簡介：2009,1,2009,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,骨生物學(xué),骨折及愈合的機制,骨質(zhì)疏松,骨移植,人工骨材料,2009,3,骨的結(jié)構(gòu),,,,骺,干,骺,2009,4,骨的微觀結(jié)構(gòu),哈佛氏管,骨單位,骨外膜,2009,5,,骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞,骨細(xì)胞OSTEOCYTES,成骨細(xì)胞OSTEOBLASTS,破骨細(xì)胞OSTEOCLASTS,,,,,,,,,,,2009,6,骨的構(gòu)成,2009,7,骨折,骨的連續(xù)性及完整性的中斷。,骨折的分類,閉合性、開放性；橫型、斜型、螺旋型、粉碎型、嵌插型、節(jié)段型、壓縮型、骨骺損傷,2009,8,骨折的形態(tài)分類,橫型,斜型,螺旋型,粉碎型,節(jié)段型,嵌插型,壓縮型,2009,9,骨折的愈合機制,A,B,C,血腫形成,纖維組織填充支架形成,D,血管長入細(xì)胞爬行,骨痂塑形,2009,10,骨折的一期愈合,2009,11,骨折的并發(fā)癥,神經(jīng)損傷,血管損傷,內(nèi)臟器官損傷,休克,脂肪栓塞,筋膜間室綜合征,延遲愈合或不愈合,缺血性壞死,褥瘡,關(guān)節(jié)僵硬,下肢深靜脈血栓,骨質(zhì)疏松,骨化性肌炎,感染,2009,12,,骨折的治療原則,支具,牽引,夾板,,,閉合復(fù)位,開放復(fù)位,制動,復(fù)位,,固定,康復(fù),外固定,內(nèi)固定,功能鍛煉,理療,器具輔助,2009,13,骨折手術(shù)治療的指證,合并血管、神經(jīng)損傷的,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,陳舊性骨折,骨折不愈合,多發(fā)骨折,手法復(fù)位無效的,開放性骨折,2009,14,WOLFF定律,骨組織可根據(jù)外力而進(jìn)行骨小梁結(jié)構(gòu)的塑形，并改變強度，以適應(yīng)功能需要。,用進(jìn)廢退,2009,15,影響骨折愈合的因素,2009,16,骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn),臨床體檢,X線影像,活動功能,2009,17,延遲愈合與不愈合,骨折后超過4個月延遲愈合,骨折后超過8個月不愈合（骨不連）,因部位、因人、因傷情而異,2009,18,骨移植,自體骨移植（金標(biāo)準(zhǔn)）,同種異體骨移植,異種骨移植,人工骨材料,骨組織工程學(xué),2009,19,2007年美國人工骨市場占有,,,35創(chuàng)傷/關(guān)節(jié)置換（未來市場份額增長最快的領(lǐng)域）,2009,20,2007年美國人工骨市場占有,來源MILLENNIUMRESEARCHGROUP,2007,USBIOMATERIALS,2009,21,人工骨的類型,碳酸鈣,無機類,硫酸鈣,磷酸鈣,羥基磷灰石,有機類,脫鈣骨基質(zhì)（DBM）,膠原,各種聚合物,2009,22,理想的人工骨,生物相容性佳,無毒、無致癌性,良好的機械強度,良好的支架性能,可注射,可降解吸收,2009,23,骨質(zhì)疏松,以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征、導(dǎo)致骨脆性增加和骨折風(fēng)險加大的全身性疾病。,骨質(zhì)疏松與骨軟化癥的區(qū)別,2009,24,一生中的骨密度變化,2009,25,骨質(zhì)疏松的類型,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,,I型骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后）,II型骨質(zhì)疏松（老年性）,,2009,26,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛,身高改變和駝背,骨折,呼吸障礙,

簡介：骨、關(guān)節(jié)感染性疾病INFECTIONOFBONEANDJOINT,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室胡毓亮,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,2,化膿性骨髓炎PURULENTOSTEOMYELITIS,定義骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥。病因金黃色葡萄球菌感染途經(jīng)血行感染、直接蔓延、外傷發(fā)病年齡兒童及青少年好發(fā)部位股、脛、肱、橈骨,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,3,臨床表現(xiàn),1、急性化膿性骨髓炎起病急、發(fā)展快、高熱、局部紅、腫熱、痛、WBC↑2、慢性化膿性骨髓炎無全身癥狀、局部腫痛、竇道形成、流膿。3、慢性硬化性骨髓炎無全身癥狀、病骨腫痛。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,4,檢查方法選擇,平片首選，注意病變時期。早期MRI敏感、CT可發(fā)現(xiàn)小膿腫。MRI對慢性化膿性骨髓炎有鑒別意義。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,5,病理生理基礎(chǔ),急性化膿性骨髓炎1、早期炎性浸潤，癥狀明顯，X線輕。2、一周后，小膿腫（ABSCESS）形成→骨破壞→骨膜反應(yīng)（PERIOSTEALREACTION）3、病變蔓延→破壞明顯→膿腔→死骨（SEQESTRUM）。,慢性化膿性骨髓炎1、死骨與骨性包殼、竇道。2、顯著骨質(zhì)修復(fù)。,慢性硬化性骨髓炎（CHRONICSCLEROSINGOSTEOMYLITIS，GARR’SSCLEROSINGOSTEOMYLITIS骨質(zhì)增生硬化為主,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,6,急性化膿性骨髓炎,膿腫發(fā)展平片干骺端破壞擴大，累及皮質(zhì)，并向骨干蔓延，見死骨，骨膜反應(yīng)明顯。MRIT1低信號、T2高信號，骨膜增強強化明顯。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,7,影像學(xué)征象,1、急性化膿性骨髓炎特點骨破壞和增生并存。發(fā)病部干骺端早期平片以局限性骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹為主。MRI廣泛的骨髓水腫、軟組織腫脹。1周后平片干骺端見骨破壞、輕微骨膜反應(yīng)CT見小膿腫，膿腔內(nèi)見膿液。MRIT1低信號T2不均勻高信號。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,8,急性化膿性骨髓炎,T1,T2,增強,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,9,急性化膿性骨髓炎,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,10,慢性骨髓炎,以增生為主1、死骨2、骨干增粗、邊緣不光整。3、骨髓腔變窄、消失。4、膿腔。5、瘺道。CT表現(xiàn)相似。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,11,慢性骨髓炎,T1,FST2,增強,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,12,慢性硬化性骨髓炎,1、病骨梭形膨大，邊緣光整。2、廣泛骨質(zhì)增生、硬化。3、皮質(zhì)增厚、髓腔變窄、消失。4、少見骨膜反應(yīng)，無膿腔。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,13,化膿性關(guān)節(jié)炎（SEPTICARTHRITIS）,為化膿性細(xì)菌侵犯關(guān)節(jié)而引起的急性炎癥。多為血行感染，多見于負(fù)重大關(guān)節(jié)，如髖與膝。發(fā)病年齡以兒童及嬰兒多見致病菌金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)局部紅、腫、痛、熱及功能障礙病理滑膜充血、水腫、滲出液、破壞、肉芽增生、纖維化、骨化。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,14,化膿性關(guān)節(jié)炎病理圖解,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,15,早期化膿性關(guān)節(jié)炎,平片1、關(guān)節(jié)囊腫脹。2、骨端骨質(zhì)疏松。3、骨性關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。關(guān)節(jié)間隙變窄、脫位、畸形。4、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。MRI1、滑膜充血水腫、增厚、內(nèi)壁毛糙。T1低信號T2高信號。2、關(guān)節(jié)軟骨及其下骨質(zhì)破壞，T1低信號T2高信號。3、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，T2高信號。,,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,16,化膿性關(guān)節(jié)炎CT,,,C,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,17,,化膿性關(guān)節(jié)炎MRI,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,18,晚期化膿性關(guān)節(jié)炎,平片1、關(guān)節(jié)面破壞，狹窄，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生2、關(guān)節(jié)纖維強直→骨性強直。MRI關(guān)節(jié)軟骨大量破壞，正常軟骨消失，纖維組織替代，關(guān)節(jié)間隙狹窄。,,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,19,三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核（TUBERCULOSISOFBONEANDJOINT）,為特殊性感染引起以破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性、進(jìn)行性骨、關(guān)節(jié)疾病。感染途經(jīng)血源繼發(fā)性結(jié)核病原發(fā)病灶來自肺、腎、小腸、淋巴結(jié)發(fā)病年齡好發(fā)于兒童及青少年好發(fā)部位常侵犯松質(zhì)骨（骺、干骺端、椎體）、關(guān)節(jié)滑膜常見于髖、膝、脊椎病理滲出、干酪樣壞死、增殖,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,20,骨、關(guān)節(jié)結(jié)核,檢查方法平片普查、隨訪。CT發(fā)現(xiàn)骨破壞早。MRI能發(fā)現(xiàn)骨破壞前改變及軟組織變化。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,21,病理生理基礎(chǔ),1、骨結(jié)核骨結(jié)核常侵犯長骨干骺端、骨骺、短骨、脊柱等松質(zhì)骨。X線的改變晚于臨床表現(xiàn)。以骨質(zhì)疏松、溶骨破壞為主，見砂粒樣死骨。很少見骨增生、骨膜反應(yīng)。易侵犯骨骺、關(guān)節(jié)。見寒性膿腫。2、關(guān)節(jié)結(jié)核分骨型和滑膜型多大關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹→關(guān)節(jié)間隙寬→骨質(zhì)疏松→軟骨、骨破壞→間隙窄→關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞→脫位畸形。3、脊椎結(jié)核A、椎體結(jié)核分中央型、邊緣型、韌帶下型。B、附件型,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,22,1、長骨骨骺、干骺端結(jié)核,⑴圓形、類圓形骨破壞，邊緣清，可見少量不規(guī)則硬化，中央可見砂粒樣死骨。⑵病變跨骺板。⑶無骨膜反應(yīng)。⑷易侵犯關(guān)節(jié)。,,,,,,,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,23,2、短骨結(jié)核,又稱骨氣臌（SPINAVENTOSA）多見兒童，病變短管狀骨，多發(fā)為肉芽組織增生病變自髓腔膨脹性破壞，可見小死骨。見骨皮質(zhì)、骨膜增生。膿腫、竇道。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,24,3、髖關(guān)節(jié)結(jié)核,最多見，多發(fā)兒童、少年。骨型多。早期關(guān)節(jié)囊腫脹模糊，關(guān)節(jié)間隙寬，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。進(jìn)展期股骨頭、髖臼表面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。晚期關(guān)節(jié)面破壞顯著股骨頭脫位、半脫位。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,25,髖關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜型,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,26,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,多見滑膜型，骨破壞首發(fā)非承重的關(guān)節(jié)邊緣。早期臏股間隙及髁間凹增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。MRI關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚表現(xiàn)。增強強化明顯，近端骨髓水腫表現(xiàn)。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,27,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,中晚期滑膜型結(jié)核關(guān)節(jié)上下緣對稱蟲蝕樣破壞→關(guān)節(jié)間隙非均稱變窄→骨破壞→關(guān)節(jié)畸形→膿腫、竇道。MRI關(guān)節(jié)面下T1低信號T2不均勻高信號，增強后破壞區(qū)肉芽組織、關(guān)節(jié)腔內(nèi)及滑囊和增厚滑膜膜明顯不均勻強化。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,28,脊椎結(jié)核,脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位，其中以腰椎發(fā)病最高。多為血性感染。病變椎體多，附件少。,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,29,脊椎結(jié)核,中心型椎體結(jié)核早期一個或兩個相鄰椎體中央見低密度破壞灶。病變發(fā)展，椎體塌陷變扁。椎間盤破壞間隙變窄，侵犯鄰近椎體。椎旁膿腫后突畸形,,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,30,脊椎結(jié)核,中心型CT,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,31,脊椎結(jié)核,中心型MRI,T1,T2,FST2,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,32,脊椎結(jié)核,邊緣型椎體結(jié)核（椎間型）病變發(fā)生于椎體上下緣骨質(zhì)破壞。鄰近椎間盤破壞，椎間隙狹窄。上下椎體可壓縮融合。椎旁膿腫多見。,,,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,33,脊椎結(jié)核邊緣型MRI（椎間型）,T1,T2,,,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,34,韌帶下型椎體結(jié)核,少見，發(fā)生前縱韌帶，可影響多個椎體。椎體前緣骨質(zhì)破壞。椎間盤不影響。,,,,,T1,T2,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,35,小結(jié),2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,36,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,37,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,38,化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,2024/3/12,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,39,結(jié)核,結(jié)核,轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移,外傷,下一節(jié)慢性骨關(guān)節(jié)病,

簡介：骨X線解剖及基本病變,,正常影像解剖,骨的形態(tài)有長管狀骨、短管狀骨、扁骨和異型骨。骨的結(jié)構(gòu)骨密質(zhì)（骨皮質(zhì)）和骨松質(zhì)；骨膜和骨內(nèi)膜骨髓腔,正常影像解剖,一、長管骨影像表現(xiàn)小兒長骨X線表現(xiàn)1骨骺2干骺端3骨骺板4骨干,,,正常影像解剖,成人長骨的影像學(xué)表現(xiàn)1骨干骨膜（X線片上不顯影）；骨皮質(zhì)（均勻致密條狀影，表面光滑）；骨髓腔。2骨端,,,正常影像解剖,二、正常關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)1關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)骨端之間半透明，與周圍軟組織相似。含多種解剖結(jié)構(gòu)。2骨性關(guān)節(jié)面邊界光滑銳利的線裝致密影。3關(guān)節(jié)囊半透明的軟組織影，囊外脂肪墊可襯托出邊緣。,,4韌帶某些大關(guān)節(jié)韌帶、借脂肪襯托可顯示、如髕韌帶等。5關(guān)節(jié)內(nèi)外脂肪層關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪居關(guān)節(jié)囊內(nèi)外層間如膝、肘。關(guān)節(jié)外脂肪居關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉之間。,,,正常影像解剖,三、正常脊柱影像表現(xiàn)1、脊椎椎體正常斜位均呈長方形，內(nèi)為網(wǎng)狀高密度骨松質(zhì)，外為線裝光滑高密度骨密質(zhì)，上下緣稱終板。椎弓由椎弓根。椎弓板、上下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突組成，正位似蝴蝶狀，側(cè)位似海馬狀，斜位似小狗樣。椎弓板與椎體組成椎孔和椎間孔。椎孔連接成椎管。,正常影像解剖,椎間隙是椎間盤的投影，為相鄰椎體間的半透明間隙。自下胸椎起，椎間隙有向下逐漸增寬的趨勢，腰5骶1間隙變化不定。觀察椎間隙以側(cè)位最好。椎旁軟組織含關(guān)節(jié)囊、韌帶、頸椎前部的咽喉部軟組織、胸椎的椎旁線（后縱隔結(jié)構(gòu)與含氣肺之間的界面）和腰椎旁的腰大肌等。X線平片上均呈灰色的中等密度影。,,,,,,,,,,,,,正常影像解剖,四、軟組織由于X線的密度分辨力不高，顯示軟組織受限。只能通過較低密度的皮下、肌間和關(guān)節(jié)囊內(nèi)外脂肪組織襯托出肌肉、肌腱和韌帶的輪廓，這些結(jié)構(gòu)呈中等密度影。,,,基本病變的異常影像學(xué)表現(xiàn),一、骨骼基本病變二、關(guān)節(jié)基本病變?nèi)?、軟組織基本病變,骨骼基本病變,1骨質(zhì)疏松2骨質(zhì)軟化3骨質(zhì)破壞4骨質(zhì)增生硬化5骨膜增生6軟骨鈣化7骨質(zhì)壞死,骨質(zhì)疏松,1病理單位體積骨組織內(nèi)有機物和無機物含量均減少，兩者比例仍然正常。2分類和病因全身性先天性、醫(yī)源性、老年性、內(nèi)分泌性、代謝性骨病、特發(fā)型（原因不明）局限性廢用（炎癥、腫瘤、骨折后）和神經(jīng)營養(yǎng)障礙。,骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn),骨密度低，骨皮質(zhì)薄或分層，骨小梁細(xì)、小，骨髓腔和骨小梁間隙寬，常伴發(fā)骨質(zhì)。,右側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,1病理單位體積骨組織內(nèi)有機成分正常而鈣化不足，導(dǎo)致骨組織內(nèi)鈣鹽含量降低，骨質(zhì)變軟。2病因骨樣組織鈣鹽沉積發(fā)生障礙維生素D缺乏（營養(yǎng)不良性佝僂?。ＤI病綜合征（腎臟排泄鈣磷過多）。堿性磷酸酶活性減少等。,骨質(zhì)軟化影像學(xué)表現(xiàn),1骨礦化不足，表現(xiàn)骨密度減低，骨小梁及骨皮質(zhì)邊緣模糊。兒童干骺端最明顯。2骨骼變形，骨盆呈三角或三葉形變形，椎體呈魚椎樣變形，下肢呈“O”或“X”形腿等。3假性骨折，12MM規(guī)則透明線，與皮質(zhì)垂直，邊稍致密，好發(fā)于恥骨支、肱骨、股骨和脛骨等。,佝僂病,,骨質(zhì)破壞,1病理局部骨質(zhì)為病理組織代替而造成正常骨組織缺失。病理組織直接溶解骨組織，或病理組織引起破骨細(xì)胞生成或活動亢進(jìn)。骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨均可累及。2病因各種炎癥、肉芽腫性病變、腫瘤或腫瘤樣病變、出血等。,骨質(zhì)破壞影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)密度減低，骨皮質(zhì)和/或骨松質(zhì)消失而出現(xiàn)篩孔狀、發(fā)絲狀、蟲蝕狀、片狀、囊狀等骨缺損。,,不同病因骨質(zhì)破壞影像學(xué)表現(xiàn)特點急性炎癥或者惡性腫瘤1骨質(zhì)破壞迅速；2輪廓多不規(guī)則；3邊界模糊；4溶骨性破壞。慢性炎癥或者良性腫瘤1骨破壞進(jìn)展緩慢；2邊界清楚；3余正常骨組織之間形成硬化帶；4骨破壞余骨膜下新生骨交替，造成骨輪廓膨脹，稱之為膨脹性骨破壞。,骨質(zhì)增生硬化,1病理單位體積骨組織內(nèi)骨量（有機和無機）增多。組織學(xué)見骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多增粗。成骨活動增多和/或破骨活動減少。2分類及病因①全身性代謝性如腎性骨硬化；遺傳性如石骨癥和中毒性如氟中毒等。②局限性外傷修復(fù)，慢性炎癥（骨髓炎）和腫瘤性（骨肉瘤和成骨性轉(zhuǎn)移）等。,骨質(zhì)增生和硬化,影像學(xué)X線表現(xiàn)1骨密度增高；2骨小梁增多增粗密集；3骨皮質(zhì)增厚；4骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)分界不清；5肌腱、韌帶附著點和骨間等部位形成的骨刺、骨唇和骨橋也屬于骨質(zhì)增生硬化。,骨膜反應(yīng)和骨膜新生骨,1病理骨膜受刺激，內(nèi)層成骨活動增加而骨膜新生骨的過程。組織學(xué)上可見骨膜外層水腫、增厚，內(nèi)層成骨細(xì)胞增生，形成新生骨小梁。2病因常見于外傷、炎癥、骨膜下出血、腫瘤和肥大性骨關(guān)節(jié)病等。,骨膜反應(yīng)和骨膜新生骨,影像學(xué)X線表現(xiàn)1早期表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外與骨皮質(zhì)平行的長短不一的細(xì)線樣致密影；2后期可以表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外面線裝、分層狀（蔥皮狀）、花邊狀、放射狀、三角形鈣化影。3骨膜新生骨與骨皮質(zhì)常有低密度透亮間隙，晚期增生骨膜與骨皮質(zhì)融合。,,,軟骨鈣化,1病理軟骨內(nèi)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著。2分類及病因生理性甲狀軟骨和肋軟骨鈣化等。病理性瘤軟骨鈣化等。,軟骨鈣化,影像學(xué)X線表現(xiàn)1瘤軟骨鈣化常呈環(huán)狀或半環(huán)狀致密影；2融合則呈蜂窩狀。3也可呈點狀、條狀和團狀等。,骨質(zhì)壞死,1病理骨組織局部代謝停止而死亡，壞死的骨質(zhì)稱為死骨。壞死早期骨小梁和骨鈣質(zhì)含量無任何變化，當(dāng)周圍有肉芽組織形成時出現(xiàn)破骨細(xì)胞對死骨的吸收和成骨細(xì)胞形成新骨。2病因血液供應(yīng)中斷，常見有骨髓炎、骨結(jié)核、骨缺血壞死、激素治療等。,骨質(zhì)壞死,影像學(xué)X線表現(xiàn)1壞死骨質(zhì)密度增高，呈斑點狀、條狀或不規(guī)則形。2壞死骨周圍繞以低密度骨質(zhì)破壞區(qū)。3壞死區(qū)周圍常伴骨質(zhì)硬化。,,,骨骼變形,1病理骨骼的大小和軸線發(fā)生改變?？梢岳奂皢蝹€骨、多個骨甚至全身骨。2病因先天發(fā)育異常、炎癥、外傷、腫瘤、遺傳性疾病、內(nèi)分泌障礙等。3影像學(xué)表現(xiàn)骨骼廣泛或局限的增粗和變細(xì)。骨骼變彎或畸形。,關(guān)節(jié)基本病變,關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退行性病變關(guān)節(jié)強直關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)腫脹,1病理關(guān)節(jié)囊級周圍軟組織充血、水腫、滲出或出血等。2病因常見于外傷、炎癥和出血性疾病等。,關(guān)節(jié)腫脹,3影像學(xué)X線表現(xiàn)病變區(qū)軟組織密度高，厚度大，局部膨隆。脂肪墊級肌間脂肪層移位、變形、模糊或消失。大量積液見關(guān)節(jié)間隙增寬。,,,關(guān)節(jié)破壞,1病理關(guān)節(jié)軟骨及其下方骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)被病理組織代替。2病因各種關(guān)節(jié)感染、腫瘤性病變、類風(fēng)濕疾病和痛風(fēng)等。,關(guān)節(jié)破壞,影像學(xué)X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞則出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。骨質(zhì)破壞則見骨性關(guān)節(jié)面及其下骨松質(zhì)出現(xiàn)不同形狀骨破損。嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位、脫位或畸形等。,關(guān)節(jié)退行性病變,1病理關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死及纖維組織增生，進(jìn)而見骨性關(guān)節(jié)面增生硬化、邊緣骨贅、關(guān)節(jié)面下囊變、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)不同程度狹窄，當(dāng)不產(chǎn)生關(guān)節(jié)強直。2分類及病因原發(fā)性為高年退變，以膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰椎等繼發(fā)性見于運動員，搬運工人，外傷及炎癥等。,關(guān)節(jié)退行性病變,影像學(xué)表現(xiàn)早期骨性關(guān)節(jié)面模糊和部分消失，關(guān)節(jié)邊緣變尖，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄。中晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面致密不光整，邊緣骨贅，骨端囊變和游離體等。,關(guān)節(jié)強直,1病理關(guān)節(jié)顯著破壞后，有纖維組織或骨組織連接而形成關(guān)節(jié)僵直。2病因常見于化膿、結(jié)核、類風(fēng)濕和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。,關(guān)節(jié)強直,影像學(xué)表現(xiàn)骨性強直關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失，骨小梁穿過關(guān)節(jié)間隙連接關(guān)節(jié)兩側(cè)骨端。纖維性強直關(guān)節(jié)面明顯破壞，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，為骨小梁貫穿。,關(guān)節(jié)脫位,1病理構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩個骨端正常相對位置改變或距離增寬。2分類及病因按脫位程度分完全性脫位和不完全性脫位。按病因分外傷性脫位、病理性脫位和先天性脫位。,關(guān)節(jié)脫位,X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨端正常，對位異常。,周圍軟組織病變,1病理骨周圍的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的腫脹、萎縮、積氣、骨化或鈣化，以及形成軟組織腫塊等。2病因外傷、炎癥、腫瘤、先天性和氣性壞疽。,周圍軟組織病變,影像學(xué)表現(xiàn)1軟組織腫脹軟組織密度和厚度增加、分層不清，皮下脂肪出現(xiàn)網(wǎng)條狀影。2肌肉萎縮軟組織體積變小，肢體變細(xì)，密度減低，肌間隙增寬。3軟組織內(nèi)積氣軟組織內(nèi)有條狀或氣泡狀低密度氣體影。,周圍軟組織病變,4軟組織內(nèi)鈣化或骨化鈣化表現(xiàn)為軟組織內(nèi)不定型的、無結(jié)構(gòu)的斑片狀高密度影，亦可表現(xiàn)為環(huán)形，點狀高密度影。骨化表現(xiàn)為片狀、云絮狀、針狀高密度影，見于骨化性肌炎、軟組織腫瘤等。5軟組織腫塊軟組織內(nèi)密度增高，可伴有骨質(zhì)異常。良性腫瘤邊界清楚，骨質(zhì)受壓；惡性腫塊邊界模糊，骨質(zhì)破壞明顯。,

簡介：2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,陳舊性跟骨骨折的手術(shù)治療,同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科俞光榮,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,跟骨骨折畸形愈合的病理學(xué)基礎(chǔ),2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,跟骨丘部平坦或消失距下關(guān)節(jié)不平整后跟增寬穿鞋困難跟腓撞擊及前脛距撞擊跟腱短縮、小腿三頭肌肌力下降距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎后足力線異常距骨傾斜角縮小或消失致脛距撞擊關(guān)節(jié)面硬化或后關(guān)節(jié)面缺血性壞死腓骨肌腱脫位創(chuàng)傷性扁平足（后足、中足、動力性）后足的內(nèi)外翻（主要為跟骨）,踝痛,膝痛,髖痛,,下腰背痛,頸和頭痛,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,陳舊性跟骨骨折至今沒有理想、公認(rèn)的分類,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,STEPHENS和SANDERS的CT分型,Ⅰ型畸形愈合跟骨外側(cè)外膨，有或沒有極外側(cè)的局限性距下關(guān)節(jié)炎Ⅱ型畸形愈合跟骨外側(cè)外膨，伴有廣泛的距下關(guān)節(jié)炎Ⅲ型畸形愈合跟骨外側(cè)外膨，伴有廣泛、嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴有后足內(nèi)翻或外翻成角畸形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,STEPHENS、SANDERS分型,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,ZWIPP陳舊性跟骨骨折分類,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,Ⅰ型骨折關(guān)節(jié)活動不協(xié)調(diào)，有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,采用原位單純距下關(guān)節(jié)融合術(shù),2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,Ⅱ型骨折伴有后足的內(nèi)外翻畸形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,距下關(guān)節(jié)融合＋植骨糾正畸形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,Ⅲ型骨折伴有足高度丟失，負(fù)B?HLER角,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,距下關(guān)節(jié)融合＋截骨糾正畸形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,Ⅳ骨折伴有跟骨平行移位,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,距下關(guān)節(jié)融合＋截骨糾正畸形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,Ⅴ型骨折伴有距骨傾斜,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,距下關(guān)節(jié)融合＋截骨糾正畸形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,單、三關(guān)節(jié)融合術(shù),主要指征嚴(yán)重畸形愈合涉及距下和跟骰關(guān)節(jié)關(guān)節(jié),2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,切開復(fù)位內(nèi)固定,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,適應(yīng)證,骨折時間在傷后6周之內(nèi)軟組織條件較好距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)破壞不嚴(yán)重,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,男性，42歲，跟骨骨折后5周,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,跟骨丘部重建、距下關(guān)節(jié)融合,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,主要適應(yīng)征與禁忌征,適應(yīng)證各種類型后關(guān)節(jié)面塌陷畸形愈合的嚴(yán)重陳舊性跟骨骨折有嚴(yán)重跟骨軸成角畸形禁忌證局部有感染或血管性疾病有嚴(yán)重重要臟器病變或代謝性疾病,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,保留距下關(guān)節(jié)的跟骨截骨矯形,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,距下關(guān)節(jié)對維護(hù)足踝功能的重要性,對踝關(guān)節(jié)冠狀面運動具有重要的緩沖作用維護(hù)后足各關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶嘞玛P(guān)節(jié)具有承重及三維活動功能主要完成后足的內(nèi)外翻功能，以能夠完成跑、跳、爬及適應(yīng)高低不平路面行走等活動活動范圍改變將導(dǎo)致步態(tài)異常、活動受限、足部畸形，及整個下肢或下腰椎的病理改變,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,單純距下關(guān)節(jié)融合后距舟關(guān)節(jié)的活動度背、跖屈減少56％距下關(guān)節(jié)對距舟關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮具有重要意義足內(nèi)、外翻減少70％,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,手術(shù)指征和禁忌征,手術(shù)指征年齡較輕，骨折畸形不很嚴(yán)重，受傷后時間在9個月內(nèi)舌型骨折塊和后關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊外形可見手術(shù)禁忌征同其它跟骨骨折手術(shù)嚴(yán)重粉碎性、畸形愈合的跟骨骨折舌型骨折塊和后關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊外形模糊,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,,2009SYNTHESFOOTANKLESEMINAR,謝謝,

簡介：針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎技術(shù),湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校陳美仁教授,,疼痛,膝部活動不利,概述,,,,,,,,,,,,,多見于中老年人，尤以肥胖者為多,發(fā)病率隨著年齡的增長而上升,本病發(fā)生范圍較廣泛,主癥膝關(guān)節(jié)疼痛，無力，活動受限，嚴(yán)重出現(xiàn)畸形。,嚴(yán)重影響患者的工作和生活,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的以關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨﹑滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病。屬中醫(yī)痹癥中骨痹的范疇。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重多而且運動量大的關(guān)節(jié)。一般人在行走時，膝關(guān)節(jié)軟骨面的負(fù)重約為自身體重的302倍，上樓梯時約為425倍，跑步時隨著步伐的短促與劇烈而增加。髕骨是人體最大的籽骨，膝關(guān)節(jié)屈曲30度～70度時負(fù)荷最大。髕骨位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)，保護(hù)股骨的關(guān)節(jié)面不受撞擊，并有傳遞肌肉力量等作用。幾乎膝關(guān)節(jié)所有的運動動作（如跪、跑、跳）都是在屈30度50度角發(fā)力，發(fā)力點集中，髕骨軟骨面承受的壓力最大。這些特點成為髕骨軟骨在半蹲位受傷的潛在因素。,,祖國醫(yī)學(xué)對此病癥的研究奠基于秦漢，充實于隋、唐，發(fā)展于宋、元，完善于明、清，創(chuàng)新于現(xiàn)代。1、素問痹論篇曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也,?！北哉撸]也，就是閉阻不通之意。2、靈樞營衛(wèi)篇中云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！庇捎诶先藲庋澨摚L(fēng)寒濕邪易客注凝結(jié)于關(guān)節(jié)，使氣機阻滯，氣血運行不暢，“不通則痛”乃發(fā)為本病。3、素問痿論篇第四十四指出“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！碑?dāng)人衰老時，腎精亦衰減，不足以養(yǎng)骨，則可出現(xiàn)骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等癥。,,4、金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病篇指出“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！薄笆⑷嗣}澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸”，5、至隋代諸病源候論明確指出“亦有血氣虛，受風(fēng)邪而得之者?！?、唐朝仙授理傷續(xù)斷秘方則認(rèn)為外傷瘀血也可產(chǎn)生痹癥；7、金元時期更進(jìn)一步認(rèn)識到“勞力之人”、“辛勞過度”也可至痹。8、清朝葉天士所著臨證醫(yī)案指南中有關(guān)痹癥的論述作了精辟的總結(jié)氣血營衛(wèi)內(nèi)虛是致病的內(nèi)在條件，風(fēng)寒濕邪外襲是致痹的外在因素，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯則是痹癥的主要病機。,1、年齡因素膝關(guān)節(jié)在人體中負(fù)重最大，隨年齡增大膝關(guān)節(jié)囊萎縮、變性和纖維化，關(guān)節(jié)變得僵硬而不靈活，滑液分泌異常，引起軟骨細(xì)胞營養(yǎng)不足，軟骨內(nèi)水分的含量下降，軟骨的主要成分黏多糖也減少，關(guān)節(jié)軟骨缺乏彈性，則容易受到磨損而破碎。為了適應(yīng)膝關(guān)節(jié)承受力的需要，關(guān)節(jié)軟骨邊緣有骨質(zhì)增生，即老年人的骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2、內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌疾病患者，膝關(guān)節(jié)長期受到輕微的不容易注意的外傷，過度的不適當(dāng)運動等，皆造成膝關(guān)節(jié)載荷、傳導(dǎo)的紊亂，引起膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。,3、肥胖因素本病與體重超負(fù)荷有關(guān)，更年期婦女體重增加可促使骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。4、創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位、半月板或韌帶損傷皆可造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的原因。5、炎癥膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，即使炎癥消退，關(guān)節(jié)軟骨面也受到不同程度的損害，如關(guān)節(jié)仍保持相當(dāng)?shù)幕顒佣?，多繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。6、關(guān)節(jié)異常膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻與外翻畸形、大骨節(jié)病、多發(fā)性骨骺發(fā)育不良等皆能繼發(fā)本病。,,,,,,,,,TEXT1,TEXT2,TEXT3,,,,TEXT4,TEXT5,TEXT6,,,近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)活動時有骨響聲,晨僵30MIN,年齡≥38歲,膝關(guān)節(jié)檢查有骨性肥大,X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅,滿足（1）（2）（3）（4）或（1）（2）（5）或（1）（4）（5）或（1）（6）者，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。,穴位定位,梁丘定位屈膝，在大腿前面，當(dāng)髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線上，髕底上2寸。,梁丘,,血海定位在大腿內(nèi)側(cè)，髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，當(dāng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處。,膝眼定位屈膝，在髕韌帶兩側(cè)凹陷處，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼。,陽陵泉定位在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨頭前下方凹陷處。,陰陵泉,,陰陵泉定位在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)脛骨內(nèi)側(cè)髁后下方凹陷處。,鶴頂定位膝上部，髕底的中點上方凹陷處。,技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié),其一取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)腘窩處置一軟物使膝關(guān)節(jié)屈曲。梁丘、血海穴直刺10～15寸，陽陵泉可向陰陵泉透刺，并使針感向下放射；鶴頂直刺08～12寸。,其二內(nèi)、外膝眼及阿是穴行溫針灸，內(nèi)、外膝眼向中心斜刺08～12寸，使針感向下擴散，阿是穴毫針刺入得氣后施以“平補平瀉”小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法2MIN，然后將2CM左右長的艾條置于上述穴位針柄上點燃，至燃盡后取下，更換另一段艾條，每次每穴灸3壯。諸穴均取患側(cè)，每日治療一次。,不良反應(yīng)處理,立即停針，迅速起針，患者平臥，頭低足高位，松開衣帶保暖。輕者靜臥片刻，給予溫開水或糖水，可恢復(fù)。重者經(jīng)上述處理后，可取水溝，素髎，內(nèi)關(guān)，合谷，太沖，涌泉，足三里等穴指壓或針刺之。亦可灸百會，氣海，關(guān)元等穴，即可恢復(fù)。如果仍未恢復(fù)則必須綜合處理。,本病屬于“痹證”、“骨痹”的范疇，多因肝腎虧損、筋骨失養(yǎng)，夾雜風(fēng)寒濕痹所致。常用藥以牛膝、當(dāng)歸、熟地、黃芪、威靈仙、甘草、白芍、獨活、杜仲、雞血藤等藥物為主；常用方可選用獨活寄生湯、虎潛丸等加減。,須在有條件的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療分為兩類一類是保留關(guān)節(jié)面，以減輕疼痛、提高關(guān)節(jié)功能、延緩膝OA的發(fā)展為目的，包括截骨術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)；另一類是祛除關(guān)節(jié)面，主要針對膝OA晚期患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,注意事項,1、在治療方面，膝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)疼痛，就要積極治療。2、西藥糖皮質(zhì)激素長期使用對關(guān)節(jié)軟骨有破壞作用，應(yīng)盡量避免使用。,,1、電針取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接G68052型電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強度以能耐受為宜，1次/D，10次為1個療程。2、齊刺法選血海、梁丘、犢鼻、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，主穴采用齊刺法，于穴位正中先刺一針，得氣后，在旁開1CM兩旁各刺一針，其針尖與正中一針的針尖匯合，刺入骨膜；平補平瀉，留針30MIN。3、溫針灸膝關(guān)節(jié)冷痛可采用溫針灸。取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，運用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，得氣后在膝關(guān)節(jié)上放艾灸盒施灸30MIN，或用1CM長艾條插在針柄上留針30MIN。4、膝關(guān)節(jié)小針刀剝離術(shù)運用小針刀對膝關(guān)節(jié)周圍痛點區(qū)，進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時運用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”之治療目的。5、截骨術(shù)脛骨高位截骨術(shù)適用于年輕患者及關(guān)節(jié)輕度磨損者，脛骨平臺骨質(zhì)塌陷，不超過05CM。手術(shù)損傷較小，能早期離床活動，費用較低，近、遠(yuǎn)期療效均較好。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇，為肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，加上外傷，長期勞損及風(fēng)寒侵襲，瘀滯血脈，寒濕之邪蘊阻關(guān)節(jié)所致。運用針灸可舒筋通絡(luò)，祛寒除濕。本針灸治療技術(shù)有補肝腎、壯筋骨、活血脈、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效，可使局部毛細(xì)血管擴張，加速血液循環(huán)，使炎癥和瘀血吸收消散，腫脹消退，改善骨質(zhì)疏松，阻止或減慢骨質(zhì)增生，局部采用灸法的熱效應(yīng)可增加局部組織的滲透性，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的目的。,如何防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人最常見的一種關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人殘疾最主要的原因，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，患者十分苦惱。所以積極防治這種疾病是老年人日常生活中的一件大事，不可等閑視之。1．盡量避免身體肥胖，防止加重膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，一旦身體超重，就要積極減肥，控制體重。2．注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。避免長時間下蹲，因為下蹲時膝關(guān)節(jié)的負(fù)重是自身體重的3～6倍，工作時下蹲（如汽車修理工、翻砂工）最好改為低坐位（坐小板凳），長時間坐著和站著，也要經(jīng)常變換姿勢，防止膝關(guān)節(jié)固定一種姿勢而用力過大。,3．走遠(yuǎn)路時不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。4．參加體育鍛煉時要做好準(zhǔn)備活動，輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分活動開以后再參加劇烈運動。練壓腿時，不要猛然把腿抬得過高，防止過度牽拉膝關(guān)節(jié)。練太極拳時，下蹲的位置不要太低，也不要連續(xù)打好幾套，以防膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)過重發(fā)生損傷。5．騎自行車時，要調(diào)好車座的高度，以坐在車座上兩腳蹬在腳蹬上、兩腿能伸直或稍微彎曲為宜，車座過高、過低或騎車上坡時用力蹬車，對膝關(guān)節(jié)都有不良的影響，應(yīng)加以克服。,6．膝關(guān)節(jié)遇到寒冷，血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，故在天氣寒冷時應(yīng)注意保暖，必要時戴上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。7．有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人，盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷過大而加重病情。8．有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人，既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止腿部的肌肉萎縮，這不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，還能防止病情進(jìn)展，不要認(rèn)為只有休息不活動，才能保護(hù)好患病的膝關(guān)節(jié)。據(jù)研究，有膝關(guān)節(jié)炎的人，游泳和散步是最好的運動，既不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重能力，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥起坐、俯臥撐、橋形拱身以及仰臥床上把兩退抬起放下的反復(fù)練習(xí)、模仿蹬自行車，都是病人最好的運動。,9．在飲食方面，應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長軟骨及關(guān)節(jié)的潤滑液，還能補充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。10．在治療方面，膝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)疼痛，就要積極治療，采取熱敷、理療按摩等簡易療法，便可控制癥狀，如疼痛仍止不住，可在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用消炎痛、炎痛喜康、扶他林、布洛芬、芬必得等。同時外用一些止痛的噴劑及膏藥。葡立膠囊（氨基葡萄糖）對這種病有一定的效果，需要長期服用方能見效。如果通過藥物治療仍不好轉(zhuǎn)，而且影響行走及日常生活，可到大醫(yī)院用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療，也可做關(guān)節(jié)置換術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及保持良好的生活質(zhì)量。,謝謝,

簡介：運動系統(tǒng)軀干,軀干骨,軀干骨的連接脊柱、胸廓,軀干肌背肌、胸肌、膈、腹肌,胸腹部標(biāo)志線和分區(qū),,胸腹部標(biāo)志線和分區(qū),腹部的境界和腹前外側(cè)壁層次,胸部的境界和胸壁層次,胸腹部標(biāo)志線和分區(qū),一、軀干骨BONESOFTRUNK,1一般特征,,VERTEBRALBODY,,PEDICLEOFVERTEBRALARCH,,LAMINAOFVERTEBRALARCH,,VERTEBRALFORAMEN,,SPINOUSPROCESS,,TRANSVERSEPROCESS,（一）椎骨VERTEBRAE,2各部椎骨的特征,（1）頸椎CERVICALVERTEBRAE,,TRANSVERSEFORAMEN,1）有橫突孔,2）棘突末端分叉,,齒突DENS,寰椎A(chǔ)TLAS,樞椎A(chǔ)XIS,（2）胸椎THORACICVERTEBRAE,1）有肋凹COSTALFACETS,2）棘突長，斜向后下方,（3）腰椎LUMBARVERTEBRAE,1）椎體粗壯,2）棘突短寬，水平伸向后方,（4）骶骨SACRUM、尾骨COCCYX,,骶管裂孔SACRALHIATUS,,骶角SACRALCORNU,,岬PROMONTORY,（二）胸骨STERNUM,1區(qū)分,,頸靜脈切跡JUGULARNOTCH,,胸骨角,2胸骨角STERNALANGLE,,MANUBRIUMSTERNI,BODYOFSTERNUM,XIPHOIDPROCESS,（三）肋RIBS,由肋骨與肋軟骨CORSTALCARTILAGE構(gòu)成，共12對。,2肋弓COSTALARCH第810肋軟骨依次與上位肋軟骨連接成,1區(qū)分,,,二、軀干骨的連結(jié),（一）脊柱VERTEBRALCOLUMN,1椎骨間的連結(jié),（1）椎體間的連結(jié),1）椎間盤INTERVERTEBRALDISC,,髓核NUCLEUSPULPOSUS纖維環(huán)ANNULUSFIBROSUS,3）后縱韌帶POSTERIORLONGITUDINALLIGAMENT,2）前縱韌帶ANTERIORLONGITUDINALLIGAMENT,（2）椎弓間的連結(jié),1）黃韌帶LIGAMENTAFLAVA,2）棘間韌帶,3）棘上韌帶和項韌帶,4）橫突間韌帶,5）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),,項韌帶,,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),（3）寰椎與枕骨及樞椎的關(guān)節(jié),1）寰枕關(guān)節(jié),2）寰椎關(guān)節(jié),2脊柱的整體觀和運動,（1）整體觀,（2）脊柱的運動,（二）胸廓THORAX,,肋頭關(guān)節(jié),,肋橫突關(guān)節(jié),1肋椎關(guān)節(jié)COSTOVERTEBRALJOINT,2胸肋關(guān)節(jié)STERNOCOSTALJOINT,3胸廓的整體觀及其運動,,胸廓上口,胸廓下口,前壁,后壁,外側(cè)壁,胸骨下角INFRASTERNALANGLE,肋間隙INTERCOSTALSPACE,（一）背肌MUSCLEOFBACK,1斜方肌TRAPEZIUS,2背闊肌LATISSIMUSDORSI,3豎脊肌ERECTORSPINEA,三、軀干肌,（二）胸肌MUSCLESOFTHORAX,1、胸上肢肌,胸大肌PECTORALISMAJOR,胸小肌PECTORALISMINOR,前鋸肌SERRATUSANTERIOR,2、胸固有肌,肋間外肌INTERCOSTALESEXTERNI,肋間內(nèi)肌INTERCOSTALESINTERNI,（三）膈DIAPHRAGM,主動脈裂孔AORTICHIATUS,食管裂孔ESOPHAGEALHIATUS,腔靜脈孔VENACAVALFORAMEN,,位置及通過的結(jié)構(gòu),ACTIONCONTRACTIONTHEDOMEMOVINGDOWNWARD,INCREASESTHEVOLUMEOFTHORACICCAVITYWHICHRESULTSININSPIRATION,ATTHESAMETIMETHEINTRAABDOMINALPRESSUREISINCREASEDASSISTSINDEFECATION,VOMITINGORCHILDBIRTHRELAXATIONTHEDOMERETURNSTOTHEFORMERPOSITION,REDUCESTHEVOLUMETOTHETHORACICCAVITY,RESULTINGINEXPIRATION,（四）腹肌THEMUSCLESOFABDOMEN,1、前外側(cè)群,（1）腹外斜肌OBLIQUUSEXTERNUSABDOMINIS及形成的結(jié)構(gòu),腹股溝韌帶INGUINALLIGAMENT,腹股溝管淺（皮下）環(huán)SUPERFICIALINGUINALRING,腹股溝管INGUINALCANAL,REFLECTEDLIGAMENT外側(cè)腳的纖維經(jīng)精索后方向內(nèi)上行至白線。LACUNARLIGAMENT腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的部分纖維向后下方反轉(zhuǎn)，附著于恥骨梳內(nèi)側(cè)端。PECTINEALLIGAMENT腔隙韌帶沿恥骨梳向外延續(xù)。,（3）腹橫肌TRANSVERSUSABDOMINIS,（2）腹內(nèi)斜肌OBLIQUUSINTERNUSABDOMINIS,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌形成的結(jié)構(gòu)INGUINALFALX腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣在腹直肌外緣處形成的腱性結(jié)合CREMASTERMUSCLE,,（4）腹直肌RECTUSABDOMINIS,腹直肌鞘RECTUSSHEATH弓狀線ARCUATELINE（半環(huán)線）,白線LINEAALBA,LINEAALBA－TENDINOUSFIBERSOFSHEATHBLENDINGBETWEENRIGHTANDLEFTSIDEFROMXIPHOIDTOPUBICSYMPHYSIS,RECTUSSHEATH,ANTLAYER－FORMEDBYFUSIONOFAPONEUROSISOFEXTERNALOBLIQUEANDANTERIORLEAFOFAPONEUROSISOFINTERNALOBLIQUEPOSTLAYERFORMEDBYFUSIONOFPOSTERIONLEAFOFAPONEUROSISOFINTERNALOBLIQUEANDAPONEUROSISOFTRANSVERSUSABDOMINISABSENTINABOUT45CMBELOWTHEUMBILICUS,WHEREAPONEUROSESOFALLTHREEMUSCLESFORMANTERIORLAYERTHELOWERFREEBORDERNAMEDARCUATELINEBELOWTHISLINERECTUSABDOMINISINCONTACTWITHTRANSVERSALISFASCIA,腹股溝三角INGUINALTRIANGLE腹壁下動脈、腹直肌外緣、腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍城。腹壁下動脈是腹股溝深環(huán)與此三角的分界標(biāo)志。,腹股溝區(qū)INGUINALREGION腹股溝區(qū)指下腹部兩側(cè)的三角區(qū)，內(nèi)側(cè)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線，下界為腹股溝韌帶。,,,,DESCENTOFTESTES,SEVENWEEKEMBRYOSHOWINGTHETESTISBEFOREITSDESCENTFROMTHEDORSALABDOMINALWALL,腹股溝管INGUINALCANAL,FETUSAT28WEEKTHETESTISPASSINGTHROUGHTHEINGUINALCANAL,NEWBORN,POSTERIORWALL腹橫筋膜、腹股溝鐮SUPERIORWALL腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀緣INFERIORWALL腹股溝韌帶,,ANTERIORWALL腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌起始部的部分纖維,開口DEEPINGUINALRING腹壁下動脈的外側(cè)SUPERFICIALINGUINALRING位于恥骨結(jié)節(jié)外上方,內(nèi)容精索SPERMATICCORD由輸精管、輸精管動脈、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、生殖股神經(jīng)生殖支、淋巴管和腹膜鞘突構(gòu)成。子宮圓韌帶,腹股溝疝INGUINALHERNIAS1）腹股溝斜疝腸管由腹股溝管深環(huán)進(jìn)入腹股溝管，再經(jīng)淺環(huán)出管入陰囊，稱為腹股溝斜疝。疝囊在精索的三層被膜內(nèi)。2）腹股溝直疝腸管從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝三角，將腹股溝管的后壁頂出，為直疝。疝囊在精索被膜之外。,2、后群腰大肌、腰方肌,四、胸部的標(biāo)志線和腹部分區(qū),4區(qū)或9區(qū),左右側(cè)髂結(jié)節(jié)連線,第10肋最低點連線,腹股溝韌帶中點,,,ANTERIORAXILLARYLINE,,,,,,,SCAPULARLINE,PARAVERTEBRALLINE,POSTERIORMEDIANLINEMIDVERTEBRALLINE,五、胸部的境界和胸壁層次,胸部介于頸、腹部之間。SUPERIORBOUNDARYINFERIORBOUNDARY胸壁和膈圍城胸腔。,,,境界,胸壁THORACICWALL,胸廓與附著或覆蓋在其皮膚、肌肉、筋膜、血管等軟組織一起構(gòu)成胸壁。胸壁可分為淺、深兩層。淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚、淺筋膜。深層結(jié)構(gòu)包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、肋間肌、胸內(nèi)筋膜和胸廓內(nèi)血管。1SUPERFICIALSTRUCTURE（1）SKIN（2）SUPERFICIALFASCIA,,3THEBREAST（MAMMARYGLAND）,POSITION,位于第2第6肋高度的淺、深筋膜之間。,,乳房由乳腺、脂肪和皮膚等構(gòu)成。乳腺位于淺筋膜的淺、深兩層之間，被結(jié)締組織隔分成1520個小葉，每葉有1條輸乳管，呈放射狀排列。乳房懸韌帶SUSPENSORYLIGAMENTSOFBREASTCOOPER’SLIGAMENTS－STRANDSOFCONNECTIVETISSUERUNSBETWEENSKINANDDEEPFASCIAANDSERVETOSUPPORTTHEMAMMARYGLANDS,乳房結(jié)構(gòu),乳腺膿腫切開引流時，應(yīng)做放射狀切口。乳房基底部與胸肌筋膜間有乳房后間隙。膿腫時，膿汁可向下擴散，宜做低位弧形切口引流。,乳腺癌時乳房懸韌帶縮短，牽引皮膚內(nèi)陷，形成桔皮樣變。,乳房臨床,乳房淋巴回流LYMPHDRAINAGE,乳房的淋巴主要注入腋淋巴結(jié)，部分至胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等。,2DEEPSTRUCTURES1DEEPFASCIA分淺、深層,1）SUPERFICIALLAYER覆蓋胸大肌,與腹部和背部深筋膜相延續(xù)。,2）DEEPLAYER,包繞鎖骨下肌和胸小肌，并形成鎖胸筋膜。,2MUSCLES,3肋間隙INTERCOSTALSPACE為肋與肋之間的間隙，內(nèi)有筋膜、肋間肌、血管和神經(jīng)等,胸內(nèi)筋膜襯于肋和肋間隙內(nèi)面的致密結(jié)締組織膜。,胸膜腔穿刺和進(jìn)入的層次皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切斷肋骨經(jīng)肋骨床（或切開肋間肌經(jīng)肋間隙）、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。,六、腹部的境界和腹前外側(cè)壁層次,BOUNDARIESOFABDOMINALPARTSUPERIOR劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎圍成，即胸廓下口。INFERIOR恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴至第5腰椎下緣的連線。,（2）SUPERFICIALFASCIA1）下腹部（臍平面以下）的層次淺層稱CAMPER筋膜，富合脂肪，與股部的淺筋膜延續(xù)；深層為膜樣層，稱SCARPA筋膜，向下在腹股溝韌帶下方附著于闊筋膜，在中線附著于白線、也可以與會陰淺筋膜（COLLES筋膜）相連。,腹前外側(cè)壁層次,1SUPERFICIALSTRUCTURES（1）SKIN除腹股溝附近的皮膚外，其它部位的皮膚移動性較大。,2DEEPSTRUCTURES,LAYERS,掌握內(nèi)容軀干骨的組成，椎骨的一般特征和各部椎骨的主要特征，胸骨角、肋弓的概念，椎骨的連結(jié)，脊柱的組成及整體觀的特點，胸廓上、下口的組成，斜方肌、背闊肌、豎脊肌的位置和作用，胸肌和腹肌前外側(cè)群肌的名稱、位置和作用，膈的位置、作用和裂孔，胸壁的層次，乳腺的淋巴回流，腹壁的層次，腹直肌鞘形成，腹股溝區(qū)和三角的境界，腹股溝管形成和內(nèi)容。,運動系統(tǒng)軀干,了解內(nèi)容胸腹部的主要體表標(biāo)志，胸骨的分部，肋的區(qū)分和組成，肋骨的形態(tài)特點，胸肋關(guān)節(jié)和肋椎關(guān)節(jié)的組成，脊柱的運動，胸廓的組成、形態(tài)及運動，腹后群肌，腹白線的形成及特點。,

簡介：腰椎間盤突出病人的個案護(hù)理查房,主查人張利歡,腰椎間盤突出,疾病知識,案例分析,護(hù)理措施,4,1,2,3,定義,腰椎間盤突出癥指腰椎盤變型、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。,IMAGEINFORMATIONINPRODUCTIMAGEWWWOPENASCOMNOTETOCUSTOMERSTHISIMAGEHASBEENLICENSEDTOBEUSEDWITHINTHISPOWERPOINTTEMPLATEONLYYOUMAYNOTEXTRACTTHEIMAGEFORANYOTHERUSE,1椎間盤退行性變2長期震蕩3過度負(fù)荷4外傷5妊娠6其他,病因,一、癥狀1腰疼2下肢放射痛3間歇性跛行4馬尾綜合征,臨床表現(xiàn),TEXTINHERE,,二、體征1腰椎側(cè)凸2腰部活動障礙3壓痛、叩痛4直腿抬高試驗和加強試驗陽性5感覺及運動功能減弱,案例分析,,,患者馬彥強，男，23歲，因腰痛伴左下肢麻痛2月余，加重半月入院。為求進(jìn)一步治療，隨來我院就診入院查體T365℃P77次/分H18次/分，神志清，SPO293，BP145/101MMHG，其余檢查未見異常,,,,專科檢查L5棘突左側(cè)壓痛明顯，左下肢直腿抬高試驗（）（小于70度）及加強試驗陽（）右側(cè)直腿抬高試驗（），加強試驗（）；雙下肢膝腱反射正常，左下肢跟腱反射明顯減弱，雙下肢肌力、肌張力正常，左小腿后外側(cè)感覺較對側(cè)減弱；手術(shù)情況病人于3月6日在全麻下行腰椎間盤級外側(cè)突出摘除術(shù)椎管擴大減壓術(shù),護(hù)理程序,??,評估,診斷,??,計劃,??,實施,??,評價,??,評估,,,,,既往史,年齡、飲酒史,?？茩z查,全身狀況,輔助檢查,生/病理反射,相關(guān)知識,情緒,心理社會,身體狀況,身體狀況,健康史,,CONTENTS,術(shù)前護(hù)理問題,,,1慢性疼痛2焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理目標(biāo)患者的疼痛減輕或緩解護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、指導(dǎo)病人控制疼痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力評價病人疼痛較前有所緩解,慢性疼痛,護(hù)理目標(biāo)減輕病人的焦慮護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、介紹病區(qū)的環(huán)境、責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生等，幫助病人熟悉病區(qū)環(huán)境3、為病人及家屬講解相關(guān)疾病的知識，以及病人飲食、活動等方面的知識評價病人適應(yīng)環(huán)境、焦慮減輕,焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),術(shù)后護(hù)理問題,,,1疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2有皮膚完整性受損的危險3有導(dǎo)管脫出的危險4潛在并發(fā)癥出血、感染、發(fā)熱,護(hù)理目標(biāo)減輕病人的疼痛護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、告知病人控制疼痛及轉(zhuǎn)移注意力的方法3、術(shù)后帶止疼泵、當(dāng)病人自覺疼痛難忍時使用評價病人自訴傷口疼痛明顯緩解,疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,,,,,,,,靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食,評價病人的營養(yǎng)狀況得到改善,潛在并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,,,,,,感染,出血,發(fā)熱,,,,,,抗生素,引流管護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,傷口護(hù)理,感染,?？谱o(hù)理,出血,護(hù)理目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血或出現(xiàn)后得到及時處理護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情變化、各管路及傷口敷料，避免腹壓增高的因素2、定時監(jiān)測病人的血常規(guī)的變化評價病人查血常規(guī)顯示血小板、紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白均正常，沒有出現(xiàn)出血的情況,?？谱o(hù)理,發(fā)熱,護(hù)理目標(biāo)病人未出現(xiàn)發(fā)熱或出現(xiàn)后得到及時處理護(hù)理措施術(shù)后定時監(jiān)測病人的血常規(guī)，嚴(yán)密監(jiān)測病人的體溫的變化。評價病人術(shù)后至目前為止體溫均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象,?？谱o(hù)理,1飲食指導(dǎo)2生活指導(dǎo)3定期復(fù)診,健康教育,疑惑與收獲,THANKYOU,WWWTHEMEGALLERYCOM,

簡介：顱面骨骨折的HRCT診斷及存在的問題–附500例分析,,前言,常見,為選擇治療方法及估測預(yù)后提供依據(jù)顱面骨包括額、蝶、顳、顴、鼻、淚、上頜、篩、腭、下頜骨構(gòu)成重要解剖結(jié)構(gòu),如眶、鼻竇、視神經(jīng)管、顱底、翼腭窩等。細(xì)小復(fù)雜、神經(jīng)血管通道HRCT能客觀顯示外傷后顱面諸骨骨質(zhì)細(xì)微改變,500例經(jīng)驗體會一般情況,性別男410例,女90例年齡小于14歲45例15至59歲432例大于60歲23例最大74歲,最小8個月,500例經(jīng)驗體會受傷原因,車禍傷147例拳擊傷腳踢傷,膝部頂傷144例墜落傷53例打,擊傷磚,鐵棒,砂輪等56例少見原因扎傷,砍傷,爆炸傷槍傷手術(shù),500例經(jīng)驗體會臨床表現(xiàn),根據(jù)受傷部位、程度、后果而異復(fù)視、失明、運動受限、眼球內(nèi)陷鼻出血、外形異常、失嗅耳出血、聽力下降、眩暈、面癱腦脊液鼻漏,500例經(jīng)驗體會CT檢查時間,最短30分鐘,最長16年小于1周73例1周至1月171例大于1月210例,眼部外傷檢查方法,HRCT為常規(guī)檢查骨算法及軟組織算發(fā)成像層厚2MM，間隔5MM靶掃描窗技術(shù)2000/200HU及400/40HU橫斷及冠狀位掃描,顱面骨骨折的內(nèi)容,眼眶骨折視神經(jīng)管骨折顱底骨折鼻部骨折鼻竇骨折顳骨骨折,眼眶骨折分類,爆裂骨折246例5146直接骨折147例3075復(fù)合骨折85例1778,眼眶骨折發(fā)生部位,眶內(nèi)壁307例眶下壁283例眶上壁140例眶外壁66例,眼眶骨折范圍,單壁骨折235例雙壁骨折154例三壁骨折65例四壁骨折24例,眶內(nèi)壁爆裂骨折,,眶內(nèi)下壁骨折,,眶外壁骨折,,雙眶壁骨折,,眶頂壁骨折,,眶尖骨折,,眼眶骨折眼肌改變,增粗變細(xì)移位嵌頓中斷,外傷后眼肌增粗,,眼肌中斷、嵌頓,,外展神經(jīng)麻痹,眼眶骨折間隙改變,骨膜下間隙血腫肌錐外間隙血腫肌錐內(nèi)間隙出血或滲出,外傷后眶內(nèi)出血滲出,,肌錐內(nèi)出血,肌錐外血腫,骨膜下血腫（慢性）,眼部外傷眼球改變,位置突出或內(nèi)陷眼軸斜視眼環(huán)網(wǎng)脫、脈絡(luò)膜脫離、球破裂晶體脫位、外傷性白內(nèi)障玻璃體出血,眼球出血,脈絡(luò)膜脫離,晶體脫位,眼球脫位,眼部外傷視神經(jīng)改變,視神經(jīng)增粗視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)扭曲視神經(jīng)中斷,顱面骨骨折的內(nèi)容,眼眶骨折視神經(jīng)管骨折顱底骨折鼻部骨折鼻竇骨折顳骨骨折,視神經(jīng)管骨折106例,征像骨質(zhì)中斷、移位、粉碎、管變形、骨折局部軟組織腫脹、蝶竇內(nèi)積血部位內(nèi)壁7765,內(nèi)上壁1294,上353,四壁5838353伴發(fā)眼眶或蝶骨骨折,視神經(jīng)管骨折,,視神經(jīng)管骨折,視神經(jīng)管骨折,,顱面骨骨折的內(nèi)容,眼眶骨折視神經(jīng)管骨折顱底骨折鼻骨區(qū)骨折鼻竇骨折顳骨骨折,顱底骨折,前顱底骨折額骨眶板、篩板、蝶骨小翼中顱底骨折蝶骨體骨折、大翼骨折園孔、卵園孔、棘孔、翼管、頸動脈管后顱底骨折枕大孔及顳骨巖部,前顱底（額骨眶板）骨折,前顱底（蝶骨小翼）骨折,前顱底（篩板）骨折,前顱底（小翼）骨折,,蝶竇外壁骨折,圓孔翼管骨折,頸動脈管骨折,翼管、圓孔、卵圓孔骨折,,顱面骨骨折的內(nèi)容,眼眶骨折視神經(jīng)管骨折顱底骨折鼻部骨折鼻竇骨折顳骨骨折,鼻部骨折45例,鼻骨骨折上頜骨額突骨折淚骨骨折骨縫分離復(fù)合骨折具有臨床價值與法律依據(jù),鼻部復(fù)合骨折,,鼻部復(fù)合粉碎骨折,,鼻骨遠(yuǎn)端骨折,,鼻淚管骨折,,雙側(cè)眶下管及鼻淚管骨折,,上頜骨額突骨折,,左側(cè)淚囊窩骨折,,顱面骨骨折的內(nèi)容,眼眶骨折視神經(jīng)管骨折顱底骨折鼻部骨折鼻竇骨折顳骨骨折,鼻竇骨折,竇壁骨質(zhì)中斷移位局部黏膜增厚竇腔積液累及神經(jīng)及血管通路額竇459,篩竇6885,上頜竇6138,蝶竇1770,上頜竇骨折,,上頜竇外壁骨折,翼突骨折,,面骨多發(fā)骨折,,顱面骨骨折的內(nèi)容,眼眶骨折視神經(jīng)管骨折顱底骨折鼻部骨折鼻竇骨折顳骨骨折,顳骨骨折50例,橫行骨折縱行骨折復(fù)合骨折面神經(jīng)管骨折聽小骨脫位,,,,,面神經(jīng)管骨折,,,,,,對顱面骨骨折診斷的幾點思考,重視不足片面診斷解剖不熟悉檢查方法不正確檢查方法不規(guī)范,

簡介：臀肌攣縮綜合癥,,典型病例,門診病歷患者，男，28歲，主訴右臀部疼痛伴右髖活動受限4個月。查體雙側(cè)腰肌緊張并壓痛、右側(cè)臀部壓痛，條索狀改變。診斷右臀肌膜攣縮癥治療1推拿手指點穴QD72針灸電針紅外線QD73生理鹽水250ML林可霉素針12G地塞米松針10MG,,,,IVGTTQD3,,,,臨床表現(xiàn),臀肌攣縮綜合癥患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收活動受限。站立時下肢外旋位，不能完全靠攏。行走常有外八、搖擺步態(tài)，快步呈跳躍狀態(tài)。尖臀征患者站立時相對顯現(xiàn)患側(cè)臀部尖削的外形。,本病例右髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動受限，無搖擺步態(tài)。,,,臨床表現(xiàn),臀肌攣縮綜合癥下蹲活動時輕者蹲時雙膝先分開，然后下蹲后再并攏劃圈征。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下時雙髖關(guān)節(jié)呈外展、外旋姿勢，雙膝不能靠攏，足跟不著地，呈蛙式樣。,本病例下蹲足跟不著地,雙膝可并攏，無劃圈征,,,臨床表現(xiàn),坐下時雙腿不能并攏，雙髖分開蛙式位，一側(cè)大腿難以擱在另一側(cè)大腿上交腿試驗。,本病例坐位雙腿尚可并攏，交腿試驗陽性,,臀肌攣縮綜合癥臨床表現(xiàn),骨盆變型病程長程度重者可有髖臼底凸向盆腔，形成OTTO氏骨盆。臀中小肌攣縮的患兒有大轉(zhuǎn)子骨骺肥大。雙側(cè)不對稱性臀肌攣縮患兒可有骨盆傾斜及繼發(fā)性腰段脊柱側(cè)凸。嚴(yán)重側(cè)髂前上棘較輕側(cè)低，重側(cè)臍踝距離長于輕側(cè)，而兩側(cè)大轉(zhuǎn)子到踝部距離相等。,體征,OBER征陽性患者側(cè)臥，健肢在下并屈髖屈膝，以減少腰椎前凸。檢查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，屈膝到90°，然后將髖關(guān)節(jié)外展后伸，再放松握踝之手，讓患肢自然下落。正常時應(yīng)落在健肢后側(cè)，若落在健肢前方或保持上舉外展姿勢，即為陽性。,本病例OBER征陽性,,體征,交腿試驗陽性患者坐位，患側(cè)大腿不能置于健側(cè)大腿之上。（不能蹺二郎腿）本病例交腿試驗陽性,體征,劃圈試驗陽性屈髖接近90度時受限，只有雙膝向外擺動，似劃一圈后，雙腿才能再次并完成下蹲動作。下肢并腿被動屈髖屈膝和伸髖伸膝時，髖部產(chǎn)生彈響或彈跳。雙下肢腱反射正常，感覺、肌力正常。,本病例劃圈試驗陰性右髖關(guān)節(jié)彈響陽性右側(cè)大腿前外側(cè)皮膚感覺減退右膝腱反射減弱L35右側(cè)椎旁骶棘肌有一5CM８CM大小腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚，推之不移，壓痛明顯，并放射至右大腿前側(cè)，未及小腿、足部,,臀肌攣縮綜合癥輔助檢查,X線表現(xiàn)多報道為正常。有研究報道CE角增大，頸干角增大，股骨頭指數(shù)下降。CT斷層掃描顯示早期炎癥病變可見密度減低區(qū)，晚期隨著病情的發(fā)展累計多組肌束，肌纖維為結(jié)締組織替代，表現(xiàn)為肌肉體積縮小、密度增高，肌筋膜間隙增寬，最后形成瘢痕時呈索條影。掃描可明確病變的部位、范圍及嚴(yán)重程度提供有價值的臨床資料。,治療,以手術(shù)治療為主，可以避免長期攣縮引起的遲發(fā)性并發(fā)癥，如滑囊炎、膝外翻、骨關(guān)節(jié)炎等的出現(xiàn)。對于肌內(nèi)注射2周以內(nèi)發(fā)病的患者，為急性臀肌攣縮綜合癥者，可采用手法按摩、熱毛巾外敷，局部涂敷骨友靈等。還可用紅外線照射，每日3次，并下肢功能鍛煉，一般3周可愈。,本病例腰椎推拿手指點穴針灸電針紅外線靜滴林可霉素、地塞米松經(jīng)治療患者癥狀加重，腰部及右臀部腫脹明顯,,,抗生素應(yīng)用,,手術(shù)方式,①臀肌攣縮帶切除術(shù)該手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，易損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)后殘留空腔，松解不徹底，尤其重型病例，臀大肌攣縮帶范圍大，在切除內(nèi)側(cè)攣縮帶時因擔(dān)心損傷坐骨神經(jīng)而切除不徹底，影響療效。故現(xiàn)已少用。②臀肌攣縮帶切斷術(shù)手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小。對重型病例因大粗隆臀大肌腱板緊張部分未松解，療效常不滿意。③臀肌攣縮帶切斷術(shù)加臀大肌止點松解術(shù),臀肌攣縮綜合征定義,臀肌攣縮綜合征是由多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮，引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群。本病常為雙側(cè)性，單側(cè)少見，亦有報道男多于女。,病因,1注射因素多數(shù)學(xué)者認(rèn)同該病與反復(fù)多次的臀部注射有關(guān)，肌注后局部形成硬塊即為肌纖維炎表現(xiàn)。LLOYCLROBERTS和THOMAS提出在肌肉注射的患兒病理組織檢查中發(fā)現(xiàn)注射部位有水腫和出血，這些地方可能發(fā)生纖維化，以后疤痕收縮導(dǎo)致攣縮。1968年WILLIAMA報道動物實驗注射抗生素部位產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，以含2苯甲醇稀釋的青霉素注入肌肉的反應(yīng)最大，為變性壞死，而致纖維化。,病因,2免疫因素連接切片法顯示攣縮臀肌小血管壁內(nèi)有免疫復(fù)合物的沉積。免疫復(fù)合物可造成血管壁損傷，引起血管內(nèi)凝血導(dǎo)致組織的缺氧狀態(tài)，進(jìn)而肌細(xì)胞損傷、成纖維細(xì)胞活化最終引起臀肌纖維化。,病因,3先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥。國內(nèi)曾報道數(shù)例雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位行開放復(fù)位、SALTER截骨術(shù)后3～4月發(fā)現(xiàn)臀肌攣縮。4臀肌筋膜間室綜合征后遺癥5臀部感染6疤痕體質(zhì)7遺傳因素8特發(fā)性,病理變化,肉眼觀察外觀可見患兒臀部有凹陷、腫塊或束狀帶，術(shù)中可見紅色的肌肉纖維被灰白色的纖維組織所替代，股骨大粗隆上更為明顯，增厚之筋膜攣縮，深入臀大肌、臀中肌部分肌纖維，成灰黃色，可夾雜于正常肌纖維中，嚴(yán)重者較少有正常肌纖維。臀大肌外上部分可見有纖維攣縮帶，寬度不一致，一般為2～7厘米，累及臀大肌全層，色澤蒼白，無彈性，為腱樣組織。,病理變化,鏡檢大部分?jǐn)伩s臀肌可見肌細(xì)胞萎縮，多為局灶性或肌束外圍性，越接近纖維化部位萎縮越明顯。肌細(xì)胞橫紋消失，核皺縮溶解，部分形成均質(zhì)無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。肌細(xì)胞間及肌束間纖維間隔增大，形成纖維束，其內(nèi)可見許多成纖維細(xì)胞。肌間血管數(shù)目減少，管壁增厚，管腔小而不規(guī)則，有的閉塞，管周可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。,分類,1根據(jù)臨床外觀不同分為①腫塊型臀部可及節(jié)結(jié)狀硬塊；②膜型臀肌筋膜成片狀攣縮；③束帶型臀肌筋膜成束狀攣縮。2根據(jù)涉及的肌肉可分為①單純臀大肌攣縮型；②單純臀中肌攣縮型；③臀大肌、臀中肌復(fù)合攣縮型包括臀小肌攣縮。,分度,臀肌攣縮臨床評分內(nèi)容既往史有多次反復(fù)的臀肌注射史1分癥狀步態(tài)異常八字、搖擺步態(tài)1分不能翹二郎腿1分雙膝并攏、下蹲受限1分體征屈髖受限或屈髖90°雙膝分開1分OBER征陽性1分雙膝劃圈征或髖部彈響1分骨盆畸形或肢體假性不等長1分X線片髖臼指數(shù)減少1分股骨頸干角增大1分根據(jù)評分進(jìn)行臀肌攣縮分度輕度3～4分；中度5～7分；重度8～10分。,本病例輔助檢查,腰臀部彩超示右側(cè)腰部肌肉組織內(nèi)距體表18MM深度可見一類橢圓形實性占位性病變，大小為7234MM，內(nèi)回聲不均勻，以中等稍低回聲為主，以邊界可見，后方回聲稍增強，彩色多普勒檢查病灶內(nèi)未見明顯彩色血流信號。雙側(cè)臀部肌肉組織可見橢圓形中等稍低占位性病變，其中較大一個位于右側(cè)距體表9MM深度為囊實性占位性病變，大小為9037MM，內(nèi)回聲不均勻，可見鈣化灶及可流動性的點狀強回聲，邊界可見，清晰，后方回聲稍增強，多普勒病灶內(nèi)未見明顯彩色血流信號。提示右側(cè)腰臀部多發(fā)占位性病變，性質(zhì)待定，不排除膿腫可能，建議進(jìn)一步檢查。腰椎MRI腰部深部膿腫。,,謝謝,

簡介：納通醫(yī)療,關(guān)節(jié)置換截骨原理,史樹奎,,,,,伸直和屈曲間隙一定是矩形才能保持韌帶平衡,,,,81度,6度,,,,,,93度,,93度,87度,,,,90度,90度,90度,90度,6度,6度,,,,,,,,,,,,,90度,90度,,,,,,,,,3度,,,,,,,,,,INSALL線,WHITESIGHT線,過度的外旋截骨導(dǎo)致內(nèi)側(cè)屈曲間隙增大，內(nèi)側(cè)松弛,過度的內(nèi)旋截骨導(dǎo)致外側(cè)屈曲間隙增大，外側(cè)松弛,

簡介：脂質(zhì)沉積性肌病外周血白細(xì)胞脂滴沉積的超微結(jié)構(gòu)研究,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科慕容慎行王檸福建省泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔡江萍,脂質(zhì)沉積性肌病LIPIDSTORAGEMYOPATHY,LSM是由于肉毒堿（CARNITINE）或作用于脂質(zhì)代謝的一些酶等缺乏，直接或間接地干擾了肌肉細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致脂滴在肌纖維中的異常積聚而引起的肌病,LSM有許多不典型的臨床表現(xiàn)，其診斷必須依靠肌肉病理檢查。但肌肉活組織檢查，具有損傷性，不易重復(fù)，病人較難接受，不適于隨訪病人。因此探討LSM的其他輔助性診斷手段，配合肌肉活組織病理檢查具有重要的臨床意義。,研究現(xiàn)況,國外陸續(xù)有學(xué)者報道LSM患者的周圍血液白細(xì)胞脂肪染色可觀察到脂滴存在。但文獻(xiàn)中未見進(jìn)一步系統(tǒng)研究的報道。國內(nèi)在這一研究領(lǐng)域尚為空白。,研究目的,利用電鏡檢查較為深入地研究周圍血液白細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)特征探討白細(xì)胞胞漿脂滴檢測在LSM中的臨床應(yīng)用價值,研究對象,LSM患者8例，男3例，女5例；年齡1041歲，平均年齡209±97歲；病程212年。全部病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、電鏡和病理組化等檢查綜合確診。健康對照者5名，男性2名，女性3名，年齡2344歲，平均年齡306±83歲。5位自愿者血清CPK、LDH、ALT、AST、MB均正常，無遺傳性疾病家族史。,臨床資料,全部LSM病例均呈亞急性或慢性病程，復(fù)發(fā)者4例。均以肌無力為首發(fā)癥狀，雙側(cè)對稱性，近端肌肉受累嚴(yán)重，遠(yuǎn)端肌肉受累較輕。各部位肌肉受累情況下肢8例，上肢7例，肩胛帶及骨盆帶肌各7例，頸肌7例，咀嚼肌5例，吞咽肌2例，呼吸肌2例。肌萎縮6例，肌痛及肌壓痛5例，有家族史5例。實驗室檢查CPK2413297IU/L，LDH3033080IU/L，ALT52418IU/L，AST31717IU/L，3例MB＞110ΜG/L。肌電圖均為肌源性損害。,研究方法,標(biāo)本取材及制作采血→離心→吸去上清液→加入3戊二醛15多聚甲醛01M磷酸鹽緩沖液→4℃固定半小時→細(xì)切成長條狀標(biāo)本→4℃固定2小時以上→01MPBS漂洗三次→1鋨酸15亞鐵氰化鉀溶液4℃固定2小時→系列梯度酒精、丙酮脫水→定向包埋→超薄切片→電子染色。電鏡觀察及細(xì)胞計數(shù)HU12A型透射電鏡觀察并攝片。每份標(biāo)本均按固定方向統(tǒng)一順序計數(shù)50個中性粒細(xì)胞，統(tǒng)計沉積的脂滴總數(shù)和含有脂滴的陽性細(xì)胞數(shù)。,統(tǒng)計學(xué)分析,兩組中性粒細(xì)胞含脂滴總數(shù)及含脂滴的中性粒細(xì)胞陽性率比較，若方差齊性采用T檢驗，若方差不齊采用T′檢驗，并用SPSS100軟件包統(tǒng)計。,結(jié)果,LSM患者周圍血液白細(xì)胞胞漿中可見到脂滴存在，多圓形或橢圓形，內(nèi)容物接近透明，有的電子密度較高，體積大小不等，直徑約0111ΜM，同一個細(xì)胞中脂滴常為23個，有的細(xì)胞脂滴多達(dá)5個，脂滴沉積以中性粒細(xì)胞明顯，淋巴細(xì)胞及紅細(xì)胞胞漿中未見脂滴。健康對照者周圍血液白細(xì)胞中脂滴極為罕見，細(xì)胞中脂滴多為1個，體積細(xì)小，直徑約0102ΜM。,表1兩組中性粒細(xì)胞中沉積的脂滴數(shù),,平均值為同組數(shù)據(jù)的均值,P＜001,表2兩組周圍血含脂滴的中性粒細(xì)胞陽性率,平均值為同組數(shù)據(jù)的均值,P＜0001,討論,本文研究結(jié)果顯示LSM患者周圍血液白細(xì)胞胞漿中可觀察到脂滴沉積,以中性粒細(xì)胞明顯，紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞未見脂滴存在。健康對照組只在個別白細(xì)胞胞漿中觀察到細(xì)小脂滴，極為罕見。,,白細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)脂滴沉積，其機制可能為白細(xì)胞膜存在肉毒堿攝取功能減弱，導(dǎo)致長鏈脂肪酸代謝異常；全身型患者肝臟合成肉毒堿功能缺陷，血清肉毒堿水平降低。,,紅細(xì)胞中未出現(xiàn)脂滴沉積，其原因可能為紅細(xì)胞的能量供應(yīng)，95來源于糖原酵解，脂肪氧化代謝障礙時對其影響小，不導(dǎo)致脂滴沉積。,,國外有多位學(xué)者對其他神經(jīng)肌肉病的周圍血液白細(xì)胞進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)除了LSM外，其他神經(jīng)肌肉疾病均未見到類似的脂滴沉積說明周圍血液白細(xì)胞脂滴沉積僅見于LSM因而周圍血液白細(xì)胞脂滴沉積的電鏡檢查，對LSM的的診斷具有較高的特異性,HART等4報道1例23個月的LSM患兒在發(fā)病初期周圍血液白細(xì)胞未出現(xiàn)脂滴沉積。病情加重時，很快出現(xiàn)脂滴，油紅O染色陽性。說明周圍血液白細(xì)胞脂滴沉積，隨病情加重而變化。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報道5，2例LSM患者白細(xì)胞內(nèi)脂滴隨病情好轉(zhuǎn)而減少，作者認(rèn)為白細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積與病情輕重有關(guān)。,結(jié)論,周圍血液白細(xì)胞脂滴沉積的電鏡檢查，可作為本病的一種簡便、快速、特異性高的診斷方法。抽取外周血液，具有損傷小，適于重復(fù)，患者容易接受等優(yōu)點，因此該項檢查方法可應(yīng)用于疾病初篩、病情隨訪、療效判斷，在臨床工作中，對肌肉活組織病理檢查,起著參照和補充的作用。,

簡介：運動在于鍛煉，鍛煉貴在堅持，堅持就是勝利。,生命在于運動,第六章,（MUSCLETISSUE）,肌組織,海南醫(yī)學(xué)院組胚教研室張彥慧,〔目的要求〕,,一、熟悉肌組織的特點和類型。二、掌握三種肌纖維的光鏡結(jié)構(gòu)、超微結(jié)構(gòu)和功能聯(lián)系。三、了解骨骼肌纖維的收縮原理。,組成,分類,概述,肌組織,肌細(xì)胞,組成,分類,概述,,肌細(xì)胞,肌組織,結(jié)締組織、血管、神經(jīng)、淋巴管,,專有名詞,肌纖維的結(jié)構(gòu)特點肌漿含有大量肌絲。,一、骨骼肌SKELETALMUSCLE,骨骼肌SKELETALMUSCLE,,肌外膜肌束膜肌內(nèi)膜肌膜,,結(jié)締組織,細(xì)胞膜,骨骼肌結(jié)構(gòu)模式圖左一塊骨骼肌右一個肌束,肌衛(wèi)星細(xì)胞（MUSCLESATELLITECELL）,,,體外培養(yǎng)的肌衛(wèi)星細(xì)胞移植回骨骼肌，是否能達(dá)到延緩或治療骨骼肌的萎縮。將大鼠的肌衛(wèi)星細(xì)胞移植到失神經(jīng)骨骼肌內(nèi)結(jié)果表明移植能明顯延緩骨骼肌萎縮的進(jìn)程。,HTTP//WWWDOCINCOM/P333118856HTML（論文網(wǎng)址）,骨骼肌纖維光鏡結(jié)構(gòu),縱切面,骨骼肌纖維光鏡結(jié)構(gòu),橫切面,骨骼肌纖維光鏡結(jié)構(gòu),形狀,核,肌質(zhì),細(xì)長圓柱狀長度多在140MM,多核（幾十個幾百個）扁橢圓形位于肌膜下方,嗜酸性，有肌原纖維,形成明暗相間的周期性橫紋,,縱切面,,縱橫切面,肌纖維和肌原纖維,肌原纖維,,,肌原纖維,周期性橫紋,明帶LIGHTBAND又稱I帶暗帶DARKBAND又稱A帶,,,,,暗帶,明帶,骨骼肌纖維（縱切面）,骨骼肌纖維的光鏡結(jié)構(gòu),,,肌原纖維,,I帶,,A帶,Ｚ線,Ｚ線,,,Ｈ帶,,肌節(jié),,,,Ｍ線,,,※肌節(jié)SARCOMERE相鄰兩條Z線之間的一段肌原纖維。1/2I帶A帶1/2I帶是肌原纖維結(jié)構(gòu)和功能（骨骼肌收縮）的基本單位。,骨骼肌的光鏡結(jié)構(gòu),,肌無力、走路延遲，動作笨拙，步履搖晃。,肌纖維粗細(xì)不等，橫紋消失，核增多，結(jié)締組織增生,臨床表現(xiàn),光鏡,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,肌原纖維橫小管肌漿網(wǎng)/肌質(zhì)網(wǎng)線粒體、糖原、脂滴等,骨骼肌纖維電鏡結(jié)構(gòu),,Z線,,,Z線,粗肌絲,細(xì)肌絲,,,,,1肌原纖維由粗、細(xì)兩種肌絲構(gòu)成。,I帶,,A帶,M線,H帶,,,,,細(xì)肌絲,粗肌絲,細(xì)肌絲,粗細(xì)肌絲分布,I,I帶,位于A帶,位于I帶并伸進(jìn)A帶，止于H帶外側(cè)緣。,只有細(xì)肌絲,A帶,有粗肌絲和細(xì)肌絲,H帶,只有粗肌絲,H帶兩側(cè)的A帶,有粗肌絲和細(xì)肌絲,粗肌絲的分子結(jié)構(gòu),肌球蛋白分子,有兩個頭和一個桿,有ATP酶活性與細(xì)肌絲結(jié)合激活,桿,桿部伸向M線頭部朝向Z線,與細(xì)肌絲結(jié)合的位點,頭（橫橋）,,,肌球蛋白分子MYOSIN,肌鈣（肌原）蛋白TROPONIN,細(xì)肌絲,肌動蛋白ACTIN,原肌球蛋白TROPOMYOSIN,骨骼肌纖維的超微結(jié)構(gòu),細(xì)肌絲的分子結(jié)構(gòu),原肌球蛋白,肌鈣蛋白,肌動蛋白,,,,肌動蛋白由許多球形單體連成串珠狀的雙股螺旋鏈，含有與肌球蛋白分子結(jié)合的位點。,肌鈣蛋白由三個球形亞單位構(gòu)成，TNT附著原肌球蛋白，TNC能與鈣離子結(jié)合,,,,原肌球蛋白由兩條多肽鏈相互纏繞而成，靜止時恰好蓋住肌動蛋白與肌球蛋白結(jié)合的位點。,橫小管TRANSVERSETUBULE,骨骼肌纖維超微結(jié)構(gòu)立體模式圖,概念肌膜向肌漿內(nèi)凹陷形成的與肌纖維垂直的小管系統(tǒng)。,又稱T小管,分布,功能,位于A帶與I帶交界處,將肌膜的興奮迅速傳到肌纖維內(nèi)部,肌質(zhì)網(wǎng),,肌原纖維,橫小管,,,肌纖維中特化的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。,功能儲存和釋放鈣離子。,縱小管,,終池,,三聯(lián)體,三聯(lián)體橫小管兩側(cè)終池,又稱縱小管（L小管）,L小管末端為環(huán)形扁囊稱終池。,骨骼肌纖維的收縮原理（了解）,肌絲滑動學(xué)說,,,,,,M線,Z線,收縮后Z線位置,收縮前Z線位置,粗肌絲,細(xì)肌絲,,,細(xì)肌絲由三種蛋白質(zhì)構(gòu)成,肌動蛋白ACTIN,原肌球蛋白TROPOMYOSIN,肌鈣蛋白TROPONIN,,（二）骨骼肌纖維的超微結(jié)構(gòu),骨骼肌肌絲分子結(jié)構(gòu)示意圖,變短,骨骼肌纖維收縮結(jié)果,I帶,A帶,不變,H帶,變短或消失,肌節(jié),縮短,肌纖維收縮,,,心肌CARDIACMUSCLE,（一）光鏡結(jié)構(gòu)特點形狀呈不規(guī)則的短圓柱狀，有分支，互連成網(wǎng)。心肌纖維連接處有閏盤,心肌,細(xì)胞核呈卵圓形，1～2個位于細(xì)胞中央,細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，肌漿豐富，核周著色淺肌原纖維、橫紋不明顯。,心肌纖維及閏盤光鏡圖（鐵蘇木素染色）,心肌纖維的超微結(jié)構(gòu),肌原纖維,骨骼肌,心肌,橫小管,肌質(zhì)網(wǎng),不明顯，粗細(xì)不等的肌絲束。,較粗，位于Z線水平,不發(fā)達(dá)，終池少而小形成二聯(lián)體,閏盤位于Z線水平,心肌閏盤超微結(jié)構(gòu)模式圖,心肌纖維的超微結(jié)構(gòu),心肌興奮可在細(xì)胞間迅速傳播，以實現(xiàn)心肌同步性活動，使整個心室或心房可以同步收縮。如果縫隙連接功能失常會引起各種心血管疾病。,心房肌纖維有內(nèi)分泌功能,心鈉素，排鈉、利尿、擴張血管降低血壓的作用,心肌,思考,骨骼肌,心肌纖維縱切面（LM）,病毒侵犯心肌引起心肌炎心肌纖維溶解壞死,,平滑肌SMOOTHMUSCLE,平滑?。⊿MOOTHMUSCLE）,光鏡結(jié)構(gòu)特點,●形狀呈長梭形，大小不一。●核一個，呈橢圓形或桿狀，位中央●肌漿肌漿豐富，無肌原纖維，無肌節(jié)，無橫紋,縱切面,橫切面,平滑肌,內(nèi)臟肌，在胃腸子宮等處可發(fā)生平滑肌瘤,,,平滑肌,超微結(jié)構(gòu),小凹橫小管，肌漿網(wǎng)不發(fā)達(dá)骨架系統(tǒng)發(fā)達(dá)密斑、密體、中間絲,肌絲單位（收縮單位）粗肌絲（肌球蛋白）、細(xì)肌絲（肌動蛋白）發(fā)達(dá)縫隙連接,密體,肌絲,肌絲,密斑,收縮,中間絲,三種肌纖維的光鏡模式圖,小結(jié)三種肌纖維的光鏡結(jié)構(gòu)特點,骨骼肌,心肌,平滑肌,1電鏡下觀察，骨骼肌纖維中只有粗肌絲而無細(xì)肌絲的帶是,單項選擇題,2關(guān)于心肌纖維橫小管的描述哪項錯誤,A．由肌膜凹陷形成B．與終池貼近，組成二聯(lián)體C．同一水平的橫小管吻合成網(wǎng)D．位于A帶和I帶交界水平E．可傳導(dǎo)肌膜興奮,A．I帶BH帶CA帶和H帶DA帶,B,D,課堂練習(xí),3以下哪種蛋白質(zhì)不參與組成肌絲,A．肌球蛋白B．原肌球蛋白,C．肌紅蛋白D．肌鈣蛋白E肌動蛋白,,4骨骼肌纖維收縮時，肌節(jié)的變化,C,C,AA帶和H帶縮短B．A帶縮短CI帶和H帶縮短DI帶和A帶縮短EA帶、I帶和H帶均縮短,1與骨骼肌纖維相比，心肌纖維的特點是,多項選擇題,A．橫小管較粗，位于Z線水平B．肌質(zhì)網(wǎng)發(fā)達(dá)C．二聯(lián)體多，三聯(lián)體少D．肌原纖維不明顯E．有閏盤,2骨骼肌纖維的粗肌絲位于肌節(jié)的,ACDE,CDE,Z線BI帶CM線DA帶EH帶,3、骨骼肌纖維的粗肌絲,A．由豆芽狀肌球蛋白分子組成B．分子結(jié)構(gòu)以M線為中軸兩側(cè)對稱排列C．露出表面的橫橋朝向M線D．肌纖維收縮時變短E．位于暗帶內(nèi),ABE,1肌節(jié)2橫小管3三聯(lián)體,名詞解釋,問答,1骨骼肌纖維的光、電鏡結(jié)構(gòu)特點,2心肌纖維的光電、鏡結(jié)構(gòu)特點,,THANKYOU,

簡介：基于表面肌電信號動作識別與交互,,,基于表面肌電信號的人體動作識別,基于SEMG的手勢動作識別技術(shù),手勢識別與交互系統(tǒng),人機交互及人體動作識別,,人機交互及人體動作識別,智能人機界面計算機應(yīng)當(dāng)對人類的自然能力包括觸覺、語言、筆形、姿勢和情感等進(jìn)行感知。,人與計算機交互HUMANCOMPUTERINTERACTION,HCI,人機交互,,人機交互及人體動作識別,,指計算機自動檢測、分析和理解人體各類運動和行為，判斷人的意圖并提供相應(yīng)服務(wù)的過程,應(yīng)用,人體動作識別,人機交互及人體動作識別,,感知人體動作的兩種主流方式,1、計算機視覺采用視覺設(shè)備和圖像處理技術(shù)持續(xù)捕獲人體動作，具有跟蹤全身或局部肢體運動，并獲取表情或手勢等動作在攝像機視圖二維平面投影的形狀信息的功能。缺點1環(huán)境影響2難察覺精細(xì)的人體動作3動作分割難。,2、運動測量用戶身體上安放各類傳感器設(shè)備測量用戶執(zhí)行動作時產(chǎn)生的物理量。缺點傳感器單一，獲取的信息有限，可識別的人體動作種類不多。,基于表面肌電信號的人體動作識別,,,基于表面肌電信號的人體動作識別,,肌電信號ELEOTROMYOGRAPHY,EMG）伴隨肌肉活動產(chǎn)生的一種重要的生物電信號。生理學(xué)依據(jù)肢體的特定關(guān)節(jié)運動由對應(yīng)的肌肉群控制。肌電控制系統(tǒng)通過對在相應(yīng)肌群上采集到的EMG信號對不同人體動作進(jìn)行識別，用識別結(jié)果控制外圍設(shè)備。,概念,基于表面肌電信號的人體動作識別,,表面肌電信號產(chǎn)生原理,MUAPT,表面肌電信號幅度范圍為015MA，帶寬為052000HZ，是許多運動單位MOTORUNIT,MU的電發(fā)放的總和，波形呈干擾形，很難從中分辨單一單位動作的波形。,表面肌電信號（SURFACEEMG,SEMG）運動單位動作電位MOTORUNITACTIONPOTENTIAL，MUAP運動單位的動作電位序列MOTORUNITACTIONPOTENTIALTRAIN，MUAPT,基于表面肌電信號的人體動作識別,,針電極肌電信號NEEDLEEMG；NEMG以針形電極為引導(dǎo)電極，將其插入到肌肉內(nèi)部，直接在活動肌纖維附近檢測電位信息。特點干擾小，定位性好，易識別；具有良好的空間分辨率和較高的信噪比；但是一種有創(chuàng)傷的檢測方法；不宜同時測量多路信。,表面電極肌電信號（SURFACEEMG,SEMG）從人體皮膚表面通過電極記錄下來的神經(jīng)肌肉活動時發(fā)放的生物電信號。特點較大的檢測表面和較低的空間分辨率；記錄的信號為一定范圍內(nèi)肌纖維電活動的總和；測量的無損傷性；干擾大。,肌電信息采集方式分兩種,,測量優(yōu)勢1．感知動作的直接性2．檢測動作的敏感性3．傳感器低成本高便攜性,主要問題1．可識別的手勢動作的種類較少2．缺乏結(jié)合生理學(xué)知識的系統(tǒng)研究3．可重復(fù)性和通用性,基于表面肌電信號的人體動作識別,,信號采集SEMG信號的采集手段已經(jīng)從模擬測量方式轉(zhuǎn)為數(shù)字記錄。預(yù)處理測量電極多采用空間電極配置方式；通過多個電極適當(dāng)形式的互相組合采集SEMG信號，以改善檢測SEMG的信噪比。目前應(yīng)用較多的空間電極配置方式為雙極性BIPOLAR和拉普拉斯LAPLAOE電極。,基于表面肌電信號的人體動作識別,表面肌電信號的采集與預(yù)處理,,肌肉興奮產(chǎn)生神經(jīng)脈沖，電極處產(chǎn)生連續(xù)發(fā)放形成的MUAPT,采用表面電極肌電信號采集方法,基于SEMG的手勢動作識別技術(shù),信號預(yù)處理,整流，平滑，濾波，振幅標(biāo)準(zhǔn)化,基于表面肌電信號的人體動作識別,信號采集,信號產(chǎn)生,信號識別,基于SEMG的手勢動作識別技術(shù),,多通道表面肌電信號手勢動作識別及交互控制示意圖,由放置在人手臂皮膚表面預(yù)定位置上的SEMG傳感器同步獲取多通道SEMG信號數(shù)據(jù)，經(jīng)由活動段檢測方法標(biāo)定每一個動作執(zhí)行時對應(yīng)信號流的起止點，再通過特征提取后進(jìn)行分類識別，動作的識別結(jié)果可以轉(zhuǎn)化為控制指令，作為人機交互的輸入。手勢動作SEMG模式識別算法由活動段檢測、特征提取和分類識別三個主要環(huán)節(jié)組成。,基于SEMG的手勢動作識別技術(shù),,活動段檢測,連續(xù)采集的多通道肌電信號數(shù)據(jù)流中提取出對應(yīng)于動作執(zhí)行時的信號,稱為活動段ACTIVESEGMENTS?；顒佣螜z測的任務(wù)確定手勢動作SEMG信號的起點和終點位置，檢測前提條件對手勢動作SEMG信號活動段檢測的準(zhǔn)確判別。已有的SEMG活動段提取算法有短時傅立葉方法、自組織人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法、移動平均方法等。確定每一個手勢動作樣本所對應(yīng)的多通道SEMG信號活動段,用于以下環(huán)節(jié)的特征提取和模式分類。,基于SEMG的手勢動作識別技術(shù),,特征提取,特征提取環(huán)節(jié)的主要目標(biāo)將動作SEMG信號用一組能表征其類型固有特性的數(shù)據(jù)來描述，作為該類別的特征，并盡可能做到不同手勢動作類別提取得到的特征差異明顯,便于分類。,,基于SEMG的手勢動作識別技術(shù),,分類器設(shè)計,分類器設(shè)計是模式識別任務(wù)實現(xiàn)的核心環(huán)節(jié)，目的建立用于識別信號模式的分類模型，以準(zhǔn)確判定待識別的樣本特征所歸屬的類別。,在SEMG模式識別研究中常用的分類器,手勢識別與交互系統(tǒng),,實時手勢交互系統(tǒng)組成,系統(tǒng)組成信號檢測模塊和算法處理模塊。,,實現(xiàn)模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換功能,,,獲取信號,,信號處理放大、濾波等,,包括信號預(yù)處理、活動段檢測、特征提取和分類識別4個主要步驟,手勢識別與交互系統(tǒng),,各階段的作用,信號預(yù)處理通過數(shù)字濾波去除信號基線漂移等方法以增加后級活動段檢測的準(zhǔn)確性。活動段檢測從多通道SEMG連續(xù)數(shù)據(jù)流中確定手語動作執(zhí)行時的信號段。特征提取基本任務(wù)是用一組最有效的參數(shù)來表征原始動作信號，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的壓縮，并盡可能做到不同手語動作對應(yīng)的信號特征差異明顯。分類識別階段線性判別分類器LDC因其良好的性能和較低的計算復(fù)雜度作為實時手勢SEMG信號分類的首選算法。,手勢識別與交互系統(tǒng),,用戶使用此系統(tǒng)進(jìn)行手勢識別實驗的截圖,系統(tǒng)軟件界面包括信號實時顯示、系統(tǒng)參數(shù)調(diào)整、功能控制選擇和結(jié)果顯示4個主要區(qū)域。系統(tǒng)軟件包含存儲訓(xùn)練樣本和實時測試兩個基本功能。當(dāng)使用存儲訓(xùn)練樣本功能時，系統(tǒng)可以對每一個手勢動作所對應(yīng)的活動段信號進(jìn)行特征提取，并將特征數(shù)據(jù)存儲在計算機中。實時測試時，系統(tǒng)加載存儲在計算機中的特征數(shù)據(jù)作為模板訓(xùn)練分類器，并利用該分類器對用戶執(zhí)行的手勢動作進(jìn)行實時分類。測試識別的結(jié)果以文字、圖片和語音的方式在結(jié)果顯示區(qū)輸出，為用戶提供反饋信息并完成交互過程。,實驗,謝謝您的聆聽,

簡介：1,第六章肌力訓(xùn)練技術(shù)與方法,,,,2,內(nèi)容,第一節(jié)概述第二節(jié)肌力訓(xùn)練的基本原則與臨床應(yīng)用第三節(jié)增強上肢肌群肌力訓(xùn)練技術(shù)第四節(jié)增強下肢肌群肌力訓(xùn)練技術(shù)第五節(jié)增強頭、頸和軀干肌群肌力訓(xùn)練技術(shù),4,第一節(jié)概述,基本概念肌力訓(xùn)練的目的影響肌力大小的主要因素肌力減低的常見原因肌力訓(xùn)練方法的分類,返回,5,基本概念,1．肌力MUSCLESTRENGTH肌肉收縮時所能產(chǎn)生的最大力量。2．肌肉耐力MUSCLEENDURANCE肌肉持續(xù)地維持一定強度的等長收縮或作多次一定強度的等張速收縮的能力。,返回,6,基本概念,3．助力訓(xùn)練ASSISTEDEXERCISE在外力的輔助下，通過患者主動的肌肉收縮來完成的的訓(xùn)練。主要適用于肌力1～3級。4．懸吊訓(xùn)練SUSPENSIONEXERCISE利用繩索、掛鉤、滑輪等簡單裝置，將運動的肢體懸吊起來，以減輕肢體的自身重量，然后在水平面上進(jìn)行訓(xùn)練。為助力訓(xùn)練的一種，能節(jié)省治療師的體力消耗。,返回,7,基本概念,5．主動訓(xùn)練ACTIVEEXERCISE通過患者主動的肌肉收縮來完成的運動（的訓(xùn)練）。6．抗阻訓(xùn)練RESISTANCEEXERCISE患者在肌肉收縮過程中，需要克服外來阻力才能完成的訓(xùn)練。7．漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練PROGRESSIVERESISTANCEEXERCISE是一種逐漸增加阻力的訓(xùn)練方法，肌肉的能力增強時負(fù)荷量也隨之增加。,返回,8,基本概念,8．等長訓(xùn)練ISOMETRICEXERCISE肌肉收縮時，肌纖維的長度沒有改變，也不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動，但肌肉能產(chǎn)生相當(dāng)大的張力，又稱靜力性訓(xùn)練。動作不復(fù)雜、易掌握，能在關(guān)節(jié)活動受限時進(jìn)行。9．等張訓(xùn)練ISOTONICEXERCISE肌肉收縮時，肌纖維的張力保持不變，而肌纖維的長度發(fā)生改變，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動的一種訓(xùn)練方法。分類向心性收縮離心性收縮,返回,9,基本概念,10．等速訓(xùn)練ISOKINETICEXERCISE又稱可調(diào)節(jié)抗阻運動或恒定速度運動。利用專門設(shè)備,根據(jù)運動過程的肌力大小變化調(diào)節(jié)外加阻力,使整個關(guān)節(jié)運動依預(yù)先設(shè)定速度進(jìn)行運動。11．肌肉長度張力關(guān)系（MUSCLELENGTHTENSIONRELATION）肌肉收縮前的初長度能影響肌肉收縮時所產(chǎn)生的肌力。當(dāng)肌肉收縮時肌肉處于適宜的預(yù)先拉長狀態(tài)，才能產(chǎn)生最大肌力。肌肉收縮時初長度已處于縮短狀態(tài)或過分拉長狀態(tài)，其收縮效果下降。,返回,10,影響肌力大小的主要因素,1．肌肉的生理橫斷面生理橫斷面越大，產(chǎn)生肌力也越大。2．肌肉的初長度肌肉被牽拉長12倍靜息長度時，產(chǎn)生的肌力為最大。3．肌肉的募集同時投入收縮的運動單位數(shù)量越大，肌力也越大。4．肌纖維走向與肌腱長軸的關(guān)系一定的成角可增強肌肉的收縮力。,返回,11,5．肌肉的收縮方式及收縮的速度向心性收縮、離心性收縮所產(chǎn)生的肌力不同。6杠桿效率肌肉收縮力受運動階段杠桿效率的影響。7．年齡和性別男性肌力比女性大，尤其以握力和垂直跳的力量最為明顯。8．心理因素在暗示、大聲命令及有積極的訓(xùn)練目的時，受檢者所發(fā)揮的肌力比自主最大收縮力大20％～30％。,影響肌力大小的主要因素,返回,12,肌力減低的常見原因,1．神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)損傷，都會影響到受損神經(jīng)所支配肌肉的運動募集，導(dǎo)致肌力下降。2．廢用性肌肉萎縮制動及無功能狀態(tài)所產(chǎn)生的肌原纖維的減少。,返回,13,肌力減低的常見原因,3．肌源性疾病主要是因肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎等疾病所致。4．年齡增加兒童少年時期肌力隨年齡的增長而增強。20～25歲達(dá)最高水平。25歲后平均每年最大力量下降1％。,返回,14,肌力訓(xùn)練方法的分類,1．按照不同訓(xùn)練目的增強肌力訓(xùn)練增強肌肉耐力訓(xùn)練2．按照不同肌力大小傳遞神經(jīng)沖動訓(xùn)練助力訓(xùn)練主動訓(xùn)練抗阻力訓(xùn)練漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練,3．按照肌肉收縮的方式等長訓(xùn)練等張訓(xùn)練等速訓(xùn)練,,15,第二節(jié)肌力訓(xùn)練的基本原則與臨床應(yīng)用,肌力訓(xùn)練的基本原則肌力訓(xùn)練的基本方法肌力訓(xùn)練的其他方法臨床應(yīng)用,返回,16,肌力訓(xùn)練的基本原則,1．抗阻訓(xùn)練原則2．超量恢復(fù)原則疲勞度原則頻度原則,返回,17,根據(jù)手法（徒手）肌力評定分級分類（一）傳遞神經(jīng)沖動訓(xùn)練1．適應(yīng)證肌力0～1級2．訓(xùn)練方法引導(dǎo)患者作主觀努力，以盡力引起癱瘓肌肉的主動收縮。,肌力訓(xùn)練的基本方法,返回,18,（二）助力訓(xùn)練1．適應(yīng)證肌力1～3級時2．訓(xùn)練方法（1）徒手輔助主動運動（2）滑面上輔助主動運動（3）滑車重錘的主動運動（4）浮力輔助主動運動,肌力訓(xùn)練的基本方法,返回,19,肌力訓(xùn)練的基本方法,（三）懸吊訓(xùn)練1．適應(yīng)證肌力1～3級2．訓(xùn)練方法將運動的肢體懸吊起來減輕肢體的自身重量在水平面上進(jìn)行訓(xùn)練,返回,20,肌力訓(xùn)練的基本方法,（四）主動訓(xùn)練1．適應(yīng)證肌力達(dá)3級以上2．訓(xùn)練方法取正確的體位和姿勢肢體置于抗重力位防止代償運動,返回,21,肌力訓(xùn)練的基本方法,（五）抗阻訓(xùn)練1．適應(yīng)證4級以上肌力2．訓(xùn)練方法利用徒手、滑車、重錘、彈簧、重物、摩擦力、流體阻力阻力作用的方向與主動運動方向相反,返回,22,肌力訓(xùn)練的其他方法,按照肌肉收縮的方式分類（一）等長訓(xùn)練1適應(yīng)證2～5級肌力2訓(xùn)練方法徒手等長運動肌肉固定練習(xí)利用器具,返回,23,肌力訓(xùn)練的其他方法,（二）等張訓(xùn)練1．適應(yīng)證3～5級肌力2．訓(xùn)練方法基本方法漸進(jìn)性抗阻練習(xí)法向心練習(xí)離心練習(xí),返回,24,肌力訓(xùn)練的其他方法,（三）短暫最大負(fù)荷練習(xí)1適應(yīng)證同等張訓(xùn)練2訓(xùn)練方法等張收縮和等長收縮相結(jié)合,返回,25,肌力訓(xùn)練的其他方法,（四）等速運動1．適應(yīng)證根據(jù)肌力恢復(fù)的程度，選擇不同的訓(xùn)練模式。2．訓(xùn)練方法①等速向心肌力訓(xùn)練②等速離心肌力訓(xùn)練向心收縮/離心收縮離心收縮/離心收縮③短弧等速肌力訓(xùn)練,返回,26,等長、等張及等速運動比較,返回,27,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證1．廢用性肌肉萎縮2．關(guān)節(jié)源性肌肉萎縮3．神經(jīng)性肌肉萎縮4．肌源性疾病時肌肉收縮功能異常,返回,28,臨床應(yīng)用,適應(yīng)證5．骨關(guān)節(jié)畸形6．脊柱穩(wěn)定性差7．關(guān)節(jié)周圍主動肌和拮抗肌不平衡8．內(nèi)臟下垂、尿失禁,返回,29,臨床應(yīng)用,禁忌證1．全身有嚴(yán)重感染和發(fā)熱不宜進(jìn)行。2．患有嚴(yán)重的心臟疾病，如快速性心律失常、心力衰竭等情況。3．皮肌炎、肌炎及發(fā)作期患者及嚴(yán)重肌病患者不宜進(jìn)行高強度或抗阻訓(xùn)練。,返回,30,臨床應(yīng)用,禁忌證4．肌力訓(xùn)練會加劇局部疼痛的，如肌肉、骨骼外傷后術(shù)后早期的患者不宜進(jìn)行肌力訓(xùn)練。5．局部有活動性出血，不宜進(jìn)行局部肌肉訓(xùn)練，以免加重出血形成血腫。6．骨折后只行石膏外固定、骨折斷端尚未形成牢固骨痂時不宜進(jìn)行肌肉長度有改變的訓(xùn)練。,返回,31,臨床選擇的原則,安全第一有效性原則經(jīng)濟實用性原則個體化原則,返回,32,肌力訓(xùn)練時的注意事項,1掌握訓(xùn)練方法2注意無痛訓(xùn)練3進(jìn)行講解和鼓勵4注意心血管反應(yīng)5防止代償運動的出現(xiàn)6做好正確詳細(xì)的訓(xùn)練記錄,,33,第三節(jié)增強上肢肌群肌力訓(xùn)練技術(shù),解剖學(xué)概要運動學(xué)概要訓(xùn)練方法,返回,34,解剖學(xué)概要,1肩關(guān)節(jié)肌群可分為肩前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋肌群。2肘部和前臂肌群可分為伸肘、屈肘肌群、前臂旋前、旋后肌群。3腕和手指肌群可分為伸腕、屈腕肌群和手肌。,返回,35,解剖學(xué)概要,肩部肌群1．三角肌位于肩部，從前、中、后三側(cè)包圍肩關(guān)節(jié)起自鎖骨外側(cè)1／3、肩峰和肩胛岡，肌束向外下方集中,止于肱骨三角肌粗隆前部肌束收縮，使肩關(guān)節(jié)前屈、旋內(nèi)和內(nèi)收中部肌束收縮，使上臂外展成水平位后部肌束收縮，使肩關(guān)節(jié)后伸、旋外和內(nèi)收三部分肌束同時收縮，使肩關(guān)節(jié)外展。,返回,36,解剖學(xué)概要,肩部肌群2．岡上肌在斜方肌深面,起自岡上窩，跨越肩關(guān)節(jié),止于肱骨大結(jié)節(jié)上部,協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展。3肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌肌腱彼此相連，組成腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)的上方、后面和前面，形成肌腱袖，對肩關(guān)節(jié)起保護(hù)和穩(wěn)定作用。,返回,37,解剖學(xué)概要,肘部和前臂肌群1肱二頭肌位于上臂前部的淺層；長頭以長腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)；短頭起自肩胛骨喙突，兩頭向下合并移行為肌腱；止于橈骨粗??；屈曲肘關(guān)節(jié)，當(dāng)前臂旋前時能使其旋后,協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)。,返回,38,解剖學(xué)概要,肘部和前臂肌群2肱三頭肌位于上臂后部；長頭起自肩胛骨盂下結(jié)節(jié),外側(cè)頭起于肱骨后上部；內(nèi)側(cè)頭起于肱骨后下部；3頭向下會合形成肌腱，止于尺骨鷹嘴；伸肘關(guān)節(jié),長頭還可使肩關(guān)節(jié)后伸和內(nèi)收。注肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、旋前方肌、旋后肌略，作為自學(xué)內(nèi)容。,返回,39,解剖學(xué)概要,腕及手部肌群1屈腕肌群橈側(cè)腕屈肌掌長肌尺側(cè)腕屈肌均起自肱骨內(nèi)上髁和前臂深筋膜,返回,40,解剖學(xué)概要,腕及手部肌群2伸腕肌群橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌共同起于肱骨外上髁注尺橈側(cè)偏肌群及手部肌群略，作為自學(xué)內(nèi)容。,返回,41,運動學(xué)概要,肩部肌群前屈三角肌前部和喙肱肌收縮引起后伸三角肌后部收縮引起外展三角肌中部和崗上肌收縮引起內(nèi)收三角肌后部收縮引起內(nèi)旋肩胛下肌、胸大肌、背闊肌及大圓肌收縮引起外旋岡下肌和小圓肌收縮引起,返回,42,運動學(xué)概要,肩部肌群岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌收縮使肱骨頭緊壓于關(guān)節(jié)盂從而防止半脫位；腦損傷及脊髓損傷會引起這些肌肉的癱瘓；這些肌肉癱瘓和上肢本身重力的作用易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位。,返回,43,運動學(xué)概要,肘部和前臂肌群屈曲肱二頭肌、肱肌、肱橈肌三塊肌肉收縮引起伸直肱三頭肌收縮引起前臂旋前旋前圓肌、旋前方肌收縮引起前臂旋后肱二頭肌、旋后肌、肱橈肌收縮引起注腕及手部肌群的運動學(xué)概要作為自學(xué)內(nèi)容。,返回,44,訓(xùn)練方法,選擇方法◆0～1級肌力時可采用傳遞神經(jīng)沖動練習(xí)◆1～3級肌力時可采用助力訓(xùn)練◆3級以上肌力可行主動訓(xùn)練◆4～5級肌力時可行抗阻訓(xùn)練,返回,45,訓(xùn)練方法,肩前屈肌群肌力1～3級◆患者體位健側(cè)側(cè)臥位。上肢放在體側(cè)，伸肘?！糁委煄熚恢昧⒂诨颊呱砼?，一手托住患者的肘關(guān)節(jié)，另一手托住患者的前臂?！舴椒ㄔ谟?xùn)練的過程中治療師根據(jù)患者肌力情況決定給與助力大小，1級肌力時給予助力幫助前屈肩關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)上肢，不予前屈肩關(guān)節(jié)助力。,返回,46,訓(xùn)練方法,肩前屈肌群肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢放在體側(cè)，伸肘?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手握住前臂遠(yuǎn)端，另一手放在肱骨的遠(yuǎn)端，向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊咭约绮苛α肯蛘胺娇棺枇η珀P(guān)節(jié)至90o，然后回復(fù)原位，重復(fù)進(jìn)行。,返回,47,訓(xùn)練方法,肩外展肌群肌力1～3級◆患者體位仰臥位，訓(xùn)練側(cè)上肢前臂中立位置于身旁?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手托住患者的肘關(guān)節(jié)，另一手托住患者的前臂?！舴椒?級肌力時給予助力幫助外展肩關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)上肢，不予外展肩關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢放在體側(cè)，屈肘90o，前臂中立位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手放在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)向內(nèi)施加阻力，另一手握住前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)，以保持穩(wěn)定。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍外展上肢。,返回,48,訓(xùn)練方法,肩后伸肌群肌力1～3級◆患者體位健側(cè)側(cè)臥位，訓(xùn)練側(cè)上肢自然置于體側(cè)。◆治療師位置立于患側(cè)，一手托住患者的肘關(guān)節(jié)，另一手托住患者的前臂?！舴椒?級肌力時給予助力幫助后伸肩關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)上肢，不予后伸肩關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，上肢放在體側(cè)，伸肘?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)。一手放在肩后面，固定肩胛骨，一手放在肱骨遠(yuǎn)端并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶笊旒珀P(guān)節(jié)。,49,訓(xùn)練方法,肩內(nèi)收肌群肌力1～3級◆患者體位端坐位，健側(cè)上肢自然下垂置于體側(cè)?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手托住患者的肘關(guān)節(jié)，另一手托住患者的前臂，使患者訓(xùn)練側(cè)上肢外展90o，訓(xùn)練側(cè)前臂中立位。◆方法1級肌力時給予助力幫助內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)上肢，不予內(nèi)收肩關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢外展90o，前臂中立位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手放在肩后面固定肩胛骨，一手放在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)并向外施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥?nèi)收上肢。,返回,50,訓(xùn)練方法,肩內(nèi)旋肌群肌力1～3級◆患者體位仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，上臂放在治療床上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手握住患者的肘關(guān)節(jié)，另一手握住患者的前臂使前臂旋前向上。◆方法1級肌力時給予助力于前臂幫助內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，23級肌力時只幫助固定訓(xùn)練側(cè)上肢，不予內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位同上。◆治療師位置立于患側(cè)，一手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，保持穩(wěn)定，一手握住前臂尺側(cè)遠(yuǎn)端并施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥?nèi)旋肩關(guān)節(jié)。,返回,51,訓(xùn)練方法,肩外旋肌群肌力1～3級◆患者體位仰臥位，肩外展90°，上臂放在治療床上，前臂垂直桌面向上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手握住患者的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，一手握住患者的前臂遠(yuǎn)端?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠(yuǎn)端幫助外旋肩關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定訓(xùn)練側(cè)上肢，不予外旋肩關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位同上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖?下方手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，保持穩(wěn)定，上方手握住前臂遠(yuǎn)端背側(cè)遠(yuǎn)端并向足的方向施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶庑珀P(guān)節(jié)。,返回,52,訓(xùn)練方法,屈肘肌群肌力1～3級◆患者體位坐位，肩關(guān)節(jié)外展30°，肘關(guān)節(jié)被動伸展位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手托住患者的上臂遠(yuǎn)端，另一手握住患者的前臂遠(yuǎn)端?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠(yuǎn)端幫助屈曲肘關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定訓(xùn)練側(cè)上肢，不予屈曲肘關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢置于體側(cè)，稍屈肘，前臂旋后?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手放在肩部，固定肱骨，一手握住前臂遠(yuǎn)端并向足的方向施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍屈肘。,返回,53,訓(xùn)練方法,伸肘肌群肌力1～3級◆患者體位坐位，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)被動屈曲位。◆治療師位置坐在患者側(cè)后方，一手托住患者的上臂遠(yuǎn)端，另一手握住患者的前臂遠(yuǎn)端，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂水平位?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠(yuǎn)端幫助伸直肘關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定訓(xùn)練側(cè)上肢，不予伸直肘關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢外展90o，肘下墊一毛巾卷，屈肘?！糁委煄熚恢妹嫦蚧紓?cè)而坐，一手放在肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)，固定肱骨，一手握住前臂遠(yuǎn)端背側(cè)并向下施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍伸肘。,返回,54,訓(xùn)練方法,前臂旋前或旋后肌群肌力1～3級◆患者體位坐位，上臂置于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后/旋前，手部放松?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，雙手分別固定肘和前臂?！舴椒?級肌力時給予助力于前臂遠(yuǎn)端幫助前臂旋前/旋后，2～3級肌力時只幫助固定訓(xùn)練側(cè)上肢，不予前臂旋前/旋后助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，上肢稍外展，屈肘90o，前臂中立位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，雙手分別固定肘和前臂。增加旋前肌群肌力時，上方手向背側(cè)施加阻力。增強旋后肌群肌力時，上方手向掌側(cè)施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶盎蛐蟆?返回,55,訓(xùn)練方法,屈腕肌群肌力1～3級◆患者體位坐位，前臂中立位，置于治療床上，手放松伸直。◆治療師位置立于患側(cè)，一手固定腕關(guān)節(jié)近心端，另一手扶住手的掌指關(guān)節(jié)?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于手的掌指關(guān)節(jié)幫助屈腕，2～3級肌力時只幫助固定，不予屈腕助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上。◆治療師位置立于患側(cè)，一手放在前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)，固定前臂，一手握住手掌并向桌面施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶?。,返回,56,訓(xùn)練方法,伸腕肌群肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋前放在桌上，手放松伸直?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊叨?，一手固定前臂遠(yuǎn)端，另一手放在手的掌指關(guān)節(jié)?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于手的掌指關(guān)節(jié)幫助伸腕，2～3級肌力時只幫助固定，不予伸腕助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋前放在桌上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊?，一手放在前臂遠(yuǎn)端背側(cè)，固定前臂，一手握住手背并向桌面施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍屈腕。,返回,57,訓(xùn)練方法,腕橈側(cè)偏或尺側(cè)偏肌群肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂中立位放在桌上，手超出床沿自然下垂?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手放在前臂遠(yuǎn)端，固定前臂，另一手握住訓(xùn)練側(cè)手背。◆方法1級肌力時給予助力于手背幫助腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏或尺側(cè)偏，23級肌力時只幫助固定，不予腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏或尺側(cè)偏助力。肌力4～5級◆患者體位同上◆治療師位置立于患側(cè)，一手放在前臂遠(yuǎn)端，固定前臂，當(dāng)增強橈側(cè)偏肌群肌力時，另一手放在第1掌骨橈側(cè)并向尺側(cè)施加阻力；當(dāng)增強尺側(cè)偏肌群肌力時，另一手放在第5掌骨尺側(cè)并向橈側(cè)施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷺飩?cè)偏或尺側(cè)偏。,返回,58,訓(xùn)練方法,屈指肌群肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后，腕呈中立位。◆治療師位置立于患側(cè)，一手握住指間關(guān)節(jié)近端，固定近端指骨，另一手握住指間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于指間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端幫助屈曲指間關(guān)節(jié)，23級肌力時只幫助固定，不予屈曲指間關(guān)節(jié)的助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂中立位放在桌上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手握住指間關(guān)節(jié)近端，固定近端指骨，另一手握住指間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端并向指背施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍屈曲指間關(guān)節(jié)。,返回,59,訓(xùn)練方法,屈掌指關(guān)節(jié)肌群肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上。◆治療師位置立于患側(cè)，一手握住掌骨，另一手握住指骨?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于指間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端幫助屈曲掌指關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助固定，不予屈曲掌指關(guān)節(jié)的助力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手握住掌骨，一手放在近端指骨掌面并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊弑３种搁g關(guān)節(jié)伸直，抗阻力全范圍屈曲掌指關(guān)節(jié)。,返回,60,訓(xùn)練方法,對掌肌群肌力1～3級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦谧琅?，一手握住腕關(guān)節(jié)，固定上肢，另一手拇指和食指握住拇指或小指掌骨?！舴椒?級肌力時治療師給予助力于掌骨幫助拇指或小指對掌，23級肌力時只幫助固定，不予拇指或小指對掌的阻力。肌力4～5級◆患者體位坐在桌旁，前臂旋后放在桌上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊咦谧琅?，雙手分別握住拇指和小指掌側(cè)并向外側(cè)施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇φ?。,,61,第四節(jié)增強下肢肌群肌力訓(xùn)練技術(shù),解剖學(xué)概要運動學(xué)概要下肢肌群的肌力訓(xùn)練方法,返回,62,解剖學(xué)概要,下肢肌群髖部肌群髖部肌肉大都起自骨盆的內(nèi)、外面，跨越髖關(guān)節(jié)，止于股骨上部，按其與髖關(guān)節(jié)的關(guān)系，可分為前、后兩群。前群髂腰肌、闊筋膜張肌及縫匠肌。后群位于臀部，分列3層，淺層為臀大肌，中層由上向下依次為臀中肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌和股方肌，深層為臀小肌和閉孔外肌。,返回,63,解剖學(xué)概要,下肢肌群膝部肌群膝部肌群位于股骨周圍，主要分為前群、后群。前群股四頭?。ㄉ煜プ饔茫?。后群位于大腿后面，包括位于外側(cè)的股二頭肌和位于內(nèi)側(cè)的半腱肌、半膜肌（屈膝作用）。,返回,64,解剖學(xué)概要,下肢肌群小腿及踝部肌群前群內(nèi)側(cè)為脛骨前肌外側(cè)為趾長伸肌兩者之間為拇長伸肌外側(cè)群腓骨長肌腓骨短肌后群淺層為強大的小腿三頭肌，由腓腸肌和比目魚肌組成深層有4塊肌，上方為腘肌，其下方自內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次為趾長屈肌、脛骨后肌和拇長屈肌。,返回,65,解剖學(xué)概要,下肢肌群足肌足背肌拇短伸肌趾短伸肌分別助伸拇趾和第2～4趾。足底肌內(nèi)側(cè)群3塊，為拇展肌、拇短屈肌和拇收肌。外側(cè)群2塊，為小趾展肌和小趾短屈肌。中間群分3層，淺、中、深。,返回,66,運動學(xué)概要,髖部肌群前屈髂腰肌、股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌收縮引起。后伸臀大肌、股二頭肌長頭、半膜肌、半腱肌收縮引起。外展臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌和臀大肌上部纖維收縮可使髖外展。內(nèi)收恥骨肌、長收肌、股薄肌、短收肌和大收肌同時收縮可使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。,返回,67,運動學(xué)概要,膝部肌群伸直股四頭肌收縮可使膝關(guān)節(jié)伸直。屈曲股二頭肌、半腱肌和半膜肌等通過膝關(guān)節(jié)屈伸軸后面的肌肉收縮，可以使膝關(guān)節(jié)屈曲。內(nèi)旋半腱肌、半膜肌、腘肌、股薄肌和縫匠肌收縮引起。外旋股二頭肌，闊筋膜張肌可起到協(xié)助膝關(guān)節(jié)外旋的作用。,返回,68,運動學(xué)概要,踝部肌群跖屈小腿三頭肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌。背屈脛骨前肌、拇長伸肌及趾長伸肌。足內(nèi)翻脛骨前肌、脛骨后肌。足外翻腓骨長肌、腓骨短肌,返回,69,訓(xùn)練方法,屈髖肌群肌力1～3級◆患者體位健側(cè)側(cè)臥位，伸髖，屈膝90o?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖?，一手托住踝關(guān)節(jié)，一手托住大腿遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)?！舴椒?級肌力時給予助力幫助屈曲髖關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)下肢，不予屈曲髖關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，下肢屈髖，屈膝。◆治療師位置面向患者站立，雙手將下肢扶起，屈髖90o，膝關(guān)節(jié)自然屈曲，一手托住足跟及踝關(guān)節(jié)，一手放在大腿遠(yuǎn)端，向足的方向施加阻力。◆抗阻力方法患者抗阻力全范圍屈髖。,返回,70,訓(xùn)練方法,髖后伸肌群肌力1～3級◆患者體位對側(cè)臥位，屈髖90o，屈膝90o?！糁委煄熚恢谜驹诨颊呱砗螅皇滞凶∽愀磅钻P(guān)節(jié)，一手托住大腿遠(yuǎn)端?！舴椒ɑ颊咦⒁饬?，努力作全范圍的伸髖。1級肌力時給予助力幫助后伸髖關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)下肢，不予伸髖關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，下肢伸直。◆治療師位置立于患側(cè)，上方手及前臂放在臀部，固定骨盆，下方手放在大腿遠(yuǎn)端腘窩上并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶笊祗y。,返回,71,訓(xùn)練方法,髖外展肌群肌力1～3級◆患者體位仰臥位，下肢伸直?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手放在股骨遠(yuǎn)端后方，一手放在腳后跟處，托起下肢?！舴椒?級肌力時治療師給予助力幫助外展髖關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)下肢，不予外展關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位仰臥位，下肢伸直。◆治療者位置立于患側(cè)，上手放在髂前上棘處固定骨盆，下方手放在大腿遠(yuǎn)端外側(cè)并向內(nèi)側(cè)施加阻力。如果膝關(guān)節(jié)無疼痛，下方手也可放在外踝處并向內(nèi)側(cè)施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶庹贵y。,返回,72,訓(xùn)練方法,髖內(nèi)收肌群肌力1～3級◆患者體位仰臥位，對側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展25°，訓(xùn)練側(cè)下肢外展約30o?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手放在膝關(guān)節(jié)腘窩處，一手放在腳后跟處，托起下肢。◆方法1級肌力時給予助力幫助內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)下肢，不予內(nèi)收髖關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位臥位，對側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展25°，訓(xùn)練側(cè)下肢外展約30o?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，上方手放在髂前上級固定骨盆，下方手放在大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)并向外施加阻力。如果膝關(guān)節(jié)無疼痛，下方手也可放在內(nèi)踝處并向外施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥?nèi)收髖（由外展位經(jīng)中立位到內(nèi)收位）。注上述方法也可以在側(cè)臥位進(jìn)行。,返回,73,訓(xùn)練方法,髖內(nèi)旋或外旋肌群肌力1～3級◆患者體位仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，髖關(guān)節(jié)外旋/內(nèi)旋位?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，外旋時一手放在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，一手握住腳踝。內(nèi)旋時一手放在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，一手握住腳踝?！舴椒?級肌力時給予助力幫助內(nèi)旋或外旋髖，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)下肢，不予內(nèi)旋或外旋髖關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位坐位，雙下肢垂于治療床，訓(xùn)練側(cè)大腿下方墊一毛巾卷?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，增強內(nèi)旋髖肌群肌力時，內(nèi)側(cè)手放在膝關(guān)節(jié)上方固定股骨，外側(cè)手握住外踝處并向內(nèi)側(cè)施加阻力；當(dāng)增強外旋髖肌群阻力時，外側(cè)手放在膝關(guān)節(jié)上方固定股骨，內(nèi)側(cè)手握住內(nèi)踝處并向外側(cè)施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶鷥?nèi)旋髖（小腿向外）或外旋髖（小腿向內(nèi)）。,返回,74,訓(xùn)練方法,屈膝肌群肌力1～3級◆患者體位側(cè)臥位，雙下肢伸直，訓(xùn)練側(cè)下肢伸直懸掛于訓(xùn)練吊帶上?！糁委煄熚恢昧⒂诨紓?cè)，一手托住固定大腿遠(yuǎn)端，另一手托住小腿遠(yuǎn)端?！舴椒?級肌力時給予助力幫助屈膝，2～3級肌力時只幫助托起患側(cè)小腿，不予屈膝關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位俯臥位，下肢伸直?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖ⅲ戏绞址旁谕尾抗潭ü桥?，下方手放在小腿遠(yuǎn)端掌側(cè)并向下施加阻力?！艨棺枇Ψ椒ɑ颊呖棺枇θ秶?。,返回,75,訓(xùn)練方法,伸膝肌群肌力1～3級◆患者體位側(cè)臥位，訓(xùn)練側(cè)下肢的膝關(guān)節(jié)屈曲，懸掛于訓(xùn)練吊帶上?！糁委煄熚恢妹嫦蚧颊哒玖?，一手托住固定大腿遠(yuǎn)端，另一手托住小腿遠(yuǎn)端?！舴椒?級肌力時治療師給予助力幫助伸膝，2～3級肌力時只幫助托起訓(xùn)練側(cè)小腿，不予伸膝關(guān)節(jié)助力。肌力4～5級◆患者體位坐位，下肢垂于床沿，大腿下方放一毛巾卷?！糁委煄熚恢妹嫦蚧?

簡介：中國重癥肌無力診斷和治療專家共識20119,李柱一教授執(zhí)筆中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫組和中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會共同討論制定,重癥肌無力,重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。,,,分型,改良OSSERRMAN分型法I型（眼肌型）單純眼外肌受累，無其他肌群受累，腎上腺皮質(zhì)激素有效，預(yù)后好。II型（全身型）有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療好，預(yù)后好。IIA型（輕度全身型）四肢肌群輕度受累，常伴眼外肌無力，一般無咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，生活能自理，對藥物治療反應(yīng)及預(yù)后好。IIB型（中度全身型）四肢肌群中度受累，常伴眼外肌無力，一般有咀嚼，吞咽和構(gòu)音困難，生活難自理，對藥物治療反應(yīng)和預(yù)后一般。,分型,III型（重度激進(jìn)型）急性起病，進(jìn)展較快，多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸麻痺，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。IV型（遲發(fā)重癥型）潛隱性起病，進(jìn)展較慢，多于2年內(nèi)逐漸由I、IIA、IIB型發(fā)展到球麻痺和呼吸肌麻痺，起病半年后出現(xiàn)呼吸肌麻痺者屬此型，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。V型（肌萎縮型）指重癥肌無力病人起病半年如果即出現(xiàn)肌肉萎縮，因長期肌無力出現(xiàn)肌肉萎縮者不屬此型。,分型,MGFA分型2000年美國重癥肌無力協(xié)會（MGFA）提出新臨床分型，比OSSERRMAN分型更細(xì)致客觀,,分型,眼外肌無力,眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是MG最為常見的首發(fā)癥狀見于50％以上的MG患者,眼外肌神經(jīng),眼外肌中ACHR包括胚胎型和成熟型骨骼肌中僅有成熟型不同的型說明眼外肌可能存在不同于骨骼肌的抗原,,80以上眼外肌纖維由單神經(jīng)支配（SIFS）約20眼外肌由多終末神經(jīng)纖維支配（MIFS）不具備動作電位，運動幅度取決于終板電位所致突觸后膜去極化程度，因此終板ACHR減少會降低終板電位，進(jìn)而影響MIFS收縮,眼外肌神經(jīng),眼外肌無力與免疫異常,約40～50眼肌型MG患者血中檢測不到ACHRAB，但眼外肌NMJ處ACHR數(shù)量可減少80。部分眼肌型MG患者，疾病初期抗體滴度較低或者陰性，隨著病情變化，抗體滴度上升或轉(zhuǎn)為陽性。部分眼肌型MG患者膽堿酯酶抑制劑治療無效或效果不佳，而用免疫調(diào)節(jié)劑或抑制劑治療有效。,眼肌型鑒別診斷,MILLERFISHER綜合征屬于GUILLAINBARRé綜合征變異型表現(xiàn)急性眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失可有周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象,眼肌型鑒別診斷,慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）屬于線粒體腦肌病表現(xiàn)雙側(cè)無波動性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無力可有肌源性損害，部分可伴周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,眼咽型肌營養(yǎng)不良（OPMD）屬于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥可伴無波動性的瞼下垂，斜視明顯但無復(fù)視可有肌源性損害肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,眶內(nèi)占位病變眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等眼外肌麻痹，可伴有結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,腦干病變?nèi)缁?、外展和部分動眼神?jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一個半綜合征等眼外肌麻痹，可伴有相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腦干誘發(fā)電位可有異常頭顱MRI檢查有助于診斷,眼肌型鑒別診斷,GRAVES眼病屬于自身免疫性甲狀腺病限制性眼外肌無力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退,膽堿酯酶抑制劑治療,溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥使用劑量應(yīng)個體化一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,①糖皮質(zhì)激素可以使7080的患者得到緩解或顯著改善用法口服醋酸潑尼松可從051MG/KG/D晨頓服開始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持416周后逐漸減量，每24周減510MG，至20MG后每48周減5MG，直至隔日服用最低有效劑量。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,如病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊，期間須嚴(yán)密觀察病情變化，因糖皮質(zhì)激素可使肌無力癥狀在410天內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象。甲潑尼松使用方法為1000MG/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500MG靜滴2天，或者地塞米松1020MG/天，連續(xù)靜脈注射1周后改為醋酸潑尼松1MG/KG/D晨頓服。癥狀緩解后，維持416周后逐漸減量，每24周減510MG，至20MG后每48周減5MG，直至隔日服用最低有效劑量,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,②硫唑嘌呤硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素。多于使用后412個月起效，624個月后達(dá)到最大療效用法兒童13MG/KG/D，成人24MG/KG/D分23次口服，可長期使用。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,③甲氨蝶呤主要用于一線免疫抑制藥物無效的患者，但目前缺乏在重癥肌無力患者中使用的證據(jù),免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,④環(huán)磷酰胺主要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤聯(lián)合使用不能耐受或無效的患者。用法成人400800MG靜脈滴注1周，或100MG/D口服，2次/D，直至總量10G；兒童35MG/KG/D（不大于100MG）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，用2MG/KG/D維持（不大于50MG）。,免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療,其他⑤環(huán)孢菌素⑥霉酚酸酯⑦FK506⑧針對白細(xì)胞抗原的抗體治療,靜脈注射用丙種球蛋白,使用適應(yīng)癥與血漿交換相同，主要用于病情急性進(jìn)展患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更小在穩(wěn)定的中、重度患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量作用可持續(xù)約2月或更長用法400MG/KG/D，連續(xù)靜脈注射5天,血漿交換,適用于短期治療，主要用于病情急性進(jìn)展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段長期重復(fù)使用不能增加遠(yuǎn)期療效用法第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。每次健康人血漿1500ML和706代血漿500ML，作用持續(xù)13月注意用丙種球蛋白后3周內(nèi)不進(jìn)行血漿交換,胸腺摘除手術(shù)治療,確診胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無力的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風(fēng)險不伴胸腺瘤MG患者，輕型者（OSSERMAN分型ⅠⅡ）不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者（OSSERMAN分型ⅡBⅣ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽性的重癥肌無力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解,單純眼肌型重癥肌無力的藥物選擇,病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應(yīng)個體化如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,嬰幼兒MG患者,約25的單純眼肌型重癥肌無力患兒經(jīng)過適當(dāng)治療后可完全治愈，無需長期服藥單純眼肌型重癥肌無力患兒一般單獨使用膽堿酯酶抑制劑可以控制癥狀若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素因考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用免疫抑制劑嬰幼兒MG患者一般不考慮行胸腺摘除手術(shù),育齡和妊娠MG患者,育齡期MG患者懷孕后對癥狀有何影響目前尚無明確定論部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解，也有報道懷孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會影響胚胎的正常發(fā)育,,納入MG治療的系統(tǒng)評價或META分析/未評價過的隨機對照試驗（RCT）檢索MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫（1960年2010年）納入9篇英文文獻(xiàn)證據(jù)評價牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)GRADE證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn),重癥肌無力的循證治療,方法,MG各種治療證據(jù)等級（GRADE）,糖皮質(zhì)激素,硫唑嘌呤,環(huán)孢素,霉酚酸酯,他克莫司,環(huán)磷酰胺,胸腺切除術(shù),血漿置換,丙種球蛋白,,弱,強,結(jié)果MG多數(shù)治療尚缺乏足夠高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）治療MG有效的證據(jù)級別普遍不高有限的證據(jù)顯示，免疫抑制劑（激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司）、血漿置換、丙種球蛋白治療MG有效胸腺切除術(shù)治療MG有效證據(jù)級別較低（尚無RCT）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)后,眼肌型MG患者中1020可以自愈，2030始終局限于眼外肌，而在其余的5070中，絕大多數(shù)（85）可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成為全身型重癥肌無力三分之二的患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到高峰20的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)MG危象,