簡(jiǎn)介：踝上截骨治療青少年踝內(nèi)翻畸形尚林鄭州市骨科醫(yī)院足踝外科青少年踝內(nèi)翻畸形多數(shù)是因外傷導(dǎo)致脛骨下端骺板早閉，腓骨仍正常發(fā)育，而逐漸出現(xiàn)踝內(nèi)翻，踝穴頂線不垂直于脛骨垂線且向內(nèi)成角，長(zhǎng)期內(nèi)翻成角可導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)受力增加，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨磨損和骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，處理不及時(shí)將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙，疼痛進(jìn)行性加重。而青少年又處于生長(zhǎng)和發(fā)育的高峰期，如不及早干預(yù)，將會(huì)導(dǎo)致踝內(nèi)翻畸形及骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性加重。注意事項(xiàng)明確手術(shù)指證和禁忌癥術(shù)前AOFAS和VAS評(píng)分術(shù)前行踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、后足力線位X線片，并測(cè)量TAS、TTA、TLA及HAA術(shù)前CT評(píng)估OA程度（軟骨損傷、骨囊腫）術(shù)中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)、大隱靜脈，截骨時(shí)用冷鹽水持續(xù)沖洗防止骨受熱壞死，影響愈合。手術(shù)適應(yīng)癥KNUPP等認(rèn)為踝上截骨的手術(shù)適應(yīng)證包括①踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并內(nèi)側(cè)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成；②脛骨遠(yuǎn)端骨折的畸形愈合；③踝關(guān)節(jié)置換前的力線矯正；④踝關(guān)節(jié)融合前或融合后的力線矯正。手術(shù)禁忌癥踝關(guān)節(jié)OA終末期嚴(yán)重的后足不穩(wěn)定患肢存在著嚴(yán)重的神經(jīng)血管疾病神經(jīng)源性關(guān)節(jié)相對(duì)禁忌癥（年齡、基礎(chǔ)疾病等）AOFAS和VAS評(píng)分測(cè)量TAS、TTA、TLA、HAA，確定CA典型病例分享病例114歲男孩，右踝關(guān)節(jié)外傷后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形2年，行走時(shí)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)疼痛6個(gè)月術(shù)前X線術(shù)前CT顯示無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄，但有內(nèi)側(cè)有硬化TAKAKURAI期由術(shù)前X線、CT均顯示脛骨下端骺板已閉合，腓骨下端骺板正常，踝內(nèi)翻畸形沿導(dǎo)針?lè)较蚪毓窃诿劰荂A頂點(diǎn)處平行于踝關(guān)節(jié)面由內(nèi)上向外下截骨（保留脛骨腓側(cè)部分骨皮質(zhì)），在透視下逐步矯正內(nèi)翻角度骨刀撐開(kāi)取髂骨植骨術(shù)后即刻踝關(guān)節(jié)間隙正常，踝穴上頂線與脛骨線垂直，腓骨骨骺線良好術(shù)后1個(gè)月，截骨處發(fā)生骨性愈合術(shù)后3個(gè)月，截骨處幾乎達(dá)到完全骨性愈合術(shù)后6個(gè)月，截骨處達(dá)到完全骨性愈合術(shù)后12個(gè)月，截骨處骨性愈合滿意，踝關(guān)節(jié)間隙正常，踝穴上頂線與脛骨線垂直，腓骨下端骺板閉合術(shù)后12個(gè)月，內(nèi)固定物取出即刻內(nèi)固定物取出后10個(gè)月，踝關(guān)節(jié)間隙正常，踝穴上頂線與脛骨線垂直，踝內(nèi)翻沒(méi)有復(fù)發(fā)術(shù)后大體觀（右）病例215歲女孩，右內(nèi)踝外傷后出現(xiàn)踝內(nèi)翻畸形2年半，行走時(shí)疼痛半年術(shù)前大體觀右內(nèi)踝可見(jiàn)外傷瘢痕，踝內(nèi)翻畸形術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)片示脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與脛骨平臺(tái)不平行術(shù)前踝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，TAKAKURAII期術(shù)前三維CT術(shù)前二維CT定位CA腓骨CA截骨脛骨CA撐開(kāi)取髂骨植骨脛骨遠(yuǎn)端鋼板固定（正位）（側(cè)位）術(shù)后即刻術(shù)后1個(gè)月術(shù)后25個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年取出內(nèi)固定物術(shù)后大體觀（右）小結(jié)凡處于生長(zhǎng)期、骨的一端外傷以后出現(xiàn)腫脹、疼痛時(shí)，都要警惕骨骺損傷的可能，須攝X線片，至少要拍正、側(cè)位片，必要時(shí)加攝CT及健側(cè)肢體作為對(duì)照。目前對(duì)于青少年踝內(nèi)翻畸形的治療尚存一些爭(zhēng)議，尤其是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，鄭修存等報(bào)道了兩例分別因感染和外傷導(dǎo)致脛骨下端骺板早閉出現(xiàn)踝內(nèi)翻畸形，通過(guò)踝上截骨矯正均取得了滿意效果，并建議將矯正年齡定為1215歲。因?yàn)榍嗌倌晏幱诎l(fā)育期，病情發(fā)展較快，踝內(nèi)翻進(jìn)一步發(fā)展還會(huì)導(dǎo)致顯著的步態(tài)異常和不穩(wěn)定、足底應(yīng)力分布改變，同側(cè)膝與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線異常，骨性突起部位皮膚壞死等一系列問(wèn)題。因此早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)將盡可能避免過(guò)多的并發(fā)癥發(fā)生。我科通過(guò)踝上截骨治療1215周歲踝內(nèi)翻畸形患者，通過(guò)早期截骨矯正畸形，均未輔助軟組織松解，隨訪時(shí)間1220個(gè)月均取得了滿意效果，踝關(guān)節(jié)功能改善、疼痛消失以及雙下肢長(zhǎng)度無(wú)明顯異常。

簡(jiǎn)介：查房疾病名稱跟骨骨折護(hù)理疾病查房科室骨三科主查人姓名查房2017年9月25日參加人員簽名疾病查房教案主查科室骨三科病史介紹人主查人主查人職稱主管護(hù)師查房時(shí)間2017年9月25日病例介紹患者，姓名黃順旺，性別男，年齡41歲，籍貫江山，民族漢族，婚姻已婚，職業(yè)不祥，住院號(hào)00397418主訴摔傷后左足跟腫痛2小時(shí)入院時(shí)間2017年9月01日出院時(shí)間2017年9月22日現(xiàn)病史患者于2小時(shí)前摔傷，致左足跟劇烈疼痛，活動(dòng)受限。無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)胸腹部疼痛，無(wú)大小便失禁。立即到我院就診，拍片示左足跟骨粉碎性骨折，急診擬“左跟骨粉碎性骨折”收入我科住院治療。既往史病人既往無(wú)高血壓、糖尿病、腎、內(nèi)分泌等疾病，無(wú)結(jié)核等傳染史，無(wú)重大外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)明顯的食、藥物過(guò)敏史，無(wú)藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查患者神志清，精神軟，胃納睡眠尚可，二便無(wú)殊。入院查體體溫372℃脈搏84次分呼吸20次分血壓141104MMHG，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性，兩肺呼吸音清，心率84次分；律齊，各瓣未聞及病理性雜音。全腹平軟未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波無(wú)壓痛及反跳痛骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性。左足跟腫脹明顯，壓痛明顯，活動(dòng)受限，足趾感覺(jué)血運(yùn)正常。診斷左跟骨粉碎性骨折診療經(jīng)過(guò)治療計(jì)劃1、骨科一級(jí)護(hù)理常規(guī)。2、完善相關(guān)檢查，消腫、止痛等治療。3、擇期手術(shù)治療。2日隨郭亮副主任醫(yī)師查房，查房后分析患者目前考慮診斷明確，繼續(xù)予以消腫等對(duì)癥治療，限期手術(shù)治療。3日查房患者仍覺(jué)左足跟部疼痛，無(wú)發(fā)熱等情況，胃納睡眠一般。查體左足跟腫脹，局部皮膚無(wú)挫傷，遠(yuǎn)端感覺(jué)血運(yùn)尚可。郭亮副主任醫(yī)師查看病人分析患者目前左側(cè)跟骨粉碎性骨折診斷明確，手術(shù)指針明確，應(yīng)完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，擇期行手術(shù)治療，指導(dǎo)下功能鍛煉，輔助檢查顯示正常。05日08151125病人在腰麻下行“左跟骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”，現(xiàn)返回病房，予鼻導(dǎo)管吸氧。左足部切口敷料清潔干燥，切口接負(fù)壓引流球一根，通暢，引出暗紅色血性液，左足血運(yùn)好，感肢端麻木明顯，予抬高，現(xiàn)切口疼痛評(píng)分0分。6日查房，患者一般情況可。體溫低熱。為術(shù)后第一天。查體切口敷料干燥，無(wú)明顯滲出，切口引流管通暢，引流出少量淡血性液體，遠(yuǎn)端感覺(jué)血運(yùn)尚可，患者血壓159117MMHG，患者自感無(wú)不適，予請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診予氨氯地平片及辛伐他汀片口服，后血壓11782MMHG。7日患者今日為術(shù)后第二天，病情平穩(wěn)，今日予以拔除引流管，大換藥一次，見(jiàn)切口少許紅腫，少許滲液，肢端血運(yùn)感覺(jué)正常，今予停頭孢呋辛，注意創(chuàng)口情況，予利伐沙班片口服預(yù)防靜脈血栓治療。9日查房予拆除敷料，見(jiàn)創(chuàng)口紅腫明顯，予舒普深抗感染治療，予紅外線照射級(jí)酒精濕敷治療。15日左足切口縫線處干燥，無(wú)明顯紅腫滲液，輕度腫脹，趾端血運(yùn)可。19日患者左足切口予拆線，趾端血運(yùn)可，能積極性行功能鍛煉，胃納約56兩日，睡眠指數(shù)3分。查房目標(biāo)能說(shuō)出跟骨骨折的概訴能說(shuō)出跟骨骨折的主要臨床表現(xiàn)能正確的指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉疾病知識(shí)回顧跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長(zhǎng)而略帶弓形，跟骨后端為足跟的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。跟骨后部隆突為跟骨結(jié)節(jié)，其向內(nèi)側(cè)突出的部分叫載距突，它與距骨頸接觸，支撐距骨頭并承擔(dān)體重。跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成足的3點(diǎn)負(fù)重，并形成足弓。跟骨骨折的定義跟骨骨折是指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部較常見(jiàn)的損傷。其發(fā)病率為15，好發(fā)于青壯年。常由于高處墜落，足跟著地，垂直暴力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開(kāi)。凡自高處墜下引起脊柱骨折時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查有無(wú)跟骨骨折。跟骨骨折的定義X線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴(yán)重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無(wú)清晰的骨折線，有時(shí)不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變。跟骨骨折的臨床表現(xiàn)1后跟疼痛、腫脹、瘀斑。2足內(nèi)、外翻障礙。3足底扁平增寬，有時(shí)足弓變淺，踝部下移不能負(fù)重。擬提問(wèn)題跟骨骨折的主要臨床表現(xiàn)跟骨骨折護(hù)理及注意事項(xiàng)如何指導(dǎo)跟骨骨折病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉護(hù)理評(píng)估1、局部情況足跟是否疼痛、腫脹及瘀斑，有無(wú)足內(nèi)、外翻功能障礙，足底是否扁平、增寬。2、全身情況病人神志是否清楚，有無(wú)頭痛，耳、鼻流液，熊貓眼等顱底骨折征象；有無(wú)背部疼痛及雙下肢活動(dòng)、感覺(jué)及大小便障礙等脊柱骨折征象，從而判斷有無(wú)合并傷。3、既往健康狀況。4、X線檢查明確骨折部位及類型。焦慮與需要長(zhǎng)期臥床及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)患者情緒穩(wěn)定心理護(hù)理患者受傷后，懼怕手術(shù)，擔(dān)心術(shù)后效果不好，通過(guò)講解，使病人對(duì)此手術(shù)的方法、目的有所了解，解除其疑慮心理，積極配合治療效果評(píng)價(jià)患者情緒穩(wěn)定，配合治療。疼痛與骨折、軟組織損傷及手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)住院期間患者疼痛評(píng)分在3分以內(nèi)疼痛的護(hù)理1）跟骨骨折常疼痛較劇烈，指導(dǎo)患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)音樂(lè)，看電視分散注意力。2）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。3）術(shù)后保持病室清潔、安靜，減少周圍環(huán)境對(duì)病人的刺激。鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評(píng)價(jià)住院期間患者疼痛評(píng)分在3分以內(nèi)知識(shí)缺乏與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與術(shù)后患肢制動(dòng)，臥床休息有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能積極配合治療知識(shí)缺乏和軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理1）做好生活護(hù)理，及時(shí)滿足患者的合理要求。2）講解疾病相關(guān)知識(shí)。3）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉效果評(píng)價(jià)病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)侵入性操作有關(guān)預(yù)期目標(biāo)沒(méi)有感染發(fā)生護(hù)理1病情觀察嚴(yán)密觀察患肢末梢血循環(huán)、皮膚溫度、顏色變化、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足趾活動(dòng)及感覺(jué)，傷口滲血等情況。保持負(fù)壓引流通暢，觀察引流液的量、色、質(zhì)。2預(yù)防感染的護(hù)理1）保持傷口敷料干燥，換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作。2）多飲水，保持尿路通暢，預(yù)防尿路感染。3）遵醫(yī)囑使用預(yù)防性抗生素。4）予紅外線級(jí)酒精濕敷治療。效果評(píng)價(jià)沒(méi)有感染發(fā)生5舒適度改變與手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)患者感舒適患肢護(hù)理術(shù)后適當(dāng)抬高患肢20～30CM，以促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流，改善末梢循環(huán)，減輕局部腫脹。坐位時(shí)避免傷足下垂，在病情允許時(shí)，盡早開(kāi)始患肢活動(dòng)，也可使用理療，2448小時(shí)內(nèi)冰敷，促進(jìn)水腫的消退。效果評(píng)價(jià)患者能配合治療便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)無(wú)便秘發(fā)生預(yù)防便秘的護(hù)理1）消除患者的心理顧慮，宣教預(yù)防便秘的相關(guān)知識(shí)，宣教保持大便通暢的重要性。2）術(shù)前訓(xùn)練病人床上排便。多飲水，多攝入粗纖維食物，如新鮮水果和蔬菜。按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)。效果評(píng)價(jià)患者能在床上大小便，無(wú)便秘發(fā)生。潛在并發(fā)癥脂肪栓塞、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合癥，靜脈血栓。預(yù)期目標(biāo)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理觀察患者生命體征變化，注意嚴(yán)密觀察患肢末梢血循環(huán)、皮膚溫度、顏色變化、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足趾活動(dòng)及感覺(jué)，傷口滲血等情況，遵醫(yī)囑利伐沙班片口服預(yù)防靜脈血栓治療，觀察凝血功能。加強(qiáng)功能鍛煉。效果評(píng)價(jià)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。飲食的護(hù)理1）骨折病人必須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加人體抵抗力，以促進(jìn)傷口的愈合，以達(dá)到促進(jìn)骨愈合的目的。早期應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的食物，多食新鮮的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。2）骨折中后期，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高維生素、含粗纖維及含鈣量高的食物，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蝦米等。功能鍛煉1）術(shù)后24H即鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做患肢足趾的伸屈活動(dòng)，特別是跖屈鍛煉，對(duì)恢復(fù)和維持足的縱弓有重要意義。2）術(shù)后2天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的各項(xiàng)自主鍛煉腓長(zhǎng)肌及股四頭肌舒縮功能鍛煉。3）術(shù)后1周，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。4）術(shù)后2～3周后扶拐下地不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后2～3個(gè)月后根據(jù)X線攝片情況進(jìn)行負(fù)重行走。健康宣教內(nèi)容9出院后護(hù)理1）出院后應(yīng)及時(shí)開(kāi)展患側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)以鍛煉踝關(guān)節(jié)，并開(kāi)始進(jìn)行足的內(nèi)外翻的活動(dòng)以鍛煉距下關(guān)節(jié)。2）練習(xí)股四頭肌和小腿三頭肌的等長(zhǎng)和等張收縮以防止下肢肌肉萎縮。3）如單足骨折2周可下地不負(fù)重行走。4）單足及雙足需3個(gè)月下地負(fù)健康指導(dǎo)1注意安全，防止發(fā)生意外骨折。2加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體能和身體的協(xié)調(diào)性，防止骨質(zhì)疏松，減少骨折發(fā)生。3指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。4指導(dǎo)患者定時(shí)更換體位，定時(shí)排便習(xí)慣，預(yù)防便秘。5鼓勵(lì)患者盡量使用拐杖，防止負(fù)重再跌倒。6定期到醫(yī)院復(fù)查。所謂等長(zhǎng)收縮，指的就是肌肉在收縮時(shí)，肌肉的長(zhǎng)度不變，不會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，只是肌肉內(nèi)部張力增加。因?yàn)橹w和關(guān)節(jié)不用動(dòng)，所以又叫做靜力性收縮。是最常用的傷病和手術(shù)后早期的肌力練習(xí)，可以保持肌肉的張力，維持或者是增強(qiáng)肌肉的力量。膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢抬起整個(gè)下肢大約15CM，保持5秒鐘再保持同樣姿勢(shì)緩慢直腿放下問(wèn)題1病史資料方面還需要哪方面的內(nèi)容護(hù)士姓名職稱護(hù)士，化驗(yàn)資料不夠。護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)題2還有哪些補(bǔ)充的護(hù)理診斷（高年資護(hù)士）護(hù)士姓名職稱，護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)題3護(hù)理措施方面有哪些補(bǔ)充（高年資護(hù)士）護(hù)士姓名職稱護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)題4題目（低年資護(hù)士，高年資護(hù)士補(bǔ)充）低年資護(hù)士姓名職稱高年資護(hù)士姓名職稱查房小結(jié)通過(guò)本次跟骨骨折的疾病查房，更加明確了跟骨骨折的相關(guān)知識(shí)，基本護(hù)理及注意事項(xiàng)，能具體針對(duì)病人的病情做出相應(yīng)的護(hù)理及康復(fù)功能鍛煉。謝謝

簡(jiǎn)介：跟骨骨折手術(shù)治療切口選擇COMPANYLOGO解剖COMPANYLOGO非手術(shù)治療COMPANYLOGOCOMPANYLOGO手術(shù)治療撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)融合SERSⅣ型切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療COMPANYLOGO術(shù)前準(zhǔn)備傷口不愈合，感染，骨髓炎，鋼板外露COMPANYLOGO術(shù)前準(zhǔn)備1影像資料2高危險(xiǎn)因素高齡、糖尿病、吸煙、3局部軟組織條件4消腫，固定，冰敷，間歇加壓足泵COMPANYLOGO軟組織評(píng)估張力性水泡底部呈淺或深Ⅱ燒傷樣改變處理抽液，保護(hù)泡皮，創(chuàng)面用抗菌軟膏磺胺嘧啶銀應(yīng)采用非粘連的紗布敷料覆蓋COMPANYLOGO軟組織評(píng)估皮膚皺紋實(shí)驗(yàn)（WRINKLETEST）輕度背屈，外翻COMPANYLOGO切口設(shè)計(jì)足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動(dòng)脈穿支，尤其值得注意的是，皮膚的血供直接來(lái)自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)COMPANYLOGO手術(shù)切口選擇COMPANYLOGO跗骨竇切口設(shè)計(jì)切口外踝尖與第4跖骨基底連線，向前略過(guò)跟骰關(guān)節(jié)，向后略過(guò)外踝尖COMPANYLOGO撬撥復(fù)位復(fù)位關(guān)節(jié)面克氏針臨時(shí)固定縫合傷口引流管COMPANYLOGO外側(cè)L型切口設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端自第5跖骨基底部，沿赤白交界線走行，近端自腓骨后緣與跟腱外緣連線中點(diǎn)延伸COMPANYLOGO切開(kāi)皮膚直達(dá)骨面緊貼骨面銳性剝離，避免使用電刀注意保護(hù)腓腸神經(jīng)牽開(kāi)皮瓣克氏針VS拉鉤外側(cè)L型切口COMPANYLOGO外側(cè)L型切口美國(guó)學(xué)者2008年曾進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)高質(zhì)量研究，比較以上4種縫合方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALLGWERDONATI法對(duì)表皮血供影響最小，而保持的張力最高（JTHOPTRAUMA200822171175）COMPANYLOGO外側(cè)L型切口一定要放置引流管COMPANYLOGO微創(chuàng)手術(shù)方法關(guān)節(jié)鏡輔助外固定架微創(chuàng)鋼板經(jīng)皮螺釘優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)復(fù)位困難，固定欠佳微創(chuàng)手術(shù)COMPANYLOGO跟骨ENDOBUTTON固定COMPANYLOGO跟骨髓內(nèi)釘COMPANYLOGO微創(chuàng)“內(nèi)加壓”鋼板跟骨解剖鋼板和加壓骨栓系統(tǒng)內(nèi)加壓固定模型COMPANYLOGO微創(chuàng)“內(nèi)加壓”鋼板COMPANYLOGOTHANKYOU

簡(jiǎn)介：骨外科護(hù)理跟骨骨折護(hù)理查房定義跟骨骨折是指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部較常見(jiàn)的損傷，常由于高處墜落、足跟著地、垂直暴力自距骨傳導(dǎo)至跟骨，導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開(kāi)。跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)1、跟骨是足部最大骨骼，呈不規(guī)則長(zhǎng)方形，2、跟骨分前、中、后三部分，前部窄小，后部寬大，向下移行于跟骨結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)突較大，跟骨有4個(gè)關(guān)節(jié)面、3個(gè)距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面。3、跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成40左右的跟骨結(jié)節(jié)角為跟距關(guān)系正常與否的一個(gè)重要標(biāo)志。跟骨骨折時(shí)，此角常變小，甚至呈負(fù)角，如不矯正，將降低腓腸肌的收縮力，而影響足的功能。臨床表現(xiàn)1、后跟疼痛、腫脹、瘀斑2、足內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)障礙3、足底扁平增寬、有時(shí)足弓變淺，踝部下移不能負(fù)重病史資料基本情況15床夏炳英女48歲主訴外傷致右足疼痛腫脹1天?，F(xiàn)病史患者于1天前不慎從高處墜落，右腳先著地，當(dāng)即感右腳疼痛腫脹，無(wú)胸悶、憋氣等其他不適癥狀，在家臥床休息后，疼痛無(wú)緩解，故來(lái)我院就診，門診醫(yī)師囑其行“右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、右足正斜位片”示1、右跟骨骨折，2、右足骰骨皮質(zhì)略翹起，骨折3、右腓骨遠(yuǎn)端改變。門診以“右足跟骨骨折”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，飲食可，睡眠質(zhì)量一般，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往病史既往10年前在“濟(jì)南齊魯醫(yī)院”行“子宮肌瘤切除術(shù)”、“糖尿病”病史5年，平素規(guī)律口服“羅格列酮4MGQD、格列齊特30MGQD”治療護(hù)理評(píng)估T373℃P78次分R18次分BP13380MMHG體重75KG自理能力部分自理精神心理正常疼痛評(píng)分3分BRADEN評(píng)分19分跌倒墜床評(píng)分8分查體右足部腫脹明顯，踝周可見(jiàn)皮下淤血，足跟部壓痛明顯，右足跖屈、背伸活動(dòng)受限，足趾活動(dòng)可，右足足趾及足背部皮膚感覺(jué)無(wú)明顯異常，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。入院診斷右跟骨骨折治療于2017年11月23日1502入院，給予二級(jí)護(hù)理，行心電圖等相關(guān)輔助檢查，遵醫(yī)囑給予持續(xù)抬高患肢、間斷冷敷、靜滴頭孢呋辛15G抗炎、七葉皂苷鈉10MG消腫止痛及口服洛索洛芬鈉片60MG止痛、獨(dú)一味膠囊09G活血化瘀等對(duì)癥治療。在11月30日800在腰硬聯(lián)合麻醉下行右跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位并鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)前護(hù)理1、體位抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹，使患肢處于功能位。（外展中立位）2、病情觀察觀察患者生命體征變化，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足趾的末梢血液循環(huán)及感覺(jué)、溫度，活動(dòng)情況。3、疼痛遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以通過(guò)聊天，看電視等分散注意力。4、飲食向患者宣教加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，給予患者糖尿病飲食指導(dǎo)5、術(shù)前準(zhǔn)備完善抽血、心電圖、影像片、備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備觀察生命體征刀口及患肢血運(yùn)的觀察疼痛護(hù)理功能鍛煉并發(fā)癥的護(hù)理體位護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、生命體征監(jiān)測(cè)床邊心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧、監(jiān)測(cè)體溫變化2、體位護(hù)理抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹，保持外展中立位3、切口及肢端血運(yùn)①密切觀察刀口敷料滲出情況。②觀察患肢情況，包括體位、固定、患肢活動(dòng)、腫脹、神經(jīng)感覺(jué)、皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)的充盈度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。4、疼痛護(hù)理觀察患肢血運(yùn)和腫脹情況，區(qū)分是刀口疼痛還是敷料包扎過(guò)緊引起的疼痛，護(hù)理人員協(xié)助合適的體位，調(diào)節(jié)心情，遵醫(yī)囑給予超前止痛。五、并發(fā)癥的護(hù)理1、感染跟骨骨折術(shù)后感染比較常見(jiàn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致跟骨骨髓炎。護(hù)理措施術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察傷口滲血的情況，術(shù)后充分引流，保持傷口清潔干燥。2、切口裂開(kāi)跟骨骨折術(shù)后，該部位皮膚攣縮使縫合切口皮膚張力高，該處軟組織少，容易使切口裂開(kāi)，護(hù)理措施條件許可，傷后盡早手術(shù)，最好在嚴(yán)重腫脹或者張力性水泡出現(xiàn)前手術(shù)，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕皮膚張力，指導(dǎo)功能鍛煉循序漸進(jìn)，不可運(yùn)動(dòng)過(guò)度，防止切口裂開(kāi)。3、足部疼痛手術(shù)時(shí)損傷腓腸神經(jīng)，形成神經(jīng)瘤，會(huì)引起疼痛，外傷或手術(shù)時(shí)損傷跟下脂肪墊也可因跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)骨突出所致，早期不負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉，密切觀察肢端感覺(jué)活動(dòng)。功能鍛煉術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P1疼痛與骨折，手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉有關(guān)I1、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，七葉皂苷鈉10MG消腫止痛及口服洛索洛芬鈉片60MG止痛、I2、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在不影響病情的情況下取舒適的體位。I3、術(shù)后保持病室清潔、安靜，減少周圍環(huán)境對(duì)病人的刺激。I4、解除病人的緊張、焦慮和恐懼，以提高其痛閾，鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。P2有感染的危險(xiǎn)與開(kāi)放性傷口有關(guān)I1抗炎藥物。I2觀察敷料，及時(shí)換藥。I3監(jiān)測(cè)體溫，觀察刀口局部是否有紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)。I4飲食指導(dǎo)I5鼓勵(lì)病人多飲水，每日20003000ML，保持會(huì)陰部清潔干燥，每日會(huì)陰護(hù)理2次，防止泌尿系感染。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P3肢體活動(dòng)障礙與長(zhǎng)期臥床、限制體位有關(guān)I1協(xié)助患者取舒適體位（平臥位），抬高患肢。I2保持患肢功能位，指導(dǎo)患者功能鍛煉。I3床單位整潔、干燥，為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境。P4骨科常見(jiàn)潛在并發(fā)癥I1指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。指導(dǎo)腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘。I2指導(dǎo)患者下肢功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。I3協(xié)助病人翻身，保持床單位清潔，防止發(fā)生壓瘡。P5焦慮恐懼與擔(dān)心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān)I1針對(duì)患者及家屬的緊張情緒給予安撫做好解釋工作。I2及時(shí)就病情發(fā)展與患者溝通，減少患者的緊張不安與恐懼感。出院指導(dǎo)1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁煙酒，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。2、石膏固定13周，出院后注意石膏固定的松緊度，維持有效固定。患肢持續(xù)抬高，促進(jìn)血液回流，消腫。避免過(guò)早下床活動(dòng)活動(dòng)，避免患肢負(fù)重。3、指導(dǎo)患者日常生活，如選擇寬松的褲子，穿褲時(shí)先穿健側(cè)，脫褲時(shí)先脫患側(cè)。4、定期復(fù)查，時(shí)間為術(shù)后136個(gè)月，如有不適，及時(shí)復(fù)診。感謝觀賞

簡(jiǎn)介：跟骨的攝影標(biāo)準(zhǔn)（一）、下肢解剖1下肢游離骨股骨、髕骨、脛骨、腓骨、足骨。2下肢游離骨的連接髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)、跖骨間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾骨間關(guān)節(jié)。3下肢帶骨髂骨、恥骨、坐骨，形成髖臼與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，由骶髂關(guān)節(jié)連接于軀干。4、跟骨側(cè)位體位坐位或側(cè)臥，足跟外側(cè)緊貼探測(cè)器，膠片后緣包括跟骨后部，下緣包括足底部。中心線經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)面中點(diǎn)（內(nèi)踝下2CM）垂直射入。顯示部位跟骨及距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)側(cè)位影像。4、跟骨側(cè)位5、跟骨軸位體位仰臥或坐位，下肢伸直，跟骨緊貼探測(cè)器，足矢狀面垂直于探測(cè)器。用布帶將被檢側(cè)足尖向后拉，使踝關(guān)節(jié)背屈。中心線向頭端傾斜3545角，經(jīng)跟骨中心射入膠片。顯示部位跟骨軸位影像。5、跟骨軸位THANKYOUTHEEND

簡(jiǎn)介：感受器傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞效應(yīng)器傳出神經(jīng)刺激反射神經(jīng)傳導(dǎo)－肌肉收縮神經(jīng)肌接頭處的興奮傳導(dǎo)神經(jīng)肌接頭的結(jié)構(gòu)神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞的特征某些藥物對(duì)神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞的影響神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞（運(yùn)動(dòng)終板學(xué)說(shuō)）神經(jīng)沖動(dòng)傳入神經(jīng)末梢，CA2電壓門通道打開(kāi)使CA2內(nèi)流，粘稠度下降，囊泡移動(dòng)，釋放ACH，ACH與終板膜上的受體結(jié)合，引起細(xì)胞膜通透性改變，使得K外流，NA內(nèi)流，使細(xì)胞肌膜電位發(fā)生去極化。神經(jīng)肌接頭處的超微結(jié)構(gòu)示意圖神經(jīng)肌接頭的結(jié)構(gòu)神經(jīng)－肌肉接頭結(jié)構(gòu)遞質(zhì)的釋放突觸處遞質(zhì)釋放過(guò)程神經(jīng)肌接頭處的興奮傳遞①動(dòng)作電位到達(dá)，CA2通道開(kāi)放；②CA2進(jìn)入接頭前膜；③ACH釋放；④ACH與受體結(jié)合，NA、K通道開(kāi)放形成離子流，終板電位形成；⑤終板電位到達(dá)閾電位而爆發(fā)動(dòng)作電位；⑥乙酰膽堿的主動(dòng)攝回重利用。毒物肉毒桿菌毒素，阻斷乙酰膽堿的釋放。藥物新斯的明，抑制膽堿酯酶，延長(zhǎng)乙酰膽堿作用。神經(jīng)肌接頭興奮傳遞的影響因素肌原纖維的超微結(jié)構(gòu)肌肉纖維超微結(jié)構(gòu)粗肌絲的分子組成肌球蛋白分子的多聚體細(xì)肌絲的分子組成原肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白、肌鈣蛋白。I、T、C分別代表肌鈣蛋白的三個(gè)亞單位CA2通過(guò)和肌鈣蛋白的結(jié)合，誘發(fā)橫橋和肌纖蛋白之間的相互作用肌細(xì)胞上的動(dòng)作電位引起肌漿中CA2濃度升高時(shí)，作為CA2受體的肌鈣蛋白結(jié)合了足夠數(shù)量的CA2，肌鈣蛋白分子構(gòu)象發(fā)生改變，導(dǎo)致原肌凝蛋白構(gòu)象也隨之變化。原肌凝蛋白的雙螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)生了某種扭轉(zhuǎn)，這就把安靜時(shí)阻止肌纖蛋白和橫橋相互結(jié)合的結(jié)合位點(diǎn)暴露出來(lái)。橫橋周期肌漿中鈣離子濃度的增加激活了鈣泵，將鈣泵會(huì)肌質(zhì)網(wǎng)中，橫橋周期結(jié)束，肌細(xì)胞舒張。肌絲滑行的基本過(guò)程一般公認(rèn)為當(dāng)肌細(xì)胞上的動(dòng)作電位引起肌漿中CA2濃度升高時(shí)，作為CA2受體的肌鈣蛋白結(jié)合了足夠數(shù)量的CA2，這就引起了肌鈣蛋白分子構(gòu)象的某些改變，這種改變“傳遞”給了原肌凝蛋白，使后者的構(gòu)象也發(fā)生某些改變，其結(jié)果是使原肌凝蛋白的雙螺旋結(jié)構(gòu)發(fā)生了某種扭轉(zhuǎn)，這就把安靜時(shí)阻止肌纖蛋白和橫橋相互結(jié)合的阻礙因素除去，出現(xiàn)了兩者的結(jié)合。在橫橋與肌纖蛋白的結(jié)合、扭動(dòng)、解離和再結(jié)合、再扭動(dòng)構(gòu)成的橫橋循環(huán)過(guò)程中，使細(xì)肌絲不斷向暗帶中央移動(dòng)；與此相伴隨的是ATP的分解消耗和化學(xué)能向機(jī)械能的轉(zhuǎn)換，完成了肌肉的收縮。肌絲滑行理論

簡(jiǎn)介：骨骼肌的收縮原理一、肌細(xì)胞的收縮功能（一）NM接頭處的興奮傳遞1、NM接頭的結(jié)構(gòu)接頭前膜囊泡內(nèi)含ACH并以囊泡為單位釋放ACH（稱量子釋放）。接頭間隙約5060NM。接頭后膜又稱終板膜。存在ACH受體（N2受體），能與ACH發(fā)生特異性結(jié)合。無(wú)電壓性門控性鈉通道。接頭間隙2NM接頭處的興奮傳遞過(guò)程當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)傳到軸突末膜CA2＋通道開(kāi)放，膜外CA2＋向膜內(nèi)流動(dòng)接頭前膜內(nèi)囊泡移動(dòng)、融合、破裂，囊泡中的ACH釋放量子釋放ACH與終板膜上的N2受體結(jié)合，受體蛋白分子構(gòu)型改變終板膜對(duì)NA＋、K＋尤其是NA＋通透性↑終板膜去極化→終板電位（EPP）EPP電緊張性擴(kuò)布至肌膜去極化達(dá)到閾電位爆發(fā)肌細(xì)胞膜動(dòng)作電位3NM接頭處的興奮傳遞特征（1）是電化學(xué)電的過(guò)程N(yùn)末梢AP→ACH＋受體→EPP→肌膜AP（2）具1對(duì)1的關(guān)系①接頭前膜傳來(lái)一個(gè)AP，便能引起肌細(xì)胞興奮和收縮一次（因每次ACH釋放的量，產(chǎn)生的EPP是引起肌膜AP所需閾值的34倍）。②神經(jīng)末梢的一次AP只能引起一次肌細(xì)胞興奮和收縮（因終板膜上含有豐富的膽堿酯酶，能迅速水解ACH）。4影響NM接頭處興奮傳遞的因素（1）阻斷ACH受體箭毒和Α銀環(huán)蛇毒，肌松劑（馳肌碘）。（2）抑制膽堿酯酶活性有機(jī)磷農(nóng)藥，新斯的明。（3）自身免疫性疾病重癥肌無(wú)力（抗體破壞ACH受體），肌無(wú)力綜合征（抗體破壞N末梢CA2通道）。（4）接頭前膜ACH釋放↓肉毒桿菌中毒。5EPP的特征無(wú)“全或無(wú)”現(xiàn)象；無(wú)不應(yīng)期；有總和現(xiàn)象；EPP的大小與ACH釋放量呈正相關(guān)。（二）骨骼肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)是肌細(xì)胞收縮的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。12明帶＋暗帶＋12明帶2條Z線間的區(qū)域1肌管系統(tǒng)橫管系統(tǒng)T管（肌膜內(nèi)凹而成。肌膜AP沿T管傳導(dǎo)）。縱管系統(tǒng)L管（也稱肌漿網(wǎng)。肌節(jié)兩端的L管稱終池，富含CA2。三聯(lián)管T管終池22肌小節(jié)3肌原纖維粗肌絲由肌球或稱肌凝蛋白組成，其頭部有一膨大部橫橋①能與細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生可逆性結(jié)合②具有ATP酶的作用與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合后分解ATP提供橫橋扭動(dòng)（肌絲滑行）和作功的能量。細(xì)肌絲肌動(dòng)蛋白表面有與橫橋結(jié)合的位點(diǎn)，靜息時(shí)被原肌凝蛋白掩蓋；原肌凝蛋白靜息時(shí)掩蓋橫橋結(jié)合位點(diǎn)；肌鈣蛋白與CA2結(jié)合變構(gòu)后使原肌凝蛋白位移，暴露出結(jié)合位點(diǎn)。1興奮收縮耦聯(lián)2肌絲滑行（三）骨骼肌收縮機(jī)制1興奮收縮耦聯(lián)三個(gè)主要步驟①肌膜電興奮的傳導(dǎo)指肌膜產(chǎn)生AP后AP由橫管系統(tǒng)迅速傳向肌細(xì)胞深處，到達(dá)三聯(lián)管和肌節(jié)附近。②三聯(lián)管處的信息傳遞（尚不很清楚）③肌漿網(wǎng)（縱管系統(tǒng)）中CA2的釋放指終池膜上的鈣通道開(kāi)放，終池內(nèi)的CA2順濃度梯度進(jìn)入肌漿，觸發(fā)肌絲滑行，肌細(xì)胞收縮?！郈A2是興奮收縮耦聯(lián)的耦聯(lián)物按任意鍵飛入橫橋擺動(dòng)動(dòng)畫(huà)肌節(jié)縮短肌細(xì)胞收縮牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行橫橋擺動(dòng)橫橋與肌動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，分解ATP釋放能量原肌凝蛋白位移，暴露細(xì)肌絲上的結(jié)合位點(diǎn)CA2與肌鈣蛋白結(jié)合肌鈣蛋白的構(gòu)型終池膜上的鈣通道開(kāi)放終池內(nèi)的CA2進(jìn)入肌漿2肌絲滑行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)傳至末梢↓N末梢對(duì)CA2通透性增加CA2內(nèi)流入N末梢內(nèi)↓接頭前膜內(nèi)囊泡向前膜移動(dòng)、融合、破裂↓ACH釋放入接頭間隙↓ACH與終板膜受體結(jié)合↓受體構(gòu)型改變↓終板膜對(duì)NA、K尤其NA的通透性增加↓產(chǎn)生終板電位EPP↓EPP引起肌膜AP↓肌膜AP沿橫管膜傳至三聯(lián)管↓終池膜上的鈣通道開(kāi)放終池內(nèi)CA2進(jìn)入肌漿↓CA2與肌鈣蛋白結(jié)合引起肌鈣蛋白的構(gòu)型改變↓原肌凝蛋白發(fā)生位移暴露出細(xì)肌絲上與橫橋結(jié)合位點(diǎn)↓橫橋與結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合激活A(yù)TP酶作用分解ATP↓橫橋擺動(dòng)↓牽拉細(xì)肌絲朝肌節(jié)中央滑行↓肌節(jié)縮短肌細(xì)胞收縮小結(jié)骨骼肌收縮全過(guò)程1興奮傳遞2興奮收縮（肌絲滑行）耦聯(lián)肌絲滑行幾點(diǎn)說(shuō)明1肌細(xì)胞收縮時(shí)肌原纖維的縮短并不是肌絲本身縮短而是細(xì)肌絲向肌節(jié)中央粗肌絲內(nèi)滑行。因①相鄰Z線靠近即肌節(jié)縮短；②暗帶長(zhǎng)度不變即粗肌絲長(zhǎng)度不變；③從Z線到H帶邊緣的距離不變即細(xì)肌絲長(zhǎng)度不變④明帶和H帶變窄。2橫橋的循環(huán)擺動(dòng)，細(xì)肌絲向肌節(jié)中央粗肌絲內(nèi)滑行，滑行中由于肌肉的負(fù)荷而受阻，便產(chǎn)生張力。3橫橋的循環(huán)擺動(dòng)在肌肉中是非同步地，從而肌肉產(chǎn)生恒定的張力和連續(xù)的縮短。4橫橋循環(huán)擺動(dòng)的參入數(shù)目及擺動(dòng)速率，是決定肌肉縮短程度、速度和肌張力的關(guān)鍵因素。（四）骨骼肌舒張機(jī)制興奮收縮耦聯(lián)后肌膜電位復(fù)極化終池膜對(duì)CA2通透性↓肌漿網(wǎng)膜CA2泵激活肌漿網(wǎng)膜CA2↓CA2與肌鈣蛋白解離原肌凝蛋白復(fù)蓋的橫橋結(jié)合位點(diǎn)骨骼肌舒張二、骨骼肌收縮的外在表現(xiàn)1單收縮與復(fù)合收縮單收縮肌肉受到一次刺激，引起一次收縮和舒張的過(guò)程。復(fù)合收縮肌肉受到連續(xù)刺激，前一次收縮和舒張尚未結(jié)束，新的收縮在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的過(guò)程。①不完全強(qiáng)直收縮當(dāng)新刺激落在前一次收縮的舒張期所出現(xiàn)的強(qiáng)而持久的收縮過(guò)程稱之。②完全強(qiáng)直收縮當(dāng)新刺激落在前一次收縮的縮短期所出現(xiàn)的強(qiáng)而持久的收縮過(guò)程稱之。機(jī)制強(qiáng)直收縮是各次單收縮的機(jī)械疊加現(xiàn)象并非動(dòng)作電位的疊加，動(dòng)作電位始終是分離的，所以強(qiáng)直收縮的收縮幅度和收縮力比單收縮大。2等長(zhǎng)收縮與等張收縮等長(zhǎng)收縮肌肉收縮時(shí)只有張力增加而長(zhǎng)度不變的收縮稱為等長(zhǎng)收縮。如伸臂直提起一重物。等張收縮肌肉收縮時(shí)只有長(zhǎng)度縮短而張力不變的收縮稱為等張收縮。如人體肢體自由屈伸。復(fù)習(xí)思考題1為何將神經(jīng)肌肉接頭ACH的釋放成為量子釋放有何實(shí)驗(yàn)證據(jù)2為何終板電位無(wú)超射現(xiàn)象3試述神經(jīng)肌肉接頭傳遞的過(guò)程及其特點(diǎn)。4何謂肌小節(jié)肌小節(jié)中有哪些成分5何謂興奮收縮偶聯(lián)其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是什么CA2起何作用幾種收縮蛋白質(zhì)各起什么作用6肌細(xì)胞收縮是怎樣發(fā)生的7何謂單收縮和強(qiáng)直收縮8前負(fù)荷和后負(fù)荷各對(duì)肌收縮有何影響9刺激神經(jīng)肌肉標(biāo)本的神經(jīng)，肌肉不發(fā)生收縮，可能有哪些原因如何鑒別10正常人體骨骼肌收縮都屬于A完全強(qiáng)直收縮B強(qiáng)直收縮C不完全強(qiáng)直收縮D單收縮E單收縮與強(qiáng)直收縮交替11肌肉興奮收縮偶聯(lián)關(guān)鍵在于A橫橋運(yùn)動(dòng)B動(dòng)作電位CNA迅速內(nèi)流D胞漿內(nèi)CA的濃度增加EATP酶的激活BD

簡(jiǎn)介：骨軟骨發(fā)育異常根據(jù)臨床所見(jiàn)、包括智力發(fā)育、身材高矮、癥狀表現(xiàn)及畸形程度等，有不同的命名。如骨骺發(fā)育不良有多發(fā)骨骺發(fā)育異常、點(diǎn)狀鈣化軟骨發(fā)育異常。干骺軟骨發(fā)育異常有SCH型MCKUSICK型JANSEN型PENNA型等。然而從X線分析骨骺和干骺的異常征象是不可分的?；蚴枪趋寇浌莾?nèi)成骨障礙重于干骺；或是干骺軟骨成骨障礙重于骨骺?；蚴枪趋亢透慎慷加忻黠@的成骨障礙。同一病人沒(méi)有骨骺和干骺的不規(guī)則骨，如距骨、跟骨也有不同程度的軟骨成骨障礙（PERICHONDRALOSSIFICATIONGROOVEOFRANVIERAMPHOLOGICALSTUDYINDEVELOPINGHUMANCALCANEUSTALUS）。骨軟骨發(fā)育障礙骨軟骨發(fā)育障礙應(yīng)從骨發(fā)育的解剖組織學(xué)和病理去認(rèn)識(shí)。正常四肢軀干諸骨是由軟骨發(fā)育骨化而來(lái)都依賴于骺板軟骨膜、和生長(zhǎng)板軟骨的細(xì)胞分裂。病理性骨與軟骨、肌肉的發(fā)育異常和畸形也是骺板軟骨膜和骺板軟骨和肌肉的病理性發(fā)育異常。軟骨與骨發(fā)育的組織學(xué)四肢軀干包括面骨都是軟骨內(nèi)成骨發(fā)育而來(lái)。RANVIER最早發(fā)現(xiàn)骨生長(zhǎng)最重要和最活躍的部位是骺板周圍軟骨膜稱為RANVIER溝或LACROIX環(huán)。骺板軟骨膜有豐富的毛細(xì)血管，血管旁細(xì)胞的潛能一方面分化為成骨細(xì)胞，在骺板周邊形成骨皮，另方面向骺側(cè)分化為骺軟骨細(xì)胞使骨骺不斷增大。骺板軟骨膜RANVIERGROOVE骺板軟骨膜有豐富的毛細(xì)血管，血管旁細(xì)胞的潛能一方面分化為成骨細(xì)胞，在骺板周邊形成骨皮，另方面向骺側(cè)分化為骺軟骨細(xì)胞使骨骺不斷增大。多發(fā)骨軟骨瘤OLLIER病為（異常增殖）黏多糖病脛骨干骺端缺損是RANVIER溝軟骨膜細(xì)胞發(fā)育萎縮所致。是粘多糖病的重要征象之一骺板（生長(zhǎng)板）軟骨細(xì)胞的來(lái)源在切片中發(fā)現(xiàn)骨皮內(nèi)側(cè)有一層梭性扁平細(xì)胞它具有很高的潛能，它是形成骺板生發(fā)細(xì)胞的發(fā)源地正常骨發(fā)育是這些（骺板）細(xì)胞的分裂增殖肥大鈣化骨化骨生長(zhǎng)期24小時(shí)分裂1016個(gè)軟骨細(xì)胞（TRUETA）骨軟骨發(fā)育障礙就是這些細(xì)胞的異常增殖或萎縮形成的骨骺或和干骺軟骨發(fā)育異常增生鈣化變?yōu)榛危ㄔ鲋常┸浌前l(fā)育不良為（萎縮）骺板（生長(zhǎng)板）軟骨細(xì)胞來(lái)源骨皮內(nèi)面的梭形細(xì)胞骺板（生長(zhǎng)板）軟骨細(xì)胞軟骨內(nèi)成骨障礙（萎縮）軟骨內(nèi)成骨在病理?xiàng)l下一種發(fā)展趨勢(shì)軟骨異常性萎縮，如軟骨發(fā)育不良、黏多糖病等系列的骨骺和干骺發(fā)育異常多屬于異常萎縮干骺發(fā)育異常干骺端凹陷成骨障礙（骺板軟骨萎縮、壞死）膜內(nèi)成骨INTRAMENBRANOUSOSSIFICATION骨發(fā)育期，成骨細(xì)胞是間充質(zhì)細(xì)胞分化的間充質(zhì)細(xì)胞又是叢血管旁細(xì)胞分化來(lái)的成骨細(xì)胞分泌基質(zhì)，鈣化后形成成骨細(xì)胞異常膜內(nèi)成骨可在骨和肌肉內(nèi)發(fā)生錯(cuò)位性骨化間充質(zhì)細(xì)胞可從血管旁細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞形成骨小梁異常膜內(nèi)成骨在骨、肌內(nèi)發(fā)生異位骨化左髓腔膜成骨。右股骨干前面為肌肉軟骨骨化（不均勻），后面為膜內(nèi)成骨（均勻）膜內(nèi)成骨異常增生膜內(nèi)成骨發(fā)展趨勢(shì)異常性骨增生包括很多骨病。如骨臘油病，骨條紋病，骨斑點(diǎn)病，骨干發(fā)育異常脊柱骨骺發(fā)育不良左胎兒椎體前面膜內(nèi)成骨右椎體前面骨質(zhì)為膜內(nèi)成骨肌肉異位骨化骨發(fā)育病理?xiàng)l件下有一種發(fā)展趨勢(shì)（1）異常增殖進(jìn)行性骨化性肌炎萎縮性膜內(nèi)成骨在骨發(fā)育病理?xiàng)l件下另一種發(fā)展趨勢(shì)（2）骨異常性萎縮如成骨不全。膜內(nèi)成骨在骨發(fā)育病理?xiàng)l件下另一種發(fā)展趨勢(shì)破骨細(xì)胞吸收脊柱骨骺發(fā)育不良還包括軟骨發(fā)育障礙髖臼頂凹陷間隙增寬，右股骨頭關(guān)節(jié)面消失為軟骨壞死，股骨頸短為骺板軟骨發(fā)育障礙。黏多糖病所有管狀骨縮短，干骺端邊角突出加凹陷，為RANVIER環(huán)萎縮，先鈣帶部分凹突不平，為骺板軟骨成熟障礙左黏多糖病右軟骨發(fā)育不良1內(nèi)生軟骨瘤RANVIER溝缺損。2外生軟骨瘤加內(nèi)生軟骨瘤左OLLIER病軟骨發(fā)育異常右內(nèi)生軟骨瘤，病理骨折左干骺軟骨發(fā)育障右雙骺線軟骨發(fā)育不良新生兒軟骨發(fā)育不良11歲兒童成骨不全平片表現(xiàn)肌肉萎縮，皮質(zhì)骨松花，骺板軟骨壞死骺早閉，股骨干彎曲，假骨折線。骨條紋病平片表現(xiàn)手腕的骨髓腔內(nèi)有條狀均勻骨化。踝部骨髓腔均勻骨化斑。骨斑點(diǎn)癥平片表現(xiàn)髖臼、股骨頭、頸、大粗隆均有多發(fā)斑點(diǎn)狀骨化。為膜內(nèi)成骨。骨斑點(diǎn)癥尺橈骨遠(yuǎn)端及肱骨頭有斑點(diǎn)狀骨化

簡(jiǎn)介：骨骺損傷是涉及骨骼縱向生長(zhǎng)機(jī)制損傷的總稱。它應(yīng)包括骺、骺生長(zhǎng)板、骺生長(zhǎng)板周圍環(huán)（RANVIER區(qū)）、與生長(zhǎng)相關(guān)的關(guān)節(jié)軟骨及干骺端損傷骨的發(fā)生方式膜內(nèi)成骨間充質(zhì)細(xì)胞密集分化骨原細(xì)胞成骨細(xì)胞部分骨原細(xì)胞增大分泌類骨質(zhì)，類骨質(zhì)鈣化成骨基質(zhì)形成骨組織骨化中心骨小梁繼續(xù)向周圍成骨初級(jí)骨松質(zhì)的間充質(zhì)分化為骨膜生長(zhǎng)與改建初級(jí)骨松質(zhì)骨密質(zhì)骨小梁構(gòu)成初級(jí)骨松質(zhì)血管增生骨骼軟骨內(nèi)成骨透明軟骨不斷生長(zhǎng)擴(kuò)展骨骼兒童骨骺損傷的分型單純骨骺分離骨骺部分存在骨折伴或分離骨骺干骺端骨折，累及關(guān)節(jié)面骺板壓縮骨折骺板邊緣區(qū)損傷1345627骨折線僅累及骨骺軟骨骨骺分離伴干骺端骨折骨骺分離的基本分型骨骺分離骨骺分離伴干骺端骨折骨骺骨折骨骺和干骺端骨折骺板擠壓性創(chuàng)傷臨床診斷X線檢查特征I型骨骺輕微向背側(cè)、內(nèi)側(cè)移位，12周后隨訪骺板處可見(jiàn)成骨反應(yīng)。SALTERHARRISI型干骺端及骨骺分離平片通常為正常，可表現(xiàn)為骺板增寬或骨骺輕度移位。新生兒股骨遠(yuǎn)端全骺分離左足小趾第二段關(guān)節(jié)全骺分離II型SALTERHARRISII型骨折累及骺板及干骺端，骨骺骨折中最多見(jiàn)，預(yù)后較差。III型SALTERHARRISIII型骨折累及骺板及骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可導(dǎo)致生長(zhǎng)停滯IV型SALTERHARRISIV型骨折累及骺板、干骺端及骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。V型脛骨遠(yuǎn)端骺板變窄，同時(shí)可見(jiàn)并發(fā)的跟骨骨折。SALTERHARRISV型由軸向壓力導(dǎo)致的擠壓傷，表現(xiàn)為骺板的明顯扭曲或變窄。VI型可形成骨橋和成角畸形Ⅶ型骺?jī)?nèi)的骨折，這種損傷常因撕脫的軟骨不顯影而誤診為軟組織損傷治療手法整復(fù)1整復(fù)骨折越早越好。2Ⅰ、Ⅱ型損傷以手法復(fù)位外固定為主。3整復(fù)手法應(yīng)輕柔穩(wěn)妥，避免加重?fù)p傷。4整復(fù)要充分麻醉，使肌肉放松。手術(shù)治療1不穩(wěn)定骨折或因有軟組織嵌入斷端而復(fù)位失敗者。2Ⅲ、損傷要求解剖復(fù)位，使關(guān)節(jié)面光滑平整，以避免形成骨橋及骨性關(guān)節(jié)炎。固定要點(diǎn)1采用夾板石膏固定，固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。34周即可，不需過(guò)分延長(zhǎng)避免關(guān)節(jié)僵硬2Ⅳ型骨折不穩(wěn)定，易位移影響愈合，故需拍片證實(shí)骨折已愈合再去除固定。3去除固定后加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，下肢延后負(fù)重時(shí)間。并發(fā)癥骨骼生長(zhǎng)、功能障礙（1）骺板損傷除有一般骨折的并發(fā)癥外，更重要的特有的并發(fā)癥是可導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)功能障礙。其預(yù)后與受傷年齡、該骺板生長(zhǎng)潛力和累及范圍有關(guān)，發(fā)病年齡小、生長(zhǎng)潛力大的骨骺受損，一旦發(fā)生并發(fā)癥致畸程度嚴(yán)重。（2）骺板損傷雖可導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙，但大多數(shù)骨骺損傷患者最后功能恢復(fù)滿意，生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重受影響者只占510。（3）骺板生長(zhǎng)功能遏制有兩種原因①由于骺板生長(zhǎng)區(qū)軟骨損傷破壞或血供障礙而致骺板失去生機(jī)提前閉合；②Ⅲ、Ⅳ型骺板骨折錯(cuò)位愈合、局部形成骨橋而使生長(zhǎng)受遏制（4）骨骺損傷后，發(fā)生骨生長(zhǎng)障礙的約占15，絕大多數(shù)由ⅢⅤ型損傷所致。如果單根骨的骺板停止生長(zhǎng)（如股骨），就會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)肢體長(zhǎng)度不等長(zhǎng)。如果由兩根骨（小腿或前臂）組成，其中一根受累，就會(huì)出現(xiàn)同一肢體脛腓骨或尺橈骨之間長(zhǎng)度不一，導(dǎo)致附近關(guān)節(jié)成角畸形，如踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻；腕關(guān)節(jié)尺偏或橈偏畸形。如果骺板中的一部分發(fā)生生長(zhǎng)障礙，例如脛骨上端的內(nèi)側(cè)骺板停止生長(zhǎng)，而其余部分正常生長(zhǎng)，就會(huì)發(fā)生成角畸形，膝內(nèi)翻。如果骺板中央停止生長(zhǎng)，形成骨折，但區(qū)域不大，由于周圍部分的生長(zhǎng)，造成中央骨橋斷裂，而不發(fā)生畸形。骨骺提前閉合的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡，了解其潛在生長(zhǎng)能力，熟悉畸形的部位、性質(zhì)和程度，選擇不同的方法。謝謝

簡(jiǎn)介：1978年，DELLON報(bào)道腕背腱鞘囊腫壓迫骨間后神經(jīng)引起腕背部疼痛。CARR（1985年）、EATEN（1992年）提到該神經(jīng)受壓可使腕背疼痛。腕背疼痛是手外科常見(jiàn)的疾病之一，其原因有指伸肌肌腱腱鞘炎、腕背韌帶勞損、外傷所至的腕骨背側(cè)小塊撕脫骨折、舟骨骨折、月骨無(wú)菌性壞死等。1993年起，本文作者共診治19例骨間后神經(jīng)終末支卡壓綜合癥患者，大多曾被誤診為上述疾患。所有患者均無(wú)明顯外傷史，腕關(guān)節(jié)X線片亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；疼痛呈脹痛和酸痛，對(duì)局封治療很敏感，常常局封34次后大多數(shù)患者能夠治愈。一、應(yīng)用解剖骨間后神經(jīng)出旋后肌管發(fā)出尺側(cè)腕伸肌肌支、小指伸肌肌支、拇長(zhǎng)展、拇短伸肌肌支、示指伸肌肌支及拇長(zhǎng)伸肌肌支后，終末支直徑仍有0810MM，緊貼指伸肌腱腱鞘的橈側(cè)底部繼續(xù)向遠(yuǎn)端行走，跨越橈月關(guān)節(jié)，緊貼月骨的淺面行向遠(yuǎn)端，至頭月關(guān)節(jié)處，神經(jīng)膨大，并有較致密的結(jié)締組織將膨大的神經(jīng)固定在關(guān)節(jié)囊上，在此處，神經(jīng)分成45支細(xì)小分支，分別走向兩側(cè)遠(yuǎn)端和深層。在指伸肌腱腱鞘內(nèi)，骨間后神經(jīng)終末支被一層薄薄的結(jié)締組織覆蓋，肉眼不易發(fā)現(xiàn)，僅可見(jiàn)腱鞘底部橈側(cè)有一條隆起的痕跡，用血管鉗稍作分離即可游離出該神經(jīng)。從解剖角度上看，該神經(jīng)的粘連、周圍組織的水腫、過(guò)分的腕部活動(dòng)均可引起骨間后神經(jīng)終末支的損傷，發(fā)生腕背痛。二、病因當(dāng)被動(dòng)掌屈腕關(guān)節(jié)時(shí)，該神經(jīng)被拉緊，而被動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié)時(shí)，該神經(jīng)呈“S”形，明顯松弛。因此，工作或勞動(dòng)中需反復(fù)屈伸腕關(guān)節(jié)時(shí)易患該病。三、臨床表現(xiàn)（一）病史大多病人沒(méi)有明顯的外傷史，但有需要反復(fù)屈伸腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)史。（二）癥狀與體征疼痛腕關(guān)節(jié)背側(cè)脹痛、酸脹，手部活動(dòng)增多或陰天、寒冷時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)不能提重物。有的患肢晨起時(shí)腕部脹痛較重，稍活動(dòng)后漸好轉(zhuǎn)。部分病人訴肘外側(cè)亦疼痛不適。壓痛腕關(guān)節(jié)輕度掌屈時(shí)，于腕背橫紋指伸肌腱橈側(cè)有明顯的壓痛，重按時(shí)局部酸脹難忍，壓痛可能向上延伸到89CM處。少數(shù)病人肱骨外上髁下方23CM處亦有壓痛。握拳屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性用力握拳、屈腕時(shí)腕背疼痛明顯加重，伸腕手指放松可無(wú)任何不適。（三）特殊檢查影像學(xué)檢查可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的X線片或CT、MRI檢查，以除外腕骨骨折、脫位以及腕部其他疾患。診斷性局封于肱骨外上髁尺側(cè)穿刺進(jìn)針，針刺抵外上髁，注入025布比卡因23ML，封閉骨間后神經(jīng)，23MIN后，腕痛癥狀消失，提示該患者的腕背痛和骨間后神經(jīng)卡壓有關(guān)。四、診斷腕背酸脹鈍性疼痛，握拳屈腕時(shí)加重，在腕背指伸肌腱橈側(cè)壓痛顯著，肘外側(cè)局封疼痛消失，X線片未見(jiàn)腕部有異常，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)脫位等異常，應(yīng)考慮到該病的可能五、鑒別診斷（一）指伸肌腱腱鞘炎腕痛較廣泛，無(wú)固定壓痛，不論腕關(guān)節(jié)處于什么位置，伸屈手指均可引起腕部疼痛，特別是抗阻力伸指時(shí)疼痛更劇。而骨間后神經(jīng)終末支卡壓的疼痛范圍十分局限，常在5MM左右。腱鞘炎的疼痛性質(zhì)不僅是酸脹，還可能有刺痛和燒灼樣痛，而骨間后神經(jīng)卡壓僅僅是脹痛和酸痛。（二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎該病十分常見(jiàn)，大多數(shù)為中老年女性及產(chǎn)婦。疼痛在腕橈側(cè)，握拳尺偏時(shí)疼痛加重，于拇長(zhǎng)展、拇短伸肌腱鞘內(nèi)局封，疼痛立即消失。（三）腕部的骨性病變可通過(guò)腕部X線片或CT、MRI加以排除。六、治療（一）非手術(shù)治療1局部封閉從腕背壓痛點(diǎn)穿刺進(jìn)針抵腕骨后，注入藥液，大多數(shù)患者局封34次后，癥狀可完全消失。2理療有一定療效。（二）手術(shù)治療1手術(shù)指征對(duì)反復(fù)局封無(wú)效者，特別是有腕背手術(shù)史者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。2手術(shù)方法做腕背縱“S”行切口，切開(kāi)深筋膜及指伸肌腱腱鞘，將指伸肌腱拉向尺側(cè)，于手指伸肌腱底部橈側(cè)，分離出骨間后神經(jīng)終末支，剪斷并切除1CM以上。止血后，逐層關(guān)閉傷口。謝謝

簡(jiǎn)介：調(diào)節(jié)骨代謝與形成藥2017年9月20日1一、概述有兩種細(xì)胞在骨代謝中起著重要作用，一種是吸收骨基質(zhì)的破骨細(xì)胞，負(fù)責(zé)骨吸收；另一種是合成骨基質(zhì)的成骨細(xì)胞，負(fù)責(zé)骨形成。這兩種細(xì)胞在骨表面同一部位相繼進(jìn)行活動(dòng)，破骨細(xì)胞吸附在骨表面吸收少量骨，形成凹陷。成骨細(xì)胞進(jìn)入凹陷形成新骨。骨基質(zhì)礦化，新形成骨量吸收的骨量，達(dá)到平衡。若新骨量被吸收的骨量負(fù)平衡骨總量流失骨質(zhì)疏松。2骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性疾病?？砂l(fā)生于不同性別和年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。34判斷血鈣正常，就是不缺鈣，就沒(méi)有患骨質(zhì)疏松。有骨質(zhì)增生，就不可能患有骨質(zhì)疏松。喝骨頭湯能補(bǔ)鈣。5骨質(zhì)疏松的分三類（1）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP（2）繼發(fā)性性骨質(zhì)疏松癥則由于某些疾病（如糖尿病、慢性肝腎疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤）或藥物引起，如長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素、先天或后天的營(yíng)養(yǎng)缺乏；（3）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，多伴有遺傳性家族史，病因尚不明。6OP的風(fēng)險(xiǎn)因素有√高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下√咖啡及碳酸飲料、少動(dòng)和制動(dòng)√膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外運(yùn)動(dòng)少）√吸煙、酗酒和藥物等√可引起或加重OP的藥物有鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵抑制劑（大于1年）、甲狀腺素（過(guò)度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等7二、典型臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)1、疼痛疼痛部位包括胸、背、腰、膝等，可有腰背或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走困難。還有抽筋2、脊柱變形3、脆性骨折診斷病史和體格檢查是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查或骨密度測(cè)定。目前公認(rèn)的骨密度檢查法雙能X線吸收法T值≤25診斷為骨質(zhì)疏松，25T1為骨量低下，1≤T為正常值。89三、防治骨質(zhì)疏松癥藥（1）促進(jìn)骨形成鈣劑、維生素D及其活性代謝物（骨化三醇、阿法骨化醇）。（2）抑制骨吸收雙膦酸鹽類，依普黃酮，雷洛昔芬，雌激素類，降鈣素。（3）刺激骨形成氟制劑（氟化鈉等），甲狀旁腺激素，生長(zhǎng)激素，骨生長(zhǎng)因子。10第一亞類鈣劑和維生素D及其活性代謝物一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（）作用特點(diǎn)1碳酸鈣用于預(yù)防和治療鈣缺乏癥，如骨質(zhì)疏松，手足抽筋，骨發(fā)育不全，佝僂病，以及妊娠和哺乳期婦女、絕經(jīng)期婦女鈣的補(bǔ)充。112葡萄糖酸鈣（1）鈣缺乏急性血鈣過(guò)低、手足抽搐。（2）過(guò)敏性疾病。（3）鎂、氟中毒的解救。（4）心臟復(fù)蘇（如高血鉀或低血鈣、或鈣通道阻滯劑引起的心功能異常的解救）每１Ｇ葡萄糖酸鈣含22MMOL89MG鈣。123骨化三醇即1，25（OH）2D3，是鈣在腸道中被主動(dòng)吸收的調(diào)節(jié)劑，通過(guò)與腸壁細(xì)胞內(nèi)的胞漿受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞大量合成鈣結(jié)合蛋白，從而促進(jìn)腸細(xì)胞的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)，使腸鈣吸收入血。13臨床應(yīng)用①絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥。②由鈣質(zhì)沉積導(dǎo)致的纖維性骨炎和其他礦化不足患者。③維生素D依賴性佝僂病患者。④甲狀旁腺功能低下。⑤嚴(yán)重腎衰竭，特別是長(zhǎng)期接受血液透析的患者，內(nèi)源性骨化三醇合成明顯減少。使用骨化三醇可糾正低血鈣，緩解肌肉骨骼疼痛。144阿法骨化醇即1ΑOHD3，作用類似骨化三醇，口服經(jīng)小腸吸收后，在肝內(nèi)經(jīng)25羥化酶作用轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D3，參與骨形成和骨吸收的代謝調(diào)節(jié)。15（二）典型不良反應(yīng)1鈣劑噯氣、便秘、腹部不適。過(guò)量出現(xiàn)高鈣血癥，表現(xiàn)為畏食、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、心律失常。2維生素D軟弱、嗜睡、頭痛。關(guān)節(jié)周圍鈣化、肌肉酸痛、肌無(wú)力、骨痛、腎結(jié)石、多尿、腎鈣質(zhì)沉著、尿素氮及血肌酐升高。16（三）禁忌證1鈣劑（1）高鈣血癥及高鈣尿癥者；患有含鈣腎結(jié)石者。（2）結(jié)節(jié)病患者（可加重高鈣血癥）；有腎功能不全的低鈣血癥患者。（3）服用洋地黃類藥物期間（易誘發(fā)心律不齊）。2骨化三醇和阿法骨化醇（1）高鈣血癥有關(guān)疾病。（2）有維生素D中毒跡象者。（超15萬(wàn)IU日）（3）妊娠期。17（四）藥物相互作用與維生素D、避孕藥、雌激素合用能增加鈣的吸收。碳酸鈣應(yīng)避免與左甲狀腺素鈉、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星合用。18二、用藥監(jiān)護(hù)（一）選擇正確的補(bǔ)鈣方法（1）補(bǔ)鈣同時(shí)宜補(bǔ)充維生素D，維Ｄ是有效鈣吸收過(guò)程所必需的。（2）鈣吸收隨著鈣的攝入量增加而增加，但達(dá)到某一閾值后，攝入量增加，鈣的吸收并不同步增加。19（3）食物中尤其是蔬菜（如菠菜）和水果含有草酸和磷酸鹽，可與鈣形成不溶性的鈣鹽；食物中的脂肪可與鈣形成鈣皂，影響鈣吸收清晨和睡前各服用一次為佳，錯(cuò)開(kāi)與食物服用，最好是餐后1H服用。（4）若選用含鈣量高的制劑如鈣爾奇D，則宜睡前服用；碳酸鈣用于腎衰竭者降低血磷時(shí)，應(yīng)在餐中服用，最好是嚼服。20（二）補(bǔ)充鈣劑宜同期應(yīng)用降鈣素補(bǔ)鈣主要是增加血液中的鈣，而并非直接進(jìn)入骨骼中，而血鈣只有進(jìn)入骨骼中才能發(fā)揮作用。人體的降鈣素由甲狀腺濾泡C細(xì)胞分泌，作用是抑制骨鈣丟失于血液中，同時(shí)將血液中的鈣沉降在骨骼中，從而增加骨鈣含量。即補(bǔ)鈣與補(bǔ)充降鈣素結(jié)合，能有效的防止骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)又避免血鈣過(guò)高而發(fā)生危險(xiǎn)。21骨質(zhì)疏松者血鈣水平有可能正常甚至偏高，但骨骼中缺鈣。長(zhǎng)期血鈣偏高誘發(fā)血管硬化、高血壓、心臟??；老年期癡呆；骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)炎；泌尿、膽道結(jié)石等。因此，在補(bǔ)鈣同時(shí)，宜同步補(bǔ)充降鈣素。22（三）嚴(yán)格控制維生素D的劑量維生素D的治療量與中毒量的安全域較窄，若大量連續(xù)應(yīng)用可發(fā)生中毒。（四）監(jiān)測(cè)血鈣和血肌酐濃度。23第二亞類雙膦酸鹽類一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)骨吸收抑制劑。抑制晶體的聚集和溶解，抑制破骨細(xì)胞活性。用于預(yù)防和治療①骨質(zhì)疏松婦女的椎體畸變、身高縮短、骨折阿侖膦酸鈉；②甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥帕米磷酸二鈉。241第一代依替膦酸二鈉雙向作用。小劑量（每日5MGKG）抑制骨吸收，增加骨密度。大劑量（每日20MGKG）抑制骨形成。2第二代氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉等氯膦酸二鈉與依替膦酸二鈉相似，但功能強(qiáng)10倍。帕米膦酸二鈉最大優(yōu)點(diǎn)作用更為持久，抑制新骨形成的作用極低尤其適用于惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移疼痛。253第三代的阿侖膦酸鈉、伊班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等。阿侖膦酸鈉較依替膦酸二鈉1000倍，且沒(méi)有骨礦化抑制作用。伊班膦酸鈉2MG溶入250MLNS或5GS靜滴，時(shí)間不少于2H每3個(gè)月一次，用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；4MG溶入500ML溶媒靜滴，時(shí)間不少于2H每34周一次，適用于惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛。26唑來(lái)膦酸用于治療骨質(zhì)疏松5MG靜脈滴注至少15MIN以上，每年一次。用于治療惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛4MG靜脈滴注至少15MIN以上，每3到4周一次。27（二）典型不良反應(yīng)十分常見(jiàn)腹痛、腹瀉、便秘、消化不良，食管炎，有癥狀的胃食管反流病。靜脈注射后可引起短暫味覺(jué)改變或喪失；快速靜脈注射依替磷酸鈉和氯膦酸鈉時(shí)可見(jiàn)急性腎衰竭，后者還可以引起白血病。28（三）禁忌證1口服制劑禁用于存在食管排空延遲的食管異常，如食管弛緩不能，食管狹窄者和不能站立或坐直至少30分鐘者。2中重度腎衰竭者；骨軟化癥患者。3低鈣血癥者。4妊娠、哺乳期及兒童。29（四）藥物相互作用1與牛奶、抗酸劑、含鈣及或其他二價(jià)陽(yáng)離子（可與二價(jià)金屬陽(yáng)離子形成復(fù)合物）藥合用時(shí)，會(huì)顯著降低其生物利用度。2與非甾體抗炎藥合用時(shí)，可引起腎功能不全，尤其禁止與萘普生合用。3031二、用藥監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)護(hù)給藥方法（1）主要不良反應(yīng)為食管炎應(yīng)于早晨空腹給藥，用足量水送服，保持坐位或立位，長(zhǎng)期臥床者不能服用。服后30MIN內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，在服藥2H內(nèi)不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料（可能會(huì)干擾本品吸收）。（2）最好用靜脈方式給藥。32（二）注意規(guī)避不良反應(yīng)（1）注射用阿侖膦酸鈉可致“類流感樣”反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、肌肉酸痛。（2）注射大劑量雙膦酸鹽時(shí)，由于高濃度快速注入，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物，導(dǎo)致腎衰竭。33第三亞類降鈣素一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)（1）直接抑制破骨細(xì)胞活性，從而抑制骨鹽溶解，阻止鈣由骨釋出，而骨對(duì)鈣的攝取仍在進(jìn)行，降低血鈣。（2）抑制腎小管對(duì)鈣和磷的重吸收，使尿中鈣磷排泄增加，血鈣下降。（3）抑制腸道轉(zhuǎn)運(yùn)鈣。（4）鎮(zhèn)痛腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松所致骨痛。34降鈣素依降鈣素【適應(yīng)證】①骨質(zhì)疏松癥；②乳腺癌、肺或腎癌、骨髓瘤和其他惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的大量的骨溶解和高鈣血癥；高鈣血癥危象；③骨代謝疾病所致的骨痛；④甲狀旁腺功能亢進(jìn)、缺乏活動(dòng)或維生素D中毒導(dǎo)致的變應(yīng)性骨炎。3536【注意】支氣管哮喘或有既往病史的患者，有可能誘發(fā)哮喘發(fā)作。由小劑量開(kāi)始，2周內(nèi)逐漸加量，可減輕對(duì)于支氣管哮喘病史者的刺激。（二）典型不良反應(yīng)面部及手部潮紅。（三）禁忌證1單純高鈣血癥者。2妊娠及哺乳期；14歲以下兒童。二、用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)用前應(yīng)作皮試。37第四亞類雌激素受體調(diào)節(jié)劑一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1雷洛昔芬選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（激動(dòng)或拮抗）激動(dòng)骨骼和部分膽固醇代謝（降低總膽固醇和低密度脂蛋白）；拮抗下丘腦、子宮和乳腺組織。用于預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，降低椎體骨折發(fā)生率。382依普黃酮增加雌激素活性，具有雌激素樣的抗骨質(zhì)疏松特性。39（二）典型不良反應(yīng)外周水腫、潮熱、出汗、下肢痛性痙攣。于治療初始時(shí)4個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈血栓事件的危險(xiǎn)性最大。40二、用藥監(jiān)護(hù)（1）僅用于絕經(jīng)后婦女，不適用于男性。（2）不引起子宮內(nèi)膜增生。治療期間的任何子宮出血都屬意外并應(yīng)做全面檢查。（3）絕經(jīng)超過(guò)2年以上方可應(yīng)用。（4）可能增加靜脈血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性。41總結(jié)不同病因所致的骨質(zhì)疏松的治療（1）老年性骨質(zhì)疏松“三聯(lián)藥物”治療鈣制劑維生素D骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽）（2）絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松激素替代治療鈣制劑維生素D雌激素（或雌激素受體調(diào)劑劑）（3）腎上腺皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松鈣制劑維生素D骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽）（同老年性O(shè)P）（4）緩解骨痛鈣制劑維生素D降鈣素或雙膦酸鹽42誤區(qū)血鈣正常，就是不缺鈣，就沒(méi)有患骨質(zhì)疏松。血鈣正常不等于骨骼中的鈣正常。血液中的鈣含量通過(guò)多種激素的調(diào)節(jié)使其維持在狹小的正常范圍內(nèi)，這些激素是甲狀旁腺激素、降鈣素、活性維生素D。當(dāng)鈣攝入不足或丟失過(guò)多而導(dǎo)致機(jī)體缺鈣時(shí)，骨骼這一巨大的鈣儲(chǔ)備庫(kù)中的鈣將釋放到血液中，以使血鈣維持于正常范圍內(nèi)，此時(shí)骨中的鈣發(fā)生流失；當(dāng)膳食中鈣攝入增加時(shí)，則通過(guò)成骨細(xì)胞重新形成骨質(zhì)而重建鈣的儲(chǔ)備，上述平衡如被打破即可引發(fā)骨質(zhì)疏松。需要強(qiáng)調(diào)的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松即使發(fā)生嚴(yán)重的骨折，其血鈣水平仍然是正常的，因此補(bǔ)鈣不能簡(jiǎn)單地只根據(jù)血鈣水平而定。43誤區(qū)有骨質(zhì)增生，就不可能患有骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松常常合并骨質(zhì)增生（即“骨刺”），而骨質(zhì)增生常常是繼發(fā)于骨質(zhì)疏松后機(jī)體的代償過(guò)程中發(fā)生鈣異位沉積所致，沉積于骨關(guān)節(jié)表面而形成了“骨刺”，治療骨質(zhì)疏松可以糾正機(jī)體缺鈣狀態(tài)，從而部分糾正這一異常過(guò)程，減少“骨刺”的形成，甚至使已形成的“骨刺”減少，因此骨質(zhì)增生合并骨質(zhì)疏松的患者仍然需要抗骨質(zhì)疏松治療。44誤區(qū)喝骨頭湯能補(bǔ)鈣欠科學(xué)。骨頭湯里含鈣量并不高，脂肪含量高，骨頭里面的鈣是不會(huì)輕易溶解出來(lái)的，一般骨頭湯中的鈣含量實(shí)際上與水中鈣含量接近。如果在燒骨頭湯時(shí)放些醋（可以有效地幫助骨鈣溶出）再慢火燉上一兩個(gè)小時(shí)，可以增加鈣的吸收與利用率。其實(shí)，補(bǔ)鈣效果最好的食物是牛奶，此外酸奶、豆制品、海鮮等含鈣質(zhì)也較多，可均衡選擇食用。454647

簡(jiǎn)介：骨和骨連接骨骨的形態(tài)骨的構(gòu)造骨的化學(xué)成分和物理性質(zhì)骨連接骨連接的形式關(guān)節(jié)骨的形態(tài)成人全身有206塊骨骼，約占體重的20。根據(jù)形態(tài)，一般可分為長(zhǎng)骨短骨扁骨不規(guī)則骨長(zhǎng)骨（OSLONGUM）多呈管狀，可明顯的分為中部稍細(xì)的骨干（DISAPHYSIS）和兩端膨大的骺（EPIPHYSIS），其光滑的關(guān)節(jié)面覆有關(guān)節(jié)軟骨。長(zhǎng)骨分布于四肢，如肱骨和股骨短骨（OSBERVE）一般為立方體，短骨多在承受壓力較大，而活動(dòng)又較復(fù)雜的部位集群竄在，彼此穩(wěn)固連接。如跗骨、腕骨扁骨（OSPLANUM）呈板狀，主要構(gòu)成腔壁，對(duì)腔內(nèi)器官起保護(hù)作用，如胸骨和肩胛骨不規(guī)則骨（OSCOMPOSITUM）形狀不規(guī)則，如椎骨。有些不規(guī)則骨的內(nèi)部中空，如上頜骨等，發(fā)音起共鳴作用，并可減輕骨的重量，統(tǒng)稱含氣骨（OSPNEUMATICUM）骨的構(gòu)造骨膜骨質(zhì)骨髓骨膜（PERIOSTEUM）骨的內(nèi)外表面（關(guān)節(jié)面除外）覆蓋有骨膜。在外表面的稱骨外膜，分為兩層；在骨髓腔面和松質(zhì)骨腔隙的薄層結(jié)締組織膜稱為骨內(nèi)膜。骨外膜內(nèi)層和骨內(nèi)膜的細(xì)胞能進(jìn)行分裂繁殖，并分化成骨細(xì)胞，直接參與骨的形成。骨質(zhì)骨質(zhì)是骨的主要成分，有密質(zhì)（SUBSTANTIACOMPACTA）和松質(zhì)（SUBSTANTIASPONGIOSA）兩種。密質(zhì)致密而堅(jiān)硬，由有規(guī)律而緊密排列的骨板構(gòu)成，這種結(jié)構(gòu)抗壓、抗扭曲力強(qiáng)松質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，呈蜂窩狀，由許多交織成網(wǎng)的桿狀或片狀的骨小梁構(gòu)成骨髓（MEDULLAOSSIUM）充填在骨髓腔和松質(zhì)的網(wǎng)眼內(nèi)，主要由多種類型的細(xì)胞和網(wǎng)狀結(jié)締組織構(gòu)成，并有豐富的血管分布。在兒童時(shí)期全部為紅骨髓，有造血功能，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨髓腔內(nèi)紅骨髓逐漸為脂肪組織所代替，轉(zhuǎn)呈乳黃色，稱黃骨髓，失去造血功能。骨的化學(xué)成分和物理性質(zhì)成人骨中的有機(jī)物約占13，無(wú)機(jī)物約占23。有機(jī)物主要是膠原纖維，使骨具有韌性和彈性。無(wú)機(jī)物主要是骨鹽（各種鈣鹽）沉積在膠原纖維的周圍，提供了骨的硬度。幼年時(shí)，骨組織中的有機(jī)物較多，故彈性大而硬度小，容易變形；老年人與此相反，含無(wú)機(jī)物較多，故容易發(fā)生骨折。骨雖然堅(jiān)硬，但可塑性很強(qiáng)。經(jīng)常從事體力勞動(dòng)或體育鍛煉的人，骨質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)粗厚；長(zhǎng)期臥床的病人，骨質(zhì)就較細(xì)弱而疏松。骨連接的形式直接連接間接連接兩骨之間借結(jié)締組織、軟骨或骨相連接。中間無(wú)腔隙，活動(dòng)范圍很小或不活動(dòng)。直接連接兩骨之間借膜性囊互相連結(jié)，其間具有腔隙，活動(dòng)性較大，這種連接就是關(guān)節(jié)間接連接關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)屈和伸內(nèi)收和外展旋轉(zhuǎn)環(huán)轉(zhuǎn)橫軸上的運(yùn)動(dòng)?；ハ嚓P(guān)聯(lián)的二骨之間，角度減少為屈，角度增大為伸屈和伸縱軸上的運(yùn)動(dòng)，肢體向正中矢狀面靠攏的動(dòng)作稱內(nèi)收，離開(kāi)正中矢狀面的動(dòng)作稱外展內(nèi)收和外展骨圍繞垂直軸或它本身的縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)的稱旋轉(zhuǎn)。骨的前面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)的動(dòng)作稱旋內(nèi)，轉(zhuǎn)向外側(cè)的稱為旋外旋轉(zhuǎn)骨的近側(cè)端在原位轉(zhuǎn)動(dòng)，遠(yuǎn)側(cè)端作圓周運(yùn)動(dòng)，全骨描繪成一圓錐性的軌跡。環(huán)轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)的分類單軸關(guān)節(jié)雙軸關(guān)節(jié)多軸關(guān)節(jié)單軸關(guān)節(jié)只有一個(gè)運(yùn)動(dòng)軸車軸關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)頭圓柱形，關(guān)節(jié)窩凹陷，關(guān)節(jié)面常位于骨的側(cè)方。骨圍繞垂直軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如橈尺關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)屈戍關(guān)節(jié)又稱滑車關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)頭呈滑車狀，關(guān)節(jié)窩上有嵴以限制關(guān)節(jié)的側(cè)向運(yùn)動(dòng)。這種關(guān)節(jié)只能圍繞橫軸作屈伸運(yùn)動(dòng)，如指間關(guān)節(jié)雙軸關(guān)節(jié)有兩個(gè)相互垂直的運(yùn)動(dòng)軸橢圓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)頭呈現(xiàn)橢圓形，關(guān)節(jié)窩與關(guān)節(jié)頭相適應(yīng)，能作橫軸上的屈、伸、和縱軸上的內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，此外，還可以作一定程度的環(huán)狀運(yùn)動(dòng)，如橈腕關(guān)節(jié)。鞍狀關(guān)節(jié)兩骨的關(guān)節(jié)面均呈現(xiàn)馬鞍狀，并作十字交叉接合?？勺髑?、伸、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，也可稍作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，如拇指腕關(guān)節(jié)多軸關(guān)節(jié)有三個(gè)互相垂直的運(yùn)動(dòng)軸球窩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)頭呈現(xiàn)球形，較大，關(guān)節(jié)窩小而淺，不及球面的13。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍最大，可沿三個(gè)互相垂直的運(yùn)動(dòng)軸作屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。平面關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面近似平面，關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩大小、形狀相似。如肩鎖關(guān)節(jié)。骨杠桿平衡杠桿省力杠桿速度杠桿支點(diǎn)位于重點(diǎn)和力點(diǎn)之間，類似天平平衡杠桿重點(diǎn)力點(diǎn)省力杠桿重點(diǎn)位于力點(diǎn)和支點(diǎn)之間重點(diǎn)力點(diǎn)速度杠桿力點(diǎn)在重點(diǎn)和支點(diǎn)之間，可獲得較大的速度力點(diǎn)重點(diǎn)

簡(jiǎn)介：第五章骨骼肌第一節(jié)概述骨骼的分布全身有肌肉４００～６００塊，在我們分析動(dòng)作中常用到的約有７５對(duì)左右，重量占體重的比例１／３以上。成年男性約占４％，女性約占３５％，運(yùn)動(dòng)員可達(dá)４５～５％，８歲左右兒童約占２７％，１５歲左右少年約占３２％。全身肌肉重量中，下肢約占５０％，上肢約占３０％，頭和軀干約占２０％。肌肉的分類和命名（一）肌肉的分類1按肌肉外形可分為長(zhǎng)肌分布四肢，收縮引起肢體大幅度運(yùn)動(dòng)短肌分布軀干深部，運(yùn)動(dòng)幅度不大，扁肌胸腹壁，除運(yùn)動(dòng)外，能保護(hù)內(nèi)臟輪匝肌孔、裂周圍，由環(huán)行纖維構(gòu)成。梭形肌肌束與肌肉長(zhǎng)軸平行，如縫匠肌2按肌束排列方向又可分為羽狀肌如股直肌半羽狀肌如半腱肌多羽狀肌如三角肌3按肌肉主要功能可分屈肌、伸肌、收肌、展肌、旋前肌、旋后肌、擺肌、降肌、開(kāi)大肌、括約肌等。（二）肌肉的命名骨骼肌的名稱往往與其形態(tài)結(jié)構(gòu)或功能特征相聯(lián)系。１斜方肌、三角肌是按其形狀命名；２岡上肌、岡下肌是按其位置命名；３肱二頭肌、小腿三頭肌是按其位置形狀綜合命名；４胸大肌、臀小肌是按其位置、大小綜合命名；５胸鎖乳頭肌、肱橈肌是按其起止點(diǎn)命名；６腹直肌，腹外斜肌是按其位置和肌束方向命名。二肌肉的結(jié)構(gòu)（一）肌肉的基本結(jié)構(gòu)每塊肌肉都是一個(gè)器官。它以骨骼肌纖維為基礎(chǔ)，連同其他結(jié)締組織以及血管、神經(jīng)等共同構(gòu)成。（重點(diǎn)）每塊肌肉由肌腹和肌腱構(gòu)成。１肌腹由骨骼肌纖維聚集而成，是肌肉中收縮的部分。（1）肌內(nèi)膜肌纖維表面包被著一層含有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)的結(jié)締組織薄膜稱之。（2）肌束膜由１００～１５０條肌纖維聚合成一個(gè)肌束，其外被結(jié)締組織薄膜包襄稱之。（3）肌外膜由許多小的肌束聚集在一起，形成大肌束。由若干大肌束聚合，形成整塊肌腹。肌腹表面也由一層結(jié)締組織薄膜包裹稱之。肌內(nèi)膜、肌束膜、肌外膜作用對(duì)肌纖維和肌束起保護(hù)、連結(jié)、支持、營(yíng)養(yǎng)等。神經(jīng)、血管、淋巴管均沿肌外膜進(jìn)入肌腹，又沿肌束膜分布到肌纖維中。2肌腱由排列緊密的粗大的膠原纖維束構(gòu)成。肌腱內(nèi)膠原纖維互相交織成辨子狀的腱纖維束，各束平行排列，在靠骨膜處的腱纖維則呈網(wǎng)狀交織圖5一5。肌腱的一端與肌內(nèi)膜、束膜和肌外膜相移行；另一端與骨膜緊密結(jié)合。特點(diǎn)無(wú)收縮能力，但能承受很大的拉伸載荷。4肌肉中的神經(jīng)每塊肌肉都有神經(jīng)支配。一般包含有3種神經(jīng)。（1）軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的胞體在樞，其軸突末梢與骨骼肌共同構(gòu)成運(yùn)動(dòng)終板，傳遞來(lái)自神經(jīng)中樞的運(yùn)動(dòng)信息，支配肌肉收縮。一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和它所支配的全部肌纖維，稱為一個(gè)運(yùn)動(dòng)功能單位。（2）軀體感覺(jué)神經(jīng)肌肉內(nèi)的傳入神經(jīng)纖維，除一般傳導(dǎo)痛覺(jué)和溫度的感覺(jué)神經(jīng)外，感受肌梭和腱梭的纖維，負(fù)責(zé)肌肉張力變化。（3）植物神經(jīng)主要支配肌肉的血管，調(diào)節(jié)肌肉的血液供應(yīng)和物質(zhì)代謝水平。（二）肌肉的輔助結(jié)構(gòu)定義肌肉周圍有一些協(xié)助和保護(hù)肌肉活動(dòng)的結(jié)構(gòu)。包括筋膜、腱鞘、滑膜囊、籽骨等。1筋膜（1）淺筋膜皮下筋膜位于皮膚深面。由較多脂肪的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，肥胖者皮下脂肪更肥厚。作用對(duì)肌肉有保護(hù)作用。（2）深筋膜位于淺筋膜的深面，由致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成。特點(diǎn)好似一層緊身衣，覆蓋全身肌肉表面，在骨突之間增厚形成假韌帶。分布包繞一塊或一群肌肉，形成各塊或各層肌肉的肌鞘有的深筋膜穿入肌群，深入至骨膜，形成肌間隔，分隔各肌群。作用減少肌肉或肌群相互影響，有利于增強(qiáng)肌肉收縮時(shí)的力量。2腱鞘（1）外面為纖維鞘（2）內(nèi)部為滑膜鞘，又分內(nèi)外兩層臟層（緊裹肌腱（外））和壁層（纖維鞘（內(nèi)））作用壁、臟層間的裂隙中有少量滑液，可減少肌腱與外周組織的摩擦，對(duì)肌腱起保護(hù)作用。分布多見(jiàn)手腕、手指、足踝等處。3滑膜囊結(jié)構(gòu)是由結(jié)締組織薄膜形成的囊腔結(jié)構(gòu)。位于肌腱與骨表面之間。有少許滑液，與關(guān)節(jié)腔相通，有的完全封閉。作用可減少肌腱與骨面之向的摩擦。4籽骨位于肌腱附著處的腱與骨之間。由肌腱骨化而成。作用有改變肌腱抵止角度肌拉力角，加大肌力臂，增大肌拉力矩的作用。有利于肌肉工作。分布手和足有較多籽骨，最大籽骨是膝關(guān)節(jié)前面髕骨。三肌肉的物理特性伸展性和彈性伸展性肌肉在外力作用下可以被拉長(zhǎng)的特性；彈性當(dāng)外力解除后，被拉長(zhǎng)的肌肉又能恢復(fù)原狀的性能。骨骼肌的伸展性在發(fā)展力量和柔韌素質(zhì)方面具有重要意義。對(duì)增大動(dòng)作幅度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)柔韌性，預(yù)防肌肉拉傷很有益處。（二）粘滯性肌肉收縮時(shí)，肌纖維內(nèi)部分子之間及肌纖維之間的摩擦產(chǎn)生的阻力稱之。四肌肉的配布規(guī)律全身肌肉大多數(shù)分布在關(guān)節(jié)周圍，它們一般都是按相互拮抗的規(guī)律與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸對(duì)應(yīng)配布的，在關(guān)節(jié)的每個(gè)運(yùn)動(dòng)軸相對(duì)側(cè)分別配布有兩組作用相反的肌肉。表51冠狀軸前有屈肌，后有伸肌。1人體解剖學(xué)的研究對(duì)象是什么2、學(xué)習(xí)的方法3、人體的基本切面4、人體的基本軸5、骨的分類人體的姿勢(shì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)細(xì)胞形態(tài)手骨的分類結(jié)締組織的分類

簡(jiǎn)介：血管平滑肌細(xì)胞亞群與動(dòng)脈粥樣硬化報(bào)告人王貴學(xué)BIOENGINEERINGCOLLEGEOFCHONGQINGUNIVERSITY2005815血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）亞群是構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化病灶的主要細(xì)胞成分之一。近年來(lái)的研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化病灶中的VSMC與正常動(dòng)脈中膜中的VSMC不僅在表型上截然不同，而且起源也不相同；上皮形VSMC在動(dòng)脈粥樣硬化和血管發(fā)生過(guò)程中也許起著更重要的作用。傳統(tǒng)理論認(rèn)為在功能異常的內(nèi)皮細(xì)胞和或炎癥細(xì)胞所分泌的生長(zhǎng)因子、蛋白降解產(chǎn)物和細(xì)胞外基質(zhì)的共同作用下，VSMC遷移（從中膜遷移至內(nèi)膜）和增殖；同時(shí)伴隨著VSMC的表型由收縮型向合成型轉(zhuǎn)變。然而近來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)不支持這種假說(shuō)，而傾向于認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化病灶中的VSMC與正常動(dòng)脈中膜中的VSMC不僅在表型上截然不同，而且起源也不相同。因此有必要重新認(rèn)識(shí)當(dāng)前基于傳統(tǒng)理論所建立的以抑制動(dòng)脈中膜VSMC增殖、遷移和表型轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)的抗動(dòng)脈內(nèi)膜增生的治療策略與方法。背景動(dòng)脈的構(gòu)造MITCHELLJCLININVEST2004最早從形態(tài)學(xué)角度出發(fā)將VSMC分為多個(gè)亞群的描述來(lái)自對(duì)大鼠頸動(dòng)脈損傷模型的研究，有兩種主要的VSMC1一種是從正常動(dòng)脈中膜獲得的紡錘形VSMC按照典型的峰谷模式生長(zhǎng)；2另一種是從動(dòng)脈內(nèi)皮損傷15天后的增生內(nèi)膜中獲得的上皮形VSMC它們按單層方式生長(zhǎng)在融合后表現(xiàn)出卵石樣形狀。無(wú)論是紡錘形VSMC還是上皮形VSMC均能從不同年齡的大鼠的大動(dòng)脈中獲得。尤其是紡錘形VSMC在大鼠胚胎發(fā)育的各階段新生大鼠和成年大鼠中均占統(tǒng)治地位。而上皮形VSMC在老年大鼠中占主要地位。這表明在大鼠正常大動(dòng)脈中膜中上皮形VSMC的數(shù)量隨年齡而增加。幾個(gè)研究發(fā)現(xiàn)老年大鼠動(dòng)脈內(nèi)皮損傷引起的動(dòng)脈內(nèi)膜增生程度要大于成年大鼠，暗示著上皮形VSMC在動(dòng)脈內(nèi)膜增生中可能起著重要作用。兩種VSMC亞群血管壁中VSMC亞群的分類一種屬大鼠來(lái)源在血管中的位置生物學(xué)形態(tài)大動(dòng)脈大動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈新生內(nèi)膜損傷15天后的內(nèi)膜上皮形紡錘形上皮形或紡錘形偶有鵝卵石狀新生內(nèi)膜的內(nèi)腔大動(dòng)脈新生內(nèi)膜的外腔上皮形紡錘形大動(dòng)脈大動(dòng)脈損傷60天后的內(nèi)膜上皮形或紡錘形新生內(nèi)膜冠狀動(dòng)脈損傷15天后紡錘形血管壁中VSMC亞群的分類二種屬人來(lái)源在血管中的位置生物學(xué)形態(tài)大動(dòng)脈和腎動(dòng)脈大動(dòng)脈大動(dòng)脈腹主動(dòng)脈大動(dòng)脈和頸動(dòng)脈肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈中膜內(nèi)腔未發(fā)生和已發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)膜同上未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的血管動(dòng)脈粥樣硬化血管未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的血管未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的血管未發(fā)生和已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的血管單層或多層拉長(zhǎng)形或星狀拉長(zhǎng)形或星狀不對(duì)稱的多邊形平鋪或紡錘形球形或紡錘形多邊形或紡錘形上皮形或紡錘形上皮形或紡錘形不同形態(tài)的VSMC亞群AC紡錘形B上皮形D長(zhǎng)斜方形HAOARTERIOSCLERTHROMBVBIOL2003VSMC亞群的特征大鼠人表現(xiàn)型紡錘形上皮形紡錘形上皮形自律生長(zhǎng)遷移活性低高低高SMACTIN肌間線蛋白NDNDSMMHCSMOOTHELINNDNDNDNDSM22NDNDNDHAOARTERIOSCLERTHROMBVBIOL2003不管來(lái)源于哪種種屬與紡錘形SMC相比上皮形SMC表型有以下特征1對(duì)細(xì)胞因子或者炎癥因子的反應(yīng)性不同2蛋白水解活性提高3由收縮蛋白和細(xì)胞骨架蛋白的表達(dá)所定義的分化程度較低4對(duì)凋亡刺激更敏感5脂質(zhì)代謝和基因表達(dá)產(chǎn)物不同；（6）增殖能力和遷移能力更強(qiáng)；（7）能在無(wú)血清環(huán)境中生長(zhǎng)；（8）對(duì)胰島素樣因子、堿性成纖維細(xì)胞因子、PDGFBB更高的增殖反應(yīng)性。上皮形和紡錘形VSMC表型的標(biāo)志物采用二維聚丙烯凝膠電泳技術(shù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)能夠區(qū)分上皮形VSMC和紡錘形VSMC的蛋白標(biāo)志物。其中三種蛋白質(zhì)已被測(cè)序而作為體外上皮形VSMC的表型標(biāo)志物CRBP1細(xì)胞維甲酸結(jié)合蛋白，一種與維甲酸代謝有關(guān)的蛋白質(zhì)、CYTOKERATINS8及CYTOKERATINS18后兩者均為中間絲蛋白。在體內(nèi)CRBP1在老年和成年大鼠動(dòng)脈中膜VSMC中表達(dá)量非常少而在新生大鼠的動(dòng)脈中則不表達(dá)。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后CRBP1在動(dòng)脈中膜靠近血管腔面處的VSMC中快速活化在動(dòng)脈增生的內(nèi)膜中高表達(dá)，然而在再內(nèi)皮化后它卻消失。增生動(dòng)脈內(nèi)膜的重構(gòu)與VSMC的凋亡有關(guān)，CRBP1在增生動(dòng)脈內(nèi)膜最初階段的VSMC增生時(shí)期出現(xiàn)在增生的動(dòng)脈內(nèi)膜中的凋亡細(xì)胞中也能檢測(cè)到。其它研究也表明再內(nèi)皮化后的動(dòng)脈增生內(nèi)膜中在損傷60天之后的VSMC主要是紡錘形間接表明上皮形VSMC已經(jīng)消失。綜上表明CRBP1是體外上皮形VSMC和體內(nèi)內(nèi)皮損傷后活化的VSMC的標(biāo)志物。中間絲蛋白CYTOKERATINS8和CYTOKERATINS18以及兩種緊密連接蛋白ZONULAOCCLUDEN2和CINGULIN被認(rèn)為主要在上皮或內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)它們因此被認(rèn)為是上皮形VSMC的標(biāo)志物主要在實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈內(nèi)膜增生或人類動(dòng)脈粥樣斑塊中表達(dá)。VSMC的起源假說(shuō)在血管發(fā)生過(guò)程中VSMC被證明依據(jù)不同的血管類型其起源亦不相同。這就導(dǎo)致一個(gè)假說(shuō)的產(chǎn)生不同表型的VSMC源自不同的細(xì)胞系。對(duì)雞胚胎大動(dòng)脈的研究證明能夠從動(dòng)脈的的不同區(qū)域分離到紡錘形和上皮形SMC它們?cè)谂咛テ鹪瓷喜煌捶謩e起源于中胚層和神經(jīng)冠。其它的研究也發(fā)現(xiàn)TGF－Β和CALCINEURIN均可以誘導(dǎo)神經(jīng)冠干細(xì)胞分化成VSMC，進(jìn)一步支持不同VSMC亞群起源于不同細(xì)胞系的假說(shuō)。VSMC的形成過(guò)程中相關(guān)因子和細(xì)胞的共同作用SARTEETALCIRCRES2001在受損反應(yīng)中，細(xì)胞對(duì)新生內(nèi)膜形成的貢獻(xiàn)?；疑苿?dòng)，綠色轉(zhuǎn)化SARTEETALCIRCRES2001E1外膜的纖維原細(xì)胞在外膜或者中膜中可以轉(zhuǎn)化成肌纖維原細(xì)胞2纖維原細(xì)胞／肌纖維原細(xì)胞向內(nèi)皮下空間的遷移能力非常強(qiáng)。3新生內(nèi)膜也可以由VSMCS形成。作為專事修補(bǔ)的非成熟的VSMC細(xì)胞NMVSMCS４假定兩個(gè)主要的表現(xiàn)型途徑（纖維原細(xì)胞和NMVSMCS／分化的VSMCS）會(huì)集于同一種或非常相似的細(xì)胞表現(xiàn)型。IEL內(nèi)彈性層EEL外彈性層發(fā)生增生的動(dòng)脈內(nèi)膜中上皮形VSMC的起源近來(lái)許多研究表明在由機(jī)械損傷、血管移植和動(dòng)脈粥樣硬化等所致的動(dòng)脈內(nèi)膜增生中，增生內(nèi)膜中的VSMC至少有部分是血管外起源的，這些血管外的VSMC前體細(xì)胞可能包括循環(huán)干細(xì)胞骨髓細(xì)胞和血管外膜成纖維細(xì)胞。只是尚不確定這些細(xì)胞是轉(zhuǎn)分化成上皮形VSMC，還是與其它細(xì)胞融合而成上皮形VSMC。總之，除動(dòng)脈中膜中的上皮形VSMC之外，血管外的循環(huán)干細(xì)胞骨髓細(xì)胞和血管外膜成纖維細(xì)胞也是增生的動(dòng)脈內(nèi)膜中的上皮形VSMC的重要來(lái)源。因此在增生的動(dòng)脈內(nèi)膜中，上皮形VSMC可能存在著多個(gè)不同的起源。血管損傷時(shí)，由纖維母細(xì)胞在相關(guān)因子作用下向VSMC細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并向內(nèi)膜遷移。SARTEETALCIRCRES2001NW3PUFA聚不飽和脂肪酸ESTROGEN雌激素討論一、按照傳統(tǒng)理論動(dòng)脈粥樣硬化中的上皮形VSMC主要來(lái)自正常中膜中VSMC這些VSMC在多種炎癥因子的作用下遷移至內(nèi)膜然后轉(zhuǎn)分化成上皮形VSMC然而這一理論受到了現(xiàn)有許多設(shè)計(jì)精妙的實(shí)驗(yàn)的挑戰(zhàn)。這些實(shí)驗(yàn)依據(jù)所采用的動(dòng)物模型的不同，分別證明了在一定的環(huán)境下循環(huán)干細(xì)胞骨髓細(xì)胞和血管外膜成纖維細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化中關(guān)鍵性作用。討論二、人們確實(shí)發(fā)現(xiàn)即使是在正常的動(dòng)脈中膜中也存在著截然不同的兩種不同的VSMC即上皮形VSMC和紡錘形VSMC因此，一個(gè)合理的解釋是，動(dòng)脈粥樣硬化中的上皮形VSMC也可能是多種起源的，即它們可能同時(shí)來(lái)源于循環(huán)干細(xì)胞骨髓細(xì)胞、血管外膜成纖維細(xì)胞和動(dòng)脈中膜中的上皮形VSMC等多種細(xì)胞，依據(jù)具體環(huán)境和種屬的不同，每一種細(xì)胞在其中所起的作用大小不一討論三、增生的動(dòng)脈內(nèi)膜中的上皮形SMC與正常動(dòng)脈中膜中的紡錘形SMC在許多生物學(xué)特征上表現(xiàn)出了很大差異因而對(duì)藥物的反應(yīng)性也可能并不相同此外由于上皮形SMC可能起源不同因此這些不同起源的上皮形SMC盡管在某些方面，如表型上表現(xiàn)出同一性或相似性，但仍可能在對(duì)藥物的反應(yīng)性上存在著很大的差異這就使得對(duì)其中一種起源的SMC成功的抑制并不能夠完全阻止動(dòng)脈內(nèi)膜的增生，而很可能只是使其它起源的SMC占據(jù)上風(fēng)。為此我們是否有必要重新思考當(dāng)前基于傳統(tǒng)理論所建立的以抑制動(dòng)脈中膜VSMC增殖、遷移和表型轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)的治療動(dòng)脈內(nèi)膜增生以及相關(guān)藥物篩選所采取的策略與方法THANKYOU

簡(jiǎn)介：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨病外科王吉興蛋殼式椎體楔形截骨矯治脊柱后凸何謂“蛋殼式椎體楔形截骨”★SMITHPETERSON19451個(gè)和多個(gè)平面的椎板、小關(guān)節(jié)突切除矯治后凸?！颳EATHERLEY1988上述方法死亡率達(dá)10％★THOMASEN1985蛋殼式椎體楔形矯治后凸后凸矯形方法的演進(jìn)臨床資料一般資料★56例男52例女4例，年齡20～51歲，平均32歲★均為強(qiáng)直性脊柱炎伴后凸畸形★病程3～25年，平均9年★均有腰背痛，雙髖痛18例★胃穿孔行胃修補(bǔ)術(shù)2例相關(guān)檢查結(jié)果★血沉正常25例，異常31例★X片COBB’S角52～95，平均70，弧頂椎為胸腰段★肺功測(cè)量正常5例，輕度限制性通氣障礙46例，中重度5例。手術(shù)方法★全麻★俯臥位★后正中入路俯臥位★顯露★C型臂X線監(jiān)測(cè)下在截骨平面上下椎體的椎弓內(nèi)置釘★椎板截骨上下線，兩線平行間距35～4CM★截、咬除椎板及關(guān)節(jié)突及椎弓根★骨膜下剝離椎體★通過(guò)椎弓殘端用髓核鉗及骨刀將椎體內(nèi)松質(zhì)骨V形切除★田式花刀將椎體后側(cè)皮質(zhì)骨打入椎體的空腔內(nèi)取出★咬除側(cè)方椎體骨質(zhì)★逐塊抽出胸髂部的軟墊★小心用手力使截骨處合攏★安放鋼板，斷面加壓固定結(jié)果★出血術(shù)中600～1700ML，平均940ML★截骨平面L11例，L1、L31例，L221例L333例★內(nèi)固定裝置LUQUE6例，RF12例，CD3例，STB26例，VSP9例★術(shù)后臥床2～3W★戴支具3－6個(gè)月★1年后取出內(nèi)固定術(shù)后處理手術(shù)前后并發(fā)癥★不完全性截癱1例，F(xiàn)RANKELB級(jí)★暫時(shí)神經(jīng)根癥狀2例★硬膜撕裂2例隨訪結(jié)果★4756得到3、6、12個(gè)月隨訪★腰背痛癥狀消失或大部分緩解★截骨部位骨性愈合★后凸角度15～45，平均33，術(shù)后矯正角度喪失平均25★矯正率為50％★內(nèi)固定裝置無(wú)松脫和斷裂★不全癱患者術(shù)后半年恢復(fù)至FRANKELC級(jí)外觀像術(shù)前術(shù)后1年外觀像討論手術(shù)的必要性★恢復(fù)脊柱的生理曲度★緩解疼痛★改善工作及生活方式手術(shù)時(shí)機(jī)★后凸進(jìn)行性加重超過(guò)40★全身情況允許截骨方法選擇★椎板、小關(guān)節(jié)突截骨死亡率達(dá)10％，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥30％★蛋殼式椎體楔形截骨大大減少并發(fā)癥平面選擇★多平面截骨（ZEIKE）療效好，風(fēng)險(xiǎn)大★單平面截骨（WEALE）療效好，風(fēng)險(xiǎn)小截骨平面選擇★以L2、L3為宜★可以較好地恢復(fù)腰前凸內(nèi)固定器械選擇★長(zhǎng)節(jié)段棘突鋼板，HARRINGTONLUQUE★短節(jié)段CD、RF、STB★上、下各兩個(gè)椎體★上、下各一個(gè)椎體固定范圍謝謝