簡介：骨與軟骨壞死性疾病,劉海全,2012年4月,概述,定義是指在骨骼發(fā)育時期，各骨化中心由于各種原因干擾而出現(xiàn)的軟骨內化骨的紊亂。病變發(fā)生在骨骺，所以也有人稱之為骨骺炎或骨軟骨炎。,,軟骨內化骨INTRACARTILAGINOUSOSSIFICATION大多數(shù)骨骼的發(fā)生均為先出現(xiàn)間充質細胞增殖密集，逐步形成透明軟骨性雛型，再在此基礎之上骨化形成骨組織。機體中大多數(shù)的骨骼都是這種發(fā)生方式。膜內化骨INTRAMEMBRANOUSOSSIFICATION少部分的骨骼則是在將要形成骨的部位，間充質分化形成含有豐富血管的胚胎性結締組織膜，再在此膜內骨化成骨，而不經過軟骨階段。機體中以膜內成骨的方式成骨的骨骼如扁骨（頂骨、額骨、枕骨、顳骨等）以及上下頜骨等。,,中醫(yī)對本病的認識骨蝕靈樞刺節(jié)真邪曰“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨為骨蝕?！惫俏g是因體虛邪入于骨，或因筋骨傷損，使氣血凝滯，經脈受阻所致。以骨痛，肌肉痿縮，跛行，患肢縮短，但局部無化膿為主要表現(xiàn)的形體疾病。,,,原始骨化中心脊柱和四肢骨的成長為軟骨內化骨。在胚胎時期，軟骨的中心開始骨化，稱為原始骨化中心。骨骺長骨兩端膨大部分稱為骨骺。兒童的四肢長骨干骺端與骨骺之間有一盤狀軟骨結構，稱為骨骺。骨骺是兒童出生后在不同的時間內出現(xiàn)的二次骨化中心，骨骺和骺板都是未成熟的四肢長骨的生長區(qū)域，也是兒童骨骼的最薄弱和最易骨折的部位。,,骨骺的分類壓力性骨骺把承受的力量從一個骨傳遞到另一個骨，與骨的生長和關節(jié)的形成有關。牽拉性骨骺又稱骨凸，位于肌肉、肌腱、韌帶的附著點，承受牽拉力，日久發(fā)育成骨的隆突。,,骨骺解剖,,大多數(shù)骨軟骨病的發(fā)病率男孩明顯高于女孩,男性二次骨化中心出現(xiàn)較晚，成熟較晚；男孩骨骺受到的外傷和壓力機會比女孩要多。,病因病理,病因創(chuàng)傷、血運改變、遺傳和環(huán)境病理骨軟骨病是一種自限性疾病，病理過程大約2年左右。初期骨骺部分性壞死，被肉芽組織侵襲，尚可保持正常外形；中期壞死區(qū)骨小梁斷裂、塌陷，骨骺呈碎裂狀態(tài)，可呈扁平等不規(guī)則外形；后期壞死骨組織被清除，新生骨組織替代，骨結構恢復正常。,臨床表現(xiàn)與診斷,疾病初期患者無明顯癥狀；病變累及四肢關節(jié)時，關節(jié)輕微疼痛，有時伴有輕度關節(jié)腫脹、局部壓痛（＋）；隨疾病進展，疼痛加重，關節(jié)活動范圍變小。侵襲骨凸時，初期肌腱附著點出現(xiàn)疼痛，肌肉收縮時加重，逐漸局部出現(xiàn)隆起，壓痛（＋）；骨骺成熟后，局部形成一無癥狀骨性隆突。,XRAY表現(xiàn)早期表現(xiàn)為關節(jié)間隙稍增寬，病變部位有斑點狀密度增高區(qū)，周圍骨質相對稀疏。中期密度增高去擴大，密度更高，區(qū)內出現(xiàn)不規(guī)則的透亮區(qū)，骨骺成碎裂狀，周界模糊，骺板增寬；部分在外力作用下骨骺可扁平或不規(guī)則狀。晚期密度逐漸恢復正常，“碎裂”融合，正常骨小梁結構出現(xiàn)，變形的骨骺其外形可有所改善，但不能完全恢復正常。,,治療,關鍵防治骨骺變形，避免以后關節(jié)畸形。早期關節(jié)適度制動，避免劇烈運動，中醫(yī)辨證施治中、后期減少骨骺承受的壓力；下肢避免負重，行非負重體位下、適度功能鍛煉，定期復查XRAY片，中醫(yī)辨證施治。骨凸部位疾患適度制動，中醫(yī)辨證施治。,,中醫(yī)辨證施治,內治法濕痹型骨關節(jié)部位輕度腫脹，疼痛或壓痛較輕，關節(jié)活動受限，肌肉輕度萎縮。舌質淡，苔白或白膩，脈弦、細、滑。治則化濕健脾。方藥桂枝芍藥知母湯加減。血瘀型患部僵硬疼痛，壓痛拒按，痛有定處，跛行。舌質紫暗或舌有瘀斑，脈弦澀。治則活血化瘀，強筋壯骨。方藥身痛逐瘀湯加減。,,腎虛型發(fā)病隱襲，四肢酸軟，疼痛綿綿，神疲乏力，舌淡，苔白，脈沉細、無力。治則補腎壯骨。方藥健步虎潛丸。勞損型有勞損病史，患部疼痛、腫脹，壓痛明顯，功能受限。舌質白或暗，苔白，脈弦緊。治則行氣活血。方藥順其活血湯加減。,,外治法中藥外治可應用中藥膏、散劑局部外敷，或應用中藥舒筋活絡洗劑熏洗；亦可應用局部注射療法。針灸療法循經取穴或取阿是穴，可以減輕疼痛、緩解痙攣。電針、溫針、艾灸也可應用。手法治療早期以輕柔松解手法為主，緩解疼痛；中、晚期可使用舒筋活節(jié)手法，促進關節(jié)功能恢復。,手術治療,適應癥保守治療無效疼痛嚴重關節(jié)功能嚴重受限方法滑膜切除術截骨術轉孔術矯形術,骨骺骨軟骨病,定義是指發(fā)生在骨端的骨骺、干骺端的骺板、骨凸部的骨骺的骨軟骨病。關節(jié)骨軟骨病指累及關節(jié)的病變，包括剝脫性骨軟骨病。非關節(jié)骨軟骨病發(fā)生在骨凸部位的病變。骺板骨軟骨病單指累及骺板的病變。,股骨頭骨骺骨軟骨病,定義又稱扁平髖、LEGGCALVEPERTHES?。≒ERTHES病），是一種累及股骨頭骨骺的疾病。本病是一種自限性疾病，病變部位在股骨頭的骨化中心，病理需經過壞死吸收重建過程，多留有不同程度畸形。發(fā)病年齡3～10歲，80為男孩，雙側患病約占10。,,,病因病理,病因缺血血供來源單一，感染、髖關節(jié)滑膜炎、創(chuàng)傷性滑膜炎等可引起關節(jié)囊內壓增高，外骺動脈容易受壓、栓塞，只是股骨頭骨骺發(fā)生壞死。關節(jié)囊靜脈受阻后，可導致骨內壓增高，造成股骨頭內營養(yǎng)毛細血管梗阻而導致缺血性壞死。近來研究表明，多次的血供受阻，導致了本病的發(fā)生。,,創(chuàng)傷兒童期，關節(jié)囊及其周圍的韌帶、肌肉力量較薄弱，髖關節(jié)活動度較大，容易遭受創(chuàng)傷。由于本病發(fā)病率男孩居多，故有人提出創(chuàng)傷學說，但目前尚不能得到完全證實。有人認為外傷僅是一種促進病情發(fā)展的因素，并非致病原因。,,病理軟組織反應骨壞死骨吸收骨修復，部分環(huán)節(jié)可交替進行，整體病理過程約2～4年。疾病初期，關節(jié)囊、滑膜腫脹、充血、水腫，關節(jié)滑膜增厚。根據(jù)缺血程度的不同，股骨頭骨化中心出現(xiàn)部分或全部壞死。骨細胞萎縮、細胞核消失，骨小梁結構喪失。壞死早期，骨化中心周圍的軟骨由于能接受關節(jié)滑液的營養(yǎng)，仍繼續(xù)生長增厚。,,,,,隨著骨壞死的進行，血管逐漸長入，壞死區(qū)被肉芽組織侵襲，破骨細胞進入，逐漸清除壞死的組織，死骨逐漸被吸收。骨修復從骨骺的外周開始，破骨細胞吸收死骨同時，成骨細胞產生新骨。由于壞死、吸收、修復在各個部位的速度和程度不同，死骨與活骨相交錯，使得XRAY表現(xiàn)出極不規(guī)則的，或為“碎裂”的骨骺形象。整體修復一直持續(xù)到股骨頭完全恢復。,臨床表現(xiàn)與診斷,主要癥狀疼痛一般很輕微，極少有劇痛者。疼痛局限在髖關節(jié)前方，有些人疼痛向下牽扯到膝關節(jié)。跛行有時由于疼痛引起，有時并無疼痛。勞累后跛行加重，休息后減輕或消失。一些病人可以在發(fā)病前有過一次或數(shù)次的短時間跛行。,,功能受限髖部和腹股溝內側有壓痛，內收肌群痙攣。先有髖關節(jié)外展和旋轉功能受限，后發(fā)展為髖關節(jié)屈曲和各向活動均受限，且髖關節(jié)呈屈曲和內收畸形，大腿和臀部肌肉萎縮。,,ＸRAY早期髖關節(jié)囊球形腫脹，骺線增寬，股骨頭輕度外移，關節(jié)間隙增寬，與頸部相連區(qū)域有不規(guī)則骨質疏松或囊性變。中期骨骺密度不均勻增高，出現(xiàn)碎裂或顆粒影，股骨頭變扁平和股骨頸變寬短，且進行性加重。最后，疏松區(qū)重新鈣化、碎塊融合，再現(xiàn)正常骨小梁結構，但股骨頭多呈扁平、寬大、半脫位和股骨頸呈寬而短畸形。晚期出現(xiàn)骨性關節(jié)炎改變。,,,分級分類法,CATTERALL4級分類法級別越大，預后越差。Ⅰ級骨骺外形正常，壞死區(qū)局限在股骨頭的前方，無死骨形成，無干骺端的改變，無軟骨下骨折線。,,,Ⅱ級股骨頭前、外側的壞死區(qū)增大，死骨形成，與活骨區(qū)界線明顯。前外側有輕度的干骺端改變。,,,Ⅲ級股骨頭大部分壞死，在后方和側方可有少量活骨區(qū)、干骺端改變明顯，股骨頸變寬。,,,Ⅳ級病變累及整個骨骺、骨骺塌陷，股骨頭呈扁平狀。,,鑒別診斷,髖關節(jié)結核早期癥狀相似，結核伴有全身癥狀，如低熱、盜汗等，關節(jié)活動受限明顯。,,,,骨骺發(fā)育不良遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為髖、膝疼痛，僵硬，行走不便；XRAY表現(xiàn)與本病相似。骨骺發(fā)育不良為多發(fā)性，四肢骨骺均可累及，患兒手指短粗，握拳困難。,,,暫時性髖關節(jié)滑膜炎早期癥狀相似，癥狀持續(xù)時間短，不經治療可以痊愈，骨骼不發(fā)生實質性的病變，有人認為50病人反復發(fā)作可發(fā)展成為PERTHES病。股骨頭骨骺滑移病變發(fā)生在干骺端的骺板軟骨，股骨頭向后向下滑移而骨骺本身無改變，XRAY表現(xiàn)骨骺結構完全正常。,,治療,治療目的經量保持股骨頭的外形，使之與髖臼形態(tài)相符，避免日后發(fā)生骨關節(jié)病或減輕骨關節(jié)病的程度。力爭避免長期臥床，是患兒能夠照顧自己的生活。內治法同前概述部分,,外治法臥床和牽引在整個發(fā)病過程中臥床，避免髖關節(jié)負重，患髖作外展位牽引；對CATTERALLⅠ～Ⅱ級患者有一定的效果；缺點是治療時間過長（2年以上）。疾病早期可行1～2周皮膚牽引后去除牽引，行患肢非負重位功能鍛煉。,,,行走石膏和行走支架采用患髖外展、內旋位行走石膏固定，優(yōu)良率達91。治療時髖關節(jié)外展角度為45°，內旋10°，平均治療時間為19個月；一般而言，使用石膏或支架時間不少于1～15年。,,手術治療單純滑膜切除術手術指征骨骺有壞死，但未見明顯塌陷，干骺端無改變。手術方式將關節(jié)的滑膜或關節(jié)囊大部分切除，從而改善股骨頭的血供，促進新骨形成。,,截骨術包括股骨近端截骨術、骨盆截骨術。手術指征股骨頭存在“臨危”征的表現(xiàn)①GAGE征股骨頭骨骺外側有一骨質疏松的碎片②有彌漫性干骺端改變③外側骨骺出現(xiàn)鈣化或硬化點④股骨頭向外半脫位⑤骨骺呈水平位股骨頭畸形嚴重而無法置入髖臼者，一般不宜行股骨截骨術而適用骨盆截骨術。,,其他手術方法股骨頸開窗轉孔術、帶蒂血管植入術、帶蒂肌肉植入術等。,預后,臨床表現(xiàn)①發(fā)病年齡超過6歲②肥胖、體重大③進行性髖關節(jié)活動減少④內收肌痙攣XRAY①CATTERALLⅢ～Ⅳ級②股骨頭骨骺存在5個“臨危”征③早期就有干骺端的改變，并且呈進行性發(fā)展,脊椎骨骺骨軟骨病,又稱為“少年駝背癥”、SCHEUERMANN病。主要表現(xiàn)少年期胸椎正常后凸變大，形成一“圓背”畸形。發(fā)病以13～17歲多見，男性多于女性。病變主要累及中、下斷胸椎椎體。,,病因病理,病因確切的病因尚未肯定，一般認為本病是由于脊椎的負載能力與他承受的負荷的平衡失調引起的。減少脊椎負荷能力因素①血供紊亂是骺板血供減少，降低骺板生物強度②椎間盤早期退變，椎體前方受力過大產生變形椎體負荷過大①體重過度增加②過多的負重勞動③多次的輕微外傷④雙側跟腱短縮，彎腰時胸腰段骺板曾受負荷過大,,病理病變發(fā)生在椎體的第二骨化中心，即椎體上、下面骺板。由于上述原因骺板血液供應減少軟骨板變薄抗壓力降低負荷下出現(xiàn)碎裂形成SCHMORL結節(jié)椎體前半部分高度發(fā)育延緩椎體呈楔形駝背。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,早期背部酸痛不適，比較明顯的僵硬感；疼痛位于脊柱中線，比較輕微；勞累后癥狀加重，休息后緩解。中期脊柱胸段后凸逐漸加大，伸直困難；外觀可見背部呈圓弧狀向后隆起，被動及主動活動均不能改變后凸畸形，腰的前凸代償性增大，但不影響腰部活動。后期疼痛等癥狀消失，胸椎后凸畸形永久存留。晚期出現(xiàn)脊柱退行性改變。,,XRAY表現(xiàn)早期椎體變成楔形，上下骺板出現(xiàn)斑點狀改變，椎體上下緣毛糙不平，椎間隙稍變窄。中期骨骺出現(xiàn)碎裂，椎體上下角的正常形態(tài)消失。后期骨骺恢復正常密度，椎體呈永久性楔形變。,,,,SCHMORL結節(jié)在椎體上或下緣，由于軟骨板的破裂，致髓核陷入椎體內，在XRAY片上可見到椎體緣有一內線的切跡。,鑒別診斷,活動性駝背背部較軟，通過活動可以糾正畸形姿勢性駝背由于姿勢不良引起麻痹性駝背某種疾病導致脊柱肌肉張力失衡引起代償性駝背常繼發(fā)于腰椎過度前凸,,,固定性駝背強制性脊柱炎畸形波及整個脊柱,,脊柱結核背部后凸呈一定角度,治療,以保守治療為主，囑病人臥硬板床，站立和端坐時盡量展胸，保持良好姿勢。避免過多彎腰或負重運動；同時加強腰背肌鍛煉；對疼痛明顯的患者可以用解痙止痛、舒經通絡中藥以緩解癥狀。,,胸椎后凸超過50°時，可以用支架或石膏固定，以盡量糾正畸形。使用時密切注意合并癥，如軟組織損傷、矯正過度等等。使用支架或石膏固定時間≥1年。,,,只有極少數(shù)后凸十分嚴重，伴發(fā)神經癥狀或者伴有劇烈疼痛，對癥治療無效者才考慮采用手術治療。常用的方法有脊椎融合術。,足舟狀骨骨骺骨軟骨病,定義又名KOHLER病。發(fā)病年齡多為3～6歲兒童，男孩約在5歲左右，女孩約在4歲左右。男孩發(fā)病明顯多于女孩。約有30病例兩側同時受累，還可同時伴有其他部位的骨骺壞死如股骨頭骨骺。,病因病理,病因與外力有關。足部以舟狀骨骨化最晚，其位于足縱弓的頂點，是形成內側足縱弓的關鍵骨，承受的壓力最大。過多行走、運動可導致足舟骨收到過度擠壓，細微的損傷和骨折造成血管阻塞，發(fā)生缺血性壞死。病理與其他骨軟骨病相似，1～3年內骨結構恢復到完全正常?；蚩闪粲休p度變形，不影響足部功能；個別人晚期足舟骨背部遺留一骨性突起。,,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛活動后加重，休息后緩解。腫脹局部軟組織反應性水腫和增厚使足背部輕度腫脹、壓痛（）。跛行患兒為避免疼痛所致，有時患兒為避免疼痛喜用足外側負重行走。,,XRAY表現(xiàn)形態(tài)改變足舟骨前后徑變短，側位片可見該骨變扁，嚴重者可呈一薄片，失去光滑的邊緣，呈不規(guī)則狀。骨密度改變正常骨紋理消失，斑片狀骨密度增高，伴有骨質疏松區(qū)，很少有“碎裂”征象。,,足舟骨骨軟骨炎,足舟骨骨軟骨炎,,有時正常的足舟狀骨可以有2～3個分離的骨化中心，呈現(xiàn)一個不規(guī)則的骨化表現(xiàn)，不要誤以為是異常病變。,治療,癥狀輕微者無需堅強外固定，但需限制活動，禁止跑、跳。用縱弓鞋墊支持足底，減輕對舟狀骨的壓力。癥狀較重者XRAY示病變廣泛，應使用石膏行走鞋，將足固定在輕度內翻（約10°），跖屈位，以放松脛后肌。避免負重，用雙拐行走數(shù)周；2～3個月后拆除石膏，換用矯形鞋，保護足縱弓。預后良好，最快者半年恢復正常，一般1～3年內完全恢復，不遺留殘疾。,跖骨頭骨軟骨病,定義又名FREIBERG病。病變通常累及第二跖骨，有時累及第三跖骨，極少發(fā)生在其他跖骨。多數(shù)發(fā)病年齡在12～18歲之間，但在任何年齡都可見到發(fā)病者，甚至40～50歲的成人；有學者將其歸類為分離性骨軟骨病。本病常見于女性，男女之比約135。,,病因病理,病因由于積累損傷引起。第二跖骨較長，在行走、跑、跳時承受的壓力和受傷的機會較多。病理反復損傷營養(yǎng)血管栓塞局部缺血壞死跖骨頭下出現(xiàn)骨質疏松（早期位于跖骨頭背側，病變范圍逐漸擴大，引起關節(jié)面塌陷，導致跖骨頭失去支撐作用）部分病例病變部位最后可成為碎片，游離于關節(jié)腔內。,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,急性發(fā)作期（關節(jié)面塌陷）疼痛劇烈，活動時加劇；前足腫脹，以足背為甚，局部壓痛明顯。后期塌陷完成后，疼痛明顯減輕，形成畸形的跖趾關節(jié)，關節(jié)活動受限，逐漸形成骨性關節(jié)炎。,,XRAY表現(xiàn)跖骨頭變寬跖骨頭外形扁平并呈不規(guī)則狀跖趾關節(jié)間隙增寬跖骨干變粗關節(jié)腔內脫落的游離骨片,鑒別診斷,疲勞性骨折,治療,癥狀輕微者穿帶有前足弓墊的鞋子，可以減輕對跖骨頭的壓力，2～3年內避免長距離行走及劇烈運動。癥狀較重者使用石膏管型固定，疼痛緩解后再換用矯形鞋墊。跖骨頭塌陷、活動明顯受限者行跖骨頭切除術，弊端是導致足弓彈性降低?？捎邗殴穷^塌陷之前，行局部轉孔開窗植骨術。,前足弓鞋墊,骨突部骨軟骨病,位于骨突部的骨骺，由于受到附著于附近的肌腱或韌帶的牽拉，發(fā)生軟骨內骨化紊亂，使局部出現(xiàn)疼痛、活動受限，外觀畸形等臨床征象。引起本病的主要原因是外傷。骨突只有受到較大的外力才會出現(xiàn)病變，所以全身骨骼中一些經常受到較大肌腱牽拉的骨突如脛骨結節(jié)、坐骨結節(jié)、跟骨骨突、股骨大粗隆等是好發(fā)部位。,脛骨結節(jié)骨軟骨病,定義又名OSGOODSCHLATTER病，好發(fā)于13～15歲少年，女孩的平均發(fā)病年齡比男孩早1～2歲，男性發(fā)病率高于女性，可單側或雙側發(fā)病。,脛骨結節(jié),病因病理,脛骨骨化中心脛骨骨凸骨化中心約11歲出現(xiàn)，17歲時近端二骨化中心聯(lián)合，形成脛骨結節(jié)。,,病因外力反復牽拉病理反復牽拉引起骨凸骨骺部分撕脫阻斷或減少來自髕韌帶的血供骨突部骨骺缺血、壞死。后期由于成骨細胞作用，局部產生骨質增生，脛骨結節(jié)明顯增大。,,,,,,,近年來也有人認為，本病系外傷引起的髕腱軟組織損傷所致，軟組織損傷引起肌腱炎或腱鞘炎，以后在發(fā)炎的腱上發(fā)生異位骨化使得結節(jié)部變粗大、隆起；手術探查時，在髕腱附著點可見到潛入的小骨塊。,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛長時間運動后髕韌帶脛骨附著點處疼痛，休息后緩解；疼痛逐漸加重。脛骨結節(jié)處有壓痛。腫脹脛骨結節(jié)局部髕腱肥厚，脛骨結節(jié)增大，但膝關節(jié)無積液、無壓痛、無滑膜增厚。,,,XRAY表現(xiàn)早期髕韌帶附著處可見軟組織腫脹影中期脛骨結節(jié)局部密度增高，邊緣不規(guī)則，甚至出現(xiàn)碎裂狀，碎片遠端向前向上分離。晚期結節(jié)部形成一外形不規(guī)則的骨性隆突，有時在其前下方伴有游離小骨塊。股四頭肌攣縮者，側位片髕骨向近端移位。,,治療,減少活動，避免劇烈運動。比較嚴重的病例需石膏管型外固定5周以上局部封閉療法保守治療失敗者可考慮手術治療脛骨結節(jié)轉孔脛骨結節(jié)切除術,,晚期并發(fā)癥骨性關節(jié)炎骨骺分離和股四頭肌攣縮髕骨上移髕骨關節(jié)面對合失衡處理方法脛骨結節(jié)下移術膝反屈前部骨凸骨骺過早閉合，后部骨骺正常發(fā)育，可導致膝反屈處理方法佩戴支具，嚴重者行脛骨上端截骨術,,,跟骨骨凸骨軟骨病,定義又稱為SEVER病，好發(fā)于8～14歲的兒童，男孩多見，常為單側發(fā)病。,,病因病理,跟骨骨凸的骨化中心8歲時出現(xiàn)，14歲發(fā)育成熟。骨凸處有跟腱附著，屬牽拉性骨骺。病因骨骺部承受過多的牽拉力鞋跟或鞋幫對骨凸部過分的摩擦病理局部產生炎癥反應骨骺缺血性壞死,,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛足跟后方、兩側壓痛（），尤以上、下樓梯或運動時疼痛為甚，休息后緩解。跛行急性期由于疼痛可以引起患肢保護性跛行。腫脹足跟后方可見輕微腫脹。,,,XRAY表現(xiàn)骨凸部密度明顯增高，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，有時可見碎塊。部分人跟骨骨突可以有數(shù)個各自分離的骨化中心，形態(tài)不十分規(guī)則，應結合臨床情況分析、診斷。,跟骨骨軟骨病,跟骨骨軟骨病,鑒別診斷,跟后滑囊炎、跟腱炎好發(fā)于15～19歲男孩跟骨結合、跟骨化膿性感染伴有全身反應跟骨撕脫性骨折有一次明顯的牽拉外傷跟腱不完全性撕裂明顯外傷疼痛位置B超,治療,預后良好適度休息，抬高鞋跟；或換穿軟鞋疼痛持續(xù)或較甚者可局部封閉治療少數(shù)嚴重病例，可石膏管型固定足于輕度跖屈位3周。,,其他少見的骨凸部骨軟骨病,坐骨結節(jié)骨軟骨病股骨大粗隆骨軟骨病肱骨內上髁骨軟骨病,剝脫性骨軟骨病,定義是指發(fā)生在某些關節(jié)的特定部位的骨軟骨片的分離。碎片可以部分分離、完全分離或游離到關節(jié)內。多見于10～20歲年齡組的男性。最常見發(fā)生部位在膝關節(jié)。,,特定部位股骨內髁的里側面（75）、內髁的負重面（10）、外側髁（10）踝關節(jié)距骨上內側面和上外側面，肱骨小頭中心或外側面，股骨頭外上緣。,,病因病理,病因外傷以及一些解剖、力學因素一次或多次損傷引起的軟骨下骨折軟骨下血供破壞骨軟骨片分離。常見于男性青少年一次或多次外傷后，局部可見典型骨折表現(xiàn)分離的軟骨是正常的病變部位和周圍無炎性改變早期手術僅能發(fā)現(xiàn)一個單純、新鮮骨折,,,,一些非外傷因素感染、遺傳、內分泌紊亂、解剖異常等等也可能為病因之一。,,病理軟骨下骨質缺血性改變部分骨質壞死骨片分離軟骨變軟、變色軟骨纖維化關節(jié)面缺損部位纖維組織填充。,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,早期幾乎無任何癥狀。中期勞累后關節(jié)輕度不適，活動不利，關節(jié)持續(xù)或反復發(fā)生腫脹、積液，程度較輕。骨片分離后關節(jié)絞鎖癥狀，肌肉廢用性萎縮，關節(jié)腫脹，局部有局限性壓痛。,,XRAY表現(xiàn)受累關節(jié)面軟骨下骨出現(xiàn)窄條狀密度減低區(qū)，有時呈環(huán)狀。被圍繞的骨軟骨片密度增高，邊緣不整齊，形態(tài)欠規(guī)則。骨軟骨片完全分離為游離體后較大者可在XRAY片上看到。,治療,少年剝脫性骨軟骨病發(fā)病年齡在骨骼發(fā)育成熟之前，骨軟骨片極少形成游離體，可行適當對癥治療，避免劇烈運動，適度制動。成人剝脫性骨軟骨病盡可能使骨片愈合，保持關節(jié)面正常外形。,,早期保守治療保守治療無效關節(jié)鏡探查、治療,股骨頭無菌性壞死,定義是指由于某種原因導致股骨頭的活骨組織壞死的一種病理過程，由于其病理機制多為骨質的血供障礙所致，所以也成為股骨頭缺血性壞死。,創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）,病因與分類,流行病學,發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質激素日益廣泛應用酗酒人數(shù)不斷上升,雙側患病＞80平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30±發(fā)病率難以下降,激素性股骨頭壞死,雙側患?。?0男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲,酒精性股骨頭壞死,,中醫(yī)認識本病,主要優(yōu)勢對疾病認識上的整體觀念激素乃藥邪、易耗津動血酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊結痰濕內壅、阻滯筋脈,,髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死,治療上注重整體、中西醫(yī)結合、藥物與手術相結合治療；注重治療與康復相結合。強調以人為本，既注重壞死修復的影像改變、更注重生活質量的改善。,,主要不足對股骨頭局部改變的認識手段有限對壞死的重要病理改變塌陷，尚難以預防與糾正,,,病理,血管學說支配股骨頭的血管遭到破壞骨內高壓紅細胞滲出水腫、瘀血周圍組織和細胞受壓、缺血、壞死。,,,,,,細胞學說服用激素成骨細胞活力抑制蛋白質、粘多糖合成減低骨基質合成障礙破骨細胞增多骨細胞功能紊亂骨小梁減少骨質疏松壞死,,,,,,,,,,第一階段骨組織和骨髓內細胞壞死，隨后是細胞、毛細血管和骨髓基質溶解。第二階段修復與破壞交替進行，通過“爬行替代”完成壞死骨質重建。,關節(jié)軟骨,硬化帶,肉芽帶,軟骨下壞死,正常骨小梁,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,早期癥狀、體征不明顯中期髖周疼痛、間隙性發(fā)作或進行性加重，髖關節(jié)內旋受限后期跛行，髖關節(jié)活動受限,,XRAY表現(xiàn)Ⅰ期軟骨下溶解期Ⅱ期股骨頭壞死期Ⅲ期股骨頭塌陷期Ⅳ期股骨頭脫位期CT檢查MRI檢查核素掃描,,X線診斷最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關節(jié)間隙，推測軟骨退變程度反映頭臼增生,壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關節(jié)穩(wěn)定,,MRI、CT、ECT的診斷價值MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對早期診斷不具備優(yōu)勢，準確反映塌陷ECT對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復性差、特異性低,,,ARCO分期0期活檢結果符合壞死，其余檢查正常1期骨掃描或/和磁共振陽性2期股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化3期正側位照片上出現(xiàn)新月征4期關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺,鑒別診斷,風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎髖關節(jié)骨性關節(jié)炎髖關節(jié)結核強直性脊柱炎,,,李某女19歲,傷后,8月后骨折愈合,,14月后頭壞死,2年后壞死晚期,MRI,,,,,,10月,21月,男27歲酒精,塌陷,骨性關節(jié)炎,10月,男48歲酒精,17月,塌陷,OA,男35歲激素,,,正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷,雙側股骨頭壞死，左側X片陰性，MRI陽性,張某女40歲,術后1年拔釘前,拔釘后10月,ECT頭外上方冷區(qū),,,,,,10月MRI,,,治療,非手術治療限制負重牽引療法中醫(yī)辨證施治內治法外治法,手術治療微創(chuàng)手術圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經典手術塌陷超過4MM需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術改良經典手術塌陷位于前外側柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換晚期患者合并嚴重骨性關節(jié)炎,,,,臨床常見、雙側為多嚴重致殘、機理不清整體觀念、中醫(yī)優(yōu)勢診斷貴早、塌陷至重,,腕舟骨壞死,腕舟骨骨折比較常見，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強度背屈，輕微橈偏，橈骨背側緣切斷舟骨。按骨折位置分三型1．腰部骨折，2．近端骨折，3．結節(jié)骨折。舟骨營養(yǎng)血管主要從結節(jié)部和外側中部進入。舟骨周圍大部為軟骨面，無骨膜附著，骨折后靠內生骨痂才能連接，骨折后損傷營養(yǎng)血管，近側斷端由于缺血易發(fā)生無菌壞死。,,,,,

簡介：臀中肌損傷,,1臀中肌的解剖與功能,臀中肌位于臀大肌的深面，起于髂嵴外側，止于股骨大轉子。其神經支配源于L4、L5、S1的臀上神經。此肌收縮時能外展和內旋大腿，是髖部主要的外展肌之一。單足站立時，此肌能保證骨盆在水平方面的穩(wěn)定，對于維持人們正常的站立和行走功能，關系極大。,2臀中肌損傷概述,臀中肌損傷在臨床中常見，多表現(xiàn)為慢性損傷。但因其癥狀隱蔽性較強，誤診的現(xiàn)象也較常發(fā)生。,3病因病理,因其結構的特殊性，久坐、久立、蹺二郎腿、負重行走以及突然猛烈地外展大腿時肌肉未能協(xié)調一致，都能引起該肌肉的損傷。長期單側臥床的人，易導致臀中肌受壓，局部缺血缺氧，進而造成肌纖維損傷。臀部肌肉注射時藥物和機械刺激造成該肌損傷。當受風寒刺激時，局部肌纖維因寒冷而收縮，繼而誘發(fā)臀中肌損傷，并使癥狀加重。,4主要臨床表現(xiàn),腰臀部酸痛，疼痛多位于腰臀部的外上方。深夜、晨起、冷、濕、久立久行時加重。活動之初疼痛，活動展開后癥狀略有緩解，勞累后又加重。腰臀部不適，捶打按摩后緩解。疼痛可擴散至大腿外側，少數(shù)可感小腿外側不適，但無明顯階段分布，有時可有同側下肢懼冷、發(fā)涼、麻木或蟻行感。直腿抬高可有臀部疼痛，多無典型放射痛，加強實驗陰性。臀中肌部位可捫及條索物，刺激時出現(xiàn)與平時相似的局部疼痛及下肢擴散痛。,5診斷要點,外傷和勞損史臀中肌內的壓痛點或激痛點，無神經根性刺激癥狀，無真正的放射痛，直腿抬高試驗局限于臀部痛。梨狀肌綜合征的壓痛點較低，梨狀肌牽拉試驗陽性。某些不明原因的患側小腿、踝關節(jié)、足部有疼痛酸脹不適等現(xiàn)象，常規(guī)治療效果不佳者可考慮臀中肌損傷。臀部捫及痛性結節(jié)或條索物，并向下肢放射。肌肉收縮實驗陽性，如單腿站立或大腿用力外展時癥狀加重。肌肉牽拉實驗陽性，牽拉臀中肌時疼痛加重。,6治療,針灸推拿治療自我按摩自我牽伸,,謝謝大家,

簡介：肌組織（MUSCLETISSUE,江漢大學生命與醫(yī)學科學院組織學與胚胎學教研室,【目的要求】1掌握肌組織的組成及分類。2掌握三種肌纖維的光鏡結構及其不同點。3掌握骨骼肌纖維和心肌纖維的超微結構。4了解平滑肌纖維的超微結構?！窘虒W學時】2學時,概述,肌細胞肌纖維MUSCLEFIBER,肌細胞膜肌膜SARCOLEMA,肌細胞質肌漿SARCOPLASMA,肌原纖維MYOFIBRIL,肌絲束,舒縮運動,肌組織的分類,平滑肌,心肌,骨骼肌,按形態(tài)分橫紋肌按神經支配分隨意肌與非隨意肌,一．骨骼肌SKELETALMUSCLE,（一）構成肌纖維/肌內膜；肌束/肌束膜；肌器官/肌外膜,（二）骨骼肌纖維的光鏡結構特點,細長圓柱形多核，位肌膜下,有橫紋；肌原纖維,（二）骨骼肌纖維的光鏡結構特點,骨骼肌纖維橫紋的構成（肌原纖維）明帶（I帶），明帶內有Z線；暗帶（A帶），暗帶內有H帶和M線,肌原纖維MYOFIBRIL肌節(jié)（SARCOMERE）兩相鄰Z線之間的一段肌原纖維（15－35UM），是骨骼肌的基本結構和功能單位。構成1/2I帶1A帶1/2I帶,肌絲MYOFILAMENT,,,（三）骨骼肌纖維的超微結構1、肌原纖維,粗肌絲（THICKFILAMENT）,細肌絲（THINFILAMENT）,粗、細肌絲的規(guī)則配布形成橫紋,1、肌原纖維肌絲的分子結構粗肌絲肌球蛋白（MYOSIN）,細肌絲,2、橫小管，即T小管（TRANSVERSETUBULE）位置位A、I帶交界處功能將肌膜興奮傳至每個肌節(jié),肌,3、肌漿網(wǎng)，即滑面內質網(wǎng)SARCOPLASMICRETICULUM終池TERMINALCISTERNAE三聯(lián)體（TRIAD）,肌,4、其他線粒體產能基地糖原、脂滴能源,肌,（四）骨骼肌纖維的收縮原理,（肌絲滑動）,,（四）骨骼肌纖維的收縮原理,主要過程－運動神經末梢傳遞沖動至肌膜－興奮經橫小管傳遞給肌漿網(wǎng)，大量CA2進入肌漿,,（四）骨骼肌纖維的收縮原理,主要過程－CA2結合肌鈣蛋白，肌鈣蛋白、原肌球蛋白發(fā)生構型、位置變化。暴露肌動蛋白與肌球蛋白頭部的結合位點，二者結合－ATP分解，肌球蛋白頭、桿屈動，粗、細肌絲滑動，肌纖維縮短－CA2泵入肌漿網(wǎng)，肌鈣蛋白等恢復原狀，肌纖維松弛,EXIT,肌絲滑動的過程,二．心肌纖維（CARDIACMUSCLE）,二．心肌纖維的結構特點,1．短圓柱形，有分枝，由閏盤（INTERCALATEDDISC）連接成心肌纖維網(wǎng)2、核卵圓形，單個，偶見雙核，位于中央,3、肌原纖維和橫紋均不明顯,二．心肌纖維的結構特點,EM,1．肌原纖維由分隔不完全的肌絲區(qū)構成2橫小管較粗，位于Z線水平3肌漿網(wǎng)稀疏，縱小管不發(fā)達，三聯(lián)體少,多為二聯(lián)體,4閏盤處可見細胞連接橫部中間連接、橋粒縱部縫隙連接,EM,5線粒體增大，成串排列。可見分泌顆粒，能分泌心鈉素和抗心律失常肽等,EM,三．平滑肌纖維的結構特點,（一）光鏡結構長梭形，無橫紋，呈層狀或束狀分布細胞核單個，桿狀或橢圓形，位于中央,平滑肌縱斷高倍HESMOOTHMUSCLELONGITUDINAL,平滑肌橫斷高倍HESMOOTHMUSCLETRANSVERSAL,平滑肌縱斷面（EM）,平滑肌橫斷面,（EM）,平滑肌結構特點,無橫紋，無肌原纖維表面有淺凹密斑密體中間絲細肌絲肌動蛋白粗肌絲肌球蛋白肌纖維之間發(fā)達的縫隙連接,,肌絲單位,,細胞骨架,圖26平滑肌纖維超微結構示意圖,圖27平滑肌纖維收縮立體模式圖A肌纖維舒張B肌纖維收縮,,一、最佳選擇題1肌節(jié)是以下哪一段肌原纖維_________A明帶暗帶B相鄰的兩條Z線之間C相鄰的兩條M線之間DZ線和M線之間2骨骼肌的細胞膜向細胞漿內凹陷后形成_________A縱小管B橫小管C終池D肌漿網(wǎng)3Z線的位置在_________,A暗帶的中央B明帶的中央C暗帶和明帶的中間DH帶的中央4骨骼肌纖維收縮時_____A暗帶和明帶同時縮短B暗帶縮短，明帶不縮短C明帶縮短，暗帶不縮短D暗帶和明帶都不縮短,一、最佳選擇題5骨骼肌的滑面內質網(wǎng)特化為_________A肌原纖維B橫小管C肌絲D肌漿網(wǎng)6、肌節(jié)含_________A1/2I帶A帶B1/2A帶I帶C1/2I帶A帶1/2I帶D1/2A帶I帶1/2A帶,7、關于心肌纖維的光鏡結構，哪項錯誤_________A、肌纖維呈短柱狀，多數(shù)有分支B、心肌纖維的連接處稱閏盤C、核卵園形，位居細胞中央D、由于肌原纖維不如骨骼肌明顯，故心肌纖維無橫紋8、構成粗肌絲的蛋白質是__A．肌動蛋白B．肌球蛋白C．肌鈣蛋白D．原肌球蛋白,二、多項選擇題1組成細肌絲的蛋白質是___A肌球蛋白B肌動蛋白C原肌球蛋白D肌鈣蛋白2心肌不同于骨骼肌在于___A橫小管位于Z線B形成二聯(lián)體C沒有肌原纖維D肌漿網(wǎng)不發(fā)達3肌漿網(wǎng)_________A是粗面內質網(wǎng)B細胞膜上有鈣泵C可以貯存鈣D兩端形成終池,4電鏡下可以看到閏盤內有_A縫隙連接B中間連接C緊密連接D橋粒5光鏡下HE切片上可見橫紋的組織結構是__網(wǎng)狀纖維B膠原纖維C骨骼肌纖維D彈性纖維E心肌纖維,三、名詞解釋肌節(jié)三聯(lián)體肌漿網(wǎng)閏盤四、填空題1、骨骼肌的細胞膜稱之為___，向內凹陷形成____，骨骼肌的滑面內質網(wǎng)稱之為___，其中間和兩端分別形成____和____，骨骼肌的細胞漿內含有大量縱向的細長纖維稱之為___。2、骨骼肌纖維呈___形,每條纖維含有___個細胞核，位于___，肌漿內含有許多平行排列的___纖維。3、三聯(lián)體由_________、_________和_________構成。4、心肌纖維呈_________形,之間的連接面形成_________，平滑肌纖維呈_________形。,

簡介：徒手肌力訓練方法（按部位進行）,根據(jù)物理治療學,上肢肌群肌力訓練方法,肩前屈肌群肌力1～3級◆患者體位健側側臥位。上肢放在體側，伸肘?！糁委煄熚恢昧⒂诨颊呱砼裕皇滞凶』颊叩闹怅P節(jié)，另一手托住患者的前臂?！舴椒ㄔ谟柧毜倪^程中治療師根據(jù)患者肌力情況決定給與助力大小，1級肌力時給予助力幫助前屈肩關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側上肢，不予前屈肩關節(jié)助力。,3,肩前屈肌群,肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢放在體側，伸肘?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手握住前臂遠端，另一手放在肱骨的遠端，向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊咭约绮苛α肯蛘胺娇棺枇η珀P節(jié)至90o，然后回復原位，重復進行。,返回,4,肩外展肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，訓練側上肢前臂中立位置于身旁。◆治療師位置立于患側，一手托住患者的肘關節(jié)，另一手托住患者的前臂?！舴椒?級肌力時給予助力幫助外展肩關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側上肢，不予外展肩關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢放在體側，屈肘90o，前臂中立位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手放在肱骨遠端外側向內施加阻力，另一手握住前臂遠端掌側，以保持穩(wěn)定。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍外展上肢。,返回,5,肩后伸肌群,肌力1～3級◆患者體位健側側臥位，訓練側上肢自然置于體側?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇滞凶』颊叩闹怅P節(jié)，另一手托住患者的前臂?！舴椒?級肌力時給予助力幫助后伸肩關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側上肢，不予后伸肩關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，上肢放在體側，伸肘?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?。一手放在肩后面，固定肩胛骨，一手放在肱骨遠端并向下施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍后伸肩關節(jié)。,6,肩內收肌群,肌力1～3級◆患者體位端坐位，健側上肢自然下垂置于體側?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手托住患者的肘關節(jié)，另一手托住患者的前臂，使患者訓練側上肢外展90o，訓練側前臂中立位?！舴椒?級肌力時給予助力幫助內收肩關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側上肢，不予內收肩關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢外展90o，前臂中立位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手放在肩后面固定肩胛骨，一手放在肱骨遠端內側并向外施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥仁丈现?。,返回,7,肩內旋肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，肩關節(jié)外展90°，上臂放在治療床上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇治兆』颊叩闹怅P節(jié)，另一手握住患者的前臂使前臂旋前向上?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂幫助內旋肩關節(jié)，23級肌力時只幫助固定訓練側上肢，不予內旋肩關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位同上。◆治療師位置立于患側，一手握住肘關節(jié)內側，保持穩(wěn)定，一手握住前臂尺側遠端并施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥刃珀P節(jié)。,返回,8,肩外旋肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，肩外展90°，上臂放在治療床上，前臂垂直桌面向上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手握住患者的肘關節(jié)內側，一手握住患者的前臂遠端?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠端幫助外旋肩關節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定訓練側上肢，不予外旋肩關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位同上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖?下方手握住肘關節(jié)內側，保持穩(wěn)定，上方手握住前臂遠端背側遠端并向足的方向施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍外旋肩關節(jié)。,返回,9,屈肘肌群,肌力1～3級◆患者體位坐位，肩關節(jié)外展30°，肘關節(jié)被動伸展位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手托住患者的上臂遠端，另一手握住患者的前臂遠端?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠端幫助屈曲肘關節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定訓練側上肢，不予屈曲肘關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢置于體側，稍屈肘，前臂旋后?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇址旁诩绮?，固定肱骨，一手握住前臂遠端并向足的方向施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶?。,返回,10,伸肘肌群,肌力1～3級◆患者體位坐位，肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)被動屈曲位?！糁委煄熚恢米诨颊邆群蠓?，一手托住患者的上臂遠端，另一手握住患者的前臂遠端，使肘關節(jié)屈曲90°，前臂水平位。◆方法1級肌力時給予助力于前臂遠端幫助伸直肘關節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定訓練側上肢，不予伸直肘關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢外展90o，肘下墊一毛巾卷，屈肘。◆治療師位置面向患側而坐，一手放在肱骨遠端背側，固定肱骨，一手握住前臂遠端背側并向下施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍伸肘。,返回,11,前臂旋前或旋后肌群,肌力1～3級◆患者體位坐位，上臂置于體側，肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋后/旋前，手部放松?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，雙手分別固定肘和前臂?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠端幫助前臂旋前/旋后，2～3級肌力時只幫助固定訓練側上肢，不予前臂旋前/旋后助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢稍外展，屈肘90o，前臂中立位。◆治療師位置立于患側，雙手分別固定肘和前臂。增加旋前肌群肌力時，上方手向背側施加阻力。增強旋后肌群肌力時，上方手向掌側施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶盎蛐?。,返回,12,屈腕肌群,肌力1～3級◆患者體位坐位，前臂中立位，置于治療床上，手放松伸直?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手固定腕關節(jié)近心端，另一手扶住手的掌指關節(jié)?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于手的掌指關節(jié)幫助屈腕，2～3級肌力時只幫助固定，不予屈腕助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手放在前臂遠端掌側，固定前臂，一手握住手掌并向桌面施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶?。,返回,13,伸腕肌群,肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋前放在桌上，手放松伸直?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊叨?，一手固定前臂遠端，另一手放在手的掌指關節(jié)。◆方法1級肌力時治療師給予助力于手的掌指關節(jié)幫助伸腕，2～3級肌力時只幫助固定，不予伸腕助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋前放在桌上。◆治療師位置面向患者，一手放在前臂遠端背側，固定前臂，一手握住手背并向桌面施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶?。,返回,14,腕橈側偏或尺側偏肌群,肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂中立位放在桌上，手超出床沿自然下垂?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇址旁谇氨圻h端，固定前臂，另一手握住訓練側手背?！舴椒?級肌力時給予助力于手背幫助腕關節(jié)橈側偏或尺側偏，23級肌力時只幫助固定，不予腕關節(jié)橈側偏或尺側偏助力。肌力4～5級◆患者體位同上◆治療師位置立于患側，一手放在前臂遠端，固定前臂，當增強橈側偏肌群肌力時，另一手放在第1掌骨橈側并向尺側施加阻力；當增強尺側偏肌群肌力時，另一手放在第5掌骨尺側并向橈側施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍橈側偏或尺側偏。,返回,15,屈指肌群,肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后，腕呈中立位。◆治療師位置立于患側，一手握住指間關節(jié)近端，固定近端指骨，另一手握住指間關節(jié)的遠端。◆方法1級肌力時治療師給予助力于指間關節(jié)的遠端幫助屈曲指間關節(jié)，23級肌力時只幫助固定，不予屈曲指間關節(jié)的助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂中立位放在桌上。◆治療師位置立于患側，一手握住指間關節(jié)近端，固定近端指骨，另一手握住指間關節(jié)的遠端并向指背施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍屈曲指間關節(jié)。,返回,16,屈掌指關節(jié)肌群,肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上。◆治療師位置立于患側，一手握住掌骨，另一手握住指骨?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于指間關節(jié)的遠端幫助屈曲掌指關節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定，不予屈曲掌指關節(jié)的助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇治兆≌乒?，一手放在近端指骨掌面并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊弑３种搁g關節(jié)伸直，抗阻力全范圍屈曲掌指關節(jié)。,返回,17,對掌肌群,肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦谧琅?，一手握住腕關節(jié)，固定上肢，另一手拇指和食指握住拇指或小指掌骨?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于掌骨幫助拇指或小指對掌，23級肌力時只幫助固定，不予拇指或小指對掌的阻力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦谧琅裕p手分別握住拇指和小指掌側并向外側施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇φ?。,,下肢肌群的肌力訓練方法,屈髖肌群肌力1～3級◆患者體位健側側臥位，伸髖，屈膝90o。◆治療師位置面向患者站立，一手托住踝關節(jié)，一手托住大腿遠端及膝關節(jié)。◆方法1級肌力時給予助力幫助屈曲髖關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側下肢，不予屈曲髖關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，下肢屈髖，屈膝。◆治療師位置面向患者站立，雙手將下肢扶起，屈髖90o，膝關節(jié)自然屈曲，一手托住足跟及踝關節(jié)，一手放在大腿遠端，向足的方向施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶y。,19,髖后伸肌群,肌力1～3級◆患者體位對側臥位，屈髖90o，屈膝90o?！糁委煄熚恢谜驹诨颊呱砗?，一手托住足跟及踝關節(jié)，一手托住大腿遠端。◆方法患者注意力集中，努力作全范圍的伸髖。1級肌力時給予助力幫助后伸髖關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側下肢，不予伸髖關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，下肢伸直。◆治療師位置立于患側，上方手及前臂放在臀部，固定骨盆，下方手放在大腿遠端腘窩上并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶笊祗y。,返回,20,髖外展肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，下肢伸直?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手放在股骨遠端后方，一手放在腳后跟處，托起下肢。◆方法1級肌力時治療師給予助力幫助外展髖關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側下肢，不予外展關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，下肢伸直?！糁委熣呶恢昧⒂诨紓?，上手放在髂前上棘處固定骨盆，下方手放在大腿遠端外側并向內側施加阻力。如果膝關節(jié)無疼痛，下方手也可放在外踝處并向內側施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶庹贵y。,返回,21,髖內收肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，對側下肢髖關節(jié)外展25°，訓練側下肢外展約30o?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇址旁谙リP節(jié)腘窩處，一手放在腳后跟處，托起下肢。◆方法1級肌力時給予助力幫助內收髖關節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓練側下肢，不予內收髖關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位臥位，對側下肢髖關節(jié)外展25°，訓練側下肢外展約30o?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋戏绞址旁邝那吧霞壒潭ü桥?，下方手放在大腿遠端內側并向外施加阻力。如果膝關節(jié)無疼痛，下方手也可放在內踝處并向外施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥仁阵y（由外展位經中立位到內收位）。注上述方法也可以在側臥位進行。,返回,22,髖內旋或外旋肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，膝關節(jié)伸直位，髖關節(jié)外旋/內旋位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋庑龝r一手放在膝關節(jié)內側，一手握住腳踝。內旋時一手放在膝關節(jié)外側，一手握住腳踝。◆方法1級肌力時給予助力幫助內旋或外旋髖，2～3級肌力時只幫助托起訓練側下肢，不予內旋或外旋髖關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位坐位，雙下肢垂于治療床，訓練側大腿下方墊一毛巾卷?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋鰪妰刃y肌群肌力時，內側手放在膝關節(jié)上方固定股骨，外側手握住外踝處并向內側施加阻力；當增強外旋髖肌群阻力時，外側手放在膝關節(jié)上方固定股骨，內側手握住內踝處并向外側施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥刃y（小腿向外）或外旋髖（小腿向內）。,返回,23,屈膝肌群,肌力1～3級◆患者體位側臥位，雙下肢伸直，訓練側下肢伸直懸掛于訓練吊帶上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇滞凶」潭ù笸冗h端，另一手托住小腿遠端?！舴椒?級肌力時給予助力幫助屈膝，2～3級肌力時只幫助托起患側小腿，不予屈膝關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，下肢伸直?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖?，上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在小腿遠端掌側并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶ァ?返回,24,伸膝肌群,肌力1～3級◆患者體位側臥位，訓練側下肢的膝關節(jié)屈曲，懸掛于訓練吊帶上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖?，一手托住固定大腿遠端，另一手托住小腿遠端?！舴椒?級肌力時治療師給予助力幫助伸膝，2～3級肌力時只幫助托起訓練側小腿，不予伸膝關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位坐位，下肢垂于床沿，大腿下方放一毛巾卷?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖ⅲ戏绞址旁谙リP節(jié)上方，固定股骨，下方手握住小腿遠端并向后施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶煜ァ?返回,25,肌力1～3級◆患者體位側臥位，訓練側下肢伸直懸掛于訓練吊帶上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖ⅲ皇止潭ㄐ⊥冗h端，另一手握住足背。◆方法患者注意力集中，努力作全范圍的背伸踝動作。1級肌力時治療師給予助力幫助背伸踝關節(jié)，2～3級肌力時只固定小腿遠端，不予背伸踝關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位下稍屈膝（需下墊一枕頭），踝中立位?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖ⅲ戏绞址旁谛⊥冉?，固定脛骨，下方手握住足跟，前臂掌側抵住足底并向足背方向施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍背伸踝。,踝背伸肌群,返回,26,踝跖屈肌群,肌力1～3級◆患者體位健側側臥位，訓練側下肢伸直懸掛于訓練吊帶上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，一手固定小腿遠端，另一手握住足背?！舴椒?級肌力時治療師給予助力幫助跖屈踝關節(jié)，2～3級肌力時只固定小腿遠端，不予跖屈踝關節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，稍屈膝，腋窩下墊一枕頭，踝中立位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?，上方手放在小腿近端，固定脛骨，下方手握住足跟，前臂掌側抵住足底并向足背方向施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶呵住Ｗ⒅呵∪杭×τ柧氁部梢栽谡玖⑽痪毩?。患者單足站立，足跟抬起，保持片刻后放下，反復進行。,返回,27,踝內翻或外翻肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，踝關節(jié)中立位（內翻）或輕度跖屈（外翻）?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓龋皇治兆⌒⊥冗h端固定在桌面，內翻時另一手握住足內側緣，外翻時另一手握住足外側緣?！舴椒?級肌力時給予助力幫助內翻或外翻踝，2～3級肌力時只固定小腿遠端，不予內翻或外翻踝助力。肌力4～5級◆患者體位坐位，小腿垂于床沿，足放在治療者的大腿上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦?，一手握住小腿遠端，當增強內翻肌群肌力時，另一手握住足的內側緣并向下施加阻力；當增加外翻肌群肌力時，另一手握住足的外側緣向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥确蛲夥住?,軀干肌肌群肌力訓練,頸前屈肌群肌力1～3級◆患者體位側臥位，頭下墊枕使頭部保持水平，肩部放松?！糁委煄熚恢米诨颊呱砗?，一手托住患者頭部，一手固定患者肩部?！舴椒?級肌力時給予助力幫助頸前屈動作，2～3級肌力時只固定肩部，不予頸前屈動作助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，頭下墊枕使頭部保持水平，肩部放松?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦⒃诖策?，一手固定患者肩部，一手置于患者頭前額部?！艨棺枇Ψ椒辜釉陬^前額部的阻力作頸前屈動作。,29,頸后伸肌群,肌力1～3級◆患者體位側臥位，頭下墊枕使頭部保持水平，肩部放松?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦?，一手托住患者頭部，一手固定患者肩部?！舴椒?級肌力時給予助力幫助頸后伸動作，2～3級肌力時只固定患者肩部，不予頸后伸動作助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，肩部放松?！糁委煄熚恢妹鎸颊弑巢空玖ⅲ皇止潭ɑ颊呒绮?，一手放在患者頭枕部施加阻力?！舴椒辜釉陬^后枕部的阻力作頸后伸動作。,返回,30,軀干前屈肌群,肌力1～3級◆患者體位仰臥位，下肢被固定，雙上肢置于體側?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦ⅲ皇滞凶』颊哳^部，一手固定患者骨盆?！舴椒?級肌力時給予助力幫助作頭、肩抬離床面動作，2～3級肌力時只幫助固定骨盆，不予頭、肩抬離床面動作的助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，肩部放松?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖ⅲp手固定患者雙側大腿。◆方法患者努力作雙手向前平舉能坐起和雙手抱頭能坐起訓練。,返回,31,軀干后伸肌群,肌力1～3級◆患者體位俯臥位，下肢被固定，雙上肢置于體側?！糁委煄熚恢昧⒂诖策?，一手壓在臀部，一手托在患者的上胸部?！舴椒?級肌力時給予助力幫助作頭、胸抬離床面動作，2～3級肌力時只幫助壓住臀部，不予頭、胸抬離床面動作的助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，下肢被固定，雙上肢置于體側，胸部以上在桌緣外。◆治療師位置立于床邊，一手壓在臀部，一手放在患者的上背部施加不同大小的阻力。◆方法能抗較大阻力抬起上身。,返回,32,軀干旋轉肌群,肌力1～3級◆患者體位坐位，固定骨盆。◆治療師位置坐在患者身后，雙手扶在患者的雙肩上?！舴椒?級肌力時給予助力幫助作上身向左右旋轉，2～3級肌力時只提供保護防止失平衡，不予上身向左右旋轉的助力。肌力4～5級◆患者體位患者仰臥位，固定下肢，雙上肢放置于體側。◆治療師位置坐在患者身體一側，雙手固定患者的雙下肢?！舴椒ɑ颊吲﹄p手抱頭坐起，并向一側轉體，重復進行。,返回,

簡介：匯報內容,背景知識,研究現(xiàn)狀,未來研究內容,一、種植義齒的基本概念種植義齒（IMPLANTBORNEPROTHESIS）是以牙種植體為支持、固位基礎所完成的一類缺牙修復體。屬于當今口腔醫(yī)學精尖技術，被譽為人類的“第三副牙齒”。,,背景知識,,背景知識,相比于傳統(tǒng)義齒為義齒修復提供了新的途徑；極大地提高了義齒的咀嚼功能；類似真牙感覺的舒適與美觀；借助植入到口腔組織內的種植體來獲得支持、固位與穩(wěn)定,,背景知識,二、種植義齒的基本結構種植體又稱下部結構。人工義齒又稱為上部結構。種植體由以下三部分組成1體部是種植體植入人體組織內的部分。2頸部是連接體部與基樁或基臺的部分。3基樁或基臺是牙種植體暴露于粘膜外的部分，為其上部結構的人工義齒提供支持、固位和穩(wěn)定作用。,,背景知識,,三、種植牙成功率種植牙國際標準成功率為五年成功率達到85，十年成功率在80以上。國內各大口腔?？漆t(yī)院統(tǒng)計資料報道成功率均在90以上，國外資料記載有三十年以上還完好使用病例，種植牙的失敗率低于人類自身牙齒的失牙率。,背景知識,,四、種植體1、種植體的分類非常多按植入部位骨內種植體、骨膜下種植體、根管內種植體、穿骨牙種植體按種植材料分類金屬種植體、陶瓷種植體、復合種植體、其他材料種植體按種植體形態(tài)分類螺旋種植體、根形種植體、圓柱形種植體、錨狀種植體、下頜針板型種植骨體等,背景知識,,2、臨床常用的骨內種植體主要有以下幾種,BRANEMARK種植系統(tǒng)1965年由瑞典NOBELPHAMA公司開發(fā)生產的BRANEMARK種植系統(tǒng)問世，并經大量臨床應用取得了非常高的成功率。此種植體與組織接觸的部位均用純鈦制成，是一種二次種植系統(tǒng)，80年代后期推出自攻螺紋型MKLI。根據(jù)報道其十五年以上成功率下頜為91％，上頜為81％。,ITL種植系統(tǒng)該種植體也為純鈦制成，是典型的一次性種植系統(tǒng)。它的體部為多孔中空柱形，表面經鈦漿涂層技術處理，種植體頸部比體部大大縮細，基樁為錐臺有兩個側平面。,原始BRANEMARK種植系統(tǒng),ITI種植系統(tǒng),背景知識,,IMZ種植系統(tǒng)該種植體為圓柱型無螺紋純鈦種植體，在其表面有鈦漿噴涂，是一種二次植入系統(tǒng)，最大的特點就是有一個可以彈性變形的高分子材料部件。CDIC種植系統(tǒng)該系統(tǒng)采用自攻螺紋設計，種植體頸部與體部為一體，基樁連接口為內六方，中心固定螺紋采用鈦合金，是非埋植式一次植入系統(tǒng)。,背景知識,,FRIALIT2種植系統(tǒng)該系統(tǒng)為根向逐漸縮小的階梯柱形或階梯柱形帶螺紋的鈦金屬種植體，具有大直徑的特點，是即刻種植系統(tǒng)。FRIALIT2種植系統(tǒng)BLB種植系統(tǒng)BLB種植系統(tǒng)是二段式實心圓柱形種植體，基體材料為鈦合金TC4，該系統(tǒng)種植體表面用羥基磷灰石或者純鈦涂層。,背景知識,背景知識,,五、基臺,連接植體后，從牙齦內穿出，類似天然牙作基牙時制備后的基牙牙冠,,研究現(xiàn)狀,在完成修復并行使功能后，1年之內通常要出現(xiàn)種植體頸部周圍的骨吸收，一般吸收到植體的第1個螺紋處才穩(wěn)定下來。牙槽嵴頂吸收后，由于損失了約15MM的種植體骨內高度，可造成種植體冠根比例增大，尤其在骨質較差的部位以及選用較短的植體時。這種吸收常與種植體的早期失敗相關。種植體頸部的骨吸收，以及種植體之間的骨缺失是牙乳頭缺如的一個重要因素，與種植修復的美學效果密切相關。如何有效預防種植體頸部骨吸收一直都是種植學研究中的熱點問題。,,研究現(xiàn)狀,一、種植體頸部骨吸收的原因1、手術“創(chuàng)傷”手術創(chuàng)傷被認為是造成種植失敗的很重要的原因。在種植手術過程中有三個步驟會產生創(chuàng)傷一是翻瓣，二是制備種植窩，三是種植體植入過程中種植體和骨之間的“擠壓”。2、生物學寬度假說種植體植入后會經歷一個骨改建的過程，頸部骨改建的過程在垂直方向和水平方向上同時進行。有報道稱垂直向骨吸收為1．5～2．0MM，水平向骨吸收為1～1．5MM，導致骨吸收現(xiàn)象發(fā)生的關鍵因素為生物學寬度。種植體頸部也有類似天然牙的結構，可以隔離口腔內細菌和食物殘渣等對種植體－組織界面的干擾。為了形成生物學寬度，早期種植體周圍骨組織會吸收。,3、種植體的頸部形態(tài)種植體頸部是種植體穿齦部分，在種植體負重后這部分將承受壓力4、微間隙假說研究發(fā)現(xiàn)種植體頸部骨吸收開始于種植體“暴露”于口腔內，這會導致口腔內的細菌等出現(xiàn)在微間隙內5、咬合負荷過大種植體和周圍骨組織之間是直接接觸，會導致邊緣骨的漸進性吸收甚至骨整合的失敗6、種植體周圍炎和慢性牙周炎一樣，都是由細菌感染引起，都會造成骨吸收,,研究現(xiàn)狀,,研究現(xiàn)狀,二、植體基臺連接方式,目前除了一段式種植體是將基臺與植體部分預成為一體以外，多數(shù)種植系統(tǒng)是將種植體設計為兩段式，即將植入骨內的植體與基臺分開設計，在修復完成時再將基臺與植體連接。行使咀嚼功能時，在基臺上完成的牙冠會產生不同方向的應力及旋轉，基臺與植體的連接方式要求連接穩(wěn)固，能承受應力，并能抗旋轉,,內連接與外連接,1、外連接指從植體部位向外的突起嵌入到基臺相對應的凹陷內，再通過緊固螺栓將兩者固定（圖1左）2、內連接是由基臺向下的突起嵌入到植體相對應的凹陷內（圖1右）,研究現(xiàn)狀,,,優(yōu)缺點,外連接,內連接,,,,,1、會對緊固螺栓產生較大的應力；2、常會出現(xiàn)緊固螺栓松動甚至破壞的現(xiàn)象；3、無法直視植體基臺連接部位，二者的連接是否已經到位，在臨床操作時很難憑手感判斷,,1、對緊固螺栓產生的應力較小；2、較少發(fā)生連接處的松動或破壞；3、可通過手感明確地判斷其就位情況，操作較為簡單可靠,√,研究現(xiàn)狀,,研究現(xiàn)狀,二、種植體基臺連接處的微間隙及微動是導致種植體頸部骨吸收的兩個重要因素,微間隙種植體基臺連接處的微間隙處有明顯的炎癥細胞聚集，并且在此連接處上下約05075MM的范圍形成炎性結締組織（INFLAMMATORYCONNECTIVETISSUEICT）滲漏帶微動在外力作用下，種植體基臺的連接處產生的微動，會導致種植體頸部周圍骨吸收。,平臺轉換和莫氏錐度設計可以有效的減少種植體基臺連接處的微間隙及微動對種植體周圍骨的影響，減少種植體周圍骨的吸收,,研究現(xiàn)狀,平臺轉換（PLATFORMSWITCHING）是指在種植體修復時采用小直徑的基臺，使基臺的邊緣在種植體邊緣的內側，從而使種植體基臺的連接界面IAI向種植體長軸方向移動。根據(jù)不同種植系統(tǒng)的設計，可分為兩種平臺轉換類型一種是將基臺的直徑直接設計為小于種植體的直徑，在兩者的連接部位，自然形成了基臺縮窄的效果。另一種則是在設計時，使不同直徑的種植體與基臺之間的連接結構和規(guī)格統(tǒng)一。這樣，不同直徑的基臺之間可以互換，當選擇小直徑的基臺與大直徑的種植體相連時，便相當于主動運用了平臺轉換技術。,,研究現(xiàn)狀,平臺轉換的產生,1991年3I公司開發(fā)5MM和6MM寬頸種植體,,采用41MM的標準種植體基臺,,五年的隨訪觀察，沒有出現(xiàn)典型的種植體頸部骨吸收,目的為了解決骨量不足,造成了水平向045MM或095MM的差異,2006年LAZZARA首次提出了“PLATFORMSWITCHING”的概念,,能有效的防止種植體周圍骨吸收的原因1、重建生物學寬度在種植體肩臺上有未被基臺覆蓋的水平區(qū)域，結締組織在此附著，限制軟組織向根方移動，生物學寬度重建從垂直方向部分轉變?yōu)樗椒较颍瑥亩鴾p少了為獲得垂直向生物學寬度而導致的邊緣骨吸收。2、應力分布的改變能更好的傳遞壓力并提高骨組織的生物力學反應。3、種植體基臺界面微間隙（MICROGAP）的內移微間隙與骨組織的距離變遠，從而減少了此處聚集的細菌對邊緣骨的影響；此外，因種植體基臺界面向內移動，種植體基臺的連接角度從180°轉為90°，從而基臺與骨組織的接觸面積減少，降低了微間隙處的微動對邊緣骨的影響。4、軟組織袖口的形成由于頸部縮窄，因而軟組織可以在頸部形成一個更寬更具抵抗力的＂袖口＂外界微生物不易突破該＂袖口＂,,研究現(xiàn)狀,采用莫式錐度連接設計的種植體，通過基臺下方的錐形根柱與種植體上部相應的錐形窩之間的摩擦作用而達到“冷焊接”效果，能有效的防止種植體周圍骨吸收，主要表現(xiàn)在一、種植體基臺的連接具有高度的機械穩(wěn)定性，避免了基臺的微動，從而有效的減少基臺、螺絲松動等修復并發(fā)癥；二、種植體基臺的連接具有良好的微生物封閉性，避免種植體基臺界面的微間隙，從而減少了種植體基臺界面處微生物聚集,,研究現(xiàn)狀,,研究現(xiàn)狀,臨床平臺轉移技術在上頜后牙區(qū)種植中的應用潘在興陳小華等,材料種植體FRIADENTXIV,直徑45MM，長度1113MM螺紋柱狀種植體以及配套器械。牙齦成型基臺（愈合基臺）FRIADENTXIV,直徑3845MM，高度35MM基臺。臨床資料60例中男26例，女34例。年齡2746歲。上頜后牙單顆缺失32例，兩顆缺失17例，三顆缺失11例方法選擇60例上頜后牙種植患者隨機分實驗與對照組,共植入141枚種植體，植體肩部與牙槽嵴平齊。實驗組30例選用小于植體直徑的愈合基臺（07MM）與種植體相連,重建種植區(qū)的結合上皮，上部結構基臺精細研磨,重建無縫隙冠齦連接,精度貴金屬烤瓷修復。對照組選用與植體直徑相同的愈合基臺與種植體相連,常規(guī)修復。分別于種植修復后3、6、12月測量上頜后牙種植體周圍邊緣骨高度和評價軟組織情況。以游標卡尺在放大的曲面斷層片上測量種植體周圍邊緣骨高點與植體肩部的垂直距離三次，取均值近遠中側測量，取值大者。,,研究現(xiàn)狀,結果實驗組種植體周圍邊緣骨高度變化明顯小于對照組（P005）,種植體周圍邊緣骨高度評價Ⅰ度05MM以內Ⅱ度0510MMⅢ度1015MMⅣ度15MM以上,P005,實驗組與對照組比較沒有顯著差異,結論臨床平臺轉移技術可保持種植體周圍邊緣骨高度,其遠期效果可期。,,研究現(xiàn)狀,平臺轉移設計對種植體頸部骨吸收影響的組織形態(tài)學研究碩士研究生郭力強指導老師趙保東教授,本實驗應用了一種傳統(tǒng)設計的外連接種植體和兩種具有平臺轉移設計的內連接種植體見圖13。傳統(tǒng)設計的OSSTEMUS系統(tǒng)，種植體一基臺連接面為平齊對接設計；平臺轉移設計的OSSTEMGS系統(tǒng)，種植體一基臺連接面的肩臺為光滑斜面平臺；平臺轉移設計的ANKYLOS系統(tǒng)，種植體一基臺連接面的肩臺為粗糙水平平臺。,,研究現(xiàn)狀,動物分組及處理,6只實驗用犬隨機編號為1～6號。按照圖1確定的種植體植入位點在其下頜雙側前磨牙區(qū)植入相應種植體，共36顆。根據(jù)植入種植體的基臺連接設計方式不同分為三組。A組植入OSSTEMUS系統(tǒng)傳統(tǒng)設計的外連接式種植體，共計12顆。位點1、4號實驗用犬的下頜雙側第二前磨牙處2、5號實驗用犬的下頜雙側第三前磨牙處3、6號實驗用犬的下頜雙側第四前磨牙處B組植入OSSTEMGS系統(tǒng)平臺轉移設計的內連接式種植，共計12顆。位點1、4號實驗用犬的下頜雙側第三前磨牙處2、5號實驗用犬的下頜雙側第四前磨牙處3、6號實驗用犬的下頜雙側第二前磨牙處C組植入ANKYLOS系統(tǒng)平臺轉移設計的內連接式種植體，共計12顆。位點L、4號實驗用犬的下頜雙側第四前磨牙處2、5號實驗用犬的下頜雙側第二前磨牙處3、6號實驗用犬的下頜雙側第三前磨牙處,,研究現(xiàn)狀,觀察指標,光學顯微鏡下觀察每張組織切片，分析種植體一骨結合、種植體一軟組織結合情況。采用DOTSLIDE全景智能化掃描數(shù)字切片系統(tǒng)拍攝組織切片圖像，在分析軟件上確定以下各標志點IS種植體肩臺IMPLANTSHOULDERCLB一種植體骨結合冠方最高點THEMOSTCORONALLEVELOFBONEINCONTACTWITHTHEIMPLANTBC一牙槽嵴頂骨水平THELEVELOFTHEALVEOLARBONECRESTAJE一結合上皮頂點THEAPICALEXTENSIONOFTHELONGJUNCTIONALEPITHELIUM并測量ISCLB、ISBC、ISAJE的垂直距離。所有指標均由同一實驗者測量，每一指標均測量三次，取其平均值。ISCLB種植體一基臺連接面種植體肩臺到種植體骨結合冠向最高點的垂直距離，反映了種植體頸部骨吸收的程度。ISBC種植體一基臺連接面種植體肩臺到種植體周圍牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x，該指標反映了種植體頸部骨水平。ISAJE種植體一基臺連接面種植體肩臺到種植體周圍結合上皮頂點的垂直距離，反映了種植體頸部軟組織封閉水平。,統(tǒng)計學處理,應用SPSSL30統(tǒng)計軟件對所測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用WILCOXON符號秩檢驗、MANNWHITNEY檢驗，取A005，P005為差異無顯著性，P005；在非負重條件下，US系統(tǒng)、GS系統(tǒng)和ANKYLOS系統(tǒng)種植體的唇側與舌側ISCLB之間的差異無顯著性P005；US系統(tǒng)、GS系統(tǒng)和ANKYLOS系統(tǒng)種植體的ISCLB在負重與非負重條件下的差異無顯著性（P005）,從表一可以看出,從表2可以看出在負重或者非負重條件下傳統(tǒng)設計的US系統(tǒng)與平臺轉移設計的GS系統(tǒng)相比ISCLB的差異有高度顯著性P005。,圖3US、GS、ANKYLOS系統(tǒng)種植體在負重、非負重條件下的ISCLB示意圖,結論,,研究現(xiàn)狀,,未來研究內容,平臺轉換概念的出現(xiàn)，為種植體和基臺界面的連接方式提供了新的理念。不過，盡管臨床實踐和動物實驗都直接或間接證實了平臺轉換技術，能夠有效控制種植體頸部周圍牙槽骨高度，為軟組織提供支持，是提高種植牙遠期成功率和美學效果的一種簡單有效的方法，但是還有以下問題尚未解決1、至今關于其維持種植體頸部周圍牙槽骨嵴高度的機制并不完全清楚。2、此外平臺轉換技術也存在一些缺點和局限性，雖有文獻報道，基臺直徑與種植體直徑相差越大，似乎對牙槽骨的保存效果越佳，但種植體與基臺界面究竟內移多少距離，才能發(fā)揮最佳效果還有待進一步研究。3、平臺轉換后，作用于種植體的應力分布，從種植體頸部皮質骨轉移至基臺和基臺螺絲上，雖然減少了牙槽骨的吸收，但卻增加了基臺和基臺螺絲折斷的風險。4、對于直徑較小的種植體，若要采用平臺轉換技術，其基臺的設計和調改都存在一定的難度等。,研究重點考慮如何保護種植體頸部骨嵴的高度和達到可預期的美學效果。種植體一基臺平臺轉移連接方式的臨床與基礎研究，對種植體頸部骨組織長期穩(wěn)定及種植美學效果的加強具有重要意義。目前的研究報道雖已獲得了肯定的結果，但其遠期效果尚需更多的病例觀察與研究。因此，我們認為，平臺轉換技術的應用，雖然在臨床上取得了令人滿意的效果，但我們應清楚地認識到，它必須在一定條件下，與相關的種植技術結合使用，才能獲得良好的功能和完美的美學效果。,,未來研究內容,THANKYOU,

簡介：山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院核醫(yī)學科,骨關節(jié)系統(tǒng),,,骨關節(jié)顯像原理和方法,,骨轉移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,,骨密度測定,運動系統(tǒng)的解剖知識,,骨轉移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,骨轉移癌原發(fā)性骨腫瘤,骨轉移癌,有研究顯示大約70的惡性腫瘤死亡患者在尸解時發(fā)現(xiàn)有骨轉移；乳腺癌、肺癌、前列腺癌患者約有85發(fā)生骨轉移；以骨轉移為首顯癥狀，而后查出原發(fā)腫瘤的以腎癌、肝癌、甲狀腺癌、神經母細胞瘤、肺癌、前列腺癌多見。,骨顯像較X線早36個月發(fā)現(xiàn)病灶，骨轉移灶中約2045的骨顯像陽性而X線陰性，僅有15X線陽性而骨顯像陰性。骨顯像是探測骨轉移最靈敏、最簡便的十分重要的首選方法。,骨顯像診斷骨骼疾病的原理與X線平片的差異,X線平片通過比較局部骨質鈣含量的變化（增加或減少）來診斷骨骼疾病，一般當鈣含量的變化3050時才會有陽性結果。骨顯像通過比較局部骨骼的血流量和骨鹽代謝的變化來診斷骨骼疾病，因而在疾病的早期多已有明顯表現(xiàn)，通常較X線平片提早36月發(fā)現(xiàn)病灶。一般比X線所見范圍大，靈敏度高，對惡性骨腫瘤，骨轉移瘤以及一些骨病有早期診斷作用。,兩種方法在骨骼病變過程診斷價值的比較,反應期（1W）,進行期（36M）,靜止期（陳舊性病變）,骨顯像,X平片,,,,,,,,,,骨轉移灶的一般征象,局灶性放射性↑單發(fā)的濃聚灶骨轉移和良性病變的可能性約各占50。隨機的多發(fā)性濃聚灶是骨轉移癌的主要特征。骨轉移的好發(fā)部位胸部（占76肋、鎖、胸骨和肩胛骨）、脊柱（占47）、骨盆（42髂、坐、恥和骶骨）、肢體（27）和顱骨（10）。好發(fā)生骨轉移的腫瘤乳癌→肺癌→前列腺癌→甲狀腺癌→腎癌→鼻咽癌等。,典型骨轉移癌影像特征是多發(fā)、無規(guī)則的濃聚灶，有時伴有缺損區(qū)（冷區(qū)）。單發(fā)的濃聚灶，如果此時局部X線平片為陰性，則仍可考慮為早期轉移的可能。需注意的是，骨顯像不是診斷骨腫瘤的特異性顯像，不要把任何骨骼濃聚灶都看成是轉移癌，需要綜合判斷。,,一）乳腺癌（MAMMARYCANCER）,女性最常見的惡性腫瘤之一。文獻報道ⅠⅡ期的乳腺癌患者骨轉移率為28，ⅢⅣ期患者的轉移率則高達3547。乳腺癌骨轉移病人骨顯像異常表現(xiàn)以多發(fā)顯像劑異常濃聚最常見，病灶分布彌漫，無規(guī)律，遍及全身骨骼，但以中軸骨為多發(fā)部位。,有研究發(fā)現(xiàn)肋骨轉移灶最多，其次是胸、腰椎、骨盆，下肢和頭顱最少。,有學者發(fā)現(xiàn)大約68骨顯像陽性的乳腺癌患者是單一的孤立結節(jié)，其中約50最終確診為骨轉移。乳腺癌單發(fā)骨轉移最常見的是胸骨轉移。,對于乳腺癌患者除用于早期探查骨轉移，還用于隨訪、分期、療效監(jiān)測和預后判斷。,術前行骨顯像可為病人選擇更恰當?shù)闹委煼桨?。乳腺癌患者骨轉移經化療或（和）放療后，有的患者骨顯像會出現(xiàn)“閃爍現(xiàn)象”。,女，52歲乳腺癌多發(fā)性骨轉移。,A,B,A,B,ANT,POST,52歲，女性，乳腺癌骨轉移骨痛188REHEDP1110MBQ治療前和治療后5個月99TCMMDP顯像，近50的濃聚灶基本消退。A治療前；B治療后。,二）肺癌PULMONARYCARCINOMA,發(fā)病率和死亡率均較高。轉移途徑直接擴散、淋巴轉移、血行轉移，其中血行轉移可通過動脈和靜脈。,有研究顯示肺癌骨轉移灶以肋骨和胸椎最多，分別占274和192，其次為骨盆和腰椎，各占13和12，肩及肩胛骨、下肢和頭顱共占18。大約10的肺癌患者伴有肥大性肺性骨關節(jié)病。術前骨顯像可減少不必要的手術和即刻死亡的數(shù)量。,肺癌骨轉移的典型骨顯像的類型廣泛播散型最常見，與肺癌可通過動脈血行轉移有關，隨動脈血癌細胞可轉移至全身各處。直接擴散型轉移至胸壁，特別是轉移到肺癌上部的肋骨。胸壁多發(fā)灶不伴有遠處轉移轉移灶多發(fā)但僅局限于胸壁，常伴有潛在胸膜病變?！袄洹眳^(qū)改變顯像劑分布缺損。,平面及側位像,斷層3D,66/F，肺癌,,,,女，65歲。肺癌，多發(fā)性骨轉移。背部及兩肋劇烈疼痛一月，口服強痛定數(shù)次/日、注射安痛定12次/日，不能控制。188RE26MCI3天疼痛明顯減輕，僅有時輕微疼痛。3個月骨顯像原病灶＞50消退，但有新病灶出現(xiàn)。A治療前；B治療后3個月,A,A,B,B,,,A,A,B,B,男，61歲，肺癌骨轉移骨痛。188REHEDP治療兩療程，間隔20天，劑量分別為1110MBQ和740MBQ。血像改變不大。A治療前；B第二次治療后兩個月。,三）前列腺癌PROSTATECARCINOMA,在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺癌，但在我國比較少見。轉移局部、淋巴和血行（血行轉移以脊柱、骨盆最為多見）。,早期和定期骨顯像特別有意義尸解數(shù)據(jù)顯示晚期前列腺癌患者中骨轉移發(fā)生率為80。文獻報道前列腺癌Ⅰ期骨轉移率約5，Ⅱ期增至10，Ⅳ期增至20。,前列腺癌骨轉移以多發(fā)顯像劑異常濃聚最多見，單一轉移灶很少見。常見于中軸骨、骨盆和股骨近端多發(fā)顯像劑異常濃聚，而腎臟顯像劑分布很少，即呈“超級骨顯像”。,還可見局部累及一側骨盆，范圍可從半側骨盆的一串小損傷到幾乎累及整個半側骨盆，此種類型也比較常見?？捎糜谇傲邢侔┗颊叩呐R床分期、隨訪和療效監(jiān)測。,99MTCMDP男性，67歲前列腺癌廣泛全身骨轉移,99MTCMDP,“超級影像”男，66歲，前列腺癌，廣泛骨轉移骨痛。,ANT,POST,四）神經母細胞瘤NEUROBLASTOMA,常見的小兒惡性腫瘤。轉移途徑淋巴和血行。新生兒和嬰兒常見肝和皮膚轉移，幼兒常見骨轉移，以顱骨、眼眶、脊柱及長骨受累為主。,大約75原發(fā)灶能不同程度攝取骨顯像劑。骨顯像可比X線提前數(shù)周診斷神經母細胞瘤。骨轉移的典型征象肱骨近端、股骨遠側端和脛骨近側端顯像劑異常濃聚，且為對稱性，易與兒童骨骺顯像劑攝取增加相混淆而漏診。,骨顯像對神經母細胞瘤的價值確定原發(fā)腫瘤的范圍、早期診斷骨轉移?；熀蠊秋@像可正常，但不意味著治愈，有的神經母細胞瘤骨顯像不一定出現(xiàn)異常。骨顯像和骨X片陰性，但仍懷疑為骨轉移時，可行骨髓顯像。131IMIBG可用于神經母細胞瘤的探查和治療。,五）胃癌GASTRICCARCINOMA,很常見的惡性腫瘤，位居消化道癌首位。擴散方式直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移和腹腔種植等。國內有研究報道胃癌骨轉移率為412，且隨時間增加有明顯的增加趨勢。,骨轉移骨顯像除了常見的全身多發(fā)顯像劑濃聚區(qū)外，還有針狀骨膜反應或呈超級骨顯像改變。當患者伴有體重下降、虛弱，或血清堿性磷酸酶升高的非特異的惡病質狀態(tài)患者骨顯像證實有廣泛的骨轉移時，最常見的原發(fā)病灶是胃癌。,六）鼻咽癌NASOPHARYNGEALCARCINOMA,我國常見的惡性腫瘤之一。擴散方式局部擴散、淋巴轉移和血行轉移。大約有4060的鼻咽癌患者死于骨轉移。轉移多發(fā)生于放療后12年，以骨轉移最多見，尤其是扁平骨多見。,國內有研究報道鼻咽癌患者全身骨顯像骨轉移率為56，且骨轉移發(fā)生率隨病期上升而增加。常見部位肋骨→脊柱→骨盆→四肢→肩胛骨→顱骨等。多發(fā)轉移灶占79，單發(fā)轉移灶占21。骨顯像對鼻咽癌的分期和治療都十分重要。,女，60歲，鼻咽癌放療后一年。腰痛加重一月，188REHEDP45MCI注射后2周疼痛已明顯緩解,間隔一月進行第二次（40MCI）注射，3個月復查，仍基本不疼。A治療前；B二次劑量治療后3個月,Ⅱ、原發(fā)性骨腫瘤,分為良性和惡性兩類，二者比例大約為17。骨顯像診斷原發(fā)性骨腫瘤的陽性率為7090，可在X線或血清檢查出現(xiàn)異常前顯示腫瘤灶的存在。為臨床提供原發(fā)性腫瘤的位置、范圍，對判斷腫瘤浸潤范圍意義較大，有助于術前確定手術范圍和合理選擇放療照射野及估價治療效果，尤其是對X線平片判斷較困難的部位如骨盆、胸骨等處的腫瘤價值更大。,骨顯像在原發(fā)性骨腫瘤的檢查方法中并非首選，（它不能對骨腫瘤病變進行定性診斷，無法確定骨腫瘤向軟組織的浸潤，而X線平片、CT、MRI則較容易做到）。主要價值在于早期發(fā)現(xiàn)為侵犯部位，及時探查遠處的轉移病灶。,,一）骨肉瘤（OSTEOSARCOMA）,非常惡性骨腫瘤，多見年輕患者，起源于原始分化不良的細胞。常見部位骨骺生長活躍部位（股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端）。病理特征產生極多的腫瘤骨，也可以溶骨為主，侵蝕干骺端的密質骨，可引起病理性骨折。,典型骨顯像圖病變部位明顯的顯像劑異常濃聚，且分布不均，有時熱區(qū)中可見“冷區(qū)”改變。用途探測原發(fā)病灶，主要探查有無遠處骨轉移。,右側股骨下端骨肉瘤,左股骨原發(fā)性骨腫瘤,右股骨下段骨肉瘤,,二）軟骨肉瘤（CHONDROSARCOMA）,生長緩慢的惡性腫瘤，多見30歲以上的成人。好發(fā)部位長骨為主，大多在干骺端靠近軟骨板處。分型根據(jù)病變部位，可分為中心型和周邊型。,特征性骨顯像表現(xiàn)濃密的斑片狀顯像劑異常濃聚。中心型骨干骺端和骨干部位有廣泛溶骨性破壞顯像劑分布缺損，有時可見異常濃聚或在缺損區(qū)中仍見斑片狀顯像劑濃聚區(qū)；周邊型腫瘤部位血供增加顯像劑濃聚更明顯。注意骨顯像上骨肉瘤和軟骨肉瘤很難區(qū)分。,男，44歲。右第9后肋軟骨肉瘤術后5年，右后背疼痛明顯，X線右后第7肋骨質破壞。A治療前；B188RE1110MBQ治療后2月疼痛緩解但濃聚灶未改變；C二次188RE1665MBQ治療后4月，濃聚灶略變淡（股骨上端）。,,三）骨巨細胞瘤（GIANTCELLTUMOROFBONE）,潛在惡性，起源于松質骨的溶骨性腫瘤，多見于年輕成人。好發(fā)部位四肢長骨的骨端，常見于股骨下端、脛骨上端，通常為骨骺病變，此外還可發(fā)生于骶骨、近端股骨和肱骨。,典型骨顯像圖病灶中心呈“冷區(qū)”改變，病灶周圍顯像劑異常濃聚或整個腫瘤顯像劑異常濃聚。應用早期診斷、正確估價巨細胞瘤的范圍以避免手術后復發(fā)；探查罕見的多中心巨細胞瘤和轉移，并有助于排除其他的骨病。,,四）尤文肉瘤（EWING’SSARCOMA）,生長迅速的惡性腫瘤，起源于骨髓內的原始細胞，多見于兒童。好發(fā)部位股骨、脛骨、尺骨和足石骨，也可見于扁平骨，如髂骨、肋骨等。主要侵犯骨干及干骺端的髓腔，可穿過皮質形成軟組織內腫塊。,骨顯像圖骨及軟組織內腫瘤均有顯像劑異常濃聚灶，分布均勻（不同于骨肉瘤顯像劑分布不均勻）。少數(shù)也可在熱區(qū)中見冷區(qū)改變。應用確定尤文肉瘤的范圍和早期診斷轉移上優(yōu)于X線，有助于放療范圍和手術范圍的合理選擇。尤文肉瘤在發(fā)病后2年內大約4050患者發(fā)生骨轉移，因此常規(guī)隨訪骨掃描十分必要。,,五）多發(fā)性骨髓瘤（MULTIPLEMYELOMA,MM）,起源于骨髓網(wǎng)狀內皮細胞，細胞以漿細胞為主，以侵犯成年人造血性骨髓為特點，多發(fā)生于4060歲患者。好發(fā)部位顱骨、肋骨、椎骨、胸骨、骨盆和股骨等，膝及肘以下骨髓很少累及。,骨顯像圖表現(xiàn)多種多樣，可以完全正常，陽性表現(xiàn)中單純熱區(qū)改變的占67，熱區(qū)和冷區(qū)合并的占33。病灶以多發(fā)性為主肋骨病灶常為點狀或串珠樣；扁平骨圓點狀霰彈狀分布；股骨多為片狀、條索狀；椎骨點狀或整塊骨顯像劑分布增濃；顱骨和髂骨顯像劑分布病灶中央缺損，周邊增濃。,冷區(qū)改變相對較多是骨髓瘤的顯像特點之一。冷區(qū)病灶骨質呈溶骨性改變原因為骨質異常細胞分泌一種多肽物質作用于破骨細胞產生溶骨所致，或由于腫瘤細胞高度浸潤，局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，顯像劑不能進入。,,六）骨樣骨瘤（OSTEOIDOSTEOMA）,較少見的良性腫瘤，但臨床特征明顯，即持久性疼痛。多見于兒童和青少年。好發(fā)部位下肢長骨，也可見于其他任何骨。病理特征一個小而圓的骨組織核心被反應骨包圍。,典型骨顯像圖骨顯像對骨樣骨瘤高度靈敏。表現(xiàn)為顯像劑濃聚，“熱區(qū)”改變，而且可以有“雙密度”表現(xiàn)（即一大一小兩個顯像劑濃聚區(qū)重疊在一起，影像上表現(xiàn)為邊界清楚的顯像劑濃聚區(qū)周圍可出現(xiàn)彌漫性顯像劑增聚區(qū)。應用骨顯像對疑有骨樣骨瘤病變，但X線檢查陰性的患者特別有用，尤其對脊柱、骨盆和股骨頸部位的骨樣骨瘤。,,七）骨軟骨瘤（OSTEOCHONDROMA）,常見的良性骨腫瘤，實質是骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)再型錯誤，也稱為骨疣。常見于1020歲青少年。好發(fā)部位長骨干骺端特別是股骨遠端和脛骨近端。骨軟骨瘤往往向偏離最近骺板的方向生長，其結構包括正常骨，上有正常軟骨帽。,骨顯像圖對生長活躍的骨軟骨瘤可見臨近骨界部位顯像劑分布增聚，（與病灶部位血流增加、細胞活躍和外生骨疣表面的軟骨鈣化有關）。有些病灶不攝取顯像劑或攝取很少的顯像劑。,,八）骨囊腫,單發(fā)性骨囊腫種局部充滿液體周邊為纖維組織的囊腫。動脈瘤樣骨囊腫被纖維分隔開的、互相聯(lián)系充滿血液的多孔隙，可與各種良惡性骨腫瘤伴發(fā)。,骨顯像圖單發(fā)性骨囊腫正?；蚓植匡@像劑分布稀疏缺損，有時出現(xiàn)病灶周邊顯像劑分布輕度增濃現(xiàn)象。動脈瘤樣骨囊腫病灶中心顯像劑分布減低伴周邊顯像劑分布輕度增濃或整個病灶呈彌漫性均勻的顯像劑增濃改變。,,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,骨感染性疾病和骨壞死骨創(chuàng)傷骨代謝性疾病關節(jié)疾病其他骨病,,骨炎性疾病等其他骨疾病,骨感染性疾病和骨壞死,骨創(chuàng)傷,骨代謝性疾病,關節(jié)疾病,其他骨病,骨髓炎OSTEOMYELITIS,骨與關節(jié)結核,股骨頭缺血性壞死,骨纖維異常增生癥FIBROUSDYSPLASIA,石膏癥OSTEOPETROSIS,類風濕性關節(jié)炎RA,肥大性肺性骨關節(jié)病HYPERTROPHICPULMONARYOSTEOARTHROPATHY,兒童股骨頭骨軟骨病,骨折,運動性損傷,骨移植,骨質疏松癥OSTEOPOROSIS,骨質軟化癥OSTEOMALACIA,甲狀旁腺功能亢進癥HYPERATHYROIDISM,腎性骨營養(yǎng)不良癥RENALOSTEODYSTROPHY,畸形性骨炎OSTEITISDEFORMANS,骨感染性疾病和骨壞死,骨感染性疾病,,化膿性,非化膿性,,化膿性骨髓炎,骨膿腫,,骨結核,結核性骨髓炎,無菌性骨壞死又稱缺血性骨壞死，是臨床常見的骨關節(jié)病之一。由于多種原因導致鄰近關節(jié)面組織血液供應缺失，造成成骨細胞和骨髓生血細胞的缺血性壞死。骨壞死最常見于股骨頭、遠端股骨髁、肱骨頭。,,一）骨髓炎OSTEOMYELITIS,分型病程急性和慢性；臨床癥狀化膿性和硬化性；感染途徑血源性、創(chuàng)傷性和感染性。好發(fā)部位血流豐富的干骺端（膝關節(jié)的上下、踝關節(jié)的上下、肱骨的兩端和跟骨），除新生兒外，很少累及鄰近關節(jié)。,骨顯像是骨髓炎早期而敏感的診斷方法X線平片需要在發(fā)病后12W才能顯示溶骨性改變，而骨顯像在發(fā)病后24H內，因局部已有明顯的血流和代謝異常而顯示為熱區(qū)，從而可以早期診斷，及時治療。,,,急性骨髓炎患者比較（N103，381歲）,最常見的骨顯像圖病變部位局限性顯像劑分布明顯增加的“熱區(qū)”，有的患者可見“冷區(qū)”（原因可能是骨髓炎早期血管栓塞，膿液壓迫血管）。,急性骨髓炎的骨影像特點①三時相影像均有局限性濃聚②24H內病變骨/軟組織比值隨時間上升③早期可出現(xiàn)放射性↓（局部壓力↑、血栓形成），但很快會轉為放射性↑,急性骨髓炎與蜂窩組織炎的鑒別診斷（早期都有局部軟組織腫脹，X平片難以鑒別）,蜂窩組織炎主要表現(xiàn)為軟組織血流增多，血流相、血池相呈彌漫性濃聚，隨著時間的延長，有減少趨勢（比骨髓炎消退快），延遲相中，骨顯像正常。,急性骨髓炎三個時相均表現(xiàn)為增高（血池相的消退較緩慢），顯像劑濃聚主要局限在骨骼內，且隨著時間延長，顯像劑在局部骨骼中聚集得更多、更集中。,,二）股骨頭缺血性壞死（AVASCULARNECROSISOFTHEFEMORALHEAD）,股骨頭血供來源股圓韌帶內的小凹動脈股骨頭凹窩部；股骨干滋養(yǎng)動脈深支股骨頸（供應很少）；旋股內、外側動脈的分支股骨頸（主要來源）。,病因多發(fā)生在股骨頭移位性骨折后一、二年，發(fā)生率3050，與復位早晚有關。因此骨折愈合后又出現(xiàn)疼痛，關節(jié)受限和跛行，應注意有無本病的可能。外傷性髖關節(jié)后脫位后，過度飲酒、長期服用激素或非激素類止痛藥物、潛水病、減壓病、放療后、燒傷、血液及血管阻塞性疾病等。,原因股骨頸骨折、長期大量激素等→微骨折→營養(yǎng)血管斷裂、髖關節(jié)囊內壓↑→供血↓表現(xiàn)早期（1周數(shù)周）局部放射性↓；數(shù)周后周圍放射性↑中央減低區(qū)“炸面圈征”。,無論何種原因所致的股骨頭缺血性壞死，僅在后期，X平片才有異常發(fā)現(xiàn)，而骨顯像在早期即有異常變化。早期股骨頭局部顯像劑缺損，而因髖臼磨損導致滑膜炎使得股骨頭周邊出現(xiàn)濃聚帶，形成特征性改變“炸面圈”樣改變。后期髖臼磨損進一步加重，使得顯像劑明顯濃聚，掩蓋了缺血壞死區(qū)“冷區(qū)”，斷層顯像仍可發(fā)現(xiàn)“炸面圈”樣改變。,,三）兒童股骨頭骨軟骨?。∣STEOCHONDROSISOFCAPITULAREPIPHYSISOFFEMUR）,又名無菌性股骨頭骨骺壞死癥或骨軟骨炎、LEFFCALVEPERTHES病或LEGGPERTHES病。見于48歲男孩，最常見為單側病變，髖部發(fā)生輕度疼痛并可涉及膝關節(jié)。病理特征股骨頭骨骺的骨化核缺血性壞死→股骨頭不同程度的畸形與髖關節(jié)活動受限→骨性關節(jié)炎。,骨顯像診斷的靈敏度和特異性可達98和95。特征性表現(xiàn)股骨頭骨骺↓，髖臼部位↑（由于伴隨骨髓炎所致）。早于X線檢查數(shù)月。還可用于預測股骨頭存活情況和分期。,骨創(chuàng)傷,,一）骨折（BONEFRACTURE）,大多數(shù)不需要骨顯像，X片就可診斷。以下幾種情況核素骨顯像有重要價值1．隱匿性骨折意外事件后疑似腕骨，舟狀骨、蹠骨、胸骨、肩胛骨、脊柱骨附屬結構骨折，X線片難以作出診斷時，用多體位骨顯像多可明確診斷。全身骨顯像還有助于發(fā)現(xiàn)無局部癥狀的隱匿性骨折。2．近期骨折與陳舊性損傷鑒別X線骨片顯示骨折線而不能判定系近期損傷或陳舊性損傷時，可根據(jù)骨顯像結果鑒別，有助于確定治療方案。,3．疲勞性骨折是戰(zhàn)士、運動員和舞蹈演員的常見病，最好發(fā)部位為脛骨。腓骨和肱骨也可發(fā)生。癥狀出現(xiàn)后6周內尤其是在2周內X線片為陽性，骨顯像能提前I6周發(fā)現(xiàn)病變，故X線片陰性者應進行骨顯像，陽性率很高。4．病理性不完全性骨折常見的病理骨為骨質疏松、軟骨病、PAGET病、纖維性骨結構不良，放療后、骨瘤等。由于原發(fā)病的X線骨片不正常，有時造成不全骨折的識別困難，漏診率可達50左右，而骨顯像漏診率僅5左右，故X線骨片陰性時，應進行骨顯像，及早確診，防止骨折加重。,骨折部位聚集顯像劑的因素局部血流增加成骨細胞活躍新骨形成局部交感神經活性降低,急性期（骨折后24W）骨折部位彌漫性↑，并可見到線性分布增濃；亞急性期（大約持續(xù)812W）骨折部位有特征性的、很容易確定的線性異常，且顯像劑攝取最強；愈合期攝取緩慢而穩(wěn)定地減少直至最終轉為正常。,大多數(shù)骨折后2年內骨顯像轉為正常新近骨折強烈攝取陳舊骨折攝取正?；蜉p度增加,一些骨折，特別是股骨腕部舟狀骨的骨折，常合并缺血性壞死。骨顯像可探查這類骨折骨碎片的存活力，尤其是三相骨顯像和斷層骨顯像可提高探測的靈敏度無存活能力血流相↓，靜態(tài)相局部缺損，“冷”區(qū)改變有存活能力骨折碎片仍有攝取,骨折不愈合1、萎縮性不愈合（骨折部位↓）對經皮電刺激療法無反應骨碎片區(qū)普遍↓（反應骨的末端對恰當?shù)姆磻獰o能為力導致）骨折部位缺損（假關節(jié)、軟組織干預、局部感染或血腫中斷所致）2、活性不愈合（骨折部位正?；颉﹄姶碳ぶ委煼磻己锰崾竟撬槠谢钚?，有潛在的愈合能力。,,二）骨移植,采用三相骨顯像可及時了解移植骨的血供和新骨形成情況，更好的鑒別感染和術后充血。斷層骨顯像可以更精確地提供移植骨尤其是結構復雜部位移植骨存活情況。比X線早36周確定移植骨是否存活。監(jiān)測移植骨再血管化方面比X線、CT、MRI等檢查更為敏感。對于帶肌蒂骨移植可區(qū)別移植骨壞死還是周圍軟組織感染。,通常移植骨術后能攝取，提示移植骨存活；術后不同時期、不同移植方式攝取的能力也不同。移植骨出現(xiàn)排斥反應或未成活不攝取或延遲移植骨成活良好整塊骨濃聚，中心最明顯移植骨成活不良兩端及宿主骨連接處濃聚，中間段較淡移植骨已死無攝取,骨代謝性疾病,舊骨吸收,新骨形成,,,骨代謝平衡,,骨質量和功能正常,營養(yǎng)缺乏、內分泌失調、酸堿失衡、腎臟疾病、遺傳缺陷等,,骨代謝紊亂,,彌漫性骨骼疾?。ùx性骨?。?1、中軸骨↑2、四肢長骨↑3、顱骨和下頜骨↑4、關節(jié)周圍組織↑5、胸骨顯影明顯，呈“領帶征”表現(xiàn)6、肋骨軟骨連接處明顯↑，呈“串珠樣”7、腎呈淡影或不顯影。,代謝性骨病骨顯像的“代謝性特征”,上述骨顯像特點并不是任一具體代謝性骨病的特異性表現(xiàn)，任何疾病只要存在骨轉換率普遍性增高，就可能見到上述骨顯像特征。代謝性骨顯像的主要特征是全身骨骼攝取↑，這主要靠肉眼來判斷，因此有很多不確定因素。,有學者提出半定量和定量方法來評價代謝性骨病。代謝指數(shù)（將上述7種特征用0、1、2分別代表正常、異常和顯著異常，每個患者7個特征記分之和）超過4，即5或5以上可判斷為骨代謝異常。此外還有骨/軟組織放射性比值測定、定量骨SPECT測定技術可用于判斷代謝性骨病。,,一）骨質疏松癥（PRIMARYOSTEOPOROSIS）,以低骨量和骨組織細微結構破壞為特征的全身骨骼疾??；包括絕經后骨質疏松（Ⅰ型）和老年性骨質疏松（Ⅱ型）。骨密度測量技術早期檢測的主要方法；X線只有在骨質丟失達到30以上才異常；常規(guī)骨顯像早期診斷價值有限，沒有骨折時，常不能顯示任何異常。,,常規(guī)骨顯像不能用來診斷，而是尋找骨折灶，解釋骨痛原因。嚴重的或“終末期”骨質疏松癥患者中，彌漫性攝取↓（表現(xiàn)為圖像質量差，本底高，伴有中軸骨和附屬骨分布呈“洗脫斑”改變）。骨質疏松癥患者在一定階段常會出現(xiàn)背痛的癥狀，椎體壓縮性骨折是常見原因（X片中常無明顯異常；骨顯像可由于微小骨折顯示一個長條形的局部攝取增高影）。,,二）腎性骨營養(yǎng)不良癥（RENALOSTEODYSTROPHY）,由于慢性腎功能衰竭、鈣磷代謝障礙和維生素D代謝障礙導致骨功能紊亂。病理骨樣組織增生而礦化不良廣泛性骨質疏松；骨質軟化對稱性假性骨折；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；軟組織鈣化。,,骨顯像的“代謝性”特征最為明顯。病程長、病情重的患者約20發(fā)生骨質軟化，多發(fā)生于顱骨、骨盆和脊椎。偶爾可見脛骨和股骨影像呈“雙軌征（DOUBLESTRIPSSIGN）”改變由于骨膜下新骨形成?！半p軌征”也可見于肥大性肺性骨關節(jié)病、惡性腫瘤骨轉移和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥等。,腎性骨病56/F腎炎、慢性腎功能不全全身骨顯像骨影普遍增濃顱蓋骨、下頜骨和四肢長骨明顯腎影不清雙手小關節(jié)明顯的放射性增高為類風濕性關節(jié)炎所致,,三）PAGET’S病,即畸形性骨炎（OSTEITISDEFORMANS）英格蘭人和北歐國家的人常見。慢性進行性的局灶性骨代謝異常疾病，早期多局限于一骨，隨病程發(fā)展大多累及多骨，但累及全身者少見。病變部位骨盆→腰椎和胸椎→骶骨→股骨→肩胛骨→顱骨→肱骨等。病變具有非對稱性，長骨一般受累較彌漫，從骨骺端開始向骨干擴展，單獨累及骨干的較少。,,臨床表現(xiàn)不明顯、不典型，易混淆，不利于早期診斷。實驗室和影像學檢查是極為重要的診斷依據(jù)。血清堿性磷酸酶可因病變范圍和活動性不同而有不同程度的增高診斷的重要依據(jù)。X線檢查對本病的診斷意義重大。,,不同時期X線平片有不同表現(xiàn)早期溶骨階段散在不連續(xù)的密度減低區(qū)（常見于顱骨）或為典型的火焰狀骨質再吸收前峰；溶骨與新骨形成并存，繼而成骨活躍進入愈合期逐漸明顯的新骨形成與骨質硬化征像，受累部位出現(xiàn)不均勻的密度增高區(qū)。,,骨顯像表現(xiàn)病變部位攝取↑，早于X線出現(xiàn)異常?；顒悠谌喙秋@像可見血流相攝取↑，比延遲相攝取更敏感。骨顯像特征病灶強烈攝取，最高可達正常10倍；病變輪廓清晰，非對稱性；骨盆發(fā)病率最高（可達78），其次見于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨、顱骨和肱骨；特殊表現(xiàn)MICKEYMOUSE征（椎體相對比較特異一種改變）。,PAGET’病畸形性骨炎,病變骨顯像劑顯著濃聚，高出正常骨615倍,關節(jié)疾病,骨顯像的優(yōu)勢在于早期發(fā)現(xiàn)在患者并發(fā)關節(jié)痛或X線出現(xiàn)異常之前就顯示異常結果了；特別是較小的外周關節(jié)或椎體和骶髂關節(jié)受累時；可以一次成像探查多關節(jié)；骨關節(jié)病的類型已確定，骨顯像可以顯示病變的范圍和大小，隨訪治療反應效果；有助于骨關節(jié)病的鑒別診斷。,,一）類風濕性關節(jié)炎,自身免疫性病主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關節(jié)外的系統(tǒng)性損害。病理關節(jié)的滑膜炎，當累及軟骨和骨質時出現(xiàn)關節(jié)畸形。我國的患病率為034，是造成我國人群喪失勞動力和致死的主要原因之一。,骨顯像優(yōu)于X線檢查出現(xiàn)異常（早期當關節(jié)骨和軟骨未破壞時，骨顯像就能在關節(jié)區(qū)見到攝取明顯增加）；但骨顯像所見

簡介：MUSCLETISSUE,肌組織,,肌細胞,細胞間質少量LCT,,肌纖維,肌膜SARCOLEMMA,肌漿SARCOPLASM,肌漿網(wǎng)SARCOPLASMICRETICULUM,肌組織,肌組織概述,相關術語,（一）組成,（二）分類,（三）功能收縮和舒張（四）來源中胚層,一、骨骼肌SKELETALMUSCLE,,,骨骼肌纖維（縱切）,,肌衛(wèi)星細胞,肌原纖維,橫紋,,骨骼肌纖維（橫切）,,肌纖維（肌細胞）,肌原纖維,,細胞核,,一、骨骼肌SKELETALMUSCLE,一光鏡結構ＬＭ1長圓柱狀周期性橫紋2核多個，扁橢圓形位于C周邊肌膜下方3質豐富,嗜酸性強含大量平行排列的細絲，稱肌原纖維。,肌纖維和肌原纖維,肌纖維,肌原纖維,明帶暗帶,,,,橫紋,,肌原纖維,明帶│,暗帶│,,明/I帶,,暗/A帶,Ｚ線,Ｚ線,,,Ｈ帶,,肌節(jié),,,,Ｍ線,,,,,,2骨骼肌,肌節(jié),暗A帶,明I帶,Z線,★肌節(jié)SARCOMERE1定義相鄰兩條Z線之間的一段肌原纖維。2組成?I帶A帶?I帶。3意義是肌原纖維結構和功能的基本單位。,,縱斷,明帶,暗帶,,,,,,,,,,骨骼肌電鏡低倍,肌漿CA2肌鈣蛋白TNC,,,,ATP酶激活→ATP分解→能量釋放,鈣泵,,,神經沖動,→,肌膜,→,橫小管,→,終池,→,肌漿網(wǎng),附骨骼肌的收縮過程,細肌絲拉向M線，肌節(jié)縮短，肌纖維收縮,,,,二、心?。–ARDIACMUSCLE）,二、心肌CARDIACMUSCLE,,,,,,,,,特征性結構,,一心肌與骨骼肌LM對比,,,,,★閏盤INTERCALATEDDISK相鄰心肌細胞連接處特化的細胞連接LM深染的線狀/階梯狀EM橫位中間連接、橋粒，縱位縫隙連接，功能連接相鄰心肌C傳遞信息,,,,三、平滑?。⊿MOOTHMUSCLE）,三、平滑肌SMOOTHMUSCLE,（一）LM,形態(tài)長梭形，無橫紋；胞核一個，居中，長橢圓/桿狀胞質嗜酸性,三、平滑肌SMOOTHMUSCLE,本章重點,骨骼肌和心肌纖維的光/電鏡結構。肌原纖維和肌節(jié)的概念，肌絲滑動時，各帶的變化。閏盤的光/電鏡結構和功能。平滑肌纖維的光鏡結構特點。,肌組織思考題1．名詞解釋①肌節(jié)②閏盤③橫小管2．列表比較骨骼肌和心肌的光、電鏡結構。下次課內容神經組織,骨骼肌與心肌LM對比,骨骼肌與心肌EM對比,

簡介：骨與軟組織病變液液平面影像診斷價值,液液平面是由于含不同密度成分的液體在一定空間內集聚并靜置后出現(xiàn)的分層，當進行于液面相垂直斷層掃描就形成液液平面影像。,據(jù)文獻統(tǒng)計，112的骨病變中可出現(xiàn)液液平面,液液平面是一種非特異性的征像，在發(fā)現(xiàn)液液平面時結合其他影像表現(xiàn)和臨床病史能有效地進行病變診斷,骨巨細胞瘤\朱明武\MRI\T1C,MRI增強,軟組織病變中的液液平面,T2WI,抑脂T2WI,CT平掃,液液平面顯示方法,最常出現(xiàn)液液平面的骨病變是動脈瘤樣骨囊腫動脈瘤樣骨囊腫（ABC）和毛細血管擴張型骨肉瘤。,男性,47歲，跟骨疼痛并活動不便6月，加重10天。影像表現(xiàn)CT跟骨大部及骰骨骨質破壞，呈等密度，其內不規(guī)則分布多處線條狀低密度影，骨皮質變薄，局部不連續(xù)。MR呈等低T1、等長T2信號，有環(huán)形分隔，見液液平面，中等強化，囊壁強化明顯。診斷跟骨及骰骨動脈瘤樣骨囊腫,患ABC的21歲男性病例。A矢狀位加脂抑制T2WI可見多房狀占位病灶，箭頭所示處見液液平面。B脛腓骨側位X光片示病變位于脛骨后方骨皮質內。,A,B,動脈瘤樣骨囊腫,動脈瘤樣骨囊腫動脈瘤樣骨囊腫（ABC）是以多房狀薄壁分隔、血性液體充盈多房房腔為特點的膨脹性骨病變。創(chuàng)傷被認為是引發(fā)該病的原因之一。血液動力學的變化，包括靜脈回流受阻或動靜脈瘺的形成也可能引發(fā)了ABC。發(fā)病年齡在520歲間，女性略比男性多見。ABC最多見于長管狀骨的干骺端。,ABC的影像學表現(xiàn)為偏心性破壞性骨病變，常伴骨性分隔。病變處骨皮質膨脹，甚者可呈氣球樣，病變內緣常是完整的。在MRI上，液液平面是ABC發(fā)展到中期或晚期階段的典型表現(xiàn)。液液平面的出現(xiàn)對ABC的診斷具有重要的意義。,繼發(fā)性動脈瘤樣骨囊腫多種骨腫瘤和腫瘤樣病變可以形成ABC,其中巨細胞瘤1939最常見；其次骨母細胞瘤血管瘤軟骨母細胞瘤軟骨粘液樣纖維瘤單純性骨囊腫纖維組織細胞瘤嗜酸性肉芽腫和骨肉瘤,橈骨小頭骨巨并動脈瘤樣骨囊腫病理,21歲男性，股骨遠端毛細血管擴張型骨肉瘤。A膝關節(jié)冠狀位T2WI示股骨遠側干骺端骨破壞并伴有軟組織腫塊形成。B軸位T2WI示軟組織腫塊內有多個液液平面。,A,B,毛細血管擴張型骨肉瘤占到所有骨肉瘤的2512。為膨脹性破壞性骨腫瘤，大多由含壞死組織和出血的囊腔構成。MRI上示，病灶在T2WI呈顯著高信號，在T1WI呈中等信號。74的病例可見到液液平面。當合并骨的破壞和軟組織腫塊時有利于毛細血管擴張型骨肉瘤的診斷。,9歲男性，肱骨近端單純性骨囊腫。A右肩關節(jié)外旋正位片示肱骨上段髓腔內多房狀骨質破壞透光區(qū)。黑箭所示處為病理性骨折。箭頭所示處為骨痂形成。B軸位T2WI示病灶內多個液液平面。,單純性骨囊腫出現(xiàn)液液平面，這可能與病理性骨折有關,A,B,患者，男性，25歲，左跟骨不適半月,,左跟骨內囊性病灶，密度均勻，邊緣清楚,輪廓不規(guī)則，其內無鈣化、液化和分隔，CT可見液液平面，無明顯膨脹改變，周邊軟組織變化不明顯。診斷跟骨囊腫,26歲男性，患多骨型囊狀骨纖。A冠狀位T1WI示雙側股骨頸和粗隆部見髓內異常信號。B左股骨軸位T2WI可見液液平面。,B,A,患者男性，29歲患者發(fā)現(xiàn)左側額部包塊半月余來診，觸之質硬，并出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，于6月9日鷹潭市人民醫(yī)院CT示“左側額骨破損并頭皮下血腫”。本院6月10日細針細胞學穿刺結果抽出約15ML暗紅色液體，見多核巨細胞，組織細胞及血液細胞。診斷為血腫?；颊咦允鲇?、7年前有過外傷史。,,病理結果,術中見左側額骨破壞、缺損，左額皮下見陳舊性血液，病變侵犯硬腦膜及肌肉組織。鏡下呈大片紅染無結構物質，其內可見大量多核巨細胞、類上皮細胞及大量炎癥細胞聚集形成肉芽腫樣結構，小血管增生擴張充血，伴大量中性粒細胞浸潤，部分囊變并可見部分骨組織。免疫組化示LA（），LYS（），CD68（），VINENTIN（），CK（），S100（散在）。（左額頭皮下，左額病變肌肉，左額病變硬腦膜）朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。（左額病變顱骨）鏡下為成熟板層骨，周邊可見少許炎細胞。,28歲男性，跟骨骨內脂肪瘤。A軸位壓脂T2WI示跟骨內出現(xiàn)液液平面的多房狀囊性病灶。B踝關節(jié)矢狀位T1WI示病變呈脂肪信號，中央部可見囊變區(qū)。,A,B,25歲男性，跟骨軟骨母細胞瘤。A跟骨軸位示跟骨后半部分內多房狀骨破壞透光區(qū)；B軸位壓脂T2WI示跟骨內一較大分葉狀囊性灶，伴有液液平面和骨硬化緣。,B,A,骨巨細胞瘤\曹梅根\X,骨巨細胞瘤\曹梅根\MRI,最常出現(xiàn)液液平面的軟組織病變是血腫、血管瘤、囊變的滑膜肉瘤和纖維肉瘤,,58歲女性，右側臂大肌內可見伴液液平面形成的血腫。,32歲女性，大腿肌間血管瘤。A軸位壓脂T2WI可見一復雜囊性腫塊，其內有液液平面。B冠狀位壓脂T1WI增強示腫塊內多條強化的血管影。,A,B,36歲女性，大腿動靜脈畸形A軸位壓脂T2WI示一復雜囊性腫塊，其內出現(xiàn)液液平面。B冠狀位壓脂T1WI增強示腫塊內多條強化的血管影。C圖B的前一層面，可見引流靜脈。,54歲男性，內收肌惡性纖維組織細胞瘤。A右大腿冠狀位T1WI示復雜不均勻信號軟組織腫塊；B軸位壓脂T2WI示復雜囊性腫塊，其內有多個液液平面,MRI增強,惡性纖維組織細胞瘤惡性纖維組織細胞瘤是間葉組織起源的惡性腫瘤。是成人最為常見的軟組織肉瘤。臨床上呈病史較長的伴有疼痛和隱襲發(fā)作傾向的可捫及的包塊。影像學上，惡性纖維組織細胞瘤與其他軟組織肉瘤鑒別困難。在MRI上，腫塊呈中等T1高T2信號。其治療措施為手術，有時需進行放療和/或化療。術前放化療后的影像學檢查可以明確灶內出血和壞死液化的情況。,徐上保男54歲發(fā)現(xiàn)右大腿腫塊20天P199513病理號469255影像診斷考慮腫瘤合并出血，傾向于血管外皮瘤或惡纖組等合并出血。病理診斷（右大腿）滑膜肉瘤并侵犯橫紋肌組織。,動脈期,靜脈期,延時期,冠狀位重建,矢狀位重建,T1WICOR,T2WICOR,T2WICOR壓脂,T2WITRA,滑膜肉瘤軟組織肉瘤在影像學上并無特異性表現(xiàn)。有利于提示肉瘤診斷的因素包括高齡、發(fā)生于大腿部、體積較大、呈圓或卵圓形及侵犯到鄰近骨組織。在CT上，肉瘤常因瘤內壞死和出血而呈現(xiàn)混雜密度和低密度區(qū)。最好發(fā)于2040歲年齡段患者的肢體。常形成囊變區(qū)及多房狀。常見臨床癥狀有疼痛和/或腫脹。滑膜肉瘤在CT上表現(xiàn)為境界清楚的軟組織腫塊，沒有明顯的鄰近結構浸潤表現(xiàn)。在病變外周部可見到點狀鈣化灶。MRI表現(xiàn)為不均勻信號，T1WI上呈與肌肉等信號或高于肌肉的信號。在T2WI上呈不均勻高信號，與脂肪信號相比，可以是等、低或高信號。增強后腫塊呈不均勻強化，并可見強化的界限清楚的壁及分隔狀結構。,小結雖然液液平面是一種非特異性的征像，但通過它的出現(xiàn)并結合臨床病史和其他影像學表現(xiàn)，可有助于縮小鑒別診斷范圍。,液液平面是一個有用的征像，有助于我們進行骨肌病變的鑒別診斷,

簡介：運動系統(tǒng),第一節(jié)概述一、組成和主要功能組成骨杠桿骨連結樞紐骨骼肌動力,,骨骼,,人體基本外形,功能1構成人體的骨骼支架,在神經系統(tǒng)的支配和其他系統(tǒng)的配合下完成各種運動；2構成體腔的壁，對人體起著支持和保護作用。,休表標志骨性肌性體表標志內臟器官的定位判斷血管神經的走行針灸取穴手術切口等。,,第二節(jié)骨一、概述骨－－器官（有形態(tài)、功能；有血管、神經；能生長、發(fā)育、改建、修復）成人骨206塊【按部位分中軸骨（顱骨、軀干骨）和肢骨（四肢骨）】,,全身骨歌訣全身骨頭雖難記，抓住要點就容易；頭顱軀干加四肢，二百零六分開記；腦面顱骨二十三，軀干總共五十一；四肢一百二十六，全身骨頭基本齊；還有六塊體積小，藏在中耳鼓室里。,一骨的形態(tài),1長骨中空的長管狀，一體兩端。兩端膨大骺,中間縮細體骨干髓腔干骺端骺線如肱骨和指骨等。,2短骨呈立方形,如腕骨和足跗骨。3扁骨呈寬扁板狀,如胸骨和頂骨等。4不規(guī)則骨形狀不規(guī)則，如椎骨和髖骨等，含氣骨籽骨。,二骨的構造1骨質骨密質致密抗壓抗扭曲力強（分布骨的表面、長骨體）骨松質海綿狀（或蜂窩狀）由骨小梁構成（分部在長骨的兩端、其他骨的內部）在顱蓋骨，骨密質布于內、外兩層（內板、外板）；骨松質布于中層（板障）。,2骨膜（致密結締組織膜布于關節(jié)面以外的所有骨面（營養(yǎng)、生長、修復）骨外膜富有血管、神經、淋巴,骨內膜還有成骨和破骨細胞3骨髓（布于髓腔和松質內）紅骨髓有造血功能黃骨髓含大量脂肪組織（有造血的潛能）,,（三）骨的理化年齡變化,成年骨成分無機物65CA10PO46OH2有機物35骨膠原纖維、粘多糖年齡變化小兒骨有機物占50，易彎、不易折老人骨無機物占75，脆、易折,二、軀干骨,椎骨頸椎7、胸椎12、腰椎5、骶椎51尾椎41軀干骨（51塊）肋骨12對胸骨1塊,,,,,,頸椎,,胸椎,,腰椎,,骶骨,,尾骨,一椎骨,1椎骨的一般形態(tài),椎體,椎弓,,,椎弓根,椎孔,椎管,椎上切跡,椎下切跡,椎間孔,椎板,突起,上關節(jié)突,下關節(jié)突,橫突,棘突,,,椎骨一般形態(tài),椎體椎弓突起,,棘突橫突上關節(jié)突下關節(jié)突,,,,,,,,,,,,椎體,椎弓根,橫突,椎孔,上關節(jié)突,棘突,椎上切跡,椎下切跡,椎上切跡,椎下切跡,,,,,,2各部椎骨的特點1頸椎的一般特征1）椎體小，椎孔大2）有橫突孔3）2～6頸椎棘突較短，末端分叉頸椎特殊第1頸椎（寰椎）環(huán)形，無椎體和棘突。由前弓、后弓和側塊構成（上關節(jié)凹－枕髁；下關節(jié)面；齒突凹－齒突）,第2頸椎（樞椎）其特點是從椎體向上伸出一指狀突起叫齒突與第1頸椎上的齒突凹相關節(jié)。,第7頸椎（隆椎）棘突長，末端不分叉，在體表容易摸認。是重要計數(shù)椎骨的體表標志。,C4,C7,C1,C2,橫突孔,,,,齒突,,前弓,,后弓,,齒突凹,,（2）胸椎1）上下關節(jié)突呈冠狀位2）椎體后部側面的上、下緣和橫突未端有肋凹3）棘突較長，斜向后下方，相互疊連呈疊瓦狀,（3）腰椎1）椎體大2）上、下關節(jié)突矢狀位2）棘突呈板狀水平向后伸，相鄰的棘突間間隙較大,腰椎穿刺,,（4）骶骨51底上尖下三角形上承腰椎，下續(xù)尾骨岬、耳狀面（骶髂關節(jié)）、前面的橫骨線骶前孔、骶正中嵴（棘突）骶后孔（八髎穴）、骶管、骶管裂孔、骶角（重要體表標志）（麻醉、腰俞穴）（5）尾骨41,,,骶骨和尾骨,,,,,,岬,骶管裂孔,骶角,骶骨主要特征,岬,四對骶前孔,四對骶后孔,骶管,骶管裂孔,骶角,,,,,,,,,,,,,,,,,骶管麻醉,CORNUA,,PALPATION,骶管裂孔,二胸骨,胸骨柄胸骨體劍突,,,,,,,,胸骨角,肋切跡,頸靜脈切跡,鎖切跡,12對扁骨內、外兩面；上、下兩緣肋溝肋頭肋頸肋節(jié)結肋角上7對真肋；下5對假肋；11、12浮肋,三肋,肋,肋軟骨,肋骨,,四重要的骨性標志第7頸椎及胸腰椎棘突、骶角、骶管裂孔、頸靜脈切跡、胸骨角、劍突、肋弓。,三、四肢骨（126塊）,（一）上肢骨（每側32塊）,上肢骨,上肢帶骨,自由上肢骨,鎖骨,肩胛骨,臂骨－－肱骨,前臂骨,尺骨,橈骨,手骨,腕骨,掌骨,指骨,,,,,,（1）鎖骨,胸廓前上方，S形,內2/3突向前，外1/3突向后，中外1/3交界處易骨折。分為胸骨端和肩峰端。連結自由上肢骨與胸骨連結、保護作用,（2）肩胛骨,三角形的扁骨。上角－平對第2肋三角下角平對第7肋或第7肋間隙。外側角關節(jié)盂、盂上、下結節(jié)。上緣肩胛切跡、喙突。三緣外側緣腋緣。內側緣脊柱緣。二面前面肩胛下窩。后面肩胛岡、肩峰、岡上、下窩。,,,,,（3）肱骨,位于臂部，典型長骨。上端肱骨頭、解剖頸、小節(jié)結、大節(jié)結、大節(jié)結嵴、小節(jié)結嵴、節(jié)結間溝、外科頸體三角肌粗隆、橈神經溝下端肱骨滑車（內側關節(jié)面）、肱股小頭（外側關節(jié)面）、內上髁（內側）、外上髁（外側）、尺神經溝（內上髁后方）、冠突窩（滑車前上方）、鷹嘴窩（滑車后上方）,尺骨（內側）前臂骨橈骨（外側）（4）尺骨位于前臂內側上端大，下端小上端（兩個朝前的突起）鷹嘴（上方）冠突（下方）、滑車切跡、橈切跡下端尺骨頭、尺骨莖突（頭的后內側）,,前臂骨,（5）橈骨位于前臂外側上端小，下端大上端橈骨頭、上關節(jié)凹、環(huán)狀關節(jié)面、橈骨頸、橈骨粗隆（頭的下內側）下端尺切跡、橈骨莖突、腕關節(jié)面,橈骨遠端骨折,（6）手骨1腕骨近側舟月三角豆遠側大小頭狀鉤共8塊2掌骨橈側尺側排列為第1～5掌骨，掌骨底、掌骨頭、掌骨體。3指骨拇指兩節(jié)，其它各3節(jié)。近側至遠側為近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨。,,上肢骨性標志,鎖骨、肩胛岡肩峰肱骨大結節(jié)肱骨內、外上髁橈、尺骨莖突舟骨、豌豆骨鷹嘴,,,,,,,,,,（二）下肢骨（每側31塊）,,大腿骨股骨小腿骨脛骨、腓骨跗骨足骨跖骨趾骨,下肢骨,下肢帶骨,髖骨,自由下肢骨,,,（1）下肢帶骨髖骨,由髂骨、坐骨、恥骨三骨組成,髂前上棘,坐骨結節(jié),髂結節(jié),髖臼,恥骨聯(lián)合面,髂嵴,閉孔,耳狀面,外面,內面,坐骨棘,坐骨大切跡,,恥骨骨折,（2）股骨上端股骨頭、股骨頸、大轉子、小轉子、轉子間線、轉子間嵴體臀肌粗隆、粗線下端內側髁、外側髁、髕面、髁間窩、內上髁、外上髁,股骨頸骨折,,（3）髕骨,最大的籽骨略呈三角形,小腿內側份上端脛骨內側髁、脛骨外側髁髁間隆起、脛骨粗隆體三棱柱形，前緣銳利，內側面平坦下端內踝、腓切跡（外側面）距關節(jié)面（下面）,（4）脛骨,（5）腓骨,上端腓骨頭下端外踝,（6）足骨跗骨足骨跖骨趾骨上距下跟后出頭一二三楔骰內舟,,足骨,跗骨７塊跖骨５塊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ趾骨14塊,,,,,,,,,,,,,,,,,跟骨,距骨,足舟骨,骰骨,內、中、外側楔骨,,,下肢骨骨性標志,髂嵴髂前上棘髂結節(jié)坐骨結節(jié)恥骨結節(jié)大轉子股骨內上髁股骨外上髁髕骨腓骨頭跟結節(jié),,,,,,,,,,,,,,脛骨粗隆,內踝,外踝,,四、顱骨,（一）顱的組成,面顱（前下部－－面部輪廓；眼眶、鼻腔、口腔支架）,由23塊（不含6塊聽小骨）組成,腦顱后上部顱腔,,腦顱,面顱,腦顱骨（8塊）,頂骨2、額骨1、枕骨1,顳骨2、篩骨1、蝶骨1,額骨,頂骨,額骨,顳骨,蝶骨,枕骨,,,,腦顱骨共8塊,,,,,篩骨,,,,,,額骨,蝶骨,頂骨,顳骨,枕骨,頂骨,額骨,枕骨,蝶骨,位于顱底中部，分體（垂體窩內部的腔稱蝶竇）、大翼、小翼和翼突,篩骨,位于兩眶之間，構成鼻腔的上、外側壁，呈“巾”字形。分篩板（篩孔，構成顱底一部分和鼻腔頂雞冠）、垂直板（構成骨性鼻中隔上部）和篩骨迷路（垂直板兩側的含氣小房篩竇）。,顳骨,參與構成顱側面和底面。外耳門（內部隧道外耳道）,分部鱗部、鼓部和巖部乳突、乳突小房、內耳門、下頜窩、關節(jié)節(jié)結、莖突,鱗部,巖部,內耳門,乳突,外耳門,莖突,下頜窩,關節(jié)結節(jié),,,,,,,,,,,,,,顴骨,鼻骨,上頜骨,下頜骨,上頜骨2、鼻骨2、淚骨2、下頜骨1、顴骨2、下鼻甲骨2、犁骨1、腭骨2、舌骨1,面顱骨15快,面顱骨共15塊,,,,,鼻骨,淚骨,顴骨,上頜骨,下頜骨,犁骨,下頜骨,舌骨,腭骨,犁骨,,,腭骨,,犁骨,,,犁骨,下鼻甲骨,以上頜骨為中心,上連鼻淚下有下頜外顴內甲后有犁腭下頜喉間舌骨落座,下頜骨,一體兩支,下頜體,下頜支,下頜角、咬肌粗隆、翼肌粗隆,下頜體,,牙槽弓、下頜牙槽、頦孔,下頜支,冠突、髁突（下頜頭、下頜頸）、下頜切跡、下頜孔、下頜管,顱的整體觀,１．顱的上面觀（顱蓋）,,,,冠狀縫,矢狀縫,人字縫,顱頂呈“五角形”，有顱囟前囟（額囟）菱形（2歲前）后囟（枕囟）三角形（3個月）蝶囟、乳突囟出生后不久,新生兒,顱底內面,,,,,2顱底內面觀,顱底內面,,,,,篩板篩孔,垂體窩,視神經管,圓孔,卵圓孔,棘孔,破裂孔,枕骨大孔,舌下神經管,頸靜脈孔,小腦窩,乙狀竇溝,橫竇溝,斜坡,2顱底內面觀,內耳門,雞冠,,,,,骨腭,顴弓,下頜窩,關節(jié)結節(jié),莖乳孔,頸動脈管外口,枕髁,莖突,3、顱底外面觀,乳突,鼻后孔,卵圓孔,棘孔,枕外隆突,枕骨大孔,眶緣,眶上孔,眶下孔,視神經管,眶上裂,眶下裂,淚囊窩,下鼻甲,鼻中隔,眉弓,頦孔,頦突,4、顱前面觀,,淚腺窩,5、顱的側面觀,翼點,乳突,外耳門,下頜角,,翼點的位置,顱骨骨性標志,眉弓,顴弓,枕外隆突,乳突,下頜角,下頜底,下頜支,眶上緣,鼻旁竇,在鼻腔周圍的顱骨內，有與鼻腔相通的含氣腔－－鼻旁竇（4對，與所在骨同名）額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇減輕骨的重量、對發(fā)音起共鳴作用。上頜竇特殊,篩竇,上頜竇,額竇,蝶竇,,,,,,,,,鼻旁竇的組成、位置和開口部位,,新生兒顱骨的特征,顱/身長,,面顱/腦顱,成人,1/41/8,新生兒,1/81/4,,,上、下頜骨不發(fā)達，下頜角呈鈍角；鼻旁竇未發(fā)育，乳突不明顯，口、鼻小,

簡介：小夾板、石膏及牽引技術,重慶醫(yī)科大學第五臨床學院骨科,小夾板技術,適應癥新鮮單純閉合性四肢骨折；新鮮四肢開放性骨折，經清創(chuàng)縫合包扎傷口后按閉合性骨折處理者并發(fā)癥血液循環(huán)障礙；水泡形成；壓迫性潰瘍；骨折畸形愈合,石膏繃帶固定的優(yōu)缺點,優(yōu)點根據(jù)肢體的形狀塑型固定作用確實可靠可維持很長時間缺點無彈性，不能調節(jié)松緊度固定范圍大，無法關節(jié)鍛煉，易關節(jié)僵硬,石膏固定技術,適應癥1．穩(wěn)定性骨折復位后。2．脊柱壓縮性骨折。3．關節(jié)脫位復位后。4．關節(jié)扭傷、韌帶撕裂及撕脫。5．術后促進愈合及防止病理骨折，如神經吻合、肌腱移植，韌帶縫合、關節(jié)融合固定、截骨術、骨移植、關節(jié)移植、顯微外科、骨髓炎等術后。6．骨折開放復位內固定后。7．糾正先天性畸形，如先天性髖關節(jié)脫位、先天性馬蹄內翻足等。8．慢性骨關節(jié)病、骨關節(jié)感染、頸椎傷病等。9．脊柱手術前、后石膏床和背心等。,,注意事項1．在骨隆突處應妥善襯墊，以防皮膚受壓。將肢體置于并保持在所需的位置，用器械固定或專人扶持，直到石膏包扎完畢硬化定型為止。扶托石膏時應用手掌，禁用手指。2．纏繞石膏要按一定方向沿肢體表面滾動切忌用力牽拉石膏卷，并隨時用手掌塑形，使均勻、平滑、符合體形。3．石膏包扎完畢或待石膏定形后一般需58MIN，應將其邊緣修理整齊，并修去妨礙關節(jié)活動的部分。髖人字石膏及石膏背心包扎后，應在腹部“開窗”，以免影響呼吸。反折露出的襯墊物邊沿，宜用窄石膏繃帶固定。4．在易于折斷部位，如關節(jié)處，應用石膏條帶加強。移上床時應防止石膏被折斷，以枕頭或沙袋墊好。石膏未干固以前，注意勿使骨突處受壓。,,5．上石膏后應注明日期和診斷，并在石膏上劃出骨折的部位及形象。6．石膏定型后，可用電烤架或其他方法烘干。但須注意防止漏電和燒傷皮膚。對穗形石膏則須翻身烘烤后面。7．密切觀察病情，如有下列情況應立即劈開石膏進行檢查①患者肢體蒼白或青紫、明顯腫脹或劇痛及有循環(huán)障礙者；②疑有石膏壓瘡、神經受壓者；③手術后或開放傷患者有原因不明的高熱，疑有感染者。8．如因腫脹消退或肌肉萎縮致使石膏松動，應即更換石膏。9．經常改變體位，并鼓勵患者活動未固定的關節(jié)。,,操作后管理1．在石膏未干前搬運患者時，注意勿使石膏折斷或變形；須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓?；颊叻庞诓〈矔r必須將石膏用軟枕墊好。2．抬高患肢，注意有無受壓癥狀，隨時觀察指或趾端血運、皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺及運動情況；遇有變化，立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。3．應設法促使石膏早干，如采用電烤或通風方法。4．手術后及有創(chuàng)口的患者，如發(fā)現(xiàn)石膏被血或膿液浸透，應及時處理，并注意病室衛(wèi)生，消滅蚊蠅，嚴防創(chuàng)口生蛆。5．生活上給予幫助，防止糞、尿浸濕石膏，經常保持被褥平整、清潔及干燥，防止發(fā)生褥瘡。每日用溫水或乙醇按摩骨突出部位，并用手指蘸乙醇伸入石膏邊緣按摩皮膚。6．患者未能下床前幫助翻身至少4/D，并提醒或指導患者作石膏內的肌肉收縮活動。情況許可時，鼓勵下床活動。7．冬季應對肢體遠端外露部位指、趾等用棉花包扎保溫，但切忌直接烘烤，尤其在血循環(huán)不佳情況下。,牽引技術是骨科治療中應用較廣的治療方法，它是利用持續(xù)的適當牽引力和對抗牽引力的作用，使骨折、脫位整復和維持復位；炎癥肢體的制動和抬高；攣縮畸形肢體的矯正治療等。臨床常用的牽引技術有手法牽引、皮膚牽引、骨骼牽引和特殊牽引等。,牽引技術,皮膚牽引,皮膚牽引系利用膠布貼于皮膚，牽引力直接著力于皮膚，間接牽開肌肉緊張骨折重疊移位和關節(jié)脫位。優(yōu)點肢體損傷較小，痛苦不大；無因穿針引起感染、化膿的危險缺點對骨折脫位移位較多，需重力牽引方能矯正者不適合因膠布刺激，皮膚可發(fā)生皮炎、水泡、潰瘍不便做關節(jié)功能鍛煉牽引重量不能超過5KG,骨骼牽引,骨牽引也稱內牽引，牽引力直接作用于骨骼。（1）適應癥①成人長骨不穩(wěn)定性骨折（如斜形、螺旋形及粉碎性骨折），因肌肉強大容易移位的骨折（如股骨、脛骨、骨盆、頸椎）。②骨折部的皮膚損傷、擦傷、燒傷，部分軟組織缺損或有傷口時。③開放性骨折感染或戰(zhàn)傷骨折。④傷員合并胸、腹或骨盆部損傷者，需密切觀察而肢體不易做其他固定。⑤肢體合并血循環(huán)障礙暫不適宜其他固定者。,（2）優(yōu)點①力量直接作用于骨骼，可靠性大而有效；②牽引部位接觸面小，便于檢查、按摩及換藥；③上下鄰近關節(jié)活動方便；④根據(jù)傷情可增大或減小牽引力，不引起水泡和血液循環(huán)障礙；⑤可用于局部皮膚損傷、明顯腫脹或有感染的患者；⑥可用于下肢靜脈曲張、皮炎、軟組織缺損者。,（3）缺點①如處理不當，穿針處可引起軟組織感染和股感染。②應用不當，有穿針進入關節(jié)囊，刺傷神經、血管的危險。③不適用于兒童，因可能傷及骨骺。,（4）注意事項①經常檢查牽引針（或釘）處有無不適，如皮膚繃得過緊，可適當切開少許減張；穿針處如有感染，應設法使之引流通暢，保持皮膚干燥；感染嚴重者應拔出鋼針改換位置牽引。②牽引期間必須每天測量傷肢的長度及觀察傷肢的血循環(huán)情況，注意牽引重量切勿過重，防止牽引過度。肢體腫脹消退后，應酌情減輕牽引重量。③牽引開始數(shù)日，應透視矯正骨折端對位情況，及時調整體位。④牽引時間不超過8W，如需繼續(xù)牽引，需更換牽引針的部位或改用皮牽引。⑤牽引過程中鼓勵傷員進行功能鍛煉，防止傷肢肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。,顱骨牽引,（1）適應癥頸椎骨折和脫位，特別是伴有脊髓損傷者。（2）牽引方法患者仰臥，剃光頭發(fā)，以顱骨正中線與兩側乳突或兩耳尖在頭頂部的交點為中心點，其兩側35CM處作為鉆孔點，可用尖刀切一約1CM切口，切透帽狀腱膜，直達顱骨外板，或用粗克氏針扎透軟組織至顱骨外板，然后用特制顱骨鉆打透顱骨外板（成人約4MM、兒童23MM），千萬不能穿透骨板，以免損傷腦組織。將牽引弓鉗尖插入骨孔內，把固定螺絲擰緊即可牽引。（3）牽引重量頸椎骨折或脫位牽引重量最初為1015KG，維持重量為46KG；頸椎病牽引牽引重量為35KG，持續(xù)牽引。,尺骨鷹嘴牽引,（1）適應癥肱骨頸、干、肱骨髁上與髁間粉碎骨折移位和局部腫脹嚴重，不能立即復位固定者，以及陳舊性肩關節(jié)脫位者。（2）牽引方法屈肘90度，以尺骨鷹嘴突向遠端一橫指、距皮膚15CM交點處為進針點，由內向外進針，以免損傷尺神經。（3）牽引重量肱骨骨折或肱骨髁上骨折開始牽引重量為25KG，維持重量為225KG。,股骨下端牽引,（1）適應癥有移位的股骨骨折、有移位的骨盆環(huán)骨折、髖關節(jié)中心脫位和陳舊性髖關節(jié)后脫位等；也可用于脛骨結節(jié)牽引過久，牽引釘松動或感染，必須換釘繼續(xù)牽引時。（2）牽引方法在屈髖40度，屈膝140度位置上定位。由髕骨上緣1CM內引一橫線，沿腓骨頭前緣與股骨內髁隆起最高點分別向上引一直線，兩線與橫線的交點為進出針點，由內向外穿針，以免損傷股內側血管神經。（2）牽引重量股骨髁部骨折向后移位、骨盆骨折移位及股骨骨折開始牽引重量為1015KG，維持重量為5KG。,脛骨結節(jié)牽引,（1）適應癥適用有移位股骨及骨盆骨折、髖關節(jié)中心脫位及陳舊性髖關節(jié)脫位等。（2）牽引方法以腓骨頭與脛骨結節(jié)間中點，即脛骨嵴后2CM處作為進針點，由外向內進針，避免損傷腓總神經。（2）牽引重量股骨、膝關節(jié)、髖關節(jié)病變一開始牽引重量為810KG，維持重量為46KG。,跟骨牽引,（1）適應癥脛腓骨不穩(wěn)定性骨折、某些跟骨骨折及髖關節(jié)和膝關節(jié)輕度攣縮畸形的早期治療。（2）牽引方法踝關節(jié)中立位，以內踝尖向下3CM，再向跟后3CM作為進針點，由內向外穿針；或以外踝尖向下2CM，再向后2CM作為進針點。（3）牽引重量脛骨、跟骨、股骨骨折開始牽引重量為46KG，維持重量為34KG。,骨牽引重量,（1）根據(jù)肌肉發(fā)達程度及年齡。（2）根據(jù)所采用牽引的種類。（3）根據(jù)所需牽引的部位。（4）根據(jù)受傷時間的長短。（5）根據(jù)創(chuàng)傷及病變的類型。（6）根據(jù)牽引對具體傷病的要求。通常牽引骨折，最初重量多維持2448小時。然后根據(jù)X線檢查結果增減重量。爭取一周內獲得復位，然后用維持重量。,各部位牽引重量,牽引的去除時間,牽引達到預期結果（1）骨折初步愈合及骨痂生成，可改用石膏固定。（2）肌肉已拉松，可行手術整復內固定。（3）畸形或攣縮已糾正。骨牽引以68周為宜，如必須牽引可改用皮膚牽引或另換部位穿針。,

簡介：血清和關節(jié)液中YKL40對骨性關節(jié)炎診斷價值的研究,導師衛(wèi)小春教授研究生王國金,科研開題報告,一、課題簡介,關節(jié)軟骨特性光滑、耐磨、富有彈性及一些特有的機械性能功能傳導載荷、吸收震蕩、潤滑關節(jié),,由于關節(jié)軟骨沒有血管、神經，一旦損傷，很難自我修復ONCEDESTORYED，ISNOTREPAIRED,ALGINATE,實驗流程圖,謝謝,前言,關節(jié)軟骨是一種高度分化的組織，由于缺乏血供，損傷后很難自我修復（ONCEDESTORYED，ISNOTREPAIRED）,AUTOLOGOUSCHONDROCYTETRANSPLANTATION（ACT）,1994年，BRITTBERG,謝謝,國內外曾用多種修復方法來治療軟骨損傷，如刨削成形術、微骨折術、軟骨下骨鉆孔術等，其基本原理是利用生物或機械因素使骨髓中的多能干細胞到達軟骨缺損區(qū)，并進一步分化為軟骨及骨組織。研究發(fā)現(xiàn)形成的軟骨為纖維軟骨或類透明軟骨，且該軟骨容易發(fā)生退變。,謝謝,本研究所屬領域范圍及性質,骨性關節(jié)炎OSTEOARTHRITIS,OA生物學標志物BIOMARKERS,BIOLOGICALMARKERS,MARKERBM的研究領域。采用橫斷面研究的方法,對OA體液中生物學標志物之一YKL40又稱人軟骨糖蛋白39,HUMANCARTILAGEGLYCOPRTEIN39,HCGP39/GP39進行的臨床診斷性試驗研究。,OA概況1,OA是引起關節(jié)疼痛和活動受限的常見病變,是世界性的關節(jié)疾病。在美國50歲以上的人群中已成為勞動力喪失的第二大疾患。在我國OA的發(fā)病率農村為96,城市人群為49。,OA概況2,OA是以疼痛、腫脹、活動受限、彈響，有時伴關節(jié)積液，以及不同程度的局部炎癥,但無全身癥狀為特點的關節(jié)病。OA的病理生理學特點負重部位的不規(guī)則軟骨喪失；軟骨下骨硬化、囊性變、邊緣骨贅形成不同程度的滑膜炎癥。,OA診斷的現(xiàn)狀,目前臨床所通用的是1986年美國風濕病協(xié)會關于OA的診斷標準，主要是以癥狀X線征像為依據(jù)的?，F(xiàn)有檢查手段對OA軟骨退變診斷的局限性MRIX線其征象改變比軟骨發(fā)生退變遲35年。,OA的生物學標志物BM1概況,近年來國內外學者欲在OA患者的體液中尋找理想的病變標志物，來及時反映關節(jié)軟骨代謝狀態(tài)和局部病變的進展情況，揭示病情活動或預后，并為臨床提供療效評價的客觀依據(jù)。美國國立衛(wèi)生研究院2000年建議用BIOMARKER取代MARKER,這樣可更好地揭示其生物學本質。,OA的生物學標志物BM2研究現(xiàn)狀,大量實驗研究已發(fā)現(xiàn)許多能反映OA病情的BM反映骨代謝的BM；反映軟骨代謝的BM；反映滑膜代謝的BM。YKL40可能是反映軟骨和滑膜代謝的BM之一。近年來，國外開始進行臨床試驗研究。,OA的生物學標志物（BM）（2）研究現(xiàn)狀（1）反映骨代謝的BM,合成代謝I型膠原I型前膠原氨基端前肽,I型前膠原羧基端前肽。非膠原蛋白骨特異性堿性磷酸酶骨鈣素。分解代謝I型膠原脫氧吡啶酚,吡啶酚I型膠原氨基端端肽,I型膠原羧基端端肽1,2。非膠原蛋白血漿酒石酸鹽耐受性酸性磷酸酶,骨唾液蛋白。,OA的生物學標志物（BM）（2）研究現(xiàn)狀（2）反映軟骨代謝的BM,合成代謝Ⅱ型膠原Ⅱ型前膠原羧基端前肽,ⅡA型前膠原氨基端前肽。可聚蛋白多糖硫酸軟骨素表位846,3B3,7D4。其它蛋白YKL40即人軟骨糖蛋白39分解代謝Ⅱ型膠原吡啶酚Ⅱ型膠原新表位COL23/4M,COL21/4N1Ⅱ型膠原羧基端端肽?？删鄣鞍锥嗵强删鄣鞍锥嗵瞧瑪嗔蛩峤琴|素表位5D4,AN9P1其它蛋白軟骨寡聚基質蛋白。,OA的生物學標志物（BM）（2）研究現(xiàn)狀（3）反映滑膜代謝的BM,合成代謝I型和III型膠原I型前膠原羧基端前肽,III型前膠原氨基端前肽。非膠原蛋白透明質酸YKL40軟骨寡聚基質蛋白基質金屬蛋白酶及其組織抑制因子。分解代謝I型和III型膠原葡萄糖半乳糖吡啶酚I型膠原羧基端端肽2。,YKL40概況,YKL40（又稱人軟骨糖蛋白39，HUMANCARTILAGEGLYCOPRTEIN39，HCGP39/GP39）在非泌乳期牛的乳清分泌物中被首次發(fā)現(xiàn)的。來源軟骨細胞、滑膜細胞、單核巨噬細胞和中性粒細胞等。相對分子量為40000的糖蛋白，含383個氨基酸。由10個外顯子構成的含開放讀碼框架完全互補CDNA序列編譯。是殼質酶CHITINASE糖蛋白家族的成員,但不具備殼質酶活性。,YKL40的研究現(xiàn)狀（1）,目前YKL40的相關研究主要集中于以下領域類風濕性關節(jié)炎；骨性關節(jié)炎；巨細胞性動脈炎；肝纖維化；乳腺癌和結腸直腸癌，等等。雖然YKL40的作用機制尚不清楚，但研究表明它與許多組織的重塑和細胞外基質降解有關。,YKL40的研究現(xiàn)狀（2）,關節(jié)液內YKL40是軟骨細胞和滑膜細胞的分泌產物。OA患者VOLCKYKL40在關節(jié)液中含量增加；血清水平也升高。JOHANSEN報道血清和關節(jié)液中YKL40水平是反映滑膜炎時滑膜合成代謝水平的指標。VOLK等的研究表明YKL40可能在OA的關節(jié)軟骨降解和重塑形中也起著重要作用。,YKL40的研究現(xiàn)狀（3）,YKL40是一個反映滑膜和關節(jié)軟骨代謝的BM經檢索十年的CBMDISC未發(fā)現(xiàn)國內關于YKL40在骨性關節(jié)炎方面的研究論文發(fā)表。,OA的生物學標志物（BM）（3）血清BM研究中的混雜因素,血清BM除反映關節(jié)的病情外，還可能受其它因素的影響生物節(jié)律的影響腸蠕動的影響體育活動的影響肝腎等疾病的影響年齡和性別的影響手術的影響藥物因素的影響,OA的生物學標志物（BM）（4）現(xiàn)有臨床診斷性研究論著的局限性,多以OA患者X線征象的KELLGREN9231513JOHANSENJS,OLEET,PRICEPA,ETALREGULATIONOFYKL40PRODUCTIONBYHUMANARTICULARCHONDROCYTESARTHRITISRHEUM200144482637VOLCKB,JOHANSENJS,STOLTENBERGM,ETALSTUDIESONYKL40INKNEEJOINTSOFPATIENTSWITHRHEUMATOIDARTHRITISANDOSTEOARTHRITISINVOLVEMENTOFYKL40INTHEJOINTPATHOLOGYOSTEOARTHRITISCARTILAGE20019320314KAWASAKIM,HASEGAWAY,KONDOS,ETALCONCENTRATIONANDLOCALIZATIONOFYKL40INHIPJOINTDISEASESJRHEUMATOL20012823415VOSK,STEENBAKKERSP,MILTENBURGAM,ETALRAISEDHUMANCARTILAGEGLYCOPROTEIN39PLASMALEVELSINPATIENTSWITHRHEUMATOIDARTHRITISANDOTHERINFLAMMATORYCONDITIONSANNRHEUMDIS20005975448JOHANSENJS,HVOLRISJ,HANSENM,ETALSERUMYKL40LEVELSINHEALTHYCHILDRENANDADULTSCOMPARISONWITHSERUMANDSYNOVIALFLUIDLEVELSOFYKL40INPATIENTSWITHOSTEOARTHRITISORTRAUMAOFTHEKNEEJOINTBRJRHEUMATOL19963565539,謝謝,,,

簡介：塔城地區(qū)人民醫(yī)院骨科夏建江,膝骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡下清理、灌洗術療效評估,塔城地區(qū)現(xiàn)有人口超過100萬，因環(huán)境早晚溫差及生活、飲食習慣，造成大部分原住民患有膝骨性關節(jié)炎，近年來因地方醫(yī)療水平及醫(yī)療條件較低，多數(shù)患者遠至烏魯木齊就醫(yī)，造成外地就醫(yī)難、費用墊付多、報銷手續(xù)繁瑣等問題，現(xiàn)為解決廣大患者群眾就醫(yī)問題，故開展膝骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡下清理、灌洗術療效評估，更好的為本地區(qū)群眾服務。,骨關節(jié)炎病變表現(xiàn),關節(jié)鏡下被破壞的關節(jié)軟骨,關節(jié)鏡的發(fā)展史,1912年丹麥外科醫(yī)生SEVERIN首次報告了膝關節(jié)內鏡的論文1918年日本人TAGAKI首先用膝關節(jié)鏡尸體觀察1921年BIRCHER報告了膝關節(jié)鏡臨床觀察1925年KEUSHER做了膝關節(jié)紊亂的關節(jié)鏡診斷1931年FINKELSTEIN和MAYER在關節(jié)鏡下取活檢1957年WATANABE出版了第一本關節(jié)鏡圖譜70年代以來關節(jié)鏡制造技術有飛躍性發(fā)展，促進了關節(jié)鏡下手術的開展70年代關節(jié)鏡引入我國，80年代成立學術組織,關節(jié)鏡術的優(yōu)點,關節(jié)鏡由于可看到關節(jié)內幾乎所有的部位，比切開關節(jié)觀察的更全面切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復快，并發(fā)癥少一邊檢查，一邊手術，檢查、治療同時進行,關節(jié)鏡與配套器械,冷光源攝象系統(tǒng)灌注系統(tǒng)刨削器器械,關節(jié)鏡與配套器械,關節(jié)鏡鏡頭,關節(jié)鏡鏡鞘穿刺器,左上圖0o鏡左下圖30o鏡右下圖75o鏡,關節(jié)鏡術的適應癥,關節(jié)炎治療骨關節(jié)炎清理術、化膿性關節(jié)炎沖洗引流、類風濕等關節(jié)炎滑膜切除游離體摘除滑膜手術全滑膜清掃切除、滑膜嵌入切除、支持帶松解、關節(jié)粘連松解半月板手術半月板切除、縫合、修整前后交叉韌帶修復、重建脛骨平臺骨折、脛骨髁間嵴骨折復位固定、骨軟骨骨折治療,關節(jié)鏡術的禁忌癥,關節(jié)外局部感染或皮膚明顯污染關節(jié)骨性強直、液體不能進入關節(jié)腔關節(jié)囊廣泛破裂，灌注液體不能充盈關節(jié)腔，并流入關節(jié)外組織，導致水腫、筋膜間室綜合癥全身情況差，不能耐受手術,關節(jié)鏡對膝的診治價值,臨床診斷準確率為71，而關節(jié)鏡可將診斷準確率提高至97絕大多數(shù)膝關節(jié)損傷和疾病可采用關節(jié)鏡手術治療關節(jié)鏡檢查必須與臨床和其它輔助檢查相結合關節(jié)鏡手術尚不能完全取代開放手術,膝關節(jié)鏡術簡介,膝關節(jié)的解剖,膝關節(jié)鏡的基本技術,麻醉體位止血帶,膝關節(jié)鏡的基本技術,膝關節(jié)鏡的基本技術,膝關節(jié)鏡的基本技術,膝關節(jié)鏡入路（標準入口、選擇入口）,膝關節(jié)鏡的基本技術,膝關節(jié)鏡的基本技術,膝關節(jié)鏡檢查順序髕上囊和髕股關節(jié)內側隱溝內側脛股關節(jié)間室髁間窩外側脛股關節(jié)間隙外側隱溝,半月板損傷,半月板是膝關節(jié)重要的解剖結構。多數(shù)外側半月板似“O”型；多數(shù)內側半月板似“C”型。其切斷面成三角形，MRI完整且信號均勻一致。,半月板損傷,WWWCMU2HCOM,半月板損傷,半月板損傷,半月板切除A部分切除B次全切除C全切除,關節(jié)游離體,骨軟骨性軟骨性纖維性其它,關節(jié)游離體術前檢查,關節(jié)游離體,滑膜皺襞,髕下皺襞（粘膜韌帶）髕上皺襞外側皺襞內側皺襞,滑膜皺襞,塔城地區(qū)醫(yī)院病例,男性，39歲，左膝關節(jié)伸直時彈響伴疼痛，X線檢查未見異常。術中見髁間窩外側壁包裹性游離體，伸膝時卡壓前交叉韌帶。,創(chuàng)傷小，恢復快,現(xiàn)有條件及基礎,一、現(xiàn)有團隊由塔城地區(qū)人民醫(yī)院夏建江主任醫(yī)師、白成寶主任醫(yī)師以及遼寧專家、教授、田野副主任醫(yī)師組成。二、人員配備充足，技術基礎牢靠、成熟。三、有關節(jié)鏡檢查基礎設備。四、遼寧專家來院后開展多例關節(jié)鏡檢查術及關節(jié)鏡下交叉韌帶重建術。,不足之處,現(xiàn)有設備陳舊、老化。部分所需設備缺失、需引進及采購（如冷凝刀系統(tǒng)）。,預期效果、目的,一、以微創(chuàng)達到診斷、治療膝骨性關節(jié)病及副損傷。二、減少患者手術創(chuàng)傷、降低治療費用。三、避免外地就醫(yī)造成就醫(yī)難、費用墊付多、報銷手續(xù)繁瑣四、解決塔城地區(qū)人民就膝骨性關節(jié)炎治療難題。,謝謝,

簡介：膝骨性關節(jié)炎的分期治療,甘肅省中醫(yī)院康復科王亞偉,概述,膝骨性關節(jié)炎（KNEEOSTEOARTHRITIS,KOA）關節(jié)軟骨進行性退變（DEGENERATIVE）與破壞關節(jié)軟骨再修復軟骨下骨重塑與硬化骨贅形成滑膜和關節(jié)腔的生化及形態(tài)學改變慢性非特異性關節(jié)炎（ARTHRITIS）,流行病學,據(jù)統(tǒng)計膝關節(jié)骨性關節(jié)炎男、女患病率分別為247和546，多發(fā)于40歲以上的中老年人，而該病最終致殘率為53。,病因,原發(fā)性易發(fā)因素年齡、體重、性別、生物力學改變、機械磨損、軟骨細胞功能不全、骨內壓、遺傳等因素繼發(fā)性外傷性、先天性、代謝性、各種關節(jié)炎后遺癥、骨壞死,膝關節(jié)力學軸、解剖軸,生物力學,壓應力關節(jié)面內側緣或中間拉應力關節(jié)面外側緣或其他部位的軟組織附著處張應力關節(jié)囊兩端附麗區(qū)呈環(huán)形分布膝關節(jié)的屈伸運動實際上是滾動（ROLLING）和滑動（SLIDING）的復合運動,生物力學,正常負重線髖關節(jié)中心與踝關節(jié)中心的連線通過膝關節(jié)中心單腿站立時，膝關節(jié)承受的壓力是體重的2倍；行走時，膝關節(jié)承受的壓力是體重的34倍；膝關節(jié)主要承受力040度范圍內一個體重50KG的人，每上一個臺階，膝蓋約要承受200KG的重量。504倍蹲和跪時，膝蓋的負重大約是8倍。你超重5公斤，你的膝蓋就得多負擔30公斤。人體的60體重都是由膝關節(jié)內側支撐，因此內側半月板的退變發(fā)生也比較早。,生物力學,當膝關節(jié)完全伸直時，側副韌帶緊張，當膝關節(jié)屈曲時，股骨兩側髁后部進入關節(jié)窩，嵌鎖因素解除，側副韌帶松弛。當膝關節(jié)屈曲半月板后移時，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。,生物力學,股四頭肌牽拉角Q角髂前上棘與髕骨中點的連線，髕骨中點與脛骨結節(jié)的連線，兩線相交夾角，男1015°，女1218°,膝關節(jié)正?；顒臃秶?屈曲120150°，伸直0°，過伸510°小腿內旋（屈曲90°時被動運動）2030°，小腿外旋（屈曲90°時被動運動）68°,病因病機,西醫(yī)遺傳、年齡、炎癥及機械損傷等因素造成的軟骨損傷，侵犯軟骨下骨板及滑膜等組織，出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等病理變化，導致膝關節(jié)生物力學結構紊亂?；ぱ装l(fā)生率高達50素問病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。肝腎虧虛為本，風寒濕邪侵襲、氣滯血瘀阻滯經絡為標。,KOA的診斷標準,中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)炎診治指南（2007版）?近一個月內反復膝痛；?X線片表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節(jié)緣骨贅形成；?關節(jié)液清涼、粘稠，WBC2000個ML1檢查；④中老年患者（年齡≧40歲）；⑤晨僵≦30MIN；⑥活動時有骨擦感。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合上述??條或??⑤⑥條或?④⑤⑥條,X線分級標準,KELLGRENLAWRENCE分級法0級，正常；Ⅰ級，輕微骨贅；Ⅱ級，明顯骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級，關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。,膝關節(jié)X線檢查,,GRADE0級,GRADE1級,GRADE2級,GRADE3級,GRADE4級,GRADE5級,MRI分級標準,國際公認的軟骨病變MRI分級標準為RECHT標準0級，正常關節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；Ⅰ級，軟骨分層結構消失，軟骨內出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50；Ⅲ級，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50以上，但未完全脫落；Ⅳ級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露，有或無軟骨下骨質信號改變。,膝關節(jié)MRI,,膝關節(jié)MRI,,膝關節(jié)MRI,,膝關節(jié)退行性變,膝關節(jié)退行性變,關節(jié)鏡下分級標準,OUTERBRIDGE關節(jié)鏡下軟骨損傷分級0級，正常；Ⅰ級，軟骨表面軟化和腫脹，面積大小不計；Ⅱ級，軟骨表面有破損和裂隙形成，面積15CM2；Ⅳ級，軟骨下骨裸露，面積大小不計。,KOA臨床分期,早期不適感，活動或勞累后疼痛；X線片無明顯改變；MRI檢查可見軟骨內部信號異常，但表面完整。中期持續(xù)性疼痛，活動后或上下樓梯時加重，關節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X線片可見增生的骨贅，關節(jié)間隙正?；蛏杂胁粚ΨQ；MRI檢查可見軟骨變薄、表面不規(guī)整、形成凹陷，有少數(shù)軟骨缺失。晚期疼痛明顯，靜息痛，休息后無緩解，關節(jié)腫脹并出現(xiàn)明顯畸形，屈伸活動受限顯著，行走艱難；X線片可見關節(jié)及周圍有明顯的骨贅形成，或可見游離體，關節(jié)間隙明顯不對稱甚至消失；MRI檢查可見軟骨全層大片缺失，軟骨下骨異常。,疼痛特點,始動痛膠滯現(xiàn)象負重痛主動活動痛重于被動活動痛休息痛靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節(jié)內壓力增高,分期治療早期,減輕負重，減少活動理療電療、熱療、磁療針灸、小針刀中藥祛風散寒除濕、活血化瘀、補肝腎西藥非甾體消炎藥（NSAIDS）、環(huán)氧化酶2抑制劑、氨基葡萄糖（保護軟骨，延緩病理進程）關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（HYALURONICACID）,分期治療中期,關節(jié)鏡下清理術關節(jié)鏡下沖洗術關節(jié)鏡下軟骨下骨鉆孔術骨贅切除術游離體摘除、半月板切除術滑膜切除術截骨術,關節(jié)鏡手術,截骨矯形術,分期治療晚期,全膝關節(jié)置換術（TOTALKNEEARTHROPLASTY）TKA術后預防感染及深靜脈血栓形成術后功能鍛煉無膝關節(jié)疼痛癥狀、膝關節(jié)畸形但已融合于功能位或膝關節(jié)周圍肌肉麻痹的患者不宜行TKA,膝關節(jié)置換術,全膝關節(jié)置換術,術前X線片,術后X線片,功能鍛煉,以主動不負重活動為主，先做增強肌力練習，再逐漸增加關節(jié)活動增加力量的練習仰臥直腿抬高、負重直腿抬高、俯臥位抗阻屈膝、側臥位抗阻側展增加活動范圍的練習俯臥位牽拉協(xié)助屈膝、健足協(xié)助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行車以增加屈膝角度；伸膝按壓以增加伸膝角度。增加耐力練習靜站蹲樁、抗阻運動增加力量及活動范圍的練習仰臥位負重短弧練習、坐位垂膝負重長弧練習,體療訓練方法,等張練習（ISOTONIC）動力性練習，肌肉工作時，肌肉長度短縮而肌肉張力不變等長練習（ISOMETRIC）靜力性練習，肌肉張力增加但肌肉長度不變。等動練習（ISOKIMETIC）在全關節(jié)運動幅度內，運動速度不變，但阻力大小隨肌肉力量的變化而變化。,注意事項,在膝關節(jié)已經受傷的情況下，不合理的運動會導致膝關節(jié)的二次損傷KOA患者股四頭肌肌力下降1060輔助工具手杖、助步器、護膝、矯形支具,謝謝,,,

簡介：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎OA,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是指由于膝關節(jié)軟骨變骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)疾病，主要病理變化是關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質增生。常說的老年性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等都是指的這種病。骨性關節(jié)炎以關節(jié)疼痛為特征，有時關節(jié)腫脹，甚至關節(jié)功能障礙。骨性關節(jié)炎隨年齡增長發(fā)病率增加，多數(shù)是50歲以上的病人。,美國風濕病學會（ACR）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準1995,①前1月大多數(shù)時間膝痛②關節(jié)活動時有骨響聲；③晨僵30MIN；④年齡≥38歲⑤膝檢查示骨性肥大。具備①，②，③，④或①，②，⑤或①，④，⑤項即可診斷。,OA的臨床表現(xiàn),疼痛；始動痛、負重痛、主動活動痛及休息痛為主要特點,幾乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般為輕度和中度，少數(shù)為重度，偶見劇痛或不痛早期疼痛較輕，多在活動時發(fā)生，休息后緩解，后期則休息時也痛，且常有夜間痛發(fā)生。過度勞累可使疼痛突然加重。,OA的臨床表現(xiàn),腫脹畸形由于關節(jié)積液、軟組織變性增生如滑膜增厚、脂肪墊增大、骨質增生骨贅形成。功能障礙關節(jié)活動協(xié)調性改變，如打軟、滑落感、跪倒感。運動能力減弱，如關節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動范圍減少及生活和工作能力下降。,治療目的,目前骨性關節(jié)炎治療的目的在于緩解疼痛，減輕炎癥，延緩軟骨退化，改善功能，避免或減少畸形。最近幾年，在藥物治療方面，從理論上說還是有進展的，但進展最快還是關節(jié)腔內外科的治療。,目前常用的治療方法,非手術治療保守療法手術治療微創(chuàng)介入性治療,非手術治療保守療法,藥物藥物治療在骨性關節(jié)炎治療中占有重要地位，但骨性關節(jié)炎疼痛機制復雜，關節(jié)腫脹、疼痛、滑液增多，并不是使用消炎鎮(zhèn)痛藥的絕對適應證。當理療等治療措施無效時，可加用非甾體類消炎藥（NSAIDS），可根據(jù)藥物的體內代謝特點、患者的用藥反應等，確定給藥劑量及間隔時間，并在治療過程中調整劑量。常用藥物有（1）止痛劑；（2）非甾體類消炎藥；（3）軟骨營養(yǎng)類藥物；（4）甾體類消炎藥。,,非手術治療保守療法,物理治療微波、納米波等熱療，激能電摩、紅外理療、低能量激光、磁療、蠟療、活血化瘀中草藥外敷、熏洗、浸泡、針灸等，這些物理治療作為輔助療法應用可收到較好效果，可緩解疼痛，延緩病程，明顯減少非甾體類抗炎藥物的用量。,非手術治療（物理療法）,非手術治療（物理療法）,非手術治療（物理療法）,,,非手術治療（物理療法）,非手術治療保守療法,注射療法分局部痛點注射和關節(jié)腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。注射療法的藥物選擇有皮質激素、維生素B族類、利多卡因及消炎鎮(zhèn)痛藥等，近年來采用關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉對早中期骨性關節(jié)炎有良好的作用，對晚期骨性關節(jié)炎也有一定的療效，對創(chuàng)傷性關節(jié)炎、滑膜炎患者療效肯定，中醫(yī)中藥治療,手術治療,骨贅切除術游離體摘除術半月板切除術滑膜切除術關節(jié)軟骨成形術自體軟骨移植術人工關節(jié)置換術,人工關節(jié)置換術,人工關節(jié)置換術是經過保守治療無效且嚴重影響患者生活質量時，在身體一般情況能耐受的情況下的最終治療方法。,微創(chuàng)介入性治療,小針刀治療,適應癥與禁忌癥,除有全身及局部禁忌外，凡骨關節(jié)炎均適合針刀閉合型手術治療，包括已有關節(jié)功能障礙者在內。,體位,一般取仰臥，膝關節(jié)屈曲80度，足底平放于治療臺上。如關節(jié)屈曲功能障礙時應在膝下墊一高枕，使膝關節(jié)周圍暴露廣闊，如需作腘窩部操作，可在變換為俯臥位。,體表標志,髕骨象眼膝眼髕韌帶兩側關節(jié)間隙髂脛束結節(jié)腘窩標志,定點,局部滑囊髕周膝關節(jié)內外側副韌帶膝關節(jié)內外側關節(jié)間隙髕下脂肪墊腘部脛骨內外髁,局部滑囊,,小針刀治療的消毒與麻醉針刀的常規(guī)操作略,微創(chuàng)介入性治療,臭氧注射術1、抗炎作用通過抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的。2、鎮(zhèn)痛作用神經末梢因被炎癥因子所釋放的化學物質（如SP、PLA2等）激活而產生疼痛。臭氧的強氧化作用能迅速使上述炎性化學物質失活而達到鎮(zhèn)痛作用。膝關節(jié)鏡,微創(chuàng)介入性治療（膝關節(jié)臭氧注射術）,關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的五大優(yōu)點,關節(jié)鏡手術也稱玥匙孔手術或微創(chuàng)手術，是現(xiàn)代外科學重大進展，也是未來外科手術發(fā)展的方向。與傳統(tǒng)開放手術相比，具有以下顯著優(yōu)點,微創(chuàng)介入性治療（膝關節(jié)鏡）,微創(chuàng)介入性治療（膝關節(jié)鏡）,關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的五大優(yōu)點,1真正的微創(chuàng)手術，切口小于04CM，術后疤痕少，符合美觀要求；2診斷更明確，手術更精細，安全性高，手術效果較傳統(tǒng)切開術明顯好；,關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的五大優(yōu)點,3組織損傷少，術后恢復快，通常第二天就可以行走和生活自理；4住院時間短，平均24天，也可24小時出院；5醫(yī)療總費用降低，病人滿意醫(yī)生滿意,,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關節(jié)鏡治療,膝關節(jié)鏡術中滑膜的改變,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關節(jié)鏡治療,半月板與軟骨板的改變,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關節(jié)鏡治療,在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關節(jié)鏡治療中，滑膜的病變、軟骨的病變、半月板的病變、還有骨贅、游離體以及存在于關節(jié)中的致炎因子均可影響手術的治療效果，傳統(tǒng)的關節(jié)鏡手術治療效果很差，我院開展關節(jié)鏡手術后，改進了傳統(tǒng)的關節(jié)鏡手術的操作方式，特別是在軟骨、半月板和滑膜病變的處理上做了很大的改進，使關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療效果發(fā)生質的飛躍，使很多本應行人工關節(jié)置換的患者避免了外科手術,,

簡介：神經肌病概述,ZHAOCHOB,神經肌病的范疇,受累結構肌肉神經肌接頭神經神經元軸突髓鞘,肌肉疾病,肌營養(yǎng)不良癥炎癥性肌病代謝性肌病強直性肌病周期性麻痹先天性肌病,幾種常見肌營養(yǎng)不良癥受累肌肉分布特點DUCHENNE型和BECKER型EMERYDREIFUSS型肢帶型面肩肱型遠端型眼咽肌型,肌病肌營養(yǎng)不良癥,DUCHENNE型營養(yǎng)不良癥,為XP21上DYSTROPHIN基因缺陷所致，屬X性連鎖隱性遺傳為（女性為攜帶者）2至6歲起病表現(xiàn)為全身肌肉無力和萎縮，首先影響骨盆、上臂和大腿，多伴有腓腸肌肥大，杜興氏病的進展緩慢，但最終會影響到所有隨意運動的肌肉，患者很少能在20歲以后幸存的,肌病肌營養(yǎng)不良癥,BECKER型肌營養(yǎng)不良癥,為XP21上DYSTROPHIN基因缺陷所致，屬X性連鎖隱性遺傳為（女性為攜帶者）2至16歲起病癥狀幾乎和DUCHENNE型一致，但是嚴重程度較之輕。首先會影響骨盆、上臂和大腿。貝克型的進展速度要比杜興型緩慢，所以患者能活到中年,肌病肌營養(yǎng)不良癥,EMERYDREIFUSS型肌營養(yǎng)不良癥,屬X性連鎖隱性遺傳，為XQ28上編碼EMERIN蛋白基因缺陷所致，EMERIN是一種位于核膜上的骨架蛋白童年至青少年初期起病肩部、上臂和外脛肌肉無力和萎縮?；屋^常見。疾病發(fā)展緩慢，可由于心臟并發(fā)癥而導致突然死亡,肌病肌營養(yǎng)不良癥,肢帶型肌營養(yǎng)不良癥,根據(jù)遺傳方式分為1型（常染色體顯性）和2型（常染色體隱性），每一型根據(jù)不同基因缺陷又分為許多亞型，目前已確認的有15個亞型，1型有5個亞型（1A1F），2型有10個（2A2I）可于兒童、青春期或成年起病，兩性發(fā)病機會相等臨床上以肩胛帶和骨盆帶肌不同程度的無力或萎縮為特點,肌病肌營養(yǎng)不良癥,面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥,為常染色體顯性遺傳，致病基因定位在4Q35，基因產物尚不清楚，但已證明該病與4號染色體長臂末端33KB串聯(lián)重復序列拷貝數(shù)的缺失有關兩性罹病機率相等。自嬰兒至中年均可起病面部、肩部以及上臂逐漸無力和萎縮，可見特殊的“衣架肩”。進展緩慢，但有時會迅速惡化，疾病可延續(xù)數(shù)十年,肌病肌營養(yǎng)不良癥,眼咽肌型肌營養(yǎng)不良癥,為常染色體顯性遺傳，與14Q11213上編碼多聚腺苷結合蛋白2（PAB2）基因的GCG過度重復有關30歲左右起病首先影響眼瞼和喉部的肌肉，雖然進展慢，但是喉部肌肉漸漸無力，最后會導致吞咽困難,肌病肌營養(yǎng)不良癥,遠端型肌營養(yǎng)不良癥,晚發(fā)型屬常染色體顯性遺傳，與14Q和2Q相關，但致病基因尚未完全明確，早發(fā)型屬常染色體隱性遺傳，為2P上編碼DYSTERLIN蛋白的基因缺陷所致晚發(fā)型40歲以后起病，早發(fā)型30歲之前起病以進行性遠端肌無力、萎縮為主要表現(xiàn)，進展緩慢，不影響壽命，多數(shù)病人可合并有心臟異常,肌病肌營養(yǎng)不良癥,先天性肌營養(yǎng)不良癥,為一組異質性常染色體隱性遺傳病出生時即起病主要特征為出生時或出生后數(shù)月出現(xiàn)肌張力低下和肌無力，有明顯的關節(jié)攣縮，特別是踝、膝和髖關節(jié)，部分患兒可有精神發(fā)育遲緩,肌病肌營養(yǎng)不良癥,肌營養(yǎng)不良癥心臟問題的處理指南,通過超聲心動圖和心電圖進行診斷，看是否有心臟問題在做任何手術前要檢查心臟，根據(jù)不同患病類型定期檢查心臟在對心臟進行檢查和治療的同時，進行肺功能的評估和治療當心臟開始出現(xiàn)問題時用血管緊張素抑制劑和倍它阻劑進行治療必要時進行心臟移植手術或安裝心臟起搏器,肌病肌營養(yǎng)不良癥,多發(fā)性肌炎,可能與免疫異常、病毒感染和遺傳因素有關任何年齡均可發(fā)病，但以3060歲者多見，女性多于男性多呈亞急性起病，常表現(xiàn)為進行性四肢無力或雙上肢無力，以近端明顯,肌病炎癥性肌病,包涵體肌炎,有散發(fā)性（SIBM）和遺傳性（IIBM），前者可能為自身免疫性，后者為常染色體隱性或顯性遺傳，大多數(shù)隱性遺傳性IIBM為9P1Q1基因缺陷所致SIBM在男女均可發(fā)病，但多見于中老年男性，IIBM常于兒童期發(fā)病SIBM主要表現(xiàn)為無痛性肌無力，近端或遠端肌群均可受累。約有20的病人以單側或雙側局部肌無力起病，IIBM股四頭肌較少受累，其余臨床表現(xiàn)與SIBM相似,肌病炎癥性肌病,MCARDLE肌病,也稱糖原累積癥V型，為常染色體隱性遺傳病，也可見顯性遺傳，由染色體11Q13上的磷酸化酶編碼基因突變所致常于15歲前起病，男性多見，5倍于女性表現(xiàn)為運動耐受性下降，尤其是短暫劇烈運動后出現(xiàn)肌肉痙攣性疼痛、無力，但在出現(xiàn)肌痛后休息片刻卻會出現(xiàn)運動耐受性增加，臨床表現(xiàn)為近端肌無力，腓腸肌肥大，對稱或不對稱,肌病代謝性肌病,線粒體肌病,可因線粒體基因變異方式（點突變、缺失、重復、丟失）和臨床表現(xiàn)分為許多臨床類型可于任何年齡起病，青少年起病者相對居多主要表現(xiàn)為骨骼肌易疲勞，例如行走數(shù)百米或上樓時感到極度困難，必須休息片刻才能繼續(xù)活動，但無晨輕暮重現(xiàn)象,肌病代謝性肌病,中央軸空病,為常染色體顯性、隱性遺傳出生時或嬰兒初期起病主要表現(xiàn)為肢帶肌及近端肌無力，早期即可見到脊柱側彎和四肢關系攣縮，肌張力低下，患兒不能站立，坐立不穩(wěn)，重者常因呼吸困難和肺部感染而夭折,肌病先天性肌病,棒狀體肌病,常染色體顯性、隱性遺傳出生時或嬰兒初期起病表現(xiàn)為手臂，腿，軀干，臉部和喉嚨的肌肉無力和肌張力低下。在一些嚴重的病例中，小孩會表現(xiàn)出呼吸無力,肌病先天性肌病,強直性肌營養(yǎng)不良癥,為常染色體顯性遺傳性疾病，病因尚未完全明確，分為2型DM1型與19Q13?3上DMPK基因的CTG三核苷酸過度重復有關，DM2則與3Q21號染色體上ZNF9基因的CCTG四核苷酸過度重復有關成人型DM1常在青春后期，2025歲起?。籇M2既往稱為近端強直性肌病，2040歲起病表現(xiàn)為全身肌肉無力和萎縮，在肌肉收縮后不能及時松弛肌肉，多伴其他臟器功能損害,肌病強直性肌病,先天性肌強直,與CL通道的異常有關，致病基因定位于7Q35上出生時或青春早期發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為肢體活動僵硬，動作笨拙，靜止休息后或寒冷環(huán)境中癥狀加重，體檢可見全身骨骼肌肉肥大，酷似運動員體魄，叩擊肌肉可出現(xiàn)持久凹陷或肌球,肌病強直性肌病,先天性副肌強直,為常染色體顯性遺傳，與17Q23染色體上編碼骨骼肌NA通道?亞單位基因（SCN4A）的突變有關表現(xiàn)為周期性麻痹伴肌強直，常在運動中發(fā)病，持續(xù)運動可使病情加重。癥狀可由寒冷誘發(fā)，持續(xù)數(shù)小時，進入溫暖環(huán)境可有改善,肌病強直性肌病,低鉀性周期性麻痹,致病基因定位于含有編碼骨骼肌細胞膜CA2通道?1亞單位基因的染色體1Q31Q32上以2040歲男性最為好發(fā)受冷、過度疲勞、飽餐、酗酒以及月經前期等均為本病發(fā)生的誘因，常於清晨起床時發(fā)現(xiàn)肢體無力和肌肉酸痛，不能活動，肢體無力以下肢為重血鉀低,肌病周期性麻痹,高鉀性周期性麻痹,常染色體顯性遺傳，與17Q23染色體上編碼骨骼肌NA通道?亞單位基因（SCN4A）的突變有關常于嬰兒和兒童期起病多在日間運動后休息2030分鐘后發(fā)作。肌無力從小腿、大腿以及后背開始，漸發(fā)展到手、前臂和肩血鉀高,肌病周期性麻痹,重癥肌無力,神經肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病任何年齡均可罹病，女性略多于男性主要臨床特征為受累骨骼肌肉極易疲勞，短期收縮后肌力減退明顯，休息和使用抗膽堿酯酶藥物后肌無力癥狀可部分和暫時恢復,神經肌接頭病,LAMBERTEATON綜合征,主要發(fā)病機制為自身免疫性，作用于突觸前膜電壓依賴性鈣通道（VGCCS）的抗體導致乙酰膽堿釋放減少發(fā)生于任何年齡，與腫瘤相關者多起病于40歲以后，而非腫瘤相關者則多于2040歲之間起病，發(fā)病無明顯性別偏倚以近端肌受累為主，下肢重于上肢，短暫收縮后肌力可獲改善，但持續(xù)時間較久后卻出現(xiàn)病態(tài)疲勞,神經肌接頭病,周圍神經病,髓鞘和或軸突病變,,腓骨肌萎縮癥（CHARCOTMARIETOOTH）,是一組家族遺傳性周圍神經病，最常見的是常染色體顯性遺傳（CMT1A），另外兩種是常染色體隱性遺傳（CMT2型）和性連索遺傳（3型DEJERINESOTTASDISEASE）發(fā)病年齡從兒童期到50歲不等，多首發(fā)于青少年期,首發(fā)癥狀多為高弓足或步態(tài)異常，臨床表現(xiàn)全部出現(xiàn)要在30歲臨床上主要表現(xiàn)為雙下肢緩慢進行性萎縮及無力,呈“鶴腿”樣改變,有的累及上肢遠端，有腱反射減弱或消失,部分伴有肢體遠端感覺障礙,周圍神經病CMT,運動神經元疾病,脊髓前角細胞和或側索病變,,肌萎縮側索硬化癥（ALS,病因不清，為變性疾病，少數(shù)家族性ALS病人可發(fā)現(xiàn)SOD1基因的錯義突變起病以中年或中年以后多見，男性多于女性全身肌肉進行性無力和萎縮，同時出現(xiàn)腱反射亢進、病理征、下肢肌肉痙攣、肌張力增高等平均生存3年左右，嚴重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡,運動神經元病ALS,脊肌萎縮癥（SMA,一組遺傳性的神經性肌肉疾病，IIV型呈常染色體隱性遺傳，肯尼迪綜合癥呈X性連鎖遺傳均以進行性身體肌肉無力萎縮為主要表現(xiàn)Ⅰ型ＳＭＡ也被稱作沃德尼格霍夫曼病WERDNIGHOFFMANNDISEASE，通常在半歲前診斷Ⅱ型ＳＭＡ多在２歲前被診斷Ⅲ型ＳＭＡ也稱作少年型脊髓肌肉萎縮癥Ⅳ型ＳＭＡ的患者通常在３５歲后發(fā)病肯尼迪綜合癥似乎是一種只侵害男性的罕見疾病。患者于成年期發(fā)病,運動神經元病SMA,THANKYOU,