改良研發(fā)、臨床實踐等，終于攻克了醫(yī)學(xué)界習(xí)慣小功率治病又低效的世界性難題，現(xiàn)在主要成績是針對軟組織損害性疼痛及其相關(guān)內(nèi)臟疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有長足的進(jìn)步和發(fā)現(xiàn)，對股內(nèi)收肌損害性疾病的治療尤為基礎(chǔ)而特別，獲得了廣泛的臨床好評。,強(qiáng)功率非聚焦超聲治療技術(shù)是以宣蟄人無菌性炎癥致痛（?。├碚摵徒?jīng)筋學(xué)學(xué)原理，充分利用銀離子消炎祛痹及筋膜（經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋）聚炎傳毒的特性，而對國際最新的全數(shù)字超聲波治療儀重新設(shè)計，對芯片、匹配層材料、溫控、聲能聚焦、頻率調(diào)整等進(jìn)行革新，在操作技術(shù)上按照宣氏骨膜壓痛點深透淺出，緊透慢移，經(jīng)萬例（次）治療觀察，臨床好轉(zhuǎn)率92，治愈率782（一年期），,23,總之，強(qiáng)功率非聚焦超聲治療技術(shù)安全方便易操作立竿見影，治愈率高值得推廣。超聲醫(yī)療工程研究中心首席醫(yī)學(xué)專家杜厚毅張安志,24,25,謝謝THANKYOU,26,

簡介：非肌層浸潤性膀胱癌的診斷和治療,,膀胱癌是什么樣的,,我國膀胱癌發(fā)病/死亡率,,,我國膀胱癌發(fā)病/死亡率對比,,,癌癥進(jìn)展，2013,1,膀胱癌的危險因素,吸煙3050職業(yè)因素20其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素,膀胱癌的組織學(xué)類型,其他小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等,膀胱癌包括尿路上皮（移行）細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90以上膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，約占膀胱癌的3～7。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。,組織病理學(xué)分級,尿路上皮癌3級，分化不良,低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌低級別乳頭狀尿路上皮癌，高級別,尿路上皮癌2級，中度分化,低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤,尿路上皮癌1級，分化良好,乳頭狀瘤,乳頭狀瘤,WHO/ISUP1998,WHO2004,WHO1973,,,,,,,,,,,膀胱癌的分期,膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌TIS,TA,T1和肌層浸潤性膀胱癌T2以上。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與TA、T1期膀胱癌加以區(qū)別。T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)TA非浸潤性乳頭狀癌TIS原位癌T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵犯肌層T2A腫瘤侵犯淺肌層內(nèi)側(cè)半T2B腫瘤侵犯深肌層外側(cè)半T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3A顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3B肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織膀胱外腫塊T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4A腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4B腫瘤侵犯盆壁或腹壁,膀胱癌的分期,N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,膀胱癌的臨床表現(xiàn),血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)，而TA、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。,體格檢查,膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在TA、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。,影像學(xué)檢查,1．超聲檢查超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者。,2、KUBIVP,不建議作為常規(guī)檢查但如果懷疑T1期高級別腫瘤、浸潤性膀胱癌或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤及腎積水時仍有價值。,可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤,傳統(tǒng)CT（平掃增強(qiáng)掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發(fā)現(xiàn)較小腫瘤，還可與血塊鑒別。但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，不能準(zhǔn)確區(qū)分非肌肉層浸潤性膀胱癌（TA、T1）和T2期膀胱癌，不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時可進(jìn)行CT檢查。患者若存在尿道狹窄或膀胱有活動性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性14。能評估膀胱外腫瘤浸潤范圍,3CT檢查,CT,,,4、MRI,傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象。在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描。,影像學(xué)檢查,胸部檢查胸部X線片、胸部CT術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移。對肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT。骨掃描患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。PETCT一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀胱癌術(shù)前分期。,膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法,診斷性電切,如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR，這樣可以達(dá)到兩個目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。TUR方法如果腫瘤較?。ㄐ∮?CM），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理檢查。TUR時盡量避免燒灼，以減少對標(biāo)本組織的破壞。,非肌層浸潤性膀胱癌危險分級,1低危NMIBC原發(fā)、單發(fā)、TAG1（低級別尿路上皮癌）、直徑3CM的TAG1G2（或低級別尿路上皮癌中危NMIBC所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC,非肌層浸潤性膀胱癌治療,1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法，也是治療手段；建議進(jìn)行基底部組織活檢,不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧,1、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁手在恥骨聯(lián)合上方下壓膀胱、改變手術(shù)臺的高低和傾斜度、及時排氣。3、輸尿管口周圍可以切除管口、不應(yīng)超過壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁將電切環(huán)由直角改成鈍角、然后側(cè)向或上下移動切除。,,電切方案,,TUR術(shù)中意外情況的處理,1、出血創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血，立即開放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）穿孔小、未傷及腸管、立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、立即開放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射A靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿B術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯C改用全身麻醉,二次經(jīng)尿道電切術(shù),非肌層浸潤性膀胱癌電切術(shù)后，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到338～36，指針對于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后26周再次行TURBT。,其他治療方法,經(jīng)尿道激光手術(shù)光動力學(xué)治療原理腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。指征膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。膀胱部分切除術(shù)膀胱憩室內(nèi)腫瘤；能增加腫瘤復(fù)發(fā)率和高級別腫瘤進(jìn)展率根治性膀胱切除術(shù)多發(fā)復(fù)發(fā)高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS,術(shù)后輔助治療,膀胱灌注化療免疫治療,膀胱癌灌注的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥非肌層浸潤性膀胱癌（TISTAT1禁忌癥膀胱內(nèi)活動性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。,膀胱灌注化療目的,去除肉眼可見的腫瘤，消除術(shù)后殘余腫瘤防治腫瘤復(fù)發(fā)防止腫瘤向深層浸潤肌層或發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,膀胱灌注方案的選擇,即刻膀胱灌注化療適用于所有NIMBC方案應(yīng)在術(shù)后24小時完成。早期灌注適用于中危、高危NIMBC方案術(shù)后1周開始，每周1次，共48周維持灌注適用于中危、高危NIMBC方案早期灌注結(jié)束后，每月1次，共612月。,膀胱灌注藥物的選擇,,膀胱灌注效果與尿液PH、化療藥物的濃度有關(guān)，其中化療藥物濃度與藥物劑量更重要。膀胱灌注的副作用化學(xué)性膀胱炎和血尿，嚴(yán)重程度和灌注劑量和頻率有關(guān)，多數(shù)在停止灌注后自行改善。,免疫治療,通過膀胱內(nèi)灌注免疫抑制劑，誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)，使膀胱壁內(nèi)和尿液中細(xì)胞因子表達(dá)增加、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展。適應(yīng)癥高危非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，相對適應(yīng)癥中危非肌層浸潤性膀胱癌。低危非肌層浸潤性膀胱癌不推薦BCG灌注治療,BCG灌注,禁止即刻灌注一般術(shù)后2周開始，BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫應(yīng)答。BCG需要維持灌注1年以上方得到臨床獲益。,膀胱原位癌的治療,膀胱原位癌（CIS）雖然屬于NIMBC,但通常分差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生基層浸潤的概率高于TA、T1期膀胱癌治療方案TURBT術(shù)后膀胱灌注治療或根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后膀胱灌注推薦BCG，治療期間每34月復(fù)查膀胱鏡，若治療9月腫瘤未完全緩解，或發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展推薦膀胱根治性切除術(shù),隨訪,推薦所用NMIBC在術(shù)后3月內(nèi)進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當(dāng)提前，以后隨訪根據(jù)膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險程度決定。高?；颊咄扑]前2年每3個月行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直至終身。,隨訪,低?；颊呷绻谝淮伟螂诅R檢查陰性，建議1年后行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次，直至第5年。中?；颊唠S訪方案介于兩者之間依患者個體,小結(jié),1、注重膀胱癌組織和危險度分級在治療中的作用2、膀胱灌注方案根據(jù)患者病理分級、臨床分期及危險度分級制定相應(yīng)得灌注方案。3、重視二次電切在膀胱癌治療中的作用。4、對不同分級、分期制定相應(yīng)的隨訪方案。,謝謝聆聽,,

簡介：針刀治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究,北京中醫(yī)藥大學(xué)BEIJINGTRADITIONALCHINESEMEDICINEUNIVERSITY,CLINICALRESULTSINTREATMENTOFOSTEOARTHRITISWITHACUPOTOME,朱漢章ZHUHANZHANGMDPROFESSOR,針刀醫(yī)學(xué)簡介BRIEFINTRODUCTIONOFACUPOTOMOLOGY,針刀醫(yī)學(xué)是將中醫(yī)和西醫(yī)的部分基礎(chǔ)理論融合為一體,再創(chuàng)造而形成的一種新的醫(yī)學(xué)理論體系。ACUPOTOMOLOGY,AFUSIONOFTHEBASICTHEORIESOFTRADITIONALCHINESEANDMODERNWESTERNMEDICINE,HASFORMEDACOMPLETESYSTEMOFMEDICALSCIENCETHISISAREVOLUTIONINTHEMEDICALFIELDMOREOVER,ITSYMBOLIZESANEWERAINTHEMEDICALSCIENCE,針刀醫(yī)學(xué)的四個基礎(chǔ)理論,閉合性手術(shù)理論CLOSEDSURGERYTHETHEORYCONCERNING慢性軟組織組織損傷病因、病理學(xué)理論THETHEORYCONCERNINGTHEETIOLOGYANDPATHOLOGYOFCHRONICLESIONSTOSOFTTISSUES,BASICTHEORY,骨質(zhì)增生新的病因?qū)W理論THETHEORYCONCERNINGTHEETIOLOGYANDPATHOLOGYOFABNORMALBONYGROWTHS關(guān)于經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的一些新認(rèn)識THETHEORYCONCERNINGTHEESSENCEOFCHANNELSANDCOLLATERALSOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE,六大組成部分,BASICCONTENTS,針刀醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)PHYSIOPATHOLOGYOFACUPOTOMOLOGY,針刀醫(yī)學(xué)的手法學(xué)MANIPULATIONOFACUPOTOMOLOGY,針刀醫(yī)學(xué)的影像學(xué)IMAGEOLOGYOFACUPOTOMOLOGY,針刀醫(yī)學(xué)的護(hù)理學(xué)NURSINGSCIENCEOFACUPOTOMOLOGY,針刀醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)DIAGNOSTICSOFACUPOTOMOLOGY,針刀醫(yī)學(xué)的治療學(xué)THERAPEUTICSOFACUPOTOMOLOGY,骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨破壞、新骨增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病發(fā)病率隨年齡增長而增高。FELSON等報告,70歲以下和80歲以上人群的膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率分別為70和112BUTTER等報告，44歲以下,4559歲和60歲以上三組人群中，X線片骨性關(guān)節(jié)炎的患病率分別為62、216和420。,各年齡階段患膝骨性關(guān)節(jié)炎的概況,OSTEOARTHRITISISCHARACTERIZEDWITHTHEINJURYOFJOINTSOFTBONEANDHYPERPLASIAOFNEWBONETHEDISEASEISMORELIKELYTOHAPPENWITHAGEINCREASINGFELSONETAL7INPEOPLEUNDER70YEARSOLDAND112OVER80YEARSOLDBUTTERETC62,216,42AMONGPEOPLEUNDER44,BETWEEN4559ANDOVER60YEARSOLDRESPECTIVELY,針刀醫(yī)學(xué)提出了“骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因是關(guān)節(jié)內(nèi)的力平衡被破壞,使關(guān)節(jié)周圍軟組織附著處應(yīng)力增高所致”的理論。本實驗根據(jù)此理論應(yīng)用針刀療法治療骨性關(guān)節(jié)炎,以進(jìn)一步研究該病的病因和機(jī)理,為臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎提供新的思路,ACUPOTOMOLOGYRAISEDTHETHEORYTHATTHECAUSEOFOSTEOARTHRITISISTHEFORCEUNBLANCEOFJOINTANDTHEINCREASEDSTRESSINTHEATTACHMENTPOINTOFSOFTTISSUEAROUNDTHEJOINTTHEINCREASEDSTRESSINJUREDTHELIGAMENT,ANDCAUSEDTHEEDEMAANDINFLAMMATIONINTHEJOINTONTHEOTHERHAND,ITINCREASEDTHEOSTEOGENESISMETABOLISMANDFORMEDSPURS,136例患者中,男性43例,女性93例,年齡4172歲。病程25年54例,610年32例。11年以上50例。雙膝罹患者87例,單膝罹患者49例。,136PATIENTS,43MALECASESAND93FEMALECASESWITHAGEBETWEEN4172YEARSCOURSEOFDISEASE25YEARSOF32CASES,OVER11YEARS50CASES87PATIENTSSUFFEREDFROMTWOKNEESAND49PATIENTSSUFFEREDFROMONEKNEE,將136例患者隨機(jī)分為針刀治療組（I組）和藥物治療組即對照組（II組）作11配對觀察。136PATIENTSWERERANDOMLYDEVIDEDINTOACUPOTOMETREATMENTGROUPGROUPIANDDRUGTREATMENTGROUPGROUPII,I組中男性23例，女性45例,年齡41歲至69歲間,雙膝罹患者47例，單膝罹患者21例。INGROUPI23MALE,45FEMALECASESAGEDBETWEEN4169YEARS47CASESSUFFEREDFROMTWOKNEESAND21CASESSUFFEREDFROMONEKNEEII組中男性20例,女性48例,年齡在45至72歲之間雙膝罹患者40例，單膝罹患者28例。INGROUPII20MALE,48FEMALECASESAGEDBETWEEN4572YEARS40CASESSUFFEREDFROMTWOKNEESAND29CASESSUFFEREDFROMONEKNEE,關(guān)節(jié)疼痛JOINTPAIN早期可無癥狀或有輕度關(guān)節(jié)疼痛，晚期出現(xiàn)骨刺則疼痛明顯。關(guān)節(jié)僵直JOINTRIGIDITY早期可有晨起關(guān)節(jié)僵直，或久坐起立時感覺關(guān)節(jié)僵直。晚期關(guān)節(jié)受限甚至強(qiáng)直。實驗室檢查LABORATORYTEST類風(fēng)濕因子陰性、血沉、抗“O”正常。,X線檢查（XRAYTEST）,中樞型（CENTRALFORM）可見脊柱小關(guān)節(jié)有骨贅形成，椎體前緣唇樣增生。THEREAREOSTEOPHYTEFORMATIONSOFSMALLJOINTOFSPINE,THELIPLIKEHYPERPLASIAOCCURSINANTERIORMARGINOFVERTEBRALBODY,外周型（PERIPHERALFORM）早期可見骨端軟骨增生，后期骨質(zhì)增生明顯，形成骨贅或骨刺。THECARTILAGEHYPERPLASIAOFEPIPHYSISMAYOCCURINEARLYSTAGE,AFTERWARDSTHECARTILAGEHYPERPLASIAOCCURSANDOSTEOPHYTEORSPURSWEREFORMED,針刀治療,患者仰臥屈膝，應(yīng)用針刀對膝關(guān)節(jié)髕骨周圍、髕上囊、髂下囊、髕下脂肪墊、交叉韌帶、髁間嵴和內(nèi)外側(cè)副韌帶及股二頭股、半腱肌、半膜肌、髂脛束等附著點處壓痛點及骨質(zhì)增生處的變性、結(jié)疤、粘連及攣縮的軟組織進(jìn)行切開松解。PATIENTSWERERESUMEDSUPINEPOSITIONANDBENTTHEJOINTKNEESITWASOPERATEDONTHEPAINPOINTSOFPATELLA,SUPRAPATELLARBURSA,INFRAPATELLARBURSA,INFRAPATELLARFATPAD,CRUCIATELIGAMENTS,INTERMALLEOLARCRESTANDMEDIOLATERALACCESSORYLIGAMENTSAROUNDTHEKNEEJOINTANDATTACHMENTPOINTSOFBICEPSMUSCLEOFTHIGH,SEMITENDINOUSMUSCLE,SEMIMEMBRONOUSMUSCLE,ILIOTIBIALTRACT,ANDSITESOFHYPEROSTEOGENY,外手法治療EXTERNALMANIPULATIONTREATMENT,所有患者均接受該輔助治療患者仰臥,應(yīng)用牽拉晃膝法、牽拉旋膝法、過屈和過伸膝關(guān)節(jié)和牽引狀態(tài)下的推彈等手法，將膝內(nèi)翻或處翻畸形或屈伸功能障礙給予校正，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外恢復(fù)正常的力學(xué)狀態(tài)。PATIENTSWEREADOPTEDTHISTREATMENTINTWOGROUPSPATIENTLIESONOWNBACKANDWITHAPPLYINGOFPULLANDROTATIONOFTHEKNEE,ANDOVERFLEXIONANDOVEREXTENSIONOFKNEEJOINT,UNDERTHETRACTIONCONDITION,TOCORRECTTHEGENUVALGUMANDGENUVALGUMABNORMALITIESANDFUNCTIONALDISORDERSOFFLEXIONANDEXTENSION,康復(fù)療法REHABILITATIONTHERAPY,治療后三周內(nèi)以間斷性下肢牽引和自我鍛練患肢屈伸功能為主。三周后下肢負(fù)重（1公斤沙袋）直腿抬高鍛煉股四頭肌收縮功能，每日不少于150次。6個月內(nèi)不可長途行走或負(fù)重行走。ALLPATIENTSWEREADOPTEDTHISTREATMENTTHEDISCONTINUOUSTRACTIONOFTHELOWERLIMBSANDSELFTRAININGOFFLEXIONANDEXTENSIONOFTHELIMBSARETHEMAINMETHODIN3WEEKSAFTERACUPOTOMYAFTERTHREEWEEKSTHELOWERLIMBSCARRYA1KGSANDBAGANDRAISESTHELEGSTRAIGHTLYUPWARDANDTOEXERCISETHECONTRACTFUNCIONOFQUADRICEPSMUSCLEOFTHETHIGHNOLESSTHAN150TIMESEVERYDAYPATIENTSSHOULDNOTWALKALONGDISTANCEORCARRYAHEAVYLOADIN6MONTHS,統(tǒng)計學(xué)處理,數(shù)據(jù)用兩組比較X2檢驗進(jìn)行處理。ALLITEMSWERECONDUCTEDBYTWOGROUPX2TEST,評價標(biāo)準(zhǔn)CRITERIONOFEFFICACY,治愈罹患膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動正常，X線證明骨關(guān)節(jié)增生變化停上，關(guān)節(jié)間隙基本正常。CUREDPAINOFSUFFERINGKNEEJOINTDISAPPEARSCOMPLETELY,THEACTIVITYISNORMAL,TTHFUNCTIONISBASICALLYRECOVEREDXRAYPROVESTHATTHEHYPERPLASTICCHANGEOFTHEBONEANDJOINTSTOPS顯效罹患膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動有所進(jìn)步，功能改善。SINGNIFICANTEFFICACYPAINOFSUFFERINGKNEEJOINTLIGHTENSANDTHEACTIVITYANDTHEFUNCTIONISIMPROVED,好轉(zhuǎn)罹患膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，活動功能無明顯改善。IMPROVEMENTPAINOFSUFFERINGKNEEJOINTLIGHTENSTOSOMEEXTENT,BUTTHEACTIVITYANDFUNCTIONHAVENOCLEARIMPROVEMENT無效癥狀體征無好轉(zhuǎn)。INEFFICACYALLTHESYMPTOMSANDSIGNSHADNOTTAKENATURNFORTHEBETTER,針刀治療組68例中，臨床治愈33例（485,顯效25例368,好轉(zhuǎn)10例15,總有效率為100。INACUPOTOMEGROUP,33CASESWERECURED485,WITHSIGNIFICANTEFFICACY25CASES368,IMPROVED10CASES15THETOTALEFFICACYRATEWAS100對照組68例中，臨床治愈0例,顯效10例（15），好轉(zhuǎn)35例（51），無效23例34,總有效率66。INDRUGGROUP,NOCASESWERECURED,WITHSIGNIFICANTEFFICACY10CASES15,IMPROVED35CASES51,INEFFICACY23CASES934,TOTALEFFICACYRATEWAS66,經(jīng)兩組比較X2檢驗,針刀治療組的治愈率和顯效率均明顯高于藥物治療組,有顯著治療組,有顯差異P001。ALLITEMSWERESIGINIFICANTDIFFERENCECONDUCTEDBYX2TESTP001,討論DISCUSSION,骨性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)組織變化主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨壞死和軟骨增生，以及關(guān)節(jié)軟組織的一系列反應(yīng)。THEMAJORPATHOLOGICCHANGESOFOSTEOARTHRITWERENECROSISANDHYPERPLASISOFJOINTSOFTBONE,目前臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎主要采取藥物治療和手術(shù)治療。非甾體類抗炎藥物對軟骨基質(zhì)的合成有抑制作用。糖皮質(zhì)激素大劑量反復(fù)多次使用會阻礙軟骨修復(fù)過程外科手段雖對患者的癥狀有所綬解,但創(chuàng)傷大,價格昂貴,患者不易接受。OAISTREATEDWITHDRUGORSURGERYMETHODINCLINICNONSTEROIDANTIINFLAMMATIONDRUGSINHIBITEDTHESYNTHESISOFSOFTBONEMEDIAGLUCOCORTICOIDSINHIBITTHERECOVERYOFSOFTBONETHESURGERYMETHODCAUSEDSERIOUSTRAUMAANDISCOSTLY,針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎的主要病因是人體內(nèi)力平衡失調(diào)所致,人體是一個封閉的力學(xué)系統(tǒng),在正常情況下,這個力學(xué)系統(tǒng)對于人體的生命和活動來說是相對平衡的,該力學(xué)平衡是建立在正常的“生命”和“活動”基礎(chǔ)上的該力學(xué)系統(tǒng)失衡時,為保證人體的“生命”和“活動”不受損害而產(chǎn)生代償性病變。ACUPOTOMOLOGYRAISEDTHETHEORYTHATTHECAUSEOFOAISTHEFORCEUNBLANCEOFJOINTTHEBODYISACLOSEDFORCESYSTEMANDMAINTAINTHEBALANCEATNORMALTHESELFREGULATONSYSTEMWOULDPLAYAROLETOPROTECTTHENORMALFUNCTION,由于長期受風(fēng)寒濕熱侵襲、外傷、慢性磨損等因素的影響，損傷關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶，使關(guān)節(jié)周圍軟組織反復(fù)充血、水腫、粘連攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙組織乏氧，導(dǎo)致無氧代謝，產(chǎn)生大量酸性化學(xué)物質(zhì)，引血管收縮和肌損傷，導(dǎo)致疼痛和活動功能受限，肌組織變性和粘連攣縮加劇，致使膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡失調(diào)。MANYFACTORS,SUCHASTRAUMA,CHRONICWEARANDTEARINJUREDTHEMUSCLESANDLIGAMENTSAROUNDTHEJOINT,CAUSEDTHEREPEATEDLYCONGESTION,EDEMA,ADHESIONANDCONTRACTUREDISORDEROFLOCALBLOODCIRCULATIONCAUSEDTHETISSUEHYPOXIAANDANAEROBICMETABOLISMPRODUCINGALOTOFACIDSUBSTANCESWHICHSTIMULATEDVASOCONSTRICTIONANDDAMAGEDTHEMUSCULARTISSUE,CAUSEDPAINANDLINITEDTHEJOINTACTIVITYTHERESULTWASTHEFORCEUNBLANCEOFKNEEJOINT,關(guān)節(jié)在力學(xué)平衡失調(diào)的狀態(tài)下勉強(qiáng)繼續(xù)維持行走活動，勢必導(dǎo)致軟組織附著點處應(yīng)力增高而使成骨代謝作用增強(qiáng)，鈣磷在骨端沉積增多而生成骨贅。ITWILLCERTAINLYLEADTOTHESTRESSINCREASEOFTHESOFTTISSUEATTACHMENTPOINT,ENHANCEOSTEOGENICMETABOLISMOFCALCIUMANDPHOSPHORUSINBONETERMINATIONTHEOSTEOPHYTEISFORMED,本實驗結(jié)果證明，采用針刀治療輔以外手法及康復(fù)治療，使關(guān)節(jié)周圍的變性、粘連和攣縮的軟組織得到松解，從而使關(guān)節(jié)生物力學(xué)趨于平衡，有效改善和緩解癥狀配合康復(fù)鍛煉,使關(guān)節(jié)周圍的肌力加強(qiáng),關(guān)節(jié)力學(xué)的穩(wěn)定性得以鞏固,效果更為明顯,這為針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎是“力學(xué)平衡失調(diào)”的理論提供了有力證據(jù)。ACUPOTOMYRELAXEDPERIPHERALSOFTTISSUEOFAROUNDTHEJOINT,REDUCEDTHEDEGENERATION,ADHESIONANDCONTRACTUREITRECOVEREDTHEFORCEBLANCEANDALLEVIATEDTHESYMPTOMSTHEEFFECTWASMOREOBVIOUSASSISTEDWITHREHABILITATIONTHERAPYTHISRESULTPROVIDEDTHEEVIDENCEFORTHETHEORYTHATOSTEOARTHRITISISRESULTEDFROMTHEFORCEUNBALANCEOFKNEEJOINT,謝謝THANKSFORYOURATTENDING,

簡介：強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥屬于常染色體顯性遺傳,其患病比例如何,人類受單基因控制的性狀或疾病亦遵循孟德爾摩爾根遺傳規(guī)律，由于其基因所在染色體和基因性質(zhì)的不同，表現(xiàn)出不同的遺傳方式,常染色體顯性遺傳病,概念一種性狀或疾病受122號染色體上的顯性基因控制，其傳遞方式就稱常染色體顯性遺傳特點只要一個相應(yīng)的基因，即雜合子狀態(tài)就可表現(xiàn)出性狀或發(fā)病,一個強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型家系PDF,本研究對象,分析,不拘男女連續(xù)兩代人均出現(xiàn)病患，符合常染色體顯性遺傳的特點。輕癥的先證者外公的病變基因經(jīng)過兩代傳遞后，在其兩個女兒的后代出現(xiàn)多個表現(xiàn)較重的幼兒型和先天型患者，反映該家系遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象明顯。由于DM1致病基因的CTG重復(fù)次數(shù)由母親遺傳時多數(shù)增加，而由父親遺傳時有減少的趨勢，因此男性的發(fā)病率較高。該家系中第二代的男性成員均未出現(xiàn)臨床癥狀，這與該家系第二代男性成員過多早亡有關(guān),強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良乙酰膽堿受體抗體PDF,ACHRAB作用機(jī)制,,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,重癥肌無力,MG是一種神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，由于患者的自身抗體與神經(jīng)肌肉連接處的乙酰膽堿受體ACHR結(jié)合，對此受體起封閉和破壞作用。由于這種受體大量破壞從而發(fā)生神經(jīng)的沖動不能傳導(dǎo)至肌肉，其主要臨床表現(xiàn)為肢體軟弱無力，ACHRAB是MG患者的主要自身抗體，這種抗體是MG發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。,利用A一銀環(huán)蛇毒素，它能高度選擇性與ACHRAB結(jié)合，這種結(jié)合幾乎是不可逆的，從而檢測血清ACHRAB時總陽性率可達(dá)6090之間。,檢測ACHRAB的機(jī)制,MD的ACHRAB吸光度值明顯高于MG患者。,強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥DYSTROPHYMYOTOMIC,染色體19Q133位點DMPK基因的三個核苷酸CTG重復(fù)序列異常擴(kuò)增達(dá)50至數(shù)千個，CTG拷貝數(shù)增加值超過正常數(shù)5以上可致病。主要在骨骼肌纖維，臨床表現(xiàn)為肌無力，肌強(qiáng)直和肌萎縮，這些是該病作為神經(jīng)肌肉疾患的主要特點。,致病基因,病理改變,結(jié)論,此組MD患者血清ACHRAB陽性率及滴度高有可能由于該病三個核苷酸CTG異常擴(kuò)增，導(dǎo)致免疫功能異常致多系統(tǒng)受損，特別是骨骼肌的損傷，從而亦產(chǎn)生了ACHRAB這種自身抗體。,思考,ACHRAB明顯增高對該病的診斷和鑒別診斷是否有一定的價值,謝謝,

簡介：第5章基因突變及其他變異第3節(jié)人類遺傳病,人教版必修2,【思考】哪些病是遺傳病,先天性疾病、地方性疾病、傳染病、家族性疾病和遺傳病有什么關(guān)系,回憶我們學(xué)過的疾病,流感、非典、肺炎、癌癥、艾滋病、地方性甲狀腺腫大（大脖子病）、白化病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、先天性心臟病,一、人類遺傳病,由于遺傳物質(zhì)改變而引起的人類疾病。,類型,單基因遺傳病,多基因遺傳病,染色體異常遺傳病,,1、概念,2、單基因遺傳病,顯性遺傳病,,常染色體,并指、多指、軟骨發(fā)育不全,X染色體上,抗維生素D佝僂病,患者對磷、鈣吸收不良而導(dǎo)致骨發(fā)育障礙。,兩兄弟都是佝僂病，如何判斷是遺傳發(fā)病還是后天造成,2、單基因遺傳病,隱性遺傳病,,常染色體,X染色體上,白化、鐮刀型細(xì)胞貧血癥、先天性聾啞、苯丙酮尿癥,色盲癥、血友病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,Y染色體上,外耳道多毛癥,患兒在34月出現(xiàn)智力低下，頭發(fā)發(fā)黃，尿中因為含有過多的苯丙酮酸而有異味。,苯丙酮尿癥,苯丙氨酸,,酶1,苯丙酮酸,,酶2,酪氨酸,,酶3,黑色素,常隱,損害神經(jīng)系統(tǒng),,“西紅柿女孩”,1、缺乏哪一種酶可導(dǎo)致病人既患“苯”又患“白”2、缺乏哪一種酶可導(dǎo)致病人患“苯”3、出現(xiàn)上述代謝缺陷的根本原因是什么,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（假肥大型）,患兒由于肌肉萎縮、無力而導(dǎo)致行走困難，患病后期雙側(cè)腓腸肌呈假性肥大，患兒多于45歲發(fā)病，20歲以前死亡。,,X隱,（2006年度感動中國）黃舸與父親,2、單基因遺傳病,①概念受一對等位基因控制的遺傳病。目前已發(fā)現(xiàn)6500多種,顯性遺傳病,,常染色體,并指、多指、軟骨發(fā)育不全,抗維生素D佝僂病,隱性遺傳病,,X染色體上,白化、鐮刀型細(xì)胞貧血癥、先天性聾啞、苯丙酮尿癥,色盲癥、血友病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,,,顯性遺傳病,隱性遺傳病,②類型及實例,Y染色體上,男人毛耳等,3、多基因遺傳病,③特點易受環(huán)境因素的影響；在群體中發(fā)病率較高；常表現(xiàn)為家族聚集現(xiàn)象（即一個家庭中不止一個成員患?。?。,②實例唇裂（俗稱兔唇）、無腦兒、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘病、青少年型糖尿病等。,①概念由______________等位基因控制的人類遺傳病。,兩對以上,唇裂,,4、染色體異常遺傳病,染色體結(jié)構(gòu)變異,染色體數(shù)目變異,貓叫綜合征,,①概念染色體異常引起的遺傳病，簡稱染色體?。壳鞍l(fā)現(xiàn)人類染色體異常遺傳病有100多種）,（45XX或45XY）,21三體綜合征、性腺發(fā)育不良,②實例,人的5號染色體部分缺失引起的遺傳病，病兒生長發(fā)育遲緩，頭部畸形，哭聲奇特等,并有智能障礙，其最明顯的特征是哭聲類似貓叫。,21三體綜合征（先天性愚型）,癥狀患者智力低下，身體發(fā)育緩慢，常表現(xiàn)出特殊的面容眼間距寬，外眼角上斜，口常半張，舌常伸出口外，又叫伸舌樣癡呆。在人群中的發(fā)病率為1/600到1/800。,13三體綜合癥,出生體重低，生長發(fā)育遲緩，智力低下。小頭，前額低斜，前腦無裂畸形，頭皮缺損。眼球小或無，唇裂。先天性心臟病。,,18三體綜合癥,生長發(fā)育障礙，智力低下。枕部突起，眼裂狹小，耳低位，耳廓畸形。90有先天性心臟病,肌張力亢進(jìn),舟舟,,人類遺傳病的分類及特點,,資料1我國遺傳病患者占總?cè)丝诒壤?0252在自然流產(chǎn)中，約50是染色體異常引起3我國人口中患21三體的人在100萬以上4遺傳病具有先天性、終生性和遺傳性的特點，其可影響幾代人的健康，給人類帶來極大的危害。5一個病殘兒需國家和家庭承擔(dān)40萬人民幣的基本生活費用,每年出生120萬人40萬元4800億元,如何預(yù)防遺傳病的發(fā)生,二、遺傳病的監(jiān)測和預(yù)防,遺傳咨詢產(chǎn)前診斷,,1、手段,,,2、意義,在一定程度上有效的預(yù)防遺傳病的產(chǎn)生和發(fā)展,進(jìn)行身體檢查、了解家庭病史，對是否患有某種遺傳病作出診斷,推算出后代的再發(fā)風(fēng)險率,提出防治對策和建議，如終止妊娠、進(jìn)行產(chǎn)前診斷等。,,分析遺傳病的傳遞方式,,,遺傳咨詢的內(nèi)容和步驟,,我國婚姻法規(guī)定直系血親和三代以內(nèi)的旁系血親禁止結(jié)婚。,禁止近親結(jié)婚,,旁系血親,旁系血親,旁系血親,直系血親,,我國婚姻法規(guī)定“直系血親和三代以內(nèi)的旁系血親禁止結(jié)婚。”,產(chǎn)前診斷,,檢測手段1、羊水檢查2、B超檢查3、孕婦血細(xì)胞檢查4、基因診斷,指在胎兒，醫(yī)生用專門的檢測手段，確定胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病。,出生前,羊水檢查穿刺時用穿刺針穿過孕婦腹壁刺入宮腔吸出少許羊水，進(jìn)行羊水細(xì)胞和生物化學(xué)方面的檢查。,,絨毛細(xì)胞檢查主要用一根細(xì)細(xì)的塑料管或金屬管，通過孕婦的子宮口，沿子宮壁入內(nèi)，吸取少量絨毛進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。主要用于了解胎兒的性別和染色體有無異常。最佳檢查時間為懷孕40～70天。,基因診斷可以檢測出鐮刀狀細(xì)胞貧血癥、苯丙酮尿癥。,孕婦血細(xì)胞檢查正常妊娠時有少量胎兒血細(xì)胞、代謝產(chǎn)物及蛋白質(zhì)可通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)，故檢測母體靜脈血可診斷胎兒的某些遺傳病。,,三、人類基因組計劃與人體健康,1、人類基因組人體______所攜帶的_______遺傳信息。具體測定的染色體包括_____________2、人類基因組計劃簡稱為_________3、人類基因組計劃的目的是測定人類基因組的____________，解讀其中包含的____________。4、意義5、研究結(jié)果人類基因組大約有316億個堿基對，已發(fā)現(xiàn)的基因約為_____________個。,閱課本P92P93，完成以下填空（2分鐘）,DNA,全部,HGP,全部DNA序列,遺傳信息,20萬25萬,22＋X＋Y共24條,小結(jié),人類遺傳病,,人類遺傳病的概念,通常是指由于遺傳物質(zhì)的改變而引起的人類疾病。,人類遺傳病的類型,,單基因遺傳病,多基因遺傳病,染色體異常遺傳病,,顯性遺傳病,隱性遺傳病,人類遺傳病的危害,,我國遺傳病現(xiàn)狀發(fā)病率為1/51/4,危害給本人、家庭、社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān),調(diào)查調(diào)查人群中的遺傳病,確定調(diào)查的目的要求,制定調(diào)查的計劃,實施調(diào)查活動,,1、小組分工,2、確定調(diào)查病例,3、制定調(diào)查記錄表,4、明確調(diào)查方式,5、討論調(diào)查時應(yīng)注意的問題,整理、分析調(diào)查資料,得出調(diào)查結(jié)論，撰寫調(diào)查報告,,,,,調(diào)查的一般程序,P91,1、請大家指出下列遺傳病各屬于何種類型（1）苯丙酮尿癥A常顯（2）21三體綜合征B常隱（3）抗維生素D佝僂病CX顯（4）軟骨發(fā)育不全DX隱（5）進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良E多基因遺傳?。?）青少年型糖尿病F常染色體異常病（7）性腺發(fā)育不良G性染色體異常病,,,,,,,,練習(xí),2下列各種疾病是由一對等位基因控制的是（）A并指癥B唇裂C21三體綜合癥D貓叫綜合癥3在下列生殖細(xì)胞中，哪兩種生殖細(xì)胞的結(jié)合會產(chǎn)生先天愚型的男性患兒（A表示常染色體）①23A＋X②22A＋X③21A＋Y④22A＋YA．①和③B．②和③C．①和④D．②和④,4、一個患抗維生素D性佝僂病的男子與正常女子結(jié)婚，為預(yù)防生下患病的孩子進(jìn)行了遺傳咨詢，你認(rèn)為最有道理的是（）A不要生育B妊娠期多吃含鈣食品C只生男孩D只生女孩,5、下圖是人類某種遺傳病的系譜圖（該病受一對基因控制），則其最可能的遺傳方式是（）A．X染色體上顯性遺傳B．常染色體上顯性遺傳C．X染色體上隱性遺傳D．常染色體上隱性遺傳,

簡介：辨病、辨證、辨位在膝骨性關(guān)節(jié)炎診療過程中的意義,陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院袁普衛(wèi),膝骨性關(guān)節(jié)炎概況,膝關(guān)節(jié)OA病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)和關(guān)節(jié)滑膜,臨床以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點。老齡化社會的到來,使得OA發(fā)病率漸增,其發(fā)病率占全部風(fēng)濕性疾病的3/4。世界衛(wèi)生組織估計,到2020年OA將成為第四大致殘性疾病。臨床工作中見到,因骨關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)痛的患者就診率較高,膝關(guān)節(jié)疼痛極大地影響了患者的行動,是影響老年人生活質(zhì)量最主要的疾病之一。膝關(guān)節(jié)疼痛因而成為多數(shù)患者就診的首要原因。,骨關(guān)節(jié)炎病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,指關(guān)節(jié)無明顯病因，而逐漸發(fā)生的退行性變，發(fā)病可能與年齡、遺傳、體質(zhì)、代謝等因素有關(guān)。是一種慢性，漸進(jìn)的病理過程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的綜合因素所致。,是在局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的病理變化。因此該病可發(fā)生于任何年齡，僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。常見病因畸形先天和后天的脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（脫位）、膝內(nèi)翻、膝外翻、大骨節(jié)病等。損傷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位、韌帶松弛與關(guān)節(jié)扭傷所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。炎癥化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等，,骨性關(guān)節(jié)炎病因繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,OA病理,關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨滑膜和關(guān)節(jié)囊肌肉,OA病理關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)軟骨變性是最早也是最重要的病理變化。關(guān)節(jié)軟骨失去正常彈性軟化軟骨表面粗糙由淡藍(lán)變淡黃軟骨深層出現(xiàn)裂隙,OA病理軟骨下骨,承受壓應(yīng)力和摩擦力的中央部位軟骨骨密度增加（象牙樣硬化）軟骨潰瘍周邊軟骨下骨萎縮、骨質(zhì)疏松或囊性變生物力學(xué)變化骨贅形成、關(guān)節(jié)變形,OA病理滑膜和關(guān)節(jié)囊,剝脫的軟骨碎屑漂浮滑液內(nèi)或黏附于滑膜上刺激更多的富含粘蛋白的滑液滲出滑液粘稠混濁關(guān)節(jié)軟骨變性關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增生阻礙關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液，因此任何不利于滑液循環(huán)的因素都影響軟骨的功能，促使關(guān)節(jié)軟骨變性。,OA病理肌肉,病變關(guān)節(jié)疼痛肌肉長期處于保護(hù)性痙攣狀態(tài)肌肉攣縮關(guān)節(jié)活動減少并受限纖維性僵直畸形伸不展（“O”型腿）,,膝OA的臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和行走障礙影像學(xué)改變影像學(xué)與臨床表現(xiàn)不同步,,病因病機(jī)本虛標(biāo)實治療原則扶正與祛邪兼顧,標(biāo)本同治。扶正以補(bǔ)益肝腎為主，兼補(bǔ)益氣血祛邪以化痰祛瘀、舒筋通絡(luò)為主，兼祛風(fēng)除濕、散寒止痛。素問至真要大論說“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之,堅者削之，刻著除之,勞者溫之,結(jié)者散之,留者攻之，燥者懦之,急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之,驚者平之?！蔽覀兲岢娌?、辯證及辨位相結(jié)合的治療模式,中醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識,辨證論治,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點之一，也被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)的精華所在。證，即證候，是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)和概括，反映出疾病過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。證候理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心內(nèi)容，中醫(yī)證候研究是目前中醫(yī)研究的熱點和重點之一，證候的準(zhǔn)確和全面與否影響著疾病的治療效果。癥狀、體征等病理信息完整、規(guī)范，是準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)。。,肝腎虧虛證,膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無力,酸困疼痛,遇勞更甚,舌質(zhì)紅、少苔,脈沉細(xì)無力。滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。院內(nèi)協(xié)定處方鹿角膠12G（烊化）、淫羊藿15G、肉蓯蓉12G、骨碎補(bǔ)15G、熟地黃12G、當(dāng)歸12G、牛膝10G、黃芪15G、白芍12G、甘草6G水煎取汁300ML,150ML,2次/D口服。,痰瘀互結(jié)證,膝疼痛如刺,痛處不移，休息后反痛甚,或有外傷史,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈濡細(xì)或澀。化痰祛瘀、通絡(luò)蠲痹,院內(nèi)協(xié)定處方雷公藤10G、雞血藤10G、制南星12G、地龍10G、羌活10G、淫羊藿10G、炒白術(shù)10G、當(dāng)歸10G、丹參10G、薏苡仁15G、白茯苓12G、生甘草10G。水煎取汁，300ML,150ML,2次/D口服。,寒濕痹阻證,膝疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,伴見腰身重痛,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉。祛風(fēng)勝濕,溫經(jīng)通絡(luò)。院內(nèi)協(xié)定處方桑寄生21G，獨活12G，牛膝18G，當(dāng)歸12G，熟地黃24G，白芍15G，烏梢蛇30G，熟附子15G（先煎），狗脊20G，淫羊藿15G，細(xì)辛3G。水煎取汁，300ML,150ML,2次/D口服。,辨位論治,大多是癥狀表現(xiàn)在遠(yuǎn)離疾病或組織傷害的部位,而疾病或組織傷害的原發(fā)部位卻無顯性癥狀。所以,醫(yī)師在診治軀體痛癥的疾患中,要按照疾病的臨床診斷與鑒別診斷程序,從點到面地探究軀體痛癥的產(chǎn)生機(jī)制,準(zhǔn)確定位疾病或組織傷害的部位。,辨病診療,辨病治療即為借助現(xiàn)代手法確定疾病的性質(zhì)，如膝關(guān)節(jié)疾病的性質(zhì)與程度。目前對于膝關(guān)節(jié)痛病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和X線攝片。尤其是X線診斷因其簡單明了、價格低廉等原因,仍是作為膝關(guān)節(jié)痛病動態(tài)觀察的一個常規(guī)檢查技術(shù)。,膝關(guān)節(jié)痛病的壓痛點,1髕股區(qū)髕骨后面與股骨髕面所形成關(guān)節(jié)的區(qū)域2內(nèi)側(cè)區(qū)脛骨髁間隆突內(nèi)側(cè)的脛骨平臺與股骨內(nèi)髁形成關(guān)節(jié)的區(qū)域3外側(cè)區(qū)脛骨髁間隆突外側(cè)的脛骨平臺與股骨外髁形成關(guān)節(jié)的區(qū)域4中間區(qū)脛骨髁間隆突區(qū)域；5腘窩外側(cè)區(qū)股二頭肌肌腱附著區(qū)域；6腘窩內(nèi)側(cè)區(qū)半腱肌、半膜肌肌腱附著區(qū)域。1、2、3、4、5均為骨性關(guān)節(jié)炎的常見壓痛點，多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者都伴有股二頭肌肌腱或半腱肌或半膜肌肌腱附著區(qū)域的疼痛。,膝骨性關(guān)節(jié)炎的辨位治療,1手法治療重點在髕股區(qū)、脛骨髁間隆突區(qū)及內(nèi)側(cè)區(qū),使用推髕手法盡量擴(kuò)大髕骨的活動度,不但可以增加伸膝時的力學(xué)效應(yīng),而且有利于改善軟骨組織的代謝及損傷修復(fù)。2牽引治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)多見壓痛點,使用牽引手法擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)間隙,緩解關(guān)節(jié)囊攣縮的牽拉,減低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。3中藥外敷使用我院的院內(nèi)制劑熱敷散熱敷，中藥熱敷藥組成劉寄奴、獨活、秦艽、川斷各15G,川烏、草烏、大黃、花椒、白附子、干姜、紅花、樟腦各10G,冰片3G,黃丹、伸筋草各30G,艾葉、當(dāng)歸、桑寄生、牛膝各20G。,,4關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射常用的藥物是玻璃酸鈉，SH黏附于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織表面,對細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物等的侵入起保護(hù)性屏障作用,保護(hù)軟骨和滑膜免受破壞,在OA的治療中具有良好的效果,應(yīng)用廣泛。5局部封閉治療6小針刀松解剝離治療針刀松解法可發(fā)揮刀的功能,在軟組織高應(yīng)力點（粘連、瘢痕、攣縮、堵塞處）進(jìn)針?biāo)山?分離軟組織之間、軟組織與骨骼之間的粘連,配合手法解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡,解除膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的高張力狀態(tài),從而去除生物力學(xué)不平衡的原因,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡,從根本病因上治療該病。7藥物治療給予蠲痹膠囊、龍血竭含片，疼痛甚者給予美索巴莫膠囊。,辨病的基本意義,確定骨性關(guān)節(jié)炎的程度鑒別診斷指導(dǎo)治療,治療體會,辨病、辨證與辨位結(jié)合是診治骨關(guān)節(jié)炎的基本思路辨證力求證型準(zhǔn)確因而施以相應(yīng)的方劑藥物；辨位力求病位準(zhǔn)確，施以局部治療，是輔助全身治療的一個重要組成部分，力求最佳療效；辨病治療以確定疾病的性質(zhì)、程度，減少誤診，使治療方案更切合實際。要熟悉關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)（辨位治療的必須）,骨性關(guān)節(jié)炎治療新思路,進(jìn)一步探索病因及機(jī)制以便針對性治療尋找骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)鍵因子或生物標(biāo)記物研究制定規(guī)范化、療效確切及方便可行治療方案,謝謝,

簡介：軀干骨及其連結(jié),一、軀干骨1組成包括24塊椎骨、1塊骶骨、1塊尾骨、1塊胸骨和12對肋。參與脊柱、骨性胸廓和骨盆的構(gòu)成。2椎骨1組成頸椎7,胸椎12,腰椎5,骶椎5,尾椎4,2一般形態(tài)由椎體和椎弓組成。椎體與椎弓圍成→椎孔24個→椎管容納脊髓；椎弓根椎弓緊連椎體的縮窄的部分；椎弓板椎間孔由相鄰椎弓根上、下切跡圍成，有脊神經(jīng)和血管通過；椎弓發(fā)出7個突起棘突1個、橫突1對、上關(guān)節(jié)突1對下關(guān)節(jié)突1對。,,,,,,,,椎體,椎弓根,橫突,椎孔,上關(guān)節(jié)突,椎弓板,棘突,椎間孔,,3各部椎骨的典型特征1頸椎共7塊。橫突有孔，棘突分叉。第1頸椎又名寰椎；第2頸椎又名樞椎；第7頸椎又名隆椎，是計數(shù)椎骨棘突的標(biāo)志。,,,C4,C7,C1,C2,橫突孔,,,,齒突,,前弓,,后弓,,齒突凹,,,椎動脈溝,2胸椎共12塊。椎體兩側(cè)上、下肋凹，橫突有肋凹，棘突伸向后下，呈疊瓦狀排列。,,肋凹,,3腰椎共5塊。椎體粗壯，棘突水平伸向后方，呈板狀。,骶角,,骶管裂孔,,耳狀面,,骶前孔,,骶后孔,,骶岬,,骶正中嵴,,骶管,,4骶骨,5尾骨退化。,柄體劍突,,,,胸骨角,,,3胸骨,胸骨角胸骨柄與體連接處微向前突，兩側(cè)平對第2肋，是計數(shù)肋的重要標(biāo)志。,鎖切跡,頸靜脈切跡,,,4肋由肋骨和肋軟骨組成，共12對。真肋1～7對；假肋8～12對；肋弓8～10對浮肋11～12對,,二、軀干骨的連結(jié),1椎骨間的連結(jié),1椎體間連結(jié)1）椎間盤位于相鄰兩椎體之間構(gòu)造外層纖維環(huán)中央髓核2）前縱韌帶位于椎體和椎間盤的前面，防止脊柱過度后伸3）后縱韌帶位于椎體和椎間盤的后面，防止脊柱過度前屈,椎間盤INTERVERTEBRALDISC,髓核,,纖維環(huán),,椎間盤脫出示意,2椎弓間連結(jié)1）黃韌帶位于相鄰椎弓板之間的彈力纖維組織，防止過度前屈2）棘間韌帶棘突間3）棘上韌帶棘突上4）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成。,2、寰枕關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)面枕髁與寰椎上關(guān)節(jié)面運(yùn)動屈伸（點頭、仰頭）、側(cè)屈,3、寰樞關(guān)節(jié)（寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)、寰樞正中關(guān)節(jié)）,4、脊柱形態(tài)前面觀椎體由上而下逐漸增大后面觀棘突排成一線，胸椎棘突，蓋瓦狀側(cè)面觀4個生理彎曲頸曲胸曲腰曲骶曲,肋頭關(guān)節(jié),肋橫突關(guān)節(jié),,,5肋的連結(jié)1肋與胸椎的連結(jié)肋椎關(guān)節(jié)肋頭關(guān)節(jié)肋頭胸椎椎體肋凹肋橫突關(guān)節(jié)肋結(jié)節(jié)胸椎橫突肋凹,,第1肋為軟骨直接連結(jié),第2－7肋為胸肋關(guān)節(jié),第8－10肋軟骨依次連續(xù)形成肋弓,第11－12肋前端游離浮肋,2肋與胸骨的連結(jié),6、胸廓1構(gòu)成12塊胸椎，12對肋，1塊胸骨和連接結(jié)構(gòu)組成上口胸骨柄上緣、第一肋、第一胸椎體下口第12胸椎體、第11、12肋、肋弓、劍突2形態(tài)近似圓錐形，前后徑短，左右徑長,顱骨及其連結(jié),一、顱骨的組成由23塊扁骨和不規(guī)則骨組成，分腦顱骨8塊和面顱骨15塊,,面顱骨,腦顱骨,一腦顱骨不成對的4塊有額骨、篩骨、蝶骨和枕骨，成對的2對有顳骨和頂骨。,篩骨,,蝶骨,,額骨,頂骨,顳骨,蝶骨,枕骨,1額骨位于顱的前上份。,額骨,額骨,2顳骨參與構(gòu)成顱底和顱腔的側(cè)壁，分為鱗部鼓部巖部,,鱗部,乳突,鼓部,巖部,,,,,3篩骨位于兩眶之間，分篩板、垂直板和篩骨迷路。,篩板,篩骨迷路,垂直板,,,,,雞冠,,4蝶骨位于顱底中央，分體、大翼、小翼和翼突。,大翼,小翼,體,翼突,,,,,,外面觀,內(nèi)面觀,5頂骨,6枕骨,二面顱骨成對的6對有上頜骨、腭骨、顴骨、鼻骨、淚骨及下鼻甲，不成對的共3塊有犁骨、下頜骨和舌骨。,,鼻骨,淚骨,,,下頜骨,,上頜骨,,顴骨,犁骨,腭骨,,,下鼻甲,,腭骨,,犁骨,,舌骨,上頜骨體,額突,顴突,牙槽突,腭突,下頜骨分1體下頜體2支下頜支。,下頜體,頦孔,,牙槽弓,,冠突,,下頜頭,,下頜頸,,下頜孔,,下頜角,,下頜支,,髁突,,下頜切跡,,腭骨水平板,垂直板,顴骨,犁骨,舌骨體、大角、小角）,二、顱的整體觀1頂面觀冠狀縫矢狀縫人字縫前囟點人字點,冠狀縫,矢狀縫,人字縫,,2后面觀枕外隆凸上項線,,枕外隆凸,3顱底內(nèi)面觀1顱前窩①雞冠,②篩孔2顱中窩①蝶骨體，②垂體窩，③視神經(jīng)管，④頸動脈溝，⑤眶上裂，⑥頸動脈管內(nèi)口，⑦圓孔，⑧卵圓孔，⑨棘孔，⑩三叉神經(jīng)壓跡3顱后窩①枕骨大孔，②舌下神經(jīng)管內(nèi)口，③枕內(nèi)隆凸，④上矢狀竇溝，⑤橫竇溝，⑥乙狀竇溝，⑦頸靜脈孔，⑧內(nèi)耳門,,,,,,,,,雞冠,篩板,,篩孔,,垂體窩,,視神經(jīng)管,,鞍背,,眶上裂,,破裂孔,,,卵圓孔,,棘孔,,三叉神經(jīng)壓跡,,枕骨大孔,,舌下神經(jīng)管內(nèi)口,,橫竇溝,,乙狀竇溝,,頸靜脈孔,,內(nèi)耳門,圓孔,,枕內(nèi)隆凸,,,,骨腭,,犁骨,,翼突,,卵圓孔,,棘孔,,枕骨大孔,,枕髁,,舌下神經(jīng)管外口,,頸靜脈孔,頸動脈管外口,,,莖突,,莖乳孔,,乳突,,外耳門,,下頜窩,,關(guān)節(jié)結(jié)節(jié),,破裂孔,4顱底外面觀,5顱側(cè)面觀1乳突2顴弓3顳窩4顳下窩,顴弓,,乳突,,外耳門,,顳窩顳下窩,,,翼點在顱的側(cè)面顳窩內(nèi)，由額、頂、顳、蝶骨匯合處,常構(gòu)成“H”形的縫，稱翼點。此處骨質(zhì)最為薄弱,其內(nèi)面有腦膜中動脈前支通過。,翼點,,,6顱前面觀,眉弓，眉間，眶，骨性鼻腔。,眼眶和鼻前面觀,,,,,眉間,眉弓,眶,骨性鼻腔,1眶為四面錐體形，底朝前外，尖向后內(nèi)，分上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)四壁。,,眶上孔或切跡,,眶下孔,,視神經(jīng)管,,淚腺窩,,淚囊窩,,眶下裂,,眶上裂,,眶下溝,2骨性鼻腔由骨性鼻中隔將其分為左、右兩半。骨性鼻中隔由犁骨和篩骨垂直板構(gòu)成。頂篩骨的篩板；底硬腭；外側(cè)壁有上、中、下鼻甲，上、中、下鼻道，上鼻甲后上方與蝶骨之間的間隙稱蝶篩隱窩；內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔；前方開口梨狀孔；后方開口鼻后孔，通咽腔。,,犁骨,,篩骨垂直板,,篩板,,骨腭,,,額竇,蝶竇,名稱位置開口額竇眉弓深面中鼻道前部前群中鼻道篩竇篩骨迷路中群中鼻道后群上鼻道蝶竇蝶骨體蝶篩隱窩上頜竇上頜骨體中鼻道,,,,3鼻旁竇鼻旁竇的位置與開口,,三、新生兒顱的特征1新生兒由于腦和感覺器官比咀嚼器官發(fā)育早而快,故腦顱遠(yuǎn)大于面顱81。2頂結(jié)節(jié)、額結(jié)節(jié)和枕鱗都是骨化的中心部位，故發(fā)育較明顯，使顱頂呈五角形。3新生兒顱骨尚未發(fā)育完全，骨與骨之間的間隙較大，由膜彌補(bǔ)，形成前囟（生后12歲閉合）、后囟、蝶囟、乳突囟（生后半年閉合）。,顱囟,,前囟,,,后囟,蝶囟乳突囟,,,四．顳下頜關(guān)節(jié),1）組成顳骨下頜窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下頜頭．,2）下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動下降（開口）上提（閉口）前進(jìn)后退側(cè)方運(yùn)動,

簡介：軀干骨,24塊椎骨頸7，胸12，腰51塊骶骨（幼年5塊骶椎）1塊尾骨（幼年34塊尾椎）1塊胸骨12對肋參與構(gòu)成脊柱、骨性胸廓和骨盆,脊柱,,,椎骨的一般形態(tài)椎體椎弓（棘突1、橫突2、上、下關(guān)節(jié)突4）椎孔,,頸椎,頸椎椎體小橢圓形、關(guān)節(jié)面水平、橫突孔、棘突短而分叉,寰椎,,,各部椎骨的主要特征胸椎橫突肋凹、椎體肋凹棘突長、斜向后下成疊瓦狀,腰椎,,椎體最大、棘突寬、短、水平伸向后,,岬、骶前孔,骶正中嵴,骶角骶后孔,骶管裂孔,胸骨,肋,肋骨（和肋軟骨）肋頭、肋頸、肋結(jié)節(jié)、肋體、肋溝、肋角,椎骨間連結(jié),椎體間連結(jié)椎弓間連結(jié)椎骨突起間連結(jié),,椎體間的連結(jié),椎間盤髓核與纖維環(huán)構(gòu)成，頸腰部較厚前縱韌帶防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出后縱韌帶限制脊柱過度前屈,成年人椎骨共有24塊,全身的椎間盤只有23個。它們均位于兩個椎體之間。椎間盤的總厚度為全脊柱總長的L/41/5。腰部的椎間盤最厚，約為9毫米。,椎弓間的連結(jié),黃韌帶協(xié)助圍成椎管，限制脊柱過度前屈,棘突間的連結(jié),棘間韌帶棘上韌帶項韌帶橫突間韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),,脊柱,脊柱VERTEBRALCOLUMN的整體觀及其運(yùn)動,1前面觀椎體由小漸變大,至骶骨后又急劇變小。2后面觀所有椎骨棘突形成縱嵴于背部正中線上。頸椎棘突分叉，胸部呈疊瓦狀斜向下后，腰部呈板狀水平后伸。3側(cè)面觀有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲。運(yùn)動屈、伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)。,胸廓THORACICCAGE,1胸廓的組成12個胸椎12對肋骨1塊胸骨2胸廓的連接肋椎關(guān)節(jié)肋頭關(guān)節(jié)肋橫突關(guān)節(jié)胸肋關(guān)節(jié)810肋軟骨相連成肋弓3胸廓上口4胸廓下口5運(yùn)動吸氣時,提肋同時肋外翻呼氣時,降肋同時肋內(nèi)翻,,,,胸廓,胸廓,

簡介：第四章運(yùn)動系統(tǒng),王玉梅,概述1．運(yùn)動系統(tǒng)組成運(yùn)動系統(tǒng)由骨、骨連結(jié)和骨骼肌組成,骨借骨連結(jié)構(gòu)成整體的支架即骨骼肌跨關(guān)節(jié)附著于骨，構(gòu)成人體基本輪廓。2．運(yùn)動系統(tǒng)功能在運(yùn)動中骨起杠桿作用，關(guān)節(jié)為樞紐,骨骼肌為動力。共同完成支持人體、保護(hù)內(nèi)臟及運(yùn)動的功能。3體表標(biāo)志骨性標(biāo)志，肌性標(biāo)志,運(yùn)動系統(tǒng)組成、功能運(yùn)動系統(tǒng)骨連骨支持運(yùn)動加保護(hù)肌肉動力骨杠桿關(guān)節(jié)樞紐連鄰骨,,第一節(jié)骨,,概述特點骨堅硬而有彈性，占體重20。組成有骨組織構(gòu)成，外被骨膜，內(nèi)容骨髓，含有血管，淋巴管和神經(jīng)。功能骨具有再生，修復(fù)和改建，還具有造血，儲備鈣磷作用。,（一）骨的分類成人有骨206塊。其中有200塊屬于運(yùn)動系統(tǒng)。軀干骨顱骨1按其在身體的位置，可分為上肢骨四肢骨下肢骨長骨短骨2按骨的形態(tài),可分為扁骨不規(guī)則骨,,,,按形態(tài)可分為長骨短骨扁骨不規(guī)則骨,,肱骨（長骨）,,額骨（扁骨）,,椎骨（不規(guī)則骨）,,腕骨（短骨）,全身骨數(shù)目全身骨頭雖難記，抓住要點就容易；頭顱軀干加四肢，二百零六分開記；腦面顱骨二十三，軀干總共五十一；四肢一百二十六，全身骨頭基本齊；還有六塊體積小，藏在中耳鼓室里。,聽小骨,,長骨主要分布于四肢短骨分布于腕和跗部扁骨位于顱、胸部和盆部不規(guī)則骨如椎骨、上頜骨,呈長管狀，有一體和兩端骨干（體）內(nèi)有髓腔，容納骨髓。骺有關(guān)節(jié)面，覆以關(guān)節(jié)軟骨，參與關(guān)節(jié)的構(gòu)成。干骺端青少年時為骺軟骨。成年后，骺軟骨骨化，骨干和骺融為一體。,1）長骨,,長骨,,長管狀，具有一體兩端構(gòu)成四肢主干,骺,骺,骨干,,,,,,2、短骨短骨能承受較大的壓力，多成群分布在承受重量且運(yùn)動較復(fù)雜的部位。一般呈立方形有多個關(guān)節(jié)面，與相鄰幾塊骨構(gòu)成多個骨連結(jié)。,短骨,呈立方體分布于腕、踝等處,,扁骨,呈板狀常構(gòu)成顱腔、胸腔和盆腔的壁,,額骨,頂骨,,,,,4、不規(guī)則骨多分布于身體的中軸，外形不規(guī)則。有些不規(guī)則骨內(nèi)具有含氣的腔稱含氣骨，對發(fā)聲起共鳴作用，同時可減輕顱骨的重量。,不規(guī)則骨,形狀不規(guī)則有些含有空腔（含氣骨）,,篩骨,椎骨,二、骨的構(gòu)造,,骨質(zhì),骨密質(zhì)分布于骨的表層，致密堅硬，抗壓性強(qiáng)位于長骨兩端和其他類型骨的內(nèi)部。骨松質(zhì)配布于骨的內(nèi)部，海綿狀，由片狀的骨小梁交織排列而成位于長骨兩端和其他類型骨的內(nèi)部。骨松質(zhì)的腔隙內(nèi)充滿了小血管和紅骨髓。,骨密質(zhì),,骨松質(zhì),,,顱蓋骨分內(nèi)、外板，外板較厚而堅韌，富有彈性；內(nèi)板較薄而松脆；兩板之間的骨松質(zhì)稱板障,,2骨膜是由致密結(jié)締組織構(gòu)成，含豐富的神經(jīng)、血管和淋巴管。外層覆蓋除關(guān)節(jié)面以外的骨表面內(nèi)層襯于骨髓腔內(nèi)面，含大量成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，對骨的生長、發(fā)育、營養(yǎng)和骨折的愈合有重要作用。外傷清創(chuàng)是保留骨膜。骨膜上分布大量神經(jīng)末梢，故骨折或骨膿腫是常引起劇痛。,,3骨髓骨髓為柔軟而富有血管的組織充填于長骨骨髓腔和骨松質(zhì)的腔隙內(nèi)。分為黃骨髓和紅骨髓，紅骨髓有造血功能，黃骨髓是脂肪組織骨松質(zhì)內(nèi)含有紅骨髓，并保持終身（如髂骨、胸骨等處，可檢查骨髓造血功能）；骨髓腔內(nèi)在6歲以前是紅骨髓，6歲以后是黃骨髓。黃骨髓有造血潛力，可轉(zhuǎn)化為紅骨髓恢復(fù)造血功能。,3、骨的理化性質(zhì)（1）有機(jī)質(zhì)主要為骨膠原纖維和粘多糖蛋白，在成人約占1/3，使骨具有彈性和韌性；（2）無機(jī)質(zhì)主要為磷酸鈣、碳酸鈣和氯化鈣等，在成人骨約2/3，使骨具有硬度和脆性，也使骨成為人體最大的鈣庫，體內(nèi)90的鈣以骨鹽形式儲存在骨內(nèi)。小兒的骨有機(jī)質(zhì)相對較多，因此彈性較大而硬度小，不易骨折,易發(fā)生變形老年人的骨則相反，有機(jī)質(zhì)較少而無機(jī)質(zhì)相對較多，故易發(fā)生骨折。,,軀干骨軀干骨包括椎骨、胸骨和肋，共51塊。借骨連結(jié)構(gòu)成脊柱、胸廓和盆骨。,（一）脊柱由椎骨構(gòu)成。椎骨在幼兒期，總數(shù)為3334塊成人一般為26塊頸椎7塊分離椎骨24塊胸椎12塊（可動椎、真椎）腰椎5塊骶骨1塊（5合1）融合椎骨2塊（不動椎、假椎）尾骨1塊（34合1）,,,,頸椎7胸椎12腰椎5骶椎5尾椎34,,,一脊柱（一）椎骨1名稱及數(shù)目,2．椎骨的一般形態(tài),,椎體椎弓,椎骨,,椎弓板突起（上、下關(guān)節(jié)突，橫突，棘突）,椎弓根,,椎上切跡椎下切跡,,椎間孔,,2．各部椎骨的主要特征,特化頸椎有第一頸椎無椎體和棘突，呈環(huán)形，又稱寰椎。上關(guān)節(jié)凹，齒突凹。寰枕關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)第二頸椎有齒突，又稱樞椎。與寰椎的齒突凹構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)。第六頸椎橫突前結(jié)節(jié)較大，稱頸動脈結(jié)節(jié)。頸總動脈從前方經(jīng)過。當(dāng)頭部外傷出血時，可按壓此處止血。第七頸椎棘突特長，末端不分叉，又稱隆椎。其棘突是計數(shù)椎骨的重要體表標(biāo)志。,,（1）頸椎,椎體小，呈橢圓形椎孔呈三角形有橫突孔棘突短而分叉,,各部椎骨的主要特征,樞椎（第2頸椎）,寰椎（第1頸椎）,隆椎（第7頸椎）,第6頸椎,頸椎,共7塊，全部都有的特征－橫突有孔有血管通過大部分具有的特征－椎體較小，橢圓形承重由上至下逐漸增加－椎孔呈三角形，較大－第26頸椎棘突較短，分叉,,（2）胸椎特點①胸椎體上和橫突上有與肋相連結(jié)的肋凹。（上、下肋凹及橫突肋凹②棘突向后下斜伸呈疊瓦狀。,3腰椎特點①椎體大，似三角形。②棘突呈板狀水平后伸。棘突間隙寬，腰椎穿刺術(shù)常在此處進(jìn)針。,頸、胸、腰椎形態(tài)比較表,4骶骨呈倒三角形，由5塊骶椎融合而成。前面岬、骶前孔等。岬是產(chǎn)科測量骨盆入口大小的重要標(biāo)志后面骶后孔、骶管裂孔和骶角等。骶角是骶管麻醉時重要的體表標(biāo)志。側(cè)面耳狀面等。5尾骨由34塊尾椎融合而成。,各部椎骨的主要特征,骶骨,由5塊骶椎融合而成－略呈三角形（與承重有關(guān)）－骶管、骶管裂孔、骶角－岬－骶前、后孔，骶正中嵴－耳狀面,上面觀,后面觀,前面觀,側(cè)面觀,骶岬,,耳狀面,,,骶前孔,,骶后孔,,骶正中嵴,,骶管,,骶管裂孔,,,骶角,,,骶后孔、骶角、骶管裂孔,各部椎骨特點椎骨外形不規(guī)范抓住要點能分辨頸椎體小棘分叉橫突有孔最明顯胸椎連肋有肋凹棘突疊瓦下斜尖腰椎承重體最大棘突后伸寬又扁,二、胸廓由12塊胸椎、12對肋、1塊胸骨構(gòu)成。（一）胸骨1分類自上而下分為胸骨柄、胸骨體和劍突三部。頸靜脈切跡胸骨柄上方凹陷。胸骨角柄、體交界處形成略微向前隆凸的角。2臨床意義胸骨角平對第二肋軟骨,是記數(shù)肋的標(biāo)志,2．肋肋骨肋軟骨共十二對1形態(tài)分部前部為肋軟骨，后部為肋骨，末端有肋頭，肋頭外側(cè)稍細(xì)為肋頸，轉(zhuǎn)向前方為肋體，內(nèi)面下緣處有肋溝，頸體交接后外側(cè)為肋結(jié)節(jié)，體的后份急轉(zhuǎn)處稱肋角。2肋的連結(jié)1肋的后端連結(jié)肋的后端連于胸椎。2肋的前端連結(jié)肋的前端連結(jié)不盡相同。①第一肋借肋軟骨連于胸骨柄。②第二肋借肋軟骨連于胸骨角。③第37肋借肋軟骨與胸骨體相連。④第810肋借肋軟骨依次連于上位肋軟骨，形成肋弓。⑤第11、12肋前端游離于腹肌之中，稱浮肋。,軀干主要骨性標(biāo)志,胸骨角第七頸椎棘突頸靜脈切跡肋弓胸骨下角骶管裂孔和骶角,真肋17肋假肋810肋浮肋1112肋,肋的連結(jié)一肋連于胸骨柄二肋對角標(biāo)志明三至七肋與體連八至十肋成肋弓十一十二稱浮肋前端游離肌肉中,3．胸廓的整體觀及運(yùn)動胸廓呈前后略扁的圓錐形，上窄下寬。肋骨間為肋間隙，由肋間肌封閉。1胸廓上口較小。由第一胸椎、第一肋、胸骨的頸靜脈切跡圍成，向前下傾斜。2胸廓下口寬而不規(guī)則。由第十二胸椎、十二肋、十一肋、肋弓、劍突圍成，膈肌就是附著于胸廓下口周圍的骨面。3胸廓的功能保護(hù)胸腔器官，參與呼吸運(yùn)動。4）胸廓的運(yùn)動吸氣時，胸廓和肋上升。呼氣時，胸廓和肋下降。,臨床應(yīng)用胸廓的形狀大小與性別年齡健康狀況等因素有關(guān)女性胸廓短而圓，胸骨短，胸腔容積較男性小新生兒胸廓呈桶狀老年人因肋軟骨鈣化，彈性下降，運(yùn)動減弱，胸廓變扁變長佝僂病患兒胸骨突出，呈雞胸慢支、肺氣腫患者桶狀胸,胸廓形態(tài)、運(yùn)動胸廓形似小鳥籠上窄下寬扁錐形上口狹小前下斜下口封膈分腹胸容納保護(hù)心肝肺呼氣下降吸氣升,

簡介：踝足部肌動學(xué)及其應(yīng)用,演講人范桃林、葉智慧、周青、劉展豪指導(dǎo)老師張強(qiáng),內(nèi)容大綱,踝足部解剖踝足部的生物力學(xué)臨床應(yīng)用,骨學(xué)OSTEOLOGY,脛骨下TIBIA1腓骨下FIBULA1跗骨TARSALS7跖骨METATARSALS5趾骨PHALANGES14共TOTAL28,關(guān)節(jié)學(xué)ARTHROLOGY,距小腿距跟跗橫跗跖跖趾趾間,踝關(guān)節(jié)ANKLE,組成脛骨下端腓骨下端距骨滑車,,,,腓骨下端,脛骨下端,距骨滑車,結(jié)構(gòu)特點卯栓樣（MORTISE），外踝比內(nèi)踝低且靠后。韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶,又稱三角韌帶DELTOIDLIG含有3束纖維TIBIONAVICULAR,TIBIOCALCANEAL,TIBIOTALAR,其損傷不常見，原因1、強(qiáng)力；2、外側(cè)骨性阻擋外側(cè)副韌帶，由3條韌帶組成ANTERIORTALOFIBULARLIGCALCNEOFIBULARLIGPOSTERIORTALOFIBULARLIG損傷比較常見踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)收，特別是伴有跖屈,韌帶LIGAMENT,三角韌帶DELTOIDLIG距腓前ANTERIORTALOFIBUARLIG距腓后POSTERIORTALOFIBUARLIG跟腓韌帶CALCANEOFIBULARLIG,內(nèi)側(cè)韌帶MEDIALVIEW,足弓ARCHOFFOOT,肌肉學(xué)MYOLOGY,主要肌肉,踝背伸脛骨前肌，拇長伸肌，趾長伸肌，第三腓骨肌背伸肌位于小腿前面，又稱小腿前群肌，由腓深神經(jīng)支配（L4S1）跖屈腓腸肌，比目魚肌，脛骨后肌，拇長屈肌，趾長屈肌，腓骨長、短肌跖屈除腓骨長短肌外均位于小腿后面，稱小腿后群肌，由脛神經(jīng)支配（L4S2）內(nèi)翻脛骨前、后肌，拇長屈、伸肌外翻腓骨長、短肌腓骨長短肌位于小腿外側(cè)，稱小腿外側(cè)肌群，受腓淺神經(jīng)支配（L4S1）,足底固有肌,第一層拇展肌、趾短伸肌、小趾展肌第二層跖方肌、蚓狀肌第三層拇短屈肌、拇肌收?。▋蓚€頭）、小趾短屈肌第四層骨間背側(cè)肌、骨間足底肌,足弓ARCHOFFOOT,踝足部相關(guān)生物力學(xué),踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性踝負(fù)重分布足部的內(nèi)側(cè)縱弓足部肌肉控制,踝關(guān)節(jié)軸,,,距下關(guān)節(jié)軸,,跖骨分界線,跗橫關(guān)節(jié)軸,,踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度,踝關(guān)節(jié)主要發(fā)生在矢狀面，正常活動度背屈為10°20°，跖屈為40°55°。在正常步行中，踝關(guān)節(jié)背屈為102°，跖屈為142°，總活動度為25°。最大背屈發(fā)生在70的支撐相，最大跖屈發(fā)生在足趾離地。,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,關(guān)節(jié)的吻合支持韌帶的結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)三角韌帶；外側(cè)距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓后韌帶；聯(lián)合韌帶等踝的穩(wěn)定更依賴于關(guān)節(jié)面的吻合提供30旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和100內(nèi)外翻抵抗力。,踝的負(fù)重分布,體重負(fù)重時，7790重量通過脛骨平臺距骨頂傳遞，余下的經(jīng)過內(nèi)外側(cè)距骨面?zhèn)鬟f，由于負(fù)重的踝趨于內(nèi)翻，所以內(nèi)側(cè)距骨平面負(fù)重多。赤足站立時，足跟負(fù)重60，前足28，中足8，足趾4，前足壓力峰值在第二跖骨頭處。,,正常步行可承受體重的45倍以上不穩(wěn)定地面壓力分布不均勻跑跳最高可達(dá)體重20倍以上穿鞋合適減緩沖擊不合適增加摩擦，異常壓力,足的內(nèi)側(cè)縱弓,橫橋模型,構(gòu)架模型,,,,足的肌肉控制,13塊外在肌和19塊內(nèi)在肌中12塊控制足和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌群與外側(cè)肌群不平衡會導(dǎo)致爪形趾、錘狀趾,踝足部肌肉的相對肌力,臨床應(yīng)用,跟刺、足底筋膜炎常見與體育有關(guān)的足弓損傷之一。行走中足跟附近疼痛，在跳和跑疼痛加劇。在跖腱膜近側(cè)附著處（跟結(jié)節(jié)）有壓痛。跖趾關(guān)節(jié)被動過伸牽拉腱膜時或深壓跖腱膜的附著處時也產(chǎn)生疼痛。足弓的支持機(jī)制反復(fù)受重壓而造成跖腱膜損傷及足的不良對線,脛骨骨膜炎,主訴收縮或牽張性肌痛沿脛骨內(nèi)側(cè)緣觸壓肌的起止點處即會產(chǎn)生疼痛這樣疾病與踝過度旋前有關(guān)，這種過度旋前需要脛骨后肌更多的工作去支持足弓,,,,思考題,1、跨過踝的哪些肌肉是單關(guān)節(jié)肌2、為什么踝關(guān)節(jié)完全跖屈位時，負(fù)重將增加扭傷的可能3、描述距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)面、運(yùn)動軸以及關(guān)節(jié)運(yùn)動之間的關(guān)系4、跗橫關(guān)節(jié)功能與距下關(guān)節(jié)有什么關(guān)系5、什么是跖骨骨折當(dāng)跖骨骨折時，會發(fā)生什么與足縱弓的支持有何關(guān)系,,6、在負(fù)重站立時，踝足部各關(guān)節(jié)到跖骨的重量分布是7、在運(yùn)動中，為什么踝關(guān)節(jié)容易內(nèi)翻損傷8、在體育運(yùn)動中踝關(guān)節(jié)扭傷中最容易受傷的是哪些韌帶為什么9、足弓的穩(wěn)定性機(jī)制是支持內(nèi)側(cè)足弓的穩(wěn)定是哪些韌帶10、如果有人是扁平足，引起這個現(xiàn)象兩個可能的原因,THAT’ALLFORTHISCOURSE,GOODLUCK,

簡介：跟骨骨折畸形愈合的治療,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科王金輝,跟骨骨折畸形愈合,,病因,不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熷e失手術(shù)時機(jī)不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療,跟骨骨折畸形愈合的合并癥,（1）距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎（2）后足力線異常，內(nèi)翻畸形，足跟變寬，高度喪失，腓腸肌杠桿臂變短，推進(jìn)力變?nèi)酰?）距骨正常傾斜角喪失后造成踝關(guān)節(jié)前方撞擊（4）脛神經(jīng)或腓腸神經(jīng)損傷造成痛性神經(jīng)瘤或壓迫綜合征（5）跟骨結(jié)節(jié)骨塊向上外側(cè)移位，造成腓骨肌腱受壓甚至嵌壓，脫位,腓骨肌腱嵌壓,,腓骨肌滑脫,,主要癥狀,跟腓間隙變小導(dǎo)致腓骨肌腱卡壓疼痛,跟腓撞擊疼痛距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎所致疼痛患者無法耐受的后足內(nèi)外翻畸形。,I型巨大的外側(cè)壁外生骨疣，有或無距下關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)炎II型巨大的外側(cè)壁外生骨疣，伴有距下關(guān)節(jié)炎III型巨大的外側(cè)壁外生骨疣，伴有嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合致后足內(nèi)翻或外翻畸形,畸形愈合的分型SANDERS分型）,SANDERS分型,,畸形愈合的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除外側(cè)關(guān)節(jié)面切除早期關(guān)節(jié)活動,SANDERSI型的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關(guān)節(jié)原位融合骨痂植骨,SANDERSII型的治療,腓骨肌腱松解外生骨疣切除距下關(guān)節(jié)融合截骨矯形恢復(fù)后足短縮畸形,SANDERSIII型的治療,,滑動截骨,雙楔形植骨融合術(shù)治療,無需截骨,手術(shù)簡便可明顯改善內(nèi)外翻等畸形,手術(shù)步驟,手術(shù)入路去除骨突,牽引后撐開關(guān)節(jié),距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合,SANDERS報告26例跟骨骨折畸形愈合（隨訪32個月）,I型7例，6例結(jié)果滿意，恢復(fù)50距下關(guān)節(jié)活動，外側(cè)撞擊痛1例未消失II型15例，14例結(jié)果滿意1例一般，所有病例，融合后行走能力受影響，3例有輕度疼痛III型4例，3例滿意，1例不滿意，4例病人均有疼痛無傷口合并癥，無1例患者行三關(guān)節(jié)融合,單純距下關(guān)節(jié)融合,VS三關(guān)節(jié)融合,病例1,男性30歲傷后1年,術(shù)后七個月，AOFAS評分83分,病例2,男性，28歲骨折后14個月,雙楔形植骨術(shù)后術(shù)后3個月,雙楔形植骨術(shù)后15個月AOFAS評分92分,病例3男性，42歲，骨折后1年,單純距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后1年AOFAS92分,病例4,男性，37歲，骨折后15個月,術(shù)后8個月，AOFAS80分,結(jié)論,單純距下關(guān)節(jié)融合對多數(shù)跟骨骨折畸形愈合療效肯定對于嚴(yán)重的三型，以緩解疼痛為主，有時需行三關(guān)節(jié)融合,謝謝,

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簡介：2024/3/15,1,跟骨骨折分型和治療,跟骨骨折占所有骨折的2跟骨是最容易發(fā)生骨折的跗骨移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的607590的跟骨骨折發(fā)生于2145歲的男性，且主要發(fā)生于工人715的跟骨骨折屬于開放性骨折,2024/3/15,2,流行病學(xué),上關(guān)節(jié)面有三個部分和距骨形成關(guān)節(jié)；后關(guān)節(jié)面是最大的關(guān)節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關(guān)節(jié)面位于前內(nèi)側(cè)的載距突上。前關(guān)節(jié)面和中關(guān)節(jié)面常融合在一起。跟骨溝位于中關(guān)節(jié)面和后關(guān)節(jié)面之間，和距骨溝構(gòu)成跗骨竇。跟骨載距突在內(nèi)側(cè)支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯(lián)系起來。踇長屈肌腱從載距突下方經(jīng)過。腓骨長短肌腱從跟骨外側(cè)和外踝之間通過。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)。,解剖,2024/3/15,3,損傷機(jī)制,軸向暴力多數(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)的跟骨骨折由高處墜落產(chǎn)生的暴力導(dǎo)致。距骨由暴力下壓跟骨產(chǎn)生骨折，而跟骨由一側(cè)較薄的皮質(zhì)骨殼包繞松質(zhì)骨構(gòu)成。在機(jī)動車車禍中，跟骨骨折可能由于加速器或剎車腳踏撞擊足的跖側(cè)而產(chǎn)生。扭轉(zhuǎn)暴力可能是關(guān)節(jié)外跟骨骨折的產(chǎn)生原因之一，特別是在前突、內(nèi)側(cè)突或載距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附著的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)生幾率較高。,2024/3/15,4,,向內(nèi)下方擠壓的距骨對跟骨形成剪切力產(chǎn)生兩個骨折塊載距突（前內(nèi)）和結(jié)節(jié)（后外）,2024/3/15,5,臨床評估,病人通常出現(xiàn)后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產(chǎn)生，常發(fā)生于傷后的前36小時。開放性跟骨骨折少見，如果發(fā)生常位于內(nèi)側(cè)。認(rèn)真檢查軟組織情況和血管神經(jīng)狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因為骨筋膜室綜合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。,2024/3/15,6,合并損傷,50的跟骨骨折病人合并其他損傷，包括腰椎骨折（10）或其他下肢骨折（25）；依靠直覺判斷這些損傷在高能量損傷中更多見。雙側(cè)跟骨骨折占跟骨骨折的510。,2024/3/15,7,放射學(xué)評估,可疑跟骨骨折的病人的最初影像學(xué)評估包括后足的側(cè)位片，足的前后位片，HARRIS周圍片和踝關(guān)節(jié)的相關(guān)X片。,2024/3/15,8,側(cè)位片,BOHLER角前突最高點、后關(guān)節(jié)面的最高點的連線與后關(guān)節(jié)面的切線至跟骨結(jié)節(jié)的上緣的連線的夾角。BOHLER角正常值在2040°之間，角度的減少表明承受重量的后關(guān)節(jié)面的塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致體重中心的前移。GISSANE角由跟骨外側(cè)的兩個皮質(zhì)骨柱構(gòu)成，其中一個沿著后關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣走形，另一個延伸到跟骨前突的頂點。GISSANE角正常在95105°之間，在X片上可以直接在距骨的外側(cè)突下方觀察到。GISSANE角的增大意味著后關(guān)節(jié)面的塌陷。,2024/3/15,9,GISSANE角BOHLER角,,2024/3/15,10,側(cè)位片,關(guān)節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側(cè)跟骨結(jié)節(jié)。,2024/3/15,11,中性三角由支撐關(guān)節(jié)面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。,2024/3/15,12,側(cè)位片,前后位片,從前后位片上可觀察到骨折線延伸至跟骰關(guān)節(jié)面,2024/3/15,13,HARRIS軸位片,HARRIS軸位片足位于背伸位向頭端呈45°角拍攝而成?？梢詮腍ARRIS軸位片上觀測到跟骨關(guān)節(jié)面的平整情況，并能觀察跟骨高度的丟失、寬度的增加及跟骨結(jié)節(jié)骨折的成角情況。,2024/3/15,14,HARRIS軸位片,,2024/3/15,15,HARRIS軸位片,初級骨折線內(nèi)側(cè)粉碎骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形,2024/3/15,16,CT,30°半冠狀位CT。后關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面臺階形成，骨折塊旋轉(zhuǎn)、分離。跟骨結(jié)節(jié)的楔形擠壓作用使關(guān)節(jié)面分離。外側(cè)壁爆裂,2024/3/15,17,分型,關(guān)節(jié)外骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折ESSEXLOPRESTI分型SANDERS分型,2024/3/15,18,關(guān)節(jié)外骨折,不累積后關(guān)節(jié)面占所有跟骨骨折的2530前突骨折可緣于劇烈跖屈、內(nèi)翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（BIFURCATELIGMENT和骨間韌帶（INTEROSSEOUSLIGAMENTS），進(jìn)而導(dǎo)致撕脫骨折。另外，前突骨折可發(fā)生于前足外展導(dǎo)致的跟骰關(guān)節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側(cè)位片和斜位片可鑒別。,2024/3/15,19,,,2024/3/15,20,關(guān)節(jié)外骨折,跟骨結(jié)節(jié)骨折可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其發(fā)生于糖尿病人或骨質(zhì)疏松的病人。偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側(cè)位片上可觀察到。內(nèi)側(cè)突骨折垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴(yán)重內(nèi)翻。經(jīng)常和內(nèi)踝扭傷相混淆，可在軸位片上進(jìn)行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關(guān)節(jié)損傷由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，BOHLER角變小但后關(guān)節(jié)面未受累。,2024/3/15,21,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,ESSEXLOPRESTI分型,AC關(guān)節(jié)塌陷DF舌形骨折,2024/3/15,22,SANDERS分型,基于CT的分型根據(jù)冠狀位像上關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)目及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關(guān)節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關(guān)節(jié)面從外向內(nèi)可產(chǎn)生三條骨折線A、B及C可能產(chǎn)生的骨折塊應(yīng)有4快外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)及載距突,2024/3/15,23,SANDERS分型,,2024/3/15,24,SANDERS分型,2024/3/15,25,治療,即使有充分的復(fù)位及治療，跟骨骨折仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能喪失或慢性疼痛。關(guān)于治療存在許多爭議，手術(shù)及非手術(shù)指證并不明確。,2024/3/15,26,非手術(shù)治療,指證包括無移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外骨折無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折跟骰關(guān)節(jié)面累及少于25的前突骨折嚴(yán)重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術(shù)的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開放傷或危及生命的損傷。,2024/3/15,27,非手術(shù)治療,最初的治療包括BULKYJONES敷料。非手術(shù)治療包括支持性夾板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預(yù)塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時穿彈力襪以緩解水腫。早期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，非負(fù)重限制維持大約1012周，直至X光片顯示骨折愈合。,2024/3/15,28,手術(shù)治療,適應(yīng)癥移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折累積后關(guān)節(jié)面累積跟骰關(guān)節(jié)面超過25的前突骨折跟骨結(jié)節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開放性跟骨骨折,2024/3/15,29,手術(shù)治療,手術(shù)時間需在受傷后3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（骨折早期愈合之前）手術(shù)需在軟組織腫脹消退之后開始（皮紋征WEINKLESSIGN）,2024/3/15,30,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,前突骨折CT顯示跟骰關(guān)節(jié)面累積超過25的前突骨折可行手術(shù)治療。最終治療可通過小螺釘或微骨折螺釘實現(xiàn)病人可穿木底鞋行走，但術(shù)后1012周內(nèi)不能穿普通鞋子,2024/3/15,31,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的劇烈收縮（低能量絆倒時產(chǎn)生的足的強(qiáng)力背伸），產(chǎn)生大小不等的跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。手術(shù)適應(yīng)癥1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險；2、骨折的后方過于突出，今后影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復(fù)合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關(guān)節(jié)面手術(shù)治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術(shù)）,2024/3/15,32,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,跟骨體骨折真正的未累積距下關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20微小移位（＜1CM）可以早期活動，傷后1012周之內(nèi)避免負(fù)重。移位明顯的骨折并導(dǎo)致內(nèi)外翻畸形、外側(cè)肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結(jié)節(jié)移位的，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,2024/3/15,33,關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療,內(nèi)側(cè)或外側(cè)突骨折少見，常無移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察。無移位的骨折可通過短腿負(fù)重管型石膏固定治療，持續(xù)到810周骨折愈合后。當(dāng)骨折有移位時，可以考慮行閉合手法復(fù)位。,2024/3/15,34,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)治療的目標(biāo)包括距下關(guān)節(jié)面的復(fù)位BOHLER角的恢復(fù)跟骨的正常寬度和高度的恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)正常關(guān)系的維持骨折內(nèi)翻畸形的糾正,2024/3/15,35,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,側(cè)臥位外側(cè)L型切口，避免損傷腓神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端復(fù)位后關(guān)節(jié)面，并通過拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁。通過糾正內(nèi)翻畸形恢復(fù)跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側(cè)，起到支撐鋼板作用,2024/3/15,36,,側(cè)臥位,2024/3/15,37,,外側(cè)廣泛切口起點為外踝上2CM及跟腱外側(cè)緣，在腳墊處弧形向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點，并向上成角，以便于探查跟骰關(guān)節(jié)面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離（銳性）形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長短肌腱及皮瓣,2024/3/15,38,使用斯氏針糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，解卡壓內(nèi)外側(cè)壁暫時移去外側(cè)壁以利于后關(guān)節(jié)面的復(fù)位用骨膜起子撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復(fù)后足的對位對線最后將外側(cè)壁復(fù)位,2024/3/15,39,中性三角由支撐關(guān)節(jié)面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。,2024/3/15,40,,,在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動，如順利通過，說明腓骨長短肌腱腱鞘撕脫，術(shù)后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠(yuǎn)端后緣小切口顯露腱鞘，用SUTUREANCHOR固定于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。,2024/3/15,41,關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、復(fù)位不佳的跟骨骨折,一期行距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)在部分高能量損傷引起的跟骨骨折中產(chǎn)生良好預(yù)后。,2024/3/15,42,術(shù)后處置,1、早期有專業(yè)指導(dǎo)的距下關(guān)節(jié)功能鍛煉；2、術(shù)后812周避免下地負(fù)重；3、3月后才能完全下地負(fù)重。,2024/3/15,43,并發(fā)癥,切口不愈合最常發(fā)生于切口的拐角處，精細(xì)的軟組織保護(hù)技術(shù)及縫合時避免軟組織損傷可避免切口不愈合?？赏ㄟ^濕敷料干敷料轉(zhuǎn)換、皮膚移植或肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法治療。跟骨骨髓炎可通過術(shù)前軟組織腫脹徹底消退避免。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)）反映了除骨折移位及粉碎外關(guān)節(jié)面受累的程度，所以可發(fā)生于解剖復(fù)位的骨折，可通過注射藥物或支具治療，或最終需要關(guān)節(jié)融合。足跟變寬一定程度的足跟變寬可可以預(yù)料的。可導(dǎo)致外側(cè)腓骨長短肌腱或腓骨的撞擊征?？赏ㄟ^外側(cè)壁切除或內(nèi)固定物取出治療。,2024/3/15,44,并發(fā)癥,距下關(guān)節(jié)活動功能丟失無論手術(shù)或非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見。腓骨長短肌腱炎常見于非手術(shù)治療，由外側(cè)撞擊引起。慢性疼痛無論手術(shù)或非手術(shù)治療，許多病人出現(xiàn)足跟慢性疼痛進(jìn)而導(dǎo)致全身虛弱；許多病人無法返回工作反射性交感性萎縮手術(shù)或非手術(shù)治療皆可發(fā)生。,2024/3/15,45,謝謝,2024/3/15,46,