簡(jiǎn)介：骨齡片讀片指南,影像科張展慶,注意事項(xiàng),先參照患兒的性別的年齡，用相應(yīng)的圖譜進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)X線片顯示的骨齡超前或落后情況，選擇出圖譜與X線片最為接近者，圖譜上標(biāo)注的年齡即為患兒的骨齡。在對(duì)比過(guò)程中，宜按照橈尺骨、腕骨、掌骨和指骨程序進(jìn)行，在觀察腕骨時(shí)亦宜按各腕骨骨化中心程序進(jìn)行，即頭狀骨、鉤骨、三角骨、月骨、舟骨、大多角骨、小多角骨和豆?fàn)罟牵悦膺z漏重要標(biāo)志。在一張手、腕X線片上，可能有少數(shù)骨骺發(fā)育超前或落后時(shí)，則應(yīng)以片上大多數(shù)骨骼的發(fā)育水平來(lái)判斷骨齡。某一X線片上各骨發(fā)育水平大多介于兩張標(biāo)準(zhǔn)圖譜之間，可以用與之最為接近的一張圖譜為準(zhǔn)，或取兩者之間。,男新生兒,指骨近節(jié)和中節(jié)指骨的遠(yuǎn)端呈圓形，近端寬而扁掌骨25掌骨骨干中間部分稍窄，自近端至遠(yuǎn)端呈放射狀排列（早產(chǎn)兒掌骨常呈平行狀排列）橈、尺骨足月兒遠(yuǎn)端稍呈外傾,男6個(gè)月,指骨近節(jié)指骨的的端明顯變扁平，指骨的長(zhǎng)度較寬度增長(zhǎng)為快，并開(kāi)始出現(xiàn)個(gè)體差異掌骨25掌骨近、遠(yuǎn)端均相對(duì)地大，中間部分更窄，25掌骨近端較出生時(shí)更圓，第1掌骨近端明顯為扁平腕骨頭狀骨、鉤骨的骨化中心出現(xiàn)，頭狀骨大而圓，發(fā)育略早于鉤骨橈、尺骨足月兒遠(yuǎn)端外傾更為明顯，尺骨遠(yuǎn)端橈側(cè)呈鳥(niǎo)嘴樣突起，常持續(xù)數(shù)年,男8個(gè)月,掌骨25掌骨近端開(kāi)始增大而更圓，掌骨遠(yuǎn)端也有相似變化。腕骨頭狀骨的鉤面開(kāi)始變平,男1歲,腕骨數(shù)目2個(gè)，頭狀骨、鉤骨增大，頭骨鉤面更平直,男1歲4月,指骨24近節(jié)指骨近端開(kāi)始出現(xiàn)骨化中心（本例發(fā)育稍早），3、4近節(jié)指骨的遠(yuǎn)端面開(kāi)始變平掌骨第2掌骨基底（面向頭狀骨部分）開(kāi)始變平腕骨頭狀骨鉤面較前更平，鉤狀骨的相鄰面亦開(kāi)始變平直橈骨骨骺骨化中心初現(xiàn),男1歲6月,指骨24指近節(jié)指骨近端骨化中心變大；拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨化中心出現(xiàn)。掌骨23掌骨頭出現(xiàn)骨化中心。橈骨橈骨骨骺尺側(cè)緣變尖，橈側(cè)則較厚而平直。,男2歲,指骨第5指近節(jié)指骨、第3、4指中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨骨化中心開(kāi)始出現(xiàn)；25近節(jié)指骨和拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺呈圓盤狀，邊緣光滑。掌骨第5掌骨頭出現(xiàn)微小的骨化中心腕骨頭狀骨、鉤骨增大（本例發(fā)育稍早）,男2歲4月,指骨24指中節(jié)指骨及3、4遠(yuǎn)節(jié)指骨化中心清晰可見(jiàn)；第25近節(jié)指骨骨骺寬度等于或大于其干骺端寬度的一半；拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺變扁。腕骨三角骨骨化中心出現(xiàn)，邊緣光滑，此骨化中心出時(shí)間變化較大。橈骨骨骺由橢圓形向楔形過(guò)渡,男2歲6月,指骨拇指近節(jié)指骨骨化中心已出現(xiàn)。掌骨第1掌骨骨骺的出現(xiàn)微小骨化中心，呈小點(diǎn)狀。橈骨骨骺呈楔形。,男3歲,指骨除第5指中、遠(yuǎn)節(jié)指外，其余指均見(jiàn)骨化中心；24中節(jié)指骨骨骺中圓盤狀，中間厚、兩邊薄，邊緣光滑。掌骨第25掌骨骨骺增大、變圓，邊緣光滑。腕骨頭狀骨的鉤面低凹（提示頭鉤骨相互成形，構(gòu)成關(guān)節(jié)）。月骨骨化中心開(kāi)始出現(xiàn)。橈骨骨骺呈楔形。,男3歲6月,指骨2、5遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺清晰可見(jiàn)；3、4遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺呈圓盤狀，邊緣清晰光滑。掌骨第2掌骨基底部已變扁平，將與小多角骨（未出現(xiàn)）構(gòu)成關(guān)節(jié)，其頭狀骨面和小多角面兩者形成一較大角度。腕骨月骨發(fā)育較快，已逐漸呈現(xiàn)其橫向長(zhǎng)軸。,男4歲,指骨所有指骨骨化中心均出現(xiàn)（第5指中節(jié)指骨骨化中心出現(xiàn)最晚）；拇指近節(jié)指骨常見(jiàn)多個(gè)骨化中心；2、3指近節(jié)指骨骨骺已增厚，略呈楔形，尖端指向尺側(cè)。腕骨大多角骨骨化中心出現(xiàn),男4歲6月,指骨2、3近節(jié)指骨骨骺的關(guān)節(jié)面變凹，以適應(yīng)相應(yīng)的掌骨頭；拇指近節(jié)指骨骨骺寬度約為其干骺端的3/4；3、4指中節(jié)指骨骨骺寬度略大于骨干寬度的1/2。掌骨24掌骨骨骺尺側(cè)面變平，遠(yuǎn)側(cè)變更圓。腕骨大多角骨骨化中心為較小且邊緣很光滑的圓結(jié)節(jié)；月骨的頭狀骨面出現(xiàn)白線，為其掌面緣。橈骨骨骺尺側(cè)端的遠(yuǎn)側(cè)緣稍變平，以后將與月骨形成關(guān)節(jié)。,男5歲,指骨第5指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺約等于相應(yīng)骨干寬度的三分之二，指骨間關(guān)節(jié)間隙變窄。掌骨第1掌骨骨骺寬度大于其干骺端的二分之一；第2掌骨的小多角骨面稍凹陷，4、5掌骨基底部分重疊；5個(gè)掌指關(guān)節(jié)間隙變窄。腕骨三角骨呈現(xiàn)月骨和鉤骨的關(guān)節(jié)面，其游離面仍隆起,男6歲,指骨所有近節(jié)指骨骨骺均尚未達(dá)到骨干的寬度；第4、5近節(jié)指骨骨骺的關(guān)節(jié)面略凹陷。掌骨第2掌骨基底部的小多角骨面中央有明顯的切跡。腕骨頭、鉤骨增大；三角骨增大其尺側(cè)緣凸起減輕，月、鉤緣變扁；月骨遠(yuǎn)側(cè)的白線為其部分掌面緣，其掌面緣白線延伸至其遠(yuǎn)側(cè)面；小多角骨及舟骨骨化中心出現(xiàn)；鉤骨與三角骨、頭狀骨與月骨、月骨與橈骨骨骺間隙變??；大多角骨與第1掌骨的相鄰面開(kāi)始變扁平。橈尺骨尺骨骨骺初現(xiàn)，橈骨骨骺的尺骨端增大。,男7歲,指骨第5指中節(jié)指骨骨骺略大于其干骺端寬度的1/2，骺軟骨板已達(dá)到融合前的薄度；拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨大部分關(guān)節(jié)面為扁平。掌骨第1掌骨骨骺近側(cè)緣明顯變平。腕骨頭狀骨鉤面稍凹，鉤骨的頭骨面隆起，其掌骨面明顯變平。大小多角骨開(kāi)始重疊。橈尺骨橈骨骨骺增寬，尺側(cè)變厚；尺骨骨骺明顯向橈側(cè)延伸，其近端面扁平。,男8歲,指骨拇指近節(jié)指骨骨骺與其干骺端等寬；25遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺與干骺端等寬；所有中節(jié)指骨、2和3指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺進(jìn)一步成形以適應(yīng)其相應(yīng)指骨的滑車狀表面。掌骨第2掌骨的小多角骨面凹陷更明顯；而尺側(cè)則開(kāi)始向頭狀骨延伸。腕骨頭、鉤、小多角骨的掌骨面的白線為其掌面緣；舟骨變長(zhǎng)，其頭骨面隆起減輕。,男9歲,指骨2、3指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端稍凹陷，將分化為滑車面。腕骨頭骨的兩個(gè)掌骨關(guān)節(jié)面開(kāi)始分化，鉤骨與第5掌骨的關(guān)節(jié)面明顯凸起；大多角骨遠(yuǎn)端明顯向第2掌骨基底凸起；舟骨與大、小多角骨和舟骨與月骨間隙仍較寬。橈尺骨尺骨骨骺增厚，其橈側(cè)緣較尺緣薄，遠(yuǎn)側(cè)面有時(shí)稍凹陷，骺軟骨板中已極薄，莖突開(kāi)始出現(xiàn)。,男10歲,指骨拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨近端面凹陷；25指近節(jié)指骨骨骺寬度仍小于干骺端的寬度；中節(jié)指骨骨骺中間增厚，近端面中心部位凸起，遠(yuǎn)端面?zhèn)缺馄剑?5遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺寬度均大于干骺端的寬度。掌骨第1掌骨骨骺稍凹陷，其橈側(cè)尚未達(dá)到相應(yīng)骨干的邊緣。腕骨舟骨的頭骨面的白線為其掌面緣；大多角骨的遠(yuǎn)側(cè)對(duì)應(yīng)的第1掌骨面稍凹陷，其舟骨面開(kāi)始變平；小多角骨的舟骨面略平；豆?fàn)罟情_(kāi)始骨化，其不規(guī)則外形透過(guò)三角骨隱約可見(jiàn)。,男11歲,指骨第2近節(jié)指骨骨骺已與干骺端等寬；第25指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺開(kāi)始成形以適應(yīng)指骨的滑車面，以第3指為明顯；拇指近節(jié)指骨骨骺向中線延伸面超出其骨干。腕骨鉤骨與第4掌骨的相鄰面可見(jiàn)其掌、背面緣；鉤骨鉤的遠(yuǎn)端已可見(jiàn)；月骨的舟面和橈面確定；遠(yuǎn)端所有腕骨，尤其是頭狀骨與掌骨的關(guān)節(jié)面界限清晰；舟骨邊緣變平，其頭狀骨面明顯凹陷；在鉤骨和三角骨間可較清楚地見(jiàn)到豆?fàn)罟恰?男12歲,指骨第35指近節(jié)、第2和3指中節(jié)指骨骨骺與干骺端已等寬；第3指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺橈側(cè)末端彎向遠(yuǎn)側(cè)呈一小突狀，將蓋住骨干。掌骨第2掌骨的基底已成形以適應(yīng)小多角骨的關(guān)節(jié)面；第35掌骨骨骺的近緣可見(jiàn)粗至細(xì)的白線；掌骨骨骺和骨干間相互成形。腕骨增大，關(guān)節(jié)面更明顯，各骨間距縮小，遠(yuǎn)排腕骨較近排分化更顯著；鉤骨的鉤輪廓可見(jiàn)；三角骨的鉤面可見(jiàn)其掌、背面緣；舟骨的頭骨面向背側(cè)延伸，特別是腕掌部位。,男13歲,指骨第25近節(jié)指骨骨骺稍增厚，其橈側(cè)向遠(yuǎn)端呈一小突；第5指中節(jié)指骨骨骺與其干骺端等寬；第25指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺略向遠(yuǎn)側(cè)彎曲，相應(yīng)的中節(jié)指骨遠(yuǎn)端輕度凹陷。掌骨第25掌骨骺與各干骺端等寬；籽骨骨化中心出現(xiàn)，居拇指內(nèi)收肌腱中、第1掌骨頭的內(nèi)側(cè)。腕骨舟骨仍較短，其遠(yuǎn)端仍平寬。橈骨骨骺與其骨干端等寬。,男14歲,指骨第25指骨的所有骨骺均已蓋住骨干端，近端骨骺的橈側(cè)較尺側(cè)明顯。掌骨第25掌骨骨骺與其相應(yīng)骨干銜接緊密，骺干間隙模糊，已達(dá)融合前期。橈骨骨骺開(kāi)始蓋住骨干端。,男15歲,指骨所有遠(yuǎn)端指骨骨骺干正在融合，以拇指、第3指遠(yuǎn)節(jié)指骨最快，第5指最慢。掌骨第1掌骨骨骺干背側(cè)三分之一開(kāi)始融合。腕骨均達(dá)早期成人水平。橈、尺骨橈骨骨骺已蓋住骨干端；尺骨骨骺與其骨干端等寬；橈、尺骨骨骺間距縮小。,男16歲,指骨所有近節(jié)、2和5中節(jié)指骨骺干已完全融合，第3、4中節(jié)指骨正在融合，拇指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端的掌面（尺側(cè)）可見(jiàn)附加骨，在此時(shí)期，其它附加骨亦偶爾可見(jiàn)。掌骨第25掌骨骺干已開(kāi)始融合，第2、5掌骨頭可見(jiàn)附加骨。,男17歲,指骨所有骨骺干已融合。掌骨第25掌骨骺干已融合。橈尺骨橈骨生長(zhǎng)軟骨板變??；尺骨骺干已開(kāi)始融合。,男18歲,除橈骨外，所有骺干均已融合；第25掌骨頭的垂直白線為其掌面緣，一般從尺側(cè)開(kāi)始較明顯。,男19歲,橈骨骨骺干融標(biāo)志手腕骨骼發(fā)育成熟；橈骨骺干融合線幾乎消失，但有人可終身存在。,

簡(jiǎn)介：骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)解讀,MCCACL1508280,陸津諾華醫(yī)學(xué)部20150918,主要內(nèi)容,一、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的概述二、各常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)簡(jiǎn)介三、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松癥中的運(yùn)用骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥療效評(píng)估其他應(yīng)用四、國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)推薦五、唑來(lái)膦酸研究中骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化情況,2,骨轉(zhuǎn)換BONETURNOVER的概念,是指原有的成熟骨組織的移除（骨重吸收BONERESORPTION）和新的骨組織的形成（骨形成BONEOSSIFICATION的骨組織代謝過(guò)程。正常生理情況下，骨的重新收和形成維持在一個(gè)穩(wěn)定平衡的狀態(tài)，成年人每年的骨轉(zhuǎn)換率為10左右。當(dāng)各種因素導(dǎo)致骨的重新收和形成失平衡時(shí)，可出現(xiàn)各種代謝性骨病。其中最常見(jiàn)的是骨質(zhì)疏松癥。,3,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的定義,是指骨組織本身的代謝產(chǎn)物（包括骨吸收和骨形成），簡(jiǎn)稱骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物BONETURNOVERMARKERSBTM。BTM代表了全身骨代謝的動(dòng)態(tài)變化。在正常人不同年齡段和各種代謝性骨病時(shí)，其在體內(nèi)的水平會(huì)發(fā)生不同程度的變化，因此有助于這些疾病的診斷、治療和預(yù)防。,4,常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)分類,5,分骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物兩大類。前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)和骨形成時(shí)的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)和骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物，尤其是基質(zhì)降解產(chǎn)物。,堿性磷酸酶ALP、骨特異性堿性磷酸酶BALP骨鈣素OCI型原膠原分子N端前肽PINP、I型原膠原分子C端前肽PICP,6,骨形成標(biāo)志物,骨形成標(biāo)志物,堿性磷酸酶（ALP）和骨特異性堿性磷酸酶（BALP）,體內(nèi)堿性磷酸酶分為組織特異性堿性磷酸酶TISSUESPECIFICALKALINEPHOSPHATASE,TSAP和組織非特異性堿性磷酸酶TISSUENONSPECIFICALKALINEPHOSPHATASE,TNAPTSAP由位于2號(hào)染色體上緊密相連的3個(gè)基因編碼，主要在胎盤、精細(xì)胞及小腸上表達(dá)TNAP由位于1號(hào)染色體的基因編碼，主要在骨、肝以及腎內(nèi)表達(dá)血液中骨源性堿性磷酸酶約為堿性磷酸酶總量的50，由成骨細(xì)胞合成分泌最佳的測(cè)量方法放射免疫法測(cè)定法（IRMA）,7,骨形成標(biāo)志物,堿性磷酸酶（ALP）和骨特異性堿性磷酸酶（BALP）,血液堿性磷酸酶水平特點(diǎn)男女兩性之間無(wú)差別水平隨年齡增長(zhǎng)而上升血液堿性磷酸酶升高的疾病佝僂病骨軟化癥原發(fā)性甲旁亢骨轉(zhuǎn)移癌骨折高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松患者,8,骨鈣素（OC）,9,骨形成標(biāo)志物,骨鈣素的組成骨鈣素是體內(nèi)最豐富的非膠原蛋白單鏈多肽，49個(gè)氨基酸組成骨鈣素的合成與代謝由骨和牙齒中的成熟成骨細(xì)胞合成、分泌大部分沉積在骨基質(zhì)中，小部分進(jìn)入血液循環(huán)骨鈣素的生理作用維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成,骨鈣素（OC）,10,骨形成標(biāo)志物,血液中的OC水平與青春發(fā)育期骨骼生長(zhǎng)有關(guān)，兒童期血液中OC水平高于成人，青春期達(dá)高峰女性月經(jīng)期間OC水平明顯升高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女血液中OC水平顯示正常、降低或升高血液OC升高的疾病骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性甲旁亢，PAGET病，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，骨轉(zhuǎn)移瘤血液OC降低的疾病庫(kù)欣綜合征和甲旁減,I型原膠原分子N端前肽（PINP）和I型原膠原分子C端前肽PICP,11,骨形成標(biāo)志物,Ⅰ型原膠原分子的N端和C端各有一延長(zhǎng)肽，當(dāng)合成的原膠原分子從成骨細(xì)胞分泌到胞外時(shí)，分子兩端的前肽分別被N端蛋白酶和C端蛋白酶移去，分別形成I型原膠原分子N端前肽（PINP）和I型原膠原分子C端前肽PICP,12,當(dāng)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)，原膠原合成增多，兩者在血液中的濃度增高兩者在血液中的含量反映成骨細(xì)胞合成骨膠原的能力，構(gòu)成監(jiān)測(cè)成骨細(xì)胞活力和骨形成的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基礎(chǔ)PINP和PICP水平升高的疾病原發(fā)性甲旁亢PAGET病骨軟化癥腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良PICP水平下降的疾病庫(kù)欣綜合征,I型原膠原分子N端前肽（PINP）和I型原膠原分子C端前肽PICP,骨形成標(biāo)志物,骨吸收標(biāo)志物,抗酒石酸酸性磷酸酶5BTRAP5B尿羥脯氨酸HPI型膠原交聯(lián)C端肽CTX和I型膠原交聯(lián)N端肽NTX,13,骨吸收標(biāo)志物,抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP5B,抗酒石酸酸性磷酸酶的分布主要存在于骨、前列腺、紅細(xì)胞、血小板、脾等主要存在于破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞與骨細(xì)胞中含量甚少抗酒石酸酸性磷酸酶的測(cè)定主要檢測(cè)手段為雙位點(diǎn)法免疫分析測(cè)定測(cè)定的優(yōu)勢(shì)高度特異性、高度專一性、結(jié)果不受時(shí)間和進(jìn)食影響以及肝腎疾病影響TRAP的臨床應(yīng)用測(cè)定骨疾病患者骨吸收的狀態(tài)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)抗骨吸收治療療效測(cè)定腫瘤患者癌細(xì)胞早期骨轉(zhuǎn)移TRAP5B水平增高的疾病骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性甲旁亢、甲亢、PAGET病、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤骨轉(zhuǎn)移,14,尿羥脯氨酸HP,最早被廣泛應(yīng)用的骨吸收指標(biāo)人體膠原蛋白所特有的主要成分，約占1314，起穩(wěn)定膠原纖維的作用尿中HP的水平反映的是全身膠原轉(zhuǎn)換狀態(tài)，且10源自PINP的降解，因此缺乏特異性飲食膠原含量高的食物會(huì)影響結(jié)果采用高效液相色譜儀法（HPLC）測(cè)定尿HYP特異性較高趨于淘汰,15,骨吸收標(biāo)志物,I型膠原交聯(lián)C端肽CTX和I型膠原交聯(lián)N端肽NTX,存在于成熟的骨膠原中，當(dāng)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)骨膠原溶解釋放I型膠原蛋白，再分解為NTX，CTX，它們均為細(xì)胞外膠原纖維降解產(chǎn)物，均可在血清和尿液中檢測(cè)到。,16,骨吸收標(biāo)志物,I型膠原交聯(lián)C端肽CTX和I型膠原交聯(lián)N端肽NTX,原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者高轉(zhuǎn)換型升高女性絕經(jīng)后高于絕經(jīng)前，老年婦女骨折患者明顯高于非骨折婦女CTX水平升高的疾病代謝性骨病原發(fā)性甲旁亢甲亢PAGET’S病,17,骨吸收標(biāo)志物,IOFIFCCRECOMMENDATIONS,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)代表ΒCTX111531,低髖部骨密度,高CTX,低髖部骨密度及高CTX,髖部骨折風(fēng)險(xiǎn),23,破骨指標(biāo)CTX在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女中骨折的預(yù)測(cè)作用,CLINBIOCHEMREV2011FEB321457,24,成骨指標(biāo)P1NP在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女中骨折的預(yù)測(cè)作用,CLINBIOCHEMREV2011FEB321457,血清BTM增高的婦女比正常或下降的BTM婦女骨質(zhì)丟失更加嚴(yán)重,P1NP/ΒCTX/骨鈣素濃度增加與骨質(zhì)丟失相關(guān),JBONEMINERRES1416141621,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,骨密度下降（4年）,26,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)高代表更多的骨丟失,CARNEROETAL1999JBMR1416141621,OFELY研究選取5089歲，305名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的前瞻性研究,骨轉(zhuǎn)換,低,高,,BMD（4年丟失率）,27,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可用于骨質(zhì)疏松治療的早期療效評(píng)估,因骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)在用藥后可更快的發(fā)生變化，故早期可用骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化來(lái)考量藥物療效,28,骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可預(yù)測(cè)藥物療效,雙膦酸鹽藥物治療后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的下降程度可反映骨折風(fēng)險(xiǎn)下降情況，故可用骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)早期評(píng)估藥物療效及預(yù)測(cè)藥物療效,EASTELLETAL2003JBMR1810511056,CTX變化,骨折發(fā)生率,安慰劑,利塞膦酸5MG,03年椎體骨折發(fā)生率,01年椎體骨折發(fā)生率,29,日本骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)指南推薦,在骨質(zhì)疏松常規(guī)臨床檢查中測(cè)量骨代謝指標(biāo)1評(píng)估測(cè)量時(shí)的骨代謝狀態(tài)，2預(yù)測(cè)未來(lái)近期BMD變化的速度，3評(píng)估藥物治療的效果，4評(píng)價(jià)骨質(zhì)量在骨質(zhì)疏松診療工作中，測(cè)量骨代謝生化指標(biāo)的主要目的是評(píng)價(jià)臨床診斷為骨質(zhì)疏松的患者的骨代謝狀態(tài)，以便選擇治療藥物和評(píng)價(jià)治療效果骨吸收標(biāo)志被批準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)治療開(kāi)始和治療開(kāi)始后6個(gè)月內(nèi)的治療效果,JBONEMINERMETAB2013311–15,30,中國(guó)療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估專家意見(jiàn),BTM檢測(cè)的臨床意義1輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型2早期療效監(jiān)測(cè)，確定預(yù)期的治療反應(yīng)是否出現(xiàn)；3輔助判斷依從性，依從性高的患者，監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期治療反應(yīng)契合度更高4可作為更換治療方案的輔助參考判斷療效監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)促形成藥物治療后３個(gè)月、應(yīng)用抑制吸收藥物治療后３～６個(gè)月若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標(biāo)的降低大于50、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標(biāo)的升高大于30，則說(shuō)明治療有效,中國(guó)療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估專家意見(jiàn),（１）在治療過(guò)程中，應(yīng)注意患者的依從性（２）在用藥前后骨密度及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是否發(fā)生有意義的變化（３）在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)的最小有意義變化值,抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題,BTM可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)換類型；早期療效監(jiān)測(cè)，確定預(yù)期的治療反應(yīng)是否出現(xiàn)；輔助判斷依從性，依從性高的患者，監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期治療反應(yīng)契合度更高；可作為更換治療方案的輔助參考。BTM變化的重要意義了解藥物是否起作用，幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行。,BTM檢測(cè)的臨床意義,骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間,骨形成指標(biāo)是血清Ⅰ型原膠原Ｎ端前肽（P1NP）骨吸收指標(biāo)是血清Ⅰ型原膠原Ｃ末端肽（SCTX）開(kāi)始治療前檢測(cè)基線值，應(yīng)用促形成藥物治療后３個(gè)月、應(yīng)用抑制吸收藥物治療后３～６個(gè)月時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標(biāo)的降低大于50、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標(biāo)的升高大于30，則說(shuō)明治療有效,其他評(píng)估推薦,除BTM和BMD，在治療開(kāi)始前后還推薦檢測(cè)血清25羥基維生素D25OHDPTH血常規(guī)血鈣、尿鈣腎功能身高等,,圖1監(jiān)測(cè)與評(píng)估流程,HORIZONPFT研究唑來(lái)膦酸降低平均血漿ΒCTX水平,月,,,,,,,,,,,,,,,,,02,00,06,07,08,10,平均血漿ΒCTXNG/ML,0,6,12,18,24,30,36,,,,,,,,09,05,01,03,04,,,,,,,,,一年劑量,,摘自BLACKDM,ETALNENGLJMED200735618091822,HORIZONPFT研究唑來(lái)膦酸降低平均血漿PINP,,,,一年劑量,,,摘自BLACKDM,ETALNENGLJMED200735618091822,P＜0001表示ZOL與ALN相比自基線的相對(duì)變化ALN＝阿侖膦酸鹽；NTXⅠ型膠原的N端肽；ZOL＝唑來(lái)膦酸SAAGK,ETALBONE20074012381243,雙膦酸鹽類藥物治療后骨代謝指標(biāo)的快速改變,,唑來(lái)膦酸骨代謝指標(biāo)變化情況總結(jié),40,唑來(lái)膦酸快速降低骨代謝指標(biāo)，維持至絕經(jīng)前水平較其他雙膦酸鹽更快速降低骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，盡早獲得療效唑來(lái)膦酸不存在過(guò)度抑制骨轉(zhuǎn)換,75歲以上人群臨床療效女性,唑來(lái)膦酸顯著降低兩組患者血漿ΒCTXP0001,唑來(lái)膦酸顯著降低各年齡組患者ΒCTX水平,28BOONENS,ETALJAMGERIATRSOC2010FEB5822929,GLSMPINPRATIOLOGE（RATIO隨訪值最小二乘均數(shù)/基線最小二乘均數(shù)）,一項(xiàng)HORIZON亞組研究旨在評(píng)估唑來(lái)膦酸在老年年齡≥75歲骨質(zhì)疏松幅女中的療效，研究對(duì)象來(lái)自于HORIZONPFT及自于HORIZONRFT兩項(xiàng)大型研究，其中唑來(lái)膦酸組患者共1961位,安慰劑組老年患者1926位，對(duì)患者各類骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示唑來(lái)膦酸顯著降低老年患者臨床骨折椎體、非椎體風(fēng)險(xiǎn)。,唑來(lái)膦酸顯著降低各年齡組患者BALP水平,唑來(lái)膦酸顯著降低兩組患者血漿BALPP0001,28BOONENS,ETALJAMGERIATRSOC2010FEB5822929,GLSMPINPRATIOLOGE（RATIO隨訪值最小二乘均數(shù)/基線最小二乘均數(shù)）,一項(xiàng)HORIZON亞組研究旨在評(píng)估唑來(lái)膦酸在老年年齡≥75歲骨質(zhì)疏松幅女中的療效，研究對(duì)象來(lái)自于HORIZONPFT及自于HORIZONRFT兩項(xiàng)大型研究，其中唑來(lái)膦酸組患者共1961位,安慰劑組老年患者1926位，對(duì)患者各類骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示唑來(lái)膦酸顯著降低老年患者臨床骨折椎體、非椎體風(fēng)險(xiǎn)。,唑來(lái)膦酸顯著降低各年齡組患者PINP水平,28BOONENS,ETALJAMGERIATRSOC2010FEB5822929,GLSMPINPRATIOLOGE（RATIO隨訪值最小二乘均數(shù)/基線最小二乘均數(shù)）,對(duì)于不同年齡組患者＜75歲或≥75歲唑來(lái)膦酸均可較安慰劑顯著降低骨代謝指標(biāo)P＜0001,一項(xiàng)HORIZON亞組研究旨在評(píng)估唑來(lái)膦酸在老年年齡≥75歲骨質(zhì)疏松幅女中的療效，研究對(duì)象來(lái)自于HORIZONPFT及自于HORIZONRFT兩項(xiàng)大型研究，其中唑來(lái)膦酸組患者共1961位,安慰劑組老年患者1926位，對(duì)患者各類骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示唑來(lái)膦酸顯著降低老年患者臨床骨折椎體、非椎體風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,,,,,,N230,N349,N196,N324,N142,N167,N246,N165,N225,N225,N243,N310,月,GLSMPINP率,唑來(lái)膦酸顯著提升≥75歲絕經(jīng)婦女骨密度,28BOONENS,ETALJAMGERIATRSOC2010FEB5822929,唑來(lái)膦酸VS安慰劑較基線改變率的最小二乘均數(shù)差值,唑來(lái)膦酸治療1年或3年均較安慰劑顯著提升股骨頸及全髖骨密度,一項(xiàng)HORIZON亞組研究旨在評(píng)估唑來(lái)膦酸在老年年齡≥75歲骨質(zhì)疏松幅女中的療效，研究對(duì)象來(lái)自于HORIZONPFT及自于HORIZONRFT兩項(xiàng)大型研究，其中唑來(lái)膦酸組患者共1961位,安慰劑組老年患者1926位，對(duì)患者各類骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示唑來(lái)膦酸顯著降低老年患者臨床骨折椎體、非椎體風(fēng)險(xiǎn)。,唑來(lái)膦酸顯著降低≥75歲絕經(jīng)婦女新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn),28BOONENS,ETALJAMGERIATRSOC2010FEB5822929,唑來(lái)膦酸治療1年顯著降低28臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)及61臨床椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)唑來(lái)膦酸治療3年顯著降低35臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)、66臨床椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)及27非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)唑來(lái)膦酸治療還可降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,HR072054096P0026,年齡≥75歲患者骨折發(fā)生率,臨床骨折,臨床椎體骨折,非椎體骨折,髖部骨折,HR065054078P＜0001,HR039019082P0009,HR034021055P＜0001,HR08506212P0302,HR0730609P0002,HR074042131P0301,HR08205612P0。297,一項(xiàng)HORIZON亞組研究旨在評(píng)估唑來(lái)膦酸在老年年齡≥75歲骨質(zhì)疏松幅女中的療效，研究對(duì)象來(lái)自于HORIZONPFT及自于HORIZONRFT兩項(xiàng)大型研究，其中唑來(lái)膦酸組患者共1961位,安慰劑組老年患者1926位，對(duì)患者各類骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示唑來(lái)膦酸顯著降低老年患者臨床骨折椎體、非椎體風(fēng)險(xiǎn)。,唑來(lái)膦酸在≥75歲絕經(jīng)婦女中的安全性良好,28BOONENS,ETALJAMGERIATRSOC2010FEB5822929,除一過(guò)性用藥反應(yīng)外，其他不良事件均與安慰劑組無(wú)顯著差異,一項(xiàng)HORIZON亞組研究旨在評(píng)估唑來(lái)膦酸在老年年齡≥75歲骨質(zhì)疏松幅女中的療效，研究對(duì)象來(lái)自于HORIZONPFT及自于HORIZONRFT兩項(xiàng)大型研究，其中唑來(lái)膦酸組患者共1961位,安慰劑組老年患者1926位，對(duì)患者各類骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示唑來(lái)膦酸顯著降低老年患者臨床骨折椎體、非椎體風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,,各國(guó)最新骨質(zhì)疏松指南一覽2010年2015年,2011年中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南2013年中國(guó)人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊(cè)2013年香港骨質(zhì)疏松指南2014年臺(tái)灣骨質(zhì)疏松指南,2014年NOF骨質(zhì)疏松指南2010年AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診治臨床實(shí)踐指南2010年NAMS絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥管理立場(chǎng)聲明2012年ACOG骨質(zhì)疏松癥臨床指南2014年AAOS老年髖部骨折指南,2014年SOGC絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥管理指南,2012年歐洲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松指南2014年英國(guó)骨質(zhì)疏松診斷和管理指南2012年法國(guó)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松藥物治療指南2014年EMAS絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松性椎體骨折管理指南,2011年日本骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療指南,多數(shù)指南推薦雙膦酸鹽作為骨質(zhì)疏松一線用藥,推薦雙膦酸鹽作為骨質(zhì)疏松治療一線用藥的指南2014年SOGC絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥管理指南2010年AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診治臨床實(shí)踐指南2014年英國(guó)骨質(zhì)疏松診斷和管理指南2012年法國(guó)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松藥物治療指南2011年日本骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療指南2013年香港骨質(zhì)疏松指南2014年臺(tái)灣骨質(zhì)疏松指南2014年AAOS老年髖部骨折指南唯一推薦了唑來(lái)膦酸作為骨質(zhì)疏松治療藥物,49,,THANKYOU,INTERNALUSEONLY,

簡(jiǎn)介：同種異體下頜骨移植術(shù)的護(hù)理,,,口腔科二病區(qū)白雪,DESTINATION,探討如何對(duì)同種異體下頜骨移植的患者進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理，減少并發(fā)癥，保證手術(shù)成功及患者康復(fù)。,CONTENT,,背景知識(shí),下頜骨位于顏面下部，是頜面部唯一可動(dòng)的骨骼。其主要功能為形成面下1/3外觀的骨支架，參與咀嚼、吞咽及咬合等主要功能。因病變下頜骨切除后的大型缺損不僅影響面容，而且可致言語(yǔ)不清、咀嚼功能喪失、口腔流涎，導(dǎo)致生理和心理上的創(chuàng)傷。,背景知識(shí),臨床上常在下頜骨切除術(shù)后直接進(jìn)行缺損部分的修復(fù)，即下頜骨重建術(shù)。,,,,,下頜骨重建,同種異體骨,同種異體骨,優(yōu)點(diǎn),病例資料,一般情況患者，男，30歲，主因左側(cè)下頜骨腫物入院，全身情況良好。?？魄闆r左側(cè)下頜升支部位膨隆明顯，觸診可及一約30CM40CM腫物，質(zhì)硬，邊界清，無(wú)壓痛，無(wú)粘連。病理結(jié)果左下頜骨粘液樣組織中可見(jiàn)星芒狀瘤細(xì)胞，考慮粘液性腫瘤。,,建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得信任介紹同種異體骨移植的基本情況及優(yōu)點(diǎn)介紹目前疾病治療的水平、護(hù)理水平或成功的病例,,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理,,常規(guī)全麻術(shù)前準(zhǔn)備，皮膚、藥物術(shù)前潔牙、15000呋喃西林溶液漱口,,術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,,,,,術(shù)后護(hù)理,免疫排斥反應(yīng)的觀察及護(hù)理,飲食護(hù)理,呼吸道護(hù)理,切口護(hù)理,口腔護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,一呼吸道護(hù)理特點(diǎn)手術(shù)切口大，分泌物多，水腫明顯需要保留經(jīng)鼻置氣管插管護(hù)理保持呼吸道通暢妥善固定防脫落加強(qiáng)濕化及時(shí)吸痰預(yù)防肺部感染,術(shù)后護(hù)理,二切口及引流的護(hù)理特點(diǎn)手術(shù)切口大，滲血多引流量大，顏色鮮紅護(hù)理觀察切口紅腫及滲血情況保持引流通暢，妥善固定觀察并記錄引流液的量與性狀顏色鮮紅深紅淡紅全天量250ML10ML,拔除,術(shù)后護(hù)理,三口腔護(hù)理特點(diǎn)術(shù)后嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)械清潔作用↓傷口滲出液、痰液結(jié)痂易發(fā)生感染護(hù)理術(shù)后24H后進(jìn)行口腔沖洗指導(dǎo)患者漱口15000呋喃西林溶液或鹽水含漱,術(shù)后護(hù)理,,,鼻飼,,流食,,半流食,普食,,,,鼓勵(lì)患者活動(dòng)，促進(jìn)食欲注意口腔清潔,高熱量、高蛋白、高碳水化合物的易消化飲食,妥善固定胃管少食多餐混合奶、藕粉、純果汁、排骨湯等,四飲食護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,五免疫排斥反應(yīng)的觀察表現(xiàn)切口處淡黃色分泌物；持續(xù)高熱；移植處明顯腫脹；白細(xì)胞升高。后果再次手術(shù)，取出同種異體骨，采取其他手術(shù)方式護(hù)理嚴(yán)密觀察病情，早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告。,結(jié)語(yǔ),對(duì)同種異體下頜骨移植的患者做好術(shù)前的心理護(hù)理和口腔準(zhǔn)備，術(shù)后給予呼吸道護(hù)理、切口及引流護(hù)理、口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及飲食護(hù)理，并及早發(fā)現(xiàn)免疫排斥反應(yīng),可達(dá)到減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者康復(fù)的目的。,THANKYOU,,,,恭賀新春,

簡(jiǎn)介：,人體解剖,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)下肢肌,下肢肌,下肢肌包括盆帶肌、大腿肌、小腿肌和足肌,一、盆帶肌,盆帶肌分前后兩群。前群起自骨盆內(nèi)面，后群起自骨盆外面。,（一）前群（內(nèi)側(cè)群）,1髂腰肌,位置位于腰椎兩側(cè)及髂窩內(nèi)。由腰大肌和髂肌組成。腰大肌為單羽肌，髂肌呈扇形。起點(diǎn)腰大肌起自第12胸椎和第15腰椎體側(cè)面和橫突；髂肌起自髂窩。止點(diǎn)兩肌相合，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶深面，止于股骨小轉(zhuǎn)子。功能近固定時(shí)，使大腿屈和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，單腿站立一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)；兩側(cè)收縮使脊柱前屈和骨盆前傾。,2闊筋膜張肌,位置位于大腿前外側(cè)，被股闊筋膜所包裹，為梭形肌。起點(diǎn)起于髂前上棘。止點(diǎn)該肌在大腿外側(cè)移行于髂脛束，止于脛骨外側(cè)髁。功能近固定時(shí)，使大腿屈、外展和內(nèi)旋。,（二）后群（外側(cè)群）,1臀大肌,位置位于骨盆后外側(cè)，臀部皮下。呈寬厚的四方形，肌纖維很粗。起點(diǎn)起于髂骨翼外面及骶、尾骨背面。止點(diǎn)止于臀肌粗隆和髂脛束。功能近固定時(shí)，使大腿伸和外旋。上部肌纖維收縮使大腿外展；下部使大腿內(nèi)收。遠(yuǎn)固定時(shí)，一側(cè)肌肉收縮使骨盆轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)同時(shí)收縮使骨盆后傾。,2臀中肌和臀小肌,位置位于髂骨翼外面。臀中肌后部位于臀大肌深層，臀小肌位于臀中肌深層。均為羽狀肌。起點(diǎn)起于髂骨翼外面。止點(diǎn)止于股骨大轉(zhuǎn)子。功能近固定時(shí)，使大腿外展；遠(yuǎn)固定時(shí)，一側(cè)肌肉收縮使骨盆向同側(cè)傾；兩側(cè)前部纖維使骨盆前傾；,3梨狀肌,位置位于骶骨前面，經(jīng)坐骨大孔分為上、下兩部分，分別為梨狀肌上孔和下孔，兩孔中均有血管、神經(jīng)通過(guò)。坐骨神經(jīng)從梨狀肌下孔出骨盆到下肢肌肉、皮膚去。起點(diǎn)起于第25骶椎前側(cè)面。止點(diǎn)止于股骨大轉(zhuǎn)子尖端。功能近固定時(shí)，使大腿外展和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，一側(cè)收縮，使骨盆轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)收縮，使骨盆后傾。,4．閉孔內(nèi)肌閉孔膜內(nèi)面及其周圍骨面，由坐骨孔出骨盆止于轉(zhuǎn)子窩，其功能是使大腿外旋。5．閉孔外肌閉孔膜外面及其周圍骨面，經(jīng)股骨頸后方止于轉(zhuǎn)子窩，其功能是使大腿外旋6．股方肌起于坐骨結(jié)節(jié)，止于轉(zhuǎn)子間嵴，其功能是使大腿外旋。,二、大腿肌,大腿肌可分為前外側(cè)群、后群和內(nèi)側(cè)群,（一）前外側(cè)群,1股四頭肌位置位于大腿前面，是人體中最大的肌肉，為羽狀肌。起點(diǎn)此肌有股直肌、股中肌、股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌四個(gè)頭。股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨體前面，股外側(cè)肌起自股骨粗線外側(cè)唇，股內(nèi)側(cè)肌起自股骨粗線內(nèi)側(cè)唇。止點(diǎn)四個(gè)頭相合，成一條強(qiáng)有力的腱，由前面及兩側(cè)包繞髕骨，并在髕骨下方形成髕韌帶，借此止于脛骨粗隆。功能近固定時(shí)，使小腿伸，股直肌還能使大腿屈。遠(yuǎn)固定時(shí)，可使大腿在膝關(guān)節(jié)處伸。,2縫匠肌,位置位于大腿內(nèi)側(cè)淺層，肌纖維從大腿外上方向內(nèi)下方行。是人體中最長(zhǎng)的肌肉，呈梭形。起點(diǎn)起于髂前上棘。止點(diǎn)止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)面。功能近固定，使大腿屈、外旋和外展，并使小腿屈和內(nèi)旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，兩側(cè)收縮，使骨盆前傾。,（二）內(nèi)側(cè)群,1恥骨肌、長(zhǎng)收肌和短收肌位置恥骨肌位于大腿上部?jī)?nèi)側(cè)（髂腰肌內(nèi)側(cè)），為羽狀肌。長(zhǎng)收肌位于恥骨肌內(nèi)側(cè)，短收肌位于恥骨肌和長(zhǎng)收肌深層。長(zhǎng)收肌和短收肌均為三角形扁肌。起點(diǎn)恥骨肌和長(zhǎng)收肌起于恥骨上支外面，短收肌起于恥骨下支外面。止點(diǎn)恥骨肌止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上部，長(zhǎng)收肌止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇中部，短收肌止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇中部。功能近固定時(shí)，使大腿屈、內(nèi)收和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，使骨盆前傾。,2大收肌,位置位于大腿內(nèi)側(cè)深層。為扁闊倒三角形。起點(diǎn)起于從坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支和恥骨下支。止點(diǎn)止于股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上2/3及股骨內(nèi)上髁。功能近固定時(shí)，使大腿內(nèi)收、伸和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，使骨盆后傾。,3股薄肌,位置位于大腿內(nèi)側(cè)淺層，為長(zhǎng)扁形肌。起點(diǎn)起于恥骨下支。止點(diǎn)止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)面。功能近固定時(shí)，使大腿內(nèi)收和屈，還使小腿屈和內(nèi)旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，可使骨盆前傾。,（三）后群,股二頭肌,,半腱肌,,半膜肌,,,1、半腱肌和半膜肌,位置位于大腿后內(nèi)側(cè)，半膜肌在半腱肌深層。半腱肌下半為腱，半膜肌上半為腱膜。均為羽狀肌。起點(diǎn)起于坐骨結(jié)節(jié)。止點(diǎn)半腱肌止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)面，半膜肌止于脛骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)面。功能近固定時(shí)，使大腿伸，并使小腿屈和內(nèi)旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，與股二頭肌相同。,2、股二頭肌,位置位于大腿后外側(cè)淺層，為梭形肌，有長(zhǎng)、短兩個(gè)頭。起點(diǎn)長(zhǎng)頭起自坐骨結(jié)節(jié)，短頭起自股骨粗線外側(cè)唇上半部。止點(diǎn)止于腓骨頭。功能近固定時(shí)，長(zhǎng)頭使大腿伸，并使小腿屈和外旋。遠(yuǎn)固定時(shí)，使大腿在膝關(guān)節(jié)處屈。當(dāng)小腿伸直時(shí)，則使骨盆后傾。,三、小腿肌,小腿肌分前群、后群和外側(cè)群。,（一）前群,1脛骨前肌位置位于小腿前外側(cè)淺層，為梭形肌。起點(diǎn)起于脛骨體外側(cè)的上2/3。止點(diǎn)肌腱從內(nèi)踝前方通過(guò)，止于內(nèi)側(cè)（第1）楔骨和第1跖骨底。功能維持足弓,2趾長(zhǎng)伸肌位置位于脛骨前肌外側(cè)，為半羽肌。起點(diǎn)起于脛骨外側(cè)髁、腓骨前面上3/4和相鄰骨間膜。止點(diǎn)該肌共有5條腱，其中四腱止于第2～5趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨；另一腱止于第5跖骨底，稱第三腓骨?。ù思≈挥腥祟惒庞校９δ芙潭〞r(shí)，使足伸和外翻，并使2～5趾伸。,3拇長(zhǎng)伸肌位置位于脛骨前肌外側(cè)與趾長(zhǎng)伸肌之間。為單羽狀肌。起點(diǎn)起于腓骨內(nèi)下半和小腿骨間膜。止點(diǎn)止于拇趾遠(yuǎn)節(jié)底。功能近固定時(shí)，使拇趾伸，并使足伸和內(nèi)翻。,（二）后群,1小腿三頭肌,位置位于小腿的后部淺層，由腓腸肌和比目魚(yú)肌合成。腓腸肌有內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)頭，呈梭形。比目魚(yú)肌一個(gè)頭，形似比目魚(yú)。起點(diǎn)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分別起自股骨內(nèi)、外上髁，比目魚(yú)肌起自脛骨和腓骨后上部。止點(diǎn)止于跟骨結(jié)節(jié)。功能近固定時(shí)，使足跖屈、腓腸肌還能在膝關(guān)節(jié)處屈小腿。遠(yuǎn)固定時(shí)，在膝關(guān)節(jié)處拉大腿向后，協(xié)助伸膝，有維持人體直立的功能。,2趾長(zhǎng)屈肌位置位于小腿三頭肌深層內(nèi)側(cè)，為羽狀肌。起點(diǎn)起于脛骨體后中部。止點(diǎn)有４條腱分別止于第2－5趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底的跖側(cè)面。功能固定時(shí)屈趾，并協(xié)助足跖屈和內(nèi)翻。,,趾長(zhǎng)屈肌,,拇長(zhǎng)屈肌,3拇長(zhǎng)屈肌位置位于小腿三頭肌深層外側(cè)，為羽狀肌。起點(diǎn)起于腓骨后下2/3處。止點(diǎn)止于拇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底跖側(cè)面。功能近固定時(shí)為屈拇趾原動(dòng)肌，并協(xié)助足跖屈和內(nèi)翻。,4脛骨后肌位置位于小腿三頭肌深層，拇長(zhǎng)屈肌和趾長(zhǎng)屈肌之間，為半羽肌。起點(diǎn)起于脛、腓骨后面及小腿骨間膜。止點(diǎn)止于舟骨粗隆、楔骨和跖骨底。功能近固定時(shí)，為足內(nèi)翻的原動(dòng)肌，并協(xié)助足跖屈。,（三）外側(cè)群,腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌位置位于小腿外側(cè)，腓骨短肌在長(zhǎng)肌深層。為羽狀肌。起點(diǎn)均為起于腓骨外側(cè)，腓骨長(zhǎng)肌在上2/3，腓骨短肌在下1/3。止點(diǎn)兩肌腱從外踝后面轉(zhuǎn)至足底，腓骨長(zhǎng)肌腱經(jīng)足底止于第一楔骨和第一跖骨底。腓骨短肌止于第5跖骨底。功能近固定時(shí)，為足外翻的原動(dòng)肌，協(xié)助足跖屈，有維持足弓的功能。,四、足肌,足肌分為足背肌和足底肌。足背肌只有兩塊伸趾的短肌足底肌分為內(nèi)、外側(cè)和中間三群。足跖側(cè)諸肌的功能與其名稱相適應(yīng)。,足背肌,足底腱膜及肌,足底肌,作業(yè),1參與髖關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)的肌肉分別有哪些其起止點(diǎn)在哪里2參與膝關(guān)節(jié)屈、伸的肌肉分別有哪些其起止點(diǎn)在哪里3參與踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)跖屈和背伸的肌肉分別有哪些其起止點(diǎn)在哪里4參與踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的肌肉有哪些其起止點(diǎn)在哪里5熟記下列肌肉的形態(tài)、位置、起至點(diǎn)和功能。髂腰肌、臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、小腿三頭肌,

簡(jiǎn)介：成骨性骨腫瘤,一骨樣骨瘤,發(fā)生于30歲以下的青少年，起病較晚，夜間疼痛，服用水楊酸類藥物可緩解癥狀瘤巢內(nèi)由新生骨樣組織組成周圍由致密的反應(yīng)性骨質(zhì)包饒影像表現(xiàn)為骨硬化區(qū)內(nèi)的低密度瘤巢，破壞區(qū)一般小于15厘米，且常見(jiàn)鈣化和骨化應(yīng)于應(yīng)力性骨折及慢性骨膿腫鑒別,例1,男23，,例2,女性、40歲左脛骨上端腫痛2天征象左脛骨中上段見(jiàn)骨質(zhì)密度增高，內(nèi)可見(jiàn)0303CM透亮壓，周圍骨皮質(zhì)增厚。,例3,女15，,例4,男20，,例5,男性，13歲，左小腿疼痛半年，以夜間明顯。征象左脛骨中段見(jiàn)局部骨皮質(zhì)明顯增厚，其中央部分密度稍低,例6,男5歲左小腿上1/3處痛。左側(cè)脛骨上段有一小圓形低密度影，邊緣輕度硬化性改變。,例7,男性23歲,右股骨間歇性疼痛6月余,尤以夜間明顯。查局部無(wú)紅腫熱表現(xiàn)右股骨中斷外側(cè)骨皮質(zhì)明顯增厚，內(nèi)可見(jiàn)圓形透殼區(qū),例8,未提供,例9,男性30歲,右小腿疼痛1年余,以夜間疼痛明顯,服阿斯匹林后疼痛緩解，既往無(wú)明顯外傷史。影像學(xué)表現(xiàn)右脛骨中段外側(cè)骨皮質(zhì)局限性增厚，內(nèi)可見(jiàn)圓形低密度影，周圍骨質(zhì)及軟組織未見(jiàn)明顯異常。放射性核素骨掃描見(jiàn)局部放射性示蹤元素濃集。,二骨母細(xì)胞瘤,曹氏曰與前者具有共同的病理特征，大多30歲以下發(fā)病，局部疼痛不適，服用水楊酸類藥物無(wú)效。影像表現(xiàn)11/3以上在脊柱且多見(jiàn)于附件，發(fā)生于長(zhǎng)骨者，多見(jiàn)于骨干和干骺端2城210厘米的類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞。邊界清楚。病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化及骨化影，對(duì)于膨脹性邊界清楚的內(nèi)部有鈣化或骨化的病灶，或者類似于大骨樣骨瘤的病灶，特別是發(fā)生于錐體附件者，應(yīng)想到該診斷,例1,三骨肉瘤,是指瘤細(xì)胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤，按其發(fā)生部位可分為1髓性骨肉瘤約占總數(shù)的3/4。2表面骨肉瘤好發(fā)年齡1120歲，臨床有疼痛、局部腫脹和運(yùn)動(dòng)障礙。主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，依次為肺、骨。跳躍性轉(zhuǎn)移為其特點(diǎn)。部位依次為股骨、脛骨、肱骨、頜骨、腓骨及骨盆，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端。影像學(xué)表,現(xiàn)主要有1骨質(zhì)破壞2腫瘤骨3軟組織腫塊4骨膜增生和CODMAN三角。X線分型1硬化型2溶骨型3混合型CT能更好的顯示壞死囊變及瘤骨，和腫瘤在髓腔的蔓延程度X線平片一般能作出正確診斷，應(yīng)與以下疾病鑒別。與成骨性病變1成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤2化膿性骨髓炎。與溶骨性病變鑒別1骨巨細(xì)胞瘤2骨纖維肉瘤3溶骨性骨轉(zhuǎn)移,例1,男25,例2,未提供成骨性骨肉瘤,例3,女15，成骨性骨肉瘤,女15，,例4,女7，成骨性骨肉瘤,例5,未提供,例6,男54,例7,男21，溶骨性骨肉瘤,例8,男22，溶骨性骨肉瘤,例9,男70，,例10,未提供,例11,男35右鎖骨骨干骨肉瘤（成骨型）,例12,女20，右脛骨下端骨肉瘤（混合型）,例13,男9，左脛骨上端骨肉瘤（混合型）,例14,男19，股骨中下段骨肉瘤（層狀骨膜反應(yīng)，成骨型）,例15,男26歲溶骨性左股骨下段骨干骨肉瘤,例16,女43左半骨盆及股骨頭頸部端骨肉瘤（成骨型）,例17,男22成骨性左股骨骨干骨肉瘤,例18,男性，25歲。右小腿疼痛半年，加重2個(gè)月。檢查右小腿上段腫脹，有壓痛。局部皮膚外觀未見(jiàn)異常。影像學(xué)表現(xiàn)右側(cè)脛骨上段溶骨性破壞，腫塊占據(jù)骨髓腔，病變突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，邊界不清。手術(shù)病理右脛骨成骨肉瘤，纖維母細(xì)胞型。,例19,男25，左脛骨中下端骨肉瘤（術(shù)后復(fù)發(fā)）,例20,男20股骨下端骨肉瘤（成骨型）,例21,男14左脛骨上端骨肉瘤（成骨型）,例22,男25左股骨下端骨肉瘤（溶骨型）,例23,右肱骨骨干溶骨性骨肉瘤,例24,女20右脛骨下端骨肉瘤（混合型）,例25,男性26歲左股骨上中端骨肉瘤（成骨型）,例26,男11左股骨中下段端骨肉瘤（成骨型）,例27,男15右脛骨近端骨肉瘤（成骨型）,例28,未提供左髂骨盆骨肉瘤（溶骨型）,例29,男19右脛骨骨肉瘤（溶骨型）,例29,男13左股骨下端骨肉瘤（混合型）,四骨旁骨肉瘤,病理分型，屬于表面骨肉瘤的范圍，1骨旁骨肉瘤（又稱皮質(zhì)旁骨肉瘤）2骨膜骨肉瘤3高度惡性表面骨肉瘤4去分化皮質(zhì)旁骨肉瘤。多數(shù)分化較好，預(yù)后良好。年齡在2540歲，多見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端的干骺端X線表現(xiàn)為基底部附著于骨表面的骨性腫塊，與骨皮質(zhì)間有一透亮間隙，一般不見(jiàn)骨膜反應(yīng)，CT可更清楚的顯示骨旁的骨性,包塊，一般不見(jiàn)軟組織腫塊。腫瘤相鄰骨皮質(zhì)增厚，有時(shí)見(jiàn)榴骨侵入髓腔，甚至基底部骨質(zhì)被侵蝕破壞。,例1,女22右側(cè)股骨下段骨旁骨肉瘤,例2,男27左脛骨下段骨旁骨肉瘤,例3,男22右股骨上端骨旁骨肉瘤,例4,男21左股骨中上段骨旁骨肉瘤,例5,男30右側(cè)股骨下段骨旁骨肉瘤,

簡(jiǎn)介：骨傷科護(hù)理教學(xué)查房記錄,新津縣中醫(yī)院骨傷科2015925,骨傷科護(hù)理教學(xué)查房記錄,日期20159251500查房地點(diǎn)骨科病房查房?jī)?nèi)容股骨骨折查房形式三級(jí)查房查房病歷股骨骨折,,參加人員,,一、護(hù)士長(zhǎng)鄧王艷護(hù)士姐妹們大家下午好，今天我們選擇的是一例股骨骨折的病例進(jìn)行教學(xué)查房。希望通過(guò)這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討治療該病的措施及方法，促進(jìn)病員早日康復(fù)。下面由責(zé)任護(hù)士岳琴匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。,,責(zé)任護(hù)士岳琴患者張玉英，女，78歲，因摔傷致右髖部疼痛，活動(dòng)受限1天于2015年9月8日930入院。查體T362P110次/分R19次/分BP126/79MMHG，隨機(jī)血糖79MMOL/L，神清神萎，急性痛苦病容，平車推入病房。,,?？魄闆r右髖關(guān)節(jié)呈外旋外展畸形，右大腿遠(yuǎn)端腫脹壓痛明顯，縱向叩痛（），可觸及骨擦感，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。入院時(shí)中醫(yī)診斷骨折病（血瘀氣滯）西醫(yī)診斷右股骨骨折,,治療處理診療經(jīng)過(guò)入院后給予一級(jí)護(hù)理，臥床休息，左下肢持續(xù)骨牽引抬高制動(dòng)，冰敷，耳針，靜脈給予血栓通針靜滴,1/D消腫治療，氯若昔康8MGBID靜滴止痛?？诜壹t四物湯等治療，于9月12日1018在全麻下行右股骨骨折閉合復(fù)位、大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)切開(kāi)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)畢于1215分安返病房，吸氧心電監(jiān)護(hù)，接血漿管尿管于床旁，患肢抬高肢端循環(huán)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)可，治療遵醫(yī)囑進(jìn)行，無(wú)不良反應(yīng)。今日為術(shù)后第十三天，為骨折早期（傷后2周內(nèi)），證型血瘀氣滯證，主證創(chuàng)傷早期，骨斷之初，由于筋脈受傷，氣血受損，氣血淤滯，局部出現(xiàn)腫脹疼痛，功能活動(dòng)障礙，胃納不佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。施護(hù)1、患肢予抬高，制動(dòng)。2、患肢保暖觀察足趾的末梢血液循環(huán)及感覺(jué)、溫度、活動(dòng)等情況。3、指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉，鼓勵(lì)患者積極股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。4、予中頻、磁療、電腦骨傷治療儀等治療。,,護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)責(zé)任護(hù)士的匯報(bào),大家對(duì)病情有了大致的了解,對(duì)于病史大家還有什么不清楚的或想進(jìn)一步了解的全體護(hù)士沒(méi)有。護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)這個(gè)病例，可以提哪些護(hù)理問(wèn)題及措施岳琴回答,,護(hù)理問(wèn)題有1疼痛，與損傷，牽引有關(guān)，2自理缺陷與骨折后活動(dòng)限制有關(guān)，3潛在并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬、血管栓塞、壓瘡、感染等4知識(shí)缺乏，缺乏康復(fù)鍛煉知識(shí)，5焦慮與擔(dān)憂骨折預(yù)后有關(guān)，6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，,,護(hù)理措施1、密切監(jiān)測(cè)神志、生命體征、患肢抬高觀察患肢肢端循環(huán)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，2、護(hù)士在生活上多給予關(guān)心照顧，取得患者的信任，使其積極配合治療。3、指導(dǎo)病員功能鍛煉等措施。4協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣，床上擦浴等。鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣，床上擦浴等。鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。,,5、預(yù)防潛在并發(fā)癥，避免在患肢輸液。6早期宜以清淡飲食為主，如三七瘦肉湯、魚(yú)片湯、金針木耳湯，多吃新鮮蔬菜、水果。對(duì)于熱象明顯的患者宜涼血清熱的食物，如蓮藕湯、苦瓜排骨湯等。,,護(hù)士長(zhǎng)股骨骨折常見(jiàn)證型有哪些請(qǐng)主管護(hù)師呂小娟回答。主管護(hù)師呂小娟髕骨骨折常見(jiàn)證型有常見(jiàn)證型血瘀氣滯證、營(yíng)血不調(diào)證、肝腎不足證護(hù)士長(zhǎng)股骨骨折飲食怎樣指導(dǎo)請(qǐng)護(hù)士雷婷回答。,,護(hù)士雷婷患者飲食宜清淡，忌辛辣、油膩之品，多吃新鮮蔬菜水果。術(shù)后禁食6H，可進(jìn)食稀飯。1、血瘀氣滯（早期）宜活血化瘀、清淡易消化之品，如三七瘦肉湯、魚(yú)片湯、金針木耳湯，多吃新鮮蔬菜、水果。對(duì)于熱象明顯的患者宜涼血清熱的食物，如蓮藕湯、苦瓜排骨湯等。2、營(yíng)血不調(diào)（中期）宜和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋之品，如續(xù)斷豬腳筋湯、龍眼大棗鵪鶉湯、黃芪烏雞湯等。3、肝腎不足（后期）宜補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨之品，如大棗龍眼肉燉雞、阿膠煲豬肝湯、杜仲、枸杞子煲烏雞或兔肉、鹿筋花生湯、冬蟲(chóng)夏草燉瘦肉湯、杜仲牛膝豬骨湯等。,,護(hù)士長(zhǎng)股骨骨折怎樣進(jìn)行功能鍛煉請(qǐng)實(shí)習(xí)同學(xué)嚴(yán)蕾何回答。,,實(shí)習(xí)同學(xué)嚴(yán)蕾回答早期，骨折復(fù)位固定后，可嘗試股四頭肌收縮練習(xí)，并進(jìn)行踝泵練習(xí)；并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及用力程度，角度由小到達(dá)，逐步加大活動(dòng)范圍。中期，患肢繼續(xù)保功能位。繼續(xù)股四頭肌收縮練習(xí)，并進(jìn)行踝泵練習(xí)，抬腿練習(xí)。晚期，屈膝練習(xí)時(shí)在0°60°的范圍，開(kāi)始使用單拐行走，如關(guān)節(jié)無(wú)明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可以脫拐。,,主管護(hù)師呂小娟介紹疾病新進(jìn)展股骨骨折以大腿局部腫脹、疼痛、下肢不能活動(dòng)，出現(xiàn)短縮、成角和旋轉(zhuǎn)畸形，可捫及骨嚓音。股骨骨折多見(jiàn)于青壯年，由直接外力或間接外力損傷所致，若治療不當(dāng)，會(huì)引起休克，下肢功能障礙等。治療要求無(wú)移位下肢功能位，持續(xù)骨牽引外固定有移位手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定盡早練習(xí)股四頭肌藥物配合中藥熏洗，通利關(guān)節(jié),,五．總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)鄧王艷護(hù)師發(fā)言這次護(hù)理查房我們的岳琴護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過(guò)本次查房，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適。,,因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對(duì)性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。,,記錄人嚴(yán)蕾記錄時(shí)間2015年9月25日,,,

簡(jiǎn)介：橫紋肌溶解癥的護(hù)理查房,主講人張霖,RHABDOMYOLYSISRM是因各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞的廣泛的急性壞死和溶解，從而使肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，導(dǎo)致急性肌紅蛋白尿性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙等一系列病變的綜合癥,橫紋肌溶解綜合癥D定義,橫紋肌溶解綜合癥的病因,直接肌肉損傷,非創(chuàng)傷性因素,1,2,直接肌肉損傷,挫傷、咬傷,深度燒傷,肌肉腫瘤組織的壞死,反復(fù)擊打傷。,1,2,3,4,非創(chuàng)傷性因素,包括①過(guò)度的生理活動(dòng)，如馬拉松長(zhǎng)跑、過(guò)度訓(xùn)練、癲癇或精神病發(fā)作；②肌肉組織缺血，如動(dòng)脈阻塞或痙攣、擠壓傷、電擊傷；③體溫過(guò)高或過(guò)低；④電解質(zhì)或滲透壓異常；⑤內(nèi)分泌紊亂代謝異常，如糖尿病酮癥酸中毒、胰腺炎；⑥遺傳或自身免疫性疾病，如各種肌病、腫瘤、先天性代謝病；⑦感染；⑧吸毒、毒素或毒液；⑨藥物⑩特發(fā)性特發(fā)性肌紅蛋白尿,橫紋肌溶解綜合癥的發(fā)病機(jī)制,一、人體的肌肉分為三種心肌、平滑肌、骨骼肌。其中的心肌及骨骼肌是有橫紋的。橫紋肌占人體重的40％～50％，而橫紋肌溶解癥通常發(fā)生在肢體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的骨骼肌。,橫紋肌溶解綜合癥的發(fā)病機(jī)制,二、RM在微觀上發(fā)生的根本病理生理改變是細(xì)胞內(nèi)外的各種電解質(zhì)紊亂。,橫紋肌溶解綜合癥的發(fā)病機(jī)制,三、各種電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布是不均等的，鈉、鈣、氯、碳酸氫根離子主要位于細(xì)胞外，而鉀、鎂、磷酸鹽,橫紋肌溶解綜合癥的發(fā)病機(jī)制,四、維持細(xì)胞內(nèi)外這種電解質(zhì)濃度差依賴于3種重要的機(jī)制1）完整的細(xì)胞膜，對(duì)細(xì)胞膜的直接損傷如挫傷、撕裂傷、燒傷、撞擊傷、中毒等將導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)濃度高的離子溢出細(xì)胞外，而細(xì)胞外濃度高的離子進(jìn)入胞內(nèi)；2）良好的胞膜鈉鉀泵,機(jī)體本身嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂也會(huì)破壞胞膜鈉鉀泵，鈉鉀泵需要ATP作為能量供應(yīng)來(lái)驅(qū)動(dòng)。因此，如果機(jī)體缺氧如休克、血栓形成、組織壓迫等或相對(duì)氧耗增加而致使供氧不足如癲癇發(fā)作、鍛煉過(guò)度、高熱等將導(dǎo)致鈉鉀泵衰竭；3）充足的能量供應(yīng)。,五、細(xì)胞膜破壞的直接后果是,1）鈉離子的內(nèi)流，伴隨著大量水的進(jìn)入，細(xì)胞水腫不可避免。據(jù)測(cè)算，有多達(dá)12L的水從體內(nèi)循環(huán)中進(jìn)入胞內(nèi)變成胞內(nèi)水，這不但造成肌肉組織水腫并且將導(dǎo)致嚴(yán)重的低血容量，血液循環(huán)不穩(wěn)定促使腎臟血管收縮繼而發(fā)生前期性腎衰，并最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。2）鈣、氯離子也會(huì)進(jìn)入胞內(nèi)，血清鈣水平降低，鈣沉積于肌肉組織內(nèi)。3）鉀離子從已遭到破壞的骨骼肌細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血清中使血清中原本濃度較低的鉀離子突然升高，出現(xiàn)這種高鉀血癥相當(dāng)危險(xiǎn)，可發(fā)生致死性的心律失常，如果此時(shí)伴隨著低鈣血癥和低血容量，這將更加危險(xiǎn)。4磷酸鹽離子也從胞內(nèi)移向胞外，并加劇胞外的低鈣血癥，促使更多的鈣離子從血清中移向受損肌肉組織以及腎臟組織。5受損的肌細(xì)胞漏出乳酸以及其他有機(jī)酸，從而形成代謝性酸中毒和酸尿癥。,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn),一、典型表現(xiàn)1肌肉癥狀肌肉腫脹、疼痛、乏力和僵硬，嚴(yán)重者可出現(xiàn)受累肌群的癱瘓；最常累及下背部；【1】2濃茶色尿最重要的表現(xiàn)是肌紅蛋白尿及尿比重大于1025，表示尿中已含有大量的肌紅蛋白。肌紅蛋白尿可以從最初的淡紅色到深紅色直到醬油色。（肌紅蛋白尿僅見(jiàn)于RM，但并非RM的必要診斷條件，因血清肌紅蛋白代謝較快，其檢測(cè)對(duì)RM診斷的敏感性低。）二、RM的其他非特異性癥狀包括惡心嘔吐、發(fā)熱和精神癥狀。,1嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂如得不到及時(shí)處理則進(jìn)一步并發(fā)呼吸衰竭、DIC甚至多器官功能衰竭等危及生命。2創(chuàng)傷所致的RM常可出現(xiàn)低血容休克和骨筋膜室綜合征。,預(yù)后,骨骼肌經(jīng)歷一過(guò)性的橫紋肌溶解后恢復(fù)良好，如果出現(xiàn)大范圍橫紋肌壞死或病因不能徹底去除如代謝性肌病，則可能遺留持久肌無(wú)力和肌萎縮。RM總體的生存率為77％。1／3的RM患者會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭，其中有5％～30％的患者死亡。如果進(jìn)行積極的治療如血液透析等，RM患者的直接死亡率一般較低，死亡原因多是其他疾病或創(chuàng)傷。,我們將為你做些什么,健康史,既往是否有類似疾病的發(fā)生，是否有劇烈運(yùn)動(dòng)、特殊飲食史,惡心嘔吐尿量減少尿色改變四肢酸痛,社會(huì)、心理評(píng)估患兒及家長(zhǎng)的心態(tài)、對(duì)本病的了解程度及患兒對(duì)健康的需求。,癥狀與體征,輔助檢查肌酸激酶（CK）、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、CT、MRI、心電圖、凝血酶原及部分促凝血酶原激酶檢查、尿素及肌酐增高、肌肉組織活檢等檢查結(jié)果。,我們將為你做些什么,實(shí)驗(yàn)室檢查,1）最重要的指標(biāo)為肌酸激酶（CK）急劇升高，可高達(dá)10000U／L～200000U／L。肌酸激酶及其同功酶對(duì)骨和心臟組織具有特異性，其升高超過(guò)正常5倍可診斷，持續(xù)升高示進(jìn)行性肌損傷。2）尿常規(guī)檢查，無(wú)紅細(xì)胞的血尿提示肌紅蛋白尿，尿比重大于1025。3）血?dú)夥治鲋械牡脱跹Y及代謝性酸中毒及電解質(zhì)變化等。4）CT和MRI均可用于診斷。5）心電圖示T波高尖，PR及QRS間期延長(zhǎng)，P波消失或鈍平、細(xì)小，均對(duì)診斷至關(guān)重要。6）凝血酶原及部分促凝血酶原激酶檢查。其他實(shí)驗(yàn)室異常包括高磷血癥、高尿酸血癥。7）尿素及肌酐增高。8）肌肉組織活檢對(duì)病因診斷有重要意義。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、有典型臨床表現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力等2、尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；3、血肌酸激酶（CK）高于正常值5倍（即CK1000U/L）。肌酸激酶升高時(shí)診斷RM最特異的指標(biāo)，其大于正常值上限的15倍或以上可作為臨床診斷RM的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)。4,RM的治療原則,1給予積極的對(duì)癥治療，如充分堿化尿液、控制感染、糾正脫水、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和營(yíng)養(yǎng)支持等。2一旦發(fā)現(xiàn)肌酐、尿素增高，即使有尿也應(yīng)積極采取預(yù)防性血液透析HD治療，或間斷行血液濾過(guò)NV治療，防止疾病繼續(xù)發(fā)展成急性腎功能衰竭。,1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓及心電圖變化，必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。大量液體水化治療時(shí)，需要在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。特別是有心臟疾病和嬰兒患者，快速大量補(bǔ)液，有誘發(fā)心功能不全的危險(xiǎn)。2）密切觀察患者尿液的顏色、量。是否有血塊。經(jīng)過(guò)護(hù)士仔細(xì)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭。經(jīng)過(guò)有效治療，尿液顏色由深逐漸變淺，由紅棕色或醬油色尿逐漸變?yōu)闊o(wú)色尿。如持續(xù)出現(xiàn)血尿，提示肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重。需密切檢測(cè)腎功能狀況，定期復(fù)查。3）觀察并準(zhǔn)確記錄尿量，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，預(yù)防發(fā)生ARF。ARF的典型表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，肌紅蛋白尿，尿中褐色顆粒狀管型及血清肌酐急劇增高，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂還可導(dǎo)致心臟、中樞系統(tǒng)癥狀。4）密切觀察患者全身肌肉酸痛情況及四肢肌力肌張力情況，5）觀察有水腫、無(wú)厭、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血、甚至昏迷、抽搐等情況6）密切觀察血?dú)怆娊赓|(zhì)、肝腎功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)高鉀及腎衰的發(fā)生，及時(shí)處理,護(hù)理診斷,1疼痛與大腿橫紋肌溶解有關(guān)2皮膚完整性受損與皮疹有關(guān)3合作性問(wèn)題電解質(zhì)紊亂4活動(dòng)無(wú)耐力與大腿疼痛，行走受限有關(guān)5有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降有關(guān)6舒適的改變與大腿疼痛有關(guān)7焦慮與病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定有關(guān)8知識(shí)缺乏對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解,RM的護(hù)理,1、心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與家屬溝通，以成功病例鼓勵(lì)患者。向患者及家屬解釋疾病的原因、誘因、預(yù)后及治療的目的及注意事項(xiàng)。進(jìn)行各項(xiàng)操作前做好詳細(xì)解釋工作，減輕患者精神緊張、不安和恐懼。鼓勵(lì)患兒訴說(shuō)心中不適，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋和支持。提高認(rèn)識(shí)水平，使患者及家屬增強(qiáng)信心。?！?,,,,RM的護(hù)理,2、疼痛護(hù)理密切觀察患兒的疼痛評(píng)分，各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔，各項(xiàng)穿刺治療盡量集中進(jìn)行，減輕疼痛。分散患兒對(duì)疼痛的注意力，幫助患兒參加有興趣的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、放松按摩等方法，幫助變化體位，減少壓迫。,1、密切觀察病情變化，必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征。監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓及心電圖變化。大量液體水化治療時(shí)，需要在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。特別是有心臟疾病患者，快速大量補(bǔ)液，有誘發(fā)心功能不全的危險(xiǎn)。,2、密切觀察患者尿液的顏色、量。是否有血塊。經(jīng)過(guò)護(hù)士仔細(xì)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭。經(jīng)過(guò)有效治療，尿液顏色由深逐漸變淺，由紅棕色或醬油色尿逐漸變?yōu)闊o(wú)色尿。如持續(xù)出現(xiàn)血尿，提示肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重。需密切檢測(cè)腎功能狀況，定期復(fù)查。,3、觀察并準(zhǔn)確記錄尿量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，預(yù)防發(fā)生ARF。ARF的典型表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，肌紅蛋白尿，尿中褐色顆粒狀管型及血清肌酐急劇增高，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂還可導(dǎo)致心臟、中樞系統(tǒng)癥狀。,4、電解質(zhì)及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，因大量水分及電解質(zhì)隨尿液排出，可出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。因此應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)，低鉀血癥時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀；急性腎功能衰竭出現(xiàn)高血鉀時(shí)，若血鉀≥55MMOL/L,必要時(shí)血液凈化。,4、嚴(yán)格無(wú)菌操作,感染的預(yù)防及護(hù)理病毒、細(xì)菌感染可造成或加重橫紋肌溶解，所以護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，重視病房管理，減少探視，減少交叉感染。,堿化尿液治療護(hù)理,堿化尿液時(shí)防止肌紅蛋白分解活性鐵對(duì)腎小管產(chǎn)生毒性而引起急性腎功能衰竭的重要手段，該患兒遵醫(yī)囑予堿化尿液治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，必要時(shí)及時(shí)糾正酸中毒及高鉀血癥；監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，保持尿PH值接近7，當(dāng)尿液PH≤6，適當(dāng)補(bǔ)充5碳酸氫鈉溶液。,6、飲食護(hù)理急性腎功能衰竭時(shí)避免食用含鉀、乳酸鹽成分的液體及食物。不喝酸性飲料，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。7、皮膚護(hù)理由于肌痛、肌肉腫脹及注水感，患者不愿翻身，容易導(dǎo)致皮膚破潰。必要的時(shí)候按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，抬高腫脹側(cè)肢體，并保持皮膚的清潔干燥。8、健康宣教告知臥床休息、密切觀察患兒尿色、量，是否有血塊等重要性。,出院指導(dǎo),1、服用過(guò)量的可卡因、苯丙胺或常規(guī)劑量他汀類藥物可造成RM，服用辛伐他丁造成RM的發(fā)病率增加約5，因此要告知患兒家長(zhǎng)禁用腎毒性藥物，同時(shí)防止外傷。2、合理飲食，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及高糖、高維生素食物。3、定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)原則，避免在高溫、濕熱天氣長(zhǎng)時(shí)間、過(guò)量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；夏天外出應(yīng)做好防護(hù)措施，避免陽(yáng)光直射，防止熱射??；過(guò)量運(yùn)動(dòng)所致的血尿，肌肉痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；4、每個(gè)月復(fù)查一次腎功能，連續(xù)6個(gè)月。,擬提問(wèn)題,1如何做好肝功能損害的觀察與處理2橫紋肌溶解綜合癥患兒預(yù)防腎功能衰竭,,THANKS,,

簡(jiǎn)介：第四章軟骨和骨（CARTILAGEANDBONE）,組織學(xué)與胚胎學(xué)HISTOLOGYANDEMBRYOLOGY,一、軟骨CARTILAGE,概述軟骨是器官組成軟骨（器官）由軟骨組織及其周圍的軟骨膜構(gòu)成。軟骨組織由軟骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞間質(zhì)組成。特性軟骨組織是一種固態(tài)的結(jié)締組織，略有彈性。功能可承受一定壓力和耐磨擦，具有支持和保護(hù)作用。分類根據(jù)細(xì)胞間質(zhì)中纖維的不同，軟骨可分為透明軟骨、纖維軟骨和彈性軟骨。,一般特點(diǎn)新鮮時(shí)呈透明狀，較脆，易折斷。此類軟骨內(nèi)無(wú)血管和神經(jīng)。胚胎的軟骨，或較大的軟骨內(nèi)偶爾可見(jiàn)到大的血管穿行，但不分支為毛細(xì)血管。,透明軟骨HYALINECARTILAGE分布分布較廣；多分布在關(guān)節(jié)、肋軟骨、氣管與支氣管軟骨等。,結(jié)構(gòu)由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)膠原原纖維和基質(zhì)組成。軟骨細(xì)胞CHONDROCYTE,生活狀態(tài)時(shí)位于軟骨基質(zhì)內(nèi)。其所在的部位－基質(zhì)內(nèi)小腔，稱為軟骨陷窩CARTILAGELACUNA。,固定后標(biāo)本軟骨細(xì)胞收縮、胞體變形，因而在陷窩壁與細(xì)胞間可見(jiàn)空隙。,細(xì)胞體形態(tài)不一。軟骨表面是許多扁圓形細(xì)胞，細(xì)胞較小而幼稚，呈單一存在。軟骨深層細(xì)胞呈圓形或橢圓形，逐漸增大，并不斷在軟骨陷窩內(nèi)分裂、增殖，形成2～8個(gè)細(xì)胞為一群，稱同源細(xì)胞群ISOGENOUSGROUP。,細(xì)胞核較小，呈橢圓形，可見(jiàn)1～2個(gè)核仁。,細(xì)胞質(zhì)光鏡下弱嗜堿性，常見(jiàn)有一大脂滴，在固定的標(biāo)本中脂肪經(jīng)脫水而溶解，因此只留空泡。,電鏡下豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體；線粒體較少。,細(xì)胞間質(zhì)由基質(zhì)和纖維組成?；|(zhì)呈凝膠狀，含有70％的水分，具有韌性。纖維光鏡下透明軟骨的基質(zhì)中無(wú)膠原纖維；電鏡下可見(jiàn)基質(zhì)中含有許多細(xì)小的膠原原纖維。纖維無(wú)橫紋，排列不整齊，并相互交織成網(wǎng)。軟骨囊內(nèi)無(wú)膠原原纖維。,基質(zhì)的化學(xué)成分半固體凝膠狀。主要成分是軟骨粘蛋白，是一種大分子的蛋白多糖。由蛋白質(zhì)和多糖分子（透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素A、C和硫酸角質(zhì)素）組成，并形成分子篩。蛋白多糖與膠原原纖維結(jié)合使軟骨基質(zhì)成固態(tài)結(jié)構(gòu)。硫酸軟骨素在軟骨陷窩周圍較多，HE染色為嗜堿性，但甲苯胺藍(lán)染色則具有異染性。軟骨陷窩周緣的基質(zhì)異染性強(qiáng)，染色深。在新生的軟骨，深染的硫酸軟骨素包圍在軟骨陷窩，或一組陷窩外面，稱軟骨囊CARTILAGECAPSULE，它是新生的軟骨基質(zhì)。遠(yuǎn)離軟骨陷窩的基質(zhì)異染性弱，染色淺。,軟骨膜分為兩層外層纖維較致密，血管少，細(xì)胞疏散。主要起保護(hù)作用；內(nèi)層纖維較少，血管和細(xì)胞較多。主要有營(yíng)養(yǎng)等作用，含有骨原細(xì)胞。,軟骨膜和軟骨的營(yíng)養(yǎng)在軟骨的外表面包有一層較致密的結(jié)締組織，即軟骨膜PERICHONDRIUM，但在關(guān)節(jié)軟骨的表面無(wú)軟骨膜。,軟骨的發(fā)生和生長(zhǎng)方式緊貼軟骨的軟骨膜內(nèi)有能形成成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞的幼稚細(xì)胞稱骨原細(xì)胞，一般呈梭形。骨原細(xì)胞可增殖、分化為軟骨細(xì)胞。軟骨的生長(zhǎng)有兩種并存的方式外加生長(zhǎng)APPOSITIONALGROWTH又稱軟骨膜下生長(zhǎng)軟骨膜內(nèi)的骨原細(xì)胞不斷地分裂、增殖、分化為軟骨細(xì)胞，并不斷產(chǎn)生纖維和基質(zhì)。借此軟骨逐層從表面向外擴(kuò)大。間質(zhì)生長(zhǎng)INTERSTITIALGROWTH又稱軟骨內(nèi)生長(zhǎng)深層的軟骨細(xì)胞逐漸變大，變圓，并分裂形成同源細(xì)胞群；同時(shí)不斷產(chǎn)生纖維和基質(zhì)。借此軟骨不斷地在內(nèi)部生長(zhǎng)、增大。,纖維軟骨FIBROUSCARTILAGE分布分布在錐間盤、關(guān)節(jié)盂、關(guān)節(jié)盤、恥骨聯(lián)合面之間的連接處和關(guān)節(jié)軟骨上肌腱附著部分。與其相連續(xù)的致密結(jié)締組織之間沒(méi)有明顯界限。,結(jié)構(gòu)細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)膠原纖維豐富，并成束存在。軟骨細(xì)胞位于軟骨陷窩內(nèi)，散在分布于纖維束之間。肉眼觀察此類軟骨呈白色。,彈性軟骨ELASTICCARTILAGE分布分布在耳廓、外耳道、咽鼓管會(huì)厭和喉軟骨。結(jié)構(gòu)其細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)含有大量的彈性纖維，因而軟骨呈黃色。,骨的一般特點(diǎn)是最堅(jiān)硬的結(jié)締組織，具有一定的韌性。骨在體內(nèi)作為全身的支架，保護(hù)內(nèi)部器官。由骨組織和骨膜等構(gòu)成。本部分內(nèi)容包括骨組織長(zhǎng)骨的結(jié)構(gòu)骨膜骨的發(fā)生,二、骨BONE,骨組織BONETISSUE的結(jié)構(gòu)由多種細(xì)胞和大量鈣化的細(xì)胞間質(zhì)組成。細(xì)胞間質(zhì)又稱骨基質(zhì)BONEMATRIX；由有機(jī)成分及無(wú)機(jī)成分組成。有機(jī)成分占骨干重的35％，使骨基質(zhì)有韌性。含大量膠原纖維95％和少量無(wú)定形基質(zhì)5％。基質(zhì)呈凝膠狀；含中性或弱酸性的糖胺多糖，可粘合膠原原纖維；基質(zhì)中還含有骨鈣蛋白OSTEOCALCIN（可參與鈣的運(yùn)輸和鈣化）和骨磷蛋白PHOSPHOPHORYMS（可與膠原纖維相結(jié)合）。,無(wú)機(jī)成分又稱骨鹽，占骨干重的65％；化學(xué)結(jié)構(gòu)為羥基磷灰石結(jié)晶CA10PO46OH2。骨鹽呈細(xì)針狀，長(zhǎng)10～20NM，沿膠原原纖維的長(zhǎng)軸規(guī)則排列，并與之緊密結(jié)合。有機(jī)成分和無(wú)機(jī)成分使骨基質(zhì)即十分堅(jiān)硬，又具有一定的韌性；,說(shuō)明成人的骨基質(zhì)是以膠原纖維高度有規(guī)律地成層排列為特征，骨膠原纖維由蛋白多糖粘合成層排列，且與骨鹽晶體和基質(zhì)緊密結(jié)合。故又稱骨板BONELAMELLA。骨鹽沉積在每層的膠原纖維上，再由基質(zhì)粘合而成薄板狀結(jié)構(gòu)。,每一層骨板厚約3～7ΜM。同一層骨板內(nèi)的纖維相互平行，而相鄰骨板內(nèi)的纖維則相互垂直，如同多層木質(zhì)膠合板。,細(xì)胞骨組織的細(xì)胞有骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞,骨原細(xì)胞OSTEOGENICCELL是骨組織的干細(xì)胞。,功能當(dāng)骨組織生長(zhǎng)或重建時(shí)，它能分裂、分化為成骨細(xì)胞。,光鏡下細(xì)胞體小，呈梭形。細(xì)胞核橢圓形。細(xì)胞質(zhì)少，弱嗜堿性,成骨細(xì)胞OSTEOBLAST位置位于骨組織表面，緊密排列為一層。,光鏡下細(xì)胞體較大，呈矮柱狀或橢圓形。細(xì)胞核圓形，一個(gè)，位于細(xì)胞游離端，核仁明顯。細(xì)胞質(zhì)強(qiáng)嗜堿性，染為深藍(lán)色。,EVENTSTHATOCCURDURINGINTRAMEMBRANOUSOSSIFICATIONOSTEOBLASTSARESYNTHESIZINGCOLLAGEN,WHICHFORMSASTRANDOFMATRIXTHATTRAPSCELLSASTHISOCCURS,THEOSTEOBLASTSGRADUALLYDIFFERENTIATETOBECOMEOSTEOCYTESTHELOWERPARTOFTHEDRAWINGSHOWSANOSTEOBLASTBEINGTRAPPEDINNEWLYFORMEDBONEMATRIX,位置位于骨外膜和骨內(nèi)膜近骨質(zhì)處。,電鏡下細(xì)胞體表面有細(xì)小突起，骨質(zhì)側(cè)的突起可伸入骨基質(zhì)表面的骨小管內(nèi)，與下面的骨細(xì)胞突起相連接。細(xì)胞質(zhì)豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體,功能成骨細(xì)胞具有分泌骨基質(zhì)有機(jī)成分膠原纖維和基質(zhì)的功能，這種骨基質(zhì)稱類骨質(zhì)OSTEOID。,說(shuō)明成骨細(xì)胞還可釋放其細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的基質(zhì)小泡，小泡內(nèi)的鈣沉著于類骨質(zhì)上而形成骨基質(zhì)。一旦成骨細(xì)胞及其突起被埋入骨基質(zhì)內(nèi)即成為骨細(xì)胞，骨陷窩和骨小管也同時(shí)形成。,骨細(xì)胞OSTEOCYTE位置單一分布于骨板內(nèi)和骨板間。光鏡下細(xì)胞體呈扁平橢圓多突形，居于細(xì)胞間質(zhì)中，其所占據(jù)的空間稱骨陷窩BONELACUNA。突起所占據(jù)的空間稱骨小管BONECANALICULUS。,各骨陷窩借骨小管彼此相溝通。細(xì)胞核呈卵圓形，異染色質(zhì)多。細(xì)胞質(zhì)弱嗜堿性。,電鏡下細(xì)胞體相鄰骨細(xì)胞突起借縫管連接相互連接細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含高爾基復(fù)合體、散在的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和少量線粒體等。,SECTIONOFBONETISSUESHOWINGANOSTEOCYTEWITHITSCYTOPLASMICPROCESSESSURROUNDEDBYMATRIXTHEULTRASTRUCTUREOFTHECELLNUCLEUSANDCYTOPLASMISCOMPATIBLEWITHALOWLEVELOFPROTEINSYNTHESIS,破骨細(xì)胞OSTEOCLAST數(shù)量較少，分布在骨質(zhì)的表面。位置分布于骨吸收面的凹陷處。光鏡下細(xì)胞體巨大直徑可達(dá)100ΜM，呈圓形或橢圓形。緊貼骨基質(zhì)的一側(cè)有紋狀緣，其周圍有一環(huán)形亮區(qū)。細(xì)胞核多核，可含6～50個(gè)細(xì)胞核；由多細(xì)胞融合而成。細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，呈泡沫狀；,,電鏡下細(xì)胞體紋狀緣為許多不規(guī)則的微絨毛，又稱皺褶緣RUFFLEDBORDER。細(xì)胞質(zhì)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富高爾基復(fù)合體發(fā)達(dá)線粒體和溶酶體多環(huán)形的亮區(qū)含大量的微絲，亮區(qū)與骨基質(zhì)表面緊密相貼，如同一道圍墻，封閉其內(nèi)側(cè)，構(gòu)成溶骨的微環(huán)境。功能很強(qiáng)的重吸收骨能力。,成骨細(xì)胞形成骨破骨細(xì)胞破壞及重吸收骨是骨組織的發(fā)生和骨生長(zhǎng)、發(fā)育必不可少的兩個(gè)方面。通過(guò)二者的協(xié)同活動(dòng)完成骨的成型和改建。,長(zhǎng)骨的結(jié)構(gòu)由骨松質(zhì)、骨密質(zhì)、骨膜、關(guān)節(jié)軟骨等構(gòu)成。骨松質(zhì)SPONGYBONE多分布在長(zhǎng)骨的骨骺部和骨干內(nèi)側(cè)。由大量片狀和針狀的骨小粱相互連接而成，組成多孔的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。骨小粱之間的孔內(nèi)充滿了紅骨髓（見(jiàn)本章血發(fā)生）及血管。骨小粱由成層平行排列的骨板和骨細(xì)胞所組成。骨密質(zhì)COMPACTBONE多分布在長(zhǎng)骨骨干和骨骺表層。骨干處的骨密質(zhì)較厚，由不同排列有序的骨板組成。,骨板排列方式為環(huán)骨板、哈弗斯骨板、間骨板環(huán)骨板環(huán)繞于骨干內(nèi)、外表面，層層排列。又分為外環(huán)骨板較厚10～40層，環(huán)繞、平行排列于骨干表面，外表面與骨膜緊密相接，較整齊。,內(nèi)環(huán)骨板較薄（僅由少數(shù)幾層骨板組成）居于骨髓腔面，內(nèi)面襯以骨內(nèi)膜骨內(nèi)膜與骨松質(zhì)表面的骨內(nèi)膜相接續(xù)不如外環(huán)骨板平整。穿通管又稱福爾克曼管。是骨膜的血管、神經(jīng)橫向穿行于內(nèi)、外環(huán)骨板形成的管道與縱向排列的中央管相通管中的血管與骨髓血管相通連,哈弗斯骨板位于內(nèi)、外環(huán)骨板之間，是長(zhǎng)骨干密質(zhì)骨的主要部分。與中央管共同組成骨單位OSTEON又稱哈弗斯系統(tǒng)HAVERSIANSYSTEM。,中央管位于骨單位的中央或稱哈弗斯管HAVERSIANCANAL內(nèi)有血管、神經(jīng)及結(jié)締組織。哈弗斯骨板以中央管為中心呈同心圓排列，約10～20層。,骨板間的骨陷窩借骨小管相通，最內(nèi)層的骨小管開(kāi)口于中央管，由此獲得營(yíng)養(yǎng)，并供給各層骨細(xì)胞。,粘合線CEMENTLINE長(zhǎng)骨骨干主要是由大量的哈弗斯系統(tǒng)組成，哈弗斯系統(tǒng)的最外層具有粘合線與相鄰骨板相隔。粘合線是一層含骨鹽多、纖維少的骨基質(zhì)，故骨單位的最外層的骨小管并不與相鄰的骨單位的骨小管相通連。,間骨板是填充在骨單位之間的一些半環(huán)形、不規(guī)則骨板；,它是上一代未被吸收的骨單位或外環(huán)骨板的殘留部分；其中除骨陷窩及骨小管外，無(wú)其它管道。,骨外膜PERIOSTEUM位置位于長(zhǎng)骨外表面，又分為兩層外層較厚，為致密結(jié)締組織。膠原纖維粗大而密集，細(xì)胞少，有的膠原纖維經(jīng)骨外膜的內(nèi)層橫向穿入外環(huán)骨板，稱穿通纖維或沙比纖維SHARPEY’SFIBER，起固定骨膜和韌帶的作用；,骨膜除關(guān)節(jié)面以外，骨的內(nèi)、外表面均被覆一層致密的結(jié)締組織，分別稱骨外膜和骨內(nèi)膜。,內(nèi)層較薄，結(jié)締組織較疏松，纖維少，細(xì)胞多，含有較多的骨原細(xì)胞或成骨細(xì)胞，富含的小血管及神經(jīng)，經(jīng)穿通管進(jìn)入骨密質(zhì)，分支進(jìn)入骨單位的中央管。骨內(nèi)膜ENDOSTEUM位于骨髓腔面、骨小粱表面、中央管及穿通管內(nèi)表面。該層纖維少，該處的骨原細(xì)胞常排列成一層，頗像單層扁平上皮，骨原細(xì)胞可分化為成骨細(xì)胞，細(xì)胞間及與骨細(xì)胞突起之間也可有縫管連接。,骨是由胚胎時(shí)期的間充質(zhì)分化而來(lái)。在其發(fā)生過(guò)程中經(jīng)歷了不斷的生長(zhǎng)和改建，骨組織的形成與吸收交替進(jìn)行，相輔相成。復(fù)習(xí)骨組織發(fā)生的基本過(guò)程骨的發(fā)生有兩種方式膜內(nèi)成骨INTRAMEMBRANOUSOSSIFICATION軟骨內(nèi)成骨ENDOCHONDRALOSSIFICATION,骨的發(fā)生,骨組織發(fā)生的基本過(guò)程成骨細(xì)胞形成間充質(zhì)細(xì)胞分裂增殖、分化為骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞。類骨質(zhì)形成成骨細(xì)胞產(chǎn)生纖維和無(wú)定形基質(zhì)，形成類骨質(zhì)。骨基質(zhì)形成類骨質(zhì)具有沉淀骨鹽的特性。骨鹽沉著后，類骨質(zhì)骨化為骨基質(zhì)，即一層新骨板出現(xiàn)，骨陷窩和骨小管形成。骨細(xì)胞形成成骨細(xì)胞之間的距離逐漸加大，突起加長(zhǎng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞，骨組織發(fā)生也即完成。如此逐層形成骨板，骨組織體積增大，其周圍仍有一層成骨細(xì)胞包圍。,膜內(nèi)成骨INTRAMEMBRANOUSOSSIFICATION膜內(nèi)成骨，又稱膜性骨發(fā)生。膜內(nèi)成骨是一種由間充質(zhì)先分化為胚性結(jié)締組織膜，再在此膜內(nèi)成骨的方式。,只有額骨、頂骨、面骨及鎖骨等一些扁骨是以此方式發(fā)生。,具體發(fā)生過(guò)程如下首先，在將要形成骨的部位血管增生，隨之間充質(zhì)細(xì)胞分裂增生，形成膜狀，膜上開(kāi)始成骨的部位稱為骨化中心OSSIFICATIONCENTER。間充質(zhì)細(xì)胞進(jìn)一步增殖、分化為骨原細(xì)胞，其中大部分骨原細(xì)胞進(jìn)一步增殖、分化為成骨細(xì)胞。,成骨細(xì)胞可分泌纖維和有機(jī)基質(zhì)即類骨質(zhì)。類骨質(zhì)因有大量骨鹽沉著而成為骨基質(zhì)。成骨細(xì)胞逐漸被骨基質(zhì)包埋而成為骨細(xì)胞；,在骨質(zhì)的表面始終保留著少量骨原細(xì)胞在骨化中心的周圍骨化不斷擴(kuò)展，最初形成骨小粱，進(jìn)而形成骨松質(zhì)。骨松質(zhì)周圍的間充質(zhì)分化為骨膜。成骨細(xì)胞在內(nèi)、外骨膜之間、骨松質(zhì)表面形成骨密質(zhì)，并不斷增厚。以后，骨組織不斷生長(zhǎng)和改建，成骨細(xì)胞在扁骨的外面成骨，而破骨細(xì)胞在扁骨的內(nèi)面溶解吸收已形成的骨組織。例如顱骨在生長(zhǎng)時(shí)，其外面生長(zhǎng)的多，內(nèi)面吸收的也多，使其曲度逐漸改變，以適應(yīng)頭顱的發(fā)育。,軟骨內(nèi)成骨ENDOCHONDRALOSSIFICATION軟骨內(nèi)成骨，又稱軟骨性骨發(fā)生。先由間充質(zhì)形成軟骨雛形，然后軟骨再不斷地生長(zhǎng)，并逐漸被骨組織所替換。顱底、軀干、四肢骨等主要是以此方式發(fā)生。同時(shí)，在骨外膜的內(nèi)層又并存著膜內(nèi)成骨。,下面以長(zhǎng)骨的發(fā)生為例說(shuō)明軟骨內(nèi)成骨過(guò)程，其包括以下3階段軟骨雛形的形成軟骨周骨化軟骨內(nèi)骨化,軟骨雛形的形成胚胎時(shí)期，間充質(zhì)在將要形成長(zhǎng)骨的部位分化出骨原細(xì)胞；部分骨原細(xì)胞進(jìn)一步分化為軟骨細(xì)胞；軟骨細(xì)胞逐漸形成與長(zhǎng)骨形狀大致相似的透明軟骨；其外被覆軟骨膜。,軟骨周骨化（骨領(lǐng)形成）在軟骨雛形的中段軟骨膜下，深層的骨原細(xì)胞分化成為成骨細(xì)胞；在一定的條件下成骨細(xì)胞以膜內(nèi)成骨的方式形成薄層原始骨組織。,這層骨組織在軟骨膜深層包繞雛形軟骨，尤如領(lǐng)圈狀，故稱骨領(lǐng)BONECOLLAR。骨領(lǐng)形成后，其表面的軟骨膜即改名為骨外膜。,軟骨內(nèi)骨化又包括以下4個(gè)過(guò)程。軟骨退化及初級(jí)骨化中心形成骨髓腔的形成次級(jí)骨化中心出現(xiàn)與骺板形成骨單位的形成與改建,軟骨退化及初級(jí)骨化中心形成軟骨退化出現(xiàn)在軟骨雛形的中央。骨領(lǐng)形成的同時(shí)，此處的軟骨細(xì)胞停止分裂，并漸成熟、肥大、退化，軟骨細(xì)胞間質(zhì)鈣化而呈強(qiáng)嗜堿性。初級(jí)骨化中心形成PRIMARYOFFICATIONCENTER骨外膜的血管和骨原細(xì)胞侵入。在營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)充足的前提下，骨原細(xì)胞不斷地分化為成骨細(xì)胞。成骨細(xì)胞附著于鈣化的軟骨殘片表面而成骨，從而確定了最先發(fā)生骨化的部位－初級(jí)骨化中心形成。,骨髓腔的形成初級(jí)骨化中心所形成的骨組織均是原始骨組織，并且是針狀或薄片狀的骨小梁，它們互相連接成原始骨松質(zhì)。在骨化中心兩側(cè)，從軟骨雛形兩端至骨化中心，軟骨組織不斷增長(zhǎng)使軟骨雛形逐漸加長(zhǎng)，骨化又不斷向兩端擴(kuò)展，使骨干不斷地加長(zhǎng)。同時(shí)，已形成的骨小梁逐漸被破骨細(xì)胞破壞、重吸收，使骨干中央出現(xiàn)僅有血管和骨髓樣組織分布的大腔，稱為骨髓腔。,在此同時(shí)，骨領(lǐng)外面不斷地以膜內(nèi)成骨的方式成骨，使骨干不斷加粗；骨領(lǐng)內(nèi)面不斷地被破骨細(xì)胞溶解吸收，由此骨髓腔不斷地增寬、加大。,以嬰兒指為例說(shuō)明軟骨內(nèi)骨化的連續(xù)過(guò)程軟骨儲(chǔ)備區(qū)ZONEOFRESERVECARTILAGE軟骨增生區(qū)ZONEOFPROLIFERATINGCARTILAGE軟骨鈣化區(qū)ZONEOFCALCIFYINGCARTILAGE成骨區(qū)ZONEOFOSSIFICATION,軟骨儲(chǔ)備區(qū)軟骨增生區(qū)軟骨鈣化區(qū)成骨區(qū),次級(jí)骨化中心出現(xiàn)與骺板形成在骨發(fā)生和生長(zhǎng)的過(guò)程中，長(zhǎng)骨的兩端軟骨內(nèi)又先后出現(xiàn)新的骨化中心，稱次級(jí)骨化中心SECONDARYOFFICATIONCENTER各骨出現(xiàn)的時(shí)間有所不同，大多在出生后出現(xiàn)；同一長(zhǎng)骨兩端的次級(jí)骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間也有早晚。,骺板EPIPHYSEALPLATE次級(jí)骨化中心出現(xiàn)后，骨骺和骨干之間的軟骨便稱為骺板，它是長(zhǎng)骨增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。骨增長(zhǎng)主要是通過(guò)骺板軟骨向兩端生長(zhǎng)所至。,說(shuō)明正常情況下，軟骨增長(zhǎng)的速度與軟骨破壞及成骨的速度保持平衡狀態(tài)，故骺板的厚度相對(duì)恒定。約至17～20歲時(shí)骺板軟骨完全被骨質(zhì)所替換，骨停止生長(zhǎng)，骨骺線形成。骨的增粗是由骨膜向骨表面不斷形成外環(huán)骨板的方式而實(shí)現(xiàn)的，一般在25～30歲時(shí)停止增粗。,骨單位的形成與改建骨干經(jīng)過(guò)不斷改建變?yōu)楣敲苜|(zhì)，出現(xiàn)環(huán)行骨板。約在出生后1年，骨單位開(kāi)始建立。破骨細(xì)胞溶解吸收原有骨組織，形成一些縱列的溝或隧道。來(lái)自骨膜的血管及骨原細(xì)胞進(jìn)入溝或隧道，并分化為成骨細(xì)胞，緊貼溝或隧道的表面；成骨細(xì)胞由外向內(nèi)逐層形成同心圓排列的哈弗斯骨板，中央留有哈弗斯管，內(nèi)容納血管、神經(jīng)、骨內(nèi)膜。新一代骨單位即形成。,人一生中，骨單位不斷更新，上一代哈弗斯系統(tǒng)被破壞、吸收后，殘留的骨單位片段即為間骨板。,思考題,1、軟骨的分類及所含纖維2、骨組織的細(xì)胞有幾種3、何謂骨單位長(zhǎng)骨骨板的排列方式有幾種,TAKEASHORTREST,

簡(jiǎn)介：肌松管理現(xiàn)狀和誤區(qū)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李士通,肌肉運(yùn)動(dòng),皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)?皮質(zhì)脊髓束?脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?神經(jīng)肌肉接頭?骨骼肌,,受體阻斷比例與肌松效果,,不同肌群對(duì)肌松藥的敏感性,敏感性順序（起效/恢復(fù)）眼部、面部喉肌、頸部上肢、下肢腹肌、肋間肌膈肌當(dāng)膈肌受體約18％游離時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要29％的受體游離,羅庫(kù)溴銨05MG/KG時(shí)喉肌和拇內(nèi)收肌起效和阻滯深度,,,?,???,神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè),,肌力型肌松監(jiān)測(cè)儀MMG范例A,MMG的手掌觀。拇收肌監(jiān)測(cè)儀包括一塊放在手掌上的硬板，用帶子將手固定在這塊板上。對(duì)拇指輕輕加壓（200300G，也稱為前負(fù)荷），與壓力傳感器相連，傳感器記錄神經(jīng)刺激引起的拇指收縮。。B,MMG的手背觀雖然仍用于研究中，但現(xiàn)在市場(chǎng)上已經(jīng)沒(méi)有MMG監(jiān)測(cè)儀。,力傳感器,掌板,刺激電極,力傳感器（加前負(fù)荷）,掌板,9ANESTHANALG2010111129–40,肌電圖EMG范例不同電極可監(jiān)測(cè)不同的肌肉拇短展?。ˋPB）、小指展?。ˋDQ或最常監(jiān)測(cè)的拇收?。ˋP）可用于記錄尺神經(jīng)刺激引起的EMG信號(hào)。除了肌電極，還需要2個(gè)電極參照電極和接地電極。,刺激電極,神經(jīng)刺激裝置,參照電極,接地電極,9ANESTHANALG2010111129–40,加速度肌動(dòng)圖AMG范例壓電傳感器通過(guò)拇指適配器固定在拇指上，該傳感器感受尺神經(jīng)刺激引起的拇指運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。AMG顯示器上顯示電流強(qiáng)度（顯示屏上為60MA。為了改善肌肉反應(yīng)的一致性，壓電傳感器被固定在拇指上，通過(guò)拇指適配器對(duì)拇指輕微加壓（200300G，前負(fù)荷）,刺激電極,熱敏電阻,神經(jīng)刺激監(jiān)測(cè)儀,拇指適配器（前負(fù)荷）,9ANESTHANALG2010111129–40,A,B,T1,T4,四個(gè)成串刺激TOF,A、非去極化阻滯B、去極化阻滯,1、波寬02－03MS，頻率2HZ，串距12秒2、衰減T4/T1定性定量T4消失75％，T3消失80％T2消失90％，T1消失100％3、恢復(fù)T4/T109,DRENCKETAL,ANESTHESIOLOGY1989,PEDERSENETAL,ANESTHESIOLOGY1990,KOPMANETAL,ANESTHESIOLOGY1996,FRUERGAARDETAL,ACTAANAESTHSCAND1998,TOF監(jiān)測(cè)肌松恢復(fù)效率,,,,殘余肌松的危害,呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動(dòng)力和通氣反射）呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳）老年病人應(yīng)用長(zhǎng)效肌松藥，如果TOF09或DBS3,309）,肌松管理辦法推薦,9ANESTHANALG2010111129–40,3抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則麻醉不增強(qiáng)肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉），使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF計(jì)數(shù)應(yīng)為2；有增強(qiáng)肌松藥的作用時(shí)如吸入麻醉,在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF計(jì)數(shù)應(yīng)為4；如果恢復(fù)到MMG（定量）提示TOF090，不應(yīng)使用新斯的明，對(duì)完全恢復(fù)的患者使用新斯的明會(huì)降低上呼吸道肌肉力和潮氣量。,肌松管理辦法推薦,9ANESTHANALG2010111129–40,4臨床使用拮抗藥的考慮A無(wú)監(jiān)測(cè)儀或刺激器－有自主活動(dòng)時(shí)使用拮抗藥B神經(jīng)刺激器主觀（視覺(jué)，觸覺(jué)）評(píng)估ITOF計(jì)數(shù)為1或沒(méi)有TOF反應(yīng)延緩拮抗IITOF計(jì)數(shù)為2或3使用拮抗藥IIITOF衰減TOF040使用拮抗藥IVTOF不能察覺(jué)衰減低劑量20/KG新斯的明,9ANESTHANALG2010111129–40,C數(shù)量化監(jiān)測(cè)儀如AMG,MMG,和EMGITOF計(jì)數(shù)為1或沒(méi)有TOF反應(yīng)延緩拮抗IITOF計(jì)數(shù)為2或3使用拮抗藥IIITOF040使用拮抗劑IVTOF040090低劑量20/KG新斯的明VTOF大于09不使用拮抗劑,9ANESTHANALG2010111129–40,謝謝,,

簡(jiǎn)介：骨骼與肌肉系統(tǒng),尹生江,,骨骼含有大量鈣鹽，密度高，同周圍軟組織有鮮明的對(duì)比。而在骨骼本身的結(jié)構(gòu)當(dāng)中，骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)和骨髓腔也有鮮明的對(duì)比。因此，X線平片可使骨關(guān)節(jié)清楚顯影，骨關(guān)節(jié)病變的于在X線片上顯示。,檢查技術(shù),,X線,骨關(guān)節(jié)最常用影像檢查，也是首選檢查。攝片注意事項(xiàng)1、任何部位都要攝正側(cè)位，某些部位可加用斜位、切線位及軸位等；2、應(yīng)當(dāng)包括周圍軟組織，四肢長(zhǎng)骨攝片至少包上/下一個(gè)關(guān)節(jié)；3、兩側(cè)對(duì)稱關(guān)節(jié)，一側(cè)有癥狀與體征，通常攝雙側(cè)，以便對(duì)照。,CT檢查,骨關(guān)節(jié)常用X線檢查，當(dāng)臨床和X線診斷有疑難時(shí)可選擇性行CT檢查，解剖較復(fù)雜的部位如骨盆、脊柱常首選CT。選擇性加做CT增強(qiáng)檢查CTM（CT脊髓造影為硬膜囊內(nèi)注射專用非離子型對(duì)比劑后再行CT掃描）,MRI檢查,對(duì)骨與軟組織較敏感，軟組織分辨率高，顯示效果很好根據(jù)不同部位選擇不同線圈，提高信噪比，圖像更清晰多參數(shù)任意方向成像，可獲得更多信息，提高疾病診斷水平選擇性增強(qiáng)檢查,軟骨原基胚胎初期各部分的軟骨已具有成人骨的形態(tài)，稱為軟骨原基和軟骨雛形。原始骨化中心軟骨原基中心軟骨細(xì)胞肥大，基質(zhì)鈣化。軟骨膜血管侵入肥大軟骨細(xì)胞囊內(nèi)，由成骨細(xì)胞成骨，即為原始骨化中心。不斷擴(kuò)大增長(zhǎng)即形成骨干，骨干兩端為軟骨，稱為骺軟骨/骨端軟骨；骺軟骨中心出現(xiàn)的骨化點(diǎn)稱為骺核，即二次骨化中心。骨性關(guān)節(jié)面成人關(guān)節(jié)軟骨下的鈣化帶和骨板殼。骺板軟骨骨骺與干骺端之間的軟骨。,正常影像表現(xiàn),骨的結(jié)構(gòu)長(zhǎng)短扁骨及不規(guī)則骨，骨密質(zhì)及骨松質(zhì)，皮質(zhì)為密質(zhì)骨，主要由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成（哈氏系統(tǒng)包括哈氏管和以哈氏管為中心的多層環(huán)形同心板層骨）；松質(zhì)骨由多數(shù)骨小梁組成，骨小梁自骨皮質(zhì)向骨髓腔延伸，互相連接形成海綿狀，骨小梁間充以骨髓。,,骨的發(fā)育骨化1、膜內(nèi)化骨包括顱蓋諸骨和面骨；2、軟骨內(nèi)化骨軀干骨、四肢骨、顱底骨與篩骨均屬軟骨內(nèi)化骨；鎖骨及下頜骨則兼有兩種形式的骨化骨骼發(fā)育主要是以成骨和破骨的形式進(jìn)行的,,影響骨發(fā)育的因素骨組織生長(zhǎng)必備條件1、成骨細(xì)胞形成骨樣組織；2、礦物鹽在骨樣組織上的沉積；與此同時(shí)，還有破骨細(xì)胞作用進(jìn)行骨吸收、改建，以維持正常骨代謝平衡（鈣磷代謝、內(nèi)分泌激素和維生素）,長(zhǎng)骨,小兒骨長(zhǎng)骨骨化中心一般有3個(gè)以上，一個(gè)在骨干，另外的在兩端，前者為原始骨化中心或一次骨化中心，后者為繼發(fā)骨化中心或二次骨化中心。小兒長(zhǎng)骨主要特點(diǎn)是有骺軟骨，且未完全骨化，可分為骨干、干骺端和骺等部分骨膜為軟組織，正常骨膜在X線、CT、MR上不能顯示。,,干骺端為骨干兩端向骺移行的較粗大部分，頂端在X線上為一橫行薄層致密帶影，為干骺端的臨時(shí)鈣化帶。此臨時(shí)鈣化帶隨著軟骨內(nèi)成骨而不斷向骺側(cè)移動(dòng)，骨即不斷增長(zhǎng)。CT為致密帶，MR為低信號(hào)。骺為未完成發(fā)育的長(zhǎng)骨末端，在胎兒及幼兒時(shí)期為軟骨，即骺軟骨，X線片上不能顯示。骺軟骨初期有骨化中心，可骨化成骨。,,骺板當(dāng)骺與干骺端不斷骨化，二者間的軟骨漸變薄面呈板狀時(shí)，則稱為骺板軟骨，在X線上為橫行半透明帶，骺板進(jìn)一步變薄，形成線狀半透明影，稱為骺線，骺軟骨不斷變薄，最后消失，即骺與骨干結(jié)合，完成骨的發(fā)育，X線表現(xiàn)為骺線消失。原骺線所在部位可見(jiàn)不規(guī)則線樣致密影為骨骺瘢痕。,,,骨齡,骨發(fā)育過(guò)程中，原始骨化中心和繼發(fā)骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間，骨骺與干骺端骨性愈合的時(shí)間及其形態(tài)的變化都有一定規(guī)律性，這種規(guī)律以時(shí)間來(lái)表示即骨齡（為一個(gè)正常范圍）。用于判定個(gè)體骨的發(fā)育情況即骨齡判斷。此法雖不精確，但較簡(jiǎn)便易行，為較多人采用。一般出現(xiàn)早的骨化中心愈合較晚，出現(xiàn)晚的愈合較早。女性通常較男性早13歲。,,骨齡判斷攝片原則攝肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)片對(duì)于判斷有無(wú)骨骺出現(xiàn)或愈合異常有一定價(jià)值，通常7歲以前照腕關(guān)節(jié)，7歲以后照肘關(guān)節(jié)，一般觀察左側(cè)。肘關(guān)節(jié)骨核出現(xiàn)年齡肱骨小頭1歲多，橈（骨?。╊^、內(nèi)上（髁）5歲多，鷹嘴滑車11歲，12歲出現(xiàn)外上髁骨骺。腕部頭鉤三月舟、大小角碗豆，1歲出兩個(gè)，10歲全出夠。,,,成年骨,,脊柱,脊柱由脊柱和其間的椎間盤所組成。C1以外，每個(gè)脊柱骨分椎體及椎弓兩部分，C1/2無(wú)椎間盤。胸腰椎,,,軟組織,包括肌肉、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨等，常選擇MR檢查。韌帶、肌腱、纖維軟骨和空氣均呈低信號(hào)，肌肉和透明軟骨呈中等偏低信號(hào)。,,,基本病變,一、骨質(zhì)疏松二、骨質(zhì)軟化三、骨質(zhì)破壞四、骨質(zhì)增生硬化五、骨膜異常六、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化七、骨質(zhì)壞死八、礦物質(zhì)沉積九、骨骼變形十、周圍軟組織病變,骨質(zhì)疏松,是指一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨組織的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，有機(jī)成分和鈣鹽同比例減少。組織學(xué)變化骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大和骨小梁減少。X線表現(xiàn)骨密度減低。骨皮質(zhì)分層變薄現(xiàn)象，MR上因紅黃骨髓多少及炎癥、外傷水腫而信號(hào)表現(xiàn)各異。廣泛和局限性骨質(zhì)疏松病因不同，老年、絕經(jīng)后婦女、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌障礙常引起廣泛性骨質(zhì)疏松；骨折、感染、惡性骨腫瘤常出現(xiàn)繼發(fā)性局限性骨質(zhì)疏松,,,,,骨質(zhì)軟化,骨代謝過(guò)程中鈣化不足。骨的有機(jī)成分不減，而骨質(zhì)含鈣量減少，使骨骼失去硬度而軟化。不同比例減少。組織學(xué)改變骨樣組織鈣化不足，常見(jiàn)骨小梁中央部分鈣化，而外面圍以一層未鈣化的骨樣組織。X線表現(xiàn)骨內(nèi)鈣鹽減少而引起的骨密度減低，以腰椎及骨盆為明顯。由于骨質(zhì)軟化，承重骨常發(fā)生各種變形，還可見(jiàn)假骨折線。病因維生素D缺乏，腸道吸收功能減退，腎排泄鈣磷過(guò)多和堿性磷酸酶活性減低，系全身性骨病，常見(jiàn)者發(fā)生于生長(zhǎng)期為佝僂病，于成年為骨質(zhì)軟化癥。,佝僂病,腎性骨質(zhì)軟化癥及甲旁低,,,骨質(zhì)破壞,是局部骨質(zhì)為病理組織所代替而造成骨組織的消失。骨松質(zhì)或骨皮質(zhì)均可發(fā)生破壞。X線表現(xiàn)骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損，其中全無(wú)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。見(jiàn)于炎癥、肉芽腫、腫瘤或瘤樣病變。炎癥急性期或惡性腫瘤，破壞常較迅速，邊緣模糊，炎癥慢性期或良性腫瘤，破壞進(jìn)展緩慢，邊界清楚，有時(shí)可見(jiàn)硬化邊，且局部可略膨脹。,,,骨質(zhì)增生硬化,是指一定單位體積內(nèi)骨量的增多。組織學(xué)可見(jiàn)骨皮質(zhì)增厚、小梁增粗增多。X線表現(xiàn)骨質(zhì)密度增高，伴或不伴有骨骼增大，小梁增粗、增多、密集，皮質(zhì)增厚、致密。明顯者難以區(qū)分皮松質(zhì)，長(zhǎng)骨者可見(jiàn)骨干粗大，髓腔變窄或消失。見(jiàn)于多種疾病，多為局限性，見(jiàn)于慢性炎癥、外傷和某些原發(fā)性骨腫瘤，如骨肉瘤或成骨轉(zhuǎn)移，少數(shù)為普遍性，見(jiàn)于代謝或內(nèi)分泌障礙疾病及腫毒性疾病，如甲旁低或氟中毒。,,,骨膜異常,包括骨膜反應(yīng)和骨膜新生骨，因骨膜受刺激，水腫增厚最終形成骨膜新生骨，常提示病變存在。組織學(xué)改變骨膜變厚、水腫、內(nèi)層成骨細(xì)胞增多，可有新生的骨小梁。X線表現(xiàn)常呈與骨皮質(zhì)表面平行排列的線狀、層狀或花邊狀表現(xiàn)。炎癥常較廣泛，腫瘤常較局限，可痊愈，也可進(jìn)展而出現(xiàn)骨膜三角或CODMAN三角,,,骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化,可為生理性或病理性的。軟骨類腫瘤可見(jiàn)弓環(huán)狀軟骨小葉鈣化，骨梗死可出現(xiàn)骨髓內(nèi)鈣化，少數(shù)關(guān)節(jié)軟骨退變也可出現(xiàn)軟骨內(nèi)鈣化。MRI對(duì)鈣化及骨化不敏感。,,,骨質(zhì)壞死,是骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。組織學(xué)上是骨細(xì)胞死亡、消失和骨髓液化、萎縮。病因主要是血液供應(yīng)中斷。X線表現(xiàn)是骨質(zhì)局限性密度增高。多見(jiàn)于慢性化膿性骨髓炎，也可見(jiàn)于骨缺血壞死、外傷骨折后。,,,礦物質(zhì)沉積,鉛、磷、鉍等進(jìn)入體內(nèi)，大部沉積于骨內(nèi)，生長(zhǎng)期主要沉積于生長(zhǎng)較快的干骺端。X線表現(xiàn)為多發(fā)平行于骺線的致密帶，厚薄不一，于成年則不易顯示。,礦物質(zhì)沉積磷中毒,,骨骼變形,多與骨骼大小改變并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼，多種病因均可引起。分為先天性和后天性。,,,周圍軟組織病變,骨關(guān)節(jié)病變常引起周圍軟組織改變，表現(xiàn)為腫脹或軟組織鈣化或骨化。觀察局部軟組織大小形態(tài)、密度、信號(hào)。首選MRI。,,,常規(guī)診斷要點(diǎn),好發(fā)部位病變范圍病變邊緣病變的特征性表現(xiàn)數(shù)目,常見(jiàn)疾病影像診斷,骨骼與軟組織創(chuàng)傷骨與軟組織感染骨與軟組織腫瘤及瘤樣病變?nèi)硇约膊〉墓歉淖?骨骼與軟組織創(chuàng)傷,檢查目的明確有無(wú)骨折或肌腱韌帶損傷；了解骨折錯(cuò)位情況；需要時(shí)可在透視下行復(fù)位治療；復(fù)位固定后復(fù)查，觀察復(fù)位情況；定期復(fù)查觀察愈合情況和有無(wú)并發(fā)癥；判斷輕微外傷引起的骨折是否為病理性骨折。,骨折,骨的連續(xù)性中斷。骨骺分離及顱縫分離也屬骨折。分型。對(duì)位對(duì)線關(guān)系。斷端的嵌入。兒童骨折的特點(diǎn)。骨折的愈合。骨折的并發(fā)癥。常見(jiàn)部位的骨折。,,,,,骺離骨折右側(cè)橈骨小頭骨骺向橈側(cè)及背側(cè)移位，干骺端可見(jiàn)游離骨折塊隨骨骺移位。,青枝骨折右尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端下可見(jiàn)皮質(zhì)皺褶、凹陷，骨小梁中斷，不連續(xù)，呈低密度線狀影，鄰近可見(jiàn)線狀致密影。,,,骨挫傷,是外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血。骨挫傷一般可自愈。,,,脊柱骨折,由于脊柱受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊柱驟然過(guò)度前屈，使受應(yīng)力的椎體壓縮。影像表現(xiàn)平片表現(xiàn)為椎體壓縮呈楔形，部分?jǐn)喽丝汕度?，可并發(fā)附件骨折；CT檢查可充分顯示脊柱骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等；MRI檢查可用以觀察脊柱骨折、椎間盤突出和韌帶撕裂，同時(shí)還可以觀察脊髓挫裂傷和脊髓受壓等。,脊柱骨折,暴裂骨折單純壓縮骨折骨折脫位椎間盤損傷韌帶斷裂脊髓損傷,,,,,,,椎間盤突出,多發(fā)生于青壯年，男性多見(jiàn)，常有外傷或反復(fù)慢性損傷史?？砂l(fā)生在頸椎、胸椎與腰椎，以下段腰椎最常見(jiàn)。椎間盤由纖維環(huán)、髓核及軟骨板構(gòu)成。SCHMORL結(jié)節(jié)髓核向椎體突出可于椎體上面或下面形成一圓形或半圓形骨質(zhì)凹陷區(qū)，其邊緣有硬化。,鑒別診斷,硬膜外瘢痕腫瘤椎間盤炎及骨髓炎常伴有骨破壞和骨增生硬化,,,肌腱和韌帶損傷,肌腱和韌帶損傷膝關(guān)節(jié)半月板撕裂分級(jí),,,骨與軟組織感染,化膿性骨髓炎骨結(jié)核軟組織感染,急性化膿性骨髓炎,（1）軟組織腫脹發(fā)病7～10天內(nèi)，肌間隙模糊或消失，皮下組織與肌肉間分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)中等密度、致密的條紋狀或網(wǎng)狀影。（2）骨質(zhì)破壞早期，表現(xiàn)為干骺端局限性骨質(zhì)疏松；繼之，表現(xiàn)為多發(fā)、分散、大小不等的不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊消失，破壞區(qū)邊緣模糊；病變向骨干發(fā)展，累及骨干大部或全部。骨質(zhì)破壞同時(shí)，破壞周圍可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為局部密度增高。骨質(zhì)破壞很少跨過(guò)骺板累及骨骺。（3）死骨沿病變骨長(zhǎng)軸形成的小片狀或長(zhǎng)條狀高密度影，呈游離狀，與病變骨間可見(jiàn)低密度間隙。（4）骨膜增生骨皮質(zhì)表面形成與骨皮質(zhì)平行的線狀、層狀、帶狀或花邊狀致密影，一般與骨內(nèi)病變范圍相一致，也可超越病變范圍。注意發(fā)病7～10天內(nèi)X線平片僅表現(xiàn)為軟組織腫脹。10天后才出現(xiàn)骨質(zhì)改變。早期檢查觀察骨髓改變以MRI首選。,,左側(cè)脛骨上干骺端至骨干中下段可見(jiàn)多發(fā)大小不等低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊，骨干上端前緣及中段內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)與骨縱軸一致的死骨塊影。脛骨軸位可見(jiàn)花邊狀骨膜反應(yīng)。,,,,,慢性化膿性骨髓炎,（1）廣泛的骨質(zhì)增生硬化病變骨密度增高，皮質(zhì)增厚，小梁增多致密。膿腔周圍明顯增生硬化，邊界清楚。（2）骨膜增生骨內(nèi)膜增生骨髓腔變窄或閉塞消失；骨外膜增生，與骨皮質(zhì)融合后，表現(xiàn)為皮質(zhì)表面呈花邊狀，骨干增粗，輪廓不規(guī)整。（3）骨質(zhì)破壞慢性膿腔形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或類圓形，邊緣光滑清楚的低密度區(qū)。（4）判斷慢性骨髓炎活動(dòng)性的征象主要包括①觀察骨增生硬化的結(jié)構(gòu)；②在骨硬化區(qū)內(nèi)尋找破壞區(qū)，即膿腔；③在破壞區(qū)內(nèi)尋找有無(wú)死骨；④在病變區(qū)周圍觀察有無(wú)骨膜反應(yīng)；⑤觀察病變鄰近軟組織有無(wú)炎性反應(yīng)。慢性化膿性骨髓炎多由急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)、不徹底，在骨內(nèi)遺留感染病變、膿腔或死骨反復(fù)發(fā)作。,化膿性骨髓炎慢性期特殊表現(xiàn),BRODIES骨膿腫大多局限于長(zhǎng)骨干骺端骨松質(zhì)中，以脛骨上下端和橈骨遠(yuǎn)端常見(jiàn)，X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端中心部位的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，可見(jiàn)硬化邊，很少有死骨，多無(wú)骨膜增生、軟組織腫脹及瘺管形成。硬化性骨髓炎少見(jiàn)，特點(diǎn)為骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整。,慢性化膿性骨髓炎,出現(xiàn)以下現(xiàn)象應(yīng)高度警惕惡變可能1、疼痛加重，多量惡臭膿性分泌物，流血，潰瘍面不平，菜花狀腫物隆起，局部引流淋巴結(jié)增生，這些是惡變的重要征象；2、以溶骨性破壞為主，骨質(zhì)破壞部位相當(dāng)于體表竇道處有邊緣性寬基底的溶骨性破壞，或骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)不成比例時(shí)，就想到癌變可能。,,右股骨密度明顯增高，骨髓腔局部消失，骨干明顯不規(guī)則增粗。右股骨中下段可見(jiàn)多個(gè)類圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣清楚，其內(nèi)可見(jiàn)游離高密度骨塊影。右股骨周圍軟組織萎縮。,,,軟組織感染,了解,,,骨結(jié)核,（1）中心型早期，干骺端及骨骺局限性骨質(zhì)疏松。發(fā)展，形成干骺端或者騎跨骺線的圓形，類圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)邊緣多清楚，一般無(wú)骨膜反應(yīng)或輕微。破壞區(qū)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)沙粒狀死骨。（2）邊緣型多見(jiàn)于骺板愈合后的干骺端。早期表現(xiàn)為局部骨質(zhì)糜爛。進(jìn)展，形成不規(guī)則骨質(zhì)缺損，可伴薄層硬化緣。周圍軟組織腫脹。長(zhǎng)骨骨骺和干骺結(jié)核好發(fā)部位為四肢長(zhǎng)骨，以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見(jiàn)，以完全破壞為主很少有骨膜增生。干骺端結(jié)核最易穿過(guò)骨骺板侵及骨骺和關(guān)節(jié)，很少向骨干發(fā)展。骨骺、干骺結(jié)核分中心型和邊緣型。,,右脛骨下端可見(jiàn)騎跨骨骺和干骺端的卵圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)形態(tài)規(guī)則，邊緣局部模糊，破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)小的密度不高死骨，邊緣模糊。,短管狀骨骨干結(jié)核,（1）早期，僅軟組織腫脹，局部骨質(zhì)疏松。（2）繼而，骨干內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干膨脹，骨皮質(zhì)變??；病灶內(nèi)可見(jiàn)粗大不整的殘存骨嵴，少有死骨。（3）病灶邊緣清楚，輕度硬化，并可見(jiàn)層狀骨膜增生。短管狀骨骨干結(jié)核又稱結(jié)核性指（趾）骨炎或骨氣鼓，多見(jiàn)于5歲以下兒童，常為雙側(cè)多發(fā)，好發(fā)于近節(jié)指（趾）骨，癥狀輕微，大多可自愈。,,左手第三掌骨骨干密度不均勻，周圍見(jiàn)明顯層狀骨膜增生，周圍軟組織腫脹。,脊椎結(jié)核,（1）骨質(zhì)破壞分四型，中心型（稱椎體型，多見(jiàn)于胸椎。椎體內(nèi)圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)缺損，邊緣模糊、椎體塌陷或呈楔形變扁，或完全破壞消失。）、邊緣型（稱椎間型，多見(jiàn)于腰椎。椎體上下緣破壞，向椎體和椎間盤發(fā)展。）、韌帶下型（椎旁型，多見(jiàn)于胸椎。病變?cè)谇翱v韌帶下，表現(xiàn)為多個(gè)椎體前緣糜爛性或凹陷性破壞）、附件型（少見(jiàn)，附件骨小梁模糊，骨皮質(zhì)中斷，密度減低）。（2）椎間隙變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)兩個(gè)椎體互相嵌插。（3）脊柱后突畸形，病變椎體破壞，楔形變，可伴脊柱側(cè)彎。（4）椎旁膿腫頸椎椎旁膿腫側(cè)位片顯示頸前咽后壁的軟組織增厚，弧形前突。胸椎椎旁膿腫表現(xiàn)為病變椎體兩旁梭形軟組織腫塊影，邊界清楚。腰椎椎旁膿腫（腰大肌膿腫）表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰大肌影增寬，密度增高，輪廓不清或弧形突出。膿腫內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀、不規(guī)則形鈣化影。為何兒童脊柱結(jié)核多為中心型，而成人多為邊緣型,,胸11、12椎體相對(duì)緣骨質(zhì)破壞，邊緣毛糙不整，以椎體前部破壞為重，T11/12椎間隙變窄，脊椎以T11/12為中心向左側(cè)突彎曲，以病變椎體為中心可見(jiàn)局限性梭形軟組織腫脹，邊緣清楚。,,,骨與軟組織腫瘤及瘤樣病變,良性骨腫瘤和瘤樣病變以骨巨和骨囊腫為例。原發(fā)性惡性骨腫瘤以骨肉瘤為例。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤軟組織腫瘤與腫瘤樣病變?nèi)砑膊〉墓歉淖?骨巨細(xì)胞瘤,（1）骨端膨脹性、多房性、偏心性骨質(zhì)破壞；骨殼較薄，一般完整，內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)骨嵴構(gòu)成分房；腫瘤常達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下；橫向生長(zhǎng)傾向；破壞區(qū)與正常骨交界清楚但不銳利，無(wú)硬化邊；破壞區(qū)內(nèi)無(wú)鈣化和骨化，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，偶可見(jiàn)花萼樣骨膜新生骨。（2）提示腫瘤生長(zhǎng)活躍或惡性征象①較明顯的侵襲性表現(xiàn)交界模糊，蟲(chóng)蝕狀、篩孔樣骨質(zhì)破壞，骨性包殼和骨嵴殘缺不全；②骨膜增生較顯著，出現(xiàn)CODMAN三角；③出現(xiàn)軟組織腫塊，超出骨性包殼的輪廓；④年齡大，疼痛持續(xù)加重，突然生長(zhǎng)迅速，惡病質(zhì)。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡20～40歲，男女無(wú)明顯差別，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端和愈合后的骨骺部，以股骨下端脛骨上端、橈骨下端多見(jiàn)（骨骺未愈合前很少發(fā)生）。根據(jù)病變內(nèi)單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，組織學(xué)分為三級(jí)I級(jí)為良性，Ⅱ級(jí)為過(guò)度類型，Ⅲ級(jí)為惡性。骨巨細(xì)胞瘤的影像特點(diǎn)可以簡(jiǎn)單記憶為偏心、膨脹、橫向生長(zhǎng)、皂泡狀改變、邊緣清楚、無(wú)鈣化和硬化邊。,,右股骨下端外側(cè)部可見(jiàn)類圓形、偏心性骨質(zhì)破壞區(qū)，橫徑相對(duì)較寬，病變累及關(guān)節(jié)面下及鄰近骨皮質(zhì)下，骨皮質(zhì)變薄膨脹，病變呈多囊狀改變，邊緣較清楚。,骨囊腫,（1）好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，最常見(jiàn)的是股骨、肱骨上端；其次脛骨近端、股骨下端。分為單房及多房性兩種。（2）單房性骨囊腫多見(jiàn)，常見(jiàn)于骨干或長(zhǎng)骨干骺端松質(zhì)骨內(nèi)，呈中心性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為橢圓形或梭形溶骨性破壞區(qū)，可見(jiàn)硬化邊，邊緣清楚。病變范圍較小，膨脹多不顯著。（3）多房性骨囊腫少見(jiàn)，多發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端松質(zhì)骨內(nèi)或骨干髓腔內(nèi)，呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，病變被骨嵴分隔為多個(gè)大小不等的囊腔，其結(jié)構(gòu)較粗糙。髓腔擴(kuò)張明顯，囊壁較厚。（4）病理骨折時(shí)，可見(jiàn)骨折片沉降征或骨折片陷落征。,,左側(cè)股骨頸可見(jiàn)類圓形、中心性囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)邊緣清楚，可見(jiàn)硬化帶，內(nèi)部密度較均勻，股骨頸內(nèi)側(cè)可見(jiàn)低密度骨折線。,,,骨肉瘤,骨肉瘤分成骨型、溶骨型和混合型（1）基本X線表現(xiàn)①骨質(zhì)破壞呈蟲(chóng)蝕狀、篩孔狀溶骨性破壞，破壞區(qū)邊緣模糊。②腫瘤骨密度較低時(shí)呈云絮狀、斑塊狀，密度較高呈象牙質(zhì)樣或針狀高密度影，其內(nèi)無(wú)成熟骨小梁結(jié)構(gòu)。③骨膜增生在病變?cè)缙诨蚓嗄[瘤較遠(yuǎn)的部位，骨膜增生表現(xiàn)為線狀、層狀。腫瘤生長(zhǎng)，骨膜新生骨可被腫瘤侵蝕破壞，形成CODMAN三角。④軟組織腫塊腫瘤突破骨皮質(zhì)，侵及周圍軟組織，形成類圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊，邊界不清或清楚，腫塊內(nèi)可見(jiàn)腫瘤骨。（2）分型X線表現(xiàn)①硬化型特點(diǎn)為大量腫瘤新生骨；軟組織腫塊及其內(nèi)瘤骨；骨膜增生明顯；骨質(zhì)破壞不明顯。②溶骨型骨質(zhì)破壞為主，可發(fā)生病理骨折；少量瘤骨和骨膜反應(yīng)；骨外軟組織腫塊，其內(nèi)少見(jiàn)腫瘤骨。③混合型硬化型與溶骨型二者表現(xiàn)并存。骨肉瘤是最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，多見(jiàn)于青少年，10～25歲。主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，其次為骨內(nèi)轉(zhuǎn)移，骨內(nèi)轉(zhuǎn)移多為跳躍式轉(zhuǎn)移。X線表現(xiàn)主要包括骨質(zhì)破壞、腫瘤骨、骨膜反應(yīng)和CODMAN三角、軟組織腫塊。其中腫瘤骨是最重要的影像學(xué)依據(jù)和確診征象。,,右股骨中下段可見(jiàn)散在分布片絮狀高密度影及多發(fā)大小不等低密度溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊。右股骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)骨膜反應(yīng)及CODMAN三角。右股骨下段內(nèi)、前后側(cè)可見(jiàn)梭形軟組腫塊影，其內(nèi)亦可見(jiàn)點(diǎn)狀腫瘤骨。,,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,分溶骨型、成骨型和混合型，溶骨型常見(jiàn)。（1）溶骨型常見(jiàn)于鼻咽癌、乳腺癌和肺癌等。長(zhǎng)骨骨質(zhì)破壞發(fā)生于骨干或鄰近干骺端，松質(zhì)骨內(nèi)多發(fā)或單發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞，發(fā)展形成大片狀溶骨性破壞，骨皮質(zhì)亦破壞。多無(wú)骨質(zhì)增生和軟組織腫塊。扁骨骨質(zhì)破壞區(qū)有多發(fā)、散在，融合傾向，軟組織腫塊。脊椎可見(jiàn)椎體廣泛破壞，變扁，椎弓根侵蝕破壞常見(jiàn)，椎間隙多相對(duì)完整。（2）成骨型常見(jiàn)于前列腺癌，少數(shù)乳腺癌、鼻咽癌、肺癌等。表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)多發(fā)、斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，密度均勻，邊界清楚或不清楚；骨皮質(zhì)多完整，骨輪廓多無(wú)改變。（3）混合型兼有溶骨型和成骨型兩者的X線表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化或破壞與硬化并存。最常發(fā)生于紅骨髓分布區(qū)（骨盆、脊柱、顱骨、肋骨）。厭骨性腫瘤如皮膚、消化道和子宮惡性腫瘤；親骨性腫瘤如前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌和鼻咽癌等。肘、膝關(guān)節(jié)以下的骨骼發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少。,,骨盆、雙側(cè)股骨上端可見(jiàn)散在分布片絮狀高密度影，邊緣模糊；下胸椎、腰椎及骶尾椎諸椎骨密度明顯不均勻性增高，局部呈象牙質(zhì)樣改變。諸骨皮質(zhì)多完整，骨輪廓多無(wú)改變。,,,,,軟組織腫瘤與腫瘤樣病變,X線意義不大，CT可辨別脂肪、出血及鈣化等，對(duì)定性有幫助，MRI在不同軟組織間有良好的對(duì)比度和具有多平面成像的能力，為軟組織腫瘤影像學(xué)檢查的首選方法。常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)的囊腫，脂肪瘤/脂肪肉瘤及血管瘤、AVM等。,,,全身性疾病的骨改變,1、代謝性骨病以佝僂病為例2、內(nèi)分泌性骨病以垂體性骨病為例（了解）腺垂體功能異常，空蝶鞍A巨人癥和肢端肥大癥B垂體性侏儒及席漢氏綜合征席漢氏綜合征當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就可造成腦垂體前葉功能減退的后遺癥，表現(xiàn)為消溲，乏力，脫發(fā)，畏寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死。,佝僂病,是嬰幼兒維生素D不足引起鈣磷代謝障礙，使骨生長(zhǎng)中的骨樣組織缺乏鈣鹽沉積所致，是全身性骨疾病骨質(zhì)變化主要在生長(zhǎng)活躍的骺和干骺端。由于骨樣組織鈣化不足而發(fā)生骨化異常、骨質(zhì)軟化和變形。,佝僂病,（1）活動(dòng)期主要表現(xiàn)為骨骼鈣化不足。骨密度減低、骨小梁模糊、骨皮質(zhì)變薄；先期鈣化帶不規(guī)則變薄、模糊或消失；干骺端兩側(cè)膨大、中央凹陷呈杯口狀；干骺端骨小梁稀疏、紊亂，呈毛刷狀；骺板增寬而不規(guī)則；骨骺出現(xiàn)延遲，邊緣模糊；承重骨變形；假性骨折（LOOSER帶）。（2）恢復(fù)期先期鈣化帶出現(xiàn)并逐漸增厚；干骺端邊緣清楚而規(guī)則；骨骺骨化中心相繼出現(xiàn)；嚴(yán)重畸形多不能恢復(fù)。,,,,左腕關(guān)節(jié)骨密度減低、骨小梁模糊、骨皮質(zhì)變??；左尺橈骨遠(yuǎn)端干骺端先期鈣化帶不規(guī)則變薄、模糊，干骺端兩側(cè)膨大，呈杯口狀改變，干骺端小梁稀疏呈毛刷狀；骺板增寬，邊緣模糊。,,肢端肥大,各種影像檢查的比較與優(yōu)選,X線首選CT顯示復(fù)雜解剖及細(xì)微病變MRI具有良好的軟組織分辨力及可任意平面成像,關(guān)節(jié),分三型1、不動(dòng)關(guān)節(jié)，即纖維性關(guān)節(jié)如顱縫等；2、微動(dòng)關(guān)節(jié)，即軟骨性關(guān)節(jié)，可有部分活動(dòng)，如恥骨聯(lián)合等；3、能動(dòng)關(guān)節(jié)，即滑膜性關(guān)節(jié)，多有較大活動(dòng)度，具有關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)骨端覆有關(guān)節(jié)軟骨。,關(guān)節(jié),X線檢查首選CTMR,正常影像表現(xiàn),關(guān)節(jié)骨端關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)盤,關(guān)節(jié)骨端,骨性關(guān)節(jié)面在X線上表現(xiàn)為邊緣光滑整齊的線樣致密影，CT表現(xiàn)為高密度，MRI在不同序列圖像上呈一薄層清晰銳利的低信號(hào)影。關(guān)節(jié)面上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨及兒童期尚示骨化的骺軟骨在X線及CT上均不能分辨；T1/T2WI上關(guān)節(jié)軟骨呈一層孤形中等偏低均勻信號(hào)影，T2FLAIR上可呈高信號(hào)影。,關(guān)節(jié)間隙,X線表現(xiàn)為兩個(gè)骨性關(guān)節(jié)面之間的透亮間隙，包括關(guān)節(jié)軟骨、潛在的關(guān)節(jié)腔及少量滑液的投影。兒童因骺軟骨未完全骨化，在X線和CT上關(guān)節(jié)間隙較成人寬。,關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)盤,X線不能分辨，主要檢查為MRI。,基本病變表現(xiàn),關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退變關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)腫脹,常由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。X線軟組織影增大、密度增高，大量關(guān)節(jié)積液可致間隙增寬；CT/MR直觀。關(guān)節(jié)腫脹常見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎癥、外傷和出血性疾病,,,關(guān)節(jié)破壞,是關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致。X線僅累及關(guān)節(jié)軟骨，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄；累及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)時(shí)則出現(xiàn)相區(qū)的骨破壞和缺損；CT/MR可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨下的骨質(zhì)破壞，MR可顯示關(guān)節(jié)軟骨的早期破壞。關(guān)節(jié)破壞是診斷關(guān)節(jié)疾病的重要依據(jù),,,關(guān)節(jié)退行性變,早期改變始于軟骨，為緩慢發(fā)生的軟骨變性、壞死和溶解，并漸為纖維組織或纖維軟骨所代替，廣泛軟骨壞死可引起關(guān)節(jié)間隙狹窄。繼而引起骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，并于骨緣形成骨贅。關(guān)節(jié)囊肥厚、韌帶骨化。,關(guān)節(jié)退行性變,X線早期表現(xiàn)主要是骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)囊變和骨性關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形成，不發(fā)生明顯骨質(zhì)破壞，一般無(wú)骨質(zhì)疏松。多見(jiàn)于老年，以承重的脊柱和髖、膝關(guān)節(jié)明顯，是組織衰退的表現(xiàn)，此外，也常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者，由于慢性創(chuàng)傷和長(zhǎng)期承重所致。,,,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)明顯破壞后，關(guān)節(jié)骨端由骨組織所連接。X線關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，并有骨小梁連接兩側(cè)骨端。多見(jiàn)于急性化膿性關(guān)節(jié)炎愈合后。纖維性強(qiáng)直也是關(guān)節(jié)破壞的后果，雖然關(guān)節(jié)活動(dòng)消失，但X線上仍可見(jiàn)狹窄的關(guān)節(jié)間隙，且無(wú)骨小梁貫穿，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核，診斷需結(jié)合臨床。,,,,,關(guān)節(jié)脫位,是關(guān)節(jié)骨端的脫離、錯(cuò)位。分完全和半脫位兩種。MR可顯示脫位后合并損傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)外及韌帶肌腱情況。多為外傷性，也有先天性或病理性。任何關(guān)節(jié)疾病造成關(guān)節(jié)破壞后均可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。,,,常見(jiàn)疾病影像診斷,關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)感染慢性關(guān)節(jié)病,關(guān)節(jié)外傷,常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)軟骨損傷。1、關(guān)節(jié)脫位大多發(fā)生于活動(dòng)范圍大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶不堅(jiān)強(qiáng)、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)。外傷后關(guān)節(jié)局部腫痛，活動(dòng)功能障礙。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有的還有骨折。,肩關(guān)節(jié)脫位,肩關(guān)節(jié)脫位分為肱骨頭前脫位和后脫位，以前脫位常見(jiàn)。前脫位時(shí)，常同時(shí)向下移位，位于肩胛盂下方，稱為盂下脫位；也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下方，分別稱為喙突下或

簡(jiǎn)介：骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療,荊州市中心醫(yī)院影像中心吳文澤杜新華劉沛武周文輝,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,2,目的,評(píng)價(jià)平片、CT、MRI對(duì)骨樣骨瘤的診斷價(jià)值；探討骨樣骨瘤的介入治療。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,3,影像診斷,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,4,檢查方法,X線平片CTMRI,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,5,影像分析內(nèi)容,1瘤巢的位置、大小及有無(wú)鈣化或骨化2瘤巢周圍的骨質(zhì)硬化和骨膜反應(yīng)3瘤巢周圍軟組織腫脹，骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,6,骨樣骨瘤是一種特殊類型的骨腫瘤，由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織構(gòu)成。好發(fā)于1030歲，男∶女為2∶1。任何骨均能發(fā)生，但以股、脛骨的骨干為多見(jiàn)。發(fā)病原因至今不明，故以往有不同的名稱如“慢性骨膜下膿瘍”、“慢性硬化性非化膿性骨髓炎”、“骨皮質(zhì)內(nèi)膿瘍”等。骨樣骨瘤最早由JAFFE在1935年首先報(bào)道,并根據(jù)它的主要組織成分是骨樣組織而定為骨樣骨瘤。本文分析18例骨樣骨瘤的平片、CT及MRI表現(xiàn)。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,7,但最近一些學(xué)者否定其是一種真正的腫瘤，而實(shí)屬一種慢性炎癥性病變。根據(jù)是⑴骨樣骨瘤體積不增大，有時(shí)還可以縮小，甚至可以自愈；⑵周圍硬化廣泛，有的可達(dá)數(shù)厘米或十?dāng)?shù)厘米，而且常伴有顯著的疼痛，這些情況都是與腫瘤規(guī)律不相符的；⑶有的已培養(yǎng)出細(xì)菌（常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌），半數(shù)還可找到感染途徑。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,8,材料與方法,18例骨樣骨瘤均攝平片，其中16例行CT檢查，4例行MRI檢查；18例均行常規(guī)平片檢查，其中2例加攝高千伏或斷層攝影。其中16例行CT檢查，采用PICKERPQS型螺旋CT，層厚23MM，間隔2MM；其中4例行增強(qiáng)CT掃描。其中4例行MRI檢查，采用GE05TSIGNACONTOUR超導(dǎo)MR儀，常規(guī)SE列橫軸位T1WI、T2WI，有時(shí)輔以矢狀位、冠狀位掃描，其中2例行GDDTPA增強(qiáng)掃描。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,9,臨床資料,本組男性10例，女性8例，年齡最小6歲，最大42歲，平均24歲，其中1030歲16例，占89。臨床主要癥狀為局部疼痛，其病程緩慢，常于發(fā)病后624個(gè)月就診，疼痛初呈間歇性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，尤以夜間為甚。服用水楊酸類藥物疼痛可緩解。近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤患者有時(shí)缺乏典型癥狀，其表現(xiàn)類似關(guān)節(jié)炎。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,10,結(jié)果,病變部位本組18例，發(fā)生于股骨6例、脛骨4例、肱骨2例、脊柱2例、橈骨1例、坐骨1例、髕骨1例、距骨1例。病灶12例位于骨皮質(zhì)內(nèi)，其余發(fā)生在松質(zhì)骨、骨膜下，其中2例位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。骨樣骨瘤典型表現(xiàn)為瘤巢及周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，依病變部位不同而有所差異；診斷準(zhǔn)確性平片929，CT為100，MRI為833。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,11,平片,18例顯示瘤巢及其周圍反應(yīng)性骨質(zhì)硬化，2例漏診，其中2例加攝高千伏或斷層攝影顯示瘤巢。瘤巢大小一般為512MM。瘤巢呈邊緣清楚的圓形低密灶10例；瘤巢中心部鈣化6例；瘤巢呈高密度骨化影2例；典型“牛眼征”；瘤巢周圍明顯骨質(zhì)增生硬化13例；輕微硬化3例；2例瘤巢與瘤周骨硬化間有一環(huán)狀透亮影。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,12,CT,16例均清楚顯示瘤巢及周圍骨質(zhì)硬化，瘤巢為圓形、類圓形低密灶，中心部可見(jiàn)不規(guī)則鈣化或大塊狀骨化，周圍見(jiàn)低密度暈環(huán)；4例行增強(qiáng)掃描，瘤巢明顯強(qiáng)化。3例見(jiàn)瘤巢周圍軟組織腫脹呈稍低密度改變，肌間脂肪間隙不清。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,13,MR,4例顯示瘤巢及周圍骨密度硬化，瘤巢在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI上呈低、中或高信號(hào)。瘤周骨質(zhì)硬化在T1WI、T2WI上均為低信號(hào)。2例行GDDTPA增強(qiáng)后瘤巢明顯強(qiáng)化，其鈣化或骨化區(qū)無(wú)強(qiáng)化。2例關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨樣骨瘤顯示長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2關(guān)節(jié)腔積液。2例顯示骨髓水腫。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,14,結(jié)論,瘤巢是確診骨樣骨瘤的關(guān)鍵Ｘ線平片仍然是診斷骨樣骨瘤的重要檢查方法ＣＴ是顯示瘤巢的最佳方法ＭＲＩ能敏感地顯示瘤巢周圍骨髓內(nèi)及軟組織的炎性水腫,但可能造成誤診,結(jié)合平片或ＣＴ可作出準(zhǔn)確診斷。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,15,,,,,,,左股骨骨樣骨瘤,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,16,,右橈骨骨樣骨瘤,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,17,A,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,18,A,B,,,左距骨骨樣骨瘤,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,19,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,20,,,,B,,A,,,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,21,,,左坐骨支骨樣骨瘤,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,22,T1,CT,平片,,,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,23,,,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,24,骨髓水腫,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,25,討論,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,26,有學(xué)者認(rèn)為這種疼痛與病灶產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)。骨樣骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其產(chǎn)物具有血管擴(kuò)張以及降低痛覺(jué)感受器閾值的作用，患者血液中的前列腺素明顯升高,為正常人的100～1000倍。前列腺素引起瘤巢內(nèi)的血管擴(kuò)張充血,張力增高,壓迫瘤巢內(nèi)的無(wú)髓神經(jīng)纖維導(dǎo)致劇烈疼痛,而強(qiáng)烈抑制前列腺素作用的水楊酸類藥物能迅速緩解疼痛。,骨樣骨瘤疼痛的病因與機(jī)制,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,27,骨樣骨瘤的分期與病理,骨樣骨瘤發(fā)展過(guò)程分三個(gè)階段即初期、中期、晚期（成熟期）。初期鏡下見(jiàn)成骨纖維及母細(xì)胞為主，伴有豐富的血管，但骨質(zhì)形成稀少；瘤巢體積較小，僅可為CT掃描顯示，本組2例平片漏診。中期則形成骨樣組織較多；因有不同程度的鈣鹽沉積，瘤巢中心出現(xiàn)鈣化斑影，此為典型表現(xiàn)，本組6例。成熟期以網(wǎng)織骨為主要成分。表現(xiàn)為高密度骨化影2例。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,28,分型,根據(jù)瘤巢部位骨樣骨瘤分為骨皮質(zhì)型、松質(zhì)骨型、骨膜型；皮質(zhì)型瘤巢位于骨皮質(zhì)，周圍骨質(zhì)硬化廣泛，以瘤巢所在處最明顯，甚至遮蔽瘤巢，本組2例采用高千伏攝影或斷層顯示。松質(zhì)骨型瘤巢位于松質(zhì)骨，周圍僅有輕微的硬化環(huán)。骨膜型可發(fā)生于骨膜內(nèi)、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨殼包繞，鄰近皮質(zhì)硬化及軟組織腫脹。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,29,Ｘ線表現(xiàn),骨樣骨瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多具特征性,瘤巢的確定是診斷骨樣骨瘤的關(guān)鍵。瘤巢一般位于病變中心,常為單個(gè)瘤巢,偶見(jiàn)2個(gè)以上的瘤巢。半數(shù)以上巢內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化,形成“牛眼征”。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,30,ＣＴ表現(xiàn),ＣＴ能清楚顯示瘤巢的大小、范圍及其確切位置,以利于手術(shù)前定位,保證瘤巢被完全切除。薄層ＣＴ掃描是目前顯示骨樣骨瘤瘤巢的最佳方法,比Ｘ線平片和ＭＲＩ更能準(zhǔn)確顯示瘤巢。能夠確診平片所不能診斷的可疑病例,尤其適用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位。CT可見(jiàn)瘤巢周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。但無(wú)一例發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,31,ＭＲＩ表現(xiàn),ＭＲＩ能敏感地發(fā)現(xiàn)病變的存在,盡管能多方向觀察,但對(duì)于瘤巢的確定仍不如ＣＴ。瘤巢在Ｔ1ＷＩ上呈低信號(hào),Ｔ2ＷＩ上呈低、中或高信號(hào),這與骨樣骨瘤發(fā)展的3個(gè)階段有關(guān)。骨樣組織為主者一般在Ｔ1ＷＩ呈中等信號(hào),在Ｔ2ＷＩ呈高信號(hào),內(nèi)部鈣化或骨化為低信號(hào)。增強(qiáng)后瘤巢有明顯強(qiáng)化,尤其是以骨樣組織為主、血管豐富的病灶。ＭＲＩ顯示瘤巢周圍骨髓腔水腫，軟組織腫脹,對(duì)炎性水腫的顯示明顯優(yōu)于Ｘ線和ＣＴ。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,32,反應(yīng)性骨硬化,瘤巢周圍的反應(yīng)性骨硬化隨所在骨而異。發(fā)生于長(zhǎng)骨骨干或骨端骨皮質(zhì)時(shí)，瘤巢周圍常有廣泛的骨膜反應(yīng)骨，骨皮質(zhì)增厚硬化，有時(shí)整個(gè)骨干均顯示增粗硬化。發(fā)生于脊柱、股骨頸等松質(zhì)骨者，瘤巢周圍僅有輕微骨致密環(huán)，骨硬化不明顯。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,33,鑒別診斷,1單發(fā)性內(nèi)生軟骨病為圓形密度減低區(qū)，周圍僅有薄層硬化，亦無(wú)骨樣骨瘤的特殊性疼痛和壓痛。2應(yīng)力性骨折當(dāng)骨折處的骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)明顯時(shí)，需注意與骨樣骨瘤鑒別。有特殊勞損史，骨折好發(fā)部位有助鑒別，關(guān)鍵是骨折線的確定，MRI多方向觀察有一定優(yōu)勢(shì)。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,34,鑒別診斷,3骨皮質(zhì)膿腫有較明顯的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和反復(fù)發(fā)作的病史，無(wú)骨樣骨瘤規(guī)律性疼痛。骨膜新生骨較骨樣骨瘤少，破壞區(qū)不及骨樣骨瘤規(guī)整，內(nèi)無(wú)鈣化或骨化，CT、MRI上中心部分強(qiáng)化不明顯，周圍呈環(huán)狀強(qiáng)化。4硬化性骨髓炎雙側(cè)骨皮質(zhì)對(duì)稱性增厚硬化，表面光滑，一般無(wú)膿腫和死骨，亦無(wú)透亮的“瘤巢”。疼痛常呈間歇性，服用水楊酸類藥物無(wú)效。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,35,鑒別診斷,5良性骨母細(xì)胞瘤骨樣骨瘤與良性骨母細(xì)胞瘤同屬于良性骨腫瘤，關(guān)系密切，組織學(xué)上也難以區(qū)分，但在臨床、X線及預(yù)后上二者卻有區(qū)別。骨樣骨瘤臨床上發(fā)展緩慢，疼痛劇烈，瘤巢多小于2CM，周圍骨質(zhì)硬化明顯，無(wú)惡變傾向。而良性骨母細(xì)胞瘤發(fā)展較快，疼痛較輕，病灶多大于2CM，呈囊狀破壞透亮區(qū)，內(nèi)有鈣化或骨化，多無(wú)骨膜反應(yīng)，有惡變傾向。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,36,內(nèi)生軟骨瘤,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,37,骨母細(xì)胞瘤,,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,38,介入治療,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,39,骨樣骨瘤為骨的良性腫瘤,其傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。因外科手術(shù)切除范圍比較廣泛,多需要植骨,并容易發(fā)生病理性骨折；少數(shù)病人根本就找不到瘤巢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,近年來(lái)倡導(dǎo)運(yùn)用ＣＴ引導(dǎo)下經(jīng)皮行瘤巢毀損術(shù)、激光冷凍術(shù)或熱凝固術(shù)等替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除。我科自2002年以來(lái),采用ＣT引導(dǎo)下局部切除瘤巢治療骨樣骨瘤4例,取得滿意的療效。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,40,材料與方法,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,41,一般資料,本組4例,男3例,女1例。年齡12～31歲,發(fā)病時(shí)間1～35年。發(fā)病部位股骨2例、脛骨近端1例、肱骨髁上1例。均有典型的疼痛夜間疼痛加劇病史。4例經(jīng)Ｘ線片及ＣＴ、MRI證實(shí),呈典型的ＣＴ表現(xiàn),骨干皮質(zhì)增生硬化,中間有透亮的瘤巢,瘤巢大小在08～12ＣＭ之間,反應(yīng)性骨硬化明顯。其中皮質(zhì)型2例,骨膜下型1例,松質(zhì)骨型1例。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,42,術(shù)前準(zhǔn)備,①X線、CT、MRI定位定性診斷；②術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖；③化驗(yàn)室檢查查血常規(guī)，凝血功能,血小板計(jì)數(shù)等；④介入治療當(dāng)日禁飲食，精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那、阿托品。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,43,手術(shù)器械,穿刺包1個(gè)、ACKERMANN針、4MM直徑骨鉆針、導(dǎo)引針、套管針。4例患者的ＣＴ掃描裝置為美國(guó)PICKER公司PQS螺旋CT機(jī)。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,44,技術(shù)和方法1,根據(jù)病變的位置,病人取仰臥位或俯臥位。在骨質(zhì)硬化區(qū)中央部位進(jìn)行CT薄層連續(xù)掃描,層厚2MM,層距2MM,找出瘤巢。在皮膚劃上十字記號(hào)做為穿刺點(diǎn),局部皮膚嚴(yán)格消毒,常規(guī)手術(shù)鋪巾。穿刺點(diǎn)局部麻醉,深及骨膜，用手術(shù)刀在皮膚上切2～3MM小口。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,45,技術(shù)和方法2,,用導(dǎo)引針插入到病灶鄰近骨皮質(zhì),之后經(jīng)導(dǎo)引針插入套管針、擴(kuò)張器，達(dá)瘤巢的邊緣,依套管針?lè)较虿迦牍倾@針或環(huán)鋸切除瘤巢,為了將瘤巢切除干凈可輕微變換方向切除。再作ＣＴ掃描核實(shí)是否已將瘤巢切除干凈。將切除組織標(biāo)本固定于福爾馬林液內(nèi)作病理檢查。術(shù)畢采用抗菌素液沖洗傷口，最后應(yīng)將傷口加壓包扎。如在鉆切時(shí)，疑瘤巢未能被完全清除，可再經(jīng)穿刺針在鉆切處注入無(wú)水灑精，以免復(fù)發(fā)。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,46,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,47,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,48,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,49,結(jié)果,術(shù)后疼痛癥狀全部消失,4例病理診斷均為骨樣骨瘤。4例隨診6個(gè)月至1年,疼痛沒(méi)有復(fù)發(fā),骨愈合良好。4例全部準(zhǔn)確穿刺到位,療效肯定,術(shù)后無(wú)感染、血腫、皮膚燒傷或壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,50,討論,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,51,早在1989年，DOYLE等就在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮骨樣骨瘤切除術(shù)獲成功。國(guó)內(nèi)96年開(kāi)始應(yīng)用于臨床。骨樣骨瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵是完全破壞瘤巢,周圍骨質(zhì)硬化區(qū)可以保留而不會(huì)導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)將瘤巢完全切除或破壞時(shí),癥狀才能徹底消除疼痛。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,52,ＣＴ導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤適應(yīng)證為經(jīng)Ｘ線檢查和ＣＴ掃描確診為骨樣骨瘤,具有典型的臨床表現(xiàn)。禁忌證為有嚴(yán)重感染，有嚴(yán)重出血傾向者，心肺功能不良患者。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,53,本文4例采用手動(dòng)骨鉆切除,可有效地預(yù)防進(jìn)針點(diǎn)皮膚及軟組織燒傷。本文2例在ＣＴ導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤的瘤巢后,在原瘤巢的部位預(yù)防性注入少量酒精來(lái)硬化殘余的未切除凈的瘤巢,這樣可提高療效，避免復(fù)發(fā)。術(shù)后要抗炎、止血及止動(dòng)，預(yù)防感染、血腫、骨折等并發(fā)癥出現(xiàn)。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,54,結(jié)論,盡管本組例數(shù)少，但經(jīng)臨床觀察ＣＴ導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)。可見(jiàn)ＣＴ導(dǎo)引下經(jīng)皮切除骨樣骨瘤,方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、安全、療效滿意,是一項(xiàng)值得推廣的有實(shí)用價(jià)值的治療方法。,2024/3/19,荊醫(yī)影像中心－吳文澤,55,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：骨水泥植入綜合征BCIS,滄縣醫(yī)院李海靜,骨水泥植入綜合征,骨水泥植入綜合征BCIS為骨水泥植人所引起的一系列臨床癥狀,包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓增高、出血凝血功能改變、哮喘發(fā)作等。約L/3左右的患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥時(shí)會(huì)出現(xiàn)BCIS，死亡率為06一10。,骨水泥的組成,粉劑聚甲基丙烯酸甲酯無(wú)氣味，性能穩(wěn)定。液劑甲基丙烯酸甲酯單體無(wú)色，有刺鼻的氣味，易揮發(fā)性、易燃性、親脂性、并有細(xì)胞毒性,引起骨水泥毒性的主要物質(zhì)。,多聚甲基丙烯酸甲醋,骨水泥聚化過(guò)程,粥狀期粉劑與液劑混合反應(yīng)呈稀粥狀粘糊期混合物變稠牽拉能出絲面團(tuán)期混合物開(kāi)始不粘手套，溫度增高臨床上進(jìn)行骨水泥灌注和假體固定的最佳時(shí)期固化期溫度激劇升高，單體消耗完畢,,有大量多余單體存留,骨水泥植入綜合征發(fā)生機(jī)制,骨水泥毒性學(xué)說(shuō)髓腔內(nèi)高溫高壓致肺檢塞學(xué)說(shuō)脂質(zhì)介質(zhì)內(nèi)源性大麻素學(xué)說(shuō),骨水泥毒性學(xué)說(shuō),主要由單體引起抑制心肌作用于血管平滑肌的鈣通道組胺釋放聚合時(shí)高溫產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)致肺內(nèi)微血栓形成。5羥色胺釋放使肺血管收縮，引起肺動(dòng)脈高壓。破壞血中粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞,使之釋放出蛋白水解酶而發(fā)生細(xì)胞和組織溶解。,,導(dǎo)致血管擴(kuò)張,血壓下降,不是“骨水泥反應(yīng)綜合征”發(fā)生的主要原因,,肺檢塞學(xué)說(shuō),關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴(kuò)髓、銼髓腔、加壓植入骨水泥及人工關(guān)節(jié)時(shí),會(huì)在股骨髓腔內(nèi)形成極高的髓內(nèi)壓,骨髓、脂肪、骨顆粒、骨水泥、空氣等經(jīng)由靜脈竇進(jìn)人循環(huán)系統(tǒng),形成肺栓塞。骨水泥及手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。5羥色胺釋放，使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓。,右心室的血液動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變,經(jīng)食道心臟彩超發(fā)現(xiàn)右心室內(nèi)有異常物質(zhì)通過(guò),,病理切片證實(shí)肺栓子存在A圖,A,B,肺檢塞,呼吸生理變化栓子引起氣道收縮，肺水腫及通氣/血流比值失調(diào)導(dǎo)致氣道壓升高，動(dòng)脈血氧分壓和呼氣末二氧化碳降低。血流動(dòng)力學(xué)變化栓塞一方面機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈引起物理性肺動(dòng)脈高壓，另一方面可引起神經(jīng)反射和生物活性物質(zhì)釋放引起化學(xué)性肺動(dòng)脈高壓。右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰竭，中心靜脈壓升高。左心輸出量急劇降低，血壓降低，心率增快。心電圖可見(jiàn)心率失常如早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫等。,脂質(zhì)介質(zhì)內(nèi)源性大麻素學(xué)說(shuō),四烯乙醇胺ANA花生四烯酸甘油2一AG,,內(nèi)源性大麻素,骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（1）,一過(guò)性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后35MIN為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10MIN以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有STT的變化。多數(shù)患者有不同程度的不適如惡心嘔吐、頭昏頭痛。,骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（2）,SPO2和SAO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽(tīng)診可聞及濕羅音。支氣管痙攣有過(guò)骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。,骨水泥植入綜合征的診斷,病人在骨水泥植入的過(guò)程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征低氧血癥、肺水腫、一過(guò)性低血壓或明顯的血壓降低、一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進(jìn)行。,預(yù)防措施,1充分做好術(shù)檢查7加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理2選擇適宜的醉方法8應(yīng)用升壓藥物3改進(jìn)骨水泥技術(shù)9糖皮質(zhì)激素4骨髓腔減壓10H2受體拮抗劑5髓腔沖洗6放置下腔靜脈過(guò)濾器,充分做好術(shù)檢查,了解患者主要臟器的功能狀況,評(píng)估患者手術(shù)及麻醉耐受能力。了解心肺功能，控制高血壓、冠脈供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常,確保術(shù)前心功能達(dá)Ⅲ級(jí)以上將術(shù)前空腹血糖控制在8MMOL/L以下,餐后血糖控制在10MMOL/L以下糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥,保護(hù)肝功能同時(shí)注意水電解質(zhì)及酸堿平衡的檢測(cè),及時(shí)糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。高危病人盡量選擇非骨水泥型假體,以減少肺栓塞的發(fā)生率。,選擇適宜的麻醉方法,腰一硬聯(lián)合具有阻滯完善、肌松效果好、對(duì)循環(huán)呼吸干擾較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)年紀(jì)較輕，一般情況好，無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)疾病可選用。,選擇適宜的麻醉方法,氣管插管全身麻醉是年紀(jì)較大，一般情況差，有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病等高?；颊呤走x的麻醉方法。該麻醉方法可保證患者氧供，管理安全，亦可避免循環(huán)功能衰竭時(shí)搶救中的忙亂。,向髓腔注入骨水泥時(shí)，應(yīng)跨越黏絲期，于面團(tuán)期注入。單體和粉劑要嚴(yán)格按照比例調(diào)制，盡量降低骨水泥混合后的溫度,減少單體吸收量。,改進(jìn)骨水泥技術(shù),,腎下極與左右骼靜脈分叉之間,可有效地過(guò)濾栓子。,放置下腔靜脈過(guò)濾器,骨髓腔減壓,在股骨近段打開(kāi)一個(gè)減壓腔然后向腔中插人一根長(zhǎng)20MM的管子起到減壓作用。,髓腔沖洗脈沖式?jīng)_洗,腎上腺素鹽水沖洗（1500000）,清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥。收縮血管升高血壓,對(duì)抗骨水泥單體的毒性作用。收縮骨髓腔內(nèi)的微小血管,減少栓子進(jìn)入血液循環(huán),大大降低了骨水泥植入綜合征的發(fā)生率。,術(shù)中麻醉管理,常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、氧飽和度。對(duì)于全身麻醉患者還需監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓及氣道壓。對(duì)于高?；颊邞?yīng)進(jìn)行中心靜脈穿刺，一方面可進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解血容量及右心壓力；另一方面在搶救時(shí)可讓心血管藥物直接進(jìn)入心臟發(fā)揮最大效應(yīng)。,預(yù)防及治療措施,放骨水泥前根據(jù)血壓適當(dāng)泵入腎上腺素及硝酸甘油，腎上腺素可升高血壓、抗過(guò)敏，硝酸甘油可擴(kuò)張冠脈及預(yù)防骨水泥植入綜合癥引起的肺動(dòng)脈高壓。升壓藥與降壓藥同時(shí)使用可互補(bǔ)不足。亦可同時(shí)使用去氧腎上腺素、多巴胺、凱時(shí)、烏司他丁等藥物。放骨水泥前若出現(xiàn)血壓低使用去氧腎上腺素升高血壓更有優(yōu)勢(shì)，具體用量應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整使用糖皮質(zhì)激素。,心血管活性藥物,腎上腺素兼有A受體、B受體激動(dòng)作用。A受體激動(dòng)引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮B受體激動(dòng)引起冠狀血管擴(kuò)張，骨骼肌、心肌興奮，心律增快，支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛。有較強(qiáng)升壓作用，還具有抗過(guò)敏抗休克作用。,腎上腺素在預(yù)防及處理骨水泥植入綜合征發(fā)揮作用較其他升壓藥強(qiáng)。,,心血管活性藥物,可擴(kuò)張靜脈血管及舒張動(dòng)脈血管，保護(hù)冠脈。在肺栓塞時(shí)可降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心負(fù)荷，增加左心輸出量。,心血管活性藥物,去氧腎上腺素為A1受體激動(dòng)劑，可使血管收縮，使血壓升高。興奮迷走神經(jīng)而減慢心率，對(duì)B受體作用不明顯。放骨水泥前使用去氧腎上腺素，可以收縮血管升高血壓，血管收縮可減少單體及栓子吸收入血，且不引起心率增快，故放骨水泥前用去氧腎上腺素升壓較有優(yōu)勢(shì)。,心血管活性藥物,小劑量多巴胺（２ΜＧ/ＫＧＭＩＮ－１～８ΜＧ/ＫＧＭＩＮ－１）可使腎、腸系膜、冠狀血管和腦內(nèi)血管擴(kuò)張而對(duì)其他血管影響較小,還可增強(qiáng)心肌收縮力,提高心排血量。有利于增強(qiáng)老年患者對(duì)抗骨水泥反應(yīng)綜合征的能力。,,,凱時(shí)（前列地爾PGE1）,擴(kuò)張肺血管，抑制血小板聚集的作用，可降低肺動(dòng)脈高壓。對(duì)肺血管作用最強(qiáng)。,,,糖皮質(zhì)激素,擴(kuò)張痙攣血管,興奮心臟,加強(qiáng)心肌收縮力,改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子形成，抑制某些炎性因子的產(chǎn)生,減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷,使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常,改善休克狀態(tài)?？寡?、抗過(guò)敏。,典型病例（1）,患者女77歲一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院檢查肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90MMHG、HR80次/分，無(wú)自覺(jué)癥狀，骨折前可步行登6樓。,典型病例（2）,因患者股骨干垢端及股骨近端骨質(zhì)疏松，決定行髖側(cè)非骨水泥型股骨骨水泥型假體全髖置換術(shù)。1小時(shí)20分鐘完成髖臼假體安置及全部骨髓腔準(zhǔn)備。第三代骨水泥技術(shù)，股骨骨髓腔已徹底加壓沖洗并吸干。使用前冷藏保存，攪拌至拉絲期后期以骨水泥槍注入，立即植入假體。,典型病例（3）,注入骨水泥后2分鐘心率、血壓急劇下降，心率降至40次/分，收縮壓降低至40MMHG以下，血壓在幾分鐘之內(nèi)降低至0，心臟對(duì)藥物反應(yīng)極差，15小時(shí)搶救無(wú)效死亡。,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第四節(jié)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn),1概念骨質(zhì)疏松是指單位體積內(nèi)骨組織的含量減少，即骨組織的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，但兩者的比例仍正常。2病因骨質(zhì)疏松見(jiàn)于多種疾病，當(dāng)成骨與破骨間平衡失調(diào)，而破骨占優(yōu)勢(shì)時(shí)可以發(fā)生，廣泛性骨質(zhì)疏松往往是由于成骨減少。分類生理性骨質(zhì)疏松病理性骨質(zhì)疏松,（一）骨質(zhì)疏松,（1）生理性骨質(zhì)疏松（原發(fā)性骨質(zhì)疏松）人的一生，骨質(zhì)都在不斷轉(zhuǎn)換更新，發(fā)育期，骨的生成和鈣沉積大于吸收25～30歲以后，骨的吸收開(kāi)始大于生成，女性比男性發(fā)生的年齡早，特別到閉經(jīng)后，因性激素的水平迅速下降，鈣負(fù)平衡持續(xù)進(jìn)展，同時(shí)維生素D活化障礙，加速骨質(zhì)疏松，并發(fā)生骨質(zhì)軟化。,①內(nèi)分泌性甲狀腺腫、功能亢進(jìn)，閹割兒童睪丸外傷或疾患②遺傳性因素性腺發(fā)育不良，成骨不全，低磷酸酶血癥，先天性骨質(zhì)疏松，糖尿病等③營(yíng)養(yǎng)性佝僂病，壞血病，消化系統(tǒng)慢性疾病，腎性骨病骨質(zhì)疏松④藥源性或中毒大量激素，地方性氟中毒，酒精中毒⑤廢用性常見(jiàn)骨折，關(guān)節(jié)炎，結(jié)核，腫瘤，多發(fā)骨折，大面積燒傷，長(zhǎng)期臥床,（2）病理性骨質(zhì)疏松,（1）X線表現(xiàn)①早期骨小梁變細(xì)、減少、疏松②部分骨小梁完全消失，骨密度減低③骨皮質(zhì)厚度變薄、分層、疏松化④椎體內(nèi)凹陷而呈魚(yú)脊椎狀⑤嚴(yán)重者椎體壓縮骨折，楔狀變形，髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)骨折,3影像學(xué)表現(xiàn),,,,脊柱骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折,3影像學(xué)表現(xiàn),（2）CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)基本相同，椎體骨小梁呈粗點(diǎn)狀、蜂窩狀或不規(guī)則小片狀低密度改變，骨皮質(zhì)普遍變?。?）MRI表現(xiàn)骨外形的改變，原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體松質(zhì)骨T1WI和T2WI上高信號(hào)；椎體壓縮變形的初期T1WI終板下呈帶狀、片狀低信號(hào)改變,,椎體骨密度減低，皮質(zhì)變薄周邊部骨小梁稀疏,FSET2WI,SET1WI,脊柱骨質(zhì)疏松并椎體多發(fā)壓縮性骨折,脊柱X線平片,是指一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少。因此，骨的鈣鹽含量降低，骨發(fā)生軟化。原因鈣磷代謝障礙，維生素D缺乏，骨基質(zhì)和軟骨基質(zhì)不能鈣化。常見(jiàn)于佝僂病，骨軟化病，代謝性骨病，疏松型氟骨癥，透析性骨病，過(guò)量服用抗癲癇藥，高氟中毒等。,（二）骨質(zhì)軟化,1X線表現(xiàn)骨質(zhì)軟化與骨質(zhì)疏松有許多類似之處，如骨密度減低，骨小梁模糊，變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄。骨質(zhì)軟化常表現(xiàn)為骨骼壓縮變形；骨盆內(nèi)陷，椎體雙凹變形，骨干彎曲變形等。假骨折線（LOOSER氏帶）為1～5毫米透亮帶橫貫骨干，邊緣清楚，常對(duì)稱發(fā)生，見(jiàn)于恥骨支、股骨頸、肋骨等。,影像學(xué)表現(xiàn),2CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)基本相同，冠狀位、矢狀位或多平面重組（MPR）圖像顯示更清楚3MRI表現(xiàn)MRI很少用于診斷骨質(zhì)軟化,,,骨質(zhì)增生硬化。是指一定單位體積內(nèi)骨量增多。是通過(guò)成骨細(xì)胞活動(dòng)而形成新生骨或是軟骨內(nèi)成骨。原因1全身性骨硬化氟骨癥，石骨癥2局部骨增生骨折后形成的骨痂。骨感染周圍骨質(zhì)增生硬化3腫瘤骨腫瘤細(xì)胞形成的骨組織成為腫瘤骨，象牙質(zhì)樣、棉絮樣、放射針樣4中毒如氟、鉛等中毒引起的骨硬化,（三）骨質(zhì)增生硬化,Ｘ線表現(xiàn)骨量增多，骨密度增高，骨小梁粗密；骨呈現(xiàn)牙質(zhì)樣，髓腔變窄，消失，骨皮質(zhì)增厚。CT表現(xiàn)與其X線平片相似。MRI表現(xiàn)骨質(zhì)T1WI和T2WI呈低信號(hào)，松質(zhì)骨的信號(hào)也較正常低。,影像學(xué)表現(xiàn),石骨癥骨增生硬化X線表現(xiàn),礦物質(zhì)沉積鉛中毒,原有的骨結(jié)構(gòu)因被炎癥、腫瘤、肉芽組織或其他組織所代替而消失，叫做骨質(zhì)破壞。感染和腫瘤同樣可以侵犯軟骨，使軟骨基質(zhì)溶解消失。骨缺血壞死所發(fā)生的骨破壞是肉芽組織對(duì)死骨的清除，是死骨組織被吸收。原因炎癥，腫瘤，肉芽腫，類腫瘤,（四）骨質(zhì)破壞,1X線表現(xiàn)①輕微破壞骨小梁中斷消失，局限性骨質(zhì)密度減低區(qū)②囊狀骨破壞邊緣光滑，界限清楚；多見(jiàn)于良性腫瘤，類腫瘤疾患③彌漫浸潤(rùn)性破壞呈斑片狀破壞、溶骨性破壞，邊緣模糊，界限不清多見(jiàn)急性骨髓炎和惡性腫瘤④皮質(zhì)骨破壞哈氏管擴(kuò)大，呈篩孔樣，斑片狀或蟲(chóng)蝕樣骨破壞。,影像學(xué)表現(xiàn),2CT表現(xiàn)易于松質(zhì)骨和骨皮質(zhì)的破壞；松質(zhì)骨斑片狀骨破壞缺損，骨皮質(zhì)篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀、斑塊狀骨破壞3MRI表現(xiàn)骨皮質(zhì)的破壞形態(tài)與CT相似，松質(zhì)骨的破壞為低信號(hào)和混雜信號(hào),松質(zhì)骨斑片狀、大片溶骨性破壞。皮質(zhì)骨篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀骨破壞；,糖尿病足骨質(zhì)改變,骨質(zhì)破壞,閉塞性脈管炎性骨髓炎,骨質(zhì)破壞,脊柱骨破壞MRI表現(xiàn)胸腰椎矢狀位T1WI多椎體多發(fā)性低信號(hào),骨質(zhì)壞死是指骨組織局部代謝停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。形成死骨的原因主要是血液供應(yīng)的中斷。感染，骨折，腫瘤，藥物，高氣壓作業(yè)，代謝障礙，血液病，地方病，放射線損傷，電傷，凍傷等都可以引起骨內(nèi)動(dòng)脈和靜脈栓塞或血管中斷而造成骨缺血壞死。,（五）骨質(zhì)壞死,1X線表現(xiàn)早期無(wú)改變。中期骨質(zhì)壞死1～2個(gè)月以后，死骨局限性相對(duì)密度增高影；繼而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松區(qū)和囊變區(qū)；晚期骨質(zhì)密度增高。2CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)基本相似，更早發(fā)現(xiàn)骨壞死，表現(xiàn)為骨小梁排列異?；蚣?xì)小的致密死骨影。,影像學(xué)表現(xiàn),3MRI表現(xiàn)可早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)壞死。在骨密度和形態(tài)無(wú)變化前，壞死區(qū)T1WI上呈均勻或不均勻的等或低信號(hào)，T2WI上呈中到高信號(hào)。雙線征死骨外周為T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)；最外側(cè)為T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。晚期壞死區(qū)出現(xiàn)纖維化和骨質(zhì)增生硬化，在T1WI和T2WI上一般均呈低信號(hào)。,,,骨質(zhì)壞死CT表現(xiàn)A右側(cè)股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，密度普遍增高；B左側(cè)股骨頭局限性疏松區(qū)及邊緣硬化,骨膜反應(yīng)和骨膜新生骨叫做骨膜異常。是因骨膜受刺激，骨膜水腫、增厚，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加，形成骨膜新生骨。,（六）骨膜異常,X線、CT表現(xiàn)能顯示骨膜新生骨細(xì)微的形態(tài)和結(jié)構(gòu)；單層、多層、蔥皮樣、針樣、放射狀、花邊狀、骨膜三角等骨膜新生骨。,影像學(xué)表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)MRI表現(xiàn)顯示早期骨膜異常早期骨膜水腫在T1WI為中等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)；骨膜新生骨在各序列均為低信號(hào)。,骨肉瘤,是指軟骨基質(zhì)鈣化帶，軟骨鈣化反映骨內(nèi)或骨外有軟骨組織或瘤軟骨的存在。影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)1軟骨鈣化呈環(huán)形、半環(huán)形，小者只有1MM，大者23CM。2環(huán)形鈣化可集中成團(tuán)，彼此連續(xù)，也可分散存在。3良性病變鈣化密度高，邊緣清楚。4惡性病變鈣化不充分，稀少，密度低，邊緣模糊，鈣化環(huán)殘缺不全。,（七）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化,CT表現(xiàn)顯示平片不能見(jiàn)到的鈣化影,腫瘤內(nèi)鈣化與平片相似MRI表現(xiàn)MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)和確定細(xì)小鈣化不敏感,影像學(xué)表現(xiàn),多發(fā)骨軟骨瘤惡變鈣化密度淡，模糊，鈣化環(huán)殘缺不全；,,軟組織血管瘤鈣化,先天性胚胎發(fā)育中軟骨模型發(fā)育畸形或胚胎期軟骨內(nèi)成骨障礙。后天性1骺軟骨，骺板軟骨化骨障。2外傷骨折或病理骨折。3關(guān)節(jié)退行性變。4骨干增粗。5骨內(nèi)病變?cè)斐晒歉蓮澢?（八）骨骼變形,骨關(guān)節(jié)病變常引起周圍軟組織的改變，而軟組織病變也引起骨骼的改變，影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)1骨腫瘤形成軟組織腫塊良性者界限清楚；惡性者界限模糊2骨結(jié)核，骨感染，可引起軟組織炎性反應(yīng)，出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和膿腫。3骨折周圍可出現(xiàn)血腫、水腫，出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),（九）軟組織改變,4各種原因引起的肌肉萎縮，皮下脂肪從層增厚，結(jié)締組織增生5關(guān)節(jié)囊，肌腱，韌帶骨化和軟組織鈣化6軟組織氣腫CT表現(xiàn)優(yōu)于X線平片，清楚顯示軟組織腫塊、血腫、水腫，軟組織壞死為圓形或不規(guī)則形低密度等MRI表現(xiàn)軟組織水腫為T1WI為低信號(hào)和T2WI為高信號(hào)；出血和水腫T1WI和T2WI多為高信號(hào)大多數(shù)腫瘤在T1WI為低信號(hào)；T2WI為相對(duì)高信號(hào),,軟組織腫塊X線與MRI表現(xiàn)A右肱骨上段及肩胛骨大片溶骨性破壞，巨大軟組織腫塊BT2WI不均勻的混雜的高信號(hào)，CT1WI不均勻混雜的低信號(hào)改變,二、關(guān)節(jié)基本病變,（一）關(guān)節(jié)腫脹（二）關(guān)節(jié)破壞（三）關(guān)節(jié)退行性變（四）關(guān)節(jié)強(qiáng)直（五）關(guān)節(jié)脫位,（一）關(guān)節(jié)腫脹,常見(jiàn)于炎癥、外傷及出血性疾病等。1X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，結(jié)構(gòu)層次不清，關(guān)節(jié)周圍密度增高。大量關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)間隙可增寬。2CT表現(xiàn)優(yōu)于X線攝片，C直接顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體和關(guān)節(jié)囊的增厚。3MRI表現(xiàn)顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體、關(guān)節(jié)囊的增厚優(yōu)于CT。關(guān)節(jié)積液及軟組織水腫呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、密度增高,右踝關(guān)節(jié)腫脹,是指關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)被病理組織侵犯、代替。見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。1X線表現(xiàn)早期關(guān)節(jié)間隙變窄，繼而骨破壞和缺損，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)脫位、半脫位和變形。2CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)基本相似，較早發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨破壞。3MRI表現(xiàn)能更早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟組織改變。,（二）關(guān)節(jié)破壞,,關(guān)節(jié)間隙異常、關(guān)節(jié)破壞X線表現(xiàn),早期改變開(kāi)始于軟骨，變性、壞死溶解。關(guān)節(jié)間隙變窄、骨板吸收，纖維組織代替，然后骨性關(guān)節(jié)面增生硬化，邊緣骨贅形成。關(guān)節(jié)囊肥厚，韌帶骨化。X線表現(xiàn)早期骨性關(guān)節(jié)面摸糊、中斷、消失。中晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)囊變，邊緣骨刺形成。以脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)。,（三）關(guān)節(jié)退行性變,2CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)基本相似，顯示軟骨下囊變、關(guān)節(jié)囊肥厚、韌帶增生、鈣化與骨化優(yōu)于X線平片。3MRI表現(xiàn)能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的改變，能清楚顯示軟骨下囊變，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊肥厚等。,（三）關(guān)節(jié)退行性變,,,1骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)破壞后由骨端骨組織所連接。關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，有骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)，連接兩骨端。多見(jiàn)于急性化膿性關(guān)節(jié)炎愈合后。2纖維強(qiáng)直關(guān)節(jié)破壞后骨端由纖維組織所連接，關(guān)節(jié)間隙變窄，無(wú)骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)。多見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核愈合后。診斷要結(jié)合臨床，不能單憑X線診斷。,（四）關(guān)節(jié)強(qiáng)直,指關(guān)節(jié)骨胳的脫離、錯(cuò)位。分為完全脫位和不完全脫位多為外傷、也見(jiàn)于先天性、病理性。,（五）關(guān)節(jié)脫位,

簡(jiǎn)介：二、腮腺咬肌區(qū),該區(qū)的境界前界咬肌前緣后界乳突、二腹肌后腹上緣及胸鎖乳突肌上份前緣上界顴弓及外耳道下界下頜骨下緣,,（一）腮腺咬肌筋膜,頸深筋膜→腮腺咬肌筋膜→腮腺囊（淺、深兩層）→咬肌筋膜,起點(diǎn)顴弓下緣和內(nèi)面止點(diǎn)下頜支和下頜角的外面,（二）咬肌,,腮腺1）分兩部分耳廓周圍淺葉下頜支后方（下頜骨深面）深葉將淺，深兩葉相連稱為峽部。,,,2）N血管注意面N從前后面N顳支VA重點(diǎn)上端N血管比較集中,（三）腮腺,三大唾液腺中最大的一對(duì)。以下頜支后緣為界分為淺部和深部。容納在腮腺囊中，囊淺層致密，深層疏松?！叭俅病敝冈谌偕蠲?，容納腮腺深部的結(jié)構(gòu)。包括起自莖突的諸肌，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)。,腮腺管,即腮腺的排泄導(dǎo)管，從腮腺淺部前緣的深面發(fā)出，長(zhǎng)355CM,直徑03CM，管壁厚而堅(jiān)韌，在距顴弓下緣約1CM處橫行向前，經(jīng)咬肌表面至該肌前緣，繼而以直角折轉(zhuǎn)向內(nèi)穿頰肌，開(kāi)口于平對(duì)上頜第2磨牙的頰黏膜上，開(kāi)口處形成腮腺管乳頭。,腮腺的血供、淋巴回流和神經(jīng)支配,血供顳淺動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈淋巴回流腮腺淺淋巴結(jié)→腮腺深淋巴結(jié)→頸外側(cè)淋巴結(jié)神經(jīng)支配感覺(jué)神經(jīng)（耳大神經(jīng)和耳顳神經(jīng)）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（舌咽神經(jīng)）,（四）穿經(jīng)腮腺的神經(jīng)血管,頸外動(dòng)脈分為顳淺動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈兩終支下頜后靜脈面神經(jīng)分為三段腮腺前段腮腺內(nèi)段腮腺后段五組分支,穿經(jīng)腮腺血管、神經(jīng)的位置關(guān)系,根據(jù)走行方向分縱行頸外動(dòng)脈、顳淺動(dòng)、靜脈、下頜后靜脈及耳顳神經(jīng)橫行上頜動(dòng)、靜脈、面橫動(dòng)、靜脈及面神經(jīng)的分支根據(jù)從腮腺穿出部位分淺部上緣穿出耳顳神經(jīng)、顳淺血管和面神經(jīng)顳支淺部前緣穿出面神經(jīng)顴支、面橫血管、面神經(jīng)頰支和腮腺管下端穿出面神經(jīng)下頜緣支、頸支和下頜后靜脈,,顳下區(qū)區(qū)域顴弓下方，位置較深,有翼內(nèi)，外肌及出入顱底重要N，血管1、翼內(nèi)、外肌下頜支深面，由于附著方向不同，對(duì)下頜關(guān)節(jié)作用不同咀嚼肌包括咬肌，顳肌，翼內(nèi)、外肌。,1、咬肌主要作用上提下頜2、顳肌上端顳上線下端下頜骨關(guān)節(jié)突,顳肌,翼內(nèi)肌翼外肌,2、血管A主干頸外A至顳下區(qū)分兩終末支顳淺A上頜A上頜A通過(guò)翼外肌深面或淺面，A分三段第一段翼外肌下緣第二段翼外肌淺面或深面第三段翼外肌上緣翼腭窩第一段下齒槽A腦膜中A第二段主要以肌支為主，較細(xì)小第三段上齒槽后A眶下A,上頜動(dòng)脈1,上頜動(dòng)脈2,2MIDDLEMENINGEALARTERYASCENDSBETWEENROOTSOFAURICULOTEMPORALNERVETOENTERSKULLTHROUGHFORAMENSPINOSUM,,3、神經(jīng)三叉N上頜支與下頜支的一些分支1）上頜支半月N節(jié)發(fā)出，經(jīng)園孔進(jìn)入翼腭窩由眶下裂入眶，續(xù)為眶下N，是感覺(jué)N。2）下頜支為混合N，自卵園孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干。A、前干支配咀嚼肌，鼓膜張肌，腭帆張肌。感覺(jué)頰支B、后干屬感覺(jué)性，分耳顳N舌N下齒槽N,面深部的神經(jīng)1,面深部的神經(jīng)2,,,,標(biāo)本1）三對(duì)涎腺；2）面N（通過(guò)腮腺的N血管）瓶裝標(biāo)本；3）腦N血管標(biāo)本；4）舌骨上、下肌組；5）咀嚼肌，矢狀尸頭（舌?。?；6）翼V叢瓶裝標(biāo)本示教1）咀嚼肌；2）腮腺的形態(tài)；3）翼叢；4）腦膜中A和耳顳N；5）顱骨翼外板、翼內(nèi)板、舌肌作用與N支配。翼肌粗隆，翼肌凹；6）腦N、頭頸肌標(biāo)本A、舌咽、舌下、三叉N（舌N）、舌A的區(qū)別B、局部N支配舌咽N勾繞莖突咽肌7）鼓索N8）耳節(jié)、蝶狀N節(jié)，頜下N節(jié),思考題1）翼內(nèi)、外肌，顳肌的纖維方向，功能，N支配2）腮腺導(dǎo)管的體表投影開(kāi)口位置顴面下方一橫指處，開(kāi)口于頰粘膜，開(kāi)口處正對(duì)上頜第二磨牙頸。體表投影鼻翼下方至口角之間的中點(diǎn)，到外耳道孔連線的中1/3。3）鼓索N面N在顳骨面N管內(nèi)分支，經(jīng)中耳（巖鼓裂）到顳下窩，加入舌N，含有味覺(jué)F與付交感節(jié)前F（特殊內(nèi)臟感覺(jué)，一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)），舌前2/3粘膜，付交感節(jié)前F在下頜下N節(jié)換站，分布于下頜下腺及舌下腺。4）翼叢位于顳下窩內(nèi)，顳肌與翼內(nèi)，外肌之間及周圍大部份位于翼外肌淺面。,重點(diǎn)1、三對(duì)涎腺的位置，導(dǎo)管的形成位置和部位。2、咀嚼肌的組成及作用對(duì)下頜關(guān)節(jié)的肌的功能N支配。3、頜內(nèi)A的位置，主要分支（下齒槽A，腦膜中A）。翼叢及顱內(nèi)外V的交通。4、三叉N下頜支的性質(zhì)，出顱孔道及分布區(qū)（鼓索N要求）舌咽N，舌下N性質(zhì)，位置，分布區(qū)，舌肌的作用，N支配，癱后的表現(xiàn)。耳結(jié)、頜下節(jié)，蝶腭N節(jié)的性質(zhì)、位置、節(jié)后F分布。5、穿經(jīng)腮腺的重要結(jié)構(gòu)及腮腺的位置關(guān)系,思考題1、腮腺內(nèi)的結(jié)構(gòu)縱行頸外A，顳淺A，顳淺V，面后V及耳顳N。橫行上頜動(dòng)、靜脈、面橫動(dòng)、靜脈及面N各支。2、以翼外肌為中心結(jié)構(gòu)1）淺面，上頜A，舌N，下齒槽N，翼叢2）深面，腦膜中A，鼓索N，下頜N的兩種成份。3、作用于顳下頜關(guān)節(jié)的肌翼外肌開(kāi)口、重力開(kāi)口余咀嚼肌閉口,5、腦N在幾個(gè)局部分布6、一側(cè)舌肌癱瘓（舌下N）伸舌舌骨舌肌，莖突舌肌使舌肌偏下健側(cè)7、幾條N的識(shí)別喉上N喉內(nèi)支，舌N，舌下N，舌咽N，下齒槽N。1）舌骨大角下方喉上N的喉內(nèi)支舌骨大角上方舌下N。2）舌下N的繞枕A，舌下N與舌A之間隔以舌骨舌肌。3）舌N與舌下N均位于舌骨肌淺面，下頜舌骨肌深面。舌N位于舌下N上方，且舌N連有頜下N節(jié)（舌N經(jīng)腺導(dǎo)管淺面交叉）4）舌咽N位置最高（頜下區(qū)內(nèi)），且偏后外，勾繞莖突咽肌，行于舌骨舌肌深面。5）下齒槽N伴A進(jìn)入下頜孔（入孔前發(fā)下頜舌骨肌支）舌N在顳下窩內(nèi)位于下齒槽N前方，舌N有鼓索N加入。,

簡(jiǎn)介：跟骨骨折,安康市中醫(yī)院骨傷教研室程正亮,教學(xué)要求1、熟悉跟骨骨折的病因病理。2、掌握跟骨骨折的臨床分型。3、掌握跟骨骨折的診斷要點(diǎn)。4、掌握跟骨骨折的手法復(fù)位方法和固定方法。,跟骨骨折,一、概述,跟骨骨折多發(fā)生于成年人，臨床較為常見(jiàn)，在足部跗骨的骨折中，約占60％左右。,,1、跟骨呈不規(guī)則的長(zhǎng)方形，前窄后寬，可分為前突部、體部和結(jié)節(jié)部三部份，前面有關(guān)節(jié)面與骰骨相關(guān)節(jié)（跟骰關(guān)節(jié)），上面有三個(gè)關(guān)節(jié)面，與距骨構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)，跟骨骨折如果累及該關(guān)節(jié)，則會(huì)影響足的內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收和外展活動(dòng)。,解剖生理,,2、跟骨周圍有諸多肌腱附著和經(jīng)過(guò)，外則腓骨肌滑車下方的溝內(nèi)有腓骨長(zhǎng)肌腱通過(guò)，內(nèi)側(cè)載距突下方有拇長(zhǎng)屈肌腱經(jīng)過(guò)。,,后部跟骨結(jié)節(jié)處有跟腱附著，底部有拇展肌、趾短屈肌和小趾展肌附著。骨折移位，常影響上述肌腱和肌肉的功能發(fā)揮。,拇展肌,小趾展肌,趾短屈肌,3、跟骨與其它足骨構(gòu)成足弓，負(fù)重面落于第一、五跖骨頭和跟骨三點(diǎn)上，其中跟骨與距骨組成足縱弓的后部，承擔(dān)60％的重量，跟骨骨折后足弓塌陷，將不能正常行走。,,,,,4、跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面構(gòu)成30°～45°的生理角度（結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，又稱貝累氏角），骨折后該角度改變，跟腱和足弓的作用將不正常發(fā)揮。,,,,30～45°,二、病因病機(jī),造成跟骨骨折的原因多為直接暴力，常為高處跌下，足跟著地所致。,,牽拉暴力,因素暴力性質(zhì)、大小、受傷部位、患者骨質(zhì),跟骨撕脫骨折,垂直壓縮暴力,剪切應(yīng)力,,,跟骨結(jié)節(jié)骨折骨骺分離,跟骨載距突、體部骨折距骨關(guān)節(jié)半脫位跟骨后關(guān)節(jié)面骨折跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)骨突骨折,跟骨,距下關(guān)節(jié),,三、分型,跟骨骨折分型,,不波及距下關(guān)節(jié)面,波及距下關(guān)節(jié)面,不波及距下關(guān)節(jié)面,跟骨前端骨折,跟骨結(jié)節(jié)骨折,跟骨載距突骨折,,跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折,波及距下關(guān)節(jié)面,跟距關(guān)節(jié)面縱形塌陷骨折,垂直壓縮,跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折，分成前內(nèi)部分,,粉碎性骨折前、后及關(guān)節(jié)面多處,垂直力剪切力,Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度,跟距關(guān)節(jié)面舌形骨折，分成前后兩塊,剪切力擠壓力,,,,,,其他分型,四、診斷,（一）、外傷史（二）、臨床表現(xiàn)1、傷后足跟部腫脹、疼痛、皮下有明顯瘀斑，不能站立行走。2、足跟橫徑增寬，足弓變平，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。3、足跟部壓痛，叩擊痛陽(yáng)性。,,（三）、輔助檢查跟骨軸位、側(cè)位X片、CT三維重建；,,1、脊柱或顱底骨折。2、跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,附跟骨骨折引起病殘的因素還有（1）跟骨增厚和骨剌，引起疼痛。（2）足跟變寬，穿鞋和行走困難。（3）足弓偏平，繼發(fā)腓骨肌痙攣。（4）跗骨周圍和肌腱粘連。,五、并發(fā)癥,六、治療,跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整、跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的正常、維持足弓的高度，恢復(fù)跟骨寬度。,,（1）無(wú)移位的跟骨骨折包括骨折線通向關(guān)節(jié)者，用小腿石膏托制動(dòng)3～4周，待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進(jìn)腫脹消退。同時(shí)作功能鍛煉。但下地行走不宜過(guò)早，一般在傷后12周以后下地行走。,,（2）有移位的骨折如跟骨縱行裂開(kāi)，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等。可在麻醉下行手法復(fù)位，然后用小腿石膏固定于功能位46周，后結(jié)節(jié)骨折需固定于跖屈位。跟骨前端骨折復(fù)位后跖屈位固定68周。,,手術(shù)治療1撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)2切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，骨質(zhì)缺損需要術(shù)中植骨3跟骨截骨術(shù)4距下關(guān)節(jié)融合術(shù)5三關(guān)節(jié)融合術(shù),,藥物治療按骨折三期辨證施治給予中藥內(nèi)服，解除固定后下肢損傷洗方外用熏洗。,,功能鍛煉及注意事項(xiàng)①早期冰敷，密切觀察足趾末梢血運(yùn)及感覺(jué)；②晚負(fù)重，切忌過(guò)早足背伸鍛煉，早期行足趾功能鍛煉；③嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。,思考題,1跟骨骨折的分型2跟骨骨折的診斷要點(diǎn)3跟骨骨折的手法復(fù)位要點(diǎn),,謝謝,