簡(jiǎn)介：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎,,制作無(wú)淚幽靈,一、解剖學(xué)基礎(chǔ),（1）肱二頭肌在哪里,一、解剖學(xué)基礎(chǔ),（2）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在哪里,肱二頭肌長(zhǎng)頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過(guò)肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降，短頭起于肩胛骨喙突。長(zhǎng)，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。,（3）周圍組織關(guān)系,一、解剖學(xué)基礎(chǔ),（4）影像學(xué)解剖,一、解剖學(xué)基礎(chǔ),圖片摘自CT與MRI袖珍解剖圖譜第三卷脊柱四肢關(guān)節(jié)部分,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,圖片摘自CT與MRI袖珍解剖圖譜第三卷脊柱四肢關(guān)節(jié)部分,圖片摘自CT與MRI袖珍解剖圖譜第三卷脊柱四肢關(guān)節(jié)部分,3肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,1肱骨橫韌帶,6岡上?。欤?二、臨床表現(xiàn),肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎，又稱為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷。是指肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝收到損傷而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的病癥。此病是以肩前部疼痛為主要癥狀的常見(jiàn)病,,,40歲以上的中年人外傷或勞損后急性發(fā)病表現(xiàn)為肩部疼痛、壓痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可發(fā)展呈肩周炎,二、臨床表現(xiàn),三、病因,（一）外傷經(jīng)常用力作肩關(guān)節(jié)的外展外旋活動(dòng)和長(zhǎng)期從事舉重、提重、投擲等動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員，使二頭肌長(zhǎng)頭腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)反復(fù)地受到摩擦、牽拉、擠壓等損傷刺激，使肌腱和腱鞘發(fā)生充血滲出、水腫、增厚、粘連等損傷性炎性反應(yīng)。如病程遷延日久，肌腱發(fā)生變性，失去光澤，變粗糙，變黃，腱鞘增厚，腱內(nèi)積液不能迅速吸收，產(chǎn)生纖維性滲出而使肌腱和腱鞘發(fā)生粘連，形成狹窄性腱鞘炎。,（二）解剖原因肱二頭肌腱長(zhǎng)頭細(xì)長(zhǎng)，起于肩胛骨的盂上粗隆，經(jīng)肩關(guān)節(jié)上方關(guān)節(jié)囊內(nèi)，至狹窄的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)，肌腱自起點(diǎn)到肌腹之間經(jīng)過(guò)一段曲折徑路，在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、旋前、旋后、外展、后伸時(shí)，肌腱受到不間斷的牽拉、摩擦易受損傷而導(dǎo)致肌腱腱鞘炎。,（三）退行性變當(dāng)肩外展外旋時(shí)，肱二頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝鞘內(nèi)滑動(dòng)幅度最大。隨著年齡的增大，尤其是40歲以上的中老年人，筋骨組織逐漸發(fā)生退變，使結(jié)節(jié)間溝槽內(nèi)粗糙、變窄，肌腱腱鞘彈性、光澤減退，變粗，增厚等改變，從而影響肌腱在鞘內(nèi)的滑動(dòng)，加劇肌腱與腱鞘之間的摩擦，逐漸導(dǎo)致肌腱腱鞘炎的發(fā)生。,X線表現(xiàn)肩部后前位X線片常無(wú)明顯異常。肱骨結(jié)節(jié)間溝切線位X線片，部分病人可見(jiàn)結(jié)節(jié)間溝變窄、變淺、溝底或溝邊有骨刺形成。MR表現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱周圍可見(jiàn)T1WI低T2WI高液性信號(hào)，肌腱信號(hào)可正常，也可在T2WI信號(hào)增高，晚期可出現(xiàn)肌腱萎縮變細(xì)。,四、影像學(xué)表現(xiàn),四、影像學(xué)表現(xiàn),

簡(jiǎn)介：雞肌腺胃炎的目前狀況與對(duì)策,自2007以來(lái)，雞肌腺胃炎尤為嚴(yán)重，尤其肉雞呈爆發(fā)和蔓延趨勢(shì)，69月份尤為嚴(yán)重，由于雞群料吃進(jìn)去了沒(méi)長(zhǎng)肉（刨掉的料還不算），料肉比極大地升高，給肉雞養(yǎng)殖業(yè)造成了極大地經(jīng)濟(jì)損失。目前形成了龍頭和養(yǎng)殖戶談胃色變，欲哭無(wú)淚，技術(shù)者們束手無(wú)策，紛紛丟手。,一流行特點(diǎn),1、發(fā)病品種不同品種的雞均可發(fā)生，目前以肉食雞、蛋雛雞和青年雞多發(fā)，其次為雜交肉雞和肉用種雞。2、發(fā)病日齡目前，該病在白羽肉雞上的特點(diǎn)，早發(fā)病日齡見(jiàn)于27日齡，715日齡尤為明顯，病程10～15天，長(zhǎng)者可達(dá)35天，發(fā)病后5～8天為死亡高峰。3、流行季節(jié)一年四季均有，但69月份嚴(yán)重。,二臨床癥狀,雞群初精神狀態(tài)良好，僅采食量變化（采食量少、時(shí)間延長(zhǎng)），羽毛略顯蓬松，雞群過(guò)料甚至刨料。從糞便上看拉飼料色糞便的是腺胃炎初期，拉灰便的是肌胃炎初期，肌腺胃炎后期拉大茬子（帶有未消化的玉米顆粒的糞便）。,有的雞群精神異常（不活潑、喜臥、興奮），甚至有啄癖，腿?。诵性龆?、腿軟、關(guān)節(jié)腫、軟骨）、肌肉淤血斑、出血（曲霉菌所致）。,許多地區(qū)，尤其是肉雞養(yǎng)殖密集地區(qū)為主，出現(xiàn)雞群采食量較低，消瘦，生長(zhǎng)不良，大小參差不齊，過(guò)料等現(xiàn)象都可以考慮一下肌腺胃炎,三、病變,正常腺胃與肌胃外觀體積比為145，病態(tài)腺胃腫大如球，體積比23甚至是11，黏膜潰瘍、脫落（俗稱布袋），腫大不明顯的腺胃壁明顯腫脹（從切面看），雞內(nèi)金的潰瘍、糜爛等癥狀（肉雞養(yǎng)殖業(yè)呈上升趨勢(shì)，蛋雞偶見(jiàn)）?；疾‰u群因增重緩慢且病程長(zhǎng)造成高死淘率。,根據(jù)腺胃、肌胃的潰瘍程度，將肌腺胃炎分成六度感染一度感染肌胃雞內(nèi)金靠近腺胃?jìng)?cè)有白色潰瘍線；二度感染兩側(cè)中間部分出現(xiàn)紅色條紋或潰瘍?cè)?；三度感染出現(xiàn)未破潰的潰瘍?cè)?；四度感染出現(xiàn)了破潰的潰瘍?cè)?；五度感染潰瘍?cè)钇茲⒌某潭容^深，呈火山口樣；六度感染最嚴(yán)重，潰瘍?cè)罱醮┛谆蚣航?jīng)穿孔。,圖片,三病因分析,1、外源性肌腺胃炎,飼料營(yíng)養(yǎng)不良、硫酸銅過(guò)量、日糧的氨基酸不平衡、日糧的生物胺（如魚(yú)粉、玉米篩出物、豆餅、維生素預(yù)混料、脂肪、禽肉粉和肉骨粉等含有高水平的生物胺）。,胃內(nèi)酸性環(huán)境破壞，尤其是腺胃內(nèi)PH值偏高。霉菌毒素的影響一種可能是霉變飼料引起，驚蟄過(guò)后萬(wàn)物復(fù)蘇，是春暖花開(kāi)之季，但又是各種病毒和細(xì)菌活躍之時(shí)。伴隨氣溫升高，水分偏高的玉米霉變風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；另一種可能是種雞飼料霉變，霉菌毒素沉積到種蛋，垂直影響到雞雛。,2、內(nèi)源性肌腺胃炎,21先天性免疫缺陷和繼發(fā)性免疫缺陷、免疫抑制,機(jī)體在免疫缺陷的狀態(tài)下可通過(guò)神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)而影響神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能。因?yàn)橄c副交感神經(jīng)及消化液密切相關(guān)。但此時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能均受到影響，從而造成腸道菌群紊亂，同時(shí)腸道內(nèi)厭氧梭狀芽孢桿菌及埃希氏菌菌群細(xì)菌數(shù)量增加，在厭氧梭狀芽孢桿菌及埃希氏菌菌群細(xì)菌的共同作用下氨基酸被脫羧基形成生物胺，在生物胺作用下胃內(nèi)環(huán)境改變（胃酸增多），同時(shí)大量幽門螺旋桿菌滋生，進(jìn)而使腺胃腫脹肌胃發(fā)生潰瘍、龜裂。,22神經(jīng)系統(tǒng)功能低下和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,在神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂的情況下同樣會(huì)造成腺肌胃炎的發(fā)生，其原理與免疫缺陷造成腺肌胃炎的原理相同。,23不明原因的眼炎如傳染性支氣管炎、傳染性喉氣管炎、各種細(xì)菌、維生素A缺乏或通風(fēng)不良引起的眼炎,都會(huì)導(dǎo)致腺胃炎的發(fā)病。,3、應(yīng)激性肌腺胃炎,雞只因體溫高、代謝旺盛，所以抗應(yīng)激能力較差，機(jī)體在應(yīng)激的情況下產(chǎn)生大量糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞的形成具有抑制作用，從而影響到免疫系統(tǒng)的整體運(yùn)轉(zhuǎn)。結(jié)果影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的功能，最終造成腸道菌群改變，從而使氨基酸被脫羧基形成生物胺引起腺胃腫脹肌胃發(fā)生潰瘍。尤其弱雞苗極易受應(yīng)激因素的影響。,四、防治措施,A、預(yù)防霉菌病的發(fā)生，選擇不霉變的飼料，在69月份定期添加脫霉劑。1肉食雞每年6～9月份使用脫霉劑，分三個(gè)階段飼喂，即46日齡、1820日齡、2830日齡，其它季節(jié)，肉食雞應(yīng)該在46日齡和1820日齡各預(yù)防一次。2黃雞、肉雜雞的預(yù)防6～9月份，采取肉食雞同一方案，以后可以間隔1．5～2個(gè)月使用一次脫霉劑，同時(shí)注意調(diào)理霉菌性腸炎的方案使用。3蛋雞、種雞預(yù)防每年6～9月份，建議每月給雞群使用一次脫霉劑；其他季節(jié)可以每1．5～2個(gè)月采取同樣措施一次，每次4～5天。,B、防止病毒病的發(fā)生。69月份雞群隱性感染H9、NDV、IBDV、IBV比較普遍，尤其防疫易引發(fā)病毒病，同時(shí)也會(huì)繼發(fā)肌腺胃炎，所以，選擇“傻瓜”防疫用藥法來(lái)避免本病的發(fā)生。C、弱雞苗防應(yīng)激。弱雞苗提高免疫力，多用黃芪多糖、維生素，或用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸來(lái)補(bǔ)氣補(bǔ)血，強(qiáng)身健體。,2、治療,公司生產(chǎn)的治療量,治療原則“一脫二提三修復(fù)，四排毒素五營(yíng)養(yǎng)”1、脫霉飼料中添加吸附霉菌毒素的藥物，解決病從口入的問(wèn)題；2、提高免疫力黃芪多糖或其他能夠提高機(jī)體免疫力的藥物，解決免疫抑制的問(wèn)題；3、修復(fù)胃腸粘膜前期使用抗組胺的藥物，抑制胃酸分泌，中后期選擇和脾胃的中藥如腺胃病毒康。4、保肝護(hù)腎，排除毒素選用調(diào)理肝腎功能的中藥（不建議使用離子類通腎藥）如腎寶等，恢復(fù)肝腎功能，代謝體內(nèi)蓄積的霉菌毒素，清理內(nèi)環(huán)境；5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充脂溶性維生素和水溶性維生素，解決營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，保障機(jī)體生化代謝過(guò)程所必須的輔酶等物質(zhì)基礎(chǔ)。,經(jīng)驗(yàn)用藥后3648小時(shí)采食量增加，34天糞便由黃變黑。,

簡(jiǎn)介：DFEA課程定位,中國(guó)“零基礎(chǔ)健身培訓(xùn)體系”第一人國(guó)家體育總局中國(guó)健美協(xié)會(huì)國(guó)家級(jí)培訓(xùn)師中國(guó)健美協(xié)會(huì)（CBBA）技術(shù)委員會(huì)技術(shù)官國(guó)家等級(jí)健身指導(dǎo)員課程培訓(xùn)講師中國(guó)健美協(xié)會(huì)08版服裝，講義，徽標(biāo)的設(shè)計(jì)者國(guó)家級(jí)健美操指導(dǎo)員國(guó)家級(jí)健身指導(dǎo)員國(guó)家一級(jí)健美裁判員NSCA美國(guó)體能協(xié)會(huì)ANATOMYTRAINS肌筋膜手法康復(fù)師康復(fù)師國(guó)家職業(yè)資格證書(shū)AASFP體適能教練及高級(jí)私人教練,什么是筋膜,拉丁文“帶狀物”或“繃帶”。人體最普遍的一類組織，它無(wú)處不在。軟組織的骨架結(jié)締組織，如鍵、韌帶、腱膜和疤痕。如，腦膜、胸膜、心包、腹膜，在皮下層包圍整個(gè)身體和封閉肌肉和肌群的叫筋膜。,筋膜的功能與特點(diǎn),1組成和支持的作用，使機(jī)體和各組成部分有形狀并固定。2限制作用，牢固的界限，增加肌肉強(qiáng)度。3骨膜損傷一般不會(huì)愈合。4包容和分隔5為分支系統(tǒng)提供內(nèi)部結(jié)構(gòu)6使結(jié)締組織再生，筋膜還有成纖維細(xì)胞，可形成疤痕組織。,筋膜很可能在本應(yīng)保持游離的機(jī)構(gòu)間形成粘連，肌肉內(nèi)部機(jī)構(gòu)產(chǎn)生纖維變性，從而導(dǎo)致疼痛和運(yùn)動(dòng)受限。全身筋膜是連續(xù)的。淺表筋膜好比緊身衣。,什么是筋膜,筋膜（FASCIA）位于肌肉的表面，分為淺筋膜（SUPERFICIALFASCIA）和深筋膜（DEEPFASCIA）內(nèi)臟筋膜三種。,（1）淺筋膜位于皮下，又稱皮下筋膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其內(nèi)含有脂肪、肌組織束、淺靜脈、皮神經(jīng)以及淺淋巴結(jié)和淋巴管等。臨床常作的皮試，即將藥液注入淺筋膜內(nèi)。,（2）深筋膜與淺筋膜相連。由致密結(jié)締組織構(gòu)成，包括覆蓋肌群的筋膜，肌肉周圍的筋膜（肌外膜），圍繞肌肉內(nèi)肌束的筋膜（肌束膜），逐層相互影響。遍于全身且互相連續(xù)。深筋膜包裹肌肉或肌群、腺體、大血管和神經(jīng)等形成筋膜鞘。四肢的深筋膜。伸入肌群之間與骨相連，分隔肌群，稱肌間隔。,深筋膜插入肌群之間，并附著于骨，構(gòu)成肌間隔，對(duì)肌肉起約束、保護(hù)和保證各塊肌肉和肌群?jiǎn)为?dú)活動(dòng)，免受摩擦。并增厚成韌帶。,筋膜細(xì)胞,膠原質(zhì)是由三鏈螺旋型的多肽組成。這種的組成形式讓筋膜具有很強(qiáng)的對(duì)抗拉伸的能力，使筋膜不易被撕裂。膠原質(zhì)纖維為筋膜提供力量和支持。只能被拉長(zhǎng)15彈性蛋白是一種像橡膠一樣的蛋白質(zhì)?？梢晕諒椥詮埩?。也具有像膠原蛋白一樣的的交叉結(jié)構(gòu)，這樣可以為筋膜提供靈活性、有提供力量在外力消失后，彈性蛋白還能夠回到原來(lái)的長(zhǎng)度。可以被拉長(zhǎng)自身長(zhǎng)度的70基質(zhì)是一種多糖膠，填充于纖維的空隙之中，并參與組成玻尿酸功能為潤(rùn)滑纖維。為纖維之間的滑動(dòng)摩擦最小化蛋白多糖是一種可以吸收震蕩的膠質(zhì)。,肌肉在穿上合體、獨(dú)立的外衣時(shí)才能獨(dú)立滑動(dòng)、協(xié)同滑動(dòng)，如果外衣間粘連，將導(dǎo)致過(guò)度使用而產(chǎn)生疲勞，疲勞產(chǎn)生酸痛、疼痛、功能下降等。,為什么每一條肌肉要穿上肌外膜衣服肱肌、肱二頭肌的疼痛原理。（運(yùn)動(dòng)能力下降，過(guò)度使用造成疼痛。,筋膜無(wú)處不在,筋膜無(wú)處不在,廣義的筋膜占30體重（在肌肉之內(nèi)）細(xì)胞與細(xì)胞之間是有彈性纖維聯(lián)系的（細(xì)胞構(gòu)成細(xì)胞膜、細(xì)胞核、線粒體）兩種因素影響細(xì)胞健康狀態(tài)化學(xué)影響，藥物。物理影響，調(diào)整張力空間（空間醫(yī)藥）細(xì)胞會(huì)因肌肉長(zhǎng)度的變化增加和減少，當(dāng)長(zhǎng)度和細(xì)胞數(shù)量不能吻合時(shí)肌肉會(huì)發(fā)生紊亂。,,肌筋膜方法確定了現(xiàn)今將肌肉、骨骼系統(tǒng)視為一個(gè)整體的形態(tài)。,什么是筋膜線,肌筋膜介紹,列昂納多達(dá)芬奇（1452年4月15日－1519年5月2日），，意大利文藝復(fù)興三杰之一，也是整個(gè)歐洲文藝復(fù)興時(shí)期最完美的代表。他是一位思想深邃，學(xué)識(shí)淵博、多才多藝的畫(huà)家、數(shù)學(xué)家、天文學(xué)家、預(yù)言家、發(fā)明家、醫(yī)學(xué)家、生物學(xué)家、建筑工程師和軍事工程師。他是一位天才，他深入研究光學(xué)、數(shù)學(xué)、地質(zhì)學(xué)、生物學(xué)等多種自然科學(xué)的學(xué)科。他的藝術(shù)實(shí)踐和科學(xué)探索精神對(duì)后代產(chǎn)生了重大而深遠(yuǎn)的影響。小行星3000被命名為“列奧納多”以表示人們對(duì)列奧納多達(dá)芬奇的尊敬和懷念。達(dá)芬奇在生理解剖學(xué)上也取得了巨大的成就，被認(rèn)為是近代生理解剖學(xué)的始祖。他掌握了人體解剖知識(shí)，從解剖學(xué)入手，研究了人體各部分的構(gòu)造。他最先采用蠟來(lái)表現(xiàn)人腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，也是設(shè)想用玻璃和陶瓷制作心臟和眼睛的第一人。他發(fā)現(xiàn)了血液的功能，認(rèn)為血液對(duì)人體起著新陳代謝的作用，并認(rèn)為血液是不斷循環(huán)的。他說(shuō)血液不斷的改造全身，把養(yǎng)料帶到身體需要的各個(gè)部分，再把體內(nèi)的廢物帶走。達(dá)芬奇研究過(guò)心臟，他發(fā)現(xiàn)心臟有四個(gè)腔，并畫(huà)出了心臟瓣膜。他認(rèn)為老年人死因之一是動(dòng)脈硬化，而產(chǎn)生動(dòng)脈硬化的原因是缺乏運(yùn)動(dòng)。后來(lái)，英國(guó)科學(xué)家哈維證實(shí)和發(fā)展了達(dá)芬奇這些生理解剖學(xué)的成果。,安德烈維薩里是著名的醫(yī)生和解剖學(xué)家,近代人體解剖學(xué)的創(chuàng)始人，維薩里與哥白尼齊名，是科學(xué)革命的兩大代表人物之一。1514年12月31日維薩里生于布魯塞爾的一個(gè)醫(yī)學(xué)世家。,肌筋膜介紹,“ROLFING“指“羅夫按摩“，始創(chuàng)人是IDAPROLF18961979，艾達(dá)若夫。西方治療性按摩的奠基人，人體結(jié)構(gòu)整合學(xué)說(shuō)?！叭梭w不是雜亂無(wú)章的，而是由次序的排列起來(lái)的，像積木一樣”,理念的締造者。偉大的康復(fù)師。,肌肉筋膜介紹,,,IDAPROLF艾達(dá)若夫的學(xué)生。湯姆梅爾斯TOMMYERS解剖列車（愛(ài)思唯爾2001）和一組支持視頻，湯姆還寫(xiě)了60多篇貿(mào)易雜志和期刊的軟組織解剖，,生物力學(xué)的方法來(lái)分析肌肉就好比你可以用慣性、重力、角度、摩擦來(lái)踢好球，但如果踢的是狗呢鄭偉,利用肌肉解剖中的字首、字尾來(lái)分離肌肉是值得我們思考。標(biāo)準(zhǔn)的解剖學(xué)上所呈現(xiàn)的肌肉骨骼概念是一種用純粹的力學(xué)模式描敘人體動(dòng)作。它把動(dòng)作拆解成分開(kāi)的功能，但這樣做并沒(méi)辦法針對(duì)一個(gè)活生生的人。,,中國(guó)老祖宗很,,

簡(jiǎn)介：肌痙攣MUSCLESPASTICITY,,概述定義,無(wú)完善的、確切的、可以普遍接受的定義CLINICS肌群張力升高，被動(dòng)快速牽拉時(shí)肌肉阻力增加，中樞N損傷后UMNS的部分表現(xiàn)。PT原始運(yùn)動(dòng)反射的復(fù)現(xiàn)。利用或調(diào)節(jié)各種反射打破其模式。NPS肌肉牽張反射控制紊亂所致。牽張反射是脊髓反射及運(yùn)動(dòng)行為的基礎(chǔ)。,定義,痙攣由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分或同義語(yǔ)。強(qiáng)直肌張力增高的運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)巴氏征和生理反射亢進(jìn)陣攣短暫或不自主的單個(gè)或多個(gè)肌肉收縮，面肌抽搐痛性痙攣陣發(fā)或自發(fā)遷延的伴疼痛的單個(gè)或多個(gè)肌肉收縮，見(jiàn)破傷風(fēng)、手足抽搐等,分類,腦源性痙攣單突觸傳導(dǎo)通路的興奮性增強(qiáng)、反射快速活動(dòng)建立、抗重力肌過(guò)度興奮導(dǎo)致偏癱體態(tài)脊髓源性痙攣節(jié)段性多突觸通路抑制消失、興奮狀態(tài)在刺激積累下逐漸提高、一節(jié)段傳入沖動(dòng)誘發(fā)多個(gè)節(jié)段的反應(yīng)、屈伸肌過(guò)度興奮混合性痙攣MS累及腦白質(zhì)與脊髓軸突使運(yùn)動(dòng)通路不同水平病變而引起,病因,大腦皮層、基底節(jié)、中腦、延髓、脊髓損傷后，上行中樞對(duì)脊髓前角控制減弱導(dǎo)致原始脊髓反射復(fù)現(xiàn)。MS、SCI、CVA、TBI、CPETAL,誘因膀胱結(jié)石及感染尿道、腸道充盈或梗阻肛裂外部刺激過(guò)分活動(dòng)關(guān)節(jié)攣縮壓瘡體位不良深靜脈血栓精神緊張,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（UMN）病損的病理生理特征,UMN肌肉過(guò)度活躍的表現(xiàn)痙攣和肌肉過(guò)度活躍的評(píng)估及治療痙攣和肌肉過(guò)度活躍的局部、區(qū)域和系統(tǒng)治療的作用與副作用,,,中樞損害后UMN障礙的病理生理,UMN綜合癥,中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路損害?UMN牽張反射增強(qiáng)下肢屈肌反射釋放手指喪失靈活性肢體無(wú)力,UMN臨床表現(xiàn),異常姿勢(shì)異常運(yùn)動(dòng)模式屈肌痙攣伸肌痙攣肌肉張力增加僵硬速度依賴性牽張反射痙攣,痙攣性肌張力過(guò)高協(xié)同運(yùn)動(dòng)BABINSKI征皮運(yùn)動(dòng)反射亢進(jìn)剪刀現(xiàn)象攣縮緩慢、用力、不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),生物力學(xué),肌肉收縮的動(dòng)態(tài)力軟組織的靜力性阻力，包括皮膚、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管和神經(jīng)的彈力成分,關(guān)節(jié)受力的平衡,,,,屈肌,伸肌,,痙攣或攣縮的屈肌,伸肌,,動(dòng)態(tài)痙攣,陣攣協(xié)同模式屈肌和伸肌痙攣痙攣性張力異常緩慢用力活動(dòng)模式不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)牽張反射亢進(jìn)其它,靜態(tài)痙攣,肌肉攣縮肌肉僵硬其它軟組織僵硬皮膚、血管等關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)囊僵硬其它,動(dòng)態(tài)和靜態(tài)肌力失衡的表現(xiàn),上肢肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi),下肢屈髖大腿內(nèi)收屈膝膝僵硬足下垂/足內(nèi)翻大拇趾背伸,屈肘/握拳,拇指內(nèi)收,大腿內(nèi)收/足下垂,臨床問(wèn)題,相關(guān)癥狀被動(dòng)功能障礙個(gè)人生活料理體位主動(dòng)功能障礙肢體活動(dòng)運(yùn)動(dòng),癥狀,疼痛僵硬陣攣屈肌和伸肌痙攣外觀異常動(dòng)作費(fèi)力、遲緩、不協(xié)調(diào),被動(dòng)護(hù)理障礙,被動(dòng)體位,體位進(jìn)食坐睡,主動(dòng)肢體應(yīng)用障礙,上肢取抓移動(dòng)放開(kāi),,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)足下垂內(nèi)翻,足下垂/內(nèi)翻使足外側(cè)緣承重，導(dǎo)致疼痛溶解神經(jīng)治療NEUROLYSIS后癥狀改善,靜態(tài)因素,UMN的血管彈性、肌肉和其它軟組織彈性導(dǎo)致活動(dòng)阻力?的肌肉非反射性活動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作延長(zhǎng)導(dǎo)致肢體僵硬度?,慢性肌肉痙攣導(dǎo)致僵硬和攣縮?僵硬和攣縮導(dǎo)致張力?慢性痙攣肌阻力可由于彈力成分如肌肉橫橋的肌纖蛋白/肌凝蛋白彈力因素如肌肉纖維硬化和肌肉萎縮,并發(fā)癥,肌肉張力是動(dòng)態(tài)與靜態(tài)畸形的綜合結(jié)果新近發(fā)作的UMN患者的痙攣性張力攣縮和僵硬發(fā)生之前主要來(lái)自于反射誘導(dǎo)的動(dòng)力性阻力。慢性痙攣時(shí)肌張力通常反映動(dòng)態(tài)和靜態(tài)畸形的合作。,病理生理機(jī)制,反射介導(dǎo)機(jī)制牽張反射非反射介導(dǎo)機(jī)制內(nèi)在粘彈性神經(jīng)遞質(zhì)變化ACH\GABA\NE\5HT,病理,傳統(tǒng)理論IA纖維敏感增加和R運(yùn)動(dòng)纖維活躍導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷淇哼M(jìn)引起無(wú)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)解釋各種抑制的減弱與A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高,機(jī)制,機(jī)制不甚明了長(zhǎng)期認(rèn)為R運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度活躍導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷涞脑鰪?qiáng)。近來(lái)實(shí)驗(yàn)提出疑問(wèn)雖然一些病例R過(guò)度活躍，但是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與中間神經(jīng)元活動(dòng)可能發(fā)揮更重要的作用。異常興奮刺激的發(fā)放頻率與間期是因?yàn)锳運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制減少，SCI下行皮層脊髓傳導(dǎo)纖維的喪失可能導(dǎo)致中間神經(jīng)元抑制活動(dòng)減弱。從腱器官（IB傳入）激活抑制性中間神經(jīng)元活動(dòng)減少；肌痙攣患者肌張力增加時(shí)A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的正常抑制喪失；IA傳入突觸前抑制的GABA能介導(dǎo)中間神經(jīng)元的活動(dòng)減少使肌肉對(duì)牽張產(chǎn)生較強(qiáng)的興奮性。,機(jī)制,另外，可能痙攣患者A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元返回抑制的減少（已知脊髓上控制、由RENSHAW細(xì)胞介導(dǎo)），RENSHAW細(xì)胞（作用于拮抗肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）通過(guò)皮層脊髓束興奮。下行脊髓上病理途徑控制介導(dǎo)交互抑制的中間神經(jīng)元活動(dòng)減少。痙攣肌被動(dòng)粘彈性變化使?fàn)繌堊枇υ跓o(wú)反射收縮引出時(shí)增加。,運(yùn)動(dòng)單位的調(diào)節(jié),控制系統(tǒng)包括肌肉長(zhǎng)度、速度、肌張力、關(guān)節(jié)位置協(xié)調(diào)系統(tǒng)包括單突觸反射復(fù)雜的高水平的活動(dòng)（脊髓、脊髓上的多突出活動(dòng)）既可抑制亦可增加活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)單位的水平,肌梭與高爾基氏器,肌肉收縮時(shí)肌梭張力較小，所以肌梭很難提供精確的活動(dòng)R運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元共同活動(dòng)維持肌梭的張力與效率快速牽張時(shí)，膝反射激活，單突出反射，通過(guò)IA傳入，A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激活正常運(yùn)動(dòng)牽張反射被抑制，高爾基器興奮拮抗肌抑制主縮肌限制肌肉收縮,牽張反射,肌緊張腱反射最后公路原則R環(huán)路,A梭外肌，快肌，IA類纖維R梭內(nèi)肌，慢肌，II類纖維?？刂萍∪忾L(zhǎng)度，感受器敏感。IB類纖維，維持張力高、興奮高、突觸少、持續(xù)性。,,脊髓中間神經(jīng)元,脊髓中間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在正常運(yùn)動(dòng)控制與痙攣都發(fā)揮重要作用IA與IB肌纖維分別通過(guò)二類中間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生效果高爾基氏器產(chǎn)生最大肌張力IB神經(jīng)元接受脊髓上與脊髓固有影響興奮主縮肌或抑制拮抗肌活動(dòng)IA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受肌梭IA纖維活動(dòng)通過(guò)接受主縮肌或抑制拮抗肌活動(dòng)防止過(guò)分收縮,脊髓中間神經(jīng)元,通過(guò)IA中間神經(jīng)元交互抑制的強(qiáng)化發(fā)揮作用，受到脊髓上的調(diào)控對(duì)IA神經(jīng)元若無(wú)脊髓上的影響產(chǎn)生共同收縮或腦源性痙攣雪旺氏細(xì)胞直接A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳入，通過(guò)關(guān)閉主縮肌活動(dòng)，另外通過(guò)拮抗肌IA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的介導(dǎo)，導(dǎo)致回返性抑制過(guò)程。雪旺氏細(xì)胞抑制在SCI增強(qiáng),脊髓前角,運(yùn)動(dòng)中樞的各種下行運(yùn)動(dòng)命令和脊髓內(nèi)部的傳入，最后均進(jìn)入脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，稱為最后通路。前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞分為大型的Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和小型的Γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。前者發(fā)出纖維經(jīng)前根和脊神經(jīng)支配梭外肌的肌纖維，引起骨骼肌的收縮。后者的纖維也行經(jīng)前根和脊神經(jīng)，支配肌梭內(nèi)的梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌纖維的張力，在保持肌張力方面起重要作用。,Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,發(fā)出纖維進(jìn)入前根，分為張力型（ＴＯＮＩＣＴＹＰＥ）和位相型（ＰＨＡＳＩＣＴＹＰＥ）。張力型Α神經(jīng)元軸突傳導(dǎo)速度慢，支配紅肌纖維，維持肌張力，作用于張力性牽張反射；位相型Α神經(jīng)元軸突傳導(dǎo)速度快，支配白肌纖維，快速收縮肌肉，作用于位相性牽張反射（腱反射）。,Γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,略小些，其軸突止于肌梭內(nèi)肌。其發(fā)出的纖維進(jìn)入前根，參與肌張力的維持和腱反射。靜態(tài)型（ＳＴＡＴＩＣ）和動(dòng)態(tài)型（ＤＹＮＡＭＩＣ）靜態(tài)型神經(jīng)元（Γ2傳出纖維）支配肌梭內(nèi)核鏈肌纖維，其感受器對(duì)慢牽張較為敏感；動(dòng)態(tài)型神經(jīng)元（Γ1傳出纖維）支配肌梭內(nèi)核袋肌纖維，其感受器對(duì)快牽張較為敏感,脊髓上的影響,脊髓上影響在隨意運(yùn)動(dòng)與病理生理痙攣至關(guān)重要ROTHWELL皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病理途徑軀干平衡與精細(xì)手功能均起源于運(yùn)動(dòng)皮層減輕手肌張力可改善被動(dòng)與粗大功能，但不能最大程度改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)皮層脊髓束起源于大腦多個(gè)部位額葉錐體外系細(xì)胞、扣帶回、頂葉中央后回等,脊髓上的影響,橋腦中央網(wǎng)狀脊髓束與前庭脊髓束側(cè)是伸肌在腦部的病理基礎(chǔ)通過(guò)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層輸入，橋腦系統(tǒng)易化A\R肢體伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在脊髓腹內(nèi)側(cè)部分與脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)現(xiàn)前庭脊髓束側(cè)，刺激傳導(dǎo)束后A與R神經(jīng)元產(chǎn)生屈肌抑制、伸肌興奮腦干核團(tuán)具有伸肌興奮性影響,脊髓上的影響,延髓網(wǎng)狀側(cè)束抑制伸肌，受到皮層控制，皮層損傷后下肢伸肌系統(tǒng)過(guò)分活躍皮層前庭脊髓束興奮伸肌抑制屈肌中央網(wǎng)狀脊髓束屈肌占優(yōu)勢(shì),痙攣從何而來(lái),DIETZANDBERGERGAMMARIGIDITY在R運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度激惹，肌梭過(guò)分緊張，IA神經(jīng)元高度興奮DELWAIDE缺乏對(duì)IA中間神經(jīng)元活動(dòng)的抑制、興奮性的影響；拮抗肌無(wú)抑制，使肌梭介導(dǎo)的速度依賴性阻力增加。,過(guò)度興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池的概念,繼發(fā)于缺乏脊髓上的影響，喪失神經(jīng)元過(guò)度警惕與興奮性抑制其他理論中樞側(cè)枝發(fā)芽、突觸前抑制喪失、去神經(jīng)過(guò)度敏感、5HT、SP,評(píng)估,,異常定位,局部屈肘,大腿內(nèi)收區(qū)域痙攣性截癱DIPLEGIA全身彌散性僵硬,彌散性陣攣,臨床觀察,現(xiàn)象評(píng)估疼痛GLOBAL疼痛指數(shù)僵硬改良ASHWORTH標(biāo)尺陣攣限制性、非限制性、無(wú)屈肌和伸肌痙攣痙攣頻率評(píng)估畸形關(guān)節(jié)角度觀察,被動(dòng)活動(dòng),個(gè)人料理穿衣衛(wèi)生、洗澡入廁、會(huì)陰部清潔進(jìn)食皮膚完整,評(píng)估輔助水平/穿衣時(shí)間輔助水平/活動(dòng)時(shí)間輔助水平/活動(dòng)時(shí)間輔助水平/活動(dòng)時(shí)間照片,主動(dòng)活動(dòng),肢體應(yīng)用床上體位坐步態(tài)上肢應(yīng)用費(fèi)力活動(dòng),評(píng)估照片、臨床描述照片、固定物的數(shù)量及輔助水平輔助裝置、支具、耐力、穩(wěn)定性、錄象活動(dòng)距離、抓握和釋放物體的尺寸、活動(dòng)時(shí)間、非受累肢體輔助活動(dòng)的次數(shù)錄象、步行、速度、改變運(yùn)動(dòng)頻率,肌痙攣的評(píng)估（一）,神經(jīng)科分級(jí)0肌張力低1肌張力正常2稍高，肢體活動(dòng)未受限3肌張力高，活動(dòng)受限4肌肉僵硬，被動(dòng)活動(dòng)困難或不能,ASHWORTH分級(jí)0無(wú)肌張力增高1輕度增高，被動(dòng)活動(dòng)有一過(guò)性停頓,屈伸最后小阻力2輕度增高，活動(dòng)一半ROM輕度阻力3增高明顯，被動(dòng)活動(dòng)困難4部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直,肌痙攣的評(píng)估（二）,PENN分級(jí)0無(wú)肌張力增高1肢體受刺激時(shí)出現(xiàn)輕度肌張力增高2偶有肌痙攣，1次/H4頻繁痙攣，10次/H,CLONUS分級(jí)0無(wú)踝陣攣1踝陣攣持續(xù)14S2持續(xù)59S3持續(xù)1014S4持續(xù)15S,肌痙攣評(píng)估（三）,擺動(dòng)試驗(yàn)和屈曲維持試驗(yàn)電生理技術(shù)H反射，H/M，F(xiàn)RA，F(xiàn)、M波等手提測(cè)力計(jì)和等速測(cè)力器技術(shù)多通道EMG分析,活動(dòng)肌肉鑒定,協(xié)助診斷和治療可以使用診斷性神經(jīng)阻滯或治療、EMG,患者,足下垂內(nèi)翻ACOMMONPATTERNOFMOTORDYSFUNCTIONSEENINTHEPATIENTWITHUMN,患者評(píng)估,常見(jiàn)于腓腸肌G/S脛前肌TA腓腸肌G/S脛后肌TP其它相關(guān)肌肉伸拇長(zhǎng)肌EHL,屈趾長(zhǎng)肌FDL,,肌痙攣的治療,臨床大夫如何處置,內(nèi)科醫(yī)師用藥物而不愿用矯形器；熟練化學(xué)神經(jīng)術(shù)的醫(yī)師多采用神經(jīng)阻滯治療組應(yīng)從功能角度出發(fā)而采取不同的方法痙攣婦女屈肘張力幫助其握住小物體；下肢痙攣有助于轉(zhuǎn)移、站立、移動(dòng)治療后功能改善是檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),治療選擇,運(yùn)動(dòng)與理療麻醉和神經(jīng)溶解注射化學(xué)去神經(jīng)注射全身用藥椎管內(nèi)用藥神經(jīng)骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù),當(dāng)前選擇,障礙定位FOCAL局部REGIONAL區(qū)域SYSTEMIC系統(tǒng),治療INJECTION/SURGERY/PHYSICALMODALITIESTOTARGETEDMUSCLESINJECTION,INTRATHECALDRUGS/DORSALCOLUMNSTIMULATORS/RHIZOTOMYSYSTEMICDRUGS,動(dòng)態(tài)和靜態(tài)痙攣的治療原理,動(dòng)態(tài)因素“放松”痙攣肌肉,靜態(tài)因素糾正靜態(tài)畸形,治療,主要目的通過(guò)糾正UMN患者痙攣/過(guò)度活躍肌肉的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)肌力失衡，緩解癥狀、改善功能目標(biāo)減輕癥狀改善被動(dòng)活動(dòng)個(gè)人生活自理改善運(yùn)動(dòng)功能肢體使用與活動(dòng),功能目標(biāo),首先考慮痙攣導(dǎo)致的功能受限疼痛、體位、衛(wèi)生、活動(dòng)GANSANDGLENN分兩個(gè)目標(biāo)被動(dòng)功能疼痛、體位、衛(wèi)生、支具穿戴、防止攣縮主動(dòng)功能隨意的有目的性運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移、移動(dòng)、ADL）,口服藥物歷史,1950FIRSTBENZODIAZEPINESYNTHESIZED1966BACLOFENEFFICACYDEMONSTRATED1974DANTROLENEFORCONTROLOFSKELETALMUSCLECONTRACTIONS1980TIZANIDINEANOVELMYOTONOLYTICAGENT,當(dāng)代治療選擇ORAL/SYSTEMIC,,,,,,BACLOFENBENZODIAZEPINES,TIZANIDINE,,,DANTROLENE,TIZANIDINE,,BENZODIAZEPINES,,藥物（1）,DANTROLENE硝苯呋海因梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制。用法25MGBID，每周增加2550MG，最大劑量200400MG/D。副作用無(wú)力、頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝炎。適應(yīng)癥完全性SCI、CVA、TBI、CP。,藥物2,DIAZEPAM安定作用于脊髓腦干控制痙攣，有效阻斷脊髓內(nèi)和上位組織中以AGABA為傳導(dǎo)物質(zhì)的突觸。用法2MGBID開(kāi)始，2MG/W增加，最大4060MG/D。副作用鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退、藥物依賴。適應(yīng)癥不完全SCI、CP。,藥物（3）,BACLOFEN力奧來(lái)素作用于前角細(xì)胞，GABA的衍生物。結(jié)合運(yùn)動(dòng)N元GABAB受體，抑制單突觸及多突觸反射，降低興奮性突觸電位及脊髓背根與背根間的反射電位，同時(shí)拮抗SP降低痙攣性疼痛。用法5MGTID,5MG/3D增加至80120MG/D。副作用嗜睡、疲乏無(wú)力、惡心、頭暈、感覺(jué)異常。適應(yīng)癥MS、SCI、CVA、CP、頸椎病、呃逆、三叉神經(jīng)痛、斜頸等各種痙攣。,藥物（4）,BOTULINUM【醫(yī)】肉毒毒素從神經(jīng)終板阻滯ACH突觸前釋放，導(dǎo)致化學(xué)失神經(jīng)支配。在肌筋膜擴(kuò)散近30MM。開(kāi)始2472H,最大514D,持續(xù)1216W。GABAPENTIN【醫(yī)】加巴噴丁結(jié)構(gòu)類似GABA，在新皮質(zhì)與海馬處結(jié)合受體。,藥物治療（5）,TIZANIDINE【醫(yī)】替托尼定〔解痙藥〕替扎尼定A2腎上腺拮抗劑抑制興奮性氨基酸的釋放，78MG/D。CLONIDINE【醫(yī)】可樂(lè)定可樂(lè)寧血壓得平A2腎上腺拮抗劑。0102MG/D,（二）封閉治療,解痙藥無(wú)效時(shí)選擇性對(duì)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或神經(jīng)先用局麻藥封閉，有效后改用長(zhǎng)效N溶解劑。25石炭酸；無(wú)水酒精；肉毒毒素A電生理精確N定位部位小腿后部中點(diǎn)腓腸N；髂前上棘下方股外側(cè)皮N；內(nèi)收肌閉孔N；硬膜外無(wú)水酒精阻滯,（三）手術(shù)治療,選擇性前根切斷T形切開(kāi)脊髓阻斷感覺(jué)N軸索和運(yùn)動(dòng)N元反射弧膀胱括約肌切開(kāi)腱切斷和延長(zhǎng)術(shù)選擇性后根切斷術(shù)SPR,（四）矯形器應(yīng)用,輕度硬塑型踝過(guò)伸內(nèi)翻中度矯形鞋AFO重度金屬支柱AFO、KAFO,注意壓瘡、過(guò)敏性皮炎末梢循環(huán)障礙浮腫嚴(yán)重感覺(jué)障礙嚴(yán)重痙攣和攣縮,（五）康復(fù)手法治療,牽伸技術(shù)踝足牽伸、內(nèi)收肌牽伸、幗繩肌牽伸、腰背筋膜牽伸。NFTROOD,PNF,BRUNNSTROM,BOBATH減輕痙攣有利于完成自主活動(dòng),（六）其它方法,去除誘因冷熱療法水療主動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩肌電生物反饋FES針刺等,EBM,標(biāo)準(zhǔn)口服BACLOFEN\TIZANIDINE、鞘內(nèi)BACLOFEN指導(dǎo)口服安定、BOTOX注射、射頻治療選擇口服硝苯夫海因、脊髓刺激、后根切斷術(shù),階梯治療方案,預(yù)防傷害性刺激、病人教育正確體位與操作、日常關(guān)節(jié)活動(dòng)牽張訓(xùn)練物理治療、矯形器藥物、神經(jīng)化學(xué)阻滯鞘內(nèi)藥物注射、神經(jīng)根切斷、脊髓半切斷或T型切開(kāi)矯形外科手術(shù)（上下肢與動(dòng)靜態(tài)）、周圍神經(jīng)切除脊髓切開(kāi)、前側(cè)切斷、索切除（傳導(dǎo)束）,

簡(jiǎn)介：肌松藥的發(fā)展、作用及應(yīng)用進(jìn)展,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院郭建榮,,,內(nèi)容提要,,,肌松藥的歷史肌松藥作用機(jī)制肌松藥的分類肌松藥的起效及時(shí)效肌松藥的代謝和清除臨床常用肌松藥新非去極化肌松藥,,,,箭毒的發(fā)現(xiàn),,,,,箭毒的發(fā)現(xiàn),箭毒的花葉和樹(shù),,箭毒的發(fā)現(xiàn)兩個(gè)有趣的實(shí)驗(yàn),,1811年，英國(guó)BANCROFT和BRODIE驢和風(fēng)箱實(shí)驗(yàn)箭毒引起動(dòng)物死亡是使呼吸停止1857年，法國(guó)生理學(xué)家BERNARD青蛙實(shí)驗(yàn)箭毒不影響感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)，不直接作用于肌肉箭毒的可怕結(jié)果中毒者神志清醒而不能運(yùn)動(dòng)，一個(gè)不動(dòng)的身軀靜靜地死去，而犧牲者始終具有意識(shí)，情感和智力一直存在，死亡者經(jīng)歷了最可怕和最悲烈的過(guò)程。,,,,,箭毒的發(fā)現(xiàn),BERNARD的錯(cuò)誤結(jié)論箭毒作用部位是脊髓或脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根學(xué)生VULPIAN提出箭毒作用于神經(jīng)肌肉結(jié)合部運(yùn)動(dòng)終板1934年，倫敦大學(xué)藥學(xué)院DALE和BACQ揭示箭毒奧秘箭毒阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致肌肉麻痹,,,箭毒的臨床應(yīng)用,,1859年，箭毒用于治療術(shù)后破傷風(fēng)患者1869年，箭毒用于治療癲癇患者1941年，用于治療肌肉痙攣、士的寧中毒驚厥1942年1月23日，加拿大蒙特利爾HOMEOPATHIC醫(yī)院GRIFFITH和JOHNSON醫(yī)生首次將箭毒用于臨床麻醉報(bào)道25例環(huán)丙烷和乙醚麻醉中使用箭毒的經(jīng)驗(yàn)1943年，CULLEN醫(yī)生報(bào)道了131例全麻手術(shù)患者，給予右旋筒箭毒堿，麻醉效果滿意，確立了箭毒能應(yīng)用于臨床麻醉,,,,,其他肌松藥的合成與應(yīng)用,1948年，合成琥珀膽堿1952年，F(xiàn)OLDES將琥珀膽堿應(yīng)用于臨床麻醉1947年，合成了加拉碘銨GALLAMINE隨后半合成的二甲筒箭毒堿DIMETHYTUBOCURARINE因?yàn)槊黠@的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，停止臨床麻醉應(yīng)用1967年，BAIRD和REID首次將潘庫(kù)溴銨PANCURONIUM用于臨床肌松作用強(qiáng)，無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯，無(wú)組胺釋放代替箭毒在臨床麻醉中廣泛使用。,,,,,,外科手術(shù)譜的變化，心血管手術(shù)的普及對(duì)肌松藥的要求1980年，維庫(kù)溴銨VECURONIUM和哌庫(kù)溴銨PIPECURONIUM1982年，阿曲庫(kù)銨ARTACURIUM獨(dú)特的HOFMANN降解1988年，研制出米庫(kù)氯銨MIVACURIUM,1992年用于臨床1989年，研制出羅庫(kù)溴銨ROCURONIUM,1994年用于臨床1991年，杜什溴銨DOXACURIUM1994年，研制出順式阿曲庫(kù)銨CISATRACURIUM,1996年用于臨床1999年，瑞庫(kù)溴銨RAPACURONIUM,2001年停用,其他肌松藥的合成與應(yīng)用,,RAPIDONSETFLEXIBLE/CONTROLLABLEDURATIONOFACTIONNOHISTAMINERELEASENODRUGINTERACTIONSUSEFULFORALLGROUPSOFPATIENTS,INCLUDINGTHOSEWITHRENALORHEPATICIMPAIRMENT,ORENZYMEDEFICIENCYLOWCOST,EASYSTORAGE,EASYADMINISTRATION,,PROPERTIESOFTHEIDEALMUSCLERELAXANT,,,,TWOAPPROACHESTOWARDSIDEAMUSCLERELAXANT,,TOFIND,BETTERNMBAS,BETTERREVERSALAGENTS,GW280430AG164TAAC3SZ1677,SUGAMMADEX,,,,,肌松作用的機(jī)制,部位神經(jīng)肌肉接頭處或橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板受體突觸后受體肌纖維興奮與收縮突觸前受體參與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的刺激其它部位受體心臟與植物神經(jīng)系統(tǒng)與不良反應(yīng)有關(guān),神經(jīng)肌肉接頭,接頭后膜受體,競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用,非去極化肌松藥的阻滯作用與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)受體,劑量依賴受體構(gòu)型不改變,離子通道不開(kāi)放可逆的動(dòng)態(tài)結(jié)合,不利于乙酰膽堿可為抗膽堿酯酶逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)后,肌松藥殘留在NMJ處,競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用,去極化肌松藥的阻滯作用類似ACH的作用不為膽堿酯酶分解終板膜持續(xù)去極化化學(xué)興奮膜鄰近肌纖維膜NA通道先開(kāi)放后失活其余肌纖維膜處于靜息狀態(tài)眼外肌除外,非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用,1離子通道阻滯概念關(guān)閉型離子通道阻滯,有待研究開(kāi)放型離子通道阻滯EG潘庫(kù)溴銨阻滯離子通道濃度明顯高于其與受體競(jìng)爭(zhēng)的濃度加拉碘銨,阿曲庫(kù)銨,琥珀膽堿等均有阻滯離子通道作用維庫(kù)溴銨阻滯離子通道幾乎沒(méi)有,2受體脫敏感阻滯接頭后膜受體的敏感性下降受體與激動(dòng)劑親合力增加,解離延緩具有正常功能的受體減少降低神經(jīng)肌肉興奮的傳遞增強(qiáng)非去極化肌松藥的阻滯作用,,,,,,非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用,3Ⅱ相阻滯概念原因不明,可能包括受體脫敏感阻滯離子通道阻滯對(duì)接頭前膜受體的作用后膜鄰近肌纖維膜內(nèi)外離子失衡,非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用,肌松藥的分類,阻滯性質(zhì)去極化,非去極化作用時(shí)效超短時(shí)效,短時(shí)效中時(shí)效,長(zhǎng)時(shí)效化學(xué)結(jié)構(gòu)琥珀膽堿甾類芐異喹啉類,接頭前膜煙堿樣受體,到目前為止還僅僅是一種假設(shè)60年代初,KOELLE等首先提出生理作用正反饋機(jī)制ACH接頭前膜受體促進(jìn)ACH的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放,滿足肌纖維對(duì)高頻刺激的反應(yīng)非去極化肌松藥接頭前膜受體影響正反饋機(jī)制,ACH轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放減緩,阻滯程度增加,肌張力降低,起效時(shí)間,概念影響因素藥物效能反比藥物劑量正比注約速度正比病人循環(huán)功能等,作用時(shí)效,臨床作用時(shí)間DUR25TH25恢復(fù)藥理學(xué)作用時(shí)間DUR90TH90恢復(fù)TOF比值70T4/T170恢復(fù)恢復(fù)指數(shù)T125恢復(fù)T175恢復(fù),肌松藥的代謝和清除途徑,肌松藥時(shí)效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶70阿曲庫(kù)銨中霍夫曼及酯水解1040無(wú)順式阿曲庫(kù)銨中霍夫曼及酯水解16,,,,,肌松藥的代謝和清除途徑,肌松藥時(shí)效代謝清除腎臟肝臟筒箭毒堿長(zhǎng)無(wú)8020雙甲基筒箭毒長(zhǎng)無(wú)989090005）,各組注藥前后HR的變化各組注藥后2MIN、5MIN的HR與注藥前相比無(wú)顯著差異（P005）,順式阿曲庫(kù)銨在兩組患者中的肌松效應(yīng),順式阿曲庫(kù)銨的優(yōu)缺點(diǎn),無(wú)劑量依賴的組胺釋放,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定主要經(jīng)霍夫曼途徑降解,對(duì)臟器功能依賴小肌松效能強(qiáng),約是阿曲庫(kù)銨的3倍代謝產(chǎn)物N甲基罌粟堿是阿曲庫(kù)銨的1/10應(yīng)用范圍廣,適于肝腎功能異常等特殊患者起效時(shí)間較長(zhǎng),瑞庫(kù)溴銨RAPACURONIUM,短時(shí)效甾類效能低,ED9515MG/KG起效快60S,臨床時(shí)效1525MIN主要經(jīng)肝臟代謝和清除代謝產(chǎn)物ORG9488有肌松效應(yīng)有解迷走神經(jīng)作用,,,,,,新肌松藥進(jìn)展,1GW280430AGANTACURIUMCHLORIDE,不對(duì)稱四氫異喹啉氯延胡索酸鹽,,,,,新肌松藥進(jìn)展,相關(guān)動(dòng)物研究BOROS等在獼猴中進(jìn)行一系列雙或混合四氫異喹啉氯延胡索酸鹽的研究，其效價(jià)與起效速度仍呈負(fù)相關(guān)。HEERDT等的研究表明，在狗中GW280430A的ED95為0064±001MG/KG,且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直接心肌抑制，肺血管收縮以及支氣管痙攣等表現(xiàn)，直至25ED95時(shí)才出現(xiàn)心肺血管變化。許多動(dòng)物研究證明，GW280430A起效快、時(shí)效短,,,,臨床研究進(jìn)展,新肌松藥進(jìn)展,劑量1ED95019MG/KG時(shí)的起效與恢復(fù)單次顫搐抑制,,,,,,其他肌松藥的合成與應(yīng)用,劑量3ED95057MG/KG的起效與恢復(fù)單次顫搐抑制最大效應(yīng)為100％NMB；峰值效應(yīng)55S，5％恢復(fù)45MIN；TOF＝90％105MIN,,,,,,新肌松藥進(jìn)展,不同劑量的GANTACURIUM的起效時(shí)間,,,,GANTACURIUMVS琥珀膽堿的拇內(nèi)收肌肌肉神經(jīng)阻滯的比較,新肌松藥進(jìn)展,,,,,GANTACURIUMVS琥珀膽堿的喉內(nèi)收肌群肌肉神經(jīng)阻滯的比較,新肌松藥進(jìn)展,,,,,GANTACURIUM自主恢復(fù),新肌松藥進(jìn)展,,,,,,新肌松藥進(jìn)展,GANTACURIUM5MIN后最大MAP與心率變化的病例,,,,,,新肌松藥進(jìn)展,GANTACURIUM與米庫(kù)氯銨的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)比較,,,,,,新肌松藥進(jìn)展,不同劑量GANTACURIUM引起的不良反應(yīng),,,,,2G164托品二酯衍生物中的一種雙四價(jià)銨鹽,新肌松藥進(jìn)展,,,,,新肌松藥進(jìn)展,GYERMEK在研究一系列托品二酯衍生物時(shí)，發(fā)現(xiàn)效價(jià)最高的藥物，與雙四價(jià)銨鹽氮原子相連的碳鏈最長(zhǎng)，其肌松起效也最快；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示G164的起效明顯快于阿曲庫(kù)銨和米庫(kù)氯銨，3ED95的G164在鼠、兔、貓、雪貂、豬和猴的實(shí)驗(yàn)中均在2MIN內(nèi)達(dá)到80％～90％的肌顫搐阻滯。該藥還未在人類中進(jìn)行研究，但其起效速度0921MIN可能與瑞庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨相近，而維持時(shí)間512MIN可能與瑞庫(kù)溴銨相近，比羅庫(kù)溴銨更短。G164不良反應(yīng)較小，它存在一定程度的迷走神經(jīng)阻滯作用，而心血管改變和神經(jīng)節(jié)阻滯提示有組胺釋放可能。但憑借良好的肌松阻滯特性和輕微的不良反應(yīng)，G164及其衍生物具有不可估量的潛在臨床價(jià)值。,,,,,新肌松藥進(jìn)展,3TAAC3較G164更有臨床應(yīng)用前景的托品二酯衍生物,,,目前已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段GYERMEK等對(duì)鼠、兔、豚鼠、貓、豬、狗和猴進(jìn)行了TAAC3與羅庫(kù)溴銨在效價(jià)、起效速度、副作用等方面的比較研究。發(fā)現(xiàn)根據(jù)動(dòng)物種類不同，其ED95為90～425ΜG/KG，起效時(shí)間更快，為08～10MIN，恢復(fù)指數(shù)更短，為0611MIN，維持時(shí)間也更短，為1835MIN。在貓和狗的實(shí)驗(yàn)中其起效甚至能和琥珀膽堿媲美。1ED50的TAAC3無(wú)心臟迷走神經(jīng)阻滯作用，但是更大劑量能使鼠、豚鼠、貓?zhí)貏e是豬出現(xiàn)輕度心率加快、血壓升高。另有報(bào)道5～10ED90的TAAC3使狗產(chǎn)生了明顯血壓下降，但與組胺釋放無(wú)關(guān)。,,新肌松藥進(jìn)展,,,,,新肌松藥進(jìn)展,4SZ1677,13ALPHAHYDROXY17BETAACETYLOXY2BETA14DIOXA8AZASPIRO4,5DEC8YL5ALPHAANDROSTANE16BETAYL12PROPENYLPYRROLIDINIUMBROMIDE13Α羥基17Β乙?；?Β1,4環(huán)氧乙烷8AZASPIRO4,5DEC8YL5Α甾烷16ΒIL12丙烯基四氫化吡咯溴化物,SZ1677結(jié)構(gòu)與羅庫(kù)溴銨相似,,,,,新肌松藥進(jìn)展,SZ1677起效快，無(wú)蓄積，無(wú)明顯不良反應(yīng)；不引起血壓下降、心動(dòng)過(guò)速8ED90無(wú)明顯迷走神經(jīng)阻滯效應(yīng)，在產(chǎn)生良好神經(jīng)肌肉阻滯和心血管副作用之間有很大的安全劑量范圍不同于其他許多肌松藥，SZ1677對(duì)人體心房組織沒(méi)有類阿托品樣效應(yīng)目前臨床前研究表明SZ1677比現(xiàn)有肌松藥，包括瑞庫(kù)溴銨在許多方面更有臨床優(yōu)勢(shì)。,,,新型拮抗藥,環(huán)糊精（SUGAMMADEX，ORG25969）一種經(jīng)修飾的Γ－環(huán)糊精，合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主的分子呈水溶性，親脂核心和親水外端親脂內(nèi)心環(huán)糊精包裹外來(lái)分子如羅庫(kù)溴銨形成宿主－外來(lái)分子融和復(fù)合物,,,,,新型拮抗藥,SUGAMMADEX分子結(jié)構(gòu)的孔徑深度正適合包裹羅庫(kù)溴銨的四個(gè)疏水甾體環(huán)，羅庫(kù)溴銨的正四價(jià)氮和SUGAMMADEX的負(fù)價(jià)羧基形成靜電反應(yīng)，以11形成穩(wěn)定緊密復(fù)合物阻礙甾體類肌松藥神經(jīng)肌接頭處的功能,,,,,新型拮抗藥,抗膽堿酯酶藥作用機(jī)制間接,SUGAMMADEX作用機(jī)制直接,SUGAMMADEX快速拮抗甾類非去極化肌松藥瑞庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨、維羅庫(kù)溴銨的T1在1MIN內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)值的90，其中拮抗瑞庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨比拮抗潘庫(kù)溴銨、維羅庫(kù)溴銨效果好，即羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨SUGAMMADEX對(duì)阿曲庫(kù)銨和米庫(kù)氯銨等非甾類非去極化肌松藥和琥珀膽堿幾乎沒(méi)有作用羅庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨無(wú)法再次產(chǎn)生阻滯作用，且其劑量也無(wú)法預(yù)測(cè),

簡(jiǎn)介：肌松藥的臨床應(yīng)用及進(jìn)展,,,,,,,,肌松藥分為去極化肌松藥與非去極化肌松藥,去極化肌松藥代表琥珀膽堿,非去極化肌松藥代表泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨,理想的肌松藥,藥效高，起效快時(shí)效短恢復(fù)迅速而安全，無(wú)蓄積作用有可靠的拮抗藥無(wú)心血管副作用無(wú)組胺釋放作用代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)活性,,,琥珀膽堿SUCCINYLCHOLINE,肌顫眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高血清鉀升高心律失常惡性高熱,琥珀膽堿引起的心跳驟停,肌肉營(yíng)養(yǎng)不良假性肥大性肌肉營(yíng)養(yǎng)不良橫紋肌溶解高血鉀在1993年。FDA發(fā)布了“黑盒子”警告，反對(duì)琥珀膽堿常規(guī)用于兒童和青少年，除非存在緊急氣道管理這主要是基于23例杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良兒童發(fā)生的高鉀性心臟驟停,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：肌張力障礙診斷與治療指南,,一、肌張力障礙的定義,一種不自主、持續(xù)性的肌肉收縮引起的扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征。,,,二、肌張力障礙的分類,一根據(jù)發(fā)病年齡分型1早發(fā)型≤26歲，一般先出現(xiàn)下肢或上肢的癥狀，常常進(jìn)展累及身體其他部位。2晚發(fā)型26歲，癥狀常先累及顏面、咽頸或上肢肌肉，傾向于保持其局灶性或有限地累及鄰近肌肉。,二根據(jù)癥狀分布分型1局灶型單一部位肌群受累，如眼瞼痙攣、書(shū)寫(xiě)痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等。2節(jié)段型2個(gè)或2個(gè)以上相鄰部位肌群受累，如顱頸肌張力障礙MEIGE綜合征、軸性肌張力障礙等。3多灶型2個(gè)以上非相鄰部位肌群受累。4全身型下肢與其他任何節(jié)段型肌張力障礙的組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣。5偏身型半側(cè)身體受累，一般都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對(duì)側(cè)半球、尤其是基底節(jié)損害所致。,三根據(jù)病因分型1原發(fā)性或特發(fā)性肌張力障礙是臨床上僅有的異常表現(xiàn)，沒(méi)有已知病因或其他遺傳變性病，如DYT1、DYT2、DYT4、DYT6、DYT7、DYT13型肌張力障礙。2肌張力障礙疊加肌張力障礙是主要的臨床表現(xiàn)之一，但與其他的運(yùn)動(dòng)障礙疾病有關(guān)，沒(méi)有神經(jīng)變性病的證據(jù)，如DYT3、DYT5、DYT11、DYT12、DYT14、DYT15型肌張力障礙。,二、肌張力障礙的分類,3遺傳變性病肌張力障礙是主要的臨床表現(xiàn)之一，伴有一種遺傳變性病的其他特征，如WILSON病、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、亨廷頓舞蹈病、帕金森綜合征等。4．發(fā)作性肌張力障礙表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。依據(jù)誘發(fā)因素的不同分為三種主要形式,,發(fā)作性起動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙PKD，DYT9，由突然的動(dòng)作誘發(fā)；發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙PED，DYT10，由跑步、游泳等持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)；發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙PNKD，DYT8，可因飲用酒、茶、咖啡或饑餓、疲勞等誘發(fā)。,二、肌張力障礙的分類,5繼發(fā)性或癥狀性肌張力障礙是已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一種癥狀，病因多樣，如腦外傷后、顱內(nèi)感染后、接觸某些藥物或化學(xué)毒物等。以下臨床線索往往提示為繼發(fā)性肌張力障礙起病突然，病程早期進(jìn)展迅速；持續(xù)性偏身型肌張力障礙；早期出現(xiàn)固定的姿勢(shì)異常；除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；早期出現(xiàn)顯著的延髓功能障礙，如構(gòu)音障礙、口吃和吞咽困難混合性運(yùn)動(dòng)障礙，即肌張力障礙疊加帕金森癥、肌強(qiáng)直、肌陣攣、舞蹈動(dòng)作及其他運(yùn)動(dòng)；成人單個(gè)肢體的進(jìn)展性肌張力障礙；成人發(fā)病的全身性肌張力障礙。,二、肌張力障礙的分類,三、肌張力障礙的診斷,肌張力障礙的診斷可分為3步首先明確是否肌張力障礙，其次肌張力障礙是原發(fā)性還是繼發(fā)性，最后明確肌張力障礙的病因。,四、肌張力障礙的鑒別診斷,1精神心理障礙引起的肌張力障礙特點(diǎn)為常與感覺(jué)不適同時(shí)出現(xiàn)，固定姿勢(shì)，沒(méi)有感覺(jué)詭計(jì)效用，無(wú)人觀察時(shí)好轉(zhuǎn)，心理治療、自我放松及明確疾病性質(zhì)后可好轉(zhuǎn)甚至痊愈。2器質(zhì)性假性肌張力障礙眼部感染、干眼癥和眼瞼下垂應(yīng)與眼瞼痙攣鑒別；牙關(guān)緊閉或顳下頜關(guān)節(jié)病變應(yīng)與口下頜肌張力障礙鑒別；頸椎骨關(guān)節(jié)畸形，外傷、疼痛或眩暈所致強(qiáng)迫頭位、先天性頸肌力量不對(duì)稱或第Ⅳ腦神經(jīng)麻痹形成的代償性姿勢(shì)等應(yīng)與痙攣性斜頸鑒別。其他需鑒別的還有僵人綜合征、后顱窩腫瘤、脊髓空洞癥、裂孔疝斜頸綜合征等所表現(xiàn)的不正常姿勢(shì)或動(dòng)作。,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),一診斷和分類1肌張力障礙的診斷和分類與臨床上恰當(dāng)?shù)奶幹?、預(yù)后判斷、遺傳咨詢及其治療高度相關(guān)。2神經(jīng)系統(tǒng)檢查僅能臨床上鑒別原發(fā)性肌張力障礙與肌張力障礙疊加綜合征，不能區(qū)別遺傳變性病和繼發(fā)性肌張力障礙的不同病因。,二遺傳學(xué)檢測(cè)在診斷和咨詢中的應(yīng)用1．對(duì)發(fā)病年齡小于30歲的原發(fā)性肌張力障礙的患者，推薦DYT1基因檢測(cè)及相關(guān)遺傳咨詢。2．對(duì)發(fā)病年齡大于30歲，但有早發(fā)病的罹患親屬，也可進(jìn)行診斷性的DYTL基因檢測(cè)。3．對(duì)發(fā)病年齡大于30歲，表現(xiàn)為頭頸部肌張力障礙，亦無(wú)早發(fā)病的罹患親屬，不推薦進(jìn)行診斷性的DYT1基因檢測(cè)。,4．對(duì)無(wú)癥狀的個(gè)體，包括年齡小于18歲、家族成員有罹患肌張力障礙者，不推薦進(jìn)行診斷性的DYT1基因檢測(cè)。僅憑陽(yáng)性的基因檢測(cè)DYT1等結(jié)果不足以診斷肌張力障礙，除非臨床上表現(xiàn)出肌張力障礙的特征。5．對(duì)所有早發(fā)、診斷不明的肌張力障礙患者，應(yīng)當(dāng)試用左旋多巴診斷性治療。6．對(duì)肌陣攣累及上肢或頸部的患者，尤其呈常染色體顯性遺傳，應(yīng)檢測(cè)DYT11基因。7．對(duì)PNKD應(yīng)檢測(cè)DYT8基因。,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),三神經(jīng)生理檢測(cè)在肌張力障礙診斷和分類中的應(yīng)用,對(duì)肌張力障礙的診斷或分類不推薦常規(guī)的神經(jīng)生理檢測(cè)。但是，在某些僅憑臨床特征不足以診斷的病例，對(duì)其異常表現(xiàn)應(yīng)用神經(jīng)生理檢測(cè)手段進(jìn)行觀察、分析是輔助診斷的有力工具。,,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),四腦影像學(xué)在肌張力障礙診斷中的應(yīng)用,1對(duì)成人發(fā)病、診斷明確的原發(fā)性肌張力障礙患者不推薦進(jìn)行常規(guī)的腦影像學(xué)檢查，因?yàn)闄z查顯示無(wú)異常所見(jiàn)。2篩查或排除繼發(fā)性肌張力障礙需行腦影像學(xué)檢查，特別是肌張力障礙癥狀累及較為廣泛的兒童或青少年患者。3除非懷疑腦鈣化，腦MIR檢查對(duì)肌張力障礙的診斷價(jià)值優(yōu)于腦CT。4目前沒(méi)有證據(jù)顯示更復(fù)雜、高超的影像學(xué)技術(shù)，包括腦容量形態(tài)測(cè)量、彌散加權(quán)成像、功能核磁共振成像對(duì)肌張力障礙的診斷或分類具有任何價(jià)值。,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),肌張力障礙的治療,一、一般支持治療一般治療包括心理治療、家庭社會(huì)支持、功能鍛煉及中醫(yī)治療等，可應(yīng)用于所有肌張力障礙患者，作為臨床治療的基本內(nèi)容。,二、病因治療,明確肌張力障礙的病因，對(duì)其長(zhǎng)期、根本的治療最為關(guān)鍵目前僅對(duì)一些癥狀性肌張力障礙采用特異性治療。與WILSON相關(guān)的肌張力障礙綜合征可用D青霉胺或硫酸鋅促進(jìn)銅鹽排泄多巴反應(yīng)性肌張力障礙DRD可用左旋多巴替代治療藥物誘發(fā)的患者可及時(shí)停藥并應(yīng)用拮抗劑治療，由精神抑制劑引起的急性肌張力障礙主要使用抗膽堿能制劑，裂孔疝斜頸綜合征在胃都手術(shù)及病因治療后斜頸及異常運(yùn)動(dòng)可完全消失。,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,一口服藥物1．抗膽堿能藥物（III級(jí)證據(jù)）包括苯海索、普羅吩胺、苯扎托品等。苯海索可用于全身和節(jié)段型肌張力障礙，對(duì)兒童和青少年可能更為適宜。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物所致的遲發(fā)性肌張力障礙，抗膽堿能制劑常有較好療效。對(duì)抗精神病藥物、甲氧氯普胺等引起的急性肌張力障礙，主要也使用抗膽堿能制劑。2．抗癲癇藥（IV級(jí)證據(jù)）包括苯二氮革類、卡馬西平、苯妥英鈉等，主要對(duì)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)性肌張力障礙有效3抗精神藥物（IV級(jí)證據(jù)）有Ⅳ級(jí)證據(jù)的研究報(bào)道應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥如氟哌啶醇或哌迷清可以緩解肌張力障礙的癥狀。,肌張力障礙的治療,一口服藥物4多巴胺能藥物（IV級(jí)證據(jù)）左旋多巴及多巴胺受體激動(dòng)劑，包括復(fù)方左旋多巴、麥角已脲、麥角溴胺等。兒童期發(fā)病，全身及節(jié)段型肌張力障礙的患者，治療應(yīng)首選左旋多巴；小劑量開(kāi)始，5075MG/D，必要時(shí)逐漸加量，試用4～12周無(wú)效后撤藥，以排除DRD的診斷。故推薦在左旋多巴診斷性試驗(yàn)結(jié)果肯定后開(kāi)始左旋多巴的長(zhǎng)期治療，并根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。排除多巴反應(yīng)性肌張力障礙后，首選抗膽堿藥。5肌松劑巴氯芬為GABA受體激動(dòng)劑，對(duì)部分口下頜等局灶或節(jié)段型肌張力障礙可能有效，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以評(píng)價(jià)。,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,二肉毒毒素治療（A級(jí)推薦）,A型肉毒毒素注射可引起局部的化學(xué)性去神經(jīng)支配作用，可迅速消除或緩解肌肉痙攣，重建主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡，改善肌肉異常或過(guò)度收縮相關(guān)的疼痛、震顫、姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，明顯提高患者的生活質(zhì)量，故成為治療肌張力障礙的有效手段。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院推薦肉毒毒素用于眼瞼痙攣、內(nèi)收型痙攣性構(gòu)音障礙、下頜閉合型口下頜肌張力障礙和痙攣性斜頸的治療。歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)也推薦A型肉毒毒素作為原發(fā)性頭面或頸部肌張力障礙的一線治療A級(jí)。書(shū)寫(xiě)痙攣的患者可以考慮肉毒毒素治療C級(jí)。,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,三鞘內(nèi)注射巴氯芬（IV級(jí)證據(jù)）,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,鞘內(nèi)注射巴氯芬應(yīng)用于嚴(yán)重的全身型肌張力障礙。特別是伴有嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的患者可能從中受益?？傮w上不同中心的治療結(jié)果變化很大。目前所有報(bào)道都是Ⅳ級(jí)證據(jù)，沒(méi)有證據(jù)支持該項(xiàng)治療優(yōu)于其他治療。,四、神經(jīng)外科治療,一腦深部電刺激術(shù)（III級(jí)證據(jù)）對(duì)蒼白球內(nèi)側(cè)部或丘腦持續(xù)電刺激已應(yīng)用于各種肌張力障礙的治療，主要是藥物治療無(wú)效的患者。二選擇性外周神經(jīng)和肌肉切除適用于藥物治療或反復(fù)肉毒毒素注射沒(méi)有反應(yīng)的痙攣性斜頸患者，必要時(shí)可以附加肌肉切除術(shù)。（三）射頻毀損單側(cè)或雙側(cè)丘腦或蒼白球立體定向射頻消融一直是嚴(yán)重和難治性肌張力障礙首選的外科治療方法，但只有少量數(shù)據(jù)可用來(lái)比較丘腦毀損術(shù)和蒼白球毀損術(shù)的療效。,肌張力障礙的治療,謝謝,

簡(jiǎn)介：第五章肌力評(píng)定,,【知識(shí)教學(xué)目標(biāo)】,掌握肌力評(píng)定的定義、肌肉收縮類型、影響肌力的因素、肌力評(píng)定的目的與應(yīng)用范圍及肌力評(píng)定的方法。熟悉肌肉的分類、等速運(yùn)動(dòng)的概念與特點(diǎn)。了解等速肌力測(cè)試儀的工作原理與特點(diǎn)。,【能力培養(yǎng)目標(biāo)】,具有分析肌力的影響因素的能力。能夠根據(jù)肌力評(píng)定應(yīng)用范圍開(kāi)展徒手及簡(jiǎn)單儀器的肌力評(píng)定工作。在老師指導(dǎo)下可以完成應(yīng)用等速運(yùn)動(dòng)儀器的肌力評(píng)定。,第一節(jié)概述,一、基本概念肌力指肌肉（或肌群）在肌肉骨骼系統(tǒng)負(fù)荷的情況下，肌肉為維持姿勢(shì)、啟動(dòng)或控制運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生一定張力的能力。肌無(wú)力指一塊肌肉或一組肌群產(chǎn)生張力的能力下降或喪失。,肌肉功能評(píng)定包括肌肉形態(tài)學(xué)和生理學(xué)肌力評(píng)定對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的相關(guān)肌肉（或肌群）收縮力的評(píng)定，屬于對(duì)肌肉生理學(xué)方面的評(píng)定，是肌肉功能評(píng)定的重要內(nèi)容。,肌力評(píng)定常與電診斷、肌電圖和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定等并用，診斷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙的原因、程度并作為選擇康復(fù)治療方法和評(píng)價(jià)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)，是康復(fù)臨床評(píng)定中最重要的內(nèi)容之一。,二、肌肉分類與收縮類型,肌肉的類型,,,,,,,,二、肌肉分類與收縮類型,肌肉分類1心肌、平滑肌、骨骼肌根據(jù)肌肉結(jié)構(gòu)不同進(jìn)行的分類。骨骼肌廣泛存在于人體軀干和四肢，收縮迅速有力，但易疲勞。,二、肌肉分類與收縮類型,肌肉分類2隨意肌和不隨意肌根據(jù)肌肉是否受意志控制進(jìn)行的分類。骨骼肌受軀體神經(jīng)支配，直接收人的意志控制，故稱為隨意肌。,二、肌肉分類與收縮類型,肌肉分類根據(jù)肌肉參加工作所起的作用不同而分類原動(dòng)肌發(fā)起和完成一個(gè)動(dòng)作的主動(dòng)作肌或肌群拮抗肌與原動(dòng)肌作用相反的肌協(xié)同肌配合原動(dòng)肌并隨原動(dòng)肌一同收縮的肌或肌群聯(lián)合肌中和肌固定肌,肌肉的協(xié)作關(guān)系,1原動(dòng)肌主動(dòng)肌次動(dòng)肌直接完成的肌肉叫主動(dòng)肌。例如肱肌，肱二頭肌，肱橈肌和旋前圓肌失屈肘關(guān)節(jié)的原動(dòng)肌。前兩塊是主動(dòng)肌，后兩塊是次動(dòng)肌。2對(duì)抗肌與原動(dòng)肌相反的肌肉叫對(duì)抗肌。例如肱三頭肌是屈肘關(guān)節(jié)的對(duì)抗肌。3固定肌將原動(dòng)肌定點(diǎn)附著的骨固定起來(lái)的肌肉叫固定肌。例如前臂彎舉的動(dòng)作時(shí)，肩關(guān)節(jié)的肌肉必須固定住肱骨，才能完成動(dòng)作。4中和肌有的原動(dòng)肌有多種功能，如在進(jìn)行擴(kuò)胸動(dòng)作時(shí)斜方肌可使肩胛骨后縮外，還能使它上回旋。那么菱形肌和胸小肌則抵消上回旋的作用。這些限制或抵消原動(dòng)肌發(fā)揮其他功能的肌肉叫中和肌。,（二）肌肉收縮類型,等長(zhǎng)收縮肌張力明顯增加，但肌長(zhǎng)度基本無(wú)變化，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等張收縮肌張力基本不變，但肌長(zhǎng)度縮短，引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)向心性收縮離心性收縮,等速收縮肌肉收縮時(shí)，肌張力發(fā)生變化，而帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的速度是由儀器設(shè)定不變的。向心性收縮離心性收縮產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)稱為等速運(yùn)動(dòng),肌肉系統(tǒng),三、影響肌力因素,（一）肌肉的生理橫斷面生理橫斷面越大，肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的力量也愈大（正比）（二）肌肉的初長(zhǎng)度一定范圍內(nèi)，初長(zhǎng)度愈長(zhǎng)，收縮力也愈大（正比）當(dāng)肌肉發(fā)揮最大力量時(shí)的初長(zhǎng)度稱為最佳初長(zhǎng)度肌肉收縮前初長(zhǎng)度是其靜息長(zhǎng)度12倍時(shí)最大,三、影響肌力因素,（三）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)能⑴動(dòng)員更多的運(yùn)動(dòng)單位參與（正比）⑵改變神經(jīng)沖動(dòng)的頻率（正比）（四）肌肉收縮速度肌肉收縮速度越低，運(yùn)動(dòng)單位的募集機(jī)會(huì)就越大，從而產(chǎn)生較大的肌力,三、影響肌力因素,（五）肌纖維走向一些較大肌肉中，肌纖維與肌腱之間形成一定角度，成羽狀連接，成交較大，形成快肌纖維。肌肉中，快肌纖維占優(yōu)勢(shì)，就容易產(chǎn)生較大肌力。（六）肌肉收縮類型肌肉不同收縮形式產(chǎn)生不同的肌力肌肉離心收縮產(chǎn)生的肌力最大等長(zhǎng)收縮產(chǎn)生的肌力較小向心收縮產(chǎn)生的肌力最小,三、影響肌力因素,（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能通過(guò)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)單元的同步性、調(diào)節(jié)更多的原動(dòng)肌參加工作、調(diào)節(jié)拮抗肌適當(dāng)放松等功能對(duì)肌力的大小產(chǎn)生影響（八）個(gè)體差異一個(gè)人肌力的大小，與年齡和性別、健康狀況、心理因素有一定的關(guān)系。人在20～30歲左右肌力達(dá)到最高峰。同同齡的男性肌力約為女性的15倍,三、影響肌力因素,（九）其他力學(xué)因素牽拉角度力臂長(zhǎng)度,四、肌力評(píng)定目的,（一）物理療法評(píng)定目的確定肌力減弱部位與程度。軟組織損傷的鑒別診斷。協(xié)助某些神經(jīng)肌肉疾病的損傷定位診斷。預(yù)防肌力失衡引起的損傷和畸形。評(píng)價(jià)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練的效果。,四、肌力評(píng)定目的,（二）作業(yè)療法評(píng)定目的1．判斷肌力減弱是否限制了日常生活活動(dòng)及其他作業(yè)活動(dòng)。2．從遠(yuǎn)期目標(biāo)判定肌力減弱是否需要采用代償措施或使用輔助具與設(shè)備3．判定主動(dòng)肌和拮抗肌肌力是否失衡，制定肌力增強(qiáng)訓(xùn)練計(jì)劃或使用矯形器以預(yù)防畸形。4．工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、事故所致的殘疾鑒定和喪失勞動(dòng)力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)。,五、肌力評(píng)定應(yīng)用范圍,（一）適應(yīng)證1．原發(fā)性肌病2．骨關(guān)節(jié)疾病3．神經(jīng)系統(tǒng)疾患4健身鍛煉（二）禁忌證1．局部炎癥、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、急性扭傷。2．局部嚴(yán)重的疼痛。3．嚴(yán)重的心臟病或高血壓。,六、肌力評(píng)定方法分類,徒手肌力檢查（MANUALMUSCLETEST,MMT）低于3級(jí)肌力的器械檢查（肌力超過(guò)3級(jí)，量化）等長(zhǎng)肌力檢查等張肌力檢查等速肌力檢查,定義一徒手肌力檢查是檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺(jué)肌肉收縮的力量，來(lái)確定所檢查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法。,徒手肌力檢查,定義二徒手肌力檢查（MANUALMUSCLETESTING,MMT）是根據(jù)受檢者肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下作一定的動(dòng)作，并使動(dòng)作達(dá)到最大的活動(dòng)范圍。,★★★徒手肌力檢查分級(jí)法,級(jí)別,標(biāo)準(zhǔn),相當(dāng)于正常肌力的％,0無(wú)可測(cè)知的肌肉收縮0,1有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)10,2在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)25,3能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力50,4能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動(dòng)75,5能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)100,,,,,,1916美國(guó)ROBERTLOVETT,1936英國(guó)HENRY﹠FLERENCE,肌力分級(jí),（二）補(bǔ)充分級(jí)法,LOVETT分級(jí)法,肌力補(bǔ)充分級(jí)法,0級(jí),0級(jí)（無(wú)）,1級(jí),1級(jí)（輕微）,1級(jí)（較強(qiáng)）,2級(jí),2級(jí)（ROM50）,2級(jí)（ROM50）,3級(jí)（ROM50）,4級(jí)（ROM50）,5級(jí)（ROM100）,,,,,,,,,,,,徒手肌力檢查（MANUALMUSCLETEST,MMT）,徒手肌力檢查法及肌力的分級(jí)是KWLOVETT于1916年提出,第二節(jié)徒手肌力評(píng)定,一、應(yīng)用徒手肌力檢查的一般原則1．檢查是有關(guān)的主要?jiǎng)幼骷『洼o助肌共同完成的運(yùn)動(dòng)。2．必須具備一定的解剖、生理知識(shí)3．本法不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者。,第二節(jié)徒手肌力評(píng)定,二、檢查方法（一）被檢者的體位目的在于將被檢肌肉的功能獨(dú)立分出。（二）固定固定被檢查肌肉的起點(diǎn)以防止出現(xiàn)代償運(yùn)動(dòng)和假象運(yùn)動(dòng)。,第二節(jié)徒手肌力評(píng)定,（三）評(píng)級(jí)方法1．肌力評(píng)級(jí)的依據(jù)外加阻力的大?、僮枇Ψ较颌谧枇κ┘硬课虎凼┘幼枇Φ臅r(shí)機(jī)④阻力大小重力作用有無(wú)肌肉或肌腱的收縮,第二節(jié)徒手肌力評(píng)定,2．肌力的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0零未觸及肌肉的收縮1微弱可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)2差解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)3可能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力4良好能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)5正常能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng),三徒手肌力評(píng)定方法,5級(jí)和4級(jí)肌力評(píng)定采用抗阻力檢查法3級(jí)肌力評(píng)定采用抗重力檢查法2級(jí)肌力評(píng)定在消除重力影響下，觀察肢體活動(dòng)狀況1級(jí)和0級(jí)肌力評(píng)定目測(cè)肌腱、觸診肌腹,第二節(jié)徒手肌力評(píng)定,三、檢查步驟1．向患者簡(jiǎn)單扼要地解釋檢查目的和步驟。2．確定與被檢肌相關(guān)的PROM。3．確定被檢查者的檢查體位，固定被檢肢體遠(yuǎn)端。4．講解檢查動(dòng)作，在正式檢查前讓患者至少實(shí)際操練、體會(huì)一次。5．肌力檢查與評(píng)級(jí)。6．記錄檢查結(jié)果。,第二節(jié)徒手肌力評(píng)定,四、注意事項(xiàng)（一）適用范圍（二）評(píng)定操作規(guī)范化（三）避免評(píng)定中患者的疼痛和疲勞感（四）注意對(duì)特殊情況的評(píng)定,四、人體主要肌肉的徒手評(píng)定,腕關(guān)節(jié),肩胸關(guān)節(jié),肌力上肢帶,肘關(guān)節(jié),前臂,肩關(guān)節(jié),,肩胸關(guān)節(jié),肩胛骨內(nèi)收、下壓,肩胛骨上提,肩胛骨外展、上旋,,肩胛骨內(nèi)收,肩關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)后伸,肩關(guān)節(jié)前屈,肩關(guān)節(jié)外展,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,肩關(guān)節(jié)水平外展,肩關(guān)節(jié)外旋,,肘關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)伸展,肘關(guān)節(jié)屈曲,,前臂,前臂旋后,前臂旋前,,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,腕關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)掌尺屈,腕關(guān)節(jié)背尺伸,腕關(guān)節(jié)背橈伸,,腕關(guān)節(jié)掌屈,腕關(guān)節(jié)背伸,肩胛骨內(nèi)收,【主動(dòng)肌】斜方肌、大菱形肌、小菱形肌【輔助肌】斜方?。ㄏ虏亢蜕喜坷w維）,肩胛骨內(nèi)收,步驟1檢查53級(jí),被檢者俯臥位,兩臂自然放松于體側(cè)。,肩胛骨內(nèi)收,步驟2檢查者一手固定被檢者對(duì)側(cè)胸廓，另一手置于肩胛骨外角，向肩胛骨外展方向施加阻力，令被檢者上臂后伸使肩胸關(guān)節(jié)內(nèi)收。,肩胛骨內(nèi)收,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩胛骨內(nèi)收,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩胛骨內(nèi)收,步驟5檢查20級(jí),被檢者坐位，上肢外展90°，檢查者固定被檢者胸廓，一手置于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支托。,肩胛骨內(nèi)收,步驟6令被檢者肩胸關(guān)節(jié)內(nèi)收，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩胸關(guān)節(jié)內(nèi)收,步驟7檢查者另一手置于被檢者肩與脊柱之間，在肩胛岡上觸診斜方肌中部纖維，有收縮為1級(jí),無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩胛骨內(nèi)收、下壓,【主動(dòng)肌】斜方?。ㄏ虏坷w維）【輔助肌】斜方?。ㄖ胁坷w維參與內(nèi)收）,肩胛骨內(nèi)收、下壓,步驟1檢查53級(jí),被檢者俯臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外展145°。,肩胛骨內(nèi)收、下壓,步驟2檢查者一手置于被檢者上臂遠(yuǎn)端支托，另一手置于肩胛下角，向肩胸關(guān)節(jié)外展、外旋方向施加阻力，令被檢者上肢抬離床面。,肩胛骨內(nèi)收、下壓,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩胛骨內(nèi)收、下壓,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩胛骨內(nèi)收、下壓,步驟5能完成部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩胛骨內(nèi)收、下壓,步驟6檢查者觸診被檢者斜方肌下部,有收縮為1級(jí),無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩胛骨上提,【主動(dòng)肌】斜方肌、肩胛提肌【輔助肌】大、小菱形肌,肩胛骨上提,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，兩臂自然放松于體側(cè)。,肩胛骨上提,步驟2檢查者雙手分別置于被檢者肩鎖關(guān)節(jié)上方，向下方施加阻力，令被檢者聳肩。,肩胛骨上提,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩胛骨上提,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩胛骨上提,步驟5檢查20級(jí)，被檢者俯臥位，兩臂自然放松于體側(cè)，檢查者一手置于被檢者肩關(guān)節(jié)前方，另一手置于上臂遠(yuǎn)端支托。,肩胛骨上提,步驟6令被檢者聳肩，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩胛骨上提,步驟7檢查者觸診被檢者斜方肌上部纖維，有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,,胸大肌,,前鋸肌,肩胛骨外展、上旋,【主動(dòng)肌】前鉅肌【輔助肌】胸大肌,肩胛骨外展、上旋,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，肩、肘關(guān)節(jié)屈曲90°。,肩胛骨外展、上旋,步驟2檢查者一手虎口抵于被檢者肩胛下角，另一手置于上臂遠(yuǎn)端，向后方施加阻力，令被檢者上臂前移。,肩胸關(guān)節(jié)外展、上旋,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩胸關(guān)節(jié)外展、上旋,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩胸關(guān)節(jié)外展、上旋,步驟5檢查20級(jí)，檢查者一手置于被檢者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支托，令被檢者上臂前移，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩胸關(guān)節(jié)外展、上旋,步驟6檢查者另一手虎口抵于被檢者肩胛下角，在肩胛骨內(nèi)、外側(cè)緣觸診前鋸肌，有收縮為1級(jí),無(wú)收縮為0級(jí)。,,,三角肌,,喙肱肌CORACOBRACHIALIS,肩關(guān)節(jié)前屈,【主動(dòng)肌】三角?。ㄇ安坷w維）喙肱肌【輔助肌】三角肌（中部纖維）、胸大肌（鎖骨部纖維）、肱二頭肌,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位,被檢側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)屈曲90°。,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)后伸方向施加阻力，令被檢者肩關(guān)節(jié)前屈。,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟5檢查20級(jí)，被檢者對(duì)側(cè)臥位，肩、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端支托。,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟6令被檢者肩關(guān)節(jié)前屈，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)前屈,步驟7檢查者手置于被檢者上肢近端1/3處觸診三角肌前部纖維,有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩關(guān)節(jié)后伸,【主動(dòng)肌】背闊肌、大圓肌、三角肌【輔助肌】小圓肌、肱三頭肌,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟1檢查53級(jí)，被檢者俯臥位。,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)前屈方向施加阻力,令被檢者肩關(guān)節(jié)后伸。,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟5檢查20級(jí)，被檢者對(duì)側(cè)臥位，檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端支托。,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟6令被檢者肩關(guān)節(jié)后伸，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)后伸,步驟7檢查者手觸診肩胛下緣大圓肌，稍下方背闊肌，上臂后方三角肌后部纖維，有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩關(guān)節(jié)外展,【主動(dòng)肌】三角肌中部纖維、岡上肌【輔助肌】三角肌（前、后部纖維）、前鉅肌,肩關(guān)節(jié)外展,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，被檢側(cè)上肢自然下垂，肘關(guān)節(jié)屈曲90°。,肩關(guān)節(jié)外展,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)內(nèi)收方向施加阻力，令被檢者肩關(guān)節(jié)外展。,肩關(guān)節(jié)外展,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)外展,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)外展,步驟5檢查20級(jí),被檢者仰臥位，檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端支托。,肩關(guān)節(jié)外展,步驟6令被檢者肩關(guān)節(jié)外展，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)外展,步驟7檢查者手置于被檢者上肢近端1/3處觸診三角肌中部纖維,肩胛岡上窩處的岡上肌,有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,【主動(dòng)肌】胸大肌【輔助肌】三角肌,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟1檢查53級(jí)，被檢者仰臥位，被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°。,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)水平外展方向施加阻力，令被檢者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收。,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°。檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端支托。,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟6令被檢者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收,步驟7檢查者手觸診胸大肌，有收縮為1級(jí),無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩關(guān)節(jié)水平外展,【主動(dòng)肌】三角肌【輔助肌】岡下肌、小圓肌,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟1檢查53級(jí)，被檢者俯臥位，被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°。,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收方向施加阻力，令被檢者肩關(guān)節(jié)水平外展。,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于上臂遠(yuǎn)端支托。,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟6令被檢者肩關(guān)節(jié)水平外展，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)水平外展,步驟7檢查者手觸診三角肌后部纖維，有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,【主動(dòng)肌】肩胛下肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌【輔助肌】三角肌（前部纖維）,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,步驟1檢查53級(jí)，被檢者俯臥位，被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，前臂自然下垂。,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于前臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)外旋方向施加阻力，令被檢者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,步驟5能完成部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,步驟6檢查者手觸診背闊肌、大圓肌，有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,肩關(guān)節(jié)外旋,【主動(dòng)肌】岡下肌、小圓肌【輔助肌】三角?。ê蟛坷w維）,肩關(guān)節(jié)外旋,步驟1檢查53級(jí)，被檢者俯臥位，被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，前臂自然下垂。,肩關(guān)節(jié)外旋,步驟2檢查者一手固定被檢者肩胛骨，另一手置于前臂遠(yuǎn)端，向肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋方向施加阻力，令被檢者肩關(guān)節(jié)外旋。,肩關(guān)節(jié)外旋,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肩關(guān)節(jié)外旋,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肩關(guān)節(jié)外旋,步驟5能完成部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肩關(guān)節(jié)外旋,步驟6檢查者手觸診肩胛骨外側(cè)緣小圓肌，有收縮為1級(jí),無(wú)收縮為0級(jí)。,,肱橈肌,肘關(guān)節(jié)屈曲,【主動(dòng)肌】肱二頭肌、肱肌、肱橈肌【輔助肌】其它前臂屈肌群,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，兩臂自然放松于體側(cè)。,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟2檢查者一手固定被檢者上臂，另一手置于前臂遠(yuǎn)端，向肘關(guān)節(jié)伸展方向施加阻力，令被檢者肘關(guān)節(jié)屈曲。,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，檢查者一手置于被檢者上臂遠(yuǎn)端,另一手置于前臂遠(yuǎn)端支托。,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟6令被檢者肘關(guān)節(jié)屈曲，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肘關(guān)節(jié)屈曲,步驟7檢查者手置于被檢者肘關(guān)節(jié)前方觸診肱二頭肌肌腱，有活動(dòng)為1級(jí),無(wú)活動(dòng)為0級(jí)。,,肘關(guān)節(jié)伸展,【主動(dòng)肌】肱三頭肌【輔助肌】肘肌、前臂伸肌群,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟1檢查53級(jí)，被檢者俯臥位，被檢側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°,前臂伸出診療床邊下垂。,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟2檢查者一手固定被檢者上臂，另一手置于前臂遠(yuǎn)端，向肘關(guān)節(jié)屈曲方向施加阻力，令被檢者肘關(guān)節(jié)伸展。,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí)，僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手置于被檢者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支托，另一手置于前臂遠(yuǎn)端支托。,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟6令被檢者肘關(guān)節(jié)伸展，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,肘關(guān)節(jié)伸展,步驟7檢查者手置于被檢者鷹嘴近端觸診肱三頭肌腱，有活動(dòng)為1級(jí),無(wú)活動(dòng)為0級(jí)。,,前臂旋前,【主動(dòng)肌】旋前圓肌、旋前方肌【輔助肌】橈側(cè)腕屈肌,前臂旋前,步驟1檢查53級(jí),被檢者坐位，被檢側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后位。,前臂旋前,步驟2檢查者一手固定被檢者上臂，另一手置于前臂遠(yuǎn)端，向前臂旋后方向施加阻力，令被檢者前臂旋前。,前臂旋前,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,前臂旋前,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,前臂旋前,步驟5檢查20級(jí)，被檢者俯臥位，肩關(guān)節(jié)外展，前臂伸出診療床邊下垂，檢查者一手置于被檢者上臂遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)支托。,前臂旋前,步驟6令被檢者前臂旋前，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,前臂旋前,步驟7檢查者另一手置于被檢者前臂近端前方觸診旋前圓肌，有收縮為1級(jí)，無(wú)收縮為0級(jí)。,,前臂旋后,【主動(dòng)肌】肱二頭肌、旋后肌【輔助肌】肱橈肌,前臂旋后,步驟1檢查53級(jí),被檢者坐位，被檢側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。,前臂旋后,步驟2檢查者一手固定被檢者上臂,另一手置于前臂遠(yuǎn)端，向前臂旋前方向施加阻力，令被檢者前臂旋后。,前臂旋后,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,前臂旋后,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,前臂旋后,步驟5檢查20級(jí)，被檢者俯臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，前臂伸出診療床邊下垂，檢查者一手置于被檢者上臂遠(yuǎn)端支托。,前臂旋后,步驟6令被檢者前臂旋后，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,前臂旋后,步驟7檢查者另一手置于被檢者前臂近端橈側(cè)觸診旋后肌，有收縮為1級(jí),無(wú)收縮為0級(jí)。,,腕關(guān)節(jié)掌屈,【主動(dòng)肌】橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌【輔助肌】掌長(zhǎng)肌,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺(tái)面上，前臂旋后位，手指放松。,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于小魚(yú)際，向背側(cè)、橈側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)掌尺屈。,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，前臂旋后45°，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于掌骨尺側(cè)背面支托。,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)掌尺屈，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,腕關(guān)節(jié)掌尺屈,步驟7檢查者手置于被檢者腕關(guān)節(jié)掌面尺側(cè)觸診尺側(cè)腕屈肌肌腱，有活動(dòng)為1級(jí),無(wú)活動(dòng)為0級(jí)。,,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺(tái)面上，前臂旋后45°,手指放松。,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于大際，向背側(cè)、尺側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)掌橈屈。,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為３級(jí)。,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，前臂旋前45°，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于小魚(yú)際支托。,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)掌橈屈，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,腕關(guān)節(jié)掌橈屈,步驟7檢查者手置于被檢者腕關(guān)節(jié)掌面橈側(cè)觸診橈側(cè)腕屈肌肌腱，有活動(dòng)為1級(jí),無(wú)活動(dòng)為0級(jí)。,,腕關(guān)節(jié)背伸,【主動(dòng)肌】橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺(tái)面上，前臂旋前位，手指放松。,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于掌背尺側(cè)，向掌側(cè)、橈側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)背尺伸。,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，前臂旋前45°，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于第5掌骨尺側(cè)支托。,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)背尺伸，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,腕關(guān)節(jié)背尺伸,步驟7檢查者手置于被檢者第5掌骨尺側(cè)背面觸診尺側(cè)腕伸肌肌腱，有活動(dòng)為1級(jí),無(wú)活動(dòng)為0級(jí)。,,腕關(guān)節(jié)背橈伸,步驟1檢查53級(jí)，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺(tái)面上，前臂旋前45°，手指放松。,腕關(guān)節(jié)背橈伸,步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于掌背橈側(cè)，向掌側(cè)、尺側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)背橈伸。,腕關(guān)節(jié)背橈伸,步驟3能對(duì)抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為5級(jí),僅能對(duì)抗中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)為4級(jí)。,腕關(guān)節(jié)背橈伸,步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為3級(jí)。,腕關(guān)節(jié)背橈伸,步驟5檢查20級(jí)，被檢者坐位，前臂旋后45°，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于小魚(yú)際背側(cè)支托。,腕關(guān)節(jié)背橈伸,步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)背橈伸，能完成關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)為2級(jí)。,腕關(guān)

簡(jiǎn)介：肌內(nèi)注射說(shuō)課,,,,說(shuō)課提綱,,,第十二章藥物療法與過(guò)敏試驗(yàn)法,第三節(jié)注射給藥法,一、教材的作用和地位,,,二、學(xué)情分析,三、教學(xué)目標(biāo),,,,體現(xiàn)“以崗位為標(biāo)準(zhǔn)，以就業(yè)為導(dǎo)向”的職業(yè)教育指導(dǎo)思想,符合教學(xué)大綱和護(hù)士崗位執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。,培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)知識(shí)、技能、情感三維目標(biāo)。,四、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn),重點(diǎn)注射部位及注射體位的選擇以及肌內(nèi)注射的操作要點(diǎn),難點(diǎn)肌內(nèi)注射的定位方法,,,,,,,,教法分析,,自主學(xué)習(xí)合作學(xué)習(xí),,學(xué)法,,,,,教學(xué)過(guò)程,創(chuàng)設(shè)情境導(dǎo)入新課,喜劇小品便衣護(hù)士,展示教學(xué)目標(biāo),知識(shí)目標(biāo)識(shí)記肌內(nèi)注射的概念掌握肌內(nèi)注射的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)能力目標(biāo)正確進(jìn)行肌內(nèi)注射部位定位規(guī)范完成肌內(nèi)注射情感目標(biāo)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則及注射原則，培養(yǎng)護(hù)生一絲不茍的工作態(tài)度。,,新,,課,授,講,層,層,入,深,嘗試總結(jié)操作要點(diǎn),肌內(nèi)注射法,視頻演示初步感知整體過(guò)程,分解演示講解詳細(xì)操作要點(diǎn),體位,學(xué)生練習(xí)分解練習(xí)臀大肌注射部位定位,角色扮演、歸納總結(jié),分別請(qǐng)一位同學(xué)回示臀大肌注射區(qū)定位法肌內(nèi)注射操作其余同學(xué)觀察、糾錯(cuò)教師總結(jié)歸納重難點(diǎn)一、注射部位臀大肌十字法臀中、小肌三橫指定位法聯(lián)線法示指中指定位法股外側(cè)肌上臂三角肌二、體位側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位、坐位三、操作角度垂直深度針梗的2/3六防,分組練習(xí),1連續(xù)操作程序模擬練習(xí)2模型人練習(xí)肌注手法3真人注射練習(xí)一對(duì)一指導(dǎo),布置作業(yè),課后練習(xí)熟練口述肌內(nèi)注射法的完整操作過(guò)程。,板書(shū)設(shè)計(jì),“教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體”主動(dòng)去思考、去探索、參與到課堂教學(xué)之中體驗(yàn)成功、體驗(yàn)失敗、體驗(yàn)痛苦,教學(xué)反思,請(qǐng)各位老師批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：肌內(nèi)注射法醫(yī)學(xué)系高雯,教學(xué)目標(biāo),知識(shí)與技能掌握臀大肌的定位方法以及肌內(nèi)注射的操作方法過(guò)程與方法正確完成肌內(nèi)注射操作流程及有效運(yùn)用相關(guān)綜合知識(shí)情感態(tài)度與價(jià)值觀培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真、細(xì)致的學(xué)習(xí)態(tài)度和具備良好的愛(ài)傷觀念與無(wú)菌注射觀念,知識(shí)回顧,1、定義將一定量的藥液注入肌肉組織的方法。,2、目的,（1）用于不宜或不能口服、皮下注射、靜脈注射且要求迅速發(fā)揮療效時(shí)。（2）用于注射刺激性較強(qiáng)或藥量較多的藥物。,（1）肌肉豐富（2）距大血管、大神經(jīng)較遠(yuǎn)處,最常用的是臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌，再次為上臂三角肌,3、注射部位選擇,病例圖片坐骨神經(jīng)損傷,河南某市患者，秦某，男，8歲，因感冒打針損傷坐骨神經(jīng)，引起下肢肌肉萎縮，不能站立。,1臀大肌注射定位方法,（1）十字法從臀裂頂點(diǎn)向左或右作一水平線，然后以髂嵴最高點(diǎn)作一垂直線，將一側(cè)臀部劃分為四個(gè)象限，其外上象限（避開(kāi)內(nèi)角）為注射部位。,（難點(diǎn)）,（2）聯(lián)線法從髂前上棘與尾骨作一聯(lián)線，其外上1/3處為注射部位。,,,髂前上棘,尾骨,2注射方法,選體位,準(zhǔn)定位,會(huì)進(jìn)針無(wú)回血,均勻推,要按壓（注兩快一慢伴勻速）,執(zhí)筆式,（重點(diǎn)）,90°,刺入針梗的1/22/3,演練流程（分組練習(xí)）,核對(duì)醫(yī)囑,評(píng)估患者,安置體位,協(xié)助躺好,核對(duì),整理記錄,囑咐患者,核對(duì),消毒注射,準(zhǔn)備用物,,,,,,,,,,角色扮演、歸納總結(jié),,,,小結(jié)注意事項(xiàng),1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則2、兩種藥物同時(shí)注射時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌3、2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，以防損傷坐骨神經(jīng)4、勿將針梗全部刺入，防止針梗從根部折斷5、長(zhǎng)期注射者應(yīng)交替更換注射部位，避免或減少硬結(jié)的發(fā)生6、操作過(guò)程中注意保護(hù)病人隱私,煩惱中光陰也虛度了，笑對(duì)人生。,,謝謝,側(cè)臥位,俯臥位,坐位,上腿伸直，下腿彎曲，肢體放松,足尖相對(duì)，足跟分開(kāi)，頭偏向一側(cè),返回,為門診患者常用注射體位,

簡(jiǎn)介：恥骨直腸肌綜合征,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,PUBORECTALISSYNDROMEPUBORECTALICSYNDROMEPUBORECTALICSYNDROMEPUBORECTALICSYNDROMEPUBORECTALICSYNDROMEPUBORECTALICSYNDROME,別名,PUBORECTALMUSCLEHYPERTROPHY；恥骨直腸肌肥厚；恥骨直腸肌痙攣性肥大；恥骨直腸肌綜合癥,類別,普通外科/直腸和肛管疾病/出口梗阻性便秘,ICD號(hào),K628,概述,恥骨直腸肌綜合征PUBORECTALISSYNDROME是一種以恥骨直腸肌痙攣性肥大，致使盆底出口處梗阻為特征的排便障礙性疾病。組織學(xué)改變以恥骨直腸肌肌纖維肥大為特征。,流行病學(xué),目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。,病因,病因尚不清楚，可能與肛管周圍慢性炎癥如坐骨直腸間隙膿腫濫用瀉藥及盆底肌痙攣等因素有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有如下特點(diǎn)①緩慢、進(jìn)行性加重的排便困難；②排便需灌腸協(xié)助或服瀉劑，瀉劑用量逐漸加大；③排便時(shí)過(guò)度用力，常大聲呻吟，大汗淋漓；④排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，每次常需05～1H；⑤便次頻繁、有排便不暢感；⑥排便前后常有肛門及骶后疼痛，或直腸下段有重壓感。,并發(fā)癥,目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。,實(shí)驗(yàn)室檢查,目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。,其他輔助檢查,1直腸指檢肛管緊張度增高，肛管長(zhǎng)度延長(zhǎng)，恥骨直腸肌較肥大，有時(shí)呈銳利邊緣，常有觸痛。2肛管壓力測(cè)定靜止壓及收縮壓均增高，括約肌功能長(zhǎng)度增加，可達(dá)5～6CM。3氣囊逼出試驗(yàn)50ML氣囊自直腸排出時(shí)間延長(zhǎng)常超過(guò)5MIN或不能排出。4盆底肌肌電圖恥骨直腸肌有顯著異常肌電活動(dòng)。5結(jié)腸傳輸功能檢查有明顯的直腸滯留現(xiàn)象。6排便動(dòng)態(tài)造影各測(cè)量值尚正常，但靜止、摒便及排便相顯示肛直角變小，肛管變長(zhǎng)，造影劑不排或少排和恥骨直腸肌“擱架征”，即靜坐、提肛和力排時(shí)恥肌直腸肌部均平直不變或少變呈擱架狀圖1。,其他輔助檢查,診斷,病人有慢性便秘史，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的排便困難、排便頻繁、排便時(shí)間延長(zhǎng)；直腸指診，恥骨直腸肌明顯肥大、觸痛；肛管測(cè)壓排便反射曲線異常，括約肌長(zhǎng)度增加，排糞造影顯示“擱架征”等，可明確診斷。,鑒別診斷,本病應(yīng)與盆底肌痙攣綜合征相鑒別，后者是以盆底肌群痙攣性收縮為主的一種功能性疾病。正常人在靜息時(shí)，恥骨直腸肌呈收縮狀態(tài)，而在排便時(shí)該肌松弛，以利糞便排出。若摒便時(shí)，恥骨直腸肌不松弛反而收縮加強(qiáng)，將影響排便。此時(shí)在排便動(dòng)態(tài)造影中可見(jiàn)肛管直腸角在摒便時(shí)不增大，仍然保持原來(lái)的90°左右或更小。KUJIPERS認(rèn)為，摒便期間這種持續(xù)的收縮代表盆底肌的肌肉功能障礙，而不是排便動(dòng)態(tài)造影期間出現(xiàn)的一種隨意收縮，他把這種持續(xù)性收縮取名為盆底肌痙攣綜合征。,鑒別診斷,這種功能性障礙的原因尚不清楚，與其他功能紊亂的原因相似，心理因素可能也起作用。該綜合征也常與會(huì)陰下降、直腸的套疊、直腸前突合并存在。治療以恢復(fù)正常肌肉的功能為主。與恥骨直腸肌綜合征的鑒別是，前者表現(xiàn)為盆底痙攣而無(wú)肌纖維肥大，肛直角雖小，但排便動(dòng)態(tài)造影時(shí)各狀態(tài)X線片上有變化，且無(wú)“擱架征”。后者多可見(jiàn)“擱架征”，肛管較長(zhǎng)，肛直角小，在整個(gè)排便動(dòng)態(tài)造影過(guò)程中鋇劑常不排出或少量排出。診斷有困難時(shí)，直腸指診可協(xié)助鑒別。,鑒別診斷,也有人認(rèn)為，這兩者可能是一種疾病不同階段的表現(xiàn)。,治療,1漸進(jìn)性肛管擴(kuò)張術(shù)MARIA1997報(bào)告用漸進(jìn)性肛管擴(kuò)張術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征，能改善自主排便的頻率。因肛管擴(kuò)張器能阻止外括約肌和恥骨直腸肌靜止期生理性收縮，從而降低恥骨直腸肌矛盾性收縮。①方法采用3種擴(kuò)張器直徑為20、23及27MM，每天對(duì)病人行漸進(jìn)性肛管擴(kuò)張，由小到大，每次擴(kuò)張10MIN，為期3個(gè)月。②結(jié)果13例恥骨直腸肌綜合征經(jīng)以上治療效果滿意，自然排糞增加到0～6次/周，無(wú)1例出現(xiàn)排糞失禁。,治療,12例治療前需用緩瀉劑平均46次/周，治療后僅2例用緩瀉劑1次/周。8例治療前需灌腸平均23次/周，擴(kuò)張后僅3例需灌腸1次/周。③肛管直腸測(cè)壓治療前為93MMHG。擴(kuò)張后下降至57MMHG，6個(gè)月后平均壓力為62MMHG。④排糞造影檢查肛管直腸角測(cè)量，擴(kuò)張前為95°，擴(kuò)張后增加至114°，6個(gè)月后為110°。該法費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)便，能在家中治療，并根據(jù)需要可多次重復(fù)擴(kuò)張，也有助于生物反饋訓(xùn)練。2A型肉毒素BTXABTXA為一復(fù)合物，含有神經(jīng)毒素和血凝素，但僅神經(jīng)毒素有臨床治療作用。,治療,毒素作用于神經(jīng)肌肉連接處以及自主神經(jīng)末梢，通過(guò)突觸前抑制阻礙神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，引起受膽堿能神經(jīng)支配的骨骼肌麻痹，產(chǎn)生軟癱和麻痹現(xiàn)象，對(duì)抗和緩解肌肉痙攣，使各肌肉間的力量達(dá)到新的平衡，從而改善一系列與肌肉痙攣有關(guān)的臨床癥狀。但其作用僅維持6～8周。HALLEN等報(bào)道7例盆底肌痙攣綜合征ANISMUS，經(jīng)BTXA局部注射治療后，4例臨床效果明顯，臨床癥狀得到完全改善；2例癥狀有所改善，但出現(xiàn)短期大便失禁，1例無(wú)效。,治療,JOE報(bào)道4例盆底肌痙攣綜合征，經(jīng)BTXA治療后2～4天內(nèi)癥狀得以緩解，療效良好，但2月后有2例癥狀復(fù)發(fā)，無(wú)大便，失禁。BTXA一般直接注射于恥骨直腸肌肉處，每塊肌肉選擇2～8個(gè)注射點(diǎn)，通常用6U004NG/U。不良反應(yīng)有暫時(shí)性大便失禁，但多可恢復(fù)。本療法仍需繼續(xù)觀察其大宗病例的長(zhǎng)期效果。3恥骨直腸肌部分切除術(shù)若恥骨直腸肌有病理性改變，如肥厚、炎性增生致肛管狹窄，則需采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)，以解除肛管狹窄引起的梗阻。,治療,1964年WASSERMAN首次報(bào)道本綜合征的手術(shù)治療4例，其中3例行恥骨直腸肌部分切除術(shù)，效果良好，病理切片有明顯肌纖維肥大。1969年WALLANCE總結(jié)44例恥骨直腸肌部分切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為療效滿意而極力推薦。手術(shù)方法術(shù)前按結(jié)直腸手術(shù)要求進(jìn)行準(zhǔn)備。采用腰麻，患者取俯臥位，屈髖至135°，從尾骨尖向下作正中切口至肛緣上方，長(zhǎng)3～4CM，切開(kāi)至深筋膜，暴露尾骨尖，即為恥骨直腸肌上緣標(biāo)志。術(shù)者左手示指伸入直腸，向上頂起恥骨直腸肌，彎血管鉗沿腸壁與恥骨直腸肌之間的間隙小心分離，注意不要損傷直腸壁。,治療,治療,治療,KAMM報(bào)告44例因嚴(yán)重特發(fā)性便秘行結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后有3例需再行恥骨直腸肌分離術(shù)治療便秘，其中有1例共做了3次分離術(shù)。喻德洪等有3例恥骨直腸肌肥厚行恥骨直腸肌部分切除術(shù)，術(shù)后近期療效佳，但1～2年后便秘復(fù)發(fā)，經(jīng)排糞造影又有“擱架征”，經(jīng)再次行瘢痕切除及上部恥骨直腸肌切除，而獲得好轉(zhuǎn)，其中有1例共作了3次恥骨直腸肌切除及瘢痕切除。因此，恥骨直腸肌切除要足夠，特別是其上部。術(shù)后早期用氣囊擴(kuò)肛，可防止瘢痕早期粘連。,預(yù)后,目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。,預(yù)防,目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。,名詞解釋,本征較少見(jiàn)，病因不明。其發(fā)病機(jī)理可能與環(huán)繞直腸遠(yuǎn)端的恥骨直腸肌環(huán)肥厚及痙攣有關(guān)。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性便秘，排便時(shí)和排便均感肛門痛，可伴有里急后重，但大便無(wú)粘液及膿血。肛指檢查于肛管上段可觸及收縮性肌肉環(huán)，并有觸痛。治療養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢。保守治療無(wú)效時(shí)，可行恥骨直腸肌小部分切除術(shù)。本征較少見(jiàn)，病因不明。其發(fā)病機(jī)理可能與環(huán)繞直腸遠(yuǎn)端的恥骨直腸肌環(huán)肥厚及痙攣有關(guān)。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性便秘，排便時(shí)和排便均感肛門痛，可伴有里急后重，但大便無(wú)粘液及膿血。,名詞解釋,肛指檢查于肛管上段可觸及收縮性肌肉環(huán)，并有觸痛。治療養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢。保守治療無(wú)效時(shí)，可行恥骨直腸肌小部分切除術(shù)。本征較少見(jiàn)，病因不明。其發(fā)病機(jī)理可能與環(huán)繞直腸遠(yuǎn)端的恥骨直腸肌環(huán)肥厚及痙攣有關(guān)。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性便秘，排便時(shí)和排便均感肛門痛，可伴有里急后重，但大便無(wú)粘液及膿血。肛指檢查于肛管上段可觸及收縮性肌肉環(huán)，并有觸痛。治療養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢。,名詞解釋,保守治療無(wú)效時(shí)，可行恥骨直腸肌小部分切除術(shù)。本征較少見(jiàn)，病因不明。其發(fā)病機(jī)理可能與環(huán)繞直腸遠(yuǎn)端的恥骨直腸肌環(huán)肥厚及痙攣有關(guān)。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性便秘，排便時(shí)和排便均感肛門痛，可伴有里急后重，但大便無(wú)粘液及膿血。肛指檢查于肛管上段可觸及收縮性肌肉環(huán)，并有觸痛。治療養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢。保守治療無(wú)效時(shí)，可行恥骨直腸肌小部分切除術(shù)。本征較少見(jiàn)，病因不明。其發(fā)病機(jī)理可能與環(huán)繞直腸遠(yuǎn)端的恥骨直腸肌環(huán)肥厚及痙攣有關(guān)。,名詞解釋,臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性便秘，排便時(shí)和排便均感肛門痛，可伴有里急后重，但大便無(wú)粘液及膿血。肛指檢查于肛管上段可觸及收縮性肌肉環(huán)，并有觸痛。治療養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢。保守治療無(wú)效時(shí)，可行恥骨直腸肌小部分切除術(shù)。,謝謝大家,BY大頭醫(yī)生,

簡(jiǎn)介：經(jīng)后路腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù),學(xué)生袁媛謝娟帶教老師王思遠(yuǎn)吳敏2015年10月,濱湖醫(yī)院手術(shù)室,學(xué)習(xí)目標(biāo),,掌握與該疾病相關(guān)的解剖知識(shí)及臨床表現(xiàn)熟悉手術(shù)過(guò)程掌握洗手護(hù)士的職責(zé)掌握巡回護(hù)士的職責(zé),病例介紹,李向陽(yáng)，男，42歲，脊柱骨科27床，住院號(hào)201528062患者系“腰背部疼痛10余年加重伴右下肢疼痛麻木1周”入院入院時(shí)間2015年10月14日1022入院診斷腰椎間盤突出，腰椎管狹窄手術(shù)時(shí)間2015年10月14日手術(shù)方式經(jīng)后路腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)麻醉方式氣管插管全身麻醉,病例介紹,現(xiàn)病史患者于10余年前在勞累后出現(xiàn)腰背部疼痛，休息后緩解，一直未給予重視。一周前勞累后出現(xiàn)腰背部疼痛加劇，并出現(xiàn)右下肢放射痛及行走不能。,病例介紹,現(xiàn)病史行腰椎MRI示腰椎生理弧度平直，L4/5椎間盤脫出致L4椎體后方椎管狹窄，骨盆平片示未見(jiàn)明顯異常，擬“腰椎間盤突出，腰椎管狹窄”收治入院,病例介紹,T367度，P80次/分，R20次/分，BP118/78MMHG腰椎生理弧度減小，L5/S1椎間隙壓痛及叩擊痛，右下肢大腿后側(cè)及小腿后側(cè)足底外緣淺感覺(jué)減退，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（），健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（）輔助檢查2015年10月13日腰椎MRI示腰椎生理弧度平直，L4/5椎間盤脫出致L4椎體后方椎管狹窄,體格檢查,病例介紹,術(shù)前評(píng)估患者對(duì)疾病及手術(shù)的了解程度，家屬的態(tài)度及支持度，患者的身體情況及配合情況，患者對(duì)醫(yī)生的信任程度術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題評(píng)估，及應(yīng)對(duì)措施,解剖知識(shí),人體的腰椎位于身體的中段，上連頸、胸椎，下連骶椎，腰椎一共5個(gè)，每個(gè)腰椎由椎體、椎弓、及椎弓上發(fā)出的突起（包括上下關(guān)節(jié)突、橫突、棘突等）。,解剖知識(shí),解剖知識(shí),解剖知識(shí),腰椎間盤病理改變,解剖知識(shí),腰椎間盤病理改變,解剖知識(shí),棘上韌帶連接棘突尖棘間韌帶連接棘突黃韌帶連接椎弓板，協(xié)助構(gòu)成椎管前縱韌帶包裹椎體和椎間盤后縱韌帶位于椎管內(nèi)椎體后方,手術(shù)方式,直視下后路腰椎間盤突出摘除術(shù),關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù),顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù),后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù),腰椎后路減壓椎間融合術(shù)或經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù),手術(shù)及麻醉方式,手術(shù)時(shí)間2015年10月14日手術(shù)方式經(jīng)后路腰椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)麻醉方式氣管插管全身麻醉手術(shù)體位俯臥位,俯臥位,手術(shù)準(zhǔn)備,手術(shù)包脊柱包，骨科敷料，手術(shù)衣，大孔，專用器械包一次性物品電刀筆，中性極板，吸引器及吸頭，11號(hào)、20號(hào)刀片，1、4、7絲線，40可吸收線，引流管及引流袋，負(fù)吸球，薄膜巾，導(dǎo)尿管特殊用物沖洗器，腦棉，骨蠟，明膠海綿儀器設(shè)備無(wú)影燈，高頻電刀，吸引器，C臂機(jī)均已在備用狀態(tài)環(huán)境調(diào)節(jié)適宜的溫濕度,C臂機(jī),,骨蠟封閉骨間出血通路,,腦棉用于吸收血液,手術(shù)步驟,1、患者氣管插管全身麻醉，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉師共同核對(duì)病人，插導(dǎo)尿管并擺放手術(shù)體位俯臥位，頭面部墊頭圈，胸部墊胸墊，保護(hù)局部皮膚，并充分暴露手術(shù)野2、手術(shù)醫(yī)生用碘伏消毒皮膚、鋪巾消毒范圍上至兩腋窩連線，下過(guò)臀部，兩側(cè)至腋中線。,,常見(jiàn)手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍,,鋪巾方法,洗手護(hù)士把無(wú)菌巾折邊1/3，前三塊無(wú)菌巾的折邊朝向醫(yī)生，遞給醫(yī)生，將第四塊無(wú)菌巾的折邊對(duì)著自己，遞給醫(yī)生。鋪巾順序切口的下方，上方，對(duì)側(cè)，最后鋪近側(cè)。遞巾鉗固定，鋪中單及洞巾,手術(shù)步驟,3、遞刀片切開(kāi)皮膚及皮下，顯露棘上韌帶，遞干紗布拭血電刀止血，從棘突兩側(cè)切開(kāi)，遞延棘突切開(kāi)椎旁肌，用剝離子將椎旁肌撥開(kāi)，用拉鉤暴露,手術(shù)步驟,4、用咬骨鉗咬去棘突（骨頭留下植骨用），用大髓核鉗咬出周圍軟組織，顯露椎板。用咬骨鉗切除椎板，用刀片切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，小髓核鉗取出突出的髓核，雙側(cè)神經(jīng)管減壓，神經(jīng)剝離子探查雙側(cè)神經(jīng)根。,手術(shù)步驟,5、將定位針涂上骨蠟，遞開(kāi)路器、探子，然后遞克氏針定位，用C臂機(jī)協(xié)助定位6、若C臂機(jī)顯示位置良好，去除克氏針，絲錐擴(kuò)孔，打入螺絲釘，C臂機(jī)攝片,手術(shù)步驟,7、徹底刮除終板軟骨和纖維環(huán)組織碎片，將之前切除的骨粒植入椎間隙，并將其用力推向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)椎間隙完全填滿骨粒，填滿同側(cè)，用植骨打入器將該部分骨粒壓緊，夯實(shí)。C臂機(jī)再次攝片，安裝橫聯(lián)，使螺絲釘成“口”字型，增加其牢固性。,手術(shù)步驟,8、用生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，根據(jù)情況用明膠海綿止血。9、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布，縫針及器械，確保數(shù)目準(zhǔn)確，放置負(fù)壓吸引球，引流袋，常規(guī)縫合皮膚。10、用酒精紗布消毒皮膚，紗布及敷貼覆蓋傷口，膠布固定。,洗手護(hù)士配合,1、術(shù)前一日準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械物品，手術(shù)當(dāng)日提前20分鐘洗手上臺(tái)，整理器械臺(tái)，連接外來(lái)器械各零件，檢查器械是否完好。2、將各種器械按先后順序擺好，安裝好手術(shù)器械與巡回護(hù)士配合，連接好各種導(dǎo)線。3、熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所需器械及物品，傳遞器械以柄輕擊術(shù)者手掌，遞刀片時(shí)刀鋒朝下，或放于彎盤內(nèi)傳遞，注意防止劃傷，傳遞器械時(shí)做到“快遞、快收”，防止碰傷，保持手術(shù)臺(tái)面整潔。,傳遞器械,傳遞手術(shù)刀,洗手護(hù)士配合,4、手術(shù)開(kāi)始前及術(shù)中關(guān)閉體腔前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物。5、術(shù)中積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。6、術(shù)后整理、清洗器械，將清洗后的器械放置于指定位置并登記，以便供應(yīng)室回收。,巡回護(hù)士配合,1、術(shù)前訪視術(shù)前一日訪視病人，介紹病人個(gè)人準(zhǔn)備（不準(zhǔn)攜帶金屬物質(zhì)等）、手術(shù)室環(huán)境，指導(dǎo)病人配合麻醉，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，耐心與病人溝通，緩解其緊張焦慮的情緒。（由于此病人為急診手術(shù)，所以沒(méi)有術(shù)前訪視）,2、手術(shù)間準(zhǔn)備手術(shù)開(kāi)始前一小時(shí)啟動(dòng)空氣凈化系統(tǒng)，保持室內(nèi)適宜的溫濕度（溫度22℃25℃，濕度4060），手術(shù)間進(jìn)行術(shù)前清潔工作，保持手術(shù)間清潔。,巡回護(hù)士配合,3、儀器設(shè)備準(zhǔn)備術(shù)前檢查高頻電刀，吸引器，C臂機(jī)等設(shè)備是否完好，協(xié)助洗手護(hù)士連接電刀及吸引器。打開(kāi)手術(shù)燈及觀片燈，打開(kāi)無(wú)影燈，調(diào)好光線。,,,巡回護(hù)士配合,4、術(shù)前開(kāi)放靜脈通道，配合麻醉師做好麻醉，術(shù)后協(xié)助麻醉師復(fù)蘇病人。5、協(xié)助洗手護(hù)士及醫(yī)生穿手術(shù)衣，術(shù)前及術(shù)中關(guān)閉體腔前與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料及縫針。6、術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充臺(tái)上所需用品，加強(qiáng)巡視病人，保持靜脈通路通暢，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)燈光。,巡回護(hù)士配合,7、完成各種手術(shù)記錄單及收費(fèi)單，做好記錄，若有標(biāo)本應(yīng)做好標(biāo)本登記及送檢工作。8、病人清醒后，巡回護(hù)士和麻醉師一起護(hù)送病人回病房，完成與病房護(hù)士的交接，交代注意事項(xiàng)。,,,手術(shù)過(guò)程中存在哪些,并發(fā)癥,手術(shù)并發(fā)癥,麻醉意外術(shù)中損傷周圍血管、脊髓、神經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)中出血、術(shù)后感染切口不愈合或者延期愈合椎間隙感染，脊髓炎內(nèi)固定材料松動(dòng)、斷裂等可能術(shù)后出現(xiàn)相鄰椎體骨折可能癱瘓、肢體功能障礙術(shù)后癥狀改善不明顯等,請(qǐng)思考手術(shù)過(guò)程中存在的護(hù)理問(wèn)題有哪些,存在的護(hù)理問(wèn)題,1,2,3,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中使用高頻電刀有關(guān),知識(shí)缺乏缺乏腰椎間盤突出手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí),焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān),存在的護(hù)理問(wèn)題,4,5,術(shù)中低體溫與手術(shù)有關(guān),潛在并發(fā)癥術(shù)中出血、術(shù)后感染,主要的護(hù)理措施,術(shù)前訪視時(shí)做好患者的心理護(hù)理，耐心的與患者溝通，緩解患者的緊張焦慮情緒鼓勵(lì)家屬多與患者交流，安慰患者術(shù)后及時(shí)告知患者及家屬手術(shù)情況,,,,,2、焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施,主要的護(hù)理措施,擺放體位前在容易受壓形成壓瘡部位使用墊圈保護(hù)電刀的負(fù)極板粘貼在肌肉豐富，無(wú)疤痕，毛發(fā)少的皮膚處，常用大腿外側(cè)術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)調(diào)節(jié)電刀的功率術(shù)后檢查受壓皮膚狀況，并做好交接班工作,,,,,1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中使用高頻電刀有關(guān),護(hù)理措施,主要的護(hù)理措施,,,護(hù)理措施,術(shù)中使用保溫毯保溫調(diào)節(jié)手術(shù)室適宜的溫濕度,4、術(shù)中低體溫與手術(shù)有關(guān),3、知識(shí)缺乏缺乏腰椎間盤突出手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,術(shù)前訪視時(shí)耐心為患者解釋手術(shù)過(guò)程,主要的護(hù)理措施,,,,,5、潛在并發(fā)癥術(shù)中出血、術(shù)后感染,護(hù)理措施,洗手護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)手術(shù)步驟，以確保術(shù)中準(zhǔn)確配合，使手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前做好病人訪視工作，了解病人所需，保證手術(shù)安全，術(shù)前準(zhǔn)備好止血用物，術(shù)前檢查電刀是否完好，保證凝血順利,提問(wèn)洗手護(hù)士、巡回護(hù)士的工作職責(zé),,,

簡(jiǎn)介：纖維性骨皮質(zhì)缺損的影像診斷,夏薇,【概述】,纖維性骨皮質(zhì)缺損是一種較常見(jiàn)的由纖維組織所構(gòu)成的發(fā)育障礙性疾病，又稱為“干骺端纖維性缺損、良性骨皮質(zhì)缺損”等。,目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶較小、癥狀不明顯、局限于骨皮質(zhì)內(nèi)，僅引起骨皮質(zhì)輕度缺陷未膨入骨髓腔者稱為纖維骨皮質(zhì)缺損。病灶持續(xù)增大累及髓腔，引起臨床癥狀者稱為非骨化性纖維瘤。,兩者被視為同一病變的不同階段，非骨化性纖維瘤是纖維性骨皮質(zhì)缺損的后期發(fā)展階段。干骺端纖維缺損具有自限性，病變可消失或呈規(guī)則的完全骨化區(qū)持續(xù)存在。,【好發(fā)部位】,病變常位于長(zhǎng)骨干骺端、離骺板的34CM處，隨年齡增長(zhǎng)逐漸向骨干方向移動(dòng)。好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近側(cè)干骺端、腓骨，其他有尺骨、橈骨、肱骨等。,【好發(fā)年齡】,纖維骨皮質(zhì)缺損的發(fā)病率很高，高達(dá)正常兒童的1/3。本病多發(fā)生于兒童，6575以上患者發(fā)病于1020歲。男性多于女性。,【病理】,纖維骨皮質(zhì)缺損與非骨化性纖維瘤的病理性質(zhì)相似，均為梭形纖維母細(xì)胞組成，編織成漩渦狀，可有少量出血及含鐵血黃素沉著。,【臨床表現(xiàn)】,纖維骨皮質(zhì)缺損常無(wú)臨床癥狀，無(wú)需治療，?？勺杂?。非骨化性纖維瘤癥狀也輕微，有局部酸痛腫脹，較大病灶才考慮刮除術(shù)，可伴發(fā)病理骨折。,【影像學(xué)表現(xiàn)】,X線及CT表現(xiàn)長(zhǎng)骨干骺端內(nèi)、后部，長(zhǎng)軸與骨干長(zhǎng)軸一致的橢圓形、圓形或分葉狀的透亮區(qū)，伴有薄層硬化邊，病灶內(nèi)表現(xiàn)為均勻的低密度，無(wú)鈣化影。病灶周圍無(wú)骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。纖維骨皮質(zhì)缺損病灶較小，很少超過(guò)4CM；非骨化性纖維瘤相對(duì)較大，甚至巨大，呈單囊及多囊透亮區(qū)。,病變位于股骨和腓骨近干骺端皮質(zhì)內(nèi)，不在中心。病變呈囊性改變，周邊見(jiàn)硬化。,【MRI表現(xiàn)】,大多數(shù)病灶因其他原因作MRI檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。信號(hào)有一定特征，多數(shù)病灶在T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上均為低信號(hào)，反映了內(nèi)部成熟的纖維組織；如細(xì)胞成分明顯多于膠原纖維，則可在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)，含鐵血黃素T2加權(quán)上表現(xiàn)為低信號(hào)，硬化邊緣的信號(hào)與骨皮質(zhì)相似。,【鑒別診斷】,兒童干骺端結(jié)核長(zhǎng)骨結(jié)核位于干骺端或骨骺?jī)?nèi)，偏側(cè)，可侵犯臨近關(guān)節(jié)，，病灶以骨質(zhì)破壞為主，其中可有砂礫樣死骨，病灶周圍骨質(zhì)疏松明顯。,骨囊腫發(fā)生于干骺端或骨端的中央部，呈中心性、對(duì)稱性、膨脹性生長(zhǎng)，可見(jiàn)硬化帶，骨皮質(zhì)變薄，易發(fā)生病理性骨折，臨床上常無(wú)癥狀。,骨樣骨瘤在干骺區(qū)或骨干皮質(zhì)內(nèi)，瘤巢周圍有明顯的反應(yīng)性骨質(zhì)增生和骨膜新生骨，灶內(nèi)可見(jiàn)小點(diǎn)狀鈣化影，局部疼痛和壓痛明顯。,骨纖維異常增殖癥發(fā)病年齡360歲，1130歲的占70，男女比例約32發(fā)病部位以四肢骨最為常見(jiàn)，顱面骨較為少見(jiàn)有家族發(fā)病傾向，可單發(fā)，可多發(fā)，多發(fā)病變常呈對(duì)稱性，呈囊狀或片狀皮質(zhì)缺損區(qū)，無(wú)膨脹性骨殼。X線有磨玻璃狀改變、絲瓜瓤樣改變、囊狀改變及蟲(chóng)蝕樣改變。,左側(cè)股骨上段骨纖維異常增殖癥,局限性骨膿腫本病多發(fā)生于青少年，以脛骨下端及上端、橈骨下端等處多見(jiàn)，也可見(jiàn)于股骨及肱骨。患者多有急性感染病史，以后遺留有局限性疼痛。重者可有紅熱、腫脹等局部表現(xiàn)。,X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端卵圓形低密度區(qū)，邊緣清晰，周圍骨質(zhì)硬化，臨近可見(jiàn)到條狀骨膜反應(yīng)，偶見(jiàn)死骨。,謝謝下次再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：糖尿病與骨代謝,,內(nèi)分泌科2016311,,什么是骨質(zhì)疏松,認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替吸收期過(guò)多或過(guò)快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn),,,,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,,I型女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,II型老年退化性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,,由許多后天性因素誘發(fā)所致,內(nèi)分泌患者甲狀腺、甲狀腺旁腺、糖尿病、垂體病變、藥物（糖皮質(zhì)激素）等,骨質(zhì)疏松流行病學(xué),20032006年衛(wèi)生部科教司組織一次全國(guó)性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為207男性為14460歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。,,按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上的人群中約有6944萬(wàn)人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險(xiǎn)性（40）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）,,糖尿病患者為什么容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥呢,發(fā)病機(jī)理,1、胰島素缺乏胰島素敏感性下降2、高血糖導(dǎo)致的溶質(zhì)性利尿，使得尿鈣、磷、鎂等離子排出增加,,,引起骨代謝障礙,,,,,骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（一）骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素1固有因素人種白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人、老齡（65歲）、女性絕經(jīng)（1TSCORE1低骨量1≤T值251≤TSCORE25骨質(zhì)疏松癥T值≤25TSCORE≤25重度骨質(zhì)疏松癥T值≤25TSCORE≤25伴有一處或多處骨折,,哪些人群需要行骨密度檢查篩查有無(wú)骨質(zhì)疏松癥呢,符合以下任何一條建議行骨密度測(cè)定,女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；IOF一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性者；OSTA結(jié)果≤1,,健康預(yù)防,一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20，而存活者中約50致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。所以骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)和重要。,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開(kāi)始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量1攝取足夠的鈣質(zhì)2適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng),如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,（1）注意飲食，富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食（2）調(diào)整生活方式，適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。（4）注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。（5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。一般常識(shí)。（6）治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,鈣劑我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800MG（元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000MG。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲得鈣400MG，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約500～600MG。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,,單位鈣含量MG/100G,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,維生素D促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。維生素D缺乏會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起和加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量200IU/D；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為400～800IU/D。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該為800～1200IU/D，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測(cè)25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平等于或高于30NG/ML（75NMOL/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。,,藥物干預(yù),【藥物干預(yù)適應(yīng)癥】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療（1）確診骨質(zhì)疏松者（骨密度T≤25者），無(wú)論是否有過(guò)骨折；（2）骨量低下患者（骨密度25T值≤10）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折；（3）無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20（暫借國(guó)外的治療閾值，目前還沒(méi)有中國(guó)人的治療閾值。,骨質(zhì)疏松治療藥物分類,預(yù)防跌倒,服用下列藥物的老年人應(yīng)注意的副作用安眠藥頭暈止痛藥意識(shí)不清鎮(zhèn)靜藥頭暈、視力模糊降壓藥疲倦、低血壓（藥物過(guò)量）降糖藥低血糖（藥物過(guò)量）抗感冒藥嗜睡,衛(wèi)生部老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,,選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具，使用合適長(zhǎng)度、頂部面積較大的拐杖。將拐杖、助行器及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置。,衛(wèi)生部老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,,馬桶旁加裝扶手,浴缸旁加裝扶手,老年人床旁放置臺(tái)燈,衛(wèi)生部老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,,,,,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：頜骨骨髓炎,定義,由于細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分發(fā)生的炎癥過(guò)程,分類,化膿性頜骨骨髓炎按部位分中央性和邊緣性按病變發(fā)展分急性和慢性按炎癥范圍分局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死放療劑量＞60GY,化膿性頜骨骨髓炎,定義上下頜骨組織的化膿性炎癥病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，臨床上多為混合性感染,感染途徑,牙源性感染約占化膿性頜骨骨髓炎的90損傷性感染皮膚黏膜的損傷、開(kāi)放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血源性感染多見(jiàn)于兒童，經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨,（一）中央性頜骨骨髓炎,多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎,急性期臨床表現(xiàn),起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，WBC↑，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動(dòng)，有伸長(zhǎng)感，不能咀嚼,急性期臨床表現(xiàn),炎癥向周圍組織擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限并發(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等,,,急性下頜骨骨髓炎下頜牙齦發(fā)紅，有浮腫性腫脹，從牙齦溝處排膿，并有出血。,慢性期臨床表現(xiàn),在急性期未及時(shí)拔除病灶牙，膿腫未切開(kāi)引流或引流不暢，一般在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期體溫正?；虻蜔幔植坑杏驳难仔越?rùn)塊，不同程度的開(kāi)口受限，睡眠飲食基本正常,慢性期臨床表現(xiàn),形成黏膜皮膚瘺管，長(zhǎng)期排膿，通過(guò)瘺管可探到粗糙骨面或游離死骨塊,大量死骨排出后，可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，發(fā)生病理性骨折、咬合紊亂與面部畸形病情經(jīng)久不愈，可造成機(jī)體慢性消耗等癥狀,典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎,,,典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎,下頜骨曲面斷層片,（二）邊緣性頜骨骨髓炎,常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙原性感染引起多見(jiàn)繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進(jìn)一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多,急性期臨床表現(xiàn),與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動(dòng)感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等,慢性期臨床表現(xiàn),腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感病程延續(xù)較長(zhǎng)，或緩解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點(diǎn)，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型,增生型,,好發(fā)于抵抗力較強(qiáng)的青年人，致病菌毒力相對(duì)較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無(wú)急性炎癥局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無(wú)瘺管形成下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著,溶解破壞型,多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長(zhǎng)期反復(fù)溢膿局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時(shí)不易分離X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面,典型病例右下頜骨邊緣性骨髓炎,CT冠狀掃描,CT橫斷面掃描,（三）診斷,急性頜骨骨髓炎主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，X線片常看不到明顯骨質(zhì)破壞慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是瘺管形成和溢膿，可從瘺孔中排出死骨，或通過(guò)瘺管觸知骨粗糙面，全身癥狀不明顯，X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生,（四）治療,急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術(shù)治療,藥物治療根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏試驗(yàn)，給予足量、有效的抗生素，同時(shí)注意全身必要的支持療法物理理療炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限引流排膿及去除病灶，及早拔出病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，甚至鑿去部分骨外板,治療,慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈,治療,慢性中央性骨髓炎常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，病灶清除以摘除死骨為主，局限型在發(fā)病后3～4周進(jìn)行，彌散型則需5～6周或更長(zhǎng)時(shí)間后慢性邊緣性骨髓炎僅有淺表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后進(jìn)行,治療,護(hù)理診斷,疼痛體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)張口受限,護(hù)理措施,1、休息高熱患者降溫護(hù)理2、治療護(hù)理（1）遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染。必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，使用抗生素前進(jìn)行藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。（2）引流患者觀察引流量及膿液性質(zhì)。,3、物理治療4、口腔護(hù)理加壓沖洗法5、飲食護(hù)理6、康復(fù)訓(xùn)練,