簡(jiǎn)介：,癌癥誘發(fā)的骨痛治療CANCERINDUCEDBONEPAIN,,治療,,WHATISCANCERINDUCEDBONEPAIN,癌癥引起的骨痛是最常見(jiàn)的疼痛類(lèi)型，1/3出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的病人會(huì)表現(xiàn)為骨痛。癌癥誘導(dǎo)的骨痛CANCERINDUCEDBONEPAIN，CIBP是一種特殊的疼痛狀態(tài)，是混合型疼痛，與炎癥和神經(jīng)病理性疼痛既有相同也有不同，最重要的變化是骨平衡的變化，導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。目前認(rèn)為癌癥誘導(dǎo)的骨痛是最難治療的疼痛，因?yàn)樗Ｅc荷重和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。,FALKS,DICKENSONAHPAINANDNOCICEPTIONMECHANISMSOFCANCERINDUCEDBONEPAINJCLINONCOL201432164754,腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨組織微環(huán)境后，與骨組織各自所分泌細(xì)胞因子相互作用，破壞正常骨組織的成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞平衡，從而導(dǎo)致成骨性骨轉(zhuǎn)移。,圖骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展,核因子ΚB受體活化因子（RECEPTORACTIVATOROFNUCLEARFACTORKAPPAB，BANK核因子ΚB受體活化因子配體（RECEPTORACTIVATOROFNUCLEARFACTORKAPPABLIGAND，BANKL骨保護(hù)素（OSTEOPROTEGERIN，OPGRANK/RANKL/OPG系統(tǒng)直接參與破骨細(xì)胞的活性及功能調(diào)節(jié)，是骨代謝的主要調(diào)節(jié)因子。,MECHANISMSOFCANCERINDUCEDBONEPAIN,MIDDLEMISST,LAIRDBJ,FALLONMTMECHANISMSOFCANCERINDUCEDBONEPAINCLINONCOL20112338792,,癌細(xì)胞也能刺激局部炎癥介質(zhì)產(chǎn)使微環(huán)境酸化，酸化環(huán)境使骨髓和骨基質(zhì)中的外周神經(jīng)末梢更加敏感。當(dāng)癌癥侵蝕神經(jīng)末梢，導(dǎo)致包含有炎癥性和神經(jīng)性的混合性痛，這種混合性痛會(huì)導(dǎo)致脊髓過(guò)度興奮，產(chǎn)生持續(xù)疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)疼痛格外敏感。,癌細(xì)胞,骨髓,骨基質(zhì),炎癥性和神經(jīng)性混合疼痛,脊髓興奮,運(yùn)動(dòng),疼痛,酸化環(huán)境,外周神經(jīng)末梢,MECHANISMSOFCANCERINDUCEDBONEPAIN,MIDDLEMISST,LAIRDBJ,FALLONMTMECHANISMSOFCANCERINDUCEDBONEPAINCLINONCOL20112338792,最常誘發(fā)骨痛的癌癥前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移位置脊柱、骨盆、長(zhǎng)骨和肋骨尸檢顯示高達(dá)70死于癌癥的病人會(huì)有骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移在身體多個(gè)部位都可出現(xiàn)（圖1）。,WHOGETSCANCERINDUCEDBONEPAIN,圖1影像學(xué)顯示的骨轉(zhuǎn)移A骨掃描顯示全部骨骼的轉(zhuǎn)移性改變；B脊柱平片顯示脊柱溶骨性骨轉(zhuǎn)移；C平片顯示顱骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；D平片顯示左側(cè)股骨上部溶骨性損害。,COLEMANRECLINICALFEATURESOFMETASTATICBONEDISEASEANDRISKOFSKELETALMORBIDITYCLINCANCERRES20061220PT26243S49S,癌癥誘導(dǎo)的骨痛通常表現(xiàn)為混合性的基礎(chǔ)性疼痛，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷時(shí)加重，伴有陣發(fā)性加重。,WHATARETHECLINICALFEATURESOFCANCERINDUCEDBONEPAIN,癌癥誘導(dǎo)的骨痛最常表現(xiàn)為下背部、骨盆、長(zhǎng)骨和肋骨疼痛，是癌癥誘發(fā)的骨痛的特征。,FALKS,DICKENSONAHPAINANDNOCICEPTIONMECHANISMSOFCANCERINDUCEDBONEPAINJCLINONCOL201432164754,NONDRUGINTERVENTIONSWORLDHEALTHORGANIZATIONPAINLADDERSTRONGOPIOIDSOTHERDRUGINTERVENTIONSRADIOTHERAPYRADIOISOTOPESBISPHOSPHONATESDENOSUMABSURGERY,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,NONDRUGINTERVENTIONS休息或睡眠避免過(guò)多運(yùn)動(dòng)提供合適的運(yùn)動(dòng)輔助工具（如拐杖、助行架、綁帶）,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,WORLDHEALTHORGANIZATIONPAINLADDER,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,疼痛,輕度,中度,重度,,,NABALM,ET,ALTHEROLEOFPARACETAMOLANDNONSTEROIDALANTIINFLAMMATORYDRUGSINADDITIONTOWHOSTEPIIIOPIOIDSINTHECONTROLOFPAININADVANCEDCANCERASYSTEMATICREVIEWOFTHELITERATUREPALLIATMED20122630512,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,STRONGOPIOIDS持續(xù)慢性骨疼痛阿片類(lèi)緩釋制劑頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者增加按時(shí)用藥的劑量緩解爆發(fā)痛治療不滿(mǎn)意與運(yùn)動(dòng)有關(guān),備用速效或短效止痛藥,（疼痛通常持續(xù)5分鐘，一半人15分鐘內(nèi)改善）短效用藥劑量一般為日用劑量的510,2014年乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí),HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,OTHERDRUGINTERVENTIONS神經(jīng)病理性疼痛燒灼痛、墜脹痛阿米替林、去甲替林等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥電擊樣、槍擊樣痛可聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥藥,RADIOTHERAPY放射治療放療對(duì)癌癥壓迫及浸潤(rùn)神經(jīng)引起的疼痛緩解率可達(dá)70～85。若原發(fā)灶對(duì)放療敏感,則效果更佳。,RADIOISOTOPES目前,臨床上廣泛使用89SR、153釤乙二胺四甲基膦酸153SMEDTMP治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛,BISPHOSPHONATES抑制破骨細(xì)胞的骨吸收功能,促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡和抑制破骨細(xì)胞的形成,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類(lèi)藥物的臨床活性和功效亦有所不同,RUSSELLRG,XIAZ,DUNFORDJE,ETALANNNYACADSCI2007NOV111720957,作用強(qiáng)度及治療效果逐代提高,雙膦酸鹽的使用適應(yīng)癥和用藥時(shí)機(jī),HILLNERBE,INGLEJN,CHLEBOWSKIRT,ETALJCLINONCOL2003NOV12121404257,BISPHOSPHONATES常用于骨轉(zhuǎn)移治療的雙膦酸鹽藥物用量與用法如下氯屈膦酸1600MG/日，口服；或氯膦酸鹽注射液300MG/日，靜脈注射，＞2小時(shí)，連續(xù)5天，之后改為口服制劑；帕米膦酸90MG，靜脈注射2小時(shí)，每3–4周重復(fù)；唑來(lái)膦酸4MG，靜脈注射15分鐘，每3–4周重復(fù)；伊班膦酸6MG，靜脈注射，每3–4周重復(fù)。,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,BISPHOSPHONATES注意事項(xiàng)在使用雙膦酸鹽前應(yīng)檢測(cè)患者的血清電解質(zhì)水平可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)用根據(jù)患者的情況確保患者保持足夠的水化狀態(tài)長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每天補(bǔ)充500MG鈣和適量的維生素D對(duì)于腎功能不全肌酐清除率30ML/MIN的患者，應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行減量調(diào)整或延長(zhǎng)輸注時(shí)間,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,BISPHOSPHONATES注意事項(xiàng),HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,少數(shù)患者在長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用前應(yīng)注意進(jìn)行口腔檢查、對(duì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，使用期間注意口腔衛(wèi)生，盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)，如治療期間無(wú)誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應(yīng)盡早聯(lián)系專(zhuān)科處理,WEITZMANR,SAUTERN,ERIKSENEF,ETALCRITREVONCOLHEMATOL2007MAY62214852,DENOSUMAB地諾單抗（狄諾塞麥,商品名XGEVA）是一種特異性靶向核因子ΚB受體活化因子配體（RANKL）的完全人源化單克隆抗體（IGG2單抗），阻止RANKL和其受體物質(zhì)結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。FDA于2010年6月批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松，2010年11月批準(zhǔn)實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。RANKL存在于所有骨骼的各個(gè)部位，能在破骨細(xì)胞成熟和開(kāi)始骨吸收之前對(duì)其產(chǎn)生作用，不同于雙膦酸鹽只靶向作用于完全成熟的破骨細(xì)胞。,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,DENOSUMAB地諾單抗（狄諾塞麥,商品名XGEVA）用法用量地諾單抗120MG皮下注射1/4周，于上臂、上大腿、腹部。不良反應(yīng)地諾單抗最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為低鈣血癥和顎骨壞死。鈣和維生素D可以治療或預(yù)防低鈣血癥。,HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,SURGERY骨損傷固定術(shù)置換術(shù)神經(jīng)松解術(shù),HOWISCANCERINDUCEDBONEPAINMANAGED,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：,電刺激技術(shù)發(fā)展新領(lǐng)域,肌電反饋功能電刺激治療儀,１．功能電刺激的發(fā)展,３．智能型肌電反饋電刺激的治療效果。,２．智能型肌電反饋電刺激的構(gòu)成,主要內(nèi)容,一、功能電刺激的發(fā)展,下一頁(yè),4,功能電刺激的發(fā)展,下一頁(yè),第一代，被動(dòng)功能電刺激第二代，觸發(fā)肌電反饋功能電刺激第三代，助力肌電反饋功能電刺激,5,下一頁(yè),沒(méi)有生物反饋功能。只能提供單向的功能電刺激。,,第一代功能電刺激41,6,下一頁(yè),在治療過(guò)程中預(yù)先設(shè)置的刺激電流強(qiáng)度和刺激時(shí)間不會(huì)發(fā)生任何變化。,,第一代功能電刺激42,電刺激,肌肉被動(dòng)收縮,肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),,,7,下一頁(yè),,第一代功能電刺激43,8,下一頁(yè),在電刺激的過(guò)程中，肌肉不需要做任何主動(dòng)收縮。因而，適用于肌力0級(jí)。,,第一代功能電刺激44,9,下一頁(yè),第二代功能電刺激引入了表面肌電反饋功能，利用表面肌電提供生物反饋信號(hào)，進(jìn)行患者主動(dòng)參與的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,第二代功能電刺激51,10,第二代功能電刺激52,下一頁(yè),患者的主觀(guān)動(dòng)作要求,肌肉產(chǎn)生收縮,產(chǎn)生肌電信號(hào),,,,11,第二代功能電刺激53,下一頁(yè),表面肌電信號(hào),超過(guò)預(yù)設(shè)閾值,觸發(fā)電刺激開(kāi)關(guān),進(jìn)行電刺激,肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),,,,,12,第二代功能電刺激54,下一頁(yè),在刺激過(guò)程中，電刺激的電流強(qiáng)度和刺激時(shí)間都不發(fā)生任何變化。,13,第二代功能電刺激55,下一頁(yè),也就是說(shuō)，一旦開(kāi)始進(jìn)行電刺激，就無(wú)法再反映患者的主觀(guān)意愿。,患者主觀(guān)動(dòng)作停止,肌肉收縮停止,肌電信號(hào)停止,電刺激繼續(xù),強(qiáng)制患者保持動(dòng)作,,,,,臨床的問(wèn)題,14,第三代功能電刺激101,下一頁(yè),與第二代相同點(diǎn)也是利用表面肌電提供生物反饋信號(hào)，進(jìn)行患者主動(dòng)參與的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,15,第三代功能電刺激102,下一頁(yè),第三代功能電刺激的革命性創(chuàng)新在于是智慧型的、聰明型的功能電刺激，能夠完整的領(lǐng)會(huì)患者的主觀(guān)運(yùn)動(dòng)意愿。,16,下一頁(yè),智能型的表現(xiàn)（1）患者想動(dòng)的時(shí)候幫助患者動(dòng)，患者不想動(dòng)時(shí)立即中止幫助（電刺激）,第三代功能電刺激103,17,下一頁(yè),智能型的表現(xiàn)（2）患者想小幅度動(dòng)的時(shí)候就幫助患者小幅度動(dòng)一下，患者想大一點(diǎn)動(dòng)時(shí)就幫助患者大一點(diǎn)動(dòng)。,第三代功能電刺激104,18,下一頁(yè),智能型的表現(xiàn)（3）患者想快一點(diǎn)動(dòng)的時(shí)就幫助患者快點(diǎn)動(dòng)，患者想慢慢地動(dòng)時(shí)就幫助患者慢慢地動(dòng)。,第三代功能電刺激105,19,下一頁(yè),總之，患者想怎么動(dòng)，就幫助患者怎么動(dòng)。,第三代功能電刺激106,智能型的宗旨就是讓患者隨心所欲,信心滿(mǎn)滿(mǎn),20,第三代功能電刺激107,下一頁(yè),怎么實(shí)現(xiàn)的呢第三代功能電刺激的技術(shù)創(chuàng)新在于肌電檢測(cè)和電刺激輸出是實(shí)時(shí)的同步進(jìn)行。,21,第三代功能電刺激108,下一頁(yè),患者主觀(guān)動(dòng)作大,肌肉收縮幅度大,肌電信號(hào)大,電刺激電流強(qiáng),患者動(dòng)作幅度大,,,,,22,第三代功能電刺激109,下一頁(yè),患者主觀(guān)動(dòng)作小,肌肉收縮幅度小,肌電信號(hào)小,電刺激電流弱,患者動(dòng)作幅度小,,,,,23,第三代功能電刺激1010,下一頁(yè),因此第三代功能電刺激可以實(shí)時(shí)地、完整地反映患者主觀(guān)運(yùn)動(dòng)的意愿和要求；幫助患者完成想要進(jìn)行的動(dòng)作。,,24,三種治療模式的對(duì)比,肌電,電刺激,肌電,電刺激,電刺激,,,被動(dòng)的,觸發(fā)的,助力電刺激的,,,,,,肌電閾值,實(shí)時(shí)檢測(cè)目標(biāo)部位的肌電，并按照其肌電的大小給予相應(yīng)強(qiáng)弱的電刺激。,?根據(jù)檢測(cè)到的肌電大小，來(lái)幫助患者完成相應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)。,,,隨意運(yùn)動(dòng)和電刺激并用，會(huì)獲得更佳的治療效果?提高主動(dòng)肌的隨意性。?抑制拮抗肌的攣縮性。?用于癱瘓肌的功能恢復(fù)訓(xùn)練。,助力電刺激模式,26,沒(méi)有用助力電刺激,用了助力電刺激,助力電刺激輔助腕關(guān)節(jié)背屈（四肢部分癱瘓Ｃ５）,助力電刺激模式的使用舉例,,27,對(duì)脛前肌使用助力電刺激,,使用前,初次使用時(shí),對(duì)右下肢足下垂使用助力電刺激的狀況對(duì)比,效果以往的臨床報(bào)告已經(jīng)表明，功能電刺激可以有效地改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。存在的問(wèn)題患者不能通過(guò)隨意收縮控制電刺激的強(qiáng)弱。觸發(fā)后，電刺激與患者的主觀(guān)意愿便沒(méi)有關(guān)系了，電刺激按照預(yù)定模式進(jìn)行，會(huì)與患者想要做的動(dòng)作訓(xùn)練不合拍。,,,使用助力電刺激在實(shí)際的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，患者可以通過(guò)隨意控制肌肉收縮來(lái)控制電刺激的強(qiáng)弱，按照患者的主觀(guān)意愿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,傳統(tǒng)的電刺激療法,29,助力電刺激模式的功能,促進(jìn)主動(dòng)肌的隨意運(yùn)動(dòng)（TES功能）＋抑制拮抗肌的緊張程度（TES功能）＋FORCEASSIST（FES功能）＋運(yùn)動(dòng)練習(xí)（EMG反饋功能）,,,①可進(jìn)行以神經(jīng)肌肉功能重建為目的康復(fù)訓(xùn)練。②可進(jìn)行輔助ＡＤＬ康復(fù)訓(xùn)練。,患者不想動(dòng)作時(shí)，在肌電閾值以下進(jìn)行微量電刺激（運(yùn)動(dòng)促通）患者有主觀(guān)運(yùn)動(dòng)要求時(shí)，根據(jù)肌電的大小按比例進(jìn)行電刺激（運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）按照隨意肌活動(dòng)反饋情況提供相應(yīng)的電刺激。,按照隨意肌的活動(dòng)大小進(jìn)行電刺激,利用電刺激幫助隨意運(yùn)動(dòng),不用力時(shí)就不會(huì)有電刺激患者可以在「想休息時(shí)就休息」,可以長(zhǎng)時(shí)間使用,,根據(jù)隨意肌活動(dòng)的大小進(jìn)行電刺激,32,傳統(tǒng)的功能電刺激儀的電極肌電檢測(cè)電極與電刺激電極是相互獨(dú)立的，通常由三片電極組成，其缺點(diǎn),①安裝電極很麻煩②容易導(dǎo)致不正確的肢體運(yùn)動(dòng),電極一體化,CDEM,,肌電檢測(cè)電極與電刺激電極共在同一點(diǎn)上，對(duì)目標(biāo)肌進(jìn)行準(zhǔn)確的刺激，因此可進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。,,,,,電刺激,肌電檢測(cè),接地電極,,一體化的電極,34,同一通道,一體化電極的技術(shù)難點(diǎn),一體化電極,,,,肌電檢測(cè),電刺激,,,,雙向電流,輸入治療參數(shù),功能電刺激儀（可隨身攜?。?,使用時(shí)只要打開(kāi)開(kāi)關(guān),?即便不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)也可以使用,程序管理器,,?肌電檢測(cè)靈敏度?電刺激的最小/最大值,存貯治療參數(shù),36,適用與禁忌,①適用,,肌肉有一點(diǎn)點(diǎn)可以隨意收縮的非重度腦損傷患者。,,可以減輕中樞神經(jīng)系疾?。ㄈ缰酗L(fēng)、脊髄損傷、腦癱等）造成的攣縮性，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高隨意性肌力，改善廢用性肌萎縮等。,,心臟病患者、心臟起博器使用者以及患有傳染病、血壓異常、皮膚病的部位、急性疾病、可能會(huì)引起血流障礙的人等。,禁忌,②功效,37,,電刺激模式也可以和傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)療法一起并用,根據(jù)中風(fēng)指導(dǎo)手冊(cè)2004規(guī)定,強(qiáng)烈推薦對(duì)癱瘓上肢反復(fù)進(jìn)行包括多種方法在內(nèi)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序治療，并且在日常性活動(dòng)中進(jìn)行使用（等級(jí)Ａ）,,對(duì)中風(fēng)性運(yùn)動(dòng)癱瘓的治療,※作為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)癱瘓一側(cè)的治療方法，「CI療法」引人關(guān)注,肌電反饋功能電刺激系統(tǒng)簡(jiǎn)介,下一頁(yè),1996年慶應(yīng)義塾大學(xué)月瀨康復(fù)治療中心開(kāi)始研究。2003年慶應(yīng)義塾大學(xué)月瀨康復(fù)治療中心提交商品化方案。2007年日本OGGIKEN公司經(jīng)過(guò)多年研發(fā)試制，實(shí)現(xiàn)了商品化。,研發(fā)經(jīng)過(guò),40,程序裝置,刺激裝置,一次性電極,,產(chǎn)品構(gòu)成,※根據(jù)所使用的模式，刺激裝置即便是單個(gè)使用也是可以的。,,41,基本規(guī)格（刺激裝置）,42,助力電刺激模式,觸發(fā)模式,治療模式,肌電為觸發(fā)脈沖式，根據(jù)所設(shè)置的刺激條件進(jìn)行電刺激※在超過(guò)預(yù)設(shè)的肌電閾值時(shí)點(diǎn)時(shí)，電刺激的開(kāi)關(guān)打開(kāi)。,根據(jù)隨意肌活動(dòng)（肌電）的大小，電刺激強(qiáng)度自動(dòng)地變化例弱的肌收縮→弱的刺激強(qiáng)的肌收縮→強(qiáng)的刺激,與肌電無(wú)關(guān)，根據(jù)所設(shè)置的刺激條件進(jìn)行電刺激。※刺激條件頻率、上升?通電?下降?停止時(shí)間。,正常模式,43,治療模式,,本設(shè)備是世界上第一臺(tái)將被動(dòng)功能電刺激、觸發(fā)反饋功能電刺激、助力功能電刺激三種功能電刺激組合在一起的功能電刺激設(shè)備。,助力肌電功能電刺激的治療效果,下一頁(yè),助力肌電功能電刺激的治療效果,①適合于上肢的情況,手指活動(dòng)功能得到改善的病例,長(zhǎng)時(shí)間使用的效果,,與上肢簡(jiǎn)易固定夾板并用的效果,,進(jìn)行家庭治療的效果,,治療持續(xù)的效果,②適合下肢的情況,,,電極安裝位置,６３歲男性，腦梗塞發(fā)病后6個(gè)月手指SIAS１C,出借刺激裝置6周，進(jìn)行手指伸展的自主性訓(xùn)練，建議每天早晚各做10分鐘?！颊呖粗掌?，將電極每次安裝在同一位置上。,主要放置在指總伸肌上,１．手指屈伸運(yùn)動(dòng)的改善,治療首日,4周之后,手指屈伸運(yùn)動(dòng)的改善（4周）,,,經(jīng)過(guò)4周的治療，時(shí)間縮短了約二分之一,,治療開(kāi)始前,治療効果,根據(jù)治療進(jìn)程測(cè)量所得到的手指屈伸10次所需時(shí)間,①適合于上肢的情況,,手指活動(dòng)功能得到改善的病例,,長(zhǎng)時(shí)間使用的效果,,與上肢簡(jiǎn)易固定夾板并用的效果,,進(jìn)行家庭治療的效果,,治療的持續(xù)效果,②適合于下肢的情況,助力肌電功能電刺激的治療效果,腦中風(fēng)偏癱患者22名男17名女5名（708±82歲），發(fā)病后未滿(mǎn)6個(gè)月的12名，1年以上的10名，BRUNNSTROMSTAGE上肢Ⅳ?Ⅴ手指Ⅳ?Ⅴ。,,每日6個(gè)小時(shí)持續(xù)治療5天，在康復(fù)治療時(shí)以及ADL下使用，刺激部位為橈側(cè)腕伸肌、指總伸肌，看著肌電顯示器，進(jìn)行手關(guān)節(jié)屈伸以及手指伸展。,２．長(zhǎng)時(shí)間使用取得的効果,①速度測(cè)試（手關(guān)節(jié)）②手掌手背屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌電圖（ECR?FCR）③FUGLMEYER上肢項(xiàng)目,,,（ＳＥＣ）,,Ｐ＜001,手關(guān)節(jié)速度測(cè)試,※以掌背屈伸運(yùn)動(dòng)1個(gè)周期為100計(jì)算,,,,,掌背屈時(shí)的肌電圖,饒伸肌,饒屈肌,,,,僅是對(duì)手關(guān)節(jié)進(jìn)行功能訓(xùn)練，不僅可以改善手關(guān)節(jié)的功能，而且可以改善包括肩、肘等中樞部分的癱瘓一側(cè)上肢的功能,點(diǎn),FUGLMEYER上肢項(xiàng)目的變化,①適合于上肢的情況,,手指運(yùn)動(dòng)功能得到改善的病例,,長(zhǎng)時(shí)間使用獲得的效果,,與上肢簡(jiǎn)易固定夾板并用的效果,,進(jìn)行家庭治療的效果,,治療的持續(xù)效果,②適合于下肢的情況,助力電刺激模式的治療方法和效果,,,,★EMG控制型FES（BOLTON等，2003）根據(jù)METAANALYSIS獲得的EVIDENCE★助力電刺激模式進(jìn)而，１．肌電導(dǎo)出電極和電刺激電極相同；２．可根據(jù)隨意肌電量比例進(jìn)行電刺激；３．安靜時(shí)給予閾值以下的刺激。,助力電刺激模式手關(guān)節(jié)固定裝置,,★手關(guān)節(jié)固定裝置能抑制屈肌群過(guò)剩的肌活動(dòng)，促通手指伸展肌群的肌活動(dòng)。,,３．與上肢簡(jiǎn)易固定并用的效果,大腦一側(cè)半球病變引起慢性偏癱的患者１１例左半球損傷6例右半球損傷5例皮質(zhì)病變4例皮質(zhì)下病變7例發(fā)病前好使的手右10例左1例發(fā)病時(shí)間平均值365日（160～9750日）平均年齡53歲（32～75歲）平均治療期間185日（8～28日）,助力電刺激模式持續(xù)時(shí)間300ΜS雙極矩形波3連發(fā)刺激往返頻率20HZ（額定電壓輸出方式）電極指總伸肌筋EDC肌腹上面＋手關(guān)節(jié)固定裝置,使用時(shí)間每天上午8時(shí)至下午4時(shí)，每天使用8個(gè)小時(shí)。即便在作業(yè)療法中，也可以在傳統(tǒng)的上肢肌再訓(xùn)練?ADL訓(xùn)練基礎(chǔ)上，在助力電刺激模式下進(jìn)行靈活性的訓(xùn)練。,59,0完全不能動(dòng)；1肩部?jī)H能動(dòng)一點(diǎn)，但手夠不著乳頭；2雖然肩肘能共同運(yùn)動(dòng)，但手夠不著嘴；3可做課題，有中等度的或者明顯的不靈活性；4可做課題，有輕度的不靈活性；5與健康的人沒(méi)有區(qū)別，正常。,0完全不能動(dòng)；11A僅能動(dòng)一點(diǎn)，或只能整體彎曲；1B可以整體彎曲；1C能部分進(jìn)行分開(kāi)運(yùn)動(dòng)；2所有手指雖能分開(kāi)活動(dòng)，但彎曲伸展不充分；3可做課題，有中等度的或者明顯的不靈活性；4可做課題，有輕度的不靈活性；5與健康的人沒(méi)有區(qū)別，正常。,上肢運(yùn)動(dòng)功能STROKEIMPAIRMENTASSESSMENTSETSIAS,課題在計(jì)算機(jī)畫(huà)面上的直徑4厘米圓形軌道上，對(duì)以角速度42°進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的直徑1厘米的指標(biāo)進(jìn)行跟蹤。評(píng)價(jià)筆壓平均偏移※連續(xù)進(jìn)行3次，求其各自的平均值。,根據(jù)指標(biāo)跟蹤課題對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)HUMANTECHNOLOGYLABORATORYCORP,通過(guò)表面電極對(duì)手指反復(fù)伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)的指總伸肌EDC以及指淺指屈肌筋FDS的肌活動(dòng)進(jìn)行了記錄。,１．EMGRATIO伸展?fàn)钪械腅DC積分值/伸展?fàn)钪械腇DS積分值２．COCONTRACTIONTIMERATIO伸展時(shí)的FDS活動(dòng)時(shí)間/EDC活動(dòng)時(shí)間３．２０秒鐘期間的反復(fù)次數(shù),肌電圖評(píng)價(jià),治療前后的臨床評(píng)價(jià),EDC總指伸肌,FDS淺指屈肌,EDC,FDS,前,后,,,,1S,500ΜV,施行前后手指反復(fù)伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)的指總伸肌EDC和指總屈肌FDS的肌電圖比較，對(duì)治療前后進(jìn)行了臨床評(píng)價(jià),,,,,康復(fù)（訓(xùn)練）癱瘓上肢可積極地使用,,助力電刺激模式,手關(guān)節(jié)固定裝置,,每天8小時(shí)使用,,?屈肌群的肌緊張得到抑制。?彎曲圖形的聯(lián)合反應(yīng)得到抑制。?自由度受到限制。,?對(duì)拮抗肌進(jìn)行抑制。?對(duì)主動(dòng)肌進(jìn)行促通。?運(yùn)動(dòng)練習(xí)。,總結(jié),,上肢運(yùn)動(dòng)功能得到改善,①適合于上肢的情況,,手指運(yùn)動(dòng)得到改善的病例,,長(zhǎng)時(shí)間使用取得的效果,,與上肢簡(jiǎn)易裝置并用獲得的效果,,進(jìn)行家庭治療取得的效果,,治療的持續(xù)效果,②適合于下肢的情況,助力電刺激模式的治療方法和效果,４．進(jìn)行家庭治療的效果,選擇發(fā)病后約過(guò)了1年的腦溢血偏癱患者3例其中男性2例，女性1例年齡22～62歲上肢SIAS遠(yuǎn)位1A～2,近位2～3,探討患者在家里對(duì)偏癱一側(cè)上肢進(jìn)行自己促通訓(xùn)練的簡(jiǎn)便性、安全性以及訓(xùn)練效果。,①訓(xùn)練前，②去醫(yī)院PAS后，③在HOMEPROGRAM后。就“１．自主關(guān)節(jié)活動(dòng)度”；“２．上肢靈活性10CUPSMOVINGTEST”進(jìn)行探討。,２例①癱瘓一側(cè)腕伸肌、②指總伸?。崩侔c瘓一側(cè)三角肌、②岡下肌初期3個(gè)月門(mén)診進(jìn)行肌力増強(qiáng)、手握物品和移動(dòng)訓(xùn)練，每次30分鐘，每周門(mén)診1～2次。后期3個(gè)月自主指導(dǎo)患者在家里做，基本上每天1次，每次20～30分鐘。※每2周去趟醫(yī)院由醫(yī)生對(duì)患者本人及其家庭就機(jī)器操作、電極固定部位、訓(xùn)練方法進(jìn)行指導(dǎo)和確認(rèn)。,方法與評(píng)價(jià),治療前,治療初期,門(mén)診治療后,家庭治療后,病例54歲男性、右偏癱瘓、腦溢血后12個(gè)月,治療前,家庭治療后,病例24歲男性、右偏癱、腦溢血后10個(gè)月,自主性關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善,10CUPMOVINGTEST,上肢靈巧性的改善,,接受家庭治療訓(xùn)練的，所有病例改善良好，在進(jìn)行１～２次指導(dǎo)后，都能熟練地進(jìn)行電極固定和機(jī)器操作。,在增加訓(xùn)練頻率進(jìn)行家庭治療訓(xùn)練后，所有病例在主動(dòng)性關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢靈活性方面都有顯著改善。,,所有接受治療的患者都有很高的主觀(guān)滿(mǎn)意度，希望繼續(xù)訓(xùn)練治療。,,肌力有所改善時(shí)，治療參數(shù)需要重新設(shè)置。,,結(jié)果總結(jié),①適合于上肢的情況,,手指運(yùn)動(dòng)得到改善的病例,,長(zhǎng)時(shí)間使用的效果,,與上肢簡(jiǎn)易支具并用的效果,,進(jìn)行家庭治療的効果,,治療的持續(xù)效果,②適合于下肢的情況,助力電刺激模式的治療方法和效果,年齡?性別41歲，女性診斷多發(fā)性腦溢血，四肢癱瘓身體功能左下肢SIAS０?２?０深部腱反射亢進(jìn)足陣攣?zhàn)笥揖鶠椋l(fā)病日2000年5月ＰＡＳ開(kāi)始日2005年5月,５．治療的持續(xù)效果,治療部位左膝關(guān)節(jié)伸展（將電極安裝在大腿四頭肌的肌腹上）治療方法以10秒為間隔，5秒鐘進(jìn)行最大隨意收縮，治療10分鐘。治療次數(shù)早晚各1次，即每日2次。治療時(shí)間2個(gè)月（2005．5．20～2005．7．29）。通常訓(xùn)練內(nèi)容１．四肢、軀干的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；２．使用左LLB，進(jìn)行立姿平衡訓(xùn)練；３．步行訓(xùn)練（約80～90米）。,治療前,治療開(kāi)始2個(gè)月后,治療結(jié)束3個(gè)月后,治療結(jié)束后的持續(xù)效果,,治療期結(jié)束后，也能保持膝關(guān)節(jié)伸展的隨意性。,北京三捷歐技醫(yī)療器械有限公司,TEL66002335ADD北京市西城區(qū)西直門(mén)成銘大廈B2座14H,第三代的助力功能電刺激,與治療性電刺激ＴＥＳ的理論和助力電刺激模式相關(guān)的情況,下一頁(yè),ＴＥＳ治療性電刺激）,旨在改善隨意性運(yùn)動(dòng)能力的治療性的電刺激,抑制由攣縮引起的肌張力（提高隨意性）。改善廢用性的肌萎縮。擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。,,,,隨意性低下,,發(fā)現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng),背屈力低下,腦中風(fēng)運(yùn)動(dòng)癱瘓的癥狀,隨意性提高,,,不隨意運(yùn)動(dòng)減少,ＴＥＳ的效果,CARRYOVEREFFECT（TES治療結(jié)束后23小時(shí)）,背屈力提高,,運(yùn)動(dòng)命令信號(hào),脛骨前肌,下肢肌,,,,,興奮性觸點(diǎn),,,,腦,脊髓,知識(shí)歸納整理,,隨意運(yùn)動(dòng),Α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,脊髓路,,相互抑制,相反抑制,２個(gè)觸點(diǎn)抑制介入神經(jīng)元,ＩＡ神經(jīng)神経纖維,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,興奮性觸點(diǎn),抑制性觸點(diǎn),脊髓內(nèi)神經(jīng)支配,知識(shí)歸納整理,CARRYOVEREFFECT（保持效果）的一個(gè)機(jī)序。,ＴＥＳ的治療效果,,觸點(diǎn)傳遞效率提高。由腦發(fā)出的背屈運(yùn)動(dòng)命令信號(hào)經(jīng)過(guò)其觸點(diǎn)。,,,,,,,,,,,,,,觸點(diǎn)傳遞效率提高。,,脛前骨肌→下肢肌,觸點(diǎn)傳遞效率提高,相反抑制相互抑制,

簡(jiǎn)介：炎性肌病,主講者劉夢(mèng)時(shí)間20170426,,目錄,一、概念,定義炎性肌病是一組以對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力為特征的橫紋肌非化膿性炎癥性肌病。流行病學(xué)1863年，德國(guó)WAGNER首先報(bào)道PM1887年，UNVERRECHT報(bào)道DM患病率58/10萬(wàn)，兒童DMPM年齡雙峰性（514歲，4060歲）男女12,分類(lèi)多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）典型皮肌炎、無(wú)肌病性皮肌炎、無(wú)皮炎的皮肌炎惡性腫瘤相關(guān)DM或PM兒童期DM或PM結(jié)締組織病伴發(fā)的PM或DM包涵體肌炎其它（嗜酸粒細(xì)胞肌炎，局灶結(jié)節(jié)性肌炎）,二、病因與發(fā)病機(jī)制,病因遺傳因素病毒感染免疫異常,發(fā)病機(jī)制,三、臨床表現(xiàn),一般情況發(fā)熱乏力、厭食、體重減輕肌肉受累通常為亞急性或隱襲性起?。〝?shù)周或數(shù)月）主要累及四肢近端肌肉，最突出的表現(xiàn)是肌無(wú)力和肌肉耐力下降最常累及近端肌群（頸部、骨盆、大腿和肩帶?。?，表現(xiàn)為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬頭困難偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累罕見(jiàn)爆發(fā)型表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭,皮膚受累向陽(yáng)疹眶周披肩征項(xiàng)背部披巾樣分布V形疹頸前區(qū)GOTTRON征MCP、PIP、DIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸面技工手手指表面粗糙、脫屑及皸裂甲周紅斑注MCP掌指關(guān)節(jié)，PIP近端指間關(guān)節(jié)，DIP遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),無(wú)肌病性皮肌炎,具有皮肌炎特征性皮損，皮損出現(xiàn)至少2年無(wú)肌無(wú)力、肌痛、吞咽困難肌酸激酶至少2年無(wú)異常肌肉活檢HE染色符合皮肌炎病理改變易并發(fā)肺間質(zhì)病變和腫瘤,無(wú)肌病性皮肌炎,短暫一過(guò)性皮疹或不確定性皮疹肌肉活檢有典型肌肉病理改變常易誤診為多肌炎,內(nèi)臟受累呼吸系統(tǒng)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、吸入性肺炎等，可表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)紺等。喉部肌肉無(wú)力可造成發(fā)音困難和聲啞等，膈肌受累可表現(xiàn)為呼吸表淺、呼吸困難或引起急性呼吸功能不全。消化系統(tǒng)常累及咽、食管上段，表現(xiàn)為吞咽困難、喝水嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸受累導(dǎo)致蠕動(dòng)減慢引起反酸、食管炎、上腹脹痛和吸收障礙等。心臟無(wú)癥狀性心電圖改變、心律失常、心衰腎臟蛋白尿、血尿、腎衰竭,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查血常規(guī)、ESR等血清肌酶譜自身抗體肌電圖肌活檢,血清肌酶譜,肌酸激酶（CK）、醛縮酶、AST、ALT、LDH增高以CK升高最敏感，可用來(lái)判斷病情的進(jìn)展情況及治療效果，但與肌無(wú)力的嚴(yán)重性并不完全平行肌酶的改變常先于肌力、肌電圖的改變,自身抗體,肌炎特異性抗體（MYOSITISSPECIFICAUTOANTIBODIES,MSAS）,肌炎相關(guān)性抗體（MYOSITISASSOCIATEDAUTOANTIBODIES,MAAS）,抗氨基酰TRNA合成酶（AMINOACYLTRNASYNTHETASE,ARS）抗體如抗JO1抗體、抗PL7抗體、抗PL12抗體、抗EJ抗體等抗信號(hào)識(shí)別顆粒（SIGNALRECOGNITIONPARTICLE,SRP）抗體抗MI2抗體,抗KU72抗體抗KU86抗體抗PMSCL抗體,肌電圖,肌源性損害典型表現(xiàn)為低波幅、短程多相波插入性激惹增強(qiáng)，正銳波，自發(fā)性纖顫波自發(fā)性、雜亂、高頻放電晚期可出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，呈神經(jīng)源性和肌源性的混合相1015患者無(wú)明顯異常,肌活檢,PM肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)MHCI類(lèi)分子上調(diào)，CD8T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)呈灶性分布在肌纖維周?chē)凹±w維內(nèi)DM肌肉束間隔及血管周?chē)?，以B細(xì)胞及CD4T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主束周萎縮是DM特征性表現(xiàn)皮膚可出現(xiàn)液化和空泡變性毛細(xì)血管床減少，纖維蛋白血栓和毛細(xì)血管閉塞，密度減低，其余擴(kuò)張,五、診斷,BOHANPETER（1975）標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際肌病協(xié)作組（ENMC）標(biāo)準(zhǔn)（2004）,BOHANPETER（1975）標(biāo)準(zhǔn)1對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力肢帶肌和頸前伸肌對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。2肌酶升高血清肌酶升高，如CK，醛縮酶，ALT，AST，LDH。3肌電圖有肌源性損害三聯(lián)征改變時(shí)限短、小型的多相運(yùn)動(dòng)電位；纖顫電位，正弦波；插入性激惹和高頻放電。4肌肉活檢異常I型和II型肌肉纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬，再生，嗜堿變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周?chē)Y(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。5典型的皮膚損害向陽(yáng)性皮疹，GOTTRON征。PM確診符合14條DM確診符合第5及14條中任3條擬診符合14條中任3條擬診符合第5及14條中任2條可疑符合14條中任2條擬診符合第5及14條中任1條,肌活檢的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)特異性擬診及可疑病例不一定做肌活檢不能區(qū)分PM和氣體炎性肌病診斷過(guò)度,敏感性高特異性低,國(guó)際肌病協(xié)作組（ENMC）建議IIM分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（2004）一、臨床標(biāo)準(zhǔn)包括標(biāo)準(zhǔn)1常大于18歲發(fā)作，非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作2亞急性或隱匿性發(fā)作3肌無(wú)力對(duì)稱(chēng)性，近端遠(yuǎn)端，頸屈肌頸伸肌4DM典型的皮疹眶周水腫性紫紅色皮疹，GOTTRON疹，V型疹，披肩征排除標(biāo)準(zhǔn)1IBM的臨床表現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力，腕/手屈肌與三角肌同樣無(wú)力或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無(wú)力或更差2眼肌無(wú)力，特發(fā)性發(fā)音困難，頸伸頸屈無(wú)力3中毒性肌?。ㄋ幬镄裕?，內(nèi)分泌疾?。卓?，甲旁亢，低甲），淀粉樣變，家族性肌營(yíng)養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。碨MA）二、血清肌酶水平升高三、其它實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1肌電圖肌病性改變2MRIT2顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號(hào)增強(qiáng)（水腫）3肌炎特異性抗體,四、肌活檢（AI）A炎性細(xì)胞（T）包繞和浸潤(rùn)至非壞死肌內(nèi)膜BCD8T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤(rùn)至非壞死肌內(nèi)膜不確定或明顯的MHCI類(lèi)分子表達(dá)C束周萎縮D小血管MAC沉積，或毛細(xì)血管密度降低，或EM見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體，或束周纖維MHCI類(lèi)表達(dá)E血管周?chē)∈び醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)F肌內(nèi)膜散在的CD8T浸潤(rùn)，但是否包繞或浸潤(rùn)至肌纖維不肯定G大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn)，炎性細(xì)胞不明顯或只有少量散布在血管周，肌束膜浸潤(rùn)不明，MAC沉積于小血管或EM見(jiàn)煙斗柄狀毛細(xì)血管，但內(nèi)皮細(xì)胞中是否有管狀包涵體不確定H可能是IBM表現(xiàn)鍍邊空泡，碎片性紅纖維，細(xì)胞色素過(guò)氧化物酶染色陰性。IMAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜，及其他提示免疫病理有關(guān)的肌營(yíng)養(yǎng)不良。,判定標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際肌病協(xié)作組（ENMC）建議IIM分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（2004）特點(diǎn),增加了臨床排除標(biāo)準(zhǔn)增加了MRI和肌炎特異性抗體為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)細(xì)化了肌活檢標(biāo)準(zhǔn)及病理排除標(biāo)準(zhǔn),提高診斷正確率,六、鑒別診斷,包涵體肌炎代謝性肌病藥物性肌病肌營(yíng)養(yǎng)不良感染相關(guān)性肌病。。。。,七、治療,糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松12MG/KG/D嚴(yán)重者甲強(qiáng)龍200MG/D以上或大劑量甲強(qiáng)龍5001000MG/D，連用3天病情控制后逐漸減量，病情最大程度改善約需16月減至強(qiáng)的松01MG/KG/D后維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年，療程一般不少于2年激素可引起疾病，應(yīng)與肌炎復(fù)發(fā)鑒別,糖皮質(zhì)激素治療失敗的可能原因診斷是否正確，治療劑量是否充分，是否有激素性肌病病程過(guò)長(zhǎng)，老年患者，重要臟器受累肌炎特異性自身抗體陽(yáng)性，如抗合成酶抗體陽(yáng)性，抗SRP抗體陽(yáng)性合并惡性腫瘤2030患者對(duì)單一激素治療12周肌力無(wú)改善，應(yīng)認(rèn)為對(duì)激素?zé)o反應(yīng)，應(yīng)加用免疫抑制劑,免疫抑制劑,其他治療生物制劑TNFA拮抗劑利妥昔單抗共刺激分子（CD28/CTLA4IG）拮抗劑細(xì)胞黏附分子干擾劑康復(fù)鍛煉口服肌酸可改善肌肉功能維生素D增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活性抑制IL1、IL2、IL6、TNFA抑制B細(xì)胞增生及抗體合成,謝謝您的聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：滑膜骨軟骨瘤病,黃雯20141024,定義,滑膜骨軟骨瘤病又稱(chēng)滑膜軟骨瘤病，是滑膜深層未分化間葉細(xì)胞化生性軟骨病變，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)形成諸多小體，不是真正的腫瘤，是少見(jiàn)的良性病變,病因及發(fā)病機(jī)制有關(guān)滑膜骨軟骨瘤病的病因至今不明，主要學(xué)說(shuō)有創(chuàng)傷、感染、胚胎、腫瘤、代謝等。其中創(chuàng)傷及胚胎學(xué)說(shuō)較為普遍。致病機(jī)理以滑膜化生是本病的病理機(jī)制。即各種原因的創(chuàng)傷、感染等都會(huì)刺激滑膜，滑膜下結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生化生改變，化生為軟骨細(xì)胞，通過(guò)軟骨內(nèi)成骨途徑，逐漸產(chǎn)生軟骨結(jié)節(jié)。這些軟骨結(jié)節(jié)脫落，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，受關(guān)節(jié)液滋養(yǎng)，逐漸長(zhǎng)大，以后大部分軟骨結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化或骨化。,從病理上將本病分為3期1期，滑膜增生肥厚，軟骨結(jié)節(jié)位于滑膜內(nèi)，有時(shí)可見(jiàn)少量點(diǎn)狀鈣化；2期，滑膜增厚，軟骨結(jié)節(jié)向滑膜外游動(dòng)，可見(jiàn)懸垂體及游離體存在，鈣化增多明顯；3期，滑膜輕度增厚或已恢復(fù)正常，軟骨結(jié)節(jié)游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，出現(xiàn)更明顯的鈣化或骨化。關(guān)于游離體游離體不僅是滑膜骨軟骨瘤病的臨床特點(diǎn)，而且是其特征性影像征象，是影像診斷的主要依據(jù)。將游離體分軟骨型、軟骨鈣化型、骨型、混合型。本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中見(jiàn)到關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多的游離體，病理證實(shí)滑膜內(nèi)有軟骨者才能診斷本病。,臨床表現(xiàn),與一般慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的表現(xiàn)相同，但病程緩慢，多數(shù)患者早期可無(wú)癥狀，持續(xù)數(shù)月，數(shù)年，甚至數(shù)十年后，受累關(guān)節(jié)漸漸出現(xiàn)疼痛、腫脹、功能受限，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)可有異物感及絞鎖現(xiàn)象，有時(shí)可捫及活動(dòng)性包塊。,好發(fā)人群、部位,本病例多發(fā)于成年人（2040，兒童不發(fā)病），多為女性。幾乎全為大關(guān)節(jié)發(fā)病，其中膝關(guān)節(jié)發(fā)病占到65，髖關(guān)節(jié)發(fā)病占到28，肩關(guān)節(jié)也有發(fā)病，也見(jiàn)于具有滑膜組織的滑囊或腱鞘內(nèi),典型影像表現(xiàn),X線(xiàn)為關(guān)節(jié)部位有多個(gè)圓形、卵圓形不透明陰影，密度可呈勻質(zhì)性增高，也可周邊密度高，而中心透亮。關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)面一般保持正常。晚期病人可見(jiàn)關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生的退性變。X線(xiàn)平片約有1／3病人無(wú)鈣化或骨化改變，如做充氣造影，可見(jiàn)多個(gè)負(fù)性陰影CT表現(xiàn)大體類(lèi)似于平片所見(jiàn)，只是從斷面上可見(jiàn)游離體與關(guān)節(jié)構(gòu)成骨分界清楚，關(guān)節(jié)構(gòu)成骨多無(wú)破壞MRI可以清楚顯示病灶的分布，還可以顯示未鈣化的結(jié)節(jié)，多個(gè)結(jié)節(jié)聚集可類(lèi)似軟組織腫塊。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷（1）剝脫性軟骨炎本病通常發(fā)生在11－25歲，男性多于女性，常有外傷史。典型表現(xiàn)為病變區(qū)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增白，伴有邊緣骨缺損，致密碎骨片完全脫落，形成單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，膝關(guān)節(jié)空氣造影可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨也呈不規(guī)則缺損。（2）退行性骨關(guān)節(jié)病出現(xiàn)游離體時(shí)，骨關(guān)節(jié)退行性變顯著，關(guān)節(jié)間隙變窄，且游離體數(shù)量不及滑膜骨軟骨瘤病多，形態(tài)亦不圓整。游離體的數(shù)目、大小、形態(tài)不一，常為密度不勻之圓形、卵圓形密實(shí)影，散在關(guān)節(jié)周?chē)贁?shù)嵌在兩關(guān)節(jié)之間，多見(jiàn)于老年人。（3）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病以關(guān)節(jié)無(wú)痛性腫大、結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂、半脫位及關(guān)節(jié)鄰近散在不規(guī)則形骨碎片為典型表現(xiàn)。,鑒別診斷,（4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是有關(guān)節(jié)扭傷或涉及關(guān)節(jié)面之骨折所致，關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)軟組織鈣化、骨化所見(jiàn)的游離體的數(shù)目不會(huì)達(dá)到骨軟骨瘤病那樣多，而且形態(tài)可不圓整，周邊并不更為致密增白。（5）滑膜軟骨肉瘤滑膜軟骨肉瘤中的瘤細(xì)胞異型性明顯，瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，侵犯周?chē)浌墙M織，而滑膜軟骨瘤病僅見(jiàn)滑膜淺層軟骨化生，軟骨細(xì)胞異型性不明顯，不呈侵襲性生長(zhǎng)。（6）腱鞘軟骨瘤腫瘤與滑膜、腱鞘組織緊密相連，一般不游離在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，腫瘤有完整的包膜，瘤細(xì)胞由成熟的軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成，而滑膜軟骨瘤病僅見(jiàn)滑膜淺層軟骨化生，多數(shù)可形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體。,結(jié)束，謝謝,

簡(jiǎn)介：橋式交叉聯(lián)合背闊肌肌皮瓣及腓骨修復(fù)小腿復(fù)合組織缺損,寧波市第六醫(yī)院外科陳宏王欣章偉文,過(guò)去20年來(lái)，肢體高能量損傷的治療已經(jīng)有了相當(dāng)大的進(jìn)展，其原因在于嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)病率增加嚴(yán)重創(chuàng)傷治療的臨床經(jīng)驗(yàn)積累AO理論，技術(shù)的進(jìn)步普及和推廣固定材料和技術(shù)的革新與發(fā)展,,隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，對(duì)皮膚和肌肉血液供應(yīng)進(jìn)行了深入研究，并在臨床上應(yīng)用肌瓣或皮瓣覆蓋創(chuàng)面，使肢體軟組織缺失的治療有了徹底的改變,創(chuàng)傷性組織缺失的病因,外傷開(kāi)放性；閉合性（90）感染性傷后術(shù)后（5）醫(yī)源性手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方法選擇不當(dāng)3～5,臨床醫(yī)師的難題,復(fù)合組織缺損的修復(fù),骨支架的重建,游離腓骨（帶血管或不帶血管）1911年WALTHER最先報(bào)道不吻合血管的腓骨移植。1975年TAYLOR首先成功報(bào)道了吻合血管腓骨移植修復(fù)創(chuàng)傷性脛骨大段缺損。TAYLORGIPLASTRECONSTRSURG,19751979年陳中偉成功使用吻合血管游離腓骨移植陳中偉．帶血管游離腓骨移植30例報(bào)告J．上海醫(yī)學(xué)，1979．,劉亞平隨訪(fǎng)了520年血管腓骨移植的遠(yuǎn)期療效劉亞平，程國(guó)良．帶血管腓骨移植的遠(yuǎn)期療效報(bào)告［Ｊ］．中華骨科雜志，２００１王新衛(wèi)游離腓骨移植修復(fù)脛骨慢性骨髓炎并長(zhǎng)段骨缺王新衛(wèi)，李勇軍，郭建剛，等．游離腓骨移植修復(fù)脛骨慢性骨髓炎并長(zhǎng)段骨缺損J．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007曲智勇采用吻合血管腓骨移植治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)曲智勇，潘達(dá)德．程國(guó)良，等．吻合血管腓骨移植治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)探討中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1989,,1987年在廣東順德顯微外科專(zhuān)題討論會(huì)成人長(zhǎng)管骨缺損長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)68CM以上，達(dá)到該長(zhǎng)管骨全長(zhǎng)的1／51／4,是否吻合血管,軟組織缺損的修復(fù),血供好抗感染能力強(qiáng)面積大,肌皮瓣,,張旭東等通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)情況、白細(xì)胞含量的變化等指標(biāo)的對(duì)比，證明肌皮瓣在控制骨塊感染方面優(yōu)于其他皮瓣張旭東中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2006CHANGN和GOSAINA的實(shí)驗(yàn)表明，肌皮瓣在組織氧分壓、吞噬細(xì)胞活性以及局部抗生素濃度均高于筋膜蒂皮瓣CHANGNPLASTRECONSTRSURG,1982GOSSINA,PLASTRECONSTRSURG,1990,復(fù)合組織的缺損,,組織缺損的常用方法單純軟組織缺損皮瓣覆蓋單純骨缺損游離腓骨、髂骨移植骨、軟組織復(fù)合缺損（小）髂骨、腓骨皮瓣游離腓骨皮瓣,,,外院皮瓣覆蓋術(shù)后脛骨缺損,,,骨、軟組織復(fù)合缺損（大）,大面積缺損開(kāi)放創(chuàng)面大段骨缺損（8CM）,,游離肌皮瓣,,游離腓骨,,兩套血管,,游離背闊肌皮瓣與游離腓骨聯(lián)合移植修復(fù)小腿嚴(yán)重?fù)p傷李昶中華骨科雜志2005年1月第25卷第一期游離背闊肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面游離腓骨條件脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈至少保留兩條完整,,3周后,臨床的難題,,保留2條肢體供血?jiǎng)用},,難,1983年于仲嘉報(bào)道了橋式交叉技術(shù)YUZJCROSSBIRDGETRANSPLANTATIONOFFREELATISSIMUSDORSISKINFLAPINONECASECHINMEDJENGL，1983，96772776,PEIGZHAODWANGQCLINICALSTUDIESONFREEFLAPTRANSPLANTIONBRIDGEDBYBOTHANDTEGRADEANDRETROGRADEPOSTERIORTIBIALVESSELFLAPSFROMTHEHEALTHLEGPLASTRECONSRUSURG2000105188194吳克儉等橋式交叉吻合血管組織移植中華外科雜志20003874ORGANEKAJKLEBUCMJZUKERRMINDICATIONANDOUTCOMESOFFREETISSUETRANSFERTOTHELOWEREXTREMITYINCHILDREREVIEWJRECONSRUMICOSURG200622173181汪枚初等橋式交叉吻合血管組織移植修復(fù)小腿重度創(chuàng)傷中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志20013231233,橋式交叉技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,股前外側(cè)皮瓣橋式交叉,背闊肌皮瓣橋式交叉,臍旁皮瓣橋式交叉,一期修復(fù)復(fù)合組織缺損,解剖學(xué)基礎(chǔ),,,前鋸肌支,背闊肌支,胸背動(dòng)脈,胸背動(dòng)脈,,背闊肌支,,前鋸肌支,,手術(shù)設(shè)計(jì),脛后動(dòng)脈,,臨床治療,本組5例男4例，女1例，平均346歲5例患者的脛骨缺損均超過(guò)8CM（8CM12CM）軟組織缺損在5CM10CM～7CM18CM,CASE1,,,,,,,,CASE2,,,,術(shù)后7月,,脛骨化,,CASE3,,,,血管口徑,術(shù)后功能評(píng)定,ENNEKINGWF,DUNHAMW,GEBHARDTMC,ETAL。ASYSTEMFORTHEFUNCTIONALEVALUATIONOFRECONSTRUCTIVEPROCEDURESAFTERSURGICALTREATMENTOFTUMORSOFTHEMUSCULOSKELETALSYSTEM。CLINORTHOP，1993（286）241246,討論,手術(shù)指征1）小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積皮膚軟組織缺損，骨缺損大于8CM2）傷側(cè)小腿的血供差，傷口附近亦無(wú)可用來(lái)吻合的血管，僅僅靠脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈單一供血3）開(kāi)放合并感染但基本控制,操作要點(diǎn)維持生命體征穩(wěn)定,,操作要點(diǎn)手術(shù)時(shí)機(jī),,操作要點(diǎn)顯微技術(shù),,操作要點(diǎn)團(tuán)隊(duì)合作,,不足顯微要求高，動(dòng)靜脈各有三個(gè)吻合口腓骨血供沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)兩處游離組織，解剖精細(xì),,多一條選擇多一種方式,

簡(jiǎn)介：骨代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科伊強(qiáng)YIQIANG1499163COM,骨代謝,骨代謝在骨礦物質(zhì)（如鈣、磷、鎂等）、甲狀旁腺素、活性維生素D3、降鈣素等調(diào)控下，維持著動(dòng)態(tài)平衡,,骨形成標(biāo)志物是成骨細(xì)胞在不同分化階段的產(chǎn)物,指標(biāo)名稱(chēng),縮寫(xiě)語(yǔ),BJP,骨堿性磷酸酶,BALP,Ⅰ型前膠原羧基端前肽,PⅠCP,Ⅰ型前膠原氨基端前肽,PⅠNP,骨鈣素,,骨吸收標(biāo)志物,指標(biāo)名稱(chēng),縮寫(xiě)語(yǔ),抗酒石酸酸性磷酸酶吡啶酚脫氧吡啶酚Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽Ⅰ型膠原交聯(lián)N末端肽羥脯氨酸,TRACPPYRDPYRCTXNTXHOP,1、調(diào)節(jié)的物質(zhì)活性維生素D3甲狀旁腺素PTH降鈣素CT,2、靶器官,骨礦物質(zhì)鈣,骨礦物質(zhì)磷,血磷是骨礦形成和吸收的決定因素，血磷降低可刺激破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收血磷水平的穩(wěn)定是骨礦化和生長(zhǎng)的必要條件活性維生素D3增加對(duì)磷的重吸收，可增加血磷的水平生長(zhǎng)激素可減少磷的腎排泄量，可增加血磷的水平PTH可抑制腎對(duì)磷的重吸收，可降低血磷的水平,骨磷（8085）,羥磷灰石結(jié)晶3CA3PO42?CAOH2,無(wú)定形磷酸鈣沉淀CAHPO4?2H2O；CA3PO423H2O,骨礦物質(zhì)鎂,鎂參與多種生化反應(yīng)和代謝過(guò)程血鎂在調(diào)節(jié)PTH、維生素D3、CT的分泌與代謝方面具有重要作用低血鎂和鎂缺乏可引起骨代謝異常,分布50存在于骨組織45存在于軟組織、細(xì)胞外液5存在于細(xì)胞外液,活性維生素D3,骨代謝相關(guān)激素活性維生素D3,骨代謝相關(guān)激素活性維生素D3,主要生理作用是升高血鈣和血磷，有助于類(lèi)骨質(zhì)礦化和骨形成。,骨代謝相關(guān)激素甲狀旁腺激素,84個(gè)氨基酸,骨代謝相關(guān)激素甲狀旁腺激素,骨代謝相關(guān)激素降鈣素,,降鈣素的分泌主要受血鈣水平調(diào)節(jié)，與PTH共同參與體內(nèi)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)，形成雙重激素調(diào)節(jié)機(jī)制。,骨代謝相關(guān)激素降鈣素,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),1、產(chǎn)生原因①若伴有高磷血癥者，見(jiàn)于甲狀旁腺功能減退，PTH分泌下降；②若伴有低磷血癥者，多見(jiàn)于維生素D3缺乏,2、臨床癥狀除精神癥狀外，常發(fā)生手足搐搦,低鈣血癥,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),高鈣血癥,1、產(chǎn)生原因甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、骨折愈合期、惡性腫瘤等。,2、臨床癥狀神經(jīng)肌肉興奮性減弱，嗜睡，肌張力減弱等，嚴(yán)重時(shí)有精神障礙，出現(xiàn)幻覺(jué)，甚至昏迷。高血鈣還可引起鈣鹽的異位沉著，如形成尿路結(jié)石等。,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),高磷血癥,腎排磷減少腎功能不全（急性、慢性）甲狀旁腺功能減退攝入磷過(guò)多攝取過(guò)多吸收亢進(jìn)（VITD中毒）其它家族性間歇性高磷血癥,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),低磷血癥,小腸磷吸收減少?lài)I吐VITD攝入不足尿排磷增加甲狀旁腺功能亢進(jìn)其他嚴(yán)重感染、燒傷等,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),低鎂血癥,丟失過(guò)多經(jīng)腎急性腎功能不全多尿期、高度利尿經(jīng)消化道慢性腹瀉攝入過(guò)少禁食、厭食、營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥甲旁亢等內(nèi)分泌疾病,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),高鎂血癥,排泄過(guò)少急性腎功能不全少尿期、慢性腎功能不全末期（尿毒癥）攝入過(guò)多含鎂藥物其他ADDISON病等,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),甲狀旁腺素測(cè)定,甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)PTH增高。（區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性）甲狀旁腺功能減退時(shí)PTH降低，多見(jiàn)于甲狀腺或甲狀旁腺切除術(shù)后的病例。,骨代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),活性維生素D3測(cè)定,維生素D缺乏可使兒童患佝僂病，成人患骨軟化?。粸樨E病的診斷指標(biāo)，也可用于老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療。,降鈣素測(cè)定,降鈣素分泌增加是診斷甲狀腺髓樣癌的重要標(biāo)志物；甲狀腺切除后或重度甲亢的病例中有時(shí)可見(jiàn)CT減少。,

簡(jiǎn)介：實(shí)驗(yàn)一第一部分坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本的制備,目的和原理,蛙類(lèi)的某些基本生命活動(dòng)和生理功能與哺乳類(lèi)動(dòng)物有相似之處，而且其離體組織的生活條件比較簡(jiǎn)單，易于控制和掌握，來(lái)源也較豐富，由此在生理學(xué)實(shí)驗(yàn)，尤其是細(xì)胞生理學(xué)的某些實(shí)驗(yàn)中，常用蛙或蟾蜍的坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本來(lái)觀(guān)察神經(jīng)肌肉的興奮性、刺激與反應(yīng)的規(guī)律及肌肉收縮的特點(diǎn)等。制備具有正常興奮收縮功能的蛙類(lèi)坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本是生理學(xué)實(shí)驗(yàn)的基本操作技術(shù)之一。,材料,蟾蜍或蛙；蛙板、探針、粗剪刀、細(xì)剪刀、尖鑷子、玻璃分針、大頭針、培養(yǎng)皿、滴管、瓷碗、鋅銅弓或鋁銀電極、任氏液。,步驟,1、毀腦脊髓取蟾蜍一只，用左手握住，以示指壓其頭部前端使其盡量前俯，右手持探針自枕骨大孔處垂直刺入，到達(dá)椎管，即將探針改變方向刺入顱腔，向各側(cè)不斷攪動(dòng)，徹底搗毀腦組織；再將探針原路退出，刺向尾側(cè)，捻動(dòng)探針使逐漸刺入整個(gè)椎管內(nèi)，搗毀脊髓。此時(shí)蟾蜍下頜呼吸運(yùn)動(dòng)應(yīng)消失，四肢松軟，即成為一毀腦脊髓的蟾蜍（PITHEDTOAD）。否則須按上法再行搗毀。,2．剪除軀干上部及內(nèi)臟用粗剪刀在顱骨后方剪斷脊柱。左手握住蟾蜍脊柱，右手將粗剪刀沿兩側(cè)（避開(kāi)坐骨神經(jīng)）剪開(kāi)腹壁。此時(shí)軀干上部及內(nèi)臟即全部下垂。剪除全部軀干上部及內(nèi)臟組織，棄于瓷碗內(nèi)。,3．剝皮避開(kāi)神經(jīng)，用左手持圓頭鑷子夾住脊柱，右手捏住皮膚邊緣，逐步向下?tīng)坷瓌冸x皮膚。拉至大腿時(shí)，如阻力較大，可先剝下一側(cè)，再剝另一側(cè)。將全部皮膚剝除后，將標(biāo)本置于盛有任氏液的培養(yǎng)皿中。,4、分離兩腿避開(kāi)坐骨神經(jīng)，用粗剪刀從背側(cè)剪去骶骨，然后沿中線(xiàn)將脊柱剪成左右兩半，再?gòu)膼u骨聯(lián)合中央剪開(kāi)（為保證兩側(cè)坐骨神經(jīng)完整，應(yīng)避免剪時(shí)偏向一側(cè)）。將已分離的標(biāo)本浸入盛有任氏液的培養(yǎng)皿中。,5、游離坐骨神經(jīng)取腿一條，先用玻璃分針沿脊柱側(cè)游離坐骨神經(jīng)腹腔部，然后用大頭針將標(biāo)本背位固定于干凈蛙板上。再用玻璃分針循股二頭肌和半膜肌之間的坐骨神經(jīng)溝，縱向分離暴露坐骨神經(jīng)之大腿部分，直至分離至腘窩脛神經(jīng)分叉處。然后剪斷股二頭肌腱、半腱肌和半膜肌肌腱，并繞至前方剪斷股四頭肌腱。自上向下剪斷所有坐骨神經(jīng)分支。將連著3～4節(jié)椎骨的坐骨神經(jīng)分離出來(lái)。,6、完成坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本將已游離的坐骨神經(jīng)搭在腓腸肌上。用粗剪刀自膝關(guān)節(jié)周?chē)蛏霞舫⒐蝺羲写笸燃∪?，在距膝關(guān)節(jié)約1CM處剪斷股骨。棄去上段股骨，保留部分即為坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本,,,,第二部分骨骼肌的單收縮與強(qiáng)直收縮,一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?學(xué)習(xí)和掌握骨骼肌收縮的記錄方法觀(guān)察刺激強(qiáng)度與肌肉收縮反應(yīng)的關(guān)系觀(guān)察骨骼肌的單收縮、收縮的總和以及強(qiáng)直收縮現(xiàn)象,二、原理,腓腸肌由許多肌纖維組成，刺激腓腸肌時(shí)，不同的刺激強(qiáng)度會(huì)引起肌肉的不同反應(yīng)。當(dāng)刺激強(qiáng)度過(guò)小時(shí)，肌肉不發(fā)生收縮反應(yīng)，刺激為閾下刺激。而能引起肌肉發(fā)生收縮反應(yīng)的最小刺激為閾刺激，刺激的強(qiáng)度稱(chēng)為閾強(qiáng)度，當(dāng)全部肌纖維同時(shí)收縮時(shí)，出現(xiàn)最大的收縮反應(yīng)，引起最大收縮反應(yīng)的最小刺激強(qiáng)度稱(chēng)為最適刺激強(qiáng)度。肌肉組織對(duì)于一個(gè)閾上強(qiáng)度的刺激發(fā)生一次迅速的收縮反應(yīng)，稱(chēng)為單收縮。單收縮的過(guò)程可分三個(gè)時(shí)期潛伏期、縮短期和舒張期。兩個(gè)同等強(qiáng)度的閾上刺激，相繼作用于神經(jīng)肌肉標(biāo)本，如果刺激間隔小于單收縮的時(shí)程，則出現(xiàn)兩個(gè)收縮反應(yīng)的重疊，稱(chēng)為收縮的總和。強(qiáng)直收縮不完全強(qiáng)直收縮；完全強(qiáng)直收縮。,,蟾蜍坐骨神經(jīng)腓腸肌單收縮曲線(xiàn),三、試劑與器材,蛙、計(jì)算機(jī)、生物信號(hào)處理系統(tǒng)、解剖針、手術(shù)剪、圓頭手術(shù)鑷、尖頭手術(shù)鑷、玻璃分針、蛙板、肌槽、連接導(dǎo)線(xiàn)、張力換能器、刺激輸出線(xiàn)、任氏液、棉線(xiàn)、培養(yǎng)皿。,肌槽,,張力換能器,,1、剝制有活性的坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本（在任氏液中浸泡十分鐘左右，使其興奮性較穩(wěn)定）。2、連接實(shí)驗(yàn)裝置將張力換能器和肌槽固定在鐵支架上，肌肉標(biāo)本的股骨固定于肌槽側(cè)面的小孔中，腓腸肌跟腱的結(jié)扎線(xiàn)連于張力換能器的受力片上，連線(xiàn)應(yīng)松緊適宜，并與桌面垂直，張力換能器的輸入端與第四通道相連,四、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容（步驟）,3、調(diào)節(jié)刺激器，改變刺激強(qiáng)度（從弱到強(qiáng)），觀(guān)察刺激強(qiáng)度變化對(duì)肌肉收縮的影響,四、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容（步驟）,,四、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容（步驟）,4、單收縮的分析電極直接刺激腓腸肌，測(cè)量單收縮的3個(gè)時(shí)程潛伏期、收縮期和舒張期刺激參數(shù)不變，刺激坐骨神經(jīng)，再測(cè)量單收縮的三個(gè)時(shí)程,四、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容（續(xù)）,5、復(fù)合收縮的分析刺激強(qiáng)度不變,調(diào)整刺激頻率,記錄不完全強(qiáng)直收縮曲線(xiàn)。逐漸增大刺激頻率，記錄腓腸肌的完全強(qiáng)直收縮曲線(xiàn)。,五、注意事項(xiàng),標(biāo)本制備時(shí)要注意保持標(biāo)本的濕潤(rùn)標(biāo)本制備時(shí)盡量避免使用尖銳的器械，以免損傷神經(jīng)、肌肉使用電刺激時(shí)，刺激強(qiáng)度不宜太大，否則可能導(dǎo)致神經(jīng)的損傷實(shí)驗(yàn)中保持換能器與標(biāo)本連線(xiàn)的張力不變標(biāo)本未給刺激即出現(xiàn)攣縮，是由于漏電引起，請(qǐng)檢查連接每?jī)纱呜菁ぶg要讓標(biāo)本休息30秒，連續(xù)刺激不可超過(guò)5S。并用任氏液濕潤(rùn)標(biāo)本，以保持良好興奮性。,1、隨著刺激強(qiáng)度的增加，肌肉的收縮曲線(xiàn)出現(xiàn)什么變化，繪出該變化的曲線(xiàn)，并在相應(yīng)部位標(biāo)出對(duì)應(yīng)的刺激強(qiáng)度的大小，其中必須標(biāo)出閾刺激強(qiáng)度、最適刺激強(qiáng)度的大小，最后再分析肌肉收縮曲線(xiàn)出現(xiàn)這些變化的原因。2、直接刺激腓腸肌與刺激神經(jīng)的單收縮曲線(xiàn)有何不同，繪出各自的曲線(xiàn)并說(shuō)明原因。,六、結(jié)果分析（作業(yè)）,六、結(jié)果分析（作業(yè)）,3、觀(guān)察和記錄單收縮和復(fù)合收縮曲線(xiàn)（不完全強(qiáng)直和完全強(qiáng)直收縮）并對(duì)其特性進(jìn)行分析（刺激神經(jīng)或肌肉任選一種），測(cè)出復(fù)合收縮的臨界刺激頻率,

簡(jiǎn)介：走出“骨質(zhì)疏松”誤區(qū),,中山醫(yī)院內(nèi)分泌科于明香,骨質(zhì)疏松宣傳月講座之一,不同不癢,則沒(méi)有骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松與年輕人無(wú)關(guān)吃了魚(yú)肝油或維生素D，不用擔(dān)心缺鈣吃得好就能保證骨骼健壯只要補(bǔ)鈣不用擔(dān)心患骨質(zhì)疏松患有腎結(jié)石，不能補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣會(huì)加重腎結(jié)石，不能輕易補(bǔ)鈣老年人缺鈣，補(bǔ)鈣越多越好,常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松誤區(qū),骨質(zhì)疏松癥是老年病，是由自然衰老造成的，沒(méi)有辦法預(yù)防。老年人都有骨質(zhì)疏松，沒(méi)有必要去醫(yī)院檢查，問(wèn)一下其他人隨便買(mǎi)點(diǎn)藥吃就行了。骨質(zhì)疏松是自然衰老過(guò)程，無(wú)法治療，也無(wú)需治療。,常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松誤區(qū),,,,無(wú)癥狀,有癥狀,住院,骨質(zhì)疏松靜悄悄的流行病,椎骨骨折婦女中僅50患者進(jìn)行診治,骨質(zhì)疏松發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素,飲食因素低鈣高蛋白酒精中毒肝病吸煙、咖啡因,活動(dòng)減少,內(nèi)分泌因素雌激素缺乏（絕經(jīng)期）雄激素減少降鈣素缺乏,鈣吸收異常年齡增長(zhǎng)服用制酸劑,藥物肝素、皮質(zhì)醇、抗驚厥藥等,VITD飲食缺乏VITD缺乏日曬,腎功能高鈣尿慢性腎功能不全,,性別與種族女性與男性、白種人對(duì)亞洲人和非洲人,,,骨質(zhì)疏松,,,,,,,,,骨質(zhì)疏松癥分類(lèi),原發(fā)性骨質(zhì)疏松占90繼發(fā)性骨質(zhì)疏松占10,●CUSHING’S綜合征●甲旁亢●性腺功能低下●高泌乳素血癥●甲亢●糖尿病●肢端肥大癥,特發(fā)性骨質(zhì)疏松青少年、壯年成人骨質(zhì)疏松,正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)造而成的。,疏松的骨骼,松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨,認(rèn)識(shí)『骨質(zhì)疏松癥』,什么是『骨質(zhì)疏松癥』,構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折,,,,,『骨質(zhì)疏松癥』的特點(diǎn),1“無(wú)聲無(wú)息”患者往往等到骨折才知道。2女性比男性多由于絕經(jīng)后，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。,3隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)你有何影響,骨折位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)你有何影響,行動(dòng)不便有一半的病人會(huì)因股骨骨折而導(dǎo)致行動(dòng)不便，需要?jiǎng)e人照顧。,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)你有何影響,脊椎疼痛及變形身高變矮、駝背，從而影響外形，還會(huì)妨礙肺部擴(kuò)張，加速肺功能衰退。,死亡,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)你有何影響,椎體骨折50歲以上的婦女中約2025有一次或一次以上的椎體骨折僅1222的病人知道有椎體骨折,髖部骨折1死亡率2年內(nèi)252生活自理能力喪失率50、護(hù)理院20,75歲以上駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高,55歲以上絕經(jīng)后期椎骨骨折的危險(xiǎn)性高于其它類(lèi)型的骨折,50歲更年期L出現(xiàn)血管舒縮癥狀,骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程,REPRODUCEDWITHPERMISSIONFROMMARKETFORCE,如何診斷『骨質(zhì)疏松癥』,審查和評(píng)估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式，以幫助診斷致病的原因。了解骨的存量－－－檢查骨密度了解骨量的流失速度－－－生化指標(biāo)測(cè)定,目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能X線(xiàn)吸收測(cè)量?jī)x，這個(gè)方法可準(zhǔn)確地測(cè)量骨量流失的程度，過(guò)程簡(jiǎn)單而安全。,如何預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開(kāi)始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量。,如何預(yù)防『骨質(zhì)疏松癥』,攝取合適量的鈣劑適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)家居安全，以防骨折健康的生活習(xí)慣女性在更年期后，經(jīng)醫(yī)生同意后選擇補(bǔ)充雌激素，亦能保持骨密度。,如何治療『骨質(zhì)疏松癥』,一般常識(shí)注意飲食，每日攝取足夠的鈣質(zhì)－光補(bǔ)鈣是不夠的適當(dāng)?shù)赜幸?guī)律性的運(yùn)動(dòng)。調(diào)整生活方式。注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，減少滑倒的機(jī)會(huì)。治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病。,如何治療『骨質(zhì)疏松癥』,治療目的提高骨量、增強(qiáng)骨強(qiáng)度、預(yù)防骨折藥物治療包括鈣質(zhì)補(bǔ)充維生素D雌激素雙膦酸鹽類(lèi)降鈣素,治療方法要由醫(yī)生應(yīng)不同病人需要而作決定?；颊邞?yīng)請(qǐng)教醫(yī)生，絕不應(yīng)該自行服藥。,鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物僅作為基本的輔助藥物2003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書(shū)WHOTECHNICALREPORTSERIES921,2003,WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松的膳食補(bǔ)充劑,,假如您只服用鈣劑,骨質(zhì)疏松癥飲食指引,均衡飲食進(jìn)食足夠富含鈣質(zhì)的食物從食物或曬太陽(yáng)中，吸取充足維生素D，有助于鈣質(zhì)吸收適量進(jìn)食肉類(lèi)每天約四至六兩，以免吸取過(guò)量蛋白質(zhì)，增加鈣質(zhì)流失每天進(jìn)食1至2個(gè)水果，其中以橙、柑、西柚、奇異果較佳，因其含有豐富維生素C，有助骨骼健康減少用鹽量及減少吃腌制食物，如榨菜、臘味、罐頭食品等，可減少鈣質(zhì)流失。,骨質(zhì)疏松癥飲食指引,富含鈣質(zhì)食品乳品類(lèi)豆制品類(lèi)海產(chǎn)類(lèi)蔬菜類(lèi)堅(jiān)果類(lèi)其他添加鈣食品,不同不癢,則沒(méi)有骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松與年輕人無(wú)關(guān)吃了魚(yú)肝油或維生素D，不用擔(dān)心缺鈣吃得好就能保證骨骼健壯只要補(bǔ)鈣不用擔(dān)心患骨質(zhì)疏松患有腎結(jié)石，不能補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣會(huì)加重腎結(jié)石，不能輕易補(bǔ)鈣老年人缺鈣，補(bǔ)鈣越多越好,常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松誤區(qū),骨質(zhì)疏松癥是老年病，是由自然衰老造成的，沒(méi)有辦法預(yù)防。老年人都有骨質(zhì)疏松，沒(méi)有必要去醫(yī)院檢查，問(wèn)一下其他人隨便買(mǎi)點(diǎn)藥吃就行了。骨質(zhì)疏松是自然衰老過(guò)程，無(wú)法治療，也無(wú)需治療。,常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松誤區(qū),謝謝,祝各位中老年朋友身體健康,

簡(jiǎn)介：骨齡片讀片指南,影像科張展慶,注意事項(xiàng),先參照患兒的性別的年齡，用相應(yīng)的圖譜進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)X線(xiàn)片顯示的骨齡超前或落后情況，選擇出圖譜與X線(xiàn)片最為接近者，圖譜上標(biāo)注的年齡即為患兒的骨齡。在對(duì)比過(guò)程中，宜按照橈尺骨、腕骨、掌骨和指骨程序進(jìn)行，在觀(guān)察腕骨時(shí)亦宜按各腕骨骨化中心程序進(jìn)行，即頭狀骨、鉤骨、三角骨、月骨、舟骨、大多角骨、小多角骨和豆?fàn)罟牵悦膺z漏重要標(biāo)志。在一張手、腕X線(xiàn)片上，可能有少數(shù)骨骺發(fā)育超前或落后時(shí)，則應(yīng)以片上大多數(shù)骨骼的發(fā)育水平來(lái)判斷骨齡。某一X線(xiàn)片上各骨發(fā)育水平大多介于兩張標(biāo)準(zhǔn)圖譜之間，可以用與之最為接近的一張圖譜為準(zhǔn)，或取兩者之間。,女新生兒,指骨近節(jié)和中節(jié)指骨的遠(yuǎn)端呈圓形，近端寬而扁掌骨25掌骨骨干中間部分稍窄，自近端至遠(yuǎn)端呈放射狀排列（早產(chǎn)兒掌骨常呈平行狀排列）橈、尺骨足月兒遠(yuǎn)端稍呈外傾,女8個(gè)月38月,指骨近節(jié)指骨的的端明顯變扁平，指骨的長(zhǎng)度較寬度增長(zhǎng)為快，并開(kāi)始出現(xiàn)個(gè)體差異掌骨25掌骨近、遠(yuǎn)端均相對(duì)地大，中間部分更窄，25掌骨近端較出生時(shí)更圓，第1掌骨近端明顯為扁平腕骨頭狀骨、鉤骨的骨化中心出現(xiàn)，頭狀骨大而圓，發(fā)育略早于鉤骨橈、尺骨足月兒遠(yuǎn)端外傾更為明顯，尺骨遠(yuǎn)端橈側(cè)呈鳥(niǎo)嘴樣突起，常持續(xù)數(shù)年,女10個(gè)月,掌骨25掌骨近端開(kāi)始增大而更圓，掌骨遠(yuǎn)端也有相似變化。腕骨頭狀骨的鉤面開(kāi)始變平橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨化中心初現(xiàn)，為小點(diǎn)狀。,女1歲,指骨24近節(jié)指骨骨骺開(kāi)始骨化。掌骨第2掌骨的頭骨面開(kāi)始變平，2、3掌骨出現(xiàn)骨化中心。腕骨數(shù)目2個(gè)，頭狀骨、鉤骨增大，頭骨鉤面更平直橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨化中心較10月兒增大,女1歲4月,指骨第5近節(jié)指骨骨化中心出現(xiàn)；24中節(jié)指骨近端開(kāi)始出現(xiàn)骨化中心；拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨化中心開(kāi)始骨化掌骨第4掌骨骨化中心出現(xiàn)腕骨頭狀骨、鉤狀骨如前。橈骨骨骺骨化中心較前增大。,女1歲6月,指骨第5指近節(jié)指骨骨化中心較前增大；25指近節(jié)指骨近端骨化中心呈現(xiàn)圓盤(pán)狀，邊緣光滑，其中3、4指的軟骨板中心明顯增厚掌骨第5掌骨出現(xiàn)骨化中心。橈骨橈骨骨骺尺側(cè)緣變尖，橈側(cè)則較厚而平直。,女2歲,指骨拇指近節(jié)指骨骨骺開(kāi)始骨化（有時(shí)可出現(xiàn)多個(gè)骨化中心，呈橫向排列）；25近節(jié)指骨骨骺寬度大于其干骺端的一半，25遠(yuǎn)節(jié)指骨骨化中心出現(xiàn)。掌骨第1掌骨頭出現(xiàn)微小的骨化中心；25掌骨骨骺變圓，邊緣光滑，第2掌骨骨骺近端輕度變平。腕骨鉤骨的頭骨面變平，近端明顯比遠(yuǎn)端變窄，其三角骨面亦變平；三角骨出現(xiàn)。橈骨骨骺呈現(xiàn)尺側(cè)薄扁而橈側(cè)圓鈍。,女2歲4月,指骨拇指近節(jié)指骨骨化中心較前變大；腕骨數(shù)目為4個(gè)，月骨骨化中心出現(xiàn)，邊緣光滑橈骨骨骺由橢圓形向楔形過(guò)渡,女2歲6月,指骨拇指近節(jié)指骨骨骺呈圓盤(pán)狀，邊緣光滑，寬度大于干骺端的一半，拇指遠(yuǎn)端指骨骨骺的遠(yuǎn)側(cè)緣變平，與其骨干的相鄰面形狀一致，3、4遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺呈圓盤(pán)狀。掌骨第2掌骨近端的小多角骨面開(kāi)始變平，35掌骨骨骺的近端面與其骨干形狀吻合。腕骨三角骨呈圓形，邊緣光滑。,女3歲,指骨25近節(jié)指骨骨骺厚度較寬度增大明顯。24中節(jié)指骨骨骺寬度略大干骺端的一半。掌骨第25掌骨骨骺增大、變圓，邊緣光滑。第1掌骨骨骺為卵圓形，其長(zhǎng)軸為橫位。橈骨骨骺掌面的大部分的緣可見(jiàn)。,女3歲6月,指骨2、3近節(jié)指骨骨骺的關(guān)節(jié)面變凹，以適應(yīng)相應(yīng)的掌骨頭掌骨2、3掌骨骨骺的尺側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)和橈側(cè)因其關(guān)節(jié)面不同而形態(tài)各異。腕骨頭、鉤骨的相鄰面相互成形變明顯。大多角骨及小多角骨骨化中心出現(xiàn)（本例稍早）。橈骨骨骺的遠(yuǎn)側(cè)緣尺側(cè)部分變平,女4歲,指骨4、5近節(jié)指骨骨骺開(kāi)始變凹，以適應(yīng)相應(yīng)的掌骨頭。腕骨舟骨骨化中心出現(xiàn)。大多角骨呈卵圓形，邊緣光滑，月骨的頭狀骨面及橈面較平，頭狀骨的外側(cè)可見(jiàn)一小切跡。,女4歲6月,指骨23中節(jié)指骨骨骺的關(guān)節(jié)面變形，以適應(yīng)的節(jié)指骨遠(yuǎn)端的滑邊關(guān)表面；掌骨4、5掌骨骨骺的橈、尺和遠(yuǎn)側(cè)緣由于關(guān)節(jié)面的分化而形態(tài)各異。腕骨舟骨較前明顯增大。橈骨骨骺的莖突形成部開(kāi)始增大。,女5歲,指骨35遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺與其干骺端等寬。腕骨三角骨的鉤面變平，月面緣凸出減輕，月骨的頭骨面的掌面及背面緣已顯，小多角骨變圓，邊緣光滑，大多角的第1掌骨關(guān)節(jié)面變平，舟骨呈卵圓形，邊緣不規(guī)則。,女6歲,指骨第3指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺成形以適應(yīng)中節(jié)指骨末端的滑車(chē)狀表面。腕骨頭、鉤骨相鄰而已重疊，大、小多角骨之間間距變窄（本例稍早）橈尺骨橈骨遠(yuǎn)端骨骺外側(cè)部分增長(zhǎng)更為明顯。尺骨遠(yuǎn)端骨化中心出現(xiàn)。,女7歲,指骨第5中節(jié)指骨骺變形以適應(yīng)近節(jié)指骨的滑車(chē)狀表面，拇指骨的骨骺向掌面生長(zhǎng)明顯。掌骨第2掌骨近端的小多角骨關(guān)節(jié)面開(kāi)始凹入腕骨三角骨增長(zhǎng)，其月骨面略平，而遠(yuǎn)側(cè)端較窄，舟骨的頭骨面稍凹，大多角的舟骨面和小多角骨的頭面稍平坦，舟、月、頭狀骨間隙和月、三角骨間隙明顯縮小。橈尺骨橈骨莖突開(kāi)始形成，該骨的腕關(guān)節(jié)面出現(xiàn)。尺骨骨骺較前明顯增大。,女8歲,指骨第2、3近端指骨骨干的遠(yuǎn)端略凹，拇指遠(yuǎn)端指骨骨骺關(guān)節(jié)面變平，25遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺成形以適應(yīng)中節(jié)指骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面。掌骨第2掌骨基底變凹，其頭骨面延伸。腕骨三角骨的月骨面更平，月骨已形成頭、橈骨的關(guān)節(jié)面，舟骨的頭骨面的掌面緣可見(jiàn)，大多角骨與第1、2掌骨近端的相鄰面呈圓形隆起，而與第1掌骨相鄰的中間部分而凹入，大多角骨部分與小多角骨外側(cè)緣重疊，小多角骨的舟骨面變平，可見(jiàn)到其背、掌面緣。尺骨骨骺增大，其近緣已開(kāi)始與骨干形狀相吻合。,女9歲,指骨2、3指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端稍凹陷，將分化為滑車(chē)面。腕骨頭骨的兩個(gè)掌骨關(guān)節(jié)面開(kāi)始分化，鉤骨與第5掌骨的關(guān)節(jié)面明顯凸起；大多角骨遠(yuǎn)端明顯向第2掌骨基底凸起；舟骨與大、小多角骨和舟骨與月骨間隙仍較寬。橈尺骨尺骨骨骺加厚，其橈側(cè)緣較尺緣為薄，遠(yuǎn)側(cè)面有時(shí)稍凹陷，骺軟骨板中已極薄，莖突較前增大、加長(zhǎng)。,女10歲,指骨24近節(jié)指骨遠(yuǎn)端的滑車(chē)面出現(xiàn)切跡，第5近節(jié)、中節(jié)指骨骨骺與干骺端第寬，第3遠(yuǎn)端指骨骨骺的橈側(cè)端已開(kāi)始蓋住骨干。掌骨第1掌骨骨骺出現(xiàn)凹陷，第5掌骨骨骺的尺、橈側(cè)的白線(xiàn)為其部分掌面緣。腕骨鉤骨的鉤出現(xiàn)，三角骨遠(yuǎn)半側(cè)增大，其鉤骨面與鉤骨相吻合，且在其內(nèi)側(cè)可見(jiàn)掌面緣的白線(xiàn)，月骨的舟骨面和橈側(cè)面明顯。,女11歲,指骨拇指近中節(jié)指間關(guān)節(jié)旁見(jiàn)籽骨出現(xiàn)。,女12歲,掌骨第1掌骨骨骺關(guān)節(jié)面的掌背側(cè)更凹陷。腕骨頭、鉤、大、小多角骨的各關(guān)節(jié)面已建立，舟骨的外側(cè)面的白線(xiàn)更明顯（為舟狀結(jié)節(jié)的外形）；舟狀骨，大、小多角骨間的第1掌骨的關(guān)節(jié)面凹陷更為明顯，掌、背面的近側(cè)緣更明顯。橈尺骨橈骨骨骺蓋住骨干，其尺側(cè)關(guān)節(jié)面變平，尺骨骨骺進(jìn)一步與其骨干成形，尺骨骨骺的莖突更為明顯。,女13歲,指骨遠(yuǎn)節(jié)拇指指骨干骺開(kāi)始融合。掌骨第1掌骨骨骺已蓋住干端，第2掌骨基底已蓋住小多角骨。第5掌骨骨骺的陰影內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)一小的附加骨，其它附加骨亦偶爾可見(jiàn)腕骨所有的腕骨基本達(dá)成人形狀，關(guān)具有個(gè)體特征，舟骨的結(jié)節(jié)表現(xiàn)舟骨的橈關(guān)節(jié)面的界限。,女14歲,25近節(jié)指骨幾乎完全融合，25中節(jié)指骨正在融合（第2接近完成），第5近節(jié)指骨完全融合。掌骨第1掌骨干骺端完全融合，融合線(xiàn)仍存在。第25掌骨干骺端正在融合。橈尺骨骨軟骨板明顯變薄。,女15歲,指骨第25近節(jié)指骨完全融合，第25中節(jié)指骨干骺正在融合。25指骨干骺完全融合的順序?yàn)樽钕葹檫h(yuǎn)節(jié)指骨，其次為近節(jié)指骨，最后為中節(jié)指骨。掌骨25掌骨完合融合，融合線(xiàn)接近消失。橈、尺骨干骺端開(kāi)始融合，以尺骨明顯。,女16歲,橈骨除干骺連接面的四周外，其余部分均已融合，即在橈骨兩側(cè)，以及尺骨莖突下尚存一間隙，持續(xù)時(shí)間不等，尺骨干骺端幾乎完全融合。,女17歲,指骨25中節(jié)指骨融合線(xiàn)幾乎消失。橈尺骨完合融合，尺骨融合線(xiàn)幾乎消失。,女18歲,本圖骨發(fā)育達(dá)年青成人水平，某些干骺融合線(xiàn)痕跡仍可見(jiàn)，尤其是橈骨和第1掌骨的融合線(xiàn)可持續(xù)終身。,

簡(jiǎn)介：多發(fā)性肌炎皮肌炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱(chēng),POLYMYOSITISDERMATOMYOSITIS,縮寫(xiě),PMDM,別名,IDIOPATHICINFLAMMATORYMYOPATHY；多發(fā)性肌炎/皮肌炎；多發(fā)性肌炎和皮肌炎；特發(fā)性炎癥性肌??；MULTIPLEMYOSITISDERMATOMYOSITIS；多肌炎皮肌炎,類(lèi)別,風(fēng)濕科/彌漫性結(jié)締組織病/炎性肌病,ICD號(hào),M331,概述,多發(fā)性肌炎皮肌炎POLYMYOSITISDERMATOMYOSITIS，PMDM是一組亞急性或慢性起病的獲得性炎癥性肌病，其主要病理特征是肌纖維壞死、再生及肌間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。PMDM的病因未明，到目前為止仍屬排除性診斷，凡是找不到明確感染因子如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等的炎癥性肌病均屬此病范疇，故又稱(chēng)為特發(fā)性炎癥性肌病IDIOPATHICINFLAMMATORYMYOPATHY。由于本組疾病對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療反應(yīng)良好，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫異常有關(guān)。,概述,多發(fā)性肌炎POLYMYOSITIS，PM的主要臨床表現(xiàn)是以肢體近端、頸部和咽部肌群無(wú)力伴疼痛為主的彌漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者，則稱(chēng)之為皮肌炎DERMATOMYOSITIS，DM。約1/3病人可合并其他結(jié)締組織疾病，1/10病人與腫瘤伴發(fā)。,流行病學(xué),本病各年齡組均可發(fā)生，兒童一般在4～10歲內(nèi)發(fā)病，16歲以下兒童的發(fā)病率目前估計(jì)為19/10萬(wàn)，中位發(fā)病年齡為68歲，成人病例好發(fā)于40～60歲，男性的平均發(fā)病年齡大于女性。女性發(fā)病率明顯多于男性，一般男女比例為15。中國(guó)人確切的發(fā)病率目前尚不清楚。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為05～84/100萬(wàn)人口，黑人發(fā)病率最高，是白人的2倍；日本人最低。但發(fā)病年齡呈雙峰分布傾向，兒童的發(fā)病高峰為10～14歲，成人為45～54歲。,流行病學(xué),DM發(fā)病率高于PM。,病因,PM和DM病因未明，可能為易感人群感染某些病毒后，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致以骨骼肌病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)締組織炎癥。研究發(fā)現(xiàn)PM/DM與HLADR3、包涵體肌炎與HLADR1兒童DM與C4無(wú)效基因等高度相關(guān)?？滤_奇病毒、黏病毒、副黏病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《?、乙型肝炎病毒等感染可促發(fā)本病發(fā)作。體液免疫異常表現(xiàn)為免疫球蛋白升高、自身抗體陽(yáng)性，其中肌炎特異性抗體致病性抗體是直接針對(duì)肌細(xì)胞胞漿抗原成分的抗體，如抗JO1、抗MI2、抗PL7抗體等。,病因,兒童DM皮膚活檢顯示小血管壁上有補(bǔ)體膜攻擊現(xiàn)象，提示皮膚肌肉損傷與補(bǔ)體活化有關(guān)。細(xì)胞免疫異常包括多種細(xì)胞因子數(shù)和量的異常，免疫病理證實(shí)壞死肌纖維周?chē)蠧D8T單核細(xì)胞浸潤(rùn)，提示肌肉損傷由細(xì)胞免疫介導(dǎo)。,發(fā)病機(jī)制,本病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前大量資料證明遺傳因素、病毒感染、自身免疫機(jī)制和藥物均與本病的發(fā)生有關(guān)。1遺傳因素本病有一家多人發(fā)病的報(bào)道，而且本病患者HLA138、HLADR3、HLADRW52出現(xiàn)頻率高，提示發(fā)病有遺傳因素的參與。一般認(rèn)為HLADR3和HLADRW52與成人和青少年肌炎相關(guān)。而且伴有肌炎特異性抗體陽(yáng)性的肌炎與HLA基因呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)。有報(bào)道HLAB14在成人伴發(fā)膠原血管炎的患者多見(jiàn)，C4無(wú)效基因與兒童皮肌炎明顯相關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,2感染因素已發(fā)現(xiàn)多種病原體細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)等的感染與本病的發(fā)生有關(guān)。特別是病毒和弓形體感染與本病關(guān)系密切。1細(xì)菌有報(bào)道葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、立克次體和分支桿菌均與本病有關(guān)。例如，金黃色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性膿腫，可引起炎性肌病。2弓形體和螺旋體有報(bào)道弓形體和螺旋體感染的病人可出現(xiàn)多發(fā)性肌炎皮肌炎的某些表現(xiàn)，特別是肌肉病變。而且病人針對(duì)這些病原體的抗體效價(jià)增高。,發(fā)病機(jī)制,但從這些病人的肌肉組織中難以培養(yǎng)出病原體。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期組織學(xué)改變特點(diǎn)，因此，尚不能排除皮肌炎和或多發(fā)性肌炎是弓形體或螺旋體感染的晚期表現(xiàn)。有報(bào)道，用抗弓形蟲(chóng)藥物治療后，患者臨床癥狀得到改善，抗體滴度下降，也有人持相反意見(jiàn)。感染學(xué)說(shuō)尚處于探究階段。3病毒柯薩奇病毒可誘導(dǎo)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性病毒性肌炎。人類(lèi)感染流感病毒和柯薩奇病毒后可出現(xiàn)輕度炎性肌病，常見(jiàn)于兒童，一般是自限性的，成人少見(jiàn)。,發(fā)病機(jī)制,一種?？刹《揪C合征表現(xiàn)很類(lèi)似于皮肌炎，可見(jiàn)于X連鎖的丙球蛋白缺乏癥的男孩。但是，在皮肌炎或多發(fā)性肌炎的肌纖維中用電鏡觀(guān)察到的病毒樣顆粒并沒(méi)有通過(guò)病毒分離或升高的病毒抗體效價(jià)所證實(shí)。通過(guò)將骨骼肌提取物注射給動(dòng)物并未將疾病傳播給動(dòng)物。此外，以下幾點(diǎn)表明病毒感染與特發(fā)性炎性肌病皮肌炎和多發(fā)性肌炎有關(guān)。第一，通過(guò)對(duì)炎性肌肉的超微檢查偶可發(fā)現(xiàn)相似于小RNA病毒的顆粒；第二，幾種不常見(jiàn)的小RNA病毒腦心肌炎病毒可引起急性肌炎，可與組氨酰TRNA合成酶相互作用。,發(fā)病機(jī)制,該酶是幾種肌炎特異性自身抗體的靶抗原。這些抗體也許代表了一種交叉反應(yīng)現(xiàn)象。這些現(xiàn)象增加了病毒始動(dòng)病毒性肌炎和自身抗體產(chǎn)生的可能性；第三，幾種小RNA病毒，包括柯薩奇病毒和腦心肌炎病毒，可引起動(dòng)物的急性，有時(shí)為慢性的肌炎，與人類(lèi)肌炎很相似；第四，有報(bào)道從一例包涵體肌炎中分離出了腺病毒；第五，對(duì)動(dòng)物、某些病人個(gè)體及群體的研究表明逆轉(zhuǎn)錄病毒包括人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV和人類(lèi)T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒HTLV1均與肌炎有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,但尚不能證實(shí)持續(xù)性病毒感染是進(jìn)行性肌炎的病因。只有一些間接的證據(jù)表明在某些皮肌炎和或多發(fā)性肌炎和包涵體肌炎的病例中病毒始動(dòng)了疾病。確切的證據(jù)有待進(jìn)一步研究。3免疫異常大量資料證明，自身免疫反應(yīng)與發(fā)病有密切關(guān)系。體液免疫與本病的關(guān)系有下列事實(shí)可以說(shuō)明。本病患者常有多克隆高球蛋白血癥，部分病人血清中可查出多種抗核抗體和抗骨骼肌肌紅蛋白抗體。診斷本病意義較大的抗JO1抗體針對(duì)的抗原就是肌細(xì)胞核中的組氨酸TRNA合成酶。,發(fā)病機(jī)制,用免疫熒光法可測(cè)出本病患者的皮膚和肌肉內(nèi)的血管壁上有IGG、IGM沉積，這都表明本病有體液免疫參與。細(xì)胞免疫在本病發(fā)生中起著重要作用。本病的動(dòng)物模型可用骨骼肌免疫大鼠來(lái)造成，將模型鼠的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移給正常大鼠，可引起同樣的灶性多發(fā)性肌炎，顯示被活化的淋巴細(xì)胞對(duì)肌肉的損傷作用。本病患者肌肉中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞孵育后，可產(chǎn)生對(duì)培養(yǎng)中的胎兒肌細(xì)胞起毒害作用的淋巴因子；當(dāng)然，它也會(huì)損傷自體的肌細(xì)胞，這可以證明肌炎的發(fā)生有T細(xì)胞參與。,發(fā)病機(jī)制,肌肉活檢標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)，在肌細(xì)胞周?chē)?rùn)的細(xì)胞主要是CD8T細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞。這些細(xì)胞與伴隨的巨噬細(xì)胞表面都帶有HLAⅡ類(lèi)抗原分子，表示它們已被活化。用免疫組化技術(shù)可以顯示肌纖維壞死就是這些被活化的細(xì)胞的作用，其中還有抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒的作用。本病常與其他自身免疫病伴同發(fā)生，也提示本病與自身免疫有密切關(guān)系。4藥物、毒物和其他某些藥物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙堿、皮質(zhì)類(lèi)固醇、乙醇、依米丁吐根堿、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、疊氮胸苷等。,發(fā)病機(jī)制,在一些病例中可見(jiàn)到秋水仙堿引起空泡性肌病，AZT引起線(xiàn)粒體性肌病這些特點(diǎn)有助于鑒別。其他藥物與肌病的關(guān)系是明確的，但組織學(xué)改變不具特征性，區(qū)分較為困難。最明顯的例子是皮質(zhì)類(lèi)固醇性肌病，它使早期肌炎的治療變得復(fù)雜化。診斷主要依據(jù)強(qiáng)的松減量后而不是增加劑量可使癥狀明顯改善。有一組藥物，以D青霉胺為代表，可引起肌病，其臨床和組織學(xué)改變與特發(fā)性肌炎，如皮肌炎或多發(fā)性肌炎無(wú)法區(qū)分。所以毒物及藥物導(dǎo)致肌病的機(jī)制仍不清楚。,發(fā)病機(jī)制,綜上所述，本病患者存在免疫異常，此異常是由某些遺傳基因決定的，還是感染等后天因素影響的，或者是兩者聯(lián)合作用引起的，尚待進(jìn)一步研究，不過(guò)目前可以認(rèn)為自身免疫損傷是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。本病肌肉活檢的主要病理改變?yōu)槭芾奂∪饨M織有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和肌纖維的退行性或壞死性病變，所出現(xiàn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，但其他細(xì)胞亦可見(jiàn)到，在PM時(shí)它們多聚集在肌細(xì)胞內(nèi)或肌內(nèi)膜周?chē)贒M它們多出現(xiàn)在小血管周?chē)?。肌纖維的退行性變?nèi)缂±w維束的大小不等及肌纖維壞死和再生，往往較炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)更為多見(jiàn)。,發(fā)病機(jī)制,這種肌纖維的病變?cè)诳拷∈ぬ幐鼮槎嘁?jiàn)。在DM，尤其是兒童期DM，除間質(zhì)小血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，血管腔內(nèi)出現(xiàn)栓塞。在病程較長(zhǎng)的慢性肌炎，則炎癥性改變往往不太明顯而主要表現(xiàn)為肌纖維和間質(zhì)的纖維化，甚至是脂肪性變。國(guó)外材料顯示在118例肌炎的肌病理結(jié)果中，65出現(xiàn)肌纖維破壞和再生，同時(shí)有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，8只有肌纖維的改變，11只有肌萎縮的改變，17呈正常組織。包涵體肌炎的主要特點(diǎn)為肌組織中出現(xiàn)空泡或包涵體。,發(fā)病機(jī)制,合并惡性腫瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病變。,臨床表現(xiàn),1肌肉病變表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛、肌壓痛和肌萎縮。其中，以對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行性肌無(wú)力最為突出。近端肢帶肌、頸肌和咽肌為常見(jiàn)受累肌群，表現(xiàn)為步行障礙，舉臂抬頭困難，嚴(yán)重者不能梳頭和穿衣。若動(dòng)眼、咽、喉、食管、膈、肋間肌肉受累，可發(fā)生復(fù)視、斜視、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難。心肌受累可發(fā)生心律失常和心力衰竭圖1，2，3，4，5。2皮膚病變皮損可與肌肉癥狀同時(shí)或較早或較晚出現(xiàn)皮疹包括,臨床表現(xiàn),1GOTTRON征掌指關(guān)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)伸面紅色鱗狀斑丘疹，日久后中心萎縮，色素減退。本征為DM特異性皮疹，具診斷價(jià)值，發(fā)生率約為70。2向陽(yáng)性皮疹HELIOTROPERASH眶周出現(xiàn)淡紅色水腫性斑疹，以上瞼為主，約50早期即可出現(xiàn)此征，也為DM特征性皮疹之一。3暴露部位皮疹30出現(xiàn)面、頸、胸部V字區(qū)、頸后披肩狀以及四肢暴露部位紅色皮疹，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分對(duì)光敏感。4技工手1/3患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋、脫屑，與職業(yè)性技工操作者的手相似圖6，7，8。,臨床表現(xiàn),3其他表現(xiàn)不規(guī)則低熱，可為初發(fā)癥狀或在病程中發(fā)生。20伴關(guān)節(jié)病變，主要為關(guān)節(jié)痛。繼發(fā)于鄰近肌肉攣縮，可致關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)受限。有20～30出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，少數(shù)頸部淋巴結(jié)可腫大。累及心臟者出現(xiàn),心動(dòng)過(guò)速、房顫、心肌損害、心臟擴(kuò)大和心力衰竭嚴(yán)重病例出現(xiàn)胸膜炎、間質(zhì)性肺炎和肺功能下降，其中肺功能損傷常為主要致死原因。約1/3病例出現(xiàn)肝臟輕至中度腫大，消化道鋇餐可示食管蠕動(dòng)差、擴(kuò)張及梨狀窩鋇劑滯留。,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血、脈絡(luò)膜炎等。4原發(fā)性多發(fā)性肌炎約占炎性肌病病人的1/3，通常隱襲起病，在數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年內(nèi)緩慢進(jìn)展。僅少數(shù)病人急性起病，在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無(wú)力，甚或橫紋肌溶解。此病可見(jiàn)于任何年齡，女性比男性多見(jiàn)，男女比例為1∶2。1一般表現(xiàn)病人可有畏寒，中度或低度發(fā)熱，疲乏，無(wú)力，食欲不振，體重減輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛，個(gè)別病人以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，并伴有晨僵，但關(guān)節(jié)腫脹一般不足6周，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，需與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。,臨床表現(xiàn),如病人手部出現(xiàn)畸形，一般為肌肉痙攣所致。無(wú)明顯關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)病人可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為情緒激動(dòng)或遇冷時(shí)出現(xiàn)指趾端皮膚蒼白、青紫、潮紅改變。2肌肉表現(xiàn)本病通常累及橫紋肌。病人首先感到四肢近端及頸部肌肉無(wú)力，一般兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。當(dāng)病人有骨盆帶及下肢近端肌無(wú)力時(shí)，可表現(xiàn)為上樓梯、上坡困難，蹲下或從座椅上站起困難，步態(tài)蹣跚，走路時(shí)感下肢酸軟。當(dāng)肩胛帶或上肢近端肌肉受累時(shí)，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。,臨床表現(xiàn),頸肌無(wú)力者平臥時(shí)抬頭困難。呼吸肌無(wú)力可造成胸悶、氣促、呼吸困難，嚴(yán)重者需借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。咽喉或上段食道橫紋肌受累可出現(xiàn)吞咽困難，攝入流質(zhì)食物時(shí)經(jīng)鼻孔流出，可引起嗆咳和誤吸。眼輪匝肌和面肌受累罕見(jiàn)，這有助于與重癥肌無(wú)力鑒別。對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力為本病特點(diǎn)，但在整個(gè)病程中患者可出現(xiàn)不同程度的四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力表現(xiàn)。體檢需確認(rèn)個(gè)別肌肉或肌群有否無(wú)力。在每次隨診中應(yīng)記錄肌無(wú)力的嚴(yán)重程度。肌力的系列定量估測(cè)對(duì)病人是一個(gè)重要的測(cè)量指標(biāo)，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室指標(biāo)不總能準(zhǔn)確反映疾病活動(dòng)性。,臨床表現(xiàn),已有幾個(gè)關(guān)于肌無(wú)力嚴(yán)重程度的分級(jí)方法。ROSE及WALTON的方法將體格檢查與肌肉功能綜合起來(lái)，簡(jiǎn)便易行表1，另外，還有按年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)價(jià)下肢肌力的方法。一種改良的血壓計(jì)檢測(cè)方法可用來(lái)測(cè)量肩外展肌的肌力，簡(jiǎn)便可重復(fù)，且可用于其他肌群的測(cè)量。用一種手持拉力計(jì)可測(cè)量多個(gè)肌群的肌力。除肌無(wú)力外，25病人可伴肌痛及或肌肉壓痛，少數(shù)病人僅有肌痛而無(wú)肌無(wú)力表現(xiàn)，對(duì)此類(lèi)病人的診斷須高度謹(jǐn)慎。有時(shí)病人僅有乏力，需經(jīng)仔細(xì)檢查方可發(fā)現(xiàn)其肌無(wú)力表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),隨病程的延長(zhǎng)，病人可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮。早期病變肌肉質(zhì)地可正常，出現(xiàn)纖維化改變后肌肉觸之變硬。罕見(jiàn)的暴發(fā)型病人表現(xiàn)為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。3肺部表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎是多發(fā)性肌炎最常見(jiàn)的肺部病變，可在病程中的任何時(shí)候出現(xiàn)。表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺等。少數(shù)患者有少量胸腔積液，但單側(cè)大量胸腔積液少見(jiàn)，需注意與結(jié)核或腫瘤鑒別。由于食道運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、喉反射失調(diào)，常引起吸入性肺炎、肺不張等。,臨床表現(xiàn),如病人有呼吸肌無(wú)力、排痰困難，易導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)。由于免疫抑制劑的使用，常繼發(fā)細(xì)菌、霉菌和結(jié)核感染。所以肺部受累是多發(fā)性肌炎的常見(jiàn)死亡原因之一。4心臟表現(xiàn)50的患者有心臟受累，主要為心肌炎和心包炎，心內(nèi)膜炎和心肌梗死少見(jiàn)。病人可表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)不適、呼吸困難。病人可有心包積液、心臟擴(kuò)大、心肌病、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯等。晚期出現(xiàn)的充血性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常是患者主要死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),5腎臟病變病人可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。罕見(jiàn)的暴發(fā)型多發(fā)性肌炎可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭。腎組織活檢可有局部免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，為局灶性腎小球腎炎，提示免疫復(fù)合物可能是腎損害的原因。5原發(fā)性皮肌炎除上述肌炎表現(xiàn)外，病人尚有特征性皮疹。55的病人皮疹出現(xiàn)在肌炎之前，25與肌炎同時(shí)出現(xiàn)，15出現(xiàn)在肌炎之后。1肌炎表現(xiàn)見(jiàn)“原發(fā)性多發(fā)性肌炎”。2皮膚表現(xiàn)皮肌炎常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)有,臨床表現(xiàn),①向陽(yáng)性皮疹HELIOTROPERASH為上眼瞼或眶周出現(xiàn)的水腫性暗紫紅色斑，可為一側(cè)或兩側(cè)，近瞼緣處可有毛細(xì)血管擴(kuò)張，對(duì)光照較敏感。此種皮疹還可出現(xiàn)在兩頰部、鼻梁、頸部、前胸V形區(qū)和上背部。見(jiàn)于60～80的皮肌炎病人。這是皮肌炎的一種特征性皮疹。②GOTTRON斑丘疹GOTTRON’SPAPULES是一種米粒至綠豆大小的紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整，可融合成片，伴有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素沉著或減退，偶有皮膚破潰。,臨床表現(xiàn),此類(lèi)皮損出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸面，特別是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面，亦可出現(xiàn)在肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處，邊界清晰，表面覆有鱗屑或有局部水腫?？沙霈F(xiàn)于60～80的皮肌炎病人。這是該病的又一特征性皮損。③甲周病變甲根皺襞處可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，或出現(xiàn)瘀點(diǎn)，甲皺及甲床有不規(guī)則增厚，甲周可有線(xiàn)狀充血性紅斑，局部出現(xiàn)色素沉著或色素脫失。④“技工手”樣變?cè)谑种傅恼泼婧蛡?cè)面出現(xiàn)污穢、深色的水平線(xiàn)橫過(guò)手指。,臨床表現(xiàn),因類(lèi)似于長(zhǎng)期用手工操作的勞動(dòng)手，故名“技工手”。⑤其他皮膚黏膜改變20的病人可有雷諾現(xiàn)象，由甲皺微循環(huán)改變所致。手指潰瘍、甲周梗死等皮膚血管炎表現(xiàn)亦可出現(xiàn)，且提示有惡性病變的潛在可能。口腔粘膜亦可出現(xiàn)紅斑。75～80的病人可出現(xiàn)光過(guò)敏。還可出現(xiàn)肌肉硬結(jié)、皮下小結(jié)、皮下鈣化改變。6惡性腫瘤相關(guān)的皮肌炎或多發(fā)性肌炎在1935年，RINGEL等首次報(bào)道了肌炎與惡性腫瘤相關(guān)。接下來(lái)的觀(guān)察報(bào)道提示多發(fā)性肌炎皮肌炎病人患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性明顯增加。,臨床表現(xiàn),有人認(rèn)為皮肌炎病人比多發(fā)性肌炎病人更易患腫瘤。雖然這組病人肌肉和皮膚改變與其他組病人無(wú)明顯差別，但已被獨(dú)立劃分出來(lái)，約占所有病例的106～60。病人可先有惡性腫瘤，以后出現(xiàn)多發(fā)性肌炎或皮肌炎，也有的患者在患多發(fā)性肌炎或皮肌炎若干年后發(fā)生惡性腫瘤，偶見(jiàn)兩種病變?cè)?年內(nèi)同時(shí)發(fā)生并有平行的病程。早期研究提示卵巢癌和胃癌最常見(jiàn)，其他腫瘤亦可出現(xiàn)，如肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、甲狀腺癌、鼻咽癌、腎癌等。,臨床表現(xiàn),一般在兒童肌炎和與結(jié)締組織病相關(guān)的肌炎病人腫瘤少見(jiàn)。40歲以上病人腫瘤發(fā)生率高，尤其是60歲以上老年病人。因此，對(duì)這類(lèi)病人詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面體格檢查是非常重要的，特別是對(duì)乳腺、盆腔、直腸的檢查不容忽視。還可結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，如血常規(guī)、生化、血蛋白電泳、癌胚抗原、免疫學(xué)檢查、尿紅細(xì)胞及細(xì)胞學(xué)分析、便潛血、胸片、痰細(xì)胞學(xué)檢查、骨掃描、B超等，以尋找有關(guān)腫瘤診斷的線(xiàn)索。必要時(shí)，可進(jìn)行消化道造影、宮頸刮片等檢查。,臨床表現(xiàn),肌炎的病人出現(xiàn)惡性腫瘤的類(lèi)型和部位與其性別和年齡有關(guān)。有作者提出，肌炎是一種癌旁綜合征，其發(fā)病可能與機(jī)體免疫狀態(tài)的改變、腫瘤和肌肉間存在交叉反應(yīng)抗原、或肌肉本身存在潛在的病毒感染有關(guān)。7兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎占肌炎病人的8～20，發(fā)病前常有上呼吸道感染史。無(wú)雷諾現(xiàn)象。很少有肺間質(zhì)纖維化和惡性腫瘤。多發(fā)生在5～14歲。男女比例為13～2∶1。雖然偶有兒童與成人多發(fā)性肌炎病變過(guò)程相似的情況，但通常所觀(guān)察到的兒童炎性肌病過(guò)程有其獨(dú)特之處。,臨床表現(xiàn),兒童期皮肌炎的一般表現(xiàn)為皮疹和肌無(wú)力，但由于同時(shí)存在血管炎、異位鈣化和脂肪萎縮。使其與成人表現(xiàn)有很大區(qū)別。1皮膚表現(xiàn)通?；純合瘸霈F(xiàn)皮膚表現(xiàn)，然后出現(xiàn)肌無(wú)力。皮疹一般較典型，是位于顴部和肘、手指、膝關(guān)節(jié)伸面的紅斑，可有脫屑，色素沉著和色素脫失?？糁芤嗫沙霈F(xiàn)充血性丘疹。嚴(yán)重的急性期患者可出現(xiàn)皮膚血管炎表現(xiàn)，如皮膚潰瘍，甲周梗死，這些癥狀的出現(xiàn)提示可能有潛在的惡性病變。2肌肉表現(xiàn),臨床表現(xiàn),肌無(wú)力、肌痛和僵硬在近端肌肉和頸部屈肌表現(xiàn)明顯，但也可為彌漫性。受累肌肉有壓痛和腫脹。在兒童期皮肌炎皮膚損害和肌無(wú)力幾乎同時(shí)出現(xiàn)，但這兩種表現(xiàn)的嚴(yán)重性和進(jìn)展情況則有較大的個(gè)體差異。嚴(yán)重的肌無(wú)力可導(dǎo)致咀嚼困難、聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難，偶可引起呼吸衰竭。3血管炎某些患兒，不經(jīng)治療可完全緩解，但在伴有血管炎的嚴(yán)重病例，雖經(jīng)治療亦不能阻止疾病進(jìn)展。血管炎還可引起胃腸道潰瘍、出血或穿孔。,臨床表現(xiàn),4異位鈣化異位鈣化可出現(xiàn)在皮膚、皮下組織、肌肉或筋膜中，可為彌漫性或局限性。某些患兒皮下鈣化與血管炎同時(shí)出現(xiàn)，有些患兒則只有皮下鈣化。鈣化處皮膚可出現(xiàn)潰瘍，影響患兒的姿勢(shì)。而且長(zhǎng)期肌無(wú)力，肌肉攣縮，可影響活動(dòng)能力。5其他表現(xiàn)部分病人可出現(xiàn)心包積液和胸腔積液，心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯改變。急性期可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫和出血，視神經(jīng)纖維損傷，視神經(jīng)萎縮、視野缺失或一過(guò)性視網(wǎng)膜剝離。個(gè)別病人可出現(xiàn)血小板減少、末梢神經(jīng)炎、癲癇發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血。,臨床表現(xiàn),盡管兒童皮肌炎、多發(fā)性肌炎比成人預(yù)后好，但死亡人數(shù)仍達(dá)病人總數(shù)的1/3。8其他結(jié)締組織病相關(guān)的多發(fā)性肌炎或皮肌炎約1/5的肌炎患者伴發(fā)其他結(jié)締組織病，形成重疊綜合征。這種重疊可能是由某種內(nèi)在原因所致，而不象是隨機(jī)相疊。常見(jiàn)的與之重疊的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、超敏性血管炎等。診斷依賴(lài)于兩種風(fēng)濕病各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,臨床表現(xiàn),有時(shí)，特發(fā)性炎性肌病的臨床表現(xiàn)可能成為這類(lèi)病人的突出特點(diǎn)，特別是當(dāng)肌炎與系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病和干燥綜合征并存時(shí)。而在血管炎綜合征則少見(jiàn)，此時(shí)肌無(wú)力常與動(dòng)脈炎和神經(jīng)受累有關(guān)，而與肌肉的非化膿性炎性改變無(wú)關(guān)。另一方面，某些結(jié)締組織病病人經(jīng)常出現(xiàn)肌無(wú)力和其他肌病的表現(xiàn)。如血清肌酸磷酸激酶水平增高和典型的肌電圖改變，使之不易與典型的多發(fā)性肌炎相區(qū)別。也有的病人，雖有肌無(wú)力，但不伴有肌酶水平的增高和肌電圖改變。,臨床表現(xiàn),繼發(fā)于另一種彌漫性結(jié)締組織病的肌炎病人的肌肉組織學(xué)改變可能與多發(fā)性肌炎病人相同，但某些病人可有其不同的表現(xiàn)特點(diǎn)。如，硬皮病病人肌肉病變的特點(diǎn)是肌纖維大小不等，偶有單個(gè)肌纖維壞死，在肌束內(nèi)和肌肉周?chē)捎薪Y(jié)締組織增生，肌肉周?chē)苡袉蝹€(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人肌肉組織學(xué)改變與成人皮肌炎相似。充血性炎性改變?cè)陬?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎罕見(jiàn)，在干燥綜合征亦少見(jiàn)，常見(jiàn)2型纖維萎縮及非特異性改變或肌肉結(jié)構(gòu)基本正常僅伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn),在嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕性血管炎病人偶可見(jiàn)到肌肉組織的動(dòng)脈炎改變?；旌闲越Y(jié)締組織病病人的肌肉病理學(xué)可與皮肌炎或硬皮病相同。某些病人肌無(wú)力可能與治療藥物的副反應(yīng)有關(guān)，如糖皮質(zhì)激素、D青霉胺和抗瘧藥等。有的病人可能是由于細(xì)胞因子的作用，如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子等，需注意鑒別。9包涵體肌炎由于這是一種少見(jiàn)病，很多醫(yī)生缺乏對(duì)其診斷的經(jīng)驗(yàn)，因此其確切患病率尚不清楚，有報(bào)道認(rèn)為這類(lèi)病人約占所有炎性肌病總數(shù)的15～28。,臨床表現(xiàn),一般散發(fā)，無(wú)家族聚集傾向，兒童罕見(jiàn)，40歲以下少見(jiàn)，多發(fā)生在老年病人。常隱襲起病，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)。有些病例在診斷前癥狀已存在了5～6年。其臨床表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎有很多相同之處，其區(qū)別在于典型的多發(fā)性肌炎的特點(diǎn)是，肌無(wú)力可為局灶性的，遠(yuǎn)端肌肉亦可受累，且常兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，早期出現(xiàn)明顯的手指或前臂屈肌和小腿伸肌受累，往往具有特征性。肌痛和肌肉壓痛罕見(jiàn)，一般無(wú)皮疹。晚期20的病人可出現(xiàn)吞咽困難，有時(shí)癥狀非常明顯。,臨床表現(xiàn),面肌無(wú)力罕見(jiàn)，尚無(wú)眼瞼下垂或眼肌麻痹的報(bào)道。心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎相似。隨肌無(wú)力的逐漸加重，可出現(xiàn)肌萎縮和深部腱反射減弱。有些病人，疾病可緩慢持續(xù)進(jìn)展，有的病人疾病則靜止在某些肌肉的無(wú)力和萎縮。尚無(wú)包涵體肌炎與腫瘤并存的報(bào)道，但有時(shí)可合并以下疾病間質(zhì)性肺炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結(jié)節(jié)病、銀屑病、糖尿病等。這些疾病與包涵體肌炎共存的頻率并不高，而且其意義尚不清楚。,臨床表現(xiàn),這種疾病通常對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳，但某些病人經(jīng)靜脈輸入免疫球蛋白后，病情可得到改善。這是一種慢性進(jìn)展性疾病，發(fā)病5～10年后，病人可能會(huì)失去行走能力。10其他肌炎1嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎這是一類(lèi)少見(jiàn)病，可能代表了嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征病譜的表現(xiàn)之一。其特點(diǎn)是亞急性發(fā)病，可有近端肌無(wú)力和肌痛，血清肌酶特別是肌酸磷酸肌酶等水平升高，肌電圖有肌病性改變，組織病理學(xué)除有肌炎性改變外，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是其特點(diǎn)。,臨床表現(xiàn),有的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤或白細(xì)胞置換治療反應(yīng)尚好。該病包括幾種不同的亞類(lèi)。①嗜酸性粒細(xì)胞增多肌痛綜合征EOSINOPHILIAMYALGIASYNDROME見(jiàn)硬皮病。②嗜酸性筋膜炎EOSINOPHILICFACIITIS見(jiàn)硬皮病。③復(fù)發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多性肌周炎R(shí)ELAPSINGEOSINOPHILICPERIMYOSITIS該病特點(diǎn)是頸部和下肢肌肉疼痛和壓痛，而無(wú)肌無(wú)力表現(xiàn)。常有血沉增快，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清肌酸磷酸激酶有時(shí)增高，組織學(xué)檢查可見(jiàn)肌束膜有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn),對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。2局灶性結(jié)節(jié)性肌炎這是一種急性出現(xiàn)的綜合征，表現(xiàn)為局灶的炎性疼痛性結(jié)節(jié)，有時(shí)可依次出現(xiàn)在不同的肌肉，叫局灶結(jié)節(jié)性肌炎。病理表現(xiàn)和對(duì)治療的反應(yīng)與多發(fā)性肌炎相似。當(dāng)單個(gè)出現(xiàn)時(shí)，需注意與肌肉腫瘤肉瘤或橫紋肌肉瘤或增生性筋膜炎和肌炎鑒別。當(dāng)多個(gè)出現(xiàn)時(shí)，需注意與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)生的肌肉梗死相鑒別。,并發(fā)癥,心肌受累可發(fā)生心律失常和心力衰竭。有時(shí)可合并以下疾病間質(zhì)性肺炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結(jié)節(jié)病、銀屑病、糖尿病等。常見(jiàn)的與之重疊的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、超敏性血管炎等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1一般檢查2/3的患者有血沉增快。有時(shí)有輕度貧血和白細(xì)胞增多，1/3的病人有嗜酸性粒細(xì)胞增高。血IGG、IGA、IGM、免疫復(fù)合物以及Α2和Γ球蛋白可增高。補(bǔ)體C3、C4可減少。在疾病早期，當(dāng)肌酶譜尚未出現(xiàn)改變之前，尿肌酸排量即可增加。因肌酸在肝臟合成，由肌肉攝取，在肌肉內(nèi)代謝形成肌酐后從尿中排出，一般24小時(shí)排量不超過(guò)4MG/KG體重。肌炎患者因肌肉病變，肌酸攝取減少，參加肌肉代謝的肌酸量減少，肌酐的形成會(huì)隨之減少，從而導(dǎo)致血肌酸量增高，肌酐量降低，尿肌酸排出增多而肌酐排出減少。,實(shí)驗(yàn)室檢查,這種改變?cè)诟鞣N肌肉病變中均可出現(xiàn)，對(duì)本病無(wú)特異性。急性肌炎患者血中肌紅蛋白含量增加，亦可使尿中排量增

簡(jiǎn)介：下頜骨骨折頜間牽引的保守治療,口腔頜面外科,教學(xué)查房,,教學(xué)目標(biāo),掌握頜骨骨折頜間牽引的注意事項(xiàng),,XX床,患者XXX,男性，24歲,云南省XX市人，于2016年10月24日晚10時(shí)騎電動(dòng)車(chē)摔傷面部，傷后自行前往“XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院”行“清創(chuàng)包扎”，并在XXX人民醫(yī)院攝下頜骨X片，診為下頜骨骨折，于2016年10月26日到我科門(mén)診就診，行“頜下創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術(shù)”，因沒(méi)有病床返家?；颊邆髲埧诶щy，不能咬合影響進(jìn)食，于2016年11月1日至我科就診，攝口腔全景片，診為右下頜骨骨折，我科以“右側(cè)下頜骨骨折”收治入院。自受傷以來(lái)，患者一直無(wú)昏迷，無(wú)嘔吐史，精神一般、二便正常，只能進(jìn)食流質(zhì)。,病例介紹,,患者否認(rèn)有糖尿病、心臟病、高血壓等全身性系統(tǒng)性疾病史，否認(rèn)傳染性疾病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。2016年10月26日在我科門(mén)診行“清創(chuàng)縫合術(shù)”。否認(rèn)其他手術(shù)外傷史及輸血史。預(yù)防接種不詳。出生于云南省XX市，生活至今。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，偶有吸煙飲酒史，已對(duì)患者進(jìn)行戒煙宣教。,病例介紹,,入院全身查體見(jiàn)患者步行入院，意識(shí)清楚，語(yǔ)言清晰，查體合作。頭顱五官無(wú)畸形，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，頸軟，氣管居中，頸部活動(dòng)自如，甲狀腺未捫及腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及；脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如；生理反射存在，病理反射未引出（專(zhuān)科檢查除外）,病例介紹,,專(zhuān)科檢查見(jiàn)患者面部左右不對(duì)稱(chēng)，右頜下區(qū)較左側(cè)豐滿(mǎn)腫脹，皮膚色澤無(wú)青紫；右側(cè)頜下皮膚可見(jiàn)長(zhǎng)約2CM已縫合創(chuàng)口，縫線(xiàn)固定在位；雙側(cè)閉眼、皺額功能正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)口角無(wú)歪斜，無(wú)面癱表現(xiàn)；下頜運(yùn)動(dòng)受限，主動(dòng)開(kāi)口度約25CM，開(kāi)口型正常；口內(nèi)檢查唇頰舌腭未見(jiàn)異常，舌體活動(dòng)自如；咬合關(guān)系紊亂前牙開(kāi)合，右側(cè)后牙早接觸；牙式上頜71┻17，下頜71┯17，口腔衛(wèi)生差，全口Ⅱ°牙結(jié)石。765┯Ⅰ°松動(dòng)，叩痛（），口內(nèi)觸診牙列，未及下頜骨異常活動(dòng)；面部雙側(cè)上頜骨、顴骨區(qū)未觸及明顯臺(tái)階感及觸壓痛，右下頜角區(qū)觸診壓痛明顯，無(wú)異常動(dòng)度及臺(tái)階；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛、活動(dòng)無(wú)異常，雙側(cè)頜下、頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。,病例介紹,,,,輔助檢查2016年10月24日“XXX人民醫(yī)院”下頜骨正斜位片示1、右側(cè)下頜骨骨折，斷端對(duì)位尚可，2、右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。2016年11月1日我院口腔全景片示右下頜骨骨折入院診斷為1右側(cè)下頜骨體部骨折2右頜下區(qū)清創(chuàng)縫合術(shù)后診斷明確暫無(wú)鑒別診斷依據(jù),病例介紹,因患者為單純下頜骨體部骨折，且骨折錯(cuò)位不明顯，輕度咬合紊亂，可采取保守治療并且患者及家屬要求保守治療，在與患者及家屬溝通說(shuō)明保守治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得其同意后，完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌癥于2016年11月3日在局麻下行“頜間牽引釘植入術(shù)頜骨骨折頜間牽引術(shù)”，今日為患者頜間牽引術(shù)后第七天，現(xiàn)咬合關(guān)系恢復(fù)良好，牽引固定裝置穩(wěn)固。,治療方案的選擇,,,下頜骨骨折的好發(fā)部位及臨床表現(xiàn),,（1）正中聯(lián)合部①單發(fā)的正中聯(lián)合部骨折，由于兩側(cè)肌群牽拉力相等，常無(wú)明顯移位，有時(shí)僅可見(jiàn)骨折線(xiàn)兩側(cè)的牙高低不一致。②兩側(cè)雙發(fā)骨折，正中骨折段可因降頜肌群的作用而向下后方退縮。③粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損，兩側(cè)骨折段受下頜舌骨肌的牽拉可向中線(xiàn)移位，使下頜牙弓變窄②、③種骨折都可使舌后墜，可引起呼吸困難，甚至窒息的危險(xiǎn)。,下頜骨骨折的好發(fā)部位及臨床表現(xiàn),,（2）頦孔區(qū)骨折（又稱(chēng)下頜骨體部骨折）①一側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，前骨折段因所附降頜肌群的牽拉而向下方移位，并稍偏向外側(cè)；后骨折段則因升頜肌群的牽引，向上前方移位，且稍偏向內(nèi)側(cè)。②雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，兩側(cè)后骨折段因升頜肌群牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位，致頦部后縮及舌后墜。,下頜骨骨折的好發(fā)部位及臨床表現(xiàn),,（3）下頜角部骨折①骨折線(xiàn)正位于下頜角時(shí)，且兩個(gè)骨折段上都有咬肌與翼內(nèi)肌附著，骨折段可不發(fā)生移位。②骨折線(xiàn)位于這些肌肉附著處之前，前骨折段因降頜肌群的牽拉而向下內(nèi)移位，而后骨折段則因升頜肌群的牽引而向上前移位。,下頜骨骨折的好發(fā)部位及臨床表現(xiàn),,（4）髁突頸部骨折①折斷的髁突由于受翼外肌牽拉而向前、內(nèi)移位，但仍可位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)②打擊力過(guò)大，關(guān)節(jié)囊撕裂，髁突可從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫位而向內(nèi)、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度，與外力撞擊的方向及大小有關(guān)。個(gè)別情況下，髁突可被擊入顱中窩。③單側(cè)髁突頸部骨折，患側(cè)下頜向外側(cè)及后方移位，不能向?qū)?cè)作側(cè)（牙合）運(yùn)動(dòng)。由于下頜支變短以及升頜肌群的牽拉而使后牙早接觸，前牙及對(duì)側(cè)牙可出現(xiàn)開(kāi)（牙合）。④雙側(cè)髁突頸部骨折，下頜不能作前伸運(yùn)動(dòng)，下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開(kāi)（牙合）更明顯，側(cè)（牙合）運(yùn)動(dòng)受限。局部腫、痛及功能障礙程度較單側(cè)髁突頸骨折為重，還可能合并不同程度的腦震蕩。,下頜骨骨折的好發(fā)部位及臨床表現(xiàn),,（5）髁突骨折①髁突骨折線(xiàn)在翼外肌附著的上方，僅在關(guān)節(jié)面上發(fā)生骨折或損傷不受翼外肌牽拉的影響，而不發(fā)生移位。又稱(chēng)為囊內(nèi)骨折或脫帽骨折。②髁突內(nèi)髁的縱劈型（矢狀）骨折，極少數(shù)情況可出現(xiàn)，骨折位于關(guān)節(jié)囊以外，翼外肌附著的以下稱(chēng)為髁突頸部骨折。③髁突基部骨折，位于乙狀切跡水平的骨折,下頜骨骨折的好發(fā)部位及臨床表現(xiàn),,1多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折2全面部骨折3有骨缺損的骨折4大的開(kāi)放性骨折5明顯移位的上、下頜骨骨折6無(wú)牙頜及萎縮的下頜骨骨折7感染的下頜骨骨折（注對(duì)于發(fā)育期的頜骨一般不推薦使用金屬接骨板，以免影響骨骼生長(zhǎng)發(fā)育）,頜面部骨折的手術(shù)指針,,1單發(fā)性骨折且錯(cuò)位不明顯，患者咬合關(guān)系紊亂較輕2髁狀突囊內(nèi)骨折3頜骨發(fā)育期的骨折4頜骨骨折早期,頜面部骨折頜間牽引的適應(yīng)癥,Ⅰ,,1頜間牽引，在上、下頜間，通過(guò)栓絲結(jié)扎牙弓夾板，或植入頜間牽引釘后懸掛橡皮圈做牽引，使其恢復(fù)到正常的咬合關(guān)系。,頜面部骨折保守治療牽引復(fù)位的種類(lèi),,2顱頜牽引，主要用于上頜骨骨折，牽引支抗在顱骨上，上頜骨安裝牽引釘并引出牽引絲，通過(guò)旋轉(zhuǎn)加力桿，即可使上頜骨向前牽引復(fù)位。,頜面部骨折保守治療牽引復(fù)位的種類(lèi),,1單純使用時(shí)下頜骨應(yīng)固定46周，上頜骨固定34周。2當(dāng)上、下頜骨同時(shí)骨折時(shí)，用頜間固定恢復(fù)咬合關(guān)系后，需將上頜骨做堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定或限制張口，否則，當(dāng)下頜骨作開(kāi)口運(yùn)作時(shí)，有可能將上頜骨骨折塊牽拉移位。3有顱腦損傷、癲癇、精神病患者不可使用4固定期不能張口，影響患者進(jìn)食和語(yǔ)言交流，口腔衛(wèi)生不易保持，易造成繼發(fā)齲病、牙周炎等。,頜骨骨折頜間牽引的注意事項(xiàng),請(qǐng)各位老師同學(xué)補(bǔ)充指正,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：,化腐生肌膏治療褥瘡技術(shù)峨眉山市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心萬(wàn)才罡,,●什么是褥瘡●褥瘡易發(fā)人群●褥瘡易發(fā)部位●褥瘡的發(fā)病機(jī)制●褥瘡的診斷●褥瘡創(chuàng)面的分級(jí)●褥瘡臨床分4度●褥瘡的鑒別診斷●化腐生肌膏治療褥瘡技術(shù)●褥瘡的西醫(yī)防治現(xiàn)狀●病案舉隅,,什么是褥瘡●褥瘡是長(zhǎng)期臥床病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中醫(yī)稱(chēng)為“席瘡”，乃因久病氣血大虧，長(zhǎng)期臥床，局部受壓以致氣血運(yùn)行失常，經(jīng)絡(luò)阻塞，無(wú)以榮膚所致●長(zhǎng)期臥床不起的患者，由于軀體的重壓與摩擦而引起，以局限性淺表皮膚破損，瘡口經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的慢性瘡瘍類(lèi)疾病。●如不及時(shí)救治，肉腐骨露合并感染，嚴(yán)重時(shí)引起敗血癥，導(dǎo)致死亡,,●褥瘡是當(dāng)今康復(fù)治療、護(hù)理中是一個(gè)普通性的問(wèn)題●據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)每年約有6萬(wàn)人死于褥瘡合并癥●有的醫(yī)生將褥瘡診斷書(shū)寫(xiě)為壓迫性潰瘍，有的將褥瘡稱(chēng)為壓瘡，這是因?yàn)閴浩仁前l(fā)生褥瘡的主要原因。壓瘡或壓迫性潰瘍是依據(jù)發(fā)病原因而定的●而褥瘡是一種形象的命名，是一種傳統(tǒng)習(xí)慣的稱(chēng)法。但若是因久坐原因在坐骨結(jié)節(jié)處發(fā)生潰瘍或因站立、行走發(fā)生的足底潰瘍稱(chēng)之為褥瘡顯然不太合適，因此稱(chēng)為壓瘡更為科學(xué)些，更為確切些。為沿用傳統(tǒng)習(xí)慣稱(chēng)法．仍統(tǒng)稱(chēng)為褥瘡,,●褥瘡是長(zhǎng)期臥床及癱瘓病人的常見(jiàn)病、多發(fā)病●中醫(yī)藥防治褥瘡藥物及方法眾多,且各有特色●目前防治手段絕大多數(shù)集中在外治法，臨床報(bào)道也以外用藥物為主●少見(jiàn)單純內(nèi)治法治療褥瘡，近年來(lái)內(nèi)外合治法逐漸受到臨床重視●褥瘡的預(yù)防極為重要，主要以精心護(hù)理為基礎(chǔ),,●褥瘡創(chuàng)口分級(jí)根據(jù)創(chuàng)面的顏色將褥瘡愈合發(fā)展的過(guò)程分為●紅色創(chuàng)面、創(chuàng)口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的創(chuàng)口屬于此類(lèi)●黃色創(chuàng)面、創(chuàng)面基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，一般黃色創(chuàng)面又指感染創(chuàng)口●黑色創(chuàng)面、創(chuàng)口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂●粉色創(chuàng)面、有新生的上皮組織覆蓋,,臨床分4度Ⅰ度、表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者，此期為急性炎癥反應(yīng)期Ⅱ度、表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色，伴有疼痛，無(wú)壞死組織、或有惡臭Ⅲ度、由真皮達(dá)皮下，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無(wú)疼痛，有壞死組織Ⅳ度、深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴有劇烈疼痛,,化腐生肌膏治療褥瘡的特點(diǎn)●療效確切化腐生肌膏治療褥瘡，與其它療法（干性治療）不同的是非手術(shù)、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛性純中藥濕潤(rùn)敷貼，排除褥瘡失活組織，促使表面干細(xì)胞的增殖、分化。立體自然修復(fù)褥瘡創(chuàng)面，敷貼藥膏形成屏障，具有抗炎、止痛、減少滲出、祛腐生肌、促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合、減少瘢痕形成的作用，屬于中醫(yī)外治特色療法●用藥安全敷貼法已歷經(jīng)慢長(zhǎng)歲月的臨床驗(yàn)證，副作用小、便于隨時(shí)觀(guān)察，如有不適，也可隨時(shí)撤換●使用簡(jiǎn)便適宜在基層推廣，小面積敷貼包扎后行動(dòng)自如，大面積敷貼包扎后可翻身活動(dòng)，具備解、便、廉、效的特點(diǎn),,技術(shù)介紹診斷●長(zhǎng)期臥床不起的患者，由于軀體的重壓與摩擦而引起，以局限性淺表皮膚破損，瘡口經(jīng)久不愈為主要表現(xiàn)的慢性瘡瘍類(lèi)疾病●發(fā)病部位以臀部最多，占38左右，骶尾部27，踝部、大轉(zhuǎn)子、肩胛、脊背、肘、腳跟、膝、髖、骨盆前沿等處多發(fā)。具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈和治愈后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。有統(tǒng)計(jì)稱(chēng)，截癱病人約80發(fā)生過(guò)褥瘡，40的病人反復(fù)發(fā)生過(guò)褥瘡10的病人雖然經(jīng)過(guò)治療，卻無(wú)法治愈，病程達(dá)110年以上的占50，病程最長(zhǎng)的達(dá)25年之久報(bào)道稱(chēng)，褥瘡的發(fā)生率在急性病大約在3～14之間，而在慢性病甚至可達(dá)25。在國(guó)外如荷蘭大于1的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費(fèi)用,美國(guó)的褥瘡治療費(fèi)用每年高達(dá)10億美元,而我國(guó)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),已引起相關(guān)部門(mén)的重視人,,鑒別診斷●癰是一種發(fā)生于皮肉之間的急型化膿性疾患，多發(fā)生于頸、腋下、臍、臀等不同部位，但并非是易壓迫及受摩擦的部位●丹毒起病突然，局部皮膚變赤，色如涂丹，焮熱腫脹，并迅速向周?chē)?，伴有高熱、寒?zhàn)等全身癥狀,,治療●外治為主，配合內(nèi)治強(qiáng)調(diào)及早敷貼，祛腐與生肌是治療本病之要點(diǎn)，化腐生肌膏治療本病有良好的療效適用于褥瘡疾病初起、成膿、潰后各個(gè)階段；初起敷貼能消，已成敷貼能潰，潰后敷貼能祛腐，腐盡敷貼能生肌，新肉長(zhǎng)出敷貼能長(zhǎng)皮收口●本法屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)特療法之一，因其具有內(nèi)服或其他療法所達(dá)不到的治療效果和優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)患?xì)g迎。隨著目前國(guó)際上提倡的“自然療法’和逐漸興起的中醫(yī)熱，一些慢性頑疾運(yùn)用天然藥物和傳統(tǒng)療法治療越來(lái)越受到人們的認(rèn)可，無(wú)疑對(duì)敷貼法等中藥外治是一個(gè)極好的發(fā)展機(jī)會(huì),,傳統(tǒng)中醫(yī)，外治療法●與西醫(yī)治療相比,中醫(yī)對(duì)于褥瘡的治療有多種方劑,均有較好療效●主要是用有各種作用的藥，對(duì)潰瘍創(chuàng)面起清潔創(chuàng)面、控制感染、促進(jìn)愈合的作用。外用藥是選用各種有效藥組合而成的，有收斂粘膜、減少分泌、促進(jìn)愈合的作用也有腐蝕拔毒的作用，可抑菌、滅菌、消毒，祛除壞死組織。起到祛腐生肌的作用。化腐生肌膏具有拔毒、排毒、活血化瘀、祛腐生肌、解毒抗炎、收斂止痛、潤(rùn)膚生肌等功能，以無(wú)毒、具有無(wú)刺激、無(wú)副作用、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)，受到了廣大褥瘡患者的青睞●褥瘡的治療是一個(gè)比較綜合性的治療過(guò)程，除了做好治療外，還要做好褥瘡的護(hù)理，這樣才能防止褥瘡的惡化，且可加速治愈●中醫(yī)治療上還注重飲食調(diào)理，褥瘡患者在治療期間注意多補(bǔ)充一些高蛋白食物、多吃一些水果蔬菜補(bǔ)充維生素C、E，多吃一些豆類(lèi)食品和瘦肉，多喝一些酸奶快速防止便秘。還要注意不要讓褥瘡傷口受壓,,辨證分型●紅斑型褥瘡初期局部持續(xù)受壓部位皮膚出現(xiàn)紅斑，暗紅色，漸趨暗紫●水皰型褥瘡中期，局部出現(xiàn)水皰或皮損，皮下組織腫脹，暗紅皮膚隨著繼續(xù)受壓范圍而增大，局部出現(xiàn)硬結(jié)塊●潰瘍型后期創(chuàng)面迅速變黑壞死，壞死皮膚于正常皮膚分界處漸液化潰爛，形成環(huán)狀潰爛區(qū)，滋水、腐爛自環(huán)周向壞死皮膚下方擴(kuò)大，形成巨大潰瘍面有壞死膿臭味，可深及筋膜、肌層、骨膜、關(guān)節(jié)，出現(xiàn)廣泛的皮下組織潛行腔隙和竇道；若染毒成膿，誘發(fā)內(nèi)陷而危及生命，高齡老人多數(shù)未查原發(fā)病，易出現(xiàn)神疲體倦、精神萎靡、飲食不進(jìn)、病情惡化而死亡,,內(nèi)治法氣滯血瘀證證候褥瘡早期，局部皮膚出現(xiàn)紅斑，繼而紫暗紅腫或有破潰；舌邊有瘀斑，苔薄脈弦治法理氣活血方藥血府逐瘀湯加減組成桃仁12Ｇ紅花9Ｇ赤勺15Ｇ川芎12Ｇ當(dāng)歸12Ｇ牛膝12Ｇ生地15Ｇ枳殼12Ｇ柴胡12Ｇ延胡索12Ｇ桔梗12Ｇ甘草9Ｇ組方分析本方證病機(jī)特點(diǎn)是淤血內(nèi)阻，阻滯氣機(jī)，瘀久化熱，方以活血化瘀為主，兼以理氣行滯，涼血清熱。桃仁、紅花活血化瘀止痛，為君藥赤芍、川芎、當(dāng)歸助桃仁、紅花活血化瘀,牛膝祛瘀通脈，引血下行，共為臣藥；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、延胡索升降并用，共湊活血化瘀、行氣止痛之功。配伍特點(diǎn)有三，一是活血配以行氣，即散淤血，又解氣滯；二是祛瘀與養(yǎng)血兼顧，活血而不耗血；三為升降并用，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血和順,,蕰毒腐潰證證候褥瘡潰爛，腐肉及膿水較多，或有惡臭，重者潰爛可深及筋骨，四周漫腫；伴有發(fā)熱或低熱，口苦且干，形神萎靡，不思飲食等；舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)治法益氣養(yǎng)陰，理氣托毒方藥生脈飲、透膿散加減組成人參12Ｇ麥冬12Ｇ五味子9Ｇ黃芪30Ｇ當(dāng)歸12Ｇ川芎15Ｇ炒山甲15Ｇ（沖）皂角刺15Ｇ萆薢10Ｇ苡仁30Ｇ敗醬草30Ｇ黃柏12Ｇ通草9Ｇ丹皮15Ｇ茯苓15Ｇ澤瀉15Ｇ。組方分析人參益元?dú)馍蛞簽榫?，麥冬養(yǎng)陰清熱生津，用以為臣，以圖氣陰雙補(bǔ)。佐黃芪、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、皂角刺托毒透膿，丹皮敗醬草解毒、瀉熱、化瘀；配萆薢、茯苓、苡仁、澤瀉利水滲濕消腫,,氣血兩虛證證候瘡面腐肉難脫，或腐肉雖脫，但新肉不生或新肉芽色淡不紅，愈合遲緩；伴面色晄白，精神萎靡，神疲乏力，鈉差食少；舌淡苔少，脈沉細(xì)無(wú)力。治法補(bǔ)氣養(yǎng)血，托毒生機(jī)方藥托里消毒撒加減組成人參9Ｇ白術(shù)18Ｇ茯苓15Ｇ黃芪15克當(dāng)歸18Ｇ熟地18Ｇ白芍18Ｇ川芎18Ｇ炙甘草9Ｇ夏枯草12Ｇ金銀花18Ｇ麥冬18Ｇ玄參18Ｇ組方分析本方所治氣血兩虛證多為久病失治，或病后失調(diào)，故見(jiàn)褥瘡瘡面愈合遲緩，面色晄白，精神萎靡，神疲乏力，色淡，脈虛無(wú)力。治宜益氣與補(bǔ)血并重。方中人參與熟地相配，共為君藥，白術(shù)、茯苓助人參補(bǔ)元?dú)?；?dāng)歸、白芍助熟地滋養(yǎng)營(yíng)血，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使地、歸、芍補(bǔ)而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。加金銀花、夏枯草、麥冬、玄參意以增加涼血養(yǎng)陰，清熱解,,外治法規(guī)范操作化腐生肌膏成品所用工具油罐、不銹鋼缽、醫(yī)用盅、鍋、鏟、筲箕、過(guò)濾器、乳缽、7號(hào)篩、陶瓷或不銹鋼容器、包裝紙、包裝袋、包裝盒等化腐生肌膏是按處方將峨?yún)?、靈芝、川連、當(dāng)歸身、白芷、甘草、白花蛇、紫草各30克、麻油900克煎熬去炸成藥油沒(méi)藥、血竭、乳香、共研為極細(xì)末，過(guò)7號(hào)篩，與珍珠粉、熊膽、冰片、象皮、麝香配研均勻?qū)⒙橛椭蠓校朦S蠟溶化，再入上藥末攪均分裝備。敷貼工具/原料棉簽、膠布、繃帶、一次性油膏刀或一次性壓舌板、碘伏、生理鹽水、滅菌換藥包（紗布、鑷子、止血鉗、剪刀、不銹鋼油膏刀、不銹鋼小盅）等,,技術(shù)要點(diǎn)敷貼前醫(yī)者將手洗凈或戴無(wú)菌手套,打開(kāi)換藥包，常規(guī)消毒創(chuàng)面，用干棉簽將附著在褥瘡創(chuàng)面的液化壞死分泌物擦拭干凈、先用3過(guò)氧化氫清洗潰瘍面,再用生理鹽水沖洗后、均勻的將化腐生肌膏涂抹至創(chuàng)面上，厚度約為35MM，范圍要超出褥瘡創(chuàng)面外12CM，無(wú)菌紗布覆蓋包扎。壞死腔隙形成，化腐生肌膏紗條填塞，保證油膏能與創(chuàng)面充分貼合并以利于膿液引流排出體外，換藥后,褥瘡部位放置一拱形支架,將蓋被支撐,每日換藥1次或隔日換藥此膏取其“活血祛腐，解毒鎮(zhèn)痛，潤(rùn)膚生肌”的藥理作用，其中，紫草、甘草藥性微寒，具有清熱涼血、消腫止痛的功效；白芷、當(dāng)歸有消腫排膿的作用；血竭外用有生肌斂瘡的作用，可用于治療瘡久潰不斂之癥。血竭為君藥，起活血化瘀、祛腐生肌作用，乳香、沒(méi)藥活血止痛，白花蛇活血走竄、疏通經(jīng)絡(luò)，三藥共為臣藥；麝香祛?lèi)喝馍录?，黃連清熱燥濕，二藥共為佐藥；黃蠟為家蜂之蜂膠，有潤(rùn)膚生肌之功能，民間常用來(lái)藥用,,●抑菌解毒敷貼包扎后，隔離空氣（氧氣）對(duì)創(chuàng)面的氧化刺激、隔離創(chuàng)面代謝產(chǎn)物對(duì)創(chuàng)面的損傷、隔離外界病原箘等物質(zhì)對(duì)瘡面的污染，產(chǎn)生隔離屏障防再感染。極具滲透和消散作用的藥膏，敷貼患處，透皮吸收，直接發(fā)揮藥效，使褥瘡藴結(jié)之毒移深居淺，腫消毒散●提膿化腐藥膏成分與褥瘡瘡面產(chǎn)生呼吸生理代謝作用，液化壞死組織，能使褥瘡內(nèi)蓄之膿毒早日排除，腐肉迅速溶解脫落，自動(dòng)引流，并激活肌膚再生細(xì)胞；膿水不能排除，則攻蝕越深，且腐肉不去則新肉難生，不僅增加痛苦，延緩創(chuàng)面愈合，甚至造成病情惡化而危及生命。因此，提膿祛腐是處理褥瘡創(chuàng)面之要點(diǎn),,●生肌收口化腐生肌膏敷貼創(chuàng)面能使瘡口加速愈合；濕潤(rùn)敷貼，保持瘡面肌膚水份，活血生肌，改善潰瘍局部血液循環(huán)，促進(jìn)新肉芽、新組織新陳代謝及再生，誘導(dǎo)真皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢等，促進(jìn)成纖維母細(xì)胞增生、毛細(xì)血管新生、細(xì)胞的DNA合成及創(chuàng)面再上皮化，使表皮細(xì)胞完全覆蓋；褥瘡潰后，當(dāng)膿水將盡，或腐脫新生時(shí)，若僅靠機(jī)體的修復(fù)能力來(lái)長(zhǎng)肉收口則較為緩慢；因此，化腐生肌膏外治瘡瘍，生肌收口同為要點(diǎn)之一,,注意事項(xiàng)●嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)防交叉感染。瘡面沖洗或洗滌稍干后，敷貼化腐生肌膏●包裝容器不應(yīng)與制劑所含藥物或基質(zhì)發(fā)生理化作用。●敷貼藥膏厚薄要適宜；太薄藥力不夠，太厚影響引流，大約23毫米，敷貼過(guò)程中，瘡面分泌物增多時(shí)，是因化腐生肌膏液化壞死組織所致，屬正?，F(xiàn)象，不必停止敷貼；對(duì)于傷情的判斷，非專(zhuān)科醫(yī)生不能做出正確評(píng)估和處理。建議患者住院治療，專(zhuān)業(yè)的敷貼對(duì)褥瘡病人創(chuàng)面恢復(fù)更為有力●炎癥較重者，中西醫(yī)結(jié)合，選有效抗生素治療；全身情況惡化，潰瘍膿臭稀薄，形成粉槳污水，及時(shí)轉(zhuǎn)診,,禁忌癥●嚴(yán)重惡性腫瘤、結(jié)核?！癯鲅约膊?，如血友病、皮膚病、血小板減少性紫瘢等?！駠?yán)重的過(guò)敏體質(zhì)療效評(píng)價(jià)運(yùn)用時(shí)間、病例數(shù)，治療效果選擇1996年6月2013年6月我中心對(duì)家庭病床、門(mén)診、住院以及敬老院義診等80例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期褥瘡患者，運(yùn)用敷貼化腐生肌膏對(duì)褥瘡的治療效果；80例中男性47例、女性33例，年齡小于50歲13例，年齡6080歲48例；80歲以上19例。病史最短7天，最長(zhǎng)8年；紅斑期19例，水皰期45例，潰瘍期26例,1996年6月2013年6月80例褥瘡治療的療效評(píng)價(jià),同一患者可以同時(shí)有紅斑、水皰或潰瘍，因潰瘍癌變?cè)斐?,典型病例師XX，71歲，女，峨眉中心敬老院2樓15號(hào)，屬義診病人，初珍時(shí)間2012年8月19日患者患糖尿病12年，體重80公斤，注射胰島素10U每天2次，近一年來(lái)臥床不起，2012年5月開(kāi)始尾骶部發(fā)生紅腫、疼痛、創(chuàng)面得不到控制，組織壞死呈炭狀，與正常組織分界不清，達(dá)3月之久。約45X35CM大小創(chuàng)面，呈橢圓型，腐肉難脫，新肉不生；伴面色晄白，精神萎靡，神疲乏力,舌淡苔少，脈沉細(xì)無(wú)力治療方法一是定時(shí)翻身，二是常規(guī)處理創(chuàng)面，敷貼化腐生肌膏一天一次，換藥三次，潰瘍部壞死組織與正常皮膚分界已清楚，部分已有脫落，一周后褥瘡壞死組織液化脫落，骶椎骨外露，創(chuàng)面清潔，新生肉芽良好，創(chuàng)面邊緣已有白色上皮生長(zhǎng)，繼續(xù)敷貼3周后創(chuàng)面愈合，且瘢痕組織較小,,創(chuàng)面敷貼●具有傳承中醫(yī)敷貼療法診治之遺產(chǎn)，挖掘敷貼療法診治之精湛醫(yī)技，繼承中醫(yī)敷貼之特色療法，普就患者之疾苦，弘揚(yáng)中醫(yī)，造福于民的歷史價(jià)值●有人目睹汶川地震傷員變殘，知道中醫(yī)敷貼在跌、砸、擠壓等暴力肌肉創(chuàng)傷急救的療效，感嘆；“中醫(yī)歿了，中藥病了”稱(chēng)“國(guó)人應(yīng)該享受到的國(guó)粹而不振”。對(duì)現(xiàn)有外科病癥其他療法治療其效不佳時(shí)、或束手無(wú)策時(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)敷貼療法的能發(fā)揮卓著療效，可使重癥起死回生，輕癥化險(xiǎn)為夷,,瘡面現(xiàn)代療法，費(fèi)用昂貴，動(dòng)則上萬(wàn)或數(shù)萬(wàn)，如一只美國(guó)外用藥膏慷舒靈4700元，還只是起傷口凝結(jié)作用。多少“膚焦肉爛、筋傷骨敗、潰爛壞死者或毀容、或殘疾、或夭折其狀悲愴。其悲者，醫(yī)療費(fèi)之高昂，患家積蓄毀于一旦，其苦者，效佳價(jià)廉的治法被忽略，痛苦難言其狀，其慘者，終生遺憾之殘疾，搶救無(wú)效而逝,,敷貼法在國(guó)外逐漸興起，重視程度讓我們驚訝。中草藥制劑在美國(guó)很受歡迎，可貨架上琳瑯滿(mǎn)目的制劑中，沒(méi)有一個(gè)是中國(guó)制造的產(chǎn)品。老祖宗遺留下來(lái)的東西，國(guó)民未能享受到。中醫(yī)藥在全世界越來(lái)越受到重視，中草藥和植物藥制劑，中國(guó)原產(chǎn)，韓國(guó)開(kāi)花，日本結(jié)果，歐美收獲。世界中草藥銷(xiāo)量中國(guó)不到10，日本、歐美90”，外治褥瘡可豐富世界創(chuàng)傷創(chuàng)面治療醫(yī)學(xué)的發(fā)展，造福于民。在四川，部分醫(yī)生對(duì)外治法并未引起足夠的重視，總認(rèn)為敷貼法只能治療一些小傷小瘡，不能治療大病重癥或疑難癥，因而敷貼法的作用常被忽略。一方面，其他治療效果不佳，多少人醫(yī)治無(wú)門(mén)，創(chuàng)面潰爛、裁肢、夭折。另一方面，卻是醫(yī)而不聞、或聞而不用?，F(xiàn)實(shí)是延誤病情，和釀成患者終身遺憾。二政策缺陷分配制度的設(shè)計(jì)不完善，現(xiàn)代醫(yī)療高昂的費(fèi)用和醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)工資掛鉤，中醫(yī)外治褥瘡與手術(shù)植皮，高壓氧艙，重癥監(jiān)護(hù)，裁肢，那治療費(fèi)用和醫(yī)生收入是千差萬(wàn)別。與敷貼療法價(jià)廉法簡(jiǎn)形成巨大的沖擊?？?jī)效考核分配未能設(shè)計(jì)和調(diào)整中醫(yī)藥應(yīng)用情況，和體現(xiàn)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。三價(jià)值取向現(xiàn)在年輕一代價(jià)值取向的轉(zhuǎn)變，追求高、精、尖現(xiàn)代新的治療技術(shù)，傳承古老敷貼療法的熱情正在喪失。這一切，是造成敷貼療法瀕臨滅絕的社會(huì)歷史文化背景。四后繼泛人隨著時(shí)間的流逝，老一代有的已經(jīng)去世，處于失傳的邊緣。五國(guó)際擠壓老祖宗遺留下來(lái)的寶貴遺產(chǎn)，面臨著在我們這幾代人手上滅絕,,【參考文獻(xiàn)】●李琰王永靈周阿高作者機(jī)構(gòu)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,中醫(yī)藥防治文獻(xiàn)綜述年卷期2009年02期●王浴生中藥藥理與應(yīng)用M北京人民衛(wèi)生出版社，1983261●王小平中國(guó)外治療法M江蘇江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，199716～46●楊園良，車(chē)華濕潤(rùn)膏治療褥瘡臨床觀(guān)察J中國(guó)社區(qū)醫(yī)師綜合版，2006，8272●江蘇新醫(yī)學(xué)院中藥大辭典K上海上海科學(xué)技術(shù)出版社，19932342●陳和,毛東陽(yáng),吳森德,等中藥內(nèi)服外敷治療褥瘡41例療效觀(guān)察J新中醫(yī)，2007，391145～46●張雅蘭,王曉媛,王自輝,段旭東褥瘡的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）20090404,,西醫(yī)褥瘡發(fā)病機(jī)制●褥瘡的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜的病理過(guò)程。受壓組織持續(xù)缺血,缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積對(duì)細(xì)胞的毒性作用致使細(xì)胞變性、壞死,皮膚發(fā)硬、變色、形成水泡或表皮脫落。受壓軟組織壓力解除后,靜脈充血,當(dāng)組織持續(xù)充血時(shí),因缺氧血管通透性增高,血漿大量滲出,組織、細(xì)胞含水量增多,引起局部組織變性、壞死。缺血軟組織壓力解除恢復(fù)血液循環(huán)后,合成ATP的腺苷被沖走,線(xiàn)粒體損傷,氧自由基形成增多●受壓組織再灌注損傷，受壓組織持續(xù)缺血,缺氧無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積對(duì)細(xì)胞的毒性作用致使細(xì)胞變性、壞死,皮膚發(fā)硬、變色、形成水泡或表皮脫落。受壓軟組織壓力解除后,靜脈充血,當(dāng)組織持續(xù)充血時(shí),因缺氧血管通透性增高,血漿大量滲出,組織、細(xì)胞含水量增多,引起局部組織變性、壞死。缺血軟組織壓力解除恢復(fù)血液循環(huán)后,合成ATP的腺苷被沖走,線(xiàn)粒體損傷,氧自由基形成增多,引起受壓組織再灌注損傷,,,易發(fā)因素●易發(fā)人群主要是脊髓損傷患者,腦血管病患者,老年體弱者,營(yíng)養(yǎng)不良者,腹瀉及大小便失禁者,惡液質(zhì)者,水腫者,體溫過(guò)高或過(guò)低患者,糖尿病、尿毒癥患者等12易●易發(fā)部位枕部、耳廓、肩胛部、脊椎體隆突處、髂部、骶尾部、內(nèi)外踝、足跟部、髂骨嵴、坐骨大轉(zhuǎn)子等,,西醫(yī)防治現(xiàn)狀1期清潔皮膚后,用濃維生素AD滴劑涂擦局部,每6H1次。同時(shí)每2H翻身1次,睡眠盡量不壓皮膚發(fā)紅一側(cè)2期用2碘酒和75乙醇消毒局部皮膚,抽吸水泡內(nèi)滲液,用生理鹽水洗凈擦干,再用濃維生素AD滴劑加慶大霉素尿毒癥忌用涂擦局部,每4H1次,保持局部濕潤(rùn),避免局部繼續(xù)受壓3期局部分泌物多時(shí)用2碘酒和75乙醇消毒創(chuàng)面,用生理鹽水洗凈,再加01雷佛奴爾溶液浸濕無(wú)菌紗塊如是糖尿病患者應(yīng)加胰島素10IU,具有消腫抗炎、保持肉芽新鮮、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功能。濕敷創(chuàng)面,外加覆蓋棉墊包扎,每日常規(guī)換藥1次創(chuàng)面凈化后用濃維生素AD滴劑加慶大霉素浸濕凡士林紗布貼敷創(chuàng)面,外加覆蓋棉墊包扎,每日換藥1次,直至創(chuàng)面愈合4期可常規(guī)消毒清創(chuàng),剪除壞死組織,取壞死組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)及藥敏,按醫(yī)囑全身或局部合理選擇抗生素。先后用雙氧水、生理鹽水、01雷佛奴爾溶液洗凈創(chuàng)面,再用01雷佛奴爾浸濕8層無(wú)菌紗布?jí)K濕敷創(chuàng)面,外加覆蓋棉墊包扎,每4H向紗布?jí)K內(nèi)滴入01雷佛奴爾溶液,每日常規(guī)換藥1次,至新鮮肉芽組織生長(zhǎng)時(shí),常規(guī)洗凈創(chuàng)面后,用濃維生素AD滴劑加入慶大霉素浸濕凡士林紗布濕敷創(chuàng)面,外加覆蓋棉墊包扎,每6H向凡士林紗布內(nèi)滴入高濃度維生素AD滴劑1次,隔日換藥1次,直至愈合,,化腐生肌膏化腐朽為神奇皮肉缺損，不在可怕肌膚再生，夢(mèng)想成真,●,,謝謝﹗﹗,,18283315633WCＧ583163COM1751833368QQCOM,

簡(jiǎn)介：內(nèi)生骨軟骨瘤,,一、概述內(nèi)生性軟骨瘤若發(fā)生在骨內(nèi)稱(chēng)為中心型，發(fā)生在骨表面稱(chēng)為邊緣型（骨膜軟骨瘤）。本病可以是單一病灶，也可以是多發(fā)病灶（內(nèi)生軟骨瘤?。１静∫部砂橛熊浗M織血管瘤（MAFFUCCI綜合征）。單發(fā)性?xún)?nèi)生性軟骨瘤生長(zhǎng)緩慢，體積小，可長(zhǎng)期無(wú)癥狀。多發(fā)性?xún)?nèi)生性軟骨瘤在幼兒期即有癥狀和體征，導(dǎo)致肢體短縮和彎曲畸形。,二、病因內(nèi)生性軟骨瘤是一種由胚胎性異位組織引起的腫瘤。,三、臨床表現(xiàn)單發(fā)性?xún)?nèi)生性軟骨瘤生長(zhǎng)緩慢，體積小，可長(zhǎng)期無(wú)癥狀。手足部的管狀骨內(nèi)生性軟骨瘤常導(dǎo)致手指或足趾的畸形，因骨膨脹刺激引起局部腫痛，或因病理骨折引起疼痛；而在四肢長(zhǎng)骨，大部分內(nèi)生性軟骨瘤均無(wú)癥狀，僅因其他疾病或病理骨折在拍X線(xiàn)片時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。多發(fā)性?xún)?nèi)生性軟骨瘤在幼兒期即表現(xiàn)出癥狀和體征，并可導(dǎo)致肢體短縮和彎曲畸形。在手部，病變呈球形或結(jié)節(jié)樣腫脹，病變嚴(yán)重時(shí)，手指短縮，偏離軸心，一般無(wú)疼痛；在肢體的干骺端，可有輕微的膨脹，隨著骨骼的發(fā)育，出現(xiàn)短縮畸形。,四、輔助檢查1X線(xiàn)檢查內(nèi)生性軟骨瘤的X線(xiàn)表現(xiàn)為干骺端的圓形或卵圓形低密度病灶，位于中心，占據(jù)整個(gè)髓腔，在骨破壞透亮區(qū)中可見(jiàn)到鈣化。在短管狀骨可侵及整個(gè)骨骼，呈梭形膨脹，在長(zhǎng)骨腫瘤組織可侵入骨皮質(zhì)的內(nèi)緣產(chǎn)生溝嵴。多發(fā)性?xún)?nèi)生性軟骨瘤病灶常見(jiàn)于干骺端，早期表現(xiàn)為干骺端不規(guī)則增寬，內(nèi)有斑點(diǎn)狀和條狀鈣化。2CT檢查內(nèi)生性軟骨瘤的CT切面可見(jiàn)膨脹性改變，低密度灶，中心有斑點(diǎn)狀鈣化灶。,3MRI檢查內(nèi)生性軟骨瘤的MRI示在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，病灶呈長(zhǎng)圓形或卵圓形的多房狀，邊界清楚，在T2加權(quán)像上為明顯的高信號(hào)，內(nèi)部的鈣化為低信號(hào)。增強(qiáng)后可呈環(huán)形或不規(guī)則形強(qiáng)化。4放射性核素掃描內(nèi)生性軟骨瘤做放射性核素掃描示活躍的2期放射性核素?cái)z取量增多，惡變時(shí)，放射性核素?cái)z取量明顯增加。,5病理檢查（1）肉眼所見(jiàn)內(nèi)生性軟骨瘤為藍(lán)灰色分葉狀，可有黏液樣變性區(qū)及白堊色小顆粒狀鈣化點(diǎn)，與骨和骨髓交界處有一層界限清楚的皮質(zhì)骨樣反應(yīng)層。（2）鏡下所見(jiàn)內(nèi)生性軟骨瘤形成分葉狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較豐富，一個(gè)陷窩內(nèi)往往有兩個(gè)細(xì)胞，在病灶的外圍，小葉的周?chē)幸槐佑绍浌莾?nèi)化骨生成的成熟骨。惡變?yōu)榈投葠盒攒浌侨饬龅慕M織學(xué)征象是呈結(jié)節(jié)樣和簇樣分布的外圍軟骨細(xì)胞突然變成片狀排列的較幼稚細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)較少，可見(jiàn)雙核細(xì)胞，偶見(jiàn)有絲分裂。,五、診斷內(nèi)生性軟骨瘤的診斷要點(diǎn)如下1手足的內(nèi)生性軟骨瘤常導(dǎo)致手指或足趾的畸形，可引起骨折；2X線(xiàn)表現(xiàn)為圓形或卵圓形、不規(guī)則、結(jié)節(jié)樣低密度病灶，內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化，與皮質(zhì)的交界處呈不規(guī)則的“扇貝樣”透亮區(qū)；,3鏡下所見(jiàn)腫瘤由活躍的增殖期軟骨形成分葉狀結(jié)構(gòu)，軟骨細(xì)胞成“簇”或“花樣”排列，由無(wú)細(xì)胞的、成熟的堿性基質(zhì)分開(kāi)。在病灶的外圍，小葉的周?chē)幸槐佑绍浌莾?nèi)化骨生成的成熟骨，軟骨小結(jié)節(jié)向病灶周?chē)乃枨辉鲋?，并在骨皮質(zhì)內(nèi)層產(chǎn)生鋸齒樣痕跡。,六、鑒別診斷內(nèi)生性軟骨瘤應(yīng)與骨巨細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異常增殖癥等疾病相鑒別。,七、治療1非手術(shù)治療局限在手部的無(wú)癥狀的內(nèi)生性軟骨瘤不需任何特殊治療，告知病人，在腫瘤出現(xiàn)疼痛癥狀或發(fā)展迅猛時(shí)須及時(shí)就診即可。2手術(shù)治療（1）刮除活檢術(shù)除關(guān)節(jié)軟骨外，內(nèi)生性軟骨瘤附著的內(nèi)壁應(yīng)徹底清刮，刮除后的內(nèi)壁應(yīng)用95乙醇、石碳酸等徹底滅活，病灶內(nèi)應(yīng)用自體骨、異體骨或人工骨植骨，也可填充骨水泥。植入的骨粒要小，盡量填滿(mǎn)髓腔，將開(kāi)窗的骨片放回原處，細(xì)心縫合骨膜瓣，病灶刮除后須進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。在兒童，病變較活躍，刮除后復(fù)發(fā)率為30；在成人，病變已靜止，復(fù)發(fā)率極低。（2）腫瘤廣泛切除術(shù)內(nèi)生性軟骨瘤的病理檢查有惡變時(shí)，特別是位于軀干骨或近軀干骨者，應(yīng)積極采用徹底的腫瘤廣泛切除術(shù)。,患者1男27歲，DR號(hào)2013040045CT號(hào)C9348咳嗽3天就診,,患者2男37歲，DR號(hào)2014031018癥狀右足第2趾畸形3年余,,,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：先天性肌性斜頸康復(fù)科程鳳玉,一、概述,斜頸（TORTICOLLIS）是小兒常見(jiàn)的姿勢(shì)畸形，可由多種疾病引起。先天性斜頸（CONGENITALTORTICOLIS）分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中肌性斜頸最常見(jiàn)。先天性肌性斜頸CONGENITALMUSCULARTORTICOLLIS，CMT的直接原因是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性。,先天性肌性斜頸,（一）病因,1宮內(nèi)發(fā)育障礙胎兒在宮內(nèi)所處體位異常，使頭頸部長(zhǎng)時(shí)間偏向一側(cè)，使該側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)局部血運(yùn)障礙，逐漸發(fā)生缺血性纖維變性。2難產(chǎn)及產(chǎn)傷難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗等因素，可導(dǎo)致胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)纖維損傷，產(chǎn)生血腫，血腫機(jī)化后形成肌纖維瘢痕性攣縮。臨床上約有30～40的先天性肌性斜頸患兒為臀位產(chǎn)，在臀位產(chǎn)中，難產(chǎn)者約占1/3。3先天性畸形一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化攣縮本身就是先天性畸形，有調(diào)查表明，該病約有19的本病例有家族史。,（二）病理及分型,1．基本病理變化肌組織不同程度纖維變性，是本病的基本病理特點(diǎn)。腫塊中纖維組織增生，部分或全部代替了肌組織。肌母細(xì)胞處在不同分化成熟過(guò)程中。同時(shí)各種細(xì)胞均有退變的表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、出血和鈣化。,2．分型根據(jù)病理、超聲和臨床，對(duì)該病作臨床病理分型。1腫瘤型胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，累及該肌的部分或全部，超聲下出現(xiàn)多種回聲，鏡下出現(xiàn)多種細(xì)胞成分，這些細(xì)胞處在不同分化成熟中。2肌肉型腫塊消失，病變側(cè)胸鎖乳突肌的超聲回聲與對(duì)側(cè)相似，頭頸活動(dòng)正常，沒(méi)有斜頸癥狀。3纖維型腫塊消失后，病變胸鎖乳突肌變硬，超聲出現(xiàn)強(qiáng)回聲，頭頸活動(dòng)受限，不對(duì)稱(chēng)，斜頸明顯。4混合型腫塊消失后，胸鎖乳突肌不同程度攣縮，超聲出現(xiàn)部分強(qiáng)回聲，臨床出現(xiàn)不同程度的斜頸癥狀。,（二）病理及分型,二、臨床特點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn),通常在新生兒出生后一周，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小孩頭頸傾斜，在患側(cè)胸鎖乳突肌可摸到橢圓形或圓形腫塊，質(zhì)地硬，可隨胸鎖乳突肌被動(dòng)移動(dòng)而左右移動(dòng)。頸活動(dòng)受限，下頜不能向腫塊同側(cè)肩部旋轉(zhuǎn)。牽拉頸部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部。小部分患兒經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期后腫塊也未完全消失；也有更少數(shù)患兒嬰兒期未出現(xiàn)頸部腫塊，以后直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮，此時(shí)頸部偏斜更明顯，頸部活動(dòng)尤其下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限更明顯，頭顱前移，臉面部后仰。,該病如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒面部健側(cè)飽滿(mǎn)，患側(cè)變??；雙眼、雙耳不在一個(gè)水平線(xiàn)；晚期患側(cè)頸部伸肌膜增厚和攣縮，前中斜角肌攣縮繼而頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)血管變短，頸椎、上胸椎側(cè)突等。,（一）臨床表現(xiàn),（二）診斷,1診斷1出生后發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜。2患側(cè)胸鎖乳突肌較對(duì)側(cè)變短呈條索狀或觸及結(jié)節(jié)。3患兒頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)受限。4排除其他疾病。,2鑒別診斷1嬰幼兒胸鎖乳突肌假性腫瘤胸鎖乳突肌可觸及腫塊，檢查頸部活動(dòng)受限，臨床上較容易診斷。B超示腫塊在胸鎖乳突肌內(nèi)，回聲異常。2姿勢(shì)性斜頸有斜頸癥狀，但胸鎖乳突肌無(wú)腫塊和增厚。B超示胸鎖乳突肌未見(jiàn)異常。3頸椎先天性骨性斜頸頸椎異常如寰樞椎半脫位、單側(cè)寰椎缺如、家族性頸椎發(fā)育不良及原發(fā)性骨腫瘤等，X線(xiàn)檢查可確診，無(wú)胸鎖乳突肌攣縮。,（二）診斷,4頸部炎癥如咽喉部炎癥、扁桃體炎、頸淋巴結(jié)的化膿性或結(jié)核性感染時(shí)，由于炎癥刺激，局部軟組織充血、水腫，頸椎韌帶更加松弛，導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位而發(fā)生斜頸。5視力性斜頸如屈光不正和眼神經(jīng)麻痹眼臉下垂，視物時(shí)出現(xiàn)斜頸姿勢(shì)，但無(wú)胸鎖乳突肌攣縮，也無(wú)頸部活動(dòng)受限，作視力檢查及視神經(jīng)檢查可以確定診斷。,（二）診斷,三、康復(fù)評(píng)定,頭頸的傾斜程度；胸鎖乳突肌的緊張狀態(tài)、長(zhǎng)度、質(zhì)地；是否有結(jié)節(jié)及節(jié)結(jié)的性質(zhì)；頸椎的活動(dòng)度；,（一）形態(tài)評(píng)定,頸椎椎體發(fā)育情況，頸椎、胸椎側(cè)凸。,（二）超聲評(píng)定,（三）X線(xiàn)評(píng)定,胸鎖乳突肌的回聲性質(zhì)；胸鎖乳突肌內(nèi)是否有結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)性質(zhì)。,三、康復(fù)評(píng)定,四、康復(fù)治療,（一）非手術(shù)治療,適用于1歲以?xún)?nèi)的嬰兒，采用手法治療、姿勢(shì)矯正、固定及理療。,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是本病的治療原則。早期的診斷和干預(yù)及家長(zhǎng)對(duì)家庭訓(xùn)練計(jì)劃的依從性是獲得成功的關(guān)鍵,1手法治療及牽拉1患兒取坐位或仰臥位，醫(yī)生于患側(cè)胸鎖乳突肌以拇指指腹推揉3～5分鐘。2以拇指、食指指腹拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌結(jié)節(jié)處3～5分鐘。3手法用力輕柔，力度由小到大。,（一）非手術(shù)治療,4治療者一手固定患側(cè)肩部，一手將患兒頭在頸椎保持沒(méi)有旋轉(zhuǎn)的前提下，適度推向健側(cè)，使頸部在向健側(cè)屈曲位維持?jǐn)?shù)秒，反復(fù)10～30次，1～3次/日。,（一）非手術(shù)治療,操作注意事項(xiàng),（1）手法要輕柔，不可使用暴力。（2）矯正要適度，避免孩子哭鬧（如孩子哭鬧，肌肉會(huì)緊張，牽拉和伸展練習(xí)將會(huì)受影響）。（3）牽拉要達(dá)到效果。,（一）非手術(shù)治療,（4）如果牽拉頸部胸鎖乳突肌時(shí)感到肌肉緊張，注意避免過(guò)度牽拉（5）牽拉伸展肌肉應(yīng)當(dāng)逐漸進(jìn)行，需要時(shí)間。（6）教會(huì)家長(zhǎng)牽拉要領(lǐng)，配合治療效果更好。,（一）非手術(shù)治療,2姿勢(shì)矯正,（1）睡眠時(shí)采用沙袋保持頭部于矯正位。,（一）非手術(shù)治療,（2）抱姿矯正,靠墻屈曲坐著，使患兒平臥膝上（也可放在床上），用一手拇指輕輕按摩患部數(shù)秒鐘后再一手扶患肩，另一手牽拉患兒頭部，達(dá)到牽引攣縮的胸鎖乳突肌的目的。每次牽拉持續(xù)1分鈡左右，反復(fù)數(shù)遍，每天5次左右。,,（一）非手術(shù)治療,立位抱姿患兒家長(zhǎng)抱孩子時(shí)，盡量使用有助伸展頸部緊張肌肉的姿勢(shì)，鼓勵(lì)孩子主動(dòng)的把頭部轉(zhuǎn)向較少活動(dòng)的一側(cè)。如左側(cè)斜頸在直立抱起孩子時(shí)，將孩子的頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)（患側(cè)），另一側(cè)靠在家長(zhǎng)的肩膀上。,（一）非手術(shù)治療,側(cè)臥抱姿（左側(cè)斜頸）患兒背靠向你，患側(cè)向下，左耳靠向你的左前臂；右手放在患兒兩腿之間，抱著孩子。輕柔地用你的左前臂將孩子的頭部向上抬，起到輕柔牽引攣縮的胸鎖乳突肌作用。,,（一）非手術(shù)治療,（3）頸部主動(dòng)運(yùn)動(dòng),①利用孩子喜歡的搖晃游戲，讓孩子坐在家長(zhǎng)的膝上，向前、后或左、右搖動(dòng)孩子，誘發(fā)孩子主動(dòng)伸直頭部以保持平衡。,（一）非手術(shù)治療,②患兒俯臥位活動(dòng)可誘導(dǎo)孩子把頭轉(zhuǎn)向較少活動(dòng)一側(cè)（如左側(cè)斜頸，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)）。如左側(cè)斜頸患兒，可把色彩鮮艷或會(huì)發(fā)聲的玩具放在他的左側(cè)上方，誘導(dǎo)他將頭部轉(zhuǎn)向左方；或多在孩子的患側(cè)跟孩子說(shuō)話(huà)或唱歌，逗引孩子主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部向患側(cè)。,,（一）非手術(shù)治療,4理療根據(jù)胸鎖乳突肌有無(wú)腫塊選擇治療有腫塊者選擇音頻加直流電；無(wú)腫塊則選擇音頻加感應(yīng)電。,（一）非手術(shù)治療,1音頻電療治療極置于胸鎖乳突肌區(qū)，輔助極置于枕后區(qū)，通電時(shí)間20分鐘/次。2感應(yīng)電流電流量從弱電流開(kāi)始，逐漸加大至中等電流。3熱敷患側(cè)的胸鎖乳突肌給予熱敷治療，20分鐘/次。,（一）非手術(shù)治療,（二）手術(shù)治療,1手術(shù)指征①病人有腫塊史，1歲左右，腫塊漸消，但有頭斜面小，頸活動(dòng)受限，患側(cè)胸鎖乳突肌硬，B超下該肌回聲強(qiáng)。②病人沒(méi)有腫塊史，年齡1歲，頭斜面小，頸活動(dòng)受限，患側(cè)胸鎖乳突肌硬，B超下胸鎖乳突肌異常回聲，回聲強(qiáng)。③對(duì)1歲內(nèi)的嬰兒，出生診斷后就接受了正規(guī)的物理治療，雖然腫塊減小，但頭斜仍然明顯，頸活動(dòng)明顯受限，臨床和超聲檢查提示非手術(shù)治療效果不好。,2術(shù)后康復(fù)治療,1體位擺放盡可能保持患兒頭放置在傾向健側(cè)的位置。2牽伸手法旋轉(zhuǎn)頸部至中立位同時(shí)向健側(cè)牽伸頸部。3支具固定頸部矯形支具將頸部固定于傾向健側(cè)位置。4頸部肌肉訓(xùn)練針對(duì)性進(jìn)行頸部肌肉訓(xùn)練，以加強(qiáng)健側(cè)胸鎖乳突肌力量。,（二）手術(shù)治療,

簡(jiǎn)介：骨骺與移植骨固定方法的生物力學(xué)研究及臨床應(yīng)用,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,答辯人張忠課程班導(dǎo)師王臻教授輔導(dǎo)老師郭征副教授,隨著骨腫瘤外科技術(shù)及化療技術(shù)的發(fā)展，保留骨骺的保肢術(shù)成為治療兒童青少年惡性骨腫瘤的新方法，它在徹底切除腫瘤、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，能夠更好的改善術(shù)后患肢的功能、避免術(shù)后雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)。,前言,本研究就保留骨骺保肢術(shù)中骨骺與大段移植骨的不同固定方式進(jìn)行體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，尋求更適合生物力學(xué)原理，最穩(wěn)定的骨骺與大段移植骨的固定方法，并進(jìn)行了臨床回顧性研究。,前言,主要內(nèi)容,文獻(xiàn)回顧生物力學(xué)研究臨床回顧性研究結(jié)論與展望,文獻(xiàn)回顧,第一部分,適應(yīng)癥,骨生長(zhǎng)未成熟，骺板未閉合。術(shù)前明確骨腫瘤侵犯骨骺的程度。嚴(yán)格遵循新輔助化療的治療原則。,,文獻(xiàn)回顧,手術(shù)方法,CANADELL（1994）首次報(bào)告了這種保留骨骺的保肢技術(shù)。TSUCHIYA應(yīng)用骨轉(zhuǎn)移、再延長(zhǎng)和短縮、再延長(zhǎng)方法進(jìn)行關(guān)節(jié)重建。,文獻(xiàn)回顧,手術(shù)方法,KUMTA將近關(guān)節(jié)腫瘤分為5型，以此指導(dǎo)術(shù)中切除平面和重建方式。王臻等術(shù)前行MRI和骨掃描檢查，術(shù)中C型臂X光機(jī)透視，確定截骨平面。,文獻(xiàn)回顧,并發(fā)癥,保骺術(shù)在改善肢體功能、避免術(shù)后肢體不等長(zhǎng)較截肢術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥較截肢術(shù)有明顯增加。MARK發(fā)現(xiàn)60發(fā)生并發(fā)癥，75的并發(fā)癥需再次手術(shù)治療。,文獻(xiàn)回顧,預(yù)后,MANFRINI等發(fā)現(xiàn)保存5MM厚的骨骺患肢即可繼續(xù)生長(zhǎng)至骨骼成熟，且固定骨骺的螺釘僅使骨骺略小于健側(cè)，并不嚴(yán)重影響肢體的生長(zhǎng)。,文獻(xiàn)回顧,骨骺與移植骨不同固定方法的生物力學(xué)研究,,第二部分,目前該術(shù)式中保留的骨骺與移植骨的固定方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且此方面的生物力學(xué)研究國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道。本研究針對(duì)上述問(wèn)題，采用新鮮豬股骨建立模型進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，尋找最穩(wěn)定的骨骺與大段移植骨的固定方法。,目的,實(shí)驗(yàn)材料,發(fā)育成熟新鮮豬股骨15根，左右不限，于豬股骨髁骺線(xiàn)處橫形截?cái)?，然后分別采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定、交叉固定和鋼絲環(huán)扎固定。攝X線(xiàn)片確認(rèn)螺釘和鋼絲固定符合要求，固定可靠，制作成股骨環(huán)氧樹(shù)脂復(fù)合體試件。,實(shí)驗(yàn)材料,骺線(xiàn)處截骨,發(fā)育成熟豬股骨,實(shí)驗(yàn)材料,試件制作完成后，塑料袋封裝，置30℃冰箱保存，試驗(yàn)前室溫下復(fù)溫12H。,,,實(shí)驗(yàn)材料,實(shí)驗(yàn)夾具,,股骨環(huán)氧樹(shù)脂試件,實(shí)驗(yàn)分組,,實(shí)驗(yàn)儀器,MTS858MINIBIONIXⅡ生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng),MTS880MATERIALTESTSYSTEM生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)系統(tǒng),進(jìn)行彎曲、拉伸、扭轉(zhuǎn)、壓縮實(shí)驗(yàn)，記錄截骨部位位移和載荷關(guān)系。各實(shí)驗(yàn)以100N預(yù)載，清除標(biāo)本松馳影響。反復(fù)3個(gè)周期，以第3次結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，減少截骨部位粘彈性。,,,,,實(shí)驗(yàn)方法,實(shí)驗(yàn)方法,,彎曲實(shí)驗(yàn)觀(guān)察截骨接合部位移5MM時(shí)，所需載荷的變化。加載速度005MM/SEC。,拉伸扭轉(zhuǎn)壓縮實(shí)驗(yàn),,,,實(shí)驗(yàn)方法,觀(guān)察截骨接合部拉伸至5MM、扭轉(zhuǎn)至100載荷的變化以及垂直載荷1001000N時(shí)位移變化。,以截骨接合部彎曲、拉伸位移至5MM，扭轉(zhuǎn)位移至60時(shí)的載荷力，垂直載荷1000N時(shí)截骨接合部位移大小作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，求出均值和平均差，進(jìn)行成組T檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為P005）。,結(jié)論,發(fā)育成熟豬股骨長(zhǎng)1921CM，股骨髁直徑5560MM，骺線(xiàn)截骨固定后，是理想的生物力學(xué)試件。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，鋼絲固定在抗扭、抗拉及抗旋轉(zhuǎn)方面穩(wěn)定性最差，螺釘垂直固定組抗扭轉(zhuǎn)力最強(qiáng)，抗拉伸能力弱于交叉固定組。,結(jié)論,綜上所述，在保留骨骺的保肢術(shù)中，骨骺與大段移植骨的固定，采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定或交叉固定，均能提供兩者之間較好的穩(wěn)定性。,保留骨骺保肢術(shù)的臨床回顧性研究,第三部分,本人對(duì)王臻教授近年來(lái)進(jìn)行的保留骨骺保肢術(shù)中，骨骺與移植骨應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘垂直或交叉的方法進(jìn)行固定的病例進(jìn)行了臨床回顧性研究，觀(guān)察其療效。,目的,33名兒童青少年惡性骨腫瘤中，股骨下端24例，脛骨上端9例；骨肉瘤23例，尤文氏瘤6例，軟骨肉瘤2例，侵襲性骨母細(xì)胞瘤2例；患者年齡平均1218歲；術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用改良T10方案化療。,臨床資料,I型腫瘤邊緣距骺板大于2CM；II型腫瘤與骺板距離小于1CM或相接觸；III型骺板與腫瘤部分接觸，距關(guān)節(jié)端大于2CM；,臨床資料,根據(jù)腫瘤與骨骺的關(guān)系，將腫瘤分為III型,,,,,2CM,I型腫瘤病例，為此手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,臨床資料,II型腫瘤病例，為此手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證,,,,1CM,臨床資料,臨床資料,III型腫瘤病例,腫瘤距離關(guān)節(jié)端大于2CM,,,,2CM,本組I型18例，II型13例，III型2例。,手術(shù)方法,截骨平面的確定,術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)定位截骨平面,手術(shù)方法,根據(jù)術(shù)中定位完成截骨,手術(shù)方法,異體骨段的處理預(yù)安裝髓內(nèi)固定裝置，酒精、雙氧水、抗菌素生理鹽水反復(fù)沖洗后植入體內(nèi)。,手術(shù)方法,,大段異體骨,,術(shù)中沖洗,手術(shù)方法,骨重建采用髁上型內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定移植骨，交鎖釘僅固定近骨骺端，不遮擋骨段的有效活化表面積。保留骨骺與移植骨采用螺釘垂直或交叉固定方法固定。,在骺軟骨做軟骨瓣，安裝螺絲釘后，軟骨瓣復(fù)原位覆蓋釘尾。,手術(shù)方法,螺釘垂直固定,,制作軟骨瓣,,軟骨瓣復(fù)位,螺釘交叉固定,手術(shù)方法,,固定時(shí)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)負(fù)重面,植骨于移植骨與自體骨兩個(gè)接合部植入自體或異體松質(zhì)骨骨粒。,手術(shù)方法,,植骨,垂直和交叉固定后X光片,手術(shù)方法,病例1,股骨下端IIB骨肉瘤II型病變,,截骨線(xiàn),病例1,,觀(guān)察骺板,活檢疤痕,,病例1,,,壞死部位,可見(jiàn)腫瘤切除完全，骨骺得以保留,病例1,術(shù)后5年患肢功能滿(mǎn)意，異體骨愈合良好,關(guān)節(jié)軟骨已修復(fù)，關(guān)節(jié)面平整,病例2,術(shù)后3年因車(chē)禍導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂，但骨骺與移植骨愈合好，螺釘已長(zhǎng)入骨骺?jī)?nèi)，關(guān)節(jié)面平整。,病例2,,關(guān)節(jié)面平整,腫瘤控制,結(jié)果,3例失訪(fǎng)，29例資料完整。隨訪(fǎng)1272個(gè)月。3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1034。復(fù)發(fā)病例均行截肢術(shù)，但均出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移死亡。本組共9例死亡，5年生存率為5794。,結(jié)果,KAPLANMEIER生存分析,并發(fā)癥,結(jié)果,4例發(fā)生5個(gè)并發(fā)癥，發(fā)生率1724。未發(fā)生因松質(zhì)骨螺釘松動(dòng)而導(dǎo)致骨骺與移植骨延遲愈合等并發(fā)癥，未發(fā)生皮膚壞死、血腫、感染、異體骨排異反應(yīng)、傷口不愈合等手術(shù)早晚期并發(fā)癥。,肢體功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,結(jié)果,依據(jù)ENNECKING功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后功能優(yōu)11例，良13例，可3例，差2例；總優(yōu)良率83。平均骨愈合時(shí)間骨骺端25月，骨干端38月。所有患者均獲得較好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，肢體平均短縮32CM。,結(jié)論與展望,第四部分,根據(jù)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用顯示，在保留骨骺的保肢術(shù)中，骨骺與大段移植骨的固定，采用松質(zhì)骨螺釘垂直固定或交叉固定，能提供兩者之間較好的穩(wěn)定性。,,結(jié)論,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果是在豬股骨髁骺線(xiàn)截骨、保留骨骺厚度在25MM左右條件下得出，臨床實(shí)際中，因腫瘤侵襲范圍不同而采用不同的截骨平面，這是否會(huì)影響到三種固定方法所提供的穩(wěn)定性，尚有待于進(jìn)一步的研究。,展望,本課題是在導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)、嚴(yán)格要求下完成的，從選題、設(shè)計(jì)到實(shí)施以及資料總結(jié)、論文撰寫(xiě)每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了導(dǎo)師大量心血和智慧，確保本課題達(dá)到“先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性”的科研要求。在導(dǎo)師精心指導(dǎo)和全力幫助下，使我的學(xué)習(xí)任務(wù)得以順利完成，在此表示深深的謝意三年來(lái)導(dǎo)師崇高的敬業(yè)精神、高尚的醫(yī)德、淵博的知識(shí)、精湛的技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)、正直謙遜的為人是我一生學(xué)習(xí)的榜樣。,致謝,輔導(dǎo)老師郭征教授每當(dāng)我在研究陷入困境時(shí)，獨(dú)到的見(jiàn)解和指教常令我茅塞頓開(kāi)，他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)作風(fēng)和誨人不倦的精神將使我終生受益。真誠(chéng)感謝西安交通大學(xué)機(jī)械結(jié)構(gòu)強(qiáng)度與振動(dòng)實(shí)驗(yàn)室于良老師對(duì)本課題生物力學(xué)試驗(yàn)的積極指導(dǎo)和大力幫助。,致謝,本課題研究得到骨科研究所胡蘊(yùn)玉主任、白建萍主管技師、李智、楊瑞甫、許宋峰、張濤、王林、胡學(xué)峰、付軍等碩士的大力支持和幫助，在此表示衷心的感謝特別感謝臨床工作中給予大力幫助和指導(dǎo)的李明全主任、朱慶生、羅卓荊、李新奎、趙黎、吳堯平、雷偉、郭征、馬真勝等教授及叢銳、杜俊杰、朱錦宇、韓利華、李靖等老師。深深感謝我的妻子和家人長(zhǎng)期以來(lái)給予我的理解和支持。,致謝,謝謝,