簡介：一例跟骨骨折病人的護(hù)理,骨傷一科謝美顏,,,掌握跟骨骨折的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施,,了解跟骨解剖特點(diǎn),,熟悉跟骨骨折的病因及分類，治療原則,,掌握跟骨骨折的定義及臨床表現(xiàn),,,,,,,掌握跟骨骨折功能鍛煉,教學(xué)目標(biāo),病史匯報(bào),床號10床姓名凌孟漢性別男年齡50歲住院號257738診斷1左跟骨骨折2右跟骨陳舊性骨折,病史患者因不慎跌倒致左足跟部腫脹、疼痛、活動受限2小時(shí)”于10月22日由門診醫(yī)師擬“左跟骨結(jié)節(jié)粉碎性骨折”收住我科治療，入院時(shí)神清,精神尚可。生命體征T366℃,P80次/分，R20次/分，BP132/88MMHG?？茩z查脊柱無畸形，生理弧度存在，左足跟部腫脹，局部皮膚可見瘀斑，未見張力性水泡及大理石紋，局部壓痛及縱軸叩擊痛明顯，并可捫及骨擦感，左踝關(guān)節(jié)活動功能受限，遠(yuǎn)端足背動脈搏動可捫及，各足趾血運(yùn)良好，感覺稍麻木，活動稍受限。,病史匯報(bào),,既往史患者自訴一年前因外傷致右跟骨骨折，保守治療（具體不詳）既往體健，無遺傳病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。輔助檢查2月11日D二聚體1591MG/L2月12日CT檢查左跟骨粉碎性骨折,病史匯報(bào),10月22日患者入院后予入院知識宣教，協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，因足部腫脹、瘀斑明顯，并予以消腫止痛、活血化瘀補(bǔ)液對癥治療。10月31日患者在腰麻硬外聯(lián)合麻醉下行“左跟骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢患者神志清楚，予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，傷口予彈力繃帶加壓包扎中，患者左側(cè)足部墊下肢墊，抬高患肢，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，因傷口處紅腫滲出明顯，并予消腫止痛、活血化瘀補(bǔ)液對癥治療?；颊吣壳皞谔幏罅贤庥^干燥，繼續(xù)觀察患者的切口情況，根據(jù)患者傷口狀況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，患者能積極配合治療。,診療經(jīng)過,護(hù)理查體,,床邊查體?？茩z查四肢活動有無明顯障礙、肌力有無明顯減退；視足部有無腫脹、瘀斑、破潰。觸有無壓痛、足背動脈、脛后動脈搏動情況。動足趾、踝關(guān)節(jié)活動情況。,足部解剖,正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負(fù)擔(dān)60的重量。,,,,10,體部,跟結(jié)節(jié),,,跟骨,跟結(jié)節(jié)為跟腱附著點(diǎn)，有強(qiáng)大的跖屈作用,跟骨,解剖概要,跟骨結(jié)節(jié)是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部出現(xiàn)跖屈動作。,跟腱,跟骨結(jié)節(jié),跟骨前端與骰骨構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié),與距骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)。使足有內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收，外展的活動。以適應(yīng)往高低不平道路上行走。,跟骨底面觀,跟骨內(nèi)側(cè)面觀,跟舟韌帶,載距突為支撐距骨體和頸的一部分，又為堅(jiān)強(qiáng)的跟舟韌帶附著部，支持距骨頭承擔(dān)體重。,結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角,,,,,,跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30～45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（BOHLER角），為跟距關(guān)系的重要標(biāo)志。,跟骨骨折X線側(cè)位示意圖,跟骨骨折軸位X線示意圖,10床凌孟漢X線攝片,,,二、跟骨骨折的定義,跟骨骨折指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部較常見的損傷其發(fā)病率為15，好發(fā)于青壯年，常由于高處墜落，足跟著地，垂直暴力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開。凡自高處墜下引起脊柱骨折時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查有無跟骨骨折。,三、臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn),外傷后足跟疼痛，不能站立行走局部腫脹、壓痛、畸形或摸到骨擦音,,,,診斷要點(diǎn),1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負(fù)重；踝后溝變淺，整個(gè)后足部腫脹壓痛，被誤診為扭傷。,3、跟部壓痛和沖擊痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增寬及外翻畸形。4、影像學(xué)檢查是本病的主要輔助檢查方法。,㈠病因⒈傳達(dá)暴力所致從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；,,傳達(dá)暴力所致骨折示意圖,四、病因及分類,⒉少數(shù)系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。,撕脫骨折示意圖,,,,,⑴跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折⑵跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折又稱“鳥嘴形”骨折⑶載距突骨折⑷跟骨前端骨折,（二）分類,根據(jù)骨折線是否波及跟距關(guān)節(jié)分為兩類,⑴外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折,⒈不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折,2、波及跟距關(guān)節(jié)的骨折,,,,,跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折模式圖,跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖,,適應(yīng)癥無移位的、微小移位的、未波及距下關(guān)節(jié)的骨折缺點(diǎn)嚴(yán)重骨折無法恢復(fù)足弓高度及跟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系方法抬高固定冰敷加壓包扎或用管型石膏固定46周,非手術(shù)治療,五、治療,手術(shù)治療的方法,切開復(fù)位內(nèi)固定外固定支架術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)撬拔復(fù)位骨圓針固定微創(chuàng)術(shù),1、撬拔復(fù)位骨圓針固定,適應(yīng)癥舌狀骨折優(yōu)點(diǎn)方法簡單創(chuàng)傷小花費(fèi)少,手術(shù)治療,2、關(guān)節(jié)融合術(shù),適應(yīng)癥波及距下關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折優(yōu)點(diǎn)早期形成骨性強(qiáng)直能減少術(shù)后患者發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎的概率缺點(diǎn)難以恢復(fù)骨折處正常的解剖關(guān)系，關(guān)節(jié)融合術(shù)會明顯減少患者后足的活動范圍，使周圍關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生變化，長期易使患者患骨性關(guān)節(jié)炎。故關(guān)節(jié)融合術(shù)一般僅用于特別嚴(yán)重的跟骨骨折，以及累及跟骨關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。,手術(shù)治療,3、外固定支架術(shù),適應(yīng)癥嚴(yán)重跟骨粉碎骨折骨折拌軟組織損傷優(yōu)點(diǎn)早期負(fù)重在負(fù)重的同時(shí)保持距下關(guān)節(jié)分離，以保證在負(fù)重時(shí)不會對距下關(guān)節(jié)產(chǎn)生壓力，從而保護(hù)離斷的關(guān)節(jié)面。術(shù)后早期負(fù)重對于患者的恢復(fù)來說是非常重要的，因?yàn)樵缙谪?fù)重能促進(jìn)周圍軟組織的恢復(fù)，同時(shí)減少疼痛和廢用性萎縮等后遺癥的發(fā)生。,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥移位大的關(guān)節(jié)外骨折最近研究認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位〈1MM關(guān)節(jié)外骨折致跟骨變寬、內(nèi)外翻且保守治療及撬拔復(fù)位無效,4、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)治療,20床凌孟漢X線攝片,如何做好圍手術(shù)期的護(hù)理,1、疼痛與骨折軟組織損傷有關(guān)2、腫脹3、生活自理能力下降4、有血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn)5、知識取乏缺乏飲食相關(guān)知識,針對該患者術(shù)前護(hù)理診斷,P1疼痛（疼痛評分為5分）,I1、指導(dǎo)患者取舒適體位，抬高患肢2030CM,臥床休息。2、遵醫(yī)囑予塞來昔布膠囊口服止痛藥物。3、評估患者疼痛的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者在疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者注意力。O1022患者主訴睡眠受到影響。（評分為4分）1023患者主訴翻身時(shí)疼痛，不影響睡眠。疼痛評分為3分1024患者主訴更換體位時(shí)感覺疼痛，睡眠不受影響。（評分為2分）,P2腫脹（）,I1、抬高患肢2030CM,以利于靜脈及淋巴回流，消除或減輕腫脹。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退。3、給予患肢局部冰敷，每次30MIM每日2次。降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕腫脹，4、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，并觀察用藥反應(yīng)。O1029患者左側(cè)足部腫脹已消退（），左側(cè)足跟外側(cè)面后下角約0505CM皮膚發(fā)黑區(qū)域。,P3生活自理能力下降（評分65分）,I1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床單元清潔整齊舒適。4、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。5、隨時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足，鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。O1031患者今日手術(shù)生活自理能力評分下降到50分。,P4患肢有血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn),I1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏情況，肢體的腫脹程度。2、評估患者疼痛的性質(zhì)；3、抬高肢體2030CM，有利于靜脈血液回流，消除腫脹，不引起壓迫局部組織為原則并鼓勵(lì)患者活動非固定關(guān)節(jié)；4、指導(dǎo)患者及時(shí)報(bào)告麻木、刺痛或疼痛加劇情況。O患者肢端血運(yùn)正常，未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。,P5知識缺乏缺乏骨折早期飲食相關(guān)知識,I1、指導(dǎo)患者飲食以活血化瘀為主，宜食高維生素、低脂、清淡可口、易消化富含膠原纖維、促進(jìn)腸蠕動、有利于排便的食物，如新鮮蔬菜、香蕉、豆制品、米粥。理氣食物如蘿卜、蔗糖均可刺激腸蠕動。蜂蜜、決明子有潤腸通便作用，可適當(dāng)調(diào)飲。2、此期應(yīng)忌生冷、辛辣、油膩、煎炸食物。O患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能夠掌握相關(guān)飲食原則。,手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后,10月31日患者在腰麻硬外聯(lián)合麻醉下行“左跟骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢患者神志清楚，予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，傷口予彈力繃帶加壓包扎中，患者左側(cè)足部墊下肢墊，抬高患肢，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，因傷口處紅腫滲出明顯，并予消腫止痛、活血化瘀補(bǔ)液對癥治療。護(hù)理評分疼痛評分4分；自理能力評分50分；BRADE評分20分；MORSE評分10分。術(shù)后評估11月1日傷口滲血較多，予換藥一次，見傷口處紅腫明顯。11月8日傷口換藥，見患者傷口處原皮膚血運(yùn)不良部位愈合良好。,1、出血2、疼痛3、腫脹4、生活自理能力下降5、有切口感染的危險(xiǎn)6、知識缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識,術(shù)后護(hù)理診斷,P1出血,I1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲出多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，保持傷口敷料清潔干燥。2、注意觀察敷料外觀滲出范圍,必要時(shí)通知醫(yī)生更換敷料。3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時(shí)處理。4、遵醫(yī)囑術(shù)后應(yīng)用物理治療（冷療）。O患者切口處未見明顯出血。,P2切口疼痛（評分為4分）,I1、給予患肢抬高，利于靜脈回流。2、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（塞來昔布膠囊口服）3、評估患者疼痛的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者在疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂，分散患者注意力。O患者主訴疼痛較前減輕，睡眠不受影響。（評分為3分）,P3腫脹（）,I1、抬高患肢2030CM,以利于靜脈及淋巴回流，消除或減輕腫脹。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退。3、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，并觀察用藥反應(yīng)。（七葉靜脈滴入4、坐位時(shí)避免傷足下垂，在病情允許時(shí)，盡早開始患肢活動，促進(jìn)水腫的消退。0患者左側(cè)足部腫脹消退（）,P4生活自理能力下降（評分50分）,I1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床單元清潔整齊舒適。3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。4、隨時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足，鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動。O患者住院期間生活需要得到滿足評分為70分,P5有切口感染的危險(xiǎn),I1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲液多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助換藥,檢查傷口有無紅、腫、熱、痛癥狀。2、注意觀察傷口有無滲出，密切觀察傷口周圍皮膚顏色，保持傷口敷料清潔干燥。3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時(shí)處理。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。（09NS100ML五水頭孢唑林鈉1G靜脈滴入）0患者傷口皮緣良好。,,P6知識缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識,I1、術(shù)后指導(dǎo)患者床上運(yùn)動，進(jìn)行深呼吸，行擴(kuò)胸運(yùn)動。2、術(shù)后48小時(shí)開始足趾的主動運(yùn)動，指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌的等長收縮運(yùn)動，直腿抬高運(yùn)動，限制踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動。3、術(shù)后1周開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。4、傷口愈合前避免患肢下垂，導(dǎo)致肢斷充血，傷口張力增大，影響愈合。5、術(shù)后23個(gè)月后根據(jù)X線攝片情況進(jìn)行負(fù)重行走。功能鍛煉要循序漸進(jìn),次數(shù)由少到多，鍛煉時(shí)間由短到長，鍛煉時(shí)間以不感到疲勞為度。O患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能掌握功能鍛煉的相關(guān)知識。,I1、術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、富含維生素C、維生素D的食物。2、多喝水。水分可以調(diào)節(jié)體溫、幫助消化吸收、運(yùn)送養(yǎng)分、預(yù)防及改善便秘。因長期臥床一天至少飲用3000～4000毫升，可以稀釋尿液的濃度，預(yù)防結(jié)石。O患者根據(jù)以上指導(dǎo)，能夠掌握相關(guān)飲食知識。,P7知識缺乏缺乏術(shù)后飲食相關(guān)知識,,1、防止外傷應(yīng)在身體素質(zhì)許可下早下床晚負(fù)重，下床時(shí)使用拐杖。避免在凹凸不平或過滑的地面上行走。2、保持心情愉快，增加營養(yǎng)，囑患者食高熱量、高維生素、高鈣飲食、以利于骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。3、復(fù)查一般要求術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、一年來骨科門診復(fù)查。4、功能練習(xí)按照康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行，要求循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合。如有異常及時(shí)復(fù)診。5、預(yù)防感冒。,出院指導(dǎo),治療新進(jìn)展,跟骨骨折分型方法多，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)，因而在治療方法的選擇上存在很大爭議。但隨著對跟骨的生物力學(xué)，病理機(jī)制及治療結(jié)果的觀察等進(jìn)一步研究，在治療方法的選擇上會綜合各方面因素，采用最大限度的恢復(fù)功能的治療方法。目前國內(nèi)對跟骨嚴(yán)重骨折在復(fù)位后可出現(xiàn)明顯的骨缺損區(qū)植骨意見不統(tǒng)一。但對嚴(yán)重骨缺損多主張植骨．植骨塊可對塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折起到支持作用，防止繼發(fā)性跟骨體塌陷，刺激骨折早期愈合。植骨多用髂骨植骨，有文獻(xiàn)報(bào)告用PMMA聚甲基丙烯酸甲酯珠來填補(bǔ)骨缺損．效果良好,用小腿外側(cè)復(fù)合瓣逆行帶血管移植一期再造足跟即用對折的腓骨代替跟骨，小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損，吻合腓腸神經(jīng)外側(cè)支與近側(cè)皮神經(jīng)重建足跟感覺功能，取得了較好的療效。目前國內(nèi)對跟骨骨折逐步重視，多數(shù)醫(yī)療單位開展了手術(shù)內(nèi)固定治療，多種外固定支架被研制并應(yīng)用于臨床，但其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察和研究。,治療新進(jìn)展,請您指導(dǎo),

簡介：距骨骨折,程瑞林山東大學(xué)足踝外科中心山東大學(xué)第二醫(yī)院手足外科201622,DIAGNOSIS,TYPEFRACTUREDISLOCATION,頸骨頸骨折的HAWKINS分型,骨折部位,脫位,,,分型,解剖,距骨頭骨折,骨折線累及距骨頭關(guān)節(jié)面，影響距舟關(guān)節(jié)穩(wěn)定典型的距骨頭骨折為復(fù)合性損傷，常并發(fā)距舟關(guān)節(jié)半脫位,距骨頸骨折與距骨體骨折,INOKUCHI等認(rèn)為距骨體垂直骨折的下方骨折線位于距骨外側(cè)突以前為距骨頸骨折，位于外側(cè)突以后為距骨體骨折,DISLOCATION,距骨周圍脫位,距骨周圍脫位又稱距骨下脫位或距跟舟狀骨脫位。一般包含距跟關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)同時(shí)脫位，但踝關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)保持正常。大約有10的內(nèi)側(cè)脫位和20的外側(cè)脫位不能閉合復(fù)位。解剖結(jié)構(gòu)的嵌頓限制常常使閉合復(fù)位不能完成。閉合復(fù)位不宜反復(fù)進(jìn)行，以免加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷及骨折移位更加顯著,距骨周圍脫位,距骨周圍脫位,切開復(fù)位內(nèi)固定或小骨折塊切除會降低關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。切實(shí)開復(fù)位的指征有開放性脫位；閉合復(fù)位失??；并發(fā)明顯骨折；腫脹明顯，脫位的距骨頭壓迫皮膚，可能導(dǎo)致皮膚壞死；伴隨其他部位損傷,距骨全脫位,距骨全脫位距骨從踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位，常常伴有距舟關(guān)節(jié)脫位由高能量損傷所致，應(yīng)盡快復(fù)位手術(shù)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)距骨脫位的方向和部位，可采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，也可以兩者聯(lián)合應(yīng)用如果距骨復(fù)位后仍然不穩(wěn)定，可行距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)克氏針固定。,TYPE,,距骨頸骨折的分類,距骨頸骨折分類HAWKINSCANALE分型，基于骨折的移位和脫位程度進(jìn)行分類，能很好地預(yù)測距骨缺血性壞死的發(fā)生率，但對于骨折的粉碎程度未加以重視目前常用的分類系統(tǒng)為HAWKINS于1970年提出，1978年CANALE和KELLY提出距骨頸骨折的IV型,距骨頸骨折的HAWKINS分型,,II型,III型骨折（正側(cè)位）,III型骨折,距骨頸骨折分型,距骨體骨折,SNEPPEN等把距骨體骨折分為6型I型距骨滑車的壓縮骨折，僅累及滑車的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，不包括內(nèi)外踝部分II型冠狀面的剪切力骨折，該型骨折易與距骨頸骨折混淆，但骨折線更靠后，累及距骨滑車，影響踝關(guān)節(jié)背屈；III型矢狀面的剪切力骨折II型與III型兩種剪切力骨折一般均累及踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)IV型距骨后突骨折V型距骨外側(cè)突骨折VI型距骨體粉碎性骨折，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)嚴(yán)重失穩(wěn),概述,臨床上距骨骨折約占全身骨折的1解剖特殊，治療極具挑戰(zhàn)性距骨骨折治療不當(dāng)→,畸形愈合缺血性壞死創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,距骨頸骨折為什么容易出現(xiàn)壞死,,解剖,距骨骨外血管系統(tǒng)包括脛后動脈（跗骨管動脈、三角動脈支、后結(jié)節(jié)動脈）、足背動脈（頸上動脈）及腓動脈（跗骨竇動脈）整個(gè)距骨以距骨頭血運(yùn)最豐富，距骨體的前部及外側(cè)面是血供的薄弱環(huán)節(jié)，僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供應(yīng)其血運(yùn)，骨折損傷任一血管環(huán)均易造成距骨體發(fā)生壞死。,距骨血供【6】,解剖,鑒別診斷,距后三角骨籽骨與距骨后突骨折相鑒別多發(fā)骨折避免漏診,TREATMENT,移位不明顯的可以保守治療；不影響關(guān)節(jié)功能的小骨折塊可以手術(shù)切除；大骨折塊需內(nèi)固定；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定需克氏針固定；通常使用中空螺釘進(jìn)行固定；粉碎性骨折也可考慮微型接骨板,參考文獻(xiàn),1、DAVIDBTHORDARSON原著張建中主譯足踝外科學(xué)精要（第2版）北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013年2、王正義主編足踝外科學(xué)（第2版），人民衛(wèi)生出版社，20143、王正義主編足踝外科學(xué)（第1版），人民衛(wèi)生出版社，2006年4、張建中主編足踝外科手術(shù)操作與技術(shù)5、MANNSSURGERYOFTHEFOOTANDANKLE,EDITION96、JASONHCALHOUNANDRICHARDTLAUGHLINEDITEDFRACTURESOFTHEFOOTANDANKLE,

簡介：距骨骨折,鄭雨中,,臨床上距骨骨折并不多見，約占所有骨折1，但由于其特殊的解剖特性，治療上極具挑戰(zhàn)性。,距骨骨折治療不當(dāng)，易發(fā)生畸形愈合與缺血性壞死及踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,距骨的解剖學(xué)特點(diǎn),距骨表面60一70為關(guān)節(jié)面。位于脛骨、腓骨及跟骨之間，支撐體重并傳導(dǎo)重力至足。距骨由前向后可分為頭、頸、體三部分。有五個(gè)關(guān)節(jié)面踝關(guān)節(jié)面、距舟關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)前、中、后關(guān)節(jié)面，分別與脛腓骨、足舟骨、跟骨接觸構(gòu)成關(guān)節(jié)。距骨頭呈半球形，向前與足舟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，被跟舟韌帶、分歧韌帶和脛后肌鍵等結(jié)構(gòu)包繞并維持穩(wěn)定。距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜內(nèi)側(cè)粉碎骨折多見，而且易內(nèi)翻畸形。,血供,距骨的血運(yùn)主要由脛前、脛后動脈及腓動脈的分支提供，其中脛后動脈在三者中最重要。這些動脈的分支相互吻合，形成一個(gè)骨膜血管網(wǎng)，為距骨供血,血運(yùn)供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受破壞，發(fā)生壞死,分類,距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折,距骨頭骨折,占距骨損傷的5一10受傷機(jī)制軸向負(fù)荷造成的壓縮骨折脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫臨床表現(xiàn)多有墜落傷史。前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛影像學(xué)X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合CT）局部血運(yùn)豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療原則復(fù)位移位的距骨頭骨折片，恢復(fù)足弓排列和長度，維持距舟關(guān)節(jié)完整和穩(wěn)定。治療無移位一一短腿石膏托固定，6周后負(fù)重有移位一一切開復(fù)位內(nèi)固定,,內(nèi)固定可選擇螺釘、無頭加壓螺釘。固定后，距舟關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，可用直徑2MM的克氏針固定距舟關(guān)節(jié)于解剖位置46周。重建內(nèi)側(cè)柱的長度和排列至關(guān)重要，嚴(yán)重的粉碎骨折無法取得牢固內(nèi)定時(shí)，可考慮跨關(guān)節(jié)的外固定支架固定。術(shù)后68周內(nèi)為骨折愈合期，禁止負(fù)重。,距骨頸骨折,距骨骨折以距骨頸骨折最為多見，約占距骨骨折的50,64的距骨頸骨折并發(fā)其他部位骨折。既往文獻(xiàn)報(bào)道，1644的距骨頸骨折為開放性骨折，高達(dá)20合并內(nèi)踝骨折。距骨頸骨折有較高的畸形愈合、缺血性壞死、不愈合、感染和踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。,距骨頸骨折,因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，易損傷血供。發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響,距骨頸骨折,病史高處墜落或車禍體征后足和中足明顯腫脹，可有不同程度的畸形。晚期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的淤血，以及潛在的皮膚壞死。檢查X線檢查（足踝前后位、側(cè)位、斜位）特殊投照CANALE距骨頸斜位片。CT檢查和三維成像最有價(jià)值MRI檢查后期骨壞死的評定,,踝關(guān)節(jié)處于最大跖屈位，足旋前15°，球管投射方向指向頭側(cè)并與水平面呈75°，可對距骨頸的成角和短縮及骨折移位情況進(jìn)行最好的評估,分型,HAWKINSI型距骨頸骨折無移位,分型,HAWKINSII型距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,分型,HAWKINSIII型距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,分型,HAWKINSIV型距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,治療,HAWKINSI型距骨缺血壞死率小于8足中立位小腿石膏托固定812周CAMPBELL注意須經(jīng)過CT檢查仔細(xì)確定關(guān)節(jié)面平整，移位超過3MM即會嚴(yán)重影響治療效果,,HAWKINSII型距骨缺血壞死率可達(dá)50需立即閉合復(fù)位膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引骨與關(guān)節(jié)損傷骨折治療的AO原則切開復(fù)位內(nèi)固定，要求解剖復(fù)位CAMPBELL,,,HAWKINSIII、IV型壞死率達(dá)到90100距骨體脫出后可能造成對皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以及導(dǎo)致三角動脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理,,手術(shù)入路,前內(nèi)側(cè)入路脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入,能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位,如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前外側(cè)切口附骨竇上方延至第4跖骨基底,,,后外側(cè)HENRY入路一踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露,,,后內(nèi)側(cè)入路脛神經(jīng)和脛后血管以及踇長屈肌健之間顯露,,ZIRAN等描述了采用內(nèi)踝截骨的方法來顯露復(fù)雜的距骨骨折。在III型、IV型距骨頸骨折以及距骨體骨折時(shí)采用這種入路顯露效果比較好。CAMPBELL,術(shù)后處理,獲得穩(wěn)定固定的前提下，一旦傷口愈合就開始早期活動。粉碎性骨折和踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或距舟關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定者中立位短腿石膏固定至骨折暫時(shí)愈合46周。石膏拆除后，非負(fù)重下進(jìn)行足踝部關(guān)節(jié)的活動訓(xùn)練4周。然后扶拐進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，直到有明確的骨折愈合證據(jù)才開始完全負(fù)重，這大概需要數(shù)月時(shí)間。術(shù)后每2周復(fù)查X線片，對懷疑距骨缺血性壞死者行MRI檢查，觀察骨折愈合及骨壞死情況，以判斷負(fù)重行走時(shí)間。距骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生率非常廣泛，分型級別越高，發(fā)生并發(fā)癥的傾向越高。積水潭醫(yī)院,術(shù)后處理,術(shù)后處理用從膝下到足趾的石膏固定，足取中立位，塑形好足弓。68周后，根據(jù)骨折愈合的早期X線表現(xiàn)，更換行走石膏靴，允許負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月，如骨折愈合滿意，去除石膏，穿戴有舟狀墊的矯形鞋3個(gè)月。傷后68周，去除石膏后拍攝踝關(guān)節(jié)前后位X線片可以發(fā)現(xiàn)缺血性壞死。沿距骨彎隆的軟骨下吸收薄線提示血管化，可以排除缺血性壞死的診斷，這是一個(gè)有價(jià)值的客觀預(yù)后征象（HAWKINS征）。CAMPBELL,,如果X線上沒有再血管化征象，延長限制負(fù)重的時(shí)間并不能改善距骨血運(yùn)或預(yù)后。至少在6個(gè)月內(nèi)避免對距骨有撞擊的活動。每隔6個(gè)月進(jìn)行X線復(fù)查，持續(xù)2年，以了解距骨有無壞死。AO內(nèi)固定原則,距骨體骨折,血運(yùn)較差，缺血性壞死率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。（壞死率無移位25，有移位50）INOKUCHI等指出，下骨折線在距骨外側(cè)突的近端為距骨體骨折，下骨折線在距骨體外側(cè)突的遠(yuǎn)端則為距骨頸骨折分型I型骨軟骨骨折II型非粉碎性剪力骨折III型后結(jié)節(jié)骨折IV型外側(cè)突骨折V型粉碎性骨折,I型骨軟骨骨折,分型I型軟骨下骨質(zhì)壓縮II型骨軟骨部分骨折，骨軟骨碎片部分分離III型骨軟骨完全骨折，骨軟骨碎片完全分離，無移位IV型骨軟骨完全骨折，骨軟骨碎片完全分離，移位或翻轉(zhuǎn),治療,首選保守治療I、II、III型（內(nèi)側(cè)）→石膏固定6周III型（外側(cè)）、早期IV型→關(guān)節(jié)鏡檢查。碎片小予以以摘除和鉆孔、碎片大予以無頭加壓螺釘固定。晚期IV型有癥狀（慢性鎖定、彈響）手術(shù)刮除和鉆孔。III、IV型保守治療失敗或損傷1CM可進(jìn)行新鮮同種異體骨軟骨移植。,II型非粉碎性剪力骨折,無移位保守治療累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開復(fù)位內(nèi)固定，仔細(xì)整復(fù)關(guān)節(jié)面。距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露,III型后結(jié)節(jié)骨折,無移位或骨碎片較小→石膏托固定46周骨碎片較大而且干擾關(guān)節(jié)活動→摘除或內(nèi)固定術(shù),IV型外側(cè)突骨折,距骨外側(cè)突骨折多見于滑雪事故，因而被稱為“滑雪板骨折”有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內(nèi)下方和跟骨外上方之間,背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力,受傷機(jī)制,距骨外側(cè)突骨折的分型,撕脫骨折,較大骨碎片,粉碎性,治療,根據(jù)骨折的大小和粉碎及移位程度決定是否進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。無移位的簡單骨折→保守治療，避免負(fù)重46周，隨后進(jìn)行早期活動，如果活動仍產(chǎn)生疼痛，可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。骨折片較大或者移位超過2MM→切開復(fù)位固定。（骨折多累及關(guān)節(jié)面，建議使用無頭螺釘固定）,V型粉碎性骨折,嚴(yán)重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高。,BLAIR融合術(shù),跟脛融合術(shù),并發(fā)癥,術(shù)后骨折不愈合并不常見缺血性壞死最常見距骨頸短縮、內(nèi)翻畸形與距下關(guān)節(jié)活動及足外翻活動喪失直接相關(guān)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,病例,女性，車禍至全身多發(fā)骨折，距骨頸骨折（III）合并距骨后結(jié)節(jié)骨折、外側(cè)突骨折,,,,,,,謝謝觀賞,

簡介：運(yùn)動系統(tǒng)第一節(jié)骨和關(guān)節(jié)總論,運(yùn)動系統(tǒng)組成骨骨連接骨骼肌功能支持、保護(hù)、運(yùn)動,,一、骨學(xué)總論（一）骨按形態(tài)分類1、長骨2、短骨3、扁骨4、不規(guī)則骨（二）骨的構(gòu)造1、骨質(zhì)骨密質(zhì)骨松質(zhì)2、骨膜3、骨髓紅骨髓黃骨髓（三）骨的化學(xué)成分和物理特性1、有機(jī)物2、無機(jī)物,二、關(guān)節(jié)學(xué)總論（一）骨連結(jié)定義（二）骨連接分類1、直接連接纖維連接軟骨連接骨性結(jié)合2、間接連接（關(guān)節(jié)）（三）關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)面1、基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔韌帶2、輔助結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)唇,,,（二）關(guān)節(jié)的運(yùn)動1、冠狀軸上的屈伸運(yùn)動2、矢狀軸上的內(nèi)收外展運(yùn)動3、垂直軸上的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動（環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動）,軀干骨及其連接軀干骨51塊椎骨26塊胸骨1塊肋12對連接脊柱胸廓,一、軀干骨頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、（一）椎骨骶骨1塊（由5塊骶椎融合而成）尾骨1塊（由4塊尾椎融合而成）1、椎骨的一般形態(tài)椎體、椎弓、椎孔、“七突”、椎間孔,,2、各椎骨的主要形態(tài)特點(diǎn),3、骶骨4、尾骨,（二）肋共12對1、構(gòu)成肋骨肋軟骨構(gòu)成2、形態(tài)弓性扁骨，分一體兩端（三）胸骨由胸骨柄、胸骨體、劍突組成。胸骨角定義,二、軀干骨的連接（一）椎骨間的連接1、椎間盤2、韌帶3、關(guān)節(jié),（二）脊柱的整體觀1、形態(tài)前面觀、后面觀、側(cè)面觀2、脊柱的運(yùn)動3、脊柱的功能,（三）肋的連接真肋、假肋、肋弓、浮肋等概念（四）胸廓1、組成2、形態(tài),祝同學(xué)們學(xué)習(xí)進(jìn)步,人體結(jié)構(gòu)教研室全體老師,

簡介：第四章運(yùn)動系統(tǒng),總論,運(yùn)動系統(tǒng),骨連結(jié)形成骨骼，構(gòu)成支架，支持體重、保護(hù)內(nèi)臟，并參與運(yùn)動，充當(dāng)杠桿關(guān)節(jié)在運(yùn)動中作為支點(diǎn)，起樞紐作用肌肉運(yùn)動中賦予動力體表標(biāo)志能在體表看到或摸到的一些骨的突起或肌的隆起或凹陷,組成,功能支持，保護(hù)和運(yùn)動,第一節(jié)骨學(xué),一、骨的形態(tài)、分類,骨的數(shù)目,成人的骨約有206塊。,一、骨的形態(tài)、分類,80,126,29,軀干骨51,62,64,,,206,1按部位分類,2按形態(tài)分類,一、骨的形態(tài)、分類,,長骨,短骨,扁骨,不規(guī)則骨,骨干內(nèi)有髓腔，容納骨髓。骺有關(guān)節(jié)軟骨，構(gòu)成關(guān)節(jié)面。,長骨,一、骨的形態(tài)、分類,1、長骨主要分布在四肢，運(yùn)動中起杠桿作用和支撐作用。,,成群分布于連結(jié)牢固且有一定靈活性的部位，如腕部、踝部等處。,一、骨的形態(tài)、分類,２、短骨SHORTBONE,一、骨的形態(tài)、分類,3、扁骨FLATBONE呈板狀、位于人體中軸或四肢帶部。,一、骨的形態(tài)、分類,含氣骨,籽骨,4、不規(guī)則骨IRREGULARBONE,不規(guī)則骨,,,骨膜,骨髓,,骨外膜,骨內(nèi)膜,,,骨質(zhì),骨密質(zhì),骨松質(zhì),,,紅骨髓,黃骨髓,,二、骨的構(gòu)造,,由結(jié)締組織構(gòu)成，對骨有營養(yǎng)、再生和感覺作用。,,骨外膜包被在骨的表面。關(guān)節(jié)面除外,骨內(nèi)膜襯在髓腔內(nèi)面和骨松質(zhì)網(wǎng)眼內(nèi)。,,,,骨外膜,,骨內(nèi)膜,二、骨的構(gòu)造,（一）骨膜,骨密質(zhì)配布于骨的表面骨松質(zhì)由骨小梁構(gòu)成,二、骨的構(gòu)造,（二）骨質(zhì),骨密質(zhì),骨松質(zhì),,,二、骨的構(gòu)造,（三）骨髓,骨髓分布于骨髓腔和骨松質(zhì)內(nèi)的軟組織，分紅骨髓和黃骨髓紅骨髓具有造血功能，胎兒和幼兒骨內(nèi)都是紅骨髓。黃骨髓為脂肪組織，無造血功能，6歲以后存在于長骨髓腔內(nèi)。,,脫鈣骨,,煅燒骨,三、骨的理化性質(zhì),化學(xué)成分,有機(jī)質(zhì)骨的膠原纖維和粘多蛋白使骨具有韌性，使骨具有彈性。無機(jī)質(zhì)主要是堿性磷酸鈣使骨具有堅(jiān)固性，使骨質(zhì)堅(jiān)硬。,膜內(nèi)成骨是在結(jié)締組織膜的基礎(chǔ)上經(jīng)過骨化而成的骨。如頂骨、額骨、鎖骨等。軟骨內(nèi)成骨是在軟骨的基礎(chǔ)上經(jīng)骨化而成的骨。如四肢骨（不包括鎖骨）和顱底骨。,四、骨的生長發(fā)育,骨的形成方式,同學(xué)們再見,

簡介：血管活性藥和正性肌力藥,,腎上腺素受體亞型,★Α1受體血管平滑肌、心肌，收縮外周血管（皮膚黏膜）、正性肌力減慢心率★Α2受體中樞降壓作用（可樂定）★Β1受體心肌，正性肌力、正性頻率、正性傳導(dǎo)★Β2受體血管及支氣管平滑肌，骨骼肌血管支氣管擴(kuò)張★DA受體主要分布于腎動脈，選擇性增加該區(qū)域的血流量，腎血流增加,血管受體分布,★Α1受體→Β2受體★皮膚黏膜血管→內(nèi)臟血管→骨骼肌血管,維持正常血壓的條件,BP≌SVXHR血管容量與血液容量的匹配程度合適的前后負(fù)荷正常的心肌收縮力適當(dāng)?shù)男穆?交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的主要功能,,改變血管平滑肌張力調(diào)控血壓影響前后負(fù)荷,一、血管活性藥,血管活性藥,改變血管容量與血液容量的匹配程度影響前后負(fù)荷影響心率,二、正性肌力藥,加快心肌纖維縮短速度（影響心率）增強(qiáng)心肌收縮力,正性肌力藥,改變心肌收縮力影響前后負(fù)荷影響心率,血管活性藥和正心肌力藥,擬交感胺類選擇性磷酸二酯酶類抑制劑擴(kuò)血管藥其它藥物,1,2,3,4,一擬交感胺類,交感神經(jīng)主要遞質(zhì)去甲腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素,擬交感胺兒茶酚胺,半衰期很短12MIN，大部分被再攝取進(jìn)入節(jié)后交感神經(jīng)末梢，小部分在肝肺內(nèi)降解。所有含有兒茶酚胺類藥物迅速被單胺氧化酶MAO和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶COMT滅活內(nèi)源性兒茶酚胺經(jīng)過肺循環(huán)時(shí)即被消除合成兒茶酚胺COMT對其無作用，僅靠MAO代謝故作用時(shí)間延長,作用機(jī)理,直接激動腎上腺素能受體促使腎上腺素能神經(jīng)釋放介質(zhì)擬交感樣效應(yīng),擬交感胺分類,（一）內(nèi)源性兒茶酚胺1腎上腺素,⒈作用受體腎上腺素為腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的主要激素，可興奮腎上腺素受體Α1、Α2、Β1、Β2、Β3。＊興奮Β1受體能增強(qiáng)心肌收縮力，縮短心肌收縮時(shí)間。＊興奮Β2使骨骼肌血管擴(kuò)張，使支氣管平滑肌松弛。＊興奮Α1受體皮膚粘膜，肝和腎血管收縮。,⒉量效關(guān)系＊心臟Β1受體心肌收縮力增強(qiáng),心率增快,SV增加SBP升高、DBP升高＊血管70NGKG1MIN1時(shí),Α1作用為主,皮膚黏膜血管收縮,SVR增加,DBP升高。,⒊適應(yīng)癥＊心肺復(fù)蘇＊過敏性休克＊低心排血量綜合征（與擴(kuò)管藥聯(lián)用）＊支氣管痙攣,⒋臨床應(yīng)用低血壓210UG單次靜注。70NGKG1MIN1時(shí),Α1作用為主,皮膚黏膜血管收縮,SVR增加,DBP升高。中重度過敏支氣管痙攣可用至10UGKG1。心肺復(fù)蘇可增加冠脈灌注壓和心肌興奮性,使細(xì)顫變?yōu)榇诸?35MG靜注。小兒510UGKG1。盡量避免使用70NGKG1MIN1，因易引起器官缺血（尤其是腎臟）,（一）內(nèi)源性兒茶酚胺2去甲腎上腺素,⒈作用受體主要激動Α受體，對Β受體激動作用很弱，極強(qiáng)的血管收縮作用●心臟由于SVR升高可抵消心肌收縮力增強(qiáng)對心排量的影響●血管外周血管強(qiáng)烈收縮，SBP、DBP均升高。肝腦腎、骨骼肌血流減少。⒉臨床應(yīng)用需要血管收縮的緊急情況,通常與硝酸甘油合用（如感染性休克，使用其他血管加壓藥效果不明顯時(shí)）,00502UGKG1，不要輕易使用,（一）內(nèi)源性兒茶酚胺3多巴胺,⒈量效關(guān)系●055UGKG1MIN1對DA1大，增加腎血流量,也稱腎性劑量；●58UGKG1MIN1,DA1Β1受體興奮，心率增快,正性肌力作用增強(qiáng),SVR降低,常用來維持血壓但PVR也增高,不利于右心衰和有右向左分流先心病的治療；●8UGKG1MIN1,作用于Α1受體,血管強(qiáng)烈收縮。,⒉適應(yīng)癥●低血容量時(shí)低血壓的緊急治療●低心排●心臟復(fù)蘇⒊臨床應(yīng)用●DA20MG稀釋成50ML,每次051ML靜注,可提升心率和血壓,但冠心病人慎用此給藥方式目前較少用●根據(jù)病人血壓使用合適的劑量●如用量10UG/KG/MIN,應(yīng)加用或換用腎上腺素、米力農(nóng)●大劑量時(shí)應(yīng)合用擴(kuò)管藥,（二）合成的兒茶酚胺1多巴酚丁胺,可興奮Β1Β2Α1受體，主要為Β1受體顯著增強(qiáng)心肌收縮力，興奮Β2受體的血管擴(kuò)張作用幾乎全部被Α1受體縮血管作用抵消，不釋放去甲腎上腺素，不興奮DA正性肌力大于正性頻率，明顯優(yōu)于異丙，其擴(kuò)管作用利于右心衰的治療臨床上常于多巴胺合用，治療低血壓、低心排劑量常與多巴胺相似,（二）合成的兒茶酚胺2異丙腎上腺素,僅能興奮Β受體，是兒茶酚胺中最強(qiáng)的Β1Β2受體激動藥，是兒茶酚胺中最易誘發(fā)心律失常的藥物，不適合冠心病人心臟直視手術(shù)，加強(qiáng)心肌收縮力Β1擴(kuò)張絕大部分血管Β2擴(kuò)張支氣管Β2。臨床應(yīng)用阿托品無效的心動過緩、II度2型以內(nèi)的房室傳導(dǎo)阻滯（25UG單次靜注或0020510UGKG1MIN1）。因血管擴(kuò)張可能會使血壓下降，心率增快，慎用于冠心病患者。,,（二）合成的兒茶酚胺3多培沙明,可以興奮Β2DA1受體正常情況下左室Β1Β為41，在嚴(yán)重心衰時(shí)為11，這時(shí)Β2正性肌力作用具有重要性054UGKG1MIN1最大6UGKG1MIN1,（三）合成的非兒茶酚胺1麻黃堿,可直接興奮Β1Β2和Α1受體，也可促使神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用對心血管作用與腎上腺素相似，但效能是后者1/250，而作用持續(xù)時(shí)間長近10倍。升壓時(shí)不減少子宮動脈血流，適用于剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓，臨床用量510MG靜注，重復(fù)使用，作用減弱，產(chǎn)生快速耐藥性適用于區(qū)域麻醉引起的低血壓，合并心率減慢的低血壓，低血容量的緊急治療,（三）合成的非兒茶酚胺2去氧腎上腺素,直接興奮Α受體，小部分為間接作用（促使去甲腎上腺素釋放）法四病人升高血壓，扭轉(zhuǎn)右向左分流，單次靜注40100UG,10MG/支冠心病人中廣泛應(yīng)用不加快心率，不增加氧耗。肥厚性梗阻型心肌病低血壓的極佳治療藥室上速尤其伴低血壓的室上速,（三）合成的非兒茶酚胺3甲氧胺,選擇性直接興奮Α受體，可使子宮動脈血流量下降，510MG/次，靜注維持6090MIN，10MG/支,（三）合成的非兒茶酚胺4間羥胺,直接、間接興奮ΑΒ受體，增加心排量作用小于麻黃堿，縮血管作用為去甲腎上腺素1/10，突然停用可導(dǎo)致血壓顯著下降，直至神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的貯備恢復(fù)，易產(chǎn)生快速耐藥，單次靜注0205MG，靜滴40500UG/KG/MIN,二選擇性磷酸二酯酶抑制藥,選擇性磷酸二酯酶（PDE）是1978年開始應(yīng)用的新的強(qiáng)心藥正性肌力作用肌動蛋白肌球蛋白心肌收縮力原肌凝蛋白細(xì)胞內(nèi)鈣增加→心肌收縮力增強(qiáng)環(huán)磷腺苷CAMP調(diào)節(jié)鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的量，CAMP增多→鈣進(jìn)入細(xì)胞和貯存庫的釋放增加→心肌收縮力增強(qiáng)磷酸二酯酶水解CAMPAMP,,,一選擇性酸二酯酶抑制藥作用機(jī)制,血管擴(kuò)張作用CAMP促進(jìn)鈣進(jìn)入貯存庫，使血管收縮時(shí)可利用鈣減少，因而血管擴(kuò)張正性舒張作用心肌舒張速度加快，過程縮短,（二）選擇性磷酸二酯酶抑制藥1氨力農(nóng),選擇性地抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶III靜注后10MIN血漿濃度達(dá)峰值，維持1H腎功減低慎用，透析病人禁用靜注075MG/KG510UG/KG/MIN目前已少用,（二）選擇性酸二酯酶抑制藥2米力農(nóng),選擇性磷酸二酯酶抑制藥的第二代產(chǎn)品，是氨力農(nóng)的衍生物，其正性肌力作用強(qiáng)，并且不良反應(yīng)較少，不會引起血小板減少和肝功能異常靜注負(fù)荷量2550UG/KG，維持量05UG/KG/MIN，5MIN內(nèi)血藥濃度達(dá)峰值臨床應(yīng)用使用多巴胺10UG/KG/MIN時(shí)，應(yīng)加用米力農(nóng),三血管擴(kuò)張藥作用機(jī)理,降低后負(fù)荷和圍術(shù)期高血壓，可防止和減少出血，改善心肌收縮功能。,心臟后負(fù)荷，包括三點(diǎn),左室射血遇到的動脈阻力左室射血的阻抗及外周阻力右室射血的阻抗及肺血管阻力,前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力關(guān)系,增加前負(fù)荷維護(hù)心肌收縮力降低后負(fù)荷,降低后負(fù)荷的禁忌,血容量不足大出血貧血腦水腫顱內(nèi)壓升高ARDS,降低后負(fù)荷的危險(xiǎn),同時(shí)降低前負(fù)荷舒張壓下降，冠脈血流減少反射性心動過速，心肌耗氧量不變或增加掩蓋麻醉深度不足（術(shù)中覺醒）,（一）常用血管擴(kuò)張藥,硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明肼苯達(dá)嗪腺苷和三磷酸腺苷壓寧定尼卡地平,（一）常用血管擴(kuò)張藥1硝普鈉,1強(qiáng)效，速效，直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張小動脈，優(yōu)先降低后負(fù)荷為主2水溶液不穩(wěn)定，光照，高溫，放置時(shí)間過長，即分解產(chǎn)生有毒性氰化物。3主要缺點(diǎn)是易產(chǎn)生快速耐藥和高血壓反跳，易引起反射性心動過速和肺內(nèi)分流增加4在圍麻醉期較少應(yīng)用,（一）常用血管擴(kuò)張藥2硝酸甘油,硝酸鹽類藥物擴(kuò)張全身動脈和靜脈擴(kuò)張小靜脈擴(kuò)張小動脈優(yōu)先降低前負(fù)荷不需避光，可被聚乙烯管道吸附,冠心病人的手術(shù)用來改善心肌血供，05UG/KG/MIN開始，一般在1UG/KG/MIN左右能明顯改善心肌確血作控制性降壓使用高血壓的緊急治療使用強(qiáng)烈縮血管藥時(shí)，合用可減輕縮血管副作用,（一）常用血管擴(kuò)張藥3酚妥拉明,Α腎上腺素能阻滯藥副作用心率加快降壓作用強(qiáng)，20MG/250ML滴速約8滴開始,過快血壓可急劇降低用于嗜鉻細(xì)胞瘤的血壓控制,（一）常用血管擴(kuò)張藥4壓寧定,脲嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用機(jī)制外周作用阻斷突觸后膜Α1受體中樞作用興奮中樞羥色胺A1受體降低交感張力特點(diǎn)不反射性心率增快，無反跳，在擴(kuò)張肺血管同時(shí)，不抑制肺血管的缺氧性收縮，故不增加肺內(nèi)分流不易引起低血壓510MG單次靜注,（一）常用血管擴(kuò)張藥5鈣拮抗劑分類,二氫吡啶類硝苯地平、尼卡地平，作用于小動脈，對靜脈容量血管作用很小地爾硫卓類地爾硫卓苯烷胺類維拉帕米，選擇作用于房室結(jié),慎與Β阻滯劑同用,鈣拮抗劑維拉帕米,1室上速的首選藥5MG單次靜注,可重復(fù)；2快速房顫控制心室率；3心肺復(fù)蘇時(shí)除顫效果不明顯,恢復(fù)心律后又立即室顫的心肌興奮性過高；4肥厚梗阻性心肌病的降壓治療；,（二）理想的血管擴(kuò)張藥,給藥方便，效果確實(shí)可靠起效迅速，恢復(fù)快，容易排除不蓄積作用可以預(yù)見能與麻醉藥合用無毒性作用，其代謝產(chǎn)物也無不良反應(yīng)不引起反射性心動過速不易出現(xiàn)快速耐藥性停藥后不引起高血壓反跳,（三）降壓藥分類,中樞性降壓藥可樂定、甲基多巴腎上腺素受體阻斷藥Α阻斷藥哌唑嗪Α、Β阻斷藥拉貝洛爾影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥物利血平神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明鈣拮抗藥硝苯地平周圍血管擴(kuò)張藥肼屈嗪血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及血管緊張素II受體阻斷卡托普利及洛沙坦鉀離子通道開放劑吡那地爾利尿降壓藥氫氯噻嗪其他吲達(dá)帕胺、酮色林,中樞性降壓藥,中樞性Α2受體激動劑通過抑制血管運(yùn)動中樞，使外周交感神經(jīng)的功能降低，從而引起血壓下降。,四其他正性肌力藥,（一）洋地黃苷對心臟增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)，提高心肌自律性，對心電圖影響，ST呈鉤狀下垂,洋地黃苷類藥物比較,（二）鈣劑,對維持心臟工作非常重要但極少作為正性肌力藥無癥狀的低鈣血癥不需治療只有ECG出現(xiàn)異常時(shí)才用鈣劑,（三）甲狀腺素,甲狀腺素T3是一種正性肌力藥,舉例1,男性,35歲,體重70KG,血壓125/75MMHG,心率75BPM因右脛腓骨骨折行內(nèi)固定術(shù)選L23行腰硬聯(lián)合阻滯腰麻藥3ML05布比卡因,血壓82/55MMHG,心率103BPM做何處理1觀察約5分鐘215分鐘內(nèi)補(bǔ)液200ML,3繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)麻黃堿510MG或去氧腎50100UG4膠體500ML,5依手術(shù)情況是否輸血6補(bǔ)足血容量,舉例2,男性,75歲,體重70KG,冠心病,血壓135/55MMHG,心率65BPM,心功能2級因右脛腓骨骨折行內(nèi)固定術(shù)選L23行腰硬聯(lián)合阻滯腰麻藥25ML05布比卡因,血壓82/55MMHG,心率103BPM做何處理⒈去氧腎50100UG⒉快速補(bǔ)液⒊是否使用Β阻斷藥⒋膠體500ML,舉例3,男性,55歲,體重70KG,血壓125/75MMHG,心率5BPM因胃癌行胃癌根治術(shù)選氣管插管全麻芬太尼01MG維庫溴銨8MG,異丙酚100MG靜注后血壓82/55MMHG,心率103BPM做何處理1等待誘導(dǎo)結(jié)束后插管2快速補(bǔ)液200ML,等待切皮3繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)麻黃堿510MG或去氧腎50100UG,舉例4,男性,75歲,體重70KG,血壓155/75MMHG,心率75BPM因胃癌行胃癌根治術(shù)選氣管插管全麻芬太尼01MG維庫溴銨8MG,異丙酚100MG靜注后血壓65/40MMHG,心率103BPM做何處理1立即插管2快速補(bǔ)液200ML,等待切皮3繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)麻黃堿510MG或去氧腎50100UG,舉例5,男性,75歲,體重70KG,冠心病,血壓155/75MMHG,心率75BPM因胃癌行胃癌根治術(shù)選氣管插管全麻芬太尼01MG維庫溴銨8MG,異丙酚100MG靜注后血壓65/40MMHG,心率103BPM做何處理1立即靜注去氧腎20100UG2快速補(bǔ)液,同時(shí)等待誘導(dǎo)完畢3立即插管4繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)去氧腎50100UG,根據(jù)心率決定是否使用Β受體阻斷藥⒌膠體500ML,舉例6,男性,35歲,體重估計(jì)約70KG,腹部外傷,肝破裂,血壓70/35MMHG,心率145BPM立即剖腹探查術(shù)做何處理1兩條靜脈或開放中心靜脈,氯胺酮合并芬太尼肌送藥誘導(dǎo)2立即快速補(bǔ)液,地米20MG,氫考100MG3繼續(xù)補(bǔ)液同時(shí)多巴胺051MG靜注4膠體,紅細(xì)胞,血漿,碳酸氫鈉5多巴胺8UG/KG/MIN劑量,同時(shí)使用硝甘1UG/KG/MIN6加用米力農(nóng)7加用腎上腺素,多巴胺改腎性劑量⒏各器官保護(hù)速尿,奧美拉唑,新鮮血漿,冷沉淀,凍干,白蛋白,謝謝,

簡介：臀肌攣縮的護(hù)理,主講人XXX科室骨科,曾經(jīng)苯甲醇帶來的傷痛,,QUESTION,,什么是臀肌攣縮綜合癥,,,臀肌攣縮有哪些臨床表現(xiàn),臀肌攣縮癥（GLUTEALMUSCLECONTRACTURE，GMC）,是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群。多發(fā)生于兒童、青少年，多為雙側(cè)。,主要內(nèi)容,,1了解臀肌攣縮的常見病因,2了解臀肌攣縮的病理變化,,3熟悉臀肌攣縮的臨床表現(xiàn),,4了解臀肌攣縮的手術(shù)治療,,5掌握臀肌攣縮的護(hù)理要點(diǎn),,,,,,遺傳性GMC,注射性GMC,免疫缺陷GMC,針頭反復(fù)刺激（機(jī)械性損傷）化學(xué)藥物刺激,,,臀肌局部出血、水腫,,肌纖維變性壞死、纖維組織增生,,臀肌纖維化和瘢痕攣縮，導(dǎo)致臀肌攣縮癥,,,,,,血管壁損傷，血管內(nèi)凝血，組織缺氧肌纖維化,,主要內(nèi)容,,1了解臀肌攣縮的常見病因,2了解臀肌攣縮的病理變化,,3熟悉臀肌攣縮的臨床表現(xiàn),,4了解臀肌攣縮的手術(shù)治療,,5掌握臀肌攣縮的護(hù)理要點(diǎn),肉眼觀察臀部有凹陷、腫塊或束狀帶鏡檢大部分?jǐn)伩s臀肌可見肌細(xì)胞萎縮，多為局灶性或肌束外圍性，越接近纖維化部位萎縮越明顯。,病理變化CHANGES,主要內(nèi)容,,1了解臀肌攣縮的常見病因,2了解臀肌攣縮的病理變化,,3熟悉臀肌攣縮的臨床表現(xiàn),,4了解臀肌攣縮的手術(shù)方法,,2掌握臀肌攣縮的護(hù)理要點(diǎn),,行走時(shí)常有外八，搖擺步態(tài)，快步呈跳躍狀態(tài),臨床變現(xiàn)（FEATURE）步態(tài)異常,WELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATES,NEWCONTENTDESIGN,10YEARSEXPERIENCE,1站立時(shí)下肢外旋位，不能完全靠攏站,2坐下時(shí)雙腿不能并攏，雙髖分開蛙式位，不能翹二郎腿,3下蹲活動時(shí)輕者出現(xiàn)劃圈癥，重者呈蛙式樣。,奧托氏骨盆（髖臼底凸向骨盆）股骨大轉(zhuǎn)子骨骺肥大。骨盆傾斜。下肢假性不等長。,臨床表現(xiàn)（FEATURE骨盆異常,主要內(nèi)容,,1了解臀肌攣縮的常見病因,2了解臀肌攣縮的病理變化,,3熟悉臀肌攣縮的臨床表現(xiàn),,4了解臀肌攣縮的治療方法,,2掌握臀肌攣縮的護(hù)理要點(diǎn),手術(shù)SURGERY臀肌松解術(shù)目的通過手術(shù)切斷股骨大粗隆附近的肌腱，使臀肌松解，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能,主要內(nèi)容,,1了解臀肌攣縮的常見病因,2了解臀肌攣縮的病理變化,,3熟悉臀肌攣縮的臨床表現(xiàn),,4了解臀肌攣縮的手術(shù)治療,,2掌握臀肌攣縮的護(hù)理要點(diǎn),,,,,2,4,1,傷口護(hù)理,體位護(hù)理,飲食護(hù)理,3,術(shù)后護(hù)理NURSING,疼痛護(hù)理,,5,功能鍛煉,,1術(shù)后體位護(hù)理雙下肢伸直并攏，用繃帶固定膝關(guān)節(jié)，并墊一軟枕，處于屈膝屈髖位。術(shù)后4H后更換體位，預(yù)防壓瘡。,術(shù)后護(hù)理,,2傷口護(hù)理,,手術(shù)創(chuàng)面大，傷口滲血較多，術(shù)后每2H觀察1次傷口滲血情況，保持引流通暢。保持手術(shù)切口的清潔干燥，觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，為臨床用藥提供依據(jù)。,WELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATES,NEWCONTENTDESIGN,10YEARSEXPERIENCE,病人年齡小，對疼痛的耐受性差，所以護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常與病人交談，并要求家長參與談?wù)?，以病人為中心，制造輕松愉快的病房氣氛，分散病人的注意力。在病人疼痛難忍時(shí)，應(yīng)給予同情、安慰和鼓勵(lì)，并觀察疼痛的部位、性質(zhì)和程度，去除引起疼痛的原因及誘因，并更換舒適體位，以達(dá)到減輕疼痛的目的。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做到四輕，動作熟練，減少一切不良刺激。,,4飲食護(hù)理,術(shù)后6H，病人可進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的軟食，并適當(dāng)飲水，增進(jìn)體液的循環(huán)，減少術(shù)后感染；次日可自由進(jìn)食，有利于手術(shù)切口的早日修復(fù)，縮短住院時(shí)間。,術(shù)后第1天做仰臥起坐，要求下肢伸直并攏不彎曲術(shù)后第2天拆除繃帶后坐在床沿邊，雙腿下垂，做抱膝運(yùn)動術(shù)后第3天坐在靠椅上，雙下肢交疊翹“二郎腿”，上方的腿要盡量向內(nèi)收或做直線交叉行走鍛煉。也可站立在床尾，雙手扶握住床檔，雙下肢并攏做起立下蹲運(yùn)動，要求足跟并攏盡量不要踮起。,5功能鍛煉,術(shù)后第一天,3次每天，每次30MIN,術(shù)后第二天,小貼士如何預(yù)防小兒GMC,1、盡量減少或避免對臀部肌肉注射毒性大、刺激性強(qiáng)的藥物，尤其是苯甲醇稀釋的藥物。,2、正確掌握肌肉注射的方法注射速度要緩慢，盡量避免同一部位連續(xù)注射。,,THANKSFORYOURLISTENING,

簡介：臀肌攣縮術(shù)后護(hù)理,修復(fù)2陳天添,目錄,一、定義二、病因三、病理變化四、臨床表現(xiàn)五、手術(shù)治療六、術(shù)后并發(fā)癥七、護(hù)理八、功能鍛煉,定義,是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性，攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)，體征的臨床癥候群。,病因,注射因素兒童易感因素遺傳因素外傷、感染等因素,病理變化,肉眼觀察臀部有凹陷、腫塊或束狀帶鏡檢大部分?jǐn)伩s臀肌可見肌細(xì)胞萎縮，多為局灶性或肌束外圍性，越接近纖維化部位萎縮越明顯。,臀肌攣縮癥,,臨床表現(xiàn)（髖關(guān)節(jié)功能障礙）,站立時(shí)下肢外旋位，不能完全靠攏行走時(shí)常有外八，搖擺步態(tài)，快步呈跳躍狀態(tài)坐下時(shí)雙腿不能并攏，雙髖分開蛙式位，不能翹二郎腿下蹲活動時(shí)輕者出現(xiàn)劃圈癥，重者呈蛙式樣,臀肌攣縮癥,,臀肌攣縮癥,,,臀肌攣縮癥,臀肌攣縮癥,臨床表現(xiàn)（骨盆變形）,奧托氏骨盆。股骨大轉(zhuǎn)子骨骺肥大。骨盆傾斜及繼發(fā)性腰段脊柱側(cè)凸。下肢假性不等長,手術(shù)治療,手術(shù)名稱臀肌松解術(shù)目的通過手術(shù)切斷股骨大粗隆附近的肌腱，使臀肌松解，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能,手術(shù)治療,術(shù)后并發(fā)癥,局部血腫形成感染癥狀不完全緩解或復(fù)發(fā)切口疤痕臀中肌無力術(shù)后動脈性出血,護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理按腰麻后護(hù)理常規(guī)護(hù)理注意觀察切口情況及引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管通暢肢體放置雙下肢伸直并攏，用繃帶固定膝關(guān)節(jié)，并墊一軟枕，處于屈膝屈髖位,,常見護(hù)理問題,①恐懼；②自理缺陷；③疼痛；④有發(fā)生褥瘡的可能；⑤潛在并發(fā)癥傷口滲血較多；⑥知識缺乏特殊體位和功能鍛,功能鍛煉,術(shù)后第1天做仰臥起坐，要求下肢伸直并攏不彎曲術(shù)后第2天拆除繃帶后坐在床沿邊，雙腿下垂，做抱膝運(yùn)動術(shù)后第3天起坐在靠椅上，雙下肢交疊翹“二郎腿”，上方的腿要盡量向內(nèi)收或做直線交叉行走鍛煉。也可站立在床尾，雙手扶握住床檔，雙下肢并攏做起立下蹲運(yùn)動，要求足跟并攏盡量不要踮起。,術(shù)后第一天,術(shù)后第二天,術(shù)后第三天,術(shù)后第三天,術(shù)后第三天,謝謝,,

簡介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展,麗水市人民醫(yī)院骨科溫州醫(yī)學(xué)院附屬六院王濟(jì)緯主任醫(yī)師WJWA21CNCOM,2024/3/15,1,定義骨性關(guān)節(jié)炎（OAOSTEOARTHRITIS）,是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,2024/3/15,2,,2024/3/15,3,,2024/3/15,4,骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，,2024/3/15,5,流行病學(xué),骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個(gè)最嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。BADLEY報(bào)道60歲以上的人，80以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20有疼痛和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。,OA病人中65歲以上的占90,2024/3/15,6,病因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,2024/3/15,7,分類,原發(fā)性局部性髖、膝、足全身性手指、脊柱繼發(fā)性外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥,2024/3/15,8,發(fā)病因素（一）,危險(xiǎn)因素年齡年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形關(guān)節(jié)受力不當(dāng)引起軟骨變形,2024/3/15,9,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,2024/3/15,10,病理及生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷。,2024/3/15,11,生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。,2024/3/15,12,,,2024/3/15,13,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,2024/3/15,14,,1、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動痛持續(xù)痛夜間痛,,,2024/3/15,15,,1度不痛由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度輕度疼痛各種動作剛一開始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。3度中度疼痛步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動，甚至影響工作。,2024/3/15,16,,4度重度疼痛負(fù)重和作各種動作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度劇烈疼痛無論休息還是作何種動作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,2024/3/15,17,,疼痛特點(diǎn)疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。,2024/3/15,18,,活動痛膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，活動后減輕，負(fù)重和活動多時(shí)又加重。負(fù)重痛由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時(shí)間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為“戲劇院膝痛征“，它是始動痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,2024/3/15,19,,主動活動痛重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,2024/3/15,20,,2腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,2024/3/15,21,,3畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）,2024/3/15,22,,4功能障礙骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,2024/3/15,23,,1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。,2024/3/15,24,,2、運(yùn)動能力減弱包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動。,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑,2024/3/15,26,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,2024/3/15,27,,在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4MM，小于3MM即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3MM，小于2MM為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,2024/3/15,28,,軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個(gè)，一般直徑不超過LCM，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣實(shí)際上是軟骨邊緣及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。,2024/3/15,29,膝關(guān)節(jié)X正位片（膝OA）,2024/3/15,30,X線分度,根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度1度關(guān)節(jié)間隙狹窄50關(guān)節(jié)軟骨磨損2度關(guān)節(jié)間隙消失3度輕度骨磨損4度中度骨磨損磨損造成骨喪失05LCM5度嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。,2024/3/15,31,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷,2024/3/15,32,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,0度正常關(guān)節(jié)軟骨I度軟骨表面纖維化II度軟骨纖維束樣改變III度軟骨脫落，軟骨下骨外露,2024/3/15,33,,,2024/3/15,34,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療,一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法,2024/3/15,35,骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療,病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物,2024/3/15,36,病人教育和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,2024/3/15,37,,應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動形式，進(jìn)行適當(dāng)形式的活動，避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動。,2024/3/15,38,適當(dāng)休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。,2024/3/15,39,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動,2024/3/15,40,消除關(guān)節(jié)勞損因素,肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重,2024/3/15,41,,堅(jiān)持多乘車包括騎自行車少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。,2024/3/15,42,理療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射,2024/3/15,43,輔助工具,手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等,2024/3/15,44,注射療法,分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。,2024/3/15,45,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化①按病情對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥②按部位如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDS常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。,2024/3/15,46,一單純止痛藥物,美國風(fēng)濕病學(xué)會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。,2024/3/15,47,,乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDS一樣的效果而減少NSAIDS所致的副作用。對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運(yùn)動痛方面不如NSAIDS。,2024/3/15,48,（二）非甾體類藥1,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。,2024/3/15,49,,非甾體類藥有布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等,2024/3/15,50,,非甾體類藥高危因素有年齡65歲以上既往有消化性潰瘍和胃炎史使用糖皮質(zhì)激素吸煙嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。,2024/3/15,51,（二）非甾體類藥2,對非甾體類藥（NSAIDS）的反應(yīng)，因人而異，患者通常會發(fā)現(xiàn)對一種NSAIDS有效，而對另一種效果不佳或無效，臨床研究未能顯示NSAIDS較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動物實(shí)驗(yàn)中，某些NSAIDS可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí)，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。,2024/3/15,52,環(huán)氧化酶（COX）,所有的NSAIDS藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化成為前列腺素的環(huán)氧化酶（COX）COX－II在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是NSAIDS治療作用的目標(biāo)，而COX－I的存在能保護(hù)胃腸道粘膜及腎功能，減少NSAIDS的副作用。,2024/3/15,53,環(huán)氧化酶（COX）,1、NSAIDS藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過抑制COX－II；2、典型的NSAIDS藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是抑制COX－I所致；3、COX－I是持續(xù)表達(dá)的，抑制COX－I可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；,2024/3/15,54,,4、COX－II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白介素－1或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時(shí)是必要的，但是在風(fēng)濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；5、對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX－II的表達(dá)，而COX－I不受其影響；,2024/3/15,55,,6、NSAIDS藥物如抑制COX－II作用強(qiáng)于COX－I可降低毒副反應(yīng)，同時(shí)保持療效；7、NSAIDS藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制COX－II的新藥。,2024/3/15,56,,環(huán)氧化酶－2特異性抑制劑（COX2SPECIFICINHIBITOR）羅非昔布（ROFECOXIB、萬絡(luò)）退出市場塞來昔布（CELECOXIB、西樂葆）莫比可是全球第一個(gè)上市的COX2選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。,2024/3/15,57,（三）鎮(zhèn)痛藥物,因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDS，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDS類藥物好。,2024/3/15,58,（四）皮質(zhì)激素,全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,2024/3/15,59,,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。,2024/3/15,60,,因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭議，反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。,2024/3/15,61,（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDS藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,2024/3/15,62,,1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（HYALURONICACID）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，PEYRON首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。,2024/3/15,63,,2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細(xì)胞的損害，同時(shí)本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。,2024/3/15,64,（六）外用藥物,膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類,2024/3/15,65,骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),2024/3/15,66,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,2024/3/15,67,,2024/3/15,68,,2024/3/15,69,骨贅切除術(shù),很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。,2024/3/15,70,,2024/3/15,71,游離體摘除術(shù),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時(shí)游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。,2024/3/15,72,半月板切除術(shù),若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。,,2024/3/15,73,滑膜切除術(shù),嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約LCM處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。,2024/3/15,74,,2024/3/15,75,關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù),清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3MM左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔。可使骨髓腔減壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少23個(gè)月患肢不宜負(fù)重。,2024/3/15,76,,2024/3/15,77,,骨軟骨自體或異體移植（新鮮或凍干的）骨膜表面移植,2024/3/15,78,,2024/3/15,79,,2024/3/15,80,,,2024/3/15,81,,自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)組織工程化軟骨種子細(xì)胞生物支架生物反應(yīng)器體內(nèi)和體外生物應(yīng)器環(huán)境條件細(xì)胞因子、物理刺激等,2024/3/15,82,人工膝關(guān)節(jié)置換,2024/3/15,83,小結(jié),骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須按個(gè)體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導(dǎo)、物理和職業(yè)療法以及其他非藥物治療；藥物治療有非鴉片類口服（對乙酰氨基酚）和局部用止痛劑。如果患者對這些方法不敏感，可采用NSAIDS加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時(shí)，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者則需要手術(shù)治療。,2024/3/15,84,,謝謝大家,

簡介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,內(nèi)容導(dǎo)學(xué)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種中老年常見病、多發(fā)病，隨著我國人口老齡化速度加快，骨性關(guān)節(jié)炎的患病率越來越高，嚴(yán)重影響患者的健康狀況及生活質(zhì)量。該病是社區(qū)醫(yī)生慢性病管理的一種，門診量較大，由于病因尚不清楚，大部分患者需要保守治療。,前言,在我國，隨著人口的老齡化，約有8000萬人口有骨性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)，其中約有4000萬人有癥狀。膝OA約占關(guān)節(jié)炎的40，占骨科膝痛患者的50,是制約人口勞動力和生活質(zhì)量的一個(gè)嚴(yán)重疾病。該病是社區(qū)醫(yī)生慢性疾病管理的一種，門診量較大，大部分患者要保守治療。,（一）骨性關(guān)節(jié)炎概念（二）相關(guān)名詞中英文對照（三）病因?qū)W的變化（四）分類,骨性關(guān)節(jié)炎（OSTEOARTHRITIS，OA）又叫退行性關(guān)節(jié)炎，俗稱“骨刺”、“骨質(zhì)增生”，實(shí)際上并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)老化與磨損，是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，大于65歲人群中50以上有骨性關(guān)節(jié)炎的X線片證據(jù)。膝OA是臨床上常見的關(guān)節(jié)炎，女性多于男性，膝OA50歲以上約80，有癥狀者在15～20，其中有5左右不得不求醫(yī)治療，隨著人口的老齡化，這些數(shù)字不斷上升。,（一）骨性關(guān)節(jié)炎概念,（二）相關(guān)名詞中英文對照,DEGENERATIVEOSTEOARTHROPATHY（退行性骨關(guān)節(jié)病）OSTEOARTHRITIS（骨關(guān)節(jié)炎）HYPERTROPHICARTHRITIS（增生性骨關(guān)節(jié)?。?（三）病因?qū)W的變化,骨關(guān)節(jié)炎的病因尚待進(jìn)行深入研究。主要原因是關(guān)節(jié)軟骨受破壞，關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強(qiáng)度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成。病情加重影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,（四）分類,目前一般將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大種。,1原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎為老年人膝關(guān)節(jié)長期活動，使骨與軟骨老化發(fā)生退行性改變，逐漸形成骨刺樣的增生。2繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎為膝關(guān)節(jié)發(fā)生外傷、骨折、脫臼及患其它疾病后，骨與軟骨出現(xiàn)骨質(zhì)增生，使膝關(guān)節(jié)的生理功能發(fā)生改變。,以原發(fā)性最為常見。又與年齡增高、肥胖、遺傳、雌激素水平下降、長期工作運(yùn)動勞損、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天關(guān)節(jié)形態(tài)不吻合有關(guān)。,二、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)改變,關(guān)節(jié)間隙不均狹窄，骨刺，關(guān)節(jié)節(jié)面下硬化（圖1）。,類圓形的關(guān)節(jié)游離體（圖2）。,（一）臨床表現(xiàn)要點(diǎn),1有膠著現(xiàn)象2疼痛3關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形4腫脹、跛行和滑脫感5功能障礙,1有膠著現(xiàn)象,負(fù)重時(shí)加重，休息后痛痛緩解,靜止一段時(shí)間后再活動，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感和疼痛，持續(xù)一段時(shí)間活動癥狀消失，連續(xù)活動后又出現(xiàn)疼痛。,2疼痛,疼痛多位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、髕股之間或髕骨周圍部位也可以不固定。夜間也會疼痛，負(fù)重和勞累時(shí)疼痛加重疼痛常與氣溫有關(guān)，天氣變化時(shí)加重，故有“老寒腿”之稱。,3關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形,此為重要體征，早期偶爾出現(xiàn)，以后則經(jīng)常發(fā)作且逐漸惡化；畸形以膝內(nèi)翻最為常見，稱為“O”形腿。還有“X”形腿、“K”形腿等名稱，這些都是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期的征象。,4腫脹、跛行和滑脫感,腫脹可由膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液所致，也可以為軟組織變性增生所致，跛行是因疼痛及畸形所致?；摳卸嘁蜿P(guān)節(jié)內(nèi)游離體脫落，關(guān)節(jié)滑囊緣卷入關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)滑脫感覺?；颊叱ＴV有“打軟腿”的感覺，可能有“交鎖”“彈響”的情況，引起突然而強(qiáng)烈的疼痛，常伴恐懼感。,5功能障礙,包括膝關(guān)節(jié)的僵硬、不穩(wěn)等，日久關(guān)節(jié)周圍的肌肉可見萎縮，長期的關(guān)節(jié)疼痛可以使患者不自覺的保持屈曲狀態(tài)，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生攣縮，影響患者的日常生活和工作。,（二）關(guān)節(jié)外疼痛部位,1脛骨內(nèi)髁2脛骨外髁3股骨外髁4股骨內(nèi)髁5關(guān)節(jié)外側(cè)間隙6關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙7股二頭肌肌腱,（三）骨性關(guān)節(jié)炎的治療,1藥物2理療3按摩4局部封閉5關(guān)節(jié)注射6沖洗7關(guān)節(jié)鏡8手術(shù)9心理調(diào)控10關(guān)節(jié)保健,總結(jié),膝關(guān)節(jié)退變的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)如何預(yù)防，如何治療。主要預(yù)防是避免身體肥胖，防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān),防止膝關(guān)節(jié)固定一種姿勢而用力過大破壞軟骨。膝關(guān)節(jié)遇到寒冷時(shí),應(yīng)注意保暖，必要時(shí)戴上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。游泳和散步是最好的運(yùn)動其次，仰臥起坐、俯臥撐、橋形拱身以及仰臥床上把兩退抬起放下的反復(fù)練習(xí)、模仿蹬自行車，都是患者適應(yīng)的運(yùn)動。,保健操圖示,骨性關(guān)節(jié)炎,謝謝大家,

簡介：腓骨截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的臨床運(yùn)用,許樹柴夏威夷陳伯健劉洪亮黃澤鑫廣東省中醫(yī)院二沙島骨科,黏土,巖石,不均勻沉降理論發(fā)展進(jìn)程,實(shí)踐證明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改變與關(guān)節(jié)軟骨磨損情況并無明顯相關(guān)性，軟骨磨損是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)而不是主要病因。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展與骨質(zhì)疏松程度特別是疏松與單位面積承受的壓強(qiáng)存在正相關(guān)性。,骨質(zhì)疏松是病因,不均勻沉降理論指出骨質(zhì)疏松是該病的始動因素，骨小梁變薄、數(shù)量減少，應(yīng)力的傳遞與分散功能減弱，骨質(zhì)難以承受巨大的壓力發(fā)生微骨折，而外側(cè)平臺有腓骨支撐，導(dǎo)致平臺內(nèi)外側(cè)沉降速率不一致,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的不均勻沉降理論示意圖,何為不均勻沉降理論,張壽、曹亮不均勻沉降理論在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用［J］中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016，215861．,祁昕征在從生物力學(xué)角度評價(jià)單髁置換術(shù)與腓骨截骨術(shù)一文中認(rèn)為腓骨截骨術(shù)后外側(cè)收縮肌力下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)合力矩再平衡，故關(guān)節(jié)接觸位置改變、關(guān)節(jié)接觸力下降可能是腓骨截骨術(shù)能夠緩解疼痛治療骨性關(guān)節(jié)炎的原因。張壽在不均勻沉降理論在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用中指出腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)炎不僅具備手術(shù)費(fèi)用低、操作簡單、微創(chuàng)等特點(diǎn)，術(shù)后還可有效改善臨床癥狀，減輕患者疼痛，進(jìn)一步推遲膝關(guān)節(jié)置換的進(jìn)程，甚至能夠避免膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)局。馬衛(wèi)華在腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討一文中說腓骨高位截骨治療伴有內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)炎符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)理論，但還未被業(yè)界認(rèn)可，其作用需進(jìn)一步深入探討，其適應(yīng)癥選擇、手術(shù)預(yù)期和預(yù)后關(guān)系密切，遠(yuǎn)期效果還待進(jìn)一步觀察研究。,關(guān)于腓骨截骨的主流思想,THECURRENTSTUDYDEMONSTRATEDPARTIALFIBULECTOMYAT12CMABOVELATERALMALLEOLUSRESULTSINDECREASINGPRESSUREINKNEEMEDIALCOMPARTMENTANDINCREASINGPRESSUREINLATERALCOMPARTMENT,ANDTHESECHANGESAREINDEPENDENTFROMBODYWEIGHTTHETOTALPRESSUREONKNEEJOINTALSODECREASES,WHICHMAYHAVEAPROTECTIVEEFFECTONKNEEOSTEOARTHRITIS,腓骨截骨術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)面承載中心外移動，內(nèi)側(cè)承重降低，外側(cè)承重升高，改變膝關(guān)節(jié)面負(fù)荷分布。,腓骨截骨糾正后膝關(guān)節(jié)的解剖及力學(xué)變化在未行腓骨截骨的情況下，腓骨小頭與脛骨外側(cè)髁之間的活動度非常小，腓骨對脛骨外側(cè)平臺有明顯的支撐作用腓骨截骨后，腓骨小頭相對脛骨外側(cè)髁之間活動度明顯增加，失去了支撐作用。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力學(xué)特性也發(fā)生了改變。此變化可用“弓弦理論“解釋其中骨性結(jié)構(gòu)為弓，膝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶、肌肉等軟組織為弦生理狀態(tài)下，腓骨小頭與脛骨外側(cè)髁之間上脛腓關(guān)節(jié)連接緊密，由于骨性支撐的存在，其活動度很小，膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織弦不能被拉緊腓骨截骨術(shù)后，起自腓骨近端的腓骨長肌和比目魚肌等肌肉可將腓骨小頭連帶膝外側(cè)韌帶向遠(yuǎn)端牽拉，此時(shí)弓弦被拉緊，形成一杠桿結(jié)構(gòu)，以脛骨外側(cè)平臺為支點(diǎn)，將股骨內(nèi)側(cè)髁撬起，從而使內(nèi)側(cè)平臺壓力減低，負(fù)荷由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺向外側(cè)平臺轉(zhuǎn)移，如此下去，股骨下端的機(jī)械軸重新排列，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎癥狀得到解除。,弓弦理論解釋腓骨截骨力學(xué)改變,楊延江，鄭占樂，李坤，等腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)研究［J］河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，356724－725,不好理解看中醫(yī)的,將膝關(guān)節(jié)看作一個(gè)整體，根據(jù)中醫(yī)陰陽學(xué)說再將整體分為陰陽兩部分，即膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)筋骨為陰，外側(cè)筋骨為陽，正常的膝關(guān)節(jié)是陰陽平衡的狀態(tài)。然而依據(jù)陰陽消長理論，對立互根的。陰陽雙方不是一成不變的，而是出于不斷增長和消減的變化之中的。,適應(yīng)癥膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，伸直受限1520度以內(nèi)，且全膝關(guān)節(jié)炎及滑膜炎癥狀較輕的患者效果較好目前研究表明腓骨截骨術(shù)后有效率約為7080,有待完善的適應(yīng)癥,患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。抬高患肢3～5MIN，然后使用止血帶，充氣加壓至280～300MMHG。采用腓骨后外側(cè)入路行截骨術(shù)。術(shù)中首先確定腓骨頭的位置，于腓骨頭下方6～10CM處，做一長約2～3CM的直切口，位置略偏向腓骨后方。切開深筋膜，辨認(rèn)腓骨長短肌和比目魚肌。經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙即腓骨后外側(cè)肌群間隙入路進(jìn)入，鈍性分離并顯露腓骨見圖3，截除約2CM長腓骨段和骨膜。截骨操作時(shí)避免粗暴牽拉，建議使用擺鋸截骨，也可使用骨鑿、線鋸等。截骨斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合。術(shù)后行X線片檢查。,手術(shù)操作步驟,陳偉，張英澤，侯志勇，等應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［J］實(shí)用骨科雜志，2015，2110945946．,經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙顯露腓骨,切除腓骨前，首先使用克式針在截骨位置鉆孔,在兩端鉆孔處分別使用骨鑿截骨,OURSTUDYREPRESENTEDPRESERVINGASMUCHOFTHELENGTHOFTHEFIBULAASPOSSIBLE,THEPROXIMAL1/3TOMIDDLE1/3DURINGFIBULARGRAFTINGOROSTEOTOMY,WOULDPREVENTADVERSEEFFECTSONFUNCTIONALOUTCOMEIFDOINGBONEGRAFTINGANDMORETHANMIDDLE1/3OFFIBULANEEDSRESECTION,THEPROPERFIXATIONMETHODSSHOULDBEPERFORMEDUSINGSCREWSANDGRAFTTOENSURETHETIBIOTALARJOINTSTABILITYTHERESECTIONOFMIDDLEORDISTALFIBULAHASSIGNIFICANTEFFECTSONTIBIOTALARJOINTSTABILITY,腓骨截骨會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，增加踝關(guān)節(jié)壓力。截取中、上1/3有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。,腓骨截骨的不良影響,治得好不好看療效,PROXIMALFIBULAROSTEOTOMYMAYREDUCEKNEEPAINSIGNIFICANTLYINTHEVARUSOSTEOARTHRITICKNEEANDIMPROVETHERADIOGRAPHICAPPEARANCEANDFUNCTIONALRECOVERYOFTHEKNEEJOINTITMAYDELAYOREVENNEGATETHENEEDFORTOTALKNEEARTHROPLASTYITISASAFE,SIMPLE,ANDEFFECTIVEPROCEDURETHATISANALTERNATIVETOTOTALKNEEARTHROPLASTYFORMEDIALCOMPARTMENTOAOFTHEKNEEJOINTCAREMUSTBETAKENTOAVOIDPOTENTIALNERVEINJURIES,我們是怎么將腓骨截骨術(shù)運(yùn)用到臨床的,CASE1,陳某，女，54歲主訴反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛2年余?，F(xiàn)病史2年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，右側(cè)較重，當(dāng)時(shí)無關(guān)節(jié)局部腫脹，無下肢放射痛，遂至珠江醫(yī)院就診，行雙膝DR提示雙膝關(guān)節(jié)炎。門診予雙膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射后疼痛較前緩解。后疼痛反復(fù)出現(xiàn)，間斷于門診行推拿、針灸及中藥口服治療，疼痛未見明顯緩解。近4個(gè)月左膝關(guān)節(jié)疼痛較前加重，無關(guān)節(jié)腫脹，無下肢放射痛。,查體雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以左側(cè)為甚，膚色、膚溫正常，未見明顯內(nèi)外翻，雙膝關(guān)節(jié)活動受限，未聞及骨搽感，左側(cè)髕骨活動度可，左膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛，以髕骨內(nèi)外側(cè)為甚。雙膝關(guān)節(jié)屈曲活動度約1590度。雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（）、髕骨研磨試驗(yàn)（）。輔助檢查（20170204外院）雙膝DR雙膝關(guān)節(jié)炎，左側(cè)為重,術(shù)前X片,雙膝關(guān)節(jié)正位片,雙膝關(guān)節(jié)側(cè)位片,雙膝髕骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,術(shù)中所見,術(shù)中所見左膝關(guān)節(jié)軟骨退變、剝落，股骨髁間窩增生狹窄，股骨髁邊緣唇樣增生明顯，內(nèi)外側(cè)半月板明顯磨損，交叉韌帶松弛，脛骨平臺邊緣唇樣增生明顯，髕骨唇樣增生，髕骨軟骨軟化明顯。,患者既往職業(yè)運(yùn)動員，退役后體型肥胖，全麻下行左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)右側(cè)腓骨截骨術(shù),術(shù)后X片,CASE2,巫某，男，85歲，馬來西亞籍主訴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限30年，左側(cè)為甚。現(xiàn)病史30年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，左膝為重，無腫脹，行走和上下樓梯后加重，下蹲困難?；颊呶从柚匾暎g斷門診藥物保守治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，癥狀反復(fù)。跛行入院，休息后癥狀可稍有改善，無夜間靜息痛。既往史高血壓病病史10年，冠心病病史5年，前列腺增生、龜頭炎10年余，2016年10月跌倒致右側(cè)恥骨與坐骨交界處骨折。,查體雙下肢等長無畸形；雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，左膝研磨試驗(yàn)（），前后側(cè)間隙壓痛（），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)（），活動度1590度；右膝研磨試驗(yàn)（），內(nèi)外側(cè)間隙壓痛（），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)（），活動度0130度。輔助檢查（20161008廣州軍區(qū)廣州總院）腰椎正側(cè)位片、骨盆正位、右股骨正側(cè)位、胸部正位1右側(cè)恥骨與坐骨交界處骨折；2腰椎退行性變；L45椎間隙變窄，不除外腰椎間盤病變；3右股骨骨質(zhì)未見異常；胸部照片未見異常。,左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨平臺側(cè)、股骨髁間明顯唇狀增生，脛骨平臺及股骨髁軟骨磨損、軟骨下部分外露（內(nèi)髁明顯），滑膜中度增生。,右側(cè)腓骨截骨術(shù)取右側(cè)小腿外側(cè)縱行切口，長約3CM，切開皮膚，鈍性分離皮下各層組織，骨膜剝離子剝離骨膜，微型擺鋸截骨，截骨長度約15CM。,術(shù)后X片,梁某，60歲，女主訴右膝疼痛10年，加重3月現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加劇，休息后可緩解，不向周圍放射，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為膝關(guān)節(jié)病。患者未予重視，時(shí)常爬山、上下樓梯。3月前患者因勞累后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，休息后可緩解，于我院門診就診，予對癥止痛等治療后疼痛可減輕。,CASE3,查體右膝關(guān)節(jié)無紅腫，內(nèi)翻畸形，右側(cè)內(nèi)翻角度站立位14度，右膝關(guān)節(jié)以步行、下蹲、上下樓梯時(shí)疼痛明顯；右膝關(guān)節(jié)活動度0100度，左膝關(guān)節(jié)活動度0110度；雙膝浮髕試驗(yàn)（），髕骨研磨試驗(yàn)（），前后抽屜試驗(yàn)（）。輔助檢查（20160413我院）DR雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片雙膝退行性變，右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)小游離體形成。,患者內(nèi)翻角度過大，右側(cè)內(nèi)翻角度站立位14度，如何選擇治療方案全膝單髁脛骨高位截骨。。。。。。,我們的選擇患者內(nèi)翻角度過大，單髁的糾正效應(yīng)有限，學(xué)者們提出患膝內(nèi)翻不應(yīng)該超過9度或者外翻不能超過14度。因此考慮同側(cè)腓骨截骨以幫助矯正。,術(shù)后2天,術(shù)后2個(gè)月隨訪,周某，82歲，女主訴髖、腰部酸痛伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重4年。現(xiàn)病史10年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，腰部酸痛，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以右膝關(guān)節(jié)為甚，久戰(zhàn)站、久行時(shí)下肢疼痛明顯，未作特殊處理。4年前，患者疼痛進(jìn)行性加重。先患者坐輪椅入院，患者既往右股骨頭無菌性壞死、腰椎椎管狹窄、原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病診斷明確。查體右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙膝髕周壓痛（），髕骨研磨試驗(yàn)（）。左膝活動度5110度，右膝活動度0120度。,CASE4,患者久居香港，股骨頭壞死多年，在香港公費(fèi)治療需排隊(duì)等候兩年以上，自費(fèi)私立醫(yī)院需承擔(dān)3050萬高額醫(yī)療費(fèi)用。因而特意來廣州就醫(yī)。未同時(shí)解決患者髖、膝問題，綜合考慮各方面因素，決定采取右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同側(cè)腓骨截骨術(shù)。,術(shù)后X片,患者術(shù)后術(shù)后步態(tài)、疼痛改善明顯，術(shù)后一周康復(fù)出院。治療費(fèi)用大大降低，只需原來1/101/5，療效滿意。,下一步工作方向?qū)σ陨喜±M(jìn)行長期隨訪，隨訪一年以上，測量患者術(shù)后各項(xiàng)評分，如KSS、VAS評分等。完善術(shù)后影像學(xué)報(bào)告。,其一，手術(shù)安全性好，手術(shù)切口小，手術(shù)路徑可有效避開重要大血管及神經(jīng)。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中無明顯出血，無須術(shù)中備血及輸血。其二，手術(shù)費(fèi)用低，沒有昂貴的內(nèi)植物，手術(shù)費(fèi)用明顯降低，且避免了各種原因引起的內(nèi)植物取出風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。其三，手術(shù)操作簡單，便于基層醫(yī)院開展。對于大醫(yī)院可開展腓骨截骨聯(lián)合全膝、單髁、全髖等四級手術(shù)聯(lián)合治療。目前，腓骨截骨的機(jī)制還未定論、力學(xué)實(shí)驗(yàn)還有待完善，適應(yīng)癥模糊，缺乏有效的遠(yuǎn)期療效隨訪。腓骨截骨為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)提供了一種多的選擇，一種新思路。,小結(jié),謝謝,

簡介：腓骨高位截骨術(shù),永安市立醫(yī)院骨科吳小青,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的病癥之一。在60歲以上的人群中，50以上人群X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎征象。一旦出現(xiàn)疼痛多為持續(xù)性加重，半年至2年內(nèi)約30至50可影響膝內(nèi)翻畸形，影響關(guān)節(jié)功能并可能造成病廢。,,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,膝關(guān)節(jié)反屈,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概述,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨、滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病。特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下及關(guān)節(jié)周圍有新骨形成。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上的女性。,解剖,膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負(fù)重多，運(yùn)動量大的關(guān)節(jié)，也是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，是下肢的活動中樞,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因,年齡年齡是最明顯、最具決定性的危險(xiǎn)因素之一。隨年齡而增長，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的蛋白多糖和膠原逐漸丟失，這一過程導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、進(jìn)行性龜裂、脫落。隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。性別50歲以上的女性，肌力不足，女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大，還與雌激素不足有關(guān)。肥胖每增加10磅體重，發(fā)生率增加40,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn),疼痛早期關(guān)節(jié)活動后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)亦痛。僵硬局限于受累關(guān)節(jié)，很少超過1530分鐘，與天氣變化有關(guān)。摩擦音關(guān)節(jié)活動受限負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的治療,病情輕的給予保守治療推拿、理療、藥物治療病情重的需要膝關(guān)節(jié)置換術(shù)腓骨高位截骨術(shù)也是患者較好的選擇之一。,腓骨截骨術(shù)的適用病癥,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)費(fèi)用高，為患者帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用腓骨高位截骨術(shù)，降低了費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療方案，為病人解決了極大痛苦。,腓骨高位截骨術(shù)的原理,由于脛骨內(nèi)側(cè)平臺承擔(dān)6080的負(fù)荷，外側(cè)平臺承擔(dān)負(fù)荷較小，而且外側(cè)平臺有腓骨支撐，因此，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沉降較嚴(yán)重。這既是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要使動因素，也是促進(jìn)其進(jìn)展的關(guān)鍵因素。采用腓骨截骨術(shù)減除了腓骨對脛骨平臺的負(fù)重作用，從而減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力，對減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)疼痛具有良好效果。,病例分享,CASE患者羅桂蘭，女，63歲，以“反復(fù)右膝疼痛22天”為主訴入院。入院查體T368℃P64次/分R19次/分BP152/76MMHG。右膝關(guān)節(jié)未見紅腫、畸形，右膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯。右膝關(guān)節(jié)活動稍受限。余肢體未見關(guān)節(jié)紅腫，肌力、肌張力感覺正常。高血壓病3級（高危）,術(shù)前DR,,輔助檢查,MR示1、右膝髕骨關(guān)節(jié)炎，右膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎；2、右膝內(nèi)側(cè)半月板體部撕裂；3、右膝關(guān)節(jié)退行性病變左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔積液，滑膜稍增厚；4、右膝內(nèi)側(cè)腘窩囊腫。,診斷右膝骨性關(guān)節(jié)炎,治療方案麻醉下行“右腓骨上段截骨術(shù)”，術(shù)后給予消腫、止痛、護(hù)胃等對癥處理。,術(shù)前護(hù)理問題,1、疼痛與骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)2、跌倒與骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)3、知識缺乏與缺乏相關(guān)知識有關(guān),術(shù)前護(hù)理措施,1、做好心理護(hù)理，使患者積極的面對疾病及手術(shù)，必要時(shí)給予止痛藥物。2、患者行動不便，協(xié)助患者做好生活護(hù)理。呼叫器及常用物品放置在易取得的地方。24小時(shí)專人陪護(hù)。3、搞好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)前兩日進(jìn)行洗澡、更衣，但要防止感冒。5、做好患者心理護(hù)理，在全面掌握病情的基礎(chǔ)上，向患者及家屬介紹病情、治療方法、病程及預(yù)后。6、為患者講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)。,右腓骨上段截骨術(shù),患者于2018年04月17日在腰麻下行右腓骨上段截骨術(shù)。手術(shù)經(jīng)過如下取右小腿上段外側(cè)距腓骨小頭7CM沿腓骨軸線作一長約4CM的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下層，經(jīng)趾伸肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，剝離骨膜，顯露腓骨上段2CM截骨區(qū)。予電鉆克氏針于截骨區(qū)遠(yuǎn)近端分別鉆孔，形成微骨折，予骨膜剝離子撬撥骨段后分離移位，予咬骨鉗修整截骨斷端，骨蠟封閉髓腔。沖洗并逐層縫合切口，術(shù)畢，予無菌敷料包扎切口。術(shù)順，歷時(shí)約30分鐘松止血帶，術(shù)中麻醉效果佳，術(shù)中出血少，術(shù)后病人生命征平穩(wěn)，安返病房。,術(shù)后診斷,右膝骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后予消腫止痛等處理。術(shù)后應(yīng)特別注意事項(xiàng)注意生命征及切口情況。,術(shù)后護(hù)理問題,1、疼痛與手術(shù)有關(guān)2、行動不便與手術(shù)有關(guān)3、焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)8知識缺乏缺乏功能鍛煉知識,術(shù)后護(hù)理措施,1、按骨科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、密切觀察生命體征的變化，傷口敷料是否干燥，及時(shí)更換傷口敷料，防止發(fā)生感染。3、術(shù)后1日可鼓勵(lì)患者下床活站立、行走。4、術(shù)后6小時(shí)改為普食后，可多食含鈣較高的食物，多喝牛奶，牛奶富含鈣、磷、鉀、蛋白質(zhì)和鈣易于吸收。,腓骨截骨術(shù)的出院指導(dǎo),1、休息不強(qiáng)調(diào)臥床，盡可能離床活動。2、飲食多食含鈣高的食物，多喝牛奶，牛奶富含鈣、磷、鉀、蛋白質(zhì)和鈣易于吸收，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。3、保持切口處皮膚清潔干燥，防止發(fā)生感染。4、如有特殊不適，及時(shí)來院就診。,

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簡介：脛骨骨干骨折護(hù)理查房,南京醫(yī)科大康達(dá)學(xué)院13831118魏曉璇,一、臨床資料二、個(gè)案護(hù)理三、體會,一、臨床資料,1一般資料2治療方法3治療效果,11一般資料,患者陳軍，男性，38歲，因1小時(shí)前不慎摔倒，致右小腿畸形、腫痛、活動受限，急來本院就診，X片檢查顯示右脛骨骨干骨折移位，以“右脛骨骨干骨折”于2017年02月08日入院。查體體溫367℃脈搏88次/分呼吸20次/分血壓155/88MMHG。平素體質(zhì)良好，數(shù)年前因外傷致“左手骨折”行手術(shù)治療，具體不詳。否認(rèn)”肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染病史。無藥物及食物過敏史。無其他重大手術(shù)。按國家計(jì)劃免疫預(yù)防接種。無輸血史。已婚，配偶及子女體健。無家族遺傳病。,12治療方法,患者于入院2017年02月08日0821，予以右下肢石膏外固定患者于2017年02月09日0920，全麻下行右脛骨骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)，術(shù)畢，安返病房，石膏固定有效，切口敷料整潔。術(shù)后給予抗炎、活血、促骨骼愈合、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療。,13治療效果,患者術(shù)后第一天出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹、囑患者臥床休息，患肢不負(fù)重功能鍛煉，予對癥處理，繼續(xù)觀察病人病情變化。于術(shù)后第三日大換藥一次2017年2月16日出院，宣教已做，定期復(fù)查。,2個(gè)案護(hù)理21護(hù)理評估22護(hù)理診斷23護(hù)理目標(biāo)24護(hù)理措施25護(hù)理評價(jià),211術(shù)前評估,A健康史和相關(guān)因素患者青壯年男性，個(gè)體，無過敏史，無家族遺傳病史，無傳染病史，既往有因左手骨折做過手術(shù)。B身體評估患者來院時(shí)右下肢腫脹、畸形、活動受限，既往有左手骨折。C心理社會狀態(tài)該患者因入院前不慎摔傷致右下肢疼痛、無法活動，患者及家屬擔(dān)心骨折影響病人的活動及其以后的生活狀態(tài)，患者為個(gè)體，醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)?；颊吣苓m應(yīng)病人角色，與護(hù)士配合良好，無不遵醫(yī)行為。,212術(shù)后評估,A一般情況患者全麻下行右脛骨骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予二級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，石膏固定有效，末梢血運(yùn)好。B并發(fā)癥無,22護(hù)理診斷,疼痛與肢體受損有關(guān)軀體移動障礙與肢體疼痛、肢體固定有關(guān)生活自理能力下降與骨折臥床有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與疼痛有關(guān)焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓、感染、骨筋膜式綜合征等,23護(hù)理目標(biāo),使患者疼痛緩解患者學(xué)會適當(dāng)?shù)幕贾苿雍头斫虝颊邔W(xué)會并適應(yīng)床上的生活消除焦慮心理防治并發(fā)癥,24護(hù)理措施,241疼痛A保持病房安靜、舒適，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動作輕柔，減少患者痛苦。B安置患者舒適體位，抬高患肢處于功能位C觀察患者疼痛部位和性質(zhì)，耐心傾聽病人述說。,242軀體移動障礙告知患者及家屬翻身與功能鍛煉的必要性，教會患者正確翻身方式，保護(hù)患肢指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌功能鍛煉,243生活自理能力下降調(diào)整生活用品的擺放，便于患者取用主動幫助患者解決日常生活中的實(shí)際問題,244焦慮評估患者焦慮原因多巡視病房，多與患者交流，給予安慰和必要的解釋，以減少患者的顧慮及擔(dān)憂,,245潛在并發(fā)癥骨筋膜室綜合征觀察患肢末梢血運(yùn)情況，監(jiān)測生命體征，如患者出現(xiàn)麻木、持續(xù)性疼痛、趾成曲狀、肌力減退時(shí)，立即通知醫(yī)生。有感染的危險(xiǎn)保持床單位和衣物整潔；觀察切口敷料皮膚滲液情況；加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；抗生素對癥治療；觀察體溫血象的變化。下肢靜脈血栓囑病人多飲水，進(jìn)行患肢股四頭肌功能鍛煉。,25護(hù)理評價(jià),患者已學(xué)會緩解疼痛的方法，不再依賴藥物止痛患者家屬能夠正確為患者翻身在家屬的配合下，能夠有效地進(jìn)行床上生活焦慮消除，患者及家屬安心等待康復(fù)目前未發(fā)生感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥,三、體會,通過此次業(yè)務(wù)查房，我認(rèn)識到了自己對專業(yè)知識的掌握不足，也學(xué)會很多知識，更深刻的理解了功能鍛煉對于骨科患者的術(shù)后康復(fù)是多么的重要。尤其是打石膏的患者，一定要認(rèn)真觀察患肢的體溫和血運(yùn)，盡早避免并發(fā)癥。,

簡介：腎骨顆粒,“湖北省益康制藥廠”獨(dú)家奉獻(xiàn),鈣缺乏癥的首選用藥,,鈣的生理作用與缺鈣,鈣的生理存在,1、鈣是人體內(nèi)含量最多的無機(jī)元素，出生時(shí)體內(nèi)含鈣總量約為28G，成年時(shí)達(dá)1000～1200G，占體重的15～202、體內(nèi)99的鈣存在于骨骼和牙齒中，主要以羥基磷灰石結(jié)晶的形式存在，少量為無定形鈣3、05的鈣以離子狀態(tài)存在于軟組織、細(xì)胞外液和血液中，稱為混溶鈣池（MISCIBLECALCIUMPOOL），與骨鈣維持著動態(tài)平衡，是維持細(xì)胞正常生理狀態(tài)所必需。4、另外05的鈣與檸檬酸螯合或與蛋白質(zhì)結(jié)合5、當(dāng)鈣缺乏或機(jī)體內(nèi)鈣代謝異常時(shí)，可通過使骨脫礦化以糾正，而保持血鈣的穩(wěn)定。,鈣的生理作用,1、構(gòu)成支持身體的各種骨骼和牙齒，起支持和保護(hù)作用；2、促進(jìn)骨質(zhì)形成；3、維護(hù)神經(jīng)沖動的傳遞；維護(hù)肌肉的收縮與舒張；4、維護(hù)心跳的規(guī)律；5、影響細(xì)胞壁的可滲透性，維持毛細(xì)血管正常滲透壓；6、保持血液酸堿平衡，以及細(xì)胞內(nèi)膠質(zhì)穩(wěn)定性；7、幫助血液凝固，激素分泌；8、促進(jìn)體內(nèi)各種酶的活性，糖原代謝；9、調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖，分化。,鈣的吸收與代謝,1吸收鈣大部分在小腸的上段吸收；鈣在小腸內(nèi)通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)和被動擴(kuò)散兩種形式吸收，一般吸收率為20～60左右；離子型的鈣才能被吸收；一次服用200MG的鈣，晚上服用，吸收最好；被動擴(kuò)散主要與腸內(nèi)酸堿度，腸道內(nèi)鈣濃度及機(jī)體的需要量有關(guān)；主動轉(zhuǎn)運(yùn)的影響因素膳食因素，藥物因素，生理因素（如體內(nèi)鈣和維生素D營養(yǎng)狀況、生長、妊娠、哺乳、年齡、性別等）。2代謝攝入的鈣從糞便，尿液，汗液，乳汁代謝。從腎小球?yàn)V過的鈣有98％被重吸收。高溫、補(bǔ)液、酸中毒、高蛋白或高鎂膳食、臥床等可增加鈣排出。,對鈣吸收有利的膳食因素,對鈣吸收不利的膳食因素,影響鈣吸收的藥物因素,鈣缺乏癥，狀,1、骨鈣化不良，首要骨骼、牙齒發(fā)育不正常；2、骨結(jié)構(gòu)異常，骨骼變形；3、骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化癥，骨質(zhì)增生；4、易發(fā)生骨折，骨折后復(fù)舊不良；5、嬰幼兒表現(xiàn)為生長遲緩；佝僂?。?、可使神經(jīng)肌肉的興奮性提高，肌肉痙攣（抽筋）；7、血凝不正常，容易流血不止；8、鈣缺乏還與高血壓等慢性疾病的發(fā)生密切相關(guān)；影響血管平滑肌的收縮性影響血管內(nèi)皮功能影響鈣調(diào)控激素功能直接影響交感神經(jīng)的活性其他的機(jī)制9、與“代謝綜合征”（MS）密切相關(guān)。,中心性肥胖,高血壓,血糖調(diào)節(jié)異常,代謝綜合征,血脂紊亂,高尿酸血癥,胰島素抵抗,微量白蛋白尿,,,,,,,,代謝綜合征（MS）,通過人群鈣營養(yǎng)狀況評價(jià)來確定需要量；血鈣、尿鈣不是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的合適指標(biāo)；24H尿羥脯氨酸/肌酐比值可作為評價(jià)指標(biāo)；骨礦物質(zhì)測量可以間接反映鈣的營養(yǎng)狀況骨礦物質(zhì)含量（BONEMINERALCONTENT,BMC）、骨密度（BONEMINERALDENSITY,BMD）鈣平衡測量是目前較實(shí)用的評價(jià)方法,鈣參考攝入量,成年人每日推薦攝入量為800MG；孕婦、乳母和兒童有所增加；鈣的需要量與蛋白質(zhì)攝入水平相關(guān)；高磷膳食增加鈣的需要；以植物性食物為主的人群鈣的吸收率低，需要增加鈣的供給量。,鈣參考攝入量,鈣參考攝入量（AI，MG/D）,全國性人群調(diào)查結(jié)果成人日均攝入量在300～400MG兒童平均攝入量僅為推薦量的40左右,中國人膳食鈣普遍不足,全國性人群調(diào)查結(jié)果成人日均攝入量在300～400MG兒童平均攝入量僅為推薦量的40左右,鈣參考攝入量（AI，MG/D）,缺鈣特殊人群,消耗增加攝入不足,攝入不足胃腸功能減退,消耗增加攝入不足胃腸功能不足,消耗增加攝入不足胃腸功能不足,母乳喂養(yǎng)的孩子也需要補(bǔ)鈣,母乳也有低鈣乳汁和高鈣乳汁之分標(biāo)準(zhǔn)值34MG/100G實(shí)際檢測母乳鈣含量,上海233－244MG/100G成都267MG/100G,北京295MG/100G天津285MG/100G,母乳鈣含量不足，影響孩子鈣的攝入,補(bǔ)充孩子鈣的不足,給媽媽補(bǔ)鈣，提高乳汁鈣量,兒童缺鈣世界性問題,亞洲兒童缺鈣為689,由此引發(fā)的小兒佝僂病患病率可達(dá)30以上；特別是嬰幼兒期；早期佝僂病更是成高發(fā)態(tài)勢。缺鈣也影響到孩子的生理功能影響神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能1，神經(jīng)興奮性過高；2，夜驚，夜啼，多汗；3，白天煩躁，坐立不安；4，多動，情緒不穩(wěn)定；5，注意力不集中。免疫力低下（易出現(xiàn)肺炎反復(fù)發(fā)作）,生長發(fā)育過快的孩子易缺鈣,7－9歲學(xué)齡兒童血鈣調(diào)查J現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)1998,252133－134,,,,,,,,,,,,756,,,,532,,,,417,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,,,,,,生長較快者,一般生長者,生長較慢者,,,低鈣發(fā)生率,,兒童缺鈣世界性問題,,鈣的分類與優(yōu)劣,鈣劑的種類,1、無機(jī)鈣碳酸鈣、氫氧化鈣、氧化鈣、磷酸氫鈣等礦物質(zhì)為基礎(chǔ)的無機(jī)鹽鈣劑。2、有機(jī)鈣乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鈣（枸櫞酸鈣）等有機(jī)酸形式制備的鈣劑。3、分子鈣門冬氨酸鈣、甘氨酸鈣等氨基酸螯合鈣；酪蛋白鈣肽等蛋白鈣。4、中藥復(fù)方補(bǔ)鈣劑龍牡壯骨顆粒、阿膠鈣口服液等。,鈣劑選擇四指標(biāo),,,,,,,,,,,常見鈣劑比較,,,石灰乳或氯化鈣化學(xué)反應(yīng)制得；或以牡蠣、貝殼類為原料，經(jīng)高溫煅燒精制而成。有的又添加維生素D。其尤不適用于嬰幼兒。【凱思立，鈣爾奇D，迪巧】,牡礪高溫煅燒后，進(jìn)一步水解（氫氧化鈣）或者電解（氧化鈣）精制而成?！灸迪犔妓徕}咀嚼片（蓋天力，東盛科技）】,磷酸與碳酸鈣、氫氧化鈣反應(yīng)制得?！玖姿釟溻}片、維D2磷酸氫鈣片、三維鈣片、四維鈣片、五維鈣片賴氨酸磷酸氫鈣片】,醋酸與碳酸鈣、氫氧化鈣反應(yīng)精制而成?！敬姿徕}顆粒（金丐，昆明邦宇）】,乳酸發(fā)酵液中加碳酸鈣或氫氧化鈣制得。含鈣量不高，為13，要達(dá)到補(bǔ)鈣效果，需要大劑量服用。,葡萄糖酸與石灰或碳酸鈣制得。【葡萄糖酸鈣、葡萄糖酸鈣鋅口服液（哈藥三精）】,由枸櫞酸（檸檬酸）與碳酸鈣反應(yīng)制得，或由枸櫞酸鈉與氯化鈣反應(yīng)制得。溶解性差，極難溶于水（0095克/100毫升，25℃）,常見鈣劑綜合比較,中藥復(fù)方鈣劑上市品種龍牡壯骨顆?！境煞帧奎h參、黃芪、麥冬、龜甲（醋制）、白術(shù)（炒）、山藥、五味子（醋制）、龍骨、牡蠣（煅）、茯苓、大棗、甘草、雞內(nèi)金（炒）、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、維生素D2?！竟δ苤髦巍繌?qiáng)筋壯骨，和胃健脾。用于治療和預(yù)防小兒佝僂病、軟骨?。粚π憾嗪?、夜驚、食欲不振、消化不良、發(fā)育遲緩也有治療作用。優(yōu)點(diǎn)針對特殊人群，加以中藥復(fù)方的調(diào)理。缺點(diǎn)主要療效在于調(diào)理人體；療效以補(bǔ)脾補(bǔ)腎、益氣滋陰為主。補(bǔ)鈣的效果弱。,常見鈣劑綜合比較,分子鈣一類具有生物活性的氨基酸鈣，因?yàn)槠溥M(jìn)人體內(nèi)后，除少數(shù)分解成鈣離子外，其余大部分仍以分子態(tài)存在并以這種形式被小腸粘膜細(xì)胞直接吸收進(jìn)入血液。上市品種氨基酸螯合鈣（樂力，美國礦維）優(yōu)點(diǎn)分子型鈣源在吸收過程中，不受胃酸分泌量的影響，不需要維生素D的參與。缺點(diǎn)目前不少專家對分子鈣理論持質(zhì)疑態(tài)度，部分產(chǎn)品因缺乏足夠的臨床安全性已經(jīng)下市（樂力鈣降為保健品進(jìn)行銷售）。,常見鈣劑綜合比較,,【成分】牡蠣提取物【功能主治】促進(jìn)骨質(zhì)形成，維持神經(jīng)傳導(dǎo)、肌肉收縮、毛細(xì)血管正常滲透壓，保持血液酸堿平衡。用于兒童、成人或老年人缺鈣引起的骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、骨痛、肌肉痙攣，小兒佝僂病。【規(guī)格】每袋裝2G未添加蔗糖（相當(dāng)于鈣元素200毫克）【用法用量】溫開水沖服。一次半袋～1袋，一日3次?！景b規(guī)格】2G／袋X9袋／盒【批準(zhǔn)文號】國藥準(zhǔn)字Z20080549,天然鈣－腎骨顆粒,本草綱目記載“牡蠣，性微寒，入腎經(jīng)，腎主骨”。故本品命名為腎骨顆粒。腎骨顆粒以道地深海牡蠣為原料精制而成。,“腎骨顆?！泵Q的由來,極品深海牡蠣；體外模擬人體胃環(huán)境有機(jī)置換。天然鈣；強(qiáng)化鈣的離子態(tài)；有效保留氨基酸、酸性蛋白、多糖等有機(jī)活性物質(zhì)和多種生物微量元素；重金屬含量，鉛含量極低,專利工藝,溶解率，吸收率，安全性最好含鈣量適中,,,溶解度對比,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)部檢測,成份表,,鈣質(zhì)溶解性好、吸收率高，直接以鈣離子的形式進(jìn)入人體腸道被吸收；療效顯著。氨基酸利于鈣及多種微量元素在小腸吸收。鈣及微量元素能促進(jìn)骨質(zhì)形成，維持骨骼密度。有機(jī)活性物質(zhì)和生物微量元素還補(bǔ)益機(jī)體，充分滿足人體健康全面需要，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。鈣質(zhì)溶解不消耗胃酸，不引起胃部不適、便秘等不良反應(yīng)，安全可靠。不含蔗糖，利于兒童、老人及糖尿病患者服用。顆粒劑型，口感良好。,療效顯著，安全可靠,無機(jī)鈣CACO32HCL（胃酸）→CA22CLCO2↑（噯氣）H2O腎骨顆粒CACH3COO2→CA22CH3COO（參與人體三羧酸循環(huán)）腎骨顆粒直接以鈣離子的形式進(jìn)入人體被吸收，不消耗胃酸、不產(chǎn)生噯氣、不引起便秘,腎骨顆粒在胃內(nèi)的形態(tài)變化,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)部提供,腎骨顆粒安全性,五、臨床推廣,兒科（兒保）婦科（婦保）骨科或老年科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科腫瘤科皮膚科神經(jīng)內(nèi)科其它相關(guān)科室,1、兒科（兒保）,1）佝僂?。òl(fā)病率為30）輕度煩躁，睡眠不安，易驚，夜啼，多汗，枕禿等。中度典型的串珠、手鐲、肋軟溝，囟門晚閉，出牙遲緩，輕、中度的雞胸、漏斗胸，O型腿或X型腿等。重度嚴(yán)重的肋軟溝、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形、O型腿或X型腿、病理性骨折等。2）促進(jìn)兒童生長發(fā)育、長高鈣質(zhì)的補(bǔ)充，可加速軟骨的鈣化和成熟，有利于兒童身體的長高。影響牙齒的生長發(fā)育出牙遲（在十個(gè)月后開始長牙），齲齒減少成人期骨峰值。3）免疫力低下易出現(xiàn)肺炎反復(fù)發(fā)作,兒科臨床應(yīng)用舉例－佝僂病,病癥大多由于維生素D缺乏導(dǎo)致兒童體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I業(yè)性疾病。作用機(jī)理維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少，引起低血鈣癥，進(jìn)而甲狀旁腺激素功能代償性亢進(jìn)，動員骨鈣釋放，并抑制腎小球重吸收，鈣、磷濃度不足使得骨礦化受阻，引起佝僂病。故補(bǔ)充維生素D和鈣，可糾正該病理狀態(tài)。,不同成長階段鈣需求量,見第七版諸福棠實(shí)用兒科學(xué)上冊P110,不同成長階段每日鈣推薦攝入量,中國居民每日膳食營養(yǎng)素參考攝入量全國性營養(yǎng)調(diào)查顯示兒童平均攝入量僅為推薦量的40左右,,4）生長痛、骨痛多為膝關(guān)節(jié)周圍的下肢疼痛，夜間疼痛明顯，無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、活動受限等伴隨癥狀，疼痛呈不規(guī)則地間歇發(fā)作。發(fā)病第一次高峰年齡為35歲，第二次高峰年齡為812歲。5）功能性腹痛為不明原因的腹痛，其特點(diǎn)是腹痛劇烈，但檢查不出任何器質(zhì)性病變，且腹痛自行緩解，又自行出現(xiàn)。,兒科臨床應(yīng)用舉例－生長痛,病癥表現(xiàn)為肢體疼痛，多為膝關(guān)節(jié)周圍的下肢疼痛，夜間疼痛明顯，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱和活動受限等伴隨癥狀，疼痛呈無規(guī)則地間歇發(fā)作。發(fā)病年齡第一次高峰年齡為3～5歲，第二次高峰年齡為8～12歲。作用機(jī)理生長發(fā)育時(shí)期，因骨骼迅速生長，其周圍的神經(jīng)，肌腱不能相應(yīng)增長以致產(chǎn)生牽引痛。鈣為構(gòu)成人體骨骼的主要元素，維護(hù)肌肉的收縮和舒張，并影響神經(jīng)傳遞。,兒科應(yīng)用鈣缺乏癥舉例－功能性腹痛,病癥多為不明原因的腹痛，其特點(diǎn)是腹痛往往非常劇烈，但檢查不見任何異常，而且腹痛能自行緩解，又自行出現(xiàn)。作用機(jī)理鈣能維持肌肉的興奮性，而腸道是由平滑肌組成的，缺鈣導(dǎo)致神經(jīng)的興奮性增加，平滑肌痙攣性收縮，發(fā)生腸痙攣而導(dǎo)致腹痛的發(fā)生。,腎骨顆粒治療兒科病癥的特點(diǎn),說明書中明確了兒科用藥適應(yīng)癥，療效可靠。3歲以下兒童服用量依成人量減半，3歲以上兒童服用量依成人量。溶解不消耗胃酸，不引起胃部不適、便秘等不良反應(yīng)，安全性高，適合兒童長期服用。含鈣量、溶解性、吸收率、安全性等指標(biāo)的綜合指數(shù)高，兒科療效顯著。顆粒劑型，體外形成鈣離子，生物利用度高。不含蔗糖，兒童依從性良好。腎骨顆粒－鈣缺乏癥的首選用藥,2、婦科（婦保）,1）妊娠期補(bǔ)鈣（孕婦占人口比例為12‰）妊娠期4個(gè)月起，隨著胎兒骨骼的迅速生長發(fā)育，孕婦需要補(bǔ)充大量的鈣。孕婦缺鈣會引起小腿抽筋、牙齒松動、妊娠高血壓綜合癥、關(guān)節(jié)、骨盆疼痛2）哺乳期補(bǔ)鈣在哺乳期，母乳鈣的含量與母體長期攝入鈣的含量有密切的關(guān)系。,婦科常見鈣缺乏癥,下肢水腫、腰腿酸痛、抽筋；骨質(zhì)疏松、牙齒松動；妊娠期高血壓綜合癥；產(chǎn)后出血；低鈣乳；倦怠乏力；經(jīng)前綜合癥,不同孕育期每日鈣推薦攝入量,中國居民每日膳食營養(yǎng)素參考攝入量,妊娠期、哺乳期婦女每日鈣需求量及實(shí)際攝入量對比,,婦科臨床應(yīng)用舉例－妊娠期缺鈣,在妊娠期，胎兒的補(bǔ)鈣主要由母體通過胎盤主動轉(zhuǎn)運(yùn)的形式來提供。由于妊娠期胎盤的形成和胎兒骨骼的成長都需要大量的鈣，但是隨著孕期雌激素的逐漸增加會阻斷孕母鈣質(zhì)的吸收，因此，應(yīng)在妊娠早期開始補(bǔ)鈣。,婦科臨床應(yīng)用舉例－哺乳期缺鈣,在哺乳期，母乳鈣的含量與母體長期攝入鈣的含量有密切的關(guān)系。缺鈣會使母體血清鈣的濃度下降，進(jìn)而導(dǎo)致母乳鈣的下降，影響嬰兒的生長發(fā)育。因此對于哺乳期的婦女更應(yīng)提前補(bǔ)鈣，做好體內(nèi)的鈣儲備。,婦科臨床應(yīng)用舉例－經(jīng)期綜合癥,服用鈣劑后，血鈣濃度升高，改善組織細(xì)胞膜的通透性，增加毛細(xì)血管的致密性，使?jié)B出減少，從而起到消炎、消腫及抗過敏作用，同時(shí)還可有效的改善子宮平滑肌的過度興奮，解除痙攣，有效緩解乳脹、腰酸背痛等癥狀。,3）40歲以上婦女補(bǔ)鈣,專家建議40歲以上婦女就應(yīng)該開始補(bǔ)鈣更年期綜合癥甲狀旁腺激素能促進(jìn)骨鈣釋放入血，而雌激素對此有拮抗作用。婦女從40歲開始體內(nèi)雌激素水平下降，這種拮抗能力減弱。于是骨鈣就會更多地流入血中，造成骨質(zhì)疏松癥。,腎骨顆粒治療婦科病癥的特點(diǎn),含鈣量、溶解性、吸收率、安全性等指標(biāo)的綜合指數(shù)高，婦科療效顯著。溶解不消耗胃酸，不引起胃部不適、便秘等不良反應(yīng)，安全性高，適合長期服用。顆粒劑型，體外形成鈣離子，生物利用度高。腎骨顆粒－鈣缺乏癥的首選用藥,骨科常見鈣缺乏癥,中老年骨質(zhì)疏松癥；骨質(zhì)增生；頸椎?。谎甸g盤突出；骨科術(shù)后缺鈣；骨折,3、骨科或老年科,1）骨質(zhì)疏松是老年人最常見的骨代謝疾病，以骨組織總量減少、骨萎縮、骨密度降低為特征。腎骨顆粒能促進(jìn)骨質(zhì)形成，有效降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生。2）骨科術(shù)后腎骨顆粒能促進(jìn)骨枷形成。,骨科應(yīng)用鈣缺乏癥舉例－骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松是老年人最常見的骨代謝疾病，以骨組織總量減少，骨萎縮，骨密度降低為特征。人到中年后，骨鈣逐漸丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充鈣質(zhì)，就會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。預(yù)防骨質(zhì)疏松最有效的辦法就是及時(shí)補(bǔ)鈣。,骨科臨床應(yīng)用舉例－骨質(zhì)增生、骨刺、頸椎病、腰椎間盤突出,骨科臨床應(yīng)用舉例－骨折、骨科術(shù)后缺鈣,為了促進(jìn)骨折端骨痂的形成，鈣調(diào)節(jié)激素降鈣素分泌增加，甲狀旁腺分泌降低，溶骨作用減弱，成骨作用增強(qiáng)，造成血中鈣含量降低。補(bǔ)鈣能促進(jìn)骨痂形成。,腎骨顆粒治療骨科病癥的特點(diǎn),含鈣量、溶解性、吸收率、安全性等指標(biāo)的綜合指數(shù)高，骨科療效顯著。溶解不消耗胃酸，不引起胃部不適、便秘等不良反應(yīng)，安全性高，適合長期服用。顆粒劑型，體外形成鈣離子，生物利用度高?？诟辛己?，不含蔗糖，適合中老年人，尤其是糖尿病患者服用。腎骨顆粒－鈣缺乏癥的首選用藥,內(nèi)分泌科常見鈣缺乏癥,糖尿病性骨質(zhì)疏松癥；更年期綜合征；肥胖癥,4、內(nèi)分泌科,1）糖尿病性骨質(zhì)疏松糖尿病主要是糖從尿中排除增加，隨著含糖的高滲尿排除，大量的鈣、磷也被排除，且腎小管對鈣磷的重吸收下降，故基本上每個(gè)糖尿病的患者都伴有明顯的缺鈣或骨質(zhì)疏松。2）更年期綜合癥甲狀旁腺激素能促進(jìn)骨鈣釋放入血，而雌激素對此有拮抗作用。當(dāng)婦女進(jìn)入更年期體內(nèi)雌激素水平下降時(shí)，這種拮抗能力減弱。于是骨鈣就會更多地流入血中，造成骨質(zhì)疏松癥。,內(nèi)分泌科應(yīng)用鈣缺乏癥舉例－糖尿病性骨質(zhì)疏松,糖尿病的主要癥狀是糖從尿中排除增加，隨著含糖的高滲尿排出時(shí)，大量的鈣、磷也被排出，且腎小管對鈣磷的重吸收下降，故基本上每個(gè)糖尿病的患者都伴有明顯的缺鈣癥狀或骨質(zhì)疏松。此外，胰島Β細(xì)胞在鈣離子作用下分泌胰島素，嚴(yán)重缺鈣可使糖尿病病情加重。,內(nèi)分泌科臨床應(yīng)用舉例－更年期綜合征,甲狀旁腺激素能促骨鈣釋放入血，而雌激素對此有拮抗作用。當(dāng)婦女進(jìn)入更年期，體內(nèi)雌激素水平下降時(shí)，這種拮抗能力減弱．于是骨鈣就會更多地流入血中．再從尿中排出，造成骨質(zhì)疏松癥。這種情況在更年期和絕經(jīng)后婦女更為明顯，而治療最好方法是補(bǔ)鈣。,內(nèi)分泌科臨床應(yīng)用舉例－肥胖癥,高鈣膳食抑制脂肪細(xì)胞內(nèi)鈣離子，進(jìn)而抑制脂肪生成的關(guān)鍵酶FAS的活性與表達(dá)，刺激脂肪分解，抑制脂肪生成；高鈣膳食引起胃腸道吸收脂肪減少；引起白色脂肪組織UCP2表達(dá)增加，對應(yīng)的核心溫度增加，熱量消耗增加。其結(jié)果是高鈣膳食促進(jìn)了脂肪墊組織和體質(zhì)量的減少，達(dá)到減肥降脂作用。,腎骨顆粒治療內(nèi)分泌科病癥的特點(diǎn),含鈣量、溶解性、吸收率、安全性等指標(biāo)的綜合指數(shù)高，骨科療效顯著。溶解不消耗胃酸，不引起胃部不適、便秘等不良反應(yīng)，安全性高，適合長期服用。顆粒劑型，體外形成鈣離子，生物利用度高。不含蔗糖，適合糖尿病患者服用。腎骨顆粒－鈣缺乏癥的首選用藥,5、腎內(nèi)科,1）用于維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥高磷血癥的治療。腎骨顆粒磷含量不超過百萬分之二十四點(diǎn)五。目前含鈣磷結(jié)合劑是治療終末期腎臟疾病患者高磷血癥的一線藥物。所用產(chǎn)品主要為碳酸鈣和醋酸鈣，醋酸鈣的磷結(jié)合能力較碳酸鈣強(qiáng)。2）腎病綜合癥一般會使用腎上腺皮質(zhì)激素，此藥物對鈣的吸收有拮抗左右，會引起骨質(zhì)疏松。,6、腫瘤科用于腫瘤放化療后的補(bǔ)鈣。7、皮膚科用于過敏癥的輔助治療。8、神經(jīng)內(nèi)科用于抗癲癇藥物引起的鈣代謝紊亂9、其它相關(guān)科室。,腎骨顆粒應(yīng)用鈣缺乏癥治療特點(diǎn),含鈣量、溶解性、吸收率、安全性等指標(biāo)的綜合指數(shù)高，臨床療效顯著。溶解不消耗胃酸，不引起胃部不適、便秘等不良反應(yīng)，安全性高，適合長期服用。說明書中明確了兒科用藥適應(yīng)癥，療效可靠。顆粒劑型，體外形成鈣離子，生物利用度高。不含蔗糖，適合兒童、中老年人，尤其是糖尿病患者服用。腎骨顆粒－鈣缺乏癥的首選用藥,,臨床推廣釋疑,腎骨顆粒的產(chǎn)品概述,上市的普通補(bǔ)鈣制劑，大多是以礦物質(zhì)石灰乳為原料煅燒法制備成碳酸鈣、氧化鈣或氫氧化鈣，其均顯堿性，服用后解離成鈣離子需消耗胃酸，對人體腸胃有刺激作用。而腎骨顆粒是在牡蠣的原有制備工藝上進(jìn)行了工藝創(chuàng)新，采用國家發(fā)明專利技術(shù)“體外模擬人體胃環(huán)境有機(jī)置換法”提取出天然鈣，這種鈣劑在體內(nèi)能迅速解離成鈣離子，而且不需要消耗胃酸，不對腸胃產(chǎn)生刺激作用，消除了普通鈣劑胃部不適、便秘等不良反應(yīng)。經(jīng)這種工藝提取出的鈣劑由于沒有經(jīng)過高溫煅燒處理，在有機(jī)置換出鈣質(zhì)的同時(shí)，還提取出大量的氨基酸、微量元素、酸性蛋白、多糖等成分，其中氨基酸、酸性蛋白能促進(jìn)鈣質(zhì)的吸收、提高鈣質(zhì)在腸部的吸收率，氨基酸、微量元素、多糖更能充分補(bǔ)益人體，提高機(jī)體的生理功能。因此腎骨顆粒療效顯著，安全可靠，在同類鈣劑中具較強(qiáng)的可比性和競爭性。,腎骨顆粒有什么療效是否是補(bǔ)腎的產(chǎn)品,我們這個(gè)產(chǎn)品，絕非市面常見的廣告補(bǔ)腎壯陽產(chǎn)品。而是經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局嚴(yán)格審批上市的補(bǔ)鈣藥品。之所以命名為“腎骨顆?！?，是因?yàn)槲覀兪窃谥嗅t(yī)補(bǔ)鈣傳統(tǒng)方劑“腎骨散”的基礎(chǔ)上，進(jìn)行現(xiàn)代發(fā)明專利工藝改進(jìn)而成。,腎骨顆粒的成分是什么為什么說明書中寫的是“牡蠣”而且沒寫別的輔料成分,腎骨顆粒的成分實(shí)際是“牡蠣提取物”，其中含有天然鈣質(zhì)和有機(jī)活性物質(zhì)。我們的產(chǎn)品是在中醫(yī)傳統(tǒng)方腎骨散的基礎(chǔ)上精制而成，而在國家規(guī)定的腎骨散質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說明書中，對“成分”一項(xiàng)規(guī)定為“牡蠣”。而我們雖對傳統(tǒng)制備工藝進(jìn)行了現(xiàn)代創(chuàng)新，但因?yàn)閲沂称匪幤繁O(jiān)督管理局在對腎骨顆粒說明書的審批中，仍然沿用了腎骨散中的成分規(guī)定。因?yàn)槟I骨顆粒為中藥批文的產(chǎn)品，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)習(xí)慣，往往以處方中原料名稱來規(guī)定成分，而不習(xí)慣于規(guī)定輔料成分。,腎骨顆粒不含蔗糖，為什么嘗起來也是甜的糖尿病病人是否真能服用,腎骨顆粒中不含蔗糖，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制法中，明確的規(guī)定了，我們添加的輔料是甜菊素，是被中國藥典收入的矯味劑。因?yàn)樘鹁账貫橹参锾崛〉能疹惓煞?，不象葡萄糖那樣需要胰島素來轉(zhuǎn)化。因此，糖尿病病人可以安全服用，在國外已經(jīng)廣泛用于安全的代糖品。,腎骨顆粒的禁忌癥這一項(xiàng)不明確對于高鈣血癥、高尿鈣癥等患者能安全服用么,腎骨顆粒為中藥批文的品種，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的審批習(xí)慣，往往不明確禁忌癥。腎骨顆粒是用于鈣缺乏癥的首選用藥，在臨床上僅僅適用于鈣缺乏癥，而對于某些病因?qū)е碌难}增高的不屬于鈣缺乏癥的癥狀，我們都不建議在臨床上使用。,牡蠣產(chǎn)于海洋中，會不會有污染,我們原料選用天然海域，山東膠東半島海域的深海牡蠣，屬于道地產(chǎn)區(qū)；此外，我們的加工工藝不是簡單的牡蠣打粉入藥或者水煎，而是通過體外模擬人體胃環(huán)境有機(jī)置換，排除了鉛、砷、汞等無機(jī)物質(zhì)。,腎骨顆粒的鈣含量是多少為什么在說明書中沒有明確,根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，腎骨顆粒鈣含量“每袋應(yīng)不低于200毫克?！庇捎谖覀?yōu)橹兴幃a(chǎn)品批文，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局的審批習(xí)慣，不在說明書中明確標(biāo)注出鈣含量。,用法用量中，“一次半袋～1袋”，這個(gè)該怎么選擇,因?yàn)槲覀兊漠a(chǎn)品在說明書中明確了，可以用于兒童補(bǔ)鈣，因此3歲以下兒童補(bǔ)鈣，選擇半袋，3歲以上兒童補(bǔ)鈣，選擇成人量，1袋。,體外模擬人體胃環(huán)境有機(jī)置換的工藝是什么,是在封閉的提取設(shè)備中，通過食用級醋酸來提取。提取工藝中不添加其他輔料，不帶來其他有害物質(zhì)。該工藝已經(jīng)獲得國家發(fā)明專利認(rèn)可，在科學(xué)性和安全性上，都獲得了國家權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)可,兒童服用腎骨顆粒時(shí)，應(yīng)注意什么,因?yàn)?，大多兒童對于服藥，都有畏懼心理，本品為顆粒劑，除了開水沖服外，還可加入果汁中沖服，提高兒童的服用興趣，增加兒童服用者的依從性。,腎骨顆粒應(yīng)在什么時(shí)間服用,本品的療效是用于補(bǔ)鈣，因此宜在飯前服用。如果在飯后服用，在國家食品藥品監(jiān)督管理局的規(guī)定的說明書中，明確了“注意事項(xiàng)飯后服用，服藥后要多飲水?！蹦I骨顆粒的用法用量是一日3次，為了達(dá)到較好的療效，我們建議第一次，選擇在早餐前半個(gè)小時(shí)，空腹服用；第二次選擇在晚餐前1個(gè)小時(shí)服用；第三次選擇在睡覺前服用。選擇在睡覺前服用的好處是到了夜間，人體不再進(jìn)食，而尿液照常會形成，血液中的一部分鈣質(zhì)還是不斷進(jìn)入尿液，于是為了維持正常的血鈣水平，人體就不得不動用骨骼中的鈣。受激素分泌的影響，血鈣水平一般在夜間較低，白天較高。臨睡前補(bǔ)鈣可以為夜間的這種鈣調(diào)節(jié)提供鈣源，阻斷體內(nèi)動用骨鈣。此外鈣還有鎮(zhèn)靜作用，可以有助于睡眠。,顆粒劑、片劑、膠囊劑，哪個(gè)更適合于兒童服用,因?yàn)槟z囊和片劑服用方式大多只能吞服，兒童食道比較狹窄，而兒童對于吞咽動作不熟練，容易發(fā)生意外，同時(shí)兒童也會有一定的畏懼感，容易產(chǎn)生放棄服用的逃避行為。而顆粒劑通過開水沖服，兒童服用方便，同時(shí)具有較好的口感，兒童容易產(chǎn)生服用興趣，依從性好，便于長期服用。鈣質(zhì)的吸收，只能以鈣離子的形式，因此顆粒劑在沖服的水溶液中，就已經(jīng)形成了鈣離子態(tài)，而片劑、膠囊劑需要在胃部溶解，形成鈣離子，可能會帶來胃部刺激的不良反應(yīng)。此外，顆粒劑在三種劑型中，生物利用度（是指藥物被機(jī)體吸收進(jìn)入體循環(huán)的相對量和速率）是最高的。因此顆粒劑的補(bǔ)鈣療效是最優(yōu)的。,補(bǔ)鈣時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)維生素D嗎,維生素D大部分可以通過人體日照后自身合成，在紫外線照射下，人體自身將皮下組織所含7脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D原，隨后在肝臟中的羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化25OHD3，在腎臟及其他組織中再次羥化形成生理活性的1，25OH2D3。另外也可以從食物中攝入，一般像在魚肝油、動物肝臟、奶制品等日常食品中均含有。而補(bǔ)充維生素D也很容易造成對人體的傷害，長期或大劑量地服用VD，由于腎臟的羥化能力有限，不能無限制地羥化成1，25OH2D3，因而體內(nèi)25OHD3便會大量積聚而造成藥源性維生素D中毒，尤其是腎臟發(fā)育不成熟的嬰幼兒。維生素D中毒常發(fā)生于長期服用維生素D或短期超量服用維生素D及對維生素D敏感的人群中。維生素D的中毒劑量個(gè)體差異很大。維生素D中毒的臨床表現(xiàn)主要為血鈣過高、鈣鹽廣泛的沉積于全身各組織器官。最早的癥狀可為厭食，繼而出現(xiàn)體重減輕、低熱、精神不振、惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、精神淡漠。晚期可出現(xiàn)高熱、多尿、煩躁、脫水、昏迷、抽搐等癥狀。,腎骨顆粒與復(fù)方碳酸鈣之間的臨床療效比較（腎骨顆粒中未加入維生素D，那么在體內(nèi)吸收時(shí)是否會比較差）,人體可以通過曬太陽自身合成維生素D，太陽紫外線照射皮膚，使其中的維生素D原轉(zhuǎn)化為維生素D，再經(jīng)過肝腎臟轉(zhuǎn)化為活性的維生素D。此外還可以從食物中攝入，一般像在魚肝油、動物肝臟、奶制品等日常食品中均含有。由于維生素D在體內(nèi)的代謝時(shí)間較長,過量的攝入容易在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致中毒。因此，對一般成人而言,一般無須再補(bǔ)充,而對于嬰幼兒及兒童