簡介：肌電圖在骨骼肌疾病診斷中的應(yīng)用東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科袁寶玉是研究肌肉靜息和隨意收縮及周圍神經(jīng)受刺激時的各種電生理特性的技術(shù)肌電圖概念NCSF波H反射BRRNS自發(fā)電位MUAP肌強直電位檢查目的證實肌病的存在排除類似肌病的疾病自發(fā)電位判斷肌病類型活檢定位肌電圖在肌病中的價值肌強直電位強直性肌營養(yǎng)不良先天性肌強直副肌強直高鉀型周期性麻痹等失神經(jīng)電位炎性肌病進行性肌營養(yǎng)不良等運動神經(jīng)病運動神經(jīng)元疾病神經(jīng)肌肉接頭疾病共性對稱、近端肌肉受累明顯，主訴多為從椅子站起困難，上下樓梯困難，上舉困難。腱反射可保留或減退，如果減退，與肌無力和萎縮的程度成比例（多為膝反射消失，踝反射保留）特例包涵體肌炎和面肩肱肌營養(yǎng)不良可能不對稱。強直性肌營養(yǎng)不良、遠端遺傳性肌病和包涵體肌炎可能選擇性累及遠端肌。肌病的臨床表現(xiàn)運動后出現(xiàn)的肌肉痙攣或水腫，嚴重的有肌紅蛋白尿，提示遺傳性肌肉能量代謝病不伴痙攣提示神經(jīng)肌肉接頭病與肌病類似的神經(jīng)系統(tǒng)疾病成人起病的脊肌萎縮癥、肯尼迪病，電生理很容易鑒別。臨床表現(xiàn)和鑒別（1）肌營養(yǎng)不良（2）炎性肌?。?）內(nèi)分泌相關(guān)肌病（4）中毒或藥物性肌?。?）代謝性肌?。?）先天性肌?。?）肌強直和周期性癱瘓分類是一組與遺傳有關(guān)的肌病，多幼年起病，逐漸加重。根據(jù)其遺傳方式，受累肌肉及其無力和萎縮的程度，可分為DUCHENNE型肌營養(yǎng)不良、BECKER型肌營養(yǎng)不良、面肩肱肌營養(yǎng)不良、眼咽肌型肌營養(yǎng)不良以及肢帶型肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良炎性肌病多與免疫攻擊有關(guān)，包括多肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎。其它類型包括寄生蟲，病毒和細菌感染導(dǎo)致的炎癥性肌病。炎性肌病常見于甲狀腺和腎上腺疾病，也可見于肢端肥大癥和甲狀旁腺肌病，往往呈現(xiàn)典型肌病特征，CK多正常或輕度升高。內(nèi)分泌肌病一類遺傳性細胞內(nèi)能量生成的重要酶缺乏癥。癥狀與ATP利用率和肌肉代謝途徑中ATP再生能力間的不匹配直接相關(guān)。主要由兩類綜合征急性復(fù)發(fā)性，可逆性肌肉損害伴運動不耐受和急性肌肉破壞或肌紅蛋白尿（多伴痙攣）進行性肌無力，多為近端為主。代謝性肌病一組遺傳性肌肉疾病，有相似的臨床特征，肌肉活檢可發(fā)現(xiàn)特定的結(jié)構(gòu)改變。主要有四種類型結(jié)構(gòu)異常蛋白異常聚集（桿狀體肌病）、軸空性肌病（中央軸空肌?。藘?nèi)移（中央核肌?。⒓±w維大小異常纖維類別比例失調(diào)。先天性肌病強直性肌營養(yǎng)不良，分為DM1型和DM2型，以肌無力、肌萎縮和肌強直為主要表現(xiàn)，多伴有心臟異常、白內(nèi)障、認知障礙等其他系統(tǒng)異常。離子通道病由骨骼肌肌膜興奮異常因此的疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的肌肉僵硬（肌膜過度興奮）和肢體弛緩性癱瘓（肌膜興奮性下降），主要包括先天性肌強直、副肌強直、周期性癱瘓等。肌強直和周期性癱瘓神經(jīng)傳導(dǎo)檢查所有患者在行針肌肌電圖前無論臨床診斷如何，都要常規(guī)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查針肌電圖檢查包括安靜狀態(tài)插入電位和自發(fā)電位（纖顫、正銳波，復(fù)合重復(fù)放電等），輕收縮MUAP，以及激活和募集選做項目RNS（懷疑神經(jīng)肌肉接頭疾?。T（離子動通道?。?、SFEMG檢查流程常規(guī)檢查1上肢至少一根運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)以及相應(yīng)F波一般兩條，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)2下肢至少一根運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)以及相應(yīng)F波（一般兩條，脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)）神經(jīng)傳導(dǎo)推薦感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常，除非有合并存在的神經(jīng)病變因為大多數(shù)肌病選擇性累及近端肌而常規(guī)運動神經(jīng)傳導(dǎo)記錄在遠端肌，運動神經(jīng)傳導(dǎo)通常正常。如果肌病嚴重到累及遠端肌或者某些特殊累及遠端肌的肌病，運動傳導(dǎo)可以表現(xiàn)為CMAP波幅降低，但潛伏期和傳導(dǎo)速度正常。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查運動神經(jīng)元病特別是成人型脊肌萎縮癥X連鎖延髓脊髓肌萎縮癥（肯尼迪病）某些進展性的肌萎縮癥，肌萎縮側(cè)索硬化變異型神經(jīng)肌肉接頭疾病特別是LAMBERT–EATON肌無力綜合癥罕見僅累及肢帶肌的重癥肌無力同樣可以出現(xiàn)CMAP降低的疾病運動神經(jīng)病脫髓鞘神經(jīng)病（CIDP運動型；MMNCB）通過NCS排除的疾病如果CMAP波幅降低或臨界，用力收縮10S后重復(fù)刺激一次，看是否有CMAP波幅增加（大于100％）提示肌無力綜合癥可能（相當(dāng)于高頻刺激）。如果臨床有疲勞病史，必須做至少一塊遠端肌肉的重復(fù)電刺激比如小指展肌記錄尺神經(jīng)）以及一塊近端?。ū热绺鄙窠?jīng)刺激斜方肌記錄）。如果任何肌肉3HZ重復(fù)電刺激出現(xiàn)明顯衰減，做更多檢查，排查是否有神經(jīng)肌肉接頭疾病。NCS特殊考慮個體化，按癥狀分布選擇肌肉多數(shù)近端肌，椎旁肌針肌電圖下肢至少近遠端各兩塊肌肉比如脛前肌，腓內(nèi)肌，股外肌，髂腰肌上肢至少近遠端各兩塊肌肉（比如第一背側(cè)骨間肌，蚓狀肌，伸深屈肌，肱二頭肌，三角肌內(nèi)側(cè)頭至少一塊椎旁?。ㄒ寻l(fā)現(xiàn)典型的肌源性改變可不必做太多肌肉）肌電圖診斷常規(guī)推薦纖顫電位和正銳波來源于肌纖維，發(fā)放頻率規(guī)則可能因為肌纖維局灶性炎癥或壞死，從而正常建康肌纖維從連接終板電位的部分分離開來。由于空隙處炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肌肉內(nèi)小神經(jīng)纖維的壞死也可能是炎性肌病產(chǎn)生失神經(jīng)的原因肌病的自發(fā)電位來源于肌纖維肌纖維自發(fā)放電，波幅和頻率逐漸增強再減弱常見于強直性肌營養(yǎng)不良1型和2型，先天性肌強直，先天性副肌強直，高鉀型周期性麻痹肌強直電位起源于神經(jīng)痙攣肌電圖上表現(xiàn)為高頻發(fā)放的MUAP攣縮肌肉存在電靜息代謝性肌病（MCARDLE’S病，CPT缺乏）痙攣和攣縮肌病的MUAP分析肌源性損害MUAP的模型。由于單個肌纖維的丟失和功能障礙肌病的MUAP時限變短，波幅降低，而運動神經(jīng)元和軸索結(jié)構(gòu)完整。短時限，波幅低，多相位MUAPS伴早募集是肌病的特征性表現(xiàn)。輕收縮時，滿屏幕充滿很多小、多相位MUAPS，無法區(qū)分單個MUAP。時限是最能反應(yīng)運動單位肌纖維數(shù)量的指標，包括在針電極記錄范圍內(nèi)所有肌纖維。肌病中，由于肌纖維的丟失，時限明顯縮短。時限不包括連接的衛(wèi)星電位。時限MUAP正常范圍變異很大。在某些臨界范圍病例，建議至少測量20個MUAP并且于年齡相關(guān)的正常值進行比較。MUAPS時限短不僅僅見于肌病任何疾病導(dǎo)致單個肌纖維丟失或功能障礙而沒有影響運動神經(jīng)元和它的主要軸索均可依導(dǎo)致短時限MUAPS。（比如肌病，伴阻滯的NMJ病，神經(jīng)末梢軸索?。┞约〔】梢猿霈F(xiàn)長的MUAP時限或者經(jīng)常伴有衛(wèi)星電位。這些發(fā)現(xiàn)可能由于這些肌病纖維斷裂或者肌纖維壞死繼發(fā)失神經(jīng)后出現(xiàn)再支配導(dǎo)致側(cè)枝牙生。肌病慢性期或者晚期，單獨憑借MUAP時限難以區(qū)別肌源性或神經(jīng)源性改變。慢性肌病29募集30正常神經(jīng)源性損害肌源性損害中樞損害增加肌肉力量的兩個方式增加頻率和募集更多的運動單位在肌病急性期，運動單位中個別肌纖維功能障礙，運動單位變小而產(chǎn)生的力量變小。完成一定的力量輕收縮就有許多MUAPS發(fā)放肌病慢性期由于失神經(jīng)和側(cè)枝支配的產(chǎn)生，MUAP變大，但是募集仍相對較好。早期募集31不建議在EMG檢測后檢查血清CK。CK水平可能在檢查EMG后升高（典型15倍，持續(xù)3天左右）。對于活檢肌肉的選擇。肌電圖可以幫助選擇合適的肌肉。異常肌肉但不能損害過于嚴重。通常建議肌電圖檢查活檢肌肉的對側(cè)。針肌電圖兩個要點病例一女，66歲，因“雙下肢酸無力2月，雙上肢酸無力2周”入院。無晨輕暮重，無肢體麻木。查體上肢肌力345，對稱，下肢肌力335，感覺無異常。CK1292UL。ANA132033運動神經(jīng)傳導(dǎo)肌電圖感覺神經(jīng)傳導(dǎo)針肌電圖37HE染色，皮肌炎典型的肌纖維束周萎縮肌炎、皮肌炎運動傳導(dǎo)和感覺傳導(dǎo)一般正常典型EMG表現(xiàn)是自發(fā)電位（纖顫電位和正銳波以及復(fù)雜重復(fù)放電）在疾病活動期，MUAPS是小的，短時限，多相位以及早募集病情穩(wěn)定期自發(fā)電位可消失小結(jié)38男72歲因”雙下肢進行性無力伴萎縮13年”入院。開始主要為上樓梯費力，活動后氣喘，近5年來出現(xiàn)行走容易絆倒，雙足背屈困難，小腿變細，且雙上肢上抬力量弱，左側(cè)明顯。否認家族遺傳病史。查體頸屈4級，左上肢444，右上肢444，下肢，股二頭肌3級，頸前肌及腓腸肌2級。CK544UL。病例二39運動神經(jīng)傳導(dǎo)肌電圖41感覺神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉細胞及分子病理提示肌源性損害，伴鑲邊空泡及異常物質(zhì)沉積；43HE100DYSFERLIN100MHCI100基因檢測（神經(jīng)肌肉病PANEL二代測序）DNAJB6基因有1個純合突變C695_699DEL，導(dǎo)致氨基酸改變PV232GFS7（移碼突變）最終診斷DNAJB6肌病部分細胞胞漿內(nèi)可見抗DYSFERLIN抗體異常聚積抗MHCI抗體在細胞膜上染色陽性。病例三男22歲，因“進行性四肢無力伴酸痛三天”入院。入院查體神志清，語言流利，顱神經(jīng)陰性，雙上肢近端肌力3級，遠端4級，雙下肢近端肌力2級，遠端肌力4級，上下肢腱反射弱，雙側(cè)病理征陰性。感覺檢查無異常。入院血鉀280MMOLL，CK1078UL運動傳導(dǎo)檢查感覺神經(jīng)傳導(dǎo)肌電圖短時程運動誘發(fā)試驗長時程運動誘發(fā)試驗020MIN40MIN60MIN90MIN010S40S60S90S診斷低鉀型周期性麻痹患者血清鉀恢復(fù)正常后肌力隨之恢復(fù)正常。運動誘發(fā)試驗（ET）原發(fā)性周期性麻痹多根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)作時血清鉀異常、家族遺傳史以及對治療的反應(yīng)進行診斷。但是周期性麻痹呈發(fā)作性的病程，患者就診時往往已經(jīng)恢復(fù)正常，所以在一些病例的診斷上仍然存在疑問。周期性麻痹發(fā)作時，電生理檢查可見復(fù)合肌肉動作電位CMAP波幅減低或消失，而且劇烈運動可以誘發(fā)發(fā)作。ET操作流程長時程ET一般選擇小指展肌作為測量CMAP波幅的肌肉，首先測量基線CMAP。受試者平臥后，令其盡力外展小指，同時給予阻力，使小指展肌劇烈、快速收縮。運動持續(xù)5MIN，為避免過度運動所致局部缺血，每50S可以休息5～10S。運動后即刻測量波幅，此后每10MIN記錄1次波幅，監(jiān)測至少50MIN。短時程ET一般選擇小指展肌作為測量CMAP波幅的肌肉，首先測量基線CMAP。大力運動510S后每10S測一次CMAP直到恢復(fù)到正常通常12MINET對原發(fā)性周麻的診斷特異性和敏感性可達90以上，對甲亢引起的周麻敏感性稍低，但特異度仍達90以上。骨骼肌離子通道病的診斷的常規(guī)手段男性，21歲，因“肌肉僵硬不適20年”入院。患者出生后56月時，家人發(fā)現(xiàn)其打噴嚏閉目后不能立即睜眼，持續(xù)約1分鐘，運動能力較同齡人差，姿勢變換及行進過程中易跌倒，起跳不能，上樓困難。18歲后逐漸發(fā)現(xiàn)說話，張口和吞咽稍費力。母親有類似病史但癥狀相對輕。查體呈“運動員”體格，四肢肌肉明顯增大，雙足背屈角度小于90。肌力基本正常，但活動后力量減弱，休息12分鐘后可改善。CK377UL病例四52短時程ET長時程ET運動誘發(fā)試驗54右側(cè)拇短展肌右側(cè)股四頭肌重復(fù)電刺激55低頻3HZ高頻10HZ先天性肌強直（THOMSEN?。τ趹岩杉〔〉牟∪藱z查順序神經(jīng)傳導(dǎo)針肌電圖重復(fù)電刺激運動誘發(fā)試驗單纖維肌電圖局限性輕度病例很難診斷某些類型肌病EMG可能輕度或正常某些神經(jīng)接頭病也可出現(xiàn)類似臨床和電生理表現(xiàn)小結(jié)56謝謝各位聆聽57EMAILYUAN_BY

簡介：肌松藥的合理使用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科成浩肌松藥作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜及后膜（終板）煙堿樣乙酰膽堿受體的藥物作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，阻滯了神經(jīng)肌肉興奮的正常傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛使用肌松劑的目的為氣管插管提供肌松條件滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求滿足或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直消除患者自主呼吸和機械通氣的對抗肌松藥的分類氯化琥珀酰膽堿阿曲庫胺順阿曲庫胺維庫溴胺羅庫溴胺哌庫溴胺去極化肌松藥非去極化肌松藥置入喉罩或氣管插管選用起效快的肌松劑，防止返流誤吸起效最快的是琥珀酰膽堿，其次是羅庫溴胺琥珀酰膽堿劑量115MGKG，非去極化喉罩12倍ED95，氣管插管23倍ED95氣管插管怎樣選用肌松藥34倍的琥珀膽堿ED95（115MGKG）起效時間在1MIN內(nèi)3倍的羅庫溴胺ED95起效時間在1015MIN46倍ED95維庫溴胺或順阿曲庫胺起效時間可縮短到2MIN劑量增加，作用時間也將延長常用肌松劑的ED95MGKG常用肌松藥劑量和時效維持期的肌松藥手術(shù)期間多選用中短時效肌松藥長時間的手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)以及術(shù)后需行機械通氣的患者可用長效肌松藥整個手術(shù)期間沒有必要保持同等深度的肌松麻醉期間不主張多次或持續(xù)輸注琥珀膽堿單次靜脈給藥一般主張單次給藥，追加劑量為首次的1213對于手術(shù)時間長的藥物，需要間斷重復(fù)給藥血藥濃度波動大無肌松監(jiān)測，給藥時機較難掌握持續(xù)靜脈輸注輸注速度等于消除速度，血藥濃度出于穩(wěn)態(tài)水平小劑量肌松藥也能滿足肌松的要求肌松藥的時效延長應(yīng)該調(diào)整輸注速度阿曲庫銨適合持續(xù)輸注，尤其適合長時間手術(shù)羅庫溴銨也適合持續(xù)輸注長時效的非去極化肌松藥不適合持續(xù)輸注肝腎功能不好、老年患者建議用順阿曲庫銨目前安全性好、性價比高的藥物是維庫溴銨常用非去極化肌松藥持續(xù)輸注速率（MGKG1H1影響ED95的因素年齡老年患者非去極化肌松劑ED95比青年人低性別非去極化肌松劑ED95女性比男性低血漿蛋白與血漿蛋白結(jié)合率低的肌松劑，該類肌松劑的ED95低。低蛋白血癥患者，肌松作用增強肌松藥的相互作用預(yù)注小劑量的琥珀膽堿可減少琥珀膽堿的肌顫搐預(yù)注小劑量的非去極化肌松劑可減少琥珀膽堿的肌顫搐，但會削弱琥珀膽堿的肌松作用，延緩起效術(shù)中使用非去極化肌松藥，關(guān)腹時肌緊不提倡用琥珀膽堿（II相阻滯，時效改變）預(yù)注110插管劑量的非去極化肌松劑后24MIN，再靜注910的非去極化肌松劑。起效時間顯著縮短先用中長效肌松藥，再用中短效，后者作用時間延長。不能取得預(yù)想效果肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少協(xié)同肌松藥的藥物和病理狀態(tài)吸入麻醉藥氨基糖甙類抗生素酰胺類抗生素抗癲癇藥氨茶堿衍生物局麻藥速尿硝酸甘油類鈣通道阻滯劑奎尼丁普魯卡因酰胺Β受體阻滯劑鋰制劑酸中毒低血鈣低血鉀高美血征重癥肌無力拮抗肌松藥的藥物和病理狀態(tài)卡馬西平苯妥英麻黃素皮質(zhì)激素去甲腎上腺素雷尼替丁氨茶堿堿中毒高血鈣高血鉀低血鎂燒傷特殊患者肌松藥的選擇剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少通過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松劑建議琥珀膽堿插管，胎兒娩出后給予中時效肌松藥肝腎功能障礙患者起效時間延長，初始劑量增加維庫溴胺、哌庫溴胺、羅庫溴胺、琥珀膽堿清除半衰期延長，延長給藥間隔時間肝腎功能障礙時最好選用順阿曲庫胺、阿曲庫胺神經(jīng)肌肉疾病患者脊髓損傷中風(fēng)引起肌無力、麻痹嚴重創(chuàng)傷大面積燒傷脊髓性肌萎縮肌萎縮性側(cè)索硬化癥急性感染性神經(jīng)炎肌營養(yǎng)不良癥橫紋肌溶解癥琥珀膽堿神經(jīng)肌肉疾病患者重癥肌無力患者對非去極化肌松藥非常敏感，用藥量應(yīng)減少至正常的11012強直性肌營養(yǎng)不良對非去極化肌松藥敏感，可用中短時效非去極化肌松藥，注意監(jiān)測。其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥耐藥。肌無力綜合癥患者對肌松藥極敏感，不宜使用肌松藥肌松藥的不良反應(yīng)肌松藥不良反應(yīng)常用劑量琥珀膽堿無組胺釋放，大劑量有組胺釋放阿曲庫銨有組胺釋放作用，誘導(dǎo)劑量不要超過3倍的，分次、緩慢給藥可減少組胺釋放國外報道的肌松藥過敏反應(yīng)發(fā)生率比較高，國內(nèi)報告較少肌松藥的殘留阻滯作用肌松藥的殘留時有發(fā)生可能導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥易引起術(shù)后并發(fā)癥肌松藥效應(yīng)拮抗的重要肌松藥殘留阻滯作用評估TOF09表示存在肌松藥殘留阻滯作用下述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用清醒、吞咽、咳嗽反射恢復(fù)頭能抬離枕頭、腿能離床5S以上呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率1020BPM最大吸氣壓≤50CMH2OPETCO2和PACO2≤45MMHG肌松藥殘余阻滯作用的預(yù)防控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥的殘余阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機械通氣控制呼吸維持血流動力學(xué)、水電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30MIN呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài)肌松藥殘留阻滯作用的拮抗琥珀膽堿殘留阻滯作用的拮抗無特異的琥珀膽堿拮抗劑有效的輔助通氣，直至呼吸恢復(fù)正常糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)膽堿酯酶功能異?？奢斪⑿迈r冰凍血漿非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗拮抗藥新斯的明，需同時給予阿托品拮抗時機TOF出現(xiàn)2個反應(yīng)或有自主呼吸時或T3、T4出現(xiàn)拮抗藥劑量新斯的明004007MGKG，總量不超過5MG，起效時間2MIN，達峰時間715MIN維持2H阿托品的劑量是新斯的明的一半，4765S達峰拮抗藥注意事項新斯的明禁用或慎用支氣管哮喘心律失常、心動過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血、瓣膜嚴重狹窄機械性腸梗阻尿路感染、尿路梗阻孕婦對溴化物過敏阿托品慎用或禁用嬰幼兒，尤其痙攣性麻痹和腦損傷小兒心臟疾病。特別是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄反流性食管炎、食管和胃的運動減弱青光眼潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大、尿路梗阻結(jié)束語肌松藥品種多，作用機制復(fù)雜根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)原則結(jié)合患者的病情、手術(shù)特點、經(jīng)濟狀況掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥個體化用藥預(yù)防和及時處理肌松藥的不良反應(yīng)高度重視術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用提高麻醉質(zhì)量，確保用藥安全謝謝

簡介：肌松藥的臨床應(yīng)用長海醫(yī)院麻醉科許濤見血封喉（ANTIARISTOXICARIA），又名箭毒木，為?？埔娧夂韺僦参铮悄颈局参镏凶疃镜囊环N。這一屬共有4種，生長在亞洲和非洲的熱帶地區(qū)，汁液都含有劇毒。我國只有一種見血封喉，分布于云南西雙版納、廣西南部、廣東西部和海南島等地。授課內(nèi)容肌松藥歷史和基礎(chǔ)知識回顧肌松藥臨床應(yīng)用肌松藥影響因素和不良反應(yīng)肌松藥監(jiān)測第一節(jié)概述歷史歷史氯筒箭毒堿1942年，GRIFFITH和JOHNSON1943年，CULLEN1954年，BEECHER和TODD歷史琥珀膽堿（SUCCINYLCHOLINE）1952年，THESLEFF和FOLDES首次報道了琥珀酰膽堿的臨床應(yīng)用，大大方便了氣管插管歷史加拉碘銨、氯二甲箭毒和阿庫氯銨1952～1953年加拉碘銨GALLAMINE氯二甲箭毒（DIMETHYLTUBOCURARINE阿庫氯銨（ALCURONIUM）歷史泮庫溴銨1967年，BAIRD和REID首次報道了人工合成的甾類肌松藥泮庫溴銨（PANCURONIUM）。雖然其作用時間與DTC類似，但其對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)的副作用有了改善。其化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變也使肝臟通過脫乙酰基作用所導(dǎo)致的降解有所增加。從此臨床開始有了真正意義上經(jīng)過代謝途徑消除的肌松藥歷史阿曲庫銨和維庫溴銨二十世紀80年代，兩個中時效的肌松藥阿曲庫銨ATRACURIUM和維庫溴銨VECURONIUM①肌松作用產(chǎn)生的同時極少或不依賴于腎臟排泄；②起效快，恢復(fù)迅速，殘余作用可被迅速、完全地拮抗。從此，氣管插管過程中同樣可以使用非去極化肌松藥，并能通過靜注肌松藥的方式方便地提供肌松狀態(tài)；③最為重要的是，它們使術(shù)后肌無力狀態(tài)的恢復(fù)時間大大縮短，因而大大地減少了由此帶來的術(shù)后恢復(fù)過程中的風(fēng)險歷史哌庫溴銨、杜十氯銨、米庫氯銨、羅庫溴銨、萊庫溴銨二十世紀90年代，美國出現(xiàn)了兩個長效而副作用極小的肌松藥哌庫溴銨PIPECURONIUM和杜十氯銨（DOXACURIUM）。一個由血漿膽堿酯酶水解的短效肌松藥米庫氯銨（MIVACURIUM）和一個中效但起效迅速肌松藥羅庫溴銨（ROCUONIUM）也進入了臨床最令人振奮的為即將進入臨床的萊庫溴銨（RAPACURONIUMG9487）。其起效之迅速可與琥珀膽堿相比，作用持續(xù)介于短到中效之間，可用于快速誘導(dǎo)插管，目前該藥已進入臨床起效快的非去極化肌松藥沒有組胺釋放和心血管不良反應(yīng)肌松藥易用拮抗藥逆轉(zhuǎn)有穩(wěn)定的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)，不受肝、腎疾病的影響理想的肌松藥肌松藥分類按藥理作用分類去極化肌松藥激活乙酰膽堿受體非去極化肌松藥拮抗乙酰膽堿受體按作用時間分類超短效肌松藥琥珀酰膽堿短效肌松藥萊庫溴銨米庫氯銨中效肌松藥維庫溴銨羅庫溴銨長效肌松藥哌庫溴銨杜十氯銨肌松藥的作用機理競爭性阻滯（COMPETITIVEBLOCK非競爭性阻滯（NONCOMPETITIVEBLOCK包括離子通道阻滯和脫敏感阻滯Ⅱ相阻滯肌松藥對接頭外受體的作用肌松藥對接頭前膜受體的作用第二節(jié)臨床應(yīng)用肌松藥的適應(yīng)證氣管插管全麻期間肌松維持機械通氣中消除呼吸對抗治療痙攣性疾病肌松藥的麻醉期間的應(yīng)用快速誘導(dǎo)下氣管插管去極化肌松藥非去極化肌松藥起效時間與肌松強度非去極化肌松藥的起效時間和藥效強度成反比預(yù)給量（DOSAGEFPRIMING肌松藥的維持追加量一般為初量的13～15肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化肌松藥肌松藥ED95MG／KG氣管插管量MG／KG起效時間MIN恢復(fù)指數(shù)MIN氯箭毒堿03064～540～60潘庫溴銨005007～0135～430～40維庫溴銨004008～01312阿曲庫銨023053～411～12順式阿曲庫銨00480154～512～15羅庫溴銨03061514哌庫溴銨004500835～430～40米庫氯銨0080236～7多庫氯銨003005640琥珀酰膽堿10MGKG的琥珀酰膽堿通常能夠在60S內(nèi)產(chǎn)生良好的氣管插管條件。06MGKG和10MGKG的琥珀酰膽堿可產(chǎn)生相似的臨床插管條件，但是06MGKG的琥珀酰膽堿具有較短的恢復(fù)時間去極化肌松藥預(yù)給量目的縮短非去極化肌松藥起效時間方法15110插管劑量原理預(yù)給量阻滯大部分受體效果縮短3060S缺點體弱患者有瀕死感肌松藥復(fù)合應(yīng)用琥珀膽堿與非去極化肌松藥誘導(dǎo)減輕不良反應(yīng)維持增強其后非去極化肌松藥作用術(shù)畢加深肌松，迅速恢復(fù)非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用前后復(fù)合35個半衰期后呈現(xiàn)后用肌松藥特點同時復(fù)合同種相加，不同種協(xié)同肌松藥殘余作用的拮抗拮抗原理增加乙酰膽堿濃度，延長乙酰膽堿作用時間拮抗藥物K通道阻滯藥抗膽堿酯酶藥環(huán)糊精化合物伍用藥物抗膽堿藥影響因素4氨基吡啶（4AMINOPYRIDINE）機理延長N的去極化作用神經(jīng)內(nèi)鈣ACHE釋放量、釋放時間延長缺點增加ACHE并無特異性，可作用于所有的神經(jīng)末梢，包括運動神經(jīng)、植物神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起各種各樣的不良反應(yīng)應(yīng)用僅用于一些特殊情況如用于抗生素引起的阻滯抗膽堿酯酶藥物新斯的明極量007MGKGNEOSTIGMINE吡啶斯的明極量028MGKGPYRIDOSTIGMINE依酚氯銨極量1MGKGEHONIUM環(huán)糊精化合物G25969拮抗原理與肌松藥11螯合→轉(zhuǎn)運血循環(huán)適應(yīng)藥物甾類肌松藥（羅庫溴銨）優(yōu)點沒有毒蕈堿樣作用深度羅庫溴銨阻滯亦有效果影響抗膽堿酯酶藥的因素殘余肌松程度酸堿和電解質(zhì)失衡不利于發(fā)揮抗膽堿酯酶藥的作用呼酸PACO267KPA（50MMHG）時，拮抗無效代堿低K，高MG也難以拮抗低溫外周血管收縮肌松藥難以從作用部位消除拮抗藥難以到達NM接頭抗膽堿酯酶藥的伍用藥目的為消除抗膽堿酯酶藥的毒蕈堿樣反應(yīng)阿托品7UGKG依酚氯銨05～10MGKG伍用格隆溴銨（GLYCOPYRROLATE）7UGKG新斯的明0035～007MGKG長托寧對M受體亞型具有高度的選擇性，對M2受體亞型無明顯作用或作用較弱注意拮抗藥難以逆轉(zhuǎn)時，可能存在其他影響因素老年人尤其是長期服用洋地黃，受體阻滯藥、三環(huán)類抑制藥的老年患者應(yīng)慎用抗膽堿酯酶藥，避免心動過緩、心律紊亂使用非去極化肌松藥發(fā)生II相阻滯時，使用抗膽堿酯酶藥雖有有拮抗作用，但以機械通氣使病人肌力自然恢復(fù)為宜第三節(jié)影響因素影響因素藥代動力學(xué)因素凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用增加肌松藥與蛋白的結(jié)合量→時效↑增加細胞外液量→時效↑肝、腎功能損害→時效↑影響因素藥效動力學(xué)因素水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病家族性周期性麻痹（血鉀高、低或正常）假性膽堿酯酶量或質(zhì)的改變影響因素藥物相互作用吸入麻醉藥局麻藥和抗心律失常藥抗生素抗驚厥藥和精神病藥降壓藥大劑量六鉀溴銨、樟磺咪吩平喘藥茶堿利尿藥呋塞米吸入麻醉藥特點達到一定深度即能產(chǎn)生肌松合用肌松藥減少用量，延長時效增強順序異氟烷安氟烷地氟烷氟烷笑氣作用機制中樞神經(jīng)抑制、接頭后膜受體敏感性↓、接頭后膜以外的肌纖維膜減少乙酰膽堿受體通道平均開放時間局麻藥和抗心律失常藥物局麻藥物大劑量阻滯神經(jīng)肌肉傳遞，較小劑量能增強非去極化和去極化肌松藥作用。作用機制神經(jīng)肌肉接頭肌纖維膜其他機制普魯卡因抑制血漿膽堿酯酶抗心律失常藥物Β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥第四節(jié)不良反應(yīng)不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)作用組胺釋放惡性高熱SIDEEFFECTSOFSUXAMETHONIUMMUSCLEPAINSINCREASEDINTRAOCULARPRESSUREINCREASEDINTRAGASTRICPRESSUREHYPERKALAEMIACARDIOVULAREFFECTS第五節(jié)肌松監(jiān)測神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測臨床估測法抬頭試驗（5S握力試驗下肢抬高試驗睜眼反應(yīng)胸式呼吸和腹式呼吸幅度嗆咳反射通氣量測定撤離麻醉機試驗神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激器（STIMULAT）周圍神經(jīng)干支配肌群的收縮評價肌松藥作用程度，時效與阻滯性質(zhì)神經(jīng)刺激的種類單次肌顫搐刺激（SINGLETWITCHSTIMULATION）簡稱單刺激強直刺激（TETANICSTIMULATION）F20HZ時，肌顫搐融合成強直收縮四個成串刺激（TRAINOFFOURSTIMULATION，TOF）強直刺激后單次刺激的肌顫搐計數(shù)（POSTTETANICCOUNTPTC）在非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個成串刺激引起的肌顫搐時，可進一步PTC來估計阻滯深度雙短強直刺激（DOUBLEBURSTSTIMULATION，DBS）肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用肝、腎功能障礙或全身情況差影響藥代重癥肌無力或肌無力綜合征（EATONLAMBERT）藥效支氣管哮喘、嚴重心肺疾病不適宜拮抗過度肥胖、嚴重胸部創(chuàng)傷疾病及呼吸功能受損近臨界水平、術(shù)后需充分恢復(fù)肌力的患者長時間應(yīng)用或持續(xù)靜脈滴注肌松藥的病人小結(jié)肌松藥的發(fā)展歷史和基礎(chǔ)知識臨床肌松藥應(yīng)用適應(yīng)證初始劑量和維持應(yīng)用肌松拮抗及影響因素肌松藥影響因素肌松藥不良反應(yīng)和監(jiān)測

簡介：肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科楊恒N2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥簡稱肌松藥，SKELETALMUSCULARRELAXANTS，能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用阻滯性質(zhì)去極化非去極化作用時效超短時效、短時效中時效、長時效化學(xué)結(jié)構(gòu)琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥的分類去極化肌松藥作用機制這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2受體結(jié)合，使肌細胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACH的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。①用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關(guān)。②連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③抗ACHE藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強④治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點非去極化肌松藥作用機制又稱競爭型肌松藥COMPETITIVEMUSCULARRELAXANTS，能與ACH競爭骨骼肌運動終板膜上的N2膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACH與N2膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。作用時效起效時間給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間臨床時效給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25之間的時間總時效給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95之間的時間恢復(fù)指數(shù)T1從基礎(chǔ)值的25恢復(fù)到75的時間肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1氣管插管INTUBATION去極化肌松藥琥珀膽堿非去極化肌松藥潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2肌松的術(shù)中維持滿足手術(shù)需要3其他ICU及治療痙攣性疾病肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥時效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶70阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解1040無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期MLKGMINMLKGMIN正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨12024240280132750雙甲基筒箭毒1204472353300684筒箭毒堿241525025084132潘庫溴銨742014823697475哌庫溴銨2416309442137263杜什溴銨271222027099221維庫溴銨3226510471117149羅庫溴銨29292072647197阿曲庫銨61671822242124順式阿曲庫銨2932544520465030342米庫氯銨38242272446880縮短肌松藥起效時間12增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1ABDULATIFMJCLINANESTH1996AUG85376812NAGUIBMCANJANAESTH1994OCT41109027術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（HOFFMAN消除和酶解）聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1KIMDWJOSHIGPETALANESTHANALG1996OCT83481822琥珀膽堿SUCCINYLCHOLINE優(yōu)點起效快作用時間短缺點肌顫肌肉疼痛咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個劑量引起心動過緩羅庫溴銨ROCURONIUM中時效甾類ED9503MGKG起效6090S臨床時效2540MIN主要經(jīng)肝膽清除少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放NSTEINEETALANESTHESIOLOGY19968435205賽機寧順苯磺阿曲庫銨－主要藥代學(xué)參數(shù)青年VS老年ⅠCISATRACURIUMNIMBEX01MGKG賽機寧順苯磺阿曲庫銨－插管使用劑量詳見賽機寧說明書賽機寧順苯磺阿曲庫銨－良好的心血管穩(wěn)定性LIENCABELMONTMRABALOSAETALANESTHESIOLOGYTHECARDIOVULAREFFECTSHISTAMINERELEASINGPROPERTIESOF51W89INPATIENTSRECEIVINGNITROUSOXIDEOPIOIDBARBITURATEANESTHESIA199582511311138SEARLENRTHOMSONIDUPONTCETALATWOCENTERSTUDYEVALUATINGTHEHEMODYNAMICPHARMACODYNAMICEFFECTSOFCISATRACURIUMVECURONIUMINPATIENTSUNDERGOINGCONARYARTERYBYPASSSURGERYJCARDIOTHACVANESTH1999132025無組胺釋放作用8XED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達到8XED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定2賽機寧順苯磺阿曲庫銨－恢復(fù)時間可預(yù)測代謝產(chǎn)物N甲基四氫罌粟堿無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好無論在成年1864歲還是老年≥65歲患者中，賽機寧恢復(fù)時間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。P0001賽機寧順苯磺阿曲庫銨－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨Ⅱ恢復(fù)時間定義為從T125到T4T1比值≥08的平均時間PHRINGERFKHEIERTDODGSONMERKOLAOETALDOUBLEBLINDCOMPARISONOFTHEVARIABILITYINSPONTANEOUSRECOVERYOFCISATRACURIUMVECURONIUMINDUCEDNEUROMUSCULARBLOCKINADULTELDERLYPATIENTSACTAANAESTHESIOLSC200246364371異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨賽機寧肌松恢復(fù)TOF比值恢復(fù)到75優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧順苯磺阿曲庫銨－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨ⅡJELLISHWSBRODYMSAWICKIKETALRECOVERYFROMNEUROMUSCULARBLOCKADEAFTEREITHERBOLUSPROLONGEDINFUSIONSOFCISATRACURIUMROCURONIUMUSINGEITHERISOFLURANEPROPOFOLBASEDANESTHETICSANESTHANALG20009112501255丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨賽機寧肌松恢復(fù)TOF比值恢復(fù)到75優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧順苯磺阿曲庫銨－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨ⅢJELLISHWSBRODYMSAWICKIKETALRECOVERYFROMNEUROMUSCULARBLOCKADEAFTEREITHERBOLUSPROLONGEDINFUSIONSOFCISATRACURIUMROCURONIUMUSINGEITHERISOFLURANEPROPOFOLBASEDANESTHETICSANESTHANALG20009112501255臨床試驗中使用賽機寧的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1的不良事件常見的不良事件為心動過緩04、低血壓02、面部潮紅02、支氣管痙攣02以及皮疹01等賽機寧順苯磺阿曲庫銨－安全性資料賽機寧順苯磺阿曲庫銨－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨賽機寧不能用乳酸格林氏注射液稀釋可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關(guān)獨特的HOFMANN消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激測定起效時間，決定插管時機，T110決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T110％決定肌松藥拮抗時機，T125單次肌顫搐刺激基本方法用波寬為02或03MS的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強刺激一般5070MA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。常用的刺激頻率為１ＨZ和01HZ。1HZ用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。01HZ用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察TT0來判斷肌松藥的作用。單次肌顫搐刺激缺點敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。四次成串刺激（TOF1基本方法連續(xù)給予四個波寬為02MS，頻率為2HZ的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為5070MA1、MILLERMILLER‘SANESTHESIA6THED484，COPYRIGHT2005ELSEVIER四次成串刺激（TOF）意義T1的價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價肌松殘余四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用2030MA的電流強度測定。TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為1215秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。TOF1監(jiān)測顫搐消失T47075BLOCKT385BLOCKT28590BLOCKT19095BLOCK1、MILLERMILLER‘SANESTHESIA6THED484，COPYRIGHT2005ELSEVIERTOF比值的臨床意義TOF07，抬頭5S，伸舌，握力好TOF0709仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF09，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余其他一些常用的刺激模式PTC強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)強直刺激雙短強直刺激術(shù)后肌松殘留1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率BERGETALACTAANAESTHSC1997BISSINGERETALPHYSIOLRES20002）降低化學(xué)感受器對缺氧敏感性ERIKSSONACTAANAESTHSC1992WYONETALANESTHESIOLOGY19993）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增加了返流誤吸的風(fēng)險ERIKSSONANESTHESIOLOGY1997SUNDMANANESTHESIOLOGY20004）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險BERGETALACTAANESTHSC1997不可靠的臨床試驗睜眼伸舌舉臂至對肩正常潮氣量正?；蚪咏７位盍孔畲笪鼩鈮毫?5CMH2O最佳臨床試驗抬頭堅持5SEC抬腿堅持5SEC壓舌板試驗最大吸氣壓力50CMH2O正常的吞咽反射肌松藥的拮抗增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間的藥物均能拮抗非去極化肌松藥的肌松作用?？鼓憠A酯酶藥物新斯的明極量007MGKG吡啶斯的明028MGKG依酚氯銨1MGKG抗膽堿酯酶藥抗膽堿藥新斯的明0035007MGKG格隆溴銨7GKG依酚氯銨051MGKG阿托品7GKG臨床常用新斯的明阿托品21肌松藥的拮抗

簡介：1肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識2肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體3制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識確?；颊呗樽磉^程的安全肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實施的重要問題隨著全身麻醉患者增多肌松藥臨床應(yīng)用明顯增加4理想的肌松藥非去極化作用起效快時效短可控性恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管副作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性5接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨非去極化作用順，羅，維起效快羅時效短可控性順，羅，維恢復(fù)迅速順無蓄積作用順，羅無心血管副作用順，羅，維無組銨釋放順能被完全拮抗羅（SUGAMMADEX）藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性順，羅6肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長期用藥對神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）7肌松藥對植物神經(jīng)作用、組胺釋放8過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放9過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過敏或過敏樣反應(yīng)，發(fā)生率12500011000之間，其中肌松藥引起的占80。其致死率約346近年來肌松藥過敏占麻醉期間過敏的比例有下降趨勢。法國報告19992000年間為58。肌松藥過敏琥珀膽堿和羅庫溴銨最多，順阿曲庫銨最少。MERTESPMLAXENAIREMCALLAFANAPHYLACTICANAPHYLACTOIDREACTIONSOCCOURINGDURINGANESTHESIAINFRANCEIN19992000ANESTHESIOLOGY200399536545澳大利亞2001年報道了6例順阿曲庫銨過敏樣反應(yīng)KROMBACHJHUNZELMANNNKOSTERFETALANAPHYLACTIODREACTIONSAFTERCISATRACURIUNADMINISTRATIONINSIXPATIENTSANESTHANALG2001931257125910術(shù)中過敏肌松藥間的比較11臨床應(yīng)用肌松藥的目的2滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松要求3減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1為氣管插管提供肌松條件12肌松藥的合理選擇起效時間從注藥畢至TOF中的T1達到最大阻滯程度非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類4MIN哌庫溴銨多庫氯銨分類起效時間去極化類維庫溴銨潘庫溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95的起效時間13置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇琥珀膽堿血鉀↑Ⅱ相阻滯擬膽堿脂酶（PCHE）異常顱、胃和眼內(nèi)壓↑固有的不良反應(yīng)對機體可造成嚴重損害甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時間、維護氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時需權(quán)衡去極化作用所帶來的不良反應(yīng)起效迅速、維持時間短、肌松完善嚴格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證14置入喉罩或氣管內(nèi)插管時肌松藥的選擇常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量12倍ED95氣管插管的劑量23倍ED953倍ED95羅庫溴銨起效時間1015MIN46倍ED95順阿曲庫銨起效時間2MIN左右使肌松藥臨床作用時間延長注意增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加15對順阿曲庫銨效果的抱怨插管時病人有體動，加大劑量仍有體動或肌松不完善缺乏正確計時，肌松效果沒有到達最大就插管是原因16正確計時，讓肌松效果到達最大監(jiān)護儀趨勢圖的巧妙利用17常用肌松藥的推薦劑量按每種肌松藥的ED95計算具體用藥劑量（MGKG）肌松藥新生兒嬰兒兒童成人琥珀膽堿06250729042303阿曲庫銨022600260316025順阿曲庫銨00430047005羅庫溴銨0225040203維庫溴銨004700480081005哌庫溴銨0035004800518ED9595有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重60KG麻醉誘導(dǎo)用2ED95羅庫溴銨羅庫溴銨劑量（MG）203MGKG60KG36MG應(yīng)用劑量（MG）數(shù)倍ED95體重19常用肌松藥的推薦劑量肌松藥嬰兒兒童成人60KG琥珀膽堿072904230354MG3ED95阿曲庫銨0026031602545MG3ED95順阿曲庫銨0043004700554MG6ED95羅庫溴銨022504020336MG2ED95維庫溴銨004800810056MG2ED95哌庫溴銨003500480059MG3ED9520有效作用時間注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25非去極化類氨基甾類芐異喹啉類超短時效類50MIN多庫氯銨分類有效作用時間去極化類潘庫溴銨哌庫溴銨羅庫溴銨維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨麻醉與手術(shù)期多選用中、短時效肌松藥便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長期機械通氣患者必要時可選用長時效肌松藥21追加肌松藥的原則根據(jù)藥物特性患者病理生理特點藥物相互作用手術(shù)不同階段對肌松要求決定追加肌松藥時間和劑量以最少的肌松藥劑量達到臨床肌松的要求長時間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機械通氣可選用長時效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長整個手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松22全麻維持期肌松藥劑量為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1513持續(xù)靜脈輸注速率羅庫溴銨0306MGKG1H1維庫溴銨00601MGKG1H1阿曲庫銨0306MGKG1H1順阿曲庫銨01015MGKG1H1注意長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補充劑量間隔時間中時效肌松藥30MIN長時效肌松藥60MIN不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強度23ETCO2提示自主呼吸微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了24關(guān)于靶控輸注（TCI）非去極化肌松藥支持獲得麻醉維持期穩(wěn)定肌松效果反對受生物相結(jié)合與受體安全限影響中時效類和有蓄積性的肌松藥不能用TCI術(shù)中應(yīng)按需合理調(diào)整肌松強度對靶控輸注肌松藥應(yīng)慎重對待閉環(huán)靶控輸注可能更好肌松藥血藥濃度與效應(yīng)強度不相關(guān)25影響ED95的主要因素年齡兒童中青年（琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨）性別女性羅庫溴銨ED95比男性低30左右蛋白結(jié)合率琥珀膽堿30，阿曲庫銨51，羅庫溴銨25維庫溴銨3057，順阿曲庫銨0老年人羅庫溴銨ED95比中青年低10左右注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者游離肌松藥分子數(shù)量增加導(dǎo)致肌松作用增強26肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響非去極化肌松藥作用減弱時給予去極化肌松藥預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時間、縮短恢復(fù)時間∴琥珀膽堿的劑量需增加70，預(yù)注間隔時間為3MIN不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥可產(chǎn)生難以預(yù)測地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯27肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（PRIMINGPRINCIPLE）先給予10插管劑量肌松藥間隔24MIN再給予90插管劑量肌松藥的起效時間顯著縮短10插管劑量肌松藥靜脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90插管劑量肌松藥間隔24MIN28肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用為調(diào)整某種肌松藥的作用時間而換用另一種肌松藥需待先使用的肌松藥經(jīng)35個半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時效特性表現(xiàn)先給肌松藥時效特性表現(xiàn)后給肌松藥時效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個半衰期29肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、Β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量30肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量31除麻醉誘導(dǎo)外提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時宜在監(jiān)測肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用32剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響用琥珀膽堿插管胎兒取出后用中時效肌松藥維持肌松特殊病人肌松藥的選擇建議33肝、腎功能衰竭特殊病人肌松藥的選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨經(jīng)擬膽堿脂酶代謝的琥珀膽堿消除半衰期↑↑腎功能障礙超濾透析時羅庫溴銨效應(yīng)增加水鈉潴留細胞外液↑→分布容積↑→起效慢哌庫溴銨主要經(jīng)腎臟排泄阿曲庫銨和順阿曲庫銨經(jīng)HOFFMANN消除肝、腎功能障礙時最好選擇順阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂會影響HOFFMANN消除34順阿曲庫銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng)35老年人與青壯年順阿曲庫銨肌松效應(yīng)無明顯差別36特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌病）主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至危及生命脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此類患者禁用琥珀膽堿37特殊病人肌松藥的選擇強直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認為可用中、短時效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進行嚴密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強，作用時間延長用藥劑量應(yīng)減少至正常人的110～12術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管38肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出呼吸動力不足有效通氣量下降↓↓發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險↑頸動脈體化學(xué)感受器對低氧敏感性降低減弱機體對缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥并對其藥理作用的認識逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生嚴重者可被致殘或危及生命39術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SPO2正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測ETCO2嗎）呼吸性酸中毒（血氣分析經(jīng)常做嗎）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉40發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因未針對患者病情特點合理和科學(xué)使用肌松藥（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性↑作用時效↑）（年老體弱病人）肌松藥作用開始消退肌力開始恢復(fù)時仍有75煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)個體差異低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物肝、腎功能減退神經(jīng)肌肉疾病長時效肌松藥長時間反復(fù)應(yīng)用肌松藥41長時效肌松藥長時間反復(fù)應(yīng)用肌松藥易發(fā)生肌松藥殘留阻滯部分肌松藥的代謝產(chǎn)物有肌松作用42肌松藥的代謝和清除聞大翔歐陽葆怡杭燕南主編肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，344743順阿曲庫銨的恢復(fù)加大劑量延長作用時間，但不影響恢復(fù)指數(shù)44肌松藥殘留阻滯作用的評估肌松監(jiān)測儀評估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)TOFR09提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFR≥09提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用45肌松藥殘留阻滯作用的評估臨床征象和其它評估指標呼吸狀態(tài)肌松藥作用逐漸消退自主呼吸幅度逐漸增大TV67MLKGVC為基礎(chǔ)值5070TOFR≈07臨床能接受的最低限度不能確保患者安全最大吸氣負壓（MIP）20CMH2O25CMH2O39CMH2O43CMH2OVC減少66握力0氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴重乏力必須進行呼吸支持能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞恢復(fù)吞咽能力46肌松藥殘留阻滯作用的評估TOFR恢復(fù)到09時的臨床征象氣道保護肌群功能已恢復(fù)殘余肌松藥對主動脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期呼氣流率、最大吸氣負壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平自主呼吸時PETCO2和SPO2能保持正常水平吞咽能力恢復(fù)握力達到基礎(chǔ)值833咬合強度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板47肌松藥殘留阻滯作用的評估頭能夠持續(xù)抬離枕頭5S握力達到基礎(chǔ)值80以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過43CMH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SPO2能保持正常水平48肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防控制肌松藥的合理用量拮抗肌松藥的殘留阻滯作用肌張力未充分恢復(fù)前用機械通氣支持呼吸維持血液動力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30MIN神志、保護性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度肺泡通氣量、氧合狀態(tài)49肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率50去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常必要時可輸注新鮮冰凍血漿51非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗新斯的明阿托品拮抗新斯的明給藥時機自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱TOF監(jiān)測時T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值20或T1或T2出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射004007MGKG最大劑量≤5MG起效時間2MIN達峰時間715MIN作用持續(xù)2H新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達到最大劑量拮抗效果仍不滿意時不能再給予新斯的明應(yīng)進行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施必須注意52非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量002MGKG需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后1030S起效達峰時間1216MIN盡管注藥后810MIN阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān)作用持續(xù)時間可達46H因此給予拮抗藥后患者心率常會增快53支氣管哮喘心律失常機械性腸梗阻孕婦瓣膜嚴重狹窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯新斯的明禁忌證拮抗藥使用注意事項54嬰幼兒腦損害患兒心律失常心力衰竭冠心病二尖瓣狹窄返流性食管炎青光眼患者潰瘍性結(jié)腸炎前列腺肥大阿托品禁忌證拮抗藥使用注意事項55拮抗藥使用注意事項酸堿和或電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物的患者對新斯的明肌松殘留作用的拮抗效果并不理想嬰幼兒膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用較成人好膽堿酯酶抑制劑拮抗長時效肌松藥殘留阻滯作用時肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化幾率較中短時效肌松藥多給予拮抗藥后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復(fù)情況嚴防出現(xiàn)再箭毒化凡禁用拮抗藥者，須進行有效人工通氣直至自主呼吸恢復(fù)滿意56肌松藥不良反應(yīng)的防治去極化肌松藥不良反應(yīng)及防治57非去極化肌松藥不良反應(yīng)及防治阿曲庫銨可引起心血管反應(yīng)和組胺釋放增加大劑量及注藥速度較快可誘發(fā)支氣管痙攣，甚至發(fā)生驚厥哮喘患者禁用阿曲庫銨減小劑量及緩慢靜注可預(yù)防低血壓和心動過速哌庫溴銨無心血管不良反應(yīng)，不引起組胺釋放增加主要由腎臟排泄，故腎功能不全患者禁用國外文獻認為肌松藥是麻醉手術(shù)期使用的各種藥物中引起過敏反應(yīng)發(fā)生率最高的藥物，國內(nèi)文獻報道不多對肌松藥能引起過敏反應(yīng)需有足夠重視對一種肌松藥過敏的患者有可能對另種肌松藥產(chǎn)生交叉過敏58肌松藥臨床應(yīng)用注意事項嚴格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證高度重視術(shù)后肌松藥殘留肌松作用術(shù)畢無明確指征表明肌松藥作用已消退者應(yīng)進行肌松藥殘留肌松作用拮抗應(yīng)用肌松藥前必須準備人工呼吸設(shè)備術(shù)畢進行人工呼吸至肌松藥作用完全消退面罩通氣困難的困難氣道患者禁用肌松藥其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見困難氣道管理專家共識59謝謝

簡介：肌松藥臨床應(yīng)用之我見寧波市第二醫(yī)院麻醉科單闖理想的肌松藥羅庫溴銨1990年美國1997年國內(nèi)順阿曲庫銨1996年英國2006年國內(nèi)1942筒箭毒堿潘庫溴銨1967哌庫溴銨阿曲庫銨1981維庫溴銨1980琥珀膽堿1952GW280430AG164TAAC3SZ1677米庫氯銨1990S瑞庫溴銨2倍ED95量超短效短效中效長效作用時效6－8分15－20分40－50分75分（T125恢復(fù)）恢復(fù)時間30分（T125％恢復(fù)至75％時間）代表藥琥珀膽堿米庫氯銨順式阿曲庫銨右旋箭毒GW280430A瑞庫溴銨羅庫溴銨潘庫溴銨維庫溴銨多庫氯銨阿曲庫銨哌庫溴銨肌松藥的分類作用時間一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)盡量縮短誘導(dǎo)氣管插管時間目的盡可能縮短麻醉藥對血液動力學(xué)影響的時間誘導(dǎo)期無自主呼吸的時間避免返流和誤吸肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識L、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時間，維護氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會HUNTERJMMOEEWBRJANAESTH200187912925所有藥物的均采用2倍ED95劑量選擇起效快的肌松藥羅庫溴銨縮短肌松藥起效時間增加藥物劑量小劑量預(yù)注法限時法（“時效序貫法”聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1ABDULATIFMJCLINANESTH1996AUG85376812NAGUIBMCANJANAESTH1994OCT41109027縮短起效時間大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效時間增加劑量使作用時間明顯延長米勒麻醉學(xué)第6版表25－5快速氣管插管的肌松藥量及時效現(xiàn)代麻醉學(xué)第四版限時法（“時效序貫法”）中效肌松藥（2倍ED95）2030S30S芬太尼34ΜGKG異丙酚2MGKG氣管插管二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用老年小兒困難氣道老年患者藥效和藥代相關(guān)改變?nèi)硗诵行愿淖凅w液總量和肌組織量均減少脂肪組織相對增多肝和腎血流減少分布容積減少作用增強時效延長消除減慢T12Β0693VD–CL順式阿曲庫銨血漿膽堿酯酶降低約26米庫氯銨的分解↓作用時效延長約20～25老年人肌松藥無顯著差異米庫氯銨血漿清除率降低表觀分布容積增大肌松作用時效明顯延長羅庫溴銨小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征如果四個成串刺激或雙短強直刺激無衰減持續(xù)15MIN，則逆轉(zhuǎn)沒有必要小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特性羅庫溴銨清除率7MLKGMIN，而分布容積相對較大，體內(nèi)殘留時間及肌松時間顯著縮短。嬰兒的血藥濃度低于兒童。ED95＞成人，起效快大量，組胺釋放＜成人（循環(huán)穩(wěn)定性好血漿清除率分別較成人＞60％、90％米庫氯銨困難氣管插管肌松藥困難氣管插管患者已預(yù)料的未預(yù)料的一位著名麻醉教授主張“在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥而且應(yīng)選用非去極化肌松藥”肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項4、對不能進行面罩通氣的困難氣道患者禁止使用肌松藥，其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見困難氣道管理專家共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會困難氣道管理專家意見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會對已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到5盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。對已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道，其處理流程見圖1。圖1已預(yù)料的困難氣道流程圖喉鏡探條管芯GRXNGG困難氣道管理專家意見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家組田鳴（執(zhí)筆）鄧曉明朱也森左明章李士通吳新民喉罩插管喉罩三、聯(lián)合使用肌松藥臨床意義協(xié)同，作用明顯增加，減少用量降低不良反應(yīng)加快藥物起效時間降低醫(yī)療費用KIMDWJOSHIGPETALANESTHANALG1996OCT83481822非去極化肌松藥的相互作用給予06MGKG的羅庫溴銨，待第一個肌顫搐恢復(fù)至基點的25時給予003MGKG的順式阿曲庫銨，順式阿曲庫銨維持時效延長BRESLINETALANESTHANALG20049810710非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫溴銨其藥效延長，不再表現(xiàn)出短效肌松藥的特性ERKOLAANESTHESIOLOGY19968456265我的困惑術(shù)中維持肌松肌松不足意外體動氧耗增加肌松藥過量術(shù)后肌松藥殘余如何維持間斷注射持續(xù)輸注“整個手術(shù)期間沒有必要保持同等深度的肌松?！薄靶g(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“通常間隔30MIN追加中時效肌松藥”“維持量一般為初量的1513”肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會術(shù)中肌松維持單次靜脈注射作用時間短藥效不穩(wěn)定藥物易浪費0100150100時間（MIN）血漿藥物濃度消除相分布消除相坪濃度靜脈單次注射（誘導(dǎo)）持續(xù)靜脈泵入單次注射（誘導(dǎo)）與持續(xù)輸注給藥的結(jié)合分布相血漿生物相結(jié)合部位乙酰膽堿受體生物相解離常數(shù)乙酰膽堿生物相結(jié)合理論突觸裂隙部分受體反復(fù)與肌松藥結(jié)合神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)延遲停藥后間斷靜脈注射外周室回流血漿生物相結(jié)合部位乙酰膽堿受體生物相解離常數(shù)乙酰膽堿生物相結(jié)合理論突觸裂隙停藥后持續(xù)靜脈輸注藥物迅速彌散神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能迅速恢復(fù)而且恢復(fù)較完全藥物濃度減少，乙酰膽堿與受體結(jié)合增加長時間手術(shù)最好持續(xù)泵入肌松藥個人傾向體重50KG靜吸復(fù)合麻醉羅庫溴銨912UGKGMIN（100MG20ML）5MGML10UGKGMIN6MLH順式阿曲庫銨12UGKGMIN（20MG20ML）1MGML1UGKGMIN3MLH適當(dāng)調(diào)整提前停藥我的困惑殘余肌松的拮抗搶救性氣管插管（是否應(yīng)用肌松藥）困難氣管插管（是否應(yīng)用肌松藥）無肌松全身麻醉如何實施“（新斯的明）須同一注射器給予阿托品”無肌松全身麻醉無肌松藥維持全麻優(yōu)勢和可能存在的問題無肌松藥氣管插管優(yōu)勢和可能存在的問題謝謝

簡介：1肌張力的評定2主要講課內(nèi)容肌張力的定義、特征、分類異常肌張力的主要分類痙攣評定手法3肌張力的概念定義指在骨骼肌靜止時不斷地不隨意地保輕微緊張，這種肌肉組織在其靜息狀態(tài)下的一種持續(xù)的、微小的收縮稱為肌張力是維持身體各種姿勢以及正?；顒拥幕A(chǔ)被動活動肢體或按壓肌肉時所感到的阻力45近端關(guān)節(jié)可以進行有效的同時收縮有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力肢體置于某一位置時，可保持該姿勢不變能夠維持原動機和拮抗肌之間的平衡體位變化協(xié)調(diào)、迅速被動活動時有一定的彈性和輕度的抵抗感正常肌張力的特征6正常肌張力的分類靜止性肌張力姿勢性肌張力運動性肌張力7肌張力的產(chǎn)生是一種反射活動（Γ袢）傳入部分（感受器）肌梭骨骼肌內(nèi)的菱形結(jié)構(gòu)腱梭肌腹與肌腱的結(jié)合部傳出部分肌梭Γ袢腱梭Γ袢8Γ環(huán)路9異常肌張力主要分類痙攣SPASTICITY僵硬RIGIDITY肌張力低HYPOTONIA肌張力障礙DYSTONIA10痙攣（SPASTICITY）定義是一種由牽張反射的高興奮性所致的、常伴有腱反射增強為特征的運動障礙原因錐體路損害所致特征腱反射亢進陣攣被動活動阻力增加，終末端突然感阻力減少（折刀）運動的協(xié)調(diào)性降低常見疾病中風(fēng)、脊髓損傷、腦外傷和腦癱等11是主動肌和拮抗肌張力同時增加使得各個方向的關(guān)節(jié)被動活動阻力均增加的現(xiàn)象齒輪樣僵硬特征在僵硬的基礎(chǔ)上存在震顫，從致整個關(guān)節(jié)活動范圍中收縮、放松交替MYVIDEOSM4V00424MP4鉛管樣僵硬特征在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在持續(xù)的僵硬為錐體外系損害表現(xiàn)僵硬（RIGIDITY）12肌張力低（弛緩）FLACCIDITY定義當(dāng)被動運動時的阻力消失、肢體處于松軟的狀態(tài)時，稱為肌張力弛緩原因可由外周神經(jīng)系統(tǒng)的下位神經(jīng)元損傷引起可伴有肌力、癱瘓、低反射性和肌肉萎縮等表現(xiàn)也可由原發(fā)性肌病造成特征肌肉松軟滯空反應(yīng)消失或減弱關(guān)節(jié)范圍擴大13肌張力障礙DYSTONIA定義是一種以張力損害、持續(xù)的和扭曲的不自主運動為特征的運動機能亢進性障礙原因可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷所致，也可由遺傳因素所致。如手足徐動特征肌肉收縮可快或慢，且表現(xiàn)為重復(fù)、模式化扭曲形式由低到高變動?？蔀槌掷m(xù)扭曲畸形，可持續(xù)數(shù)分鐘或更久MYVIDEOS錄像1M4V00430MP414影響肌張力的因素不良的姿勢和肢位心理因素患者的身體狀況異常藥物環(huán)境溫度15肌張力評定的目的提供治療前的基礎(chǔ)評定提供制定治療方案和選擇治療方法的依據(jù)評價各種治療的療效16痙攣的評定方法病史采集病史在一定程度上可反映痙攣對患者功能的影響，需要了解的問題包括痙攣發(fā)生的頻度受累的肌肉及數(shù)量引起痙攣的原因日常生活動作對痙攣的影響視應(yīng)特別注意患者肢體或軀體異常的姿態(tài)。觸觸摸肌肉的硬度硬肌張力亢進17靜止肌肉的外觀及硬度18變換姿勢19被動運動檢查被動檢查是肌肉的活動時，通過檢查者的手感覺肌肉的抵抗的方法。是最普遍的檢查方法，能從一個方面反映肌張力的情況。體會其活動度和抗阻時的肌張力的變化20在被動運動時感覺肌肉的彈性和抵抗感21ASHWTH分級法1964年檢查5分級1987年BOHANNAN和SMITH將分級改良評定時患者處于仰臥位，舒適體位信度高方法簡單22MAS評定表23肩關(guān)節(jié)外展肢位肘屈曲900上肢置于體側(cè)檢查法檢查者把持患者手腕和肘關(guān)節(jié)，做外展。24肘關(guān)節(jié)屈伸肢位上肢伸展放置于體側(cè)檢查法檢查者一方固定上臂，另一手握住肘關(guān)節(jié)，做肘關(guān)節(jié)屈伸。25腕關(guān)節(jié)的掌、背屈肢位肘屈曲位放置體側(cè)檢查法檢查這一手固定腕關(guān)節(jié)，另一只手握住手掌，做腕關(guān)節(jié)的掌、背屈。26前臂旋前、旋后肢位肘屈曲位，上肢放置于體側(cè)檢查法檢查者一手固定肘，另一手把持腕關(guān)節(jié)，做前臂旋前、旋后27髖膝關(guān)節(jié)的屈伸肢位仰臥位，下肢取伸展位檢查法檢查者一手把持踝關(guān)節(jié)，另一手放在被檢者的大腿后部，做髖膝關(guān)節(jié)屈伸。28髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展肢位下肢伸展，仰臥位。檢查法檢查者一手把持踝關(guān)節(jié)，另一手放在被檢者的膝部，做髖的內(nèi)收外展。29踝關(guān)節(jié)的背跖屈肢位仰臥位，髖膝關(guān)節(jié)屈曲。檢查法檢查這一手在膝關(guān)節(jié)部放置，另一手左踝關(guān)節(jié)的背跖屈30頸的屈伸肢位患者取仰臥位，取出枕頭，使頸部探出床邊檢查法檢查者兩手把持在頭部，做頸部的屈曲31左右屈，回旋32肌肉的僵硬檢查在腕部有非常輕的痙攣時可通過此檢查發(fā)現(xiàn)肢位在桌子上放一茶杯，放在手能夠到的位置，取立位檢查法檢查者一手保持前臂，另一手握住腕部，讓受檢側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸，一邊觀察一邊告訴患者不要用對側(cè)手夠茶杯，當(dāng)把茶杯放回原位時，可發(fā)現(xiàn)腕的活動是否變硬。33頭的下落試驗肢位患者取仰臥位，去掉枕頭，檢查者手支撐頭部，另一手放置在下方檢查法支撐頭部的手突然拿走，頭部落下落下緩慢，手的沖擊感覺輕，重度僵硬時頭不能落下34姿勢性肌張力的檢查法讓患者變換各種姿勢或體位，記錄其抵抗狀態(tài)正常姿勢張力反應(yīng)迅速，立即完成痙攣或肌僵硬過度抵抗，調(diào)整遲緩35小結(jié)肌張力定義正常肌張力的區(qū)別評定痙攣的主要手法36謝謝

簡介：第五章肌力評定前臂旋前步驟1檢查53級被檢者坐位，被檢側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂旋后位。前臂旋前步驟2檢查者一手固定被檢者上臂，另一手置于前臂遠端，向前臂旋后方向施加阻力，令被檢者前臂旋前。前臂旋前步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。前臂旋前步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。前臂旋前步驟5檢查20級，被檢者俯臥位，肩關(guān)節(jié)外展，前臂伸出診療床邊下垂，檢查者一手置于被檢者上臂遠端內(nèi)側(cè)支托。前臂旋前步驟6令被檢者前臂旋前，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。前臂旋前步驟7檢查者另一手置于被檢者前臂近端前方觸診旋前圓肌，有收縮為1級，無收縮為0級。前臂旋前示教前臂旋后步驟1檢查53級被檢者坐位，被檢側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂旋前位。前臂旋后步驟2檢查者一手固定被檢者上臂另一手置于前臂遠端，向前臂旋前方向施加阻力，令被檢者前臂旋后。前臂旋后步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。前臂旋后步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。前臂旋后步驟5檢查20級，被檢者俯臥位，肩關(guān)節(jié)外展90，前臂伸出診療床邊下垂，檢查者一手置于被檢者上臂遠端支托。前臂旋后步驟6令被檢者前臂旋后，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。前臂旋后步驟7檢查者另一手置于被檢者前臂近端橈側(cè)觸診旋后肌，有收縮為1級無收縮為0級。前臂旋后示教腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟1檢查53級，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺面上，前臂旋后位，手指放松。腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于小魚際，向背側(cè)、橈側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)掌尺屈。腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟5檢查20級，被檢者坐位，前臂旋后45，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于掌骨尺側(cè)背面支托。腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)掌尺屈，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。腕關(guān)節(jié)掌尺屈步驟7檢查者手置于被檢者腕關(guān)節(jié)掌面尺側(cè)觸診尺側(cè)腕屈肌肌腱，有活動為1級無活動為0級。腕關(guān)節(jié)掌尺屈示教腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟1檢查53級，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺面上，前臂旋后45手指放松。腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于大際，向背側(cè)、尺側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)掌橈屈。腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為３級。腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟5檢查20級，被檢者坐位，前臂旋前45，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于小魚際支托。腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)掌橈屈，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。腕關(guān)節(jié)掌橈屈步驟7檢查者手置于被檢者腕關(guān)節(jié)掌面橈側(cè)觸診橈側(cè)腕屈肌肌腱，有活動為1級無活動為0級。腕關(guān)節(jié)掌橈屈示教腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟1檢查53級，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺面上，前臂旋前位，手指放松。腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于掌背尺側(cè)，向掌側(cè)、橈側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)背尺伸。腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟5檢查20級，被檢者坐位，前臂旋前45，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于第5掌骨尺側(cè)支托。腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)背尺伸，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。腕關(guān)節(jié)背尺伸步驟7檢查者手置于被檢者第5掌骨尺側(cè)背面觸診尺側(cè)腕伸肌肌腱，有活動為1級無活動為0級。腕關(guān)節(jié)背尺伸示教腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟1檢查53級，被檢者坐位，被檢側(cè)前臂及手置于臺面上，前臂旋前45，手指放松。腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟2檢查者一手固定被檢者前臂，另一手置于掌背橈側(cè)，向掌側(cè)、尺側(cè)施加阻力，令被檢者腕關(guān)節(jié)背橈伸。腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟5檢查20級，被檢者坐位，前臂旋后45，檢查者一手置于被檢者前臂下方，另一手置于小魚際背側(cè)支托。腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟6令被檢者腕關(guān)節(jié)背橈伸，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。腕關(guān)節(jié)背橈伸步驟7檢查者手置于被檢者腕關(guān)節(jié)橈側(cè)背面觸診橈側(cè)腕伸肌肌腱有活動為1級無活動為0級。腕關(guān)節(jié)背橈伸示教掌指關(guān)節(jié)屈曲【主要動作肌】蚓狀肌，背側(cè)、掌側(cè)骨間肌【神經(jīng)支配】正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，C7T1【運動范圍】090【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級坐位，前臂旋后，掌心向上，指間關(guān)節(jié)伸展。檢查者一手固定其掌骨，令其掌指關(guān)節(jié)做屈曲運動，同時另一手施加阻力于近節(jié)指骨掌面（最好各指分別檢查）。能克服最大阻力，完成掌指關(guān)節(jié)屈曲的全關(guān)節(jié)活動范圍運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，能完成掌指關(guān)節(jié)屈曲的全關(guān)節(jié)活動范圍運動者為3級。僅能完成部分關(guān)節(jié)活動范圍運動為2級。1級和0級令其做掌指關(guān)節(jié)屈曲運動，同時在近節(jié)指骨掌側(cè)觸診，有收縮為1級，無收縮為0級。掌指關(guān)節(jié)伸展【主要動作肌】指伸肌、示指伸肌、小指伸肌【神經(jīng)支配】橈神經(jīng)，C5T1【運動范圍】045【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋前，掌心向下，指間關(guān)節(jié)屈曲。令其掌指關(guān)節(jié)做伸展運動，同時對近節(jié)指骨背側(cè)施加阻力。能克服最大阻力，完成掌指關(guān)節(jié)伸展的全關(guān)節(jié)活動范圍運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，能完成掌指關(guān)節(jié)伸展的全關(guān)節(jié)活動范圍運動者為3級。僅能完成部分關(guān)節(jié)活動范圍運動為2級。1級和0級令其做掌指關(guān)節(jié)伸展運動，同時在手背側(cè)該肌腱所通過的掌骨處觸診，有收縮者為1級，無收縮者為0級。手指內(nèi)收【主要動作肌】掌側(cè)骨間肌【神經(jīng)支配】尺神經(jīng)，C8T1【運動范圍】200【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋前，手指伸展、外展，令其手指并攏（內(nèi)收），檢查這對第2指近節(jié)向橈側(cè)，第4、5指向尺側(cè)施加阻力（各指分別檢查）。本組肌肉為弱力肌群，難以對抗強大阻力，檢查時利用健側(cè)對比或正常人參考值的方法判定5級與4級。3、2級解除阻力，能完成充分外展者為3級。僅能完成部分外展者為2級。1級和0級將第2、4、5指置于外展位，令被檢內(nèi)收，同時觸診骨間肌，，有收縮者為1級，無收縮者為0級。手指外展【主要動作肌】背側(cè)骨間肌、外展小指肌【神經(jīng)支配】尺神經(jīng)，C8T1【運動范圍】020【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋前，手置于臺面，手指閉合（手指伸展、內(nèi)收），檢查者固定其掌骨，令其手指外展，檢查者于其示指橈側(cè)及中指尺側(cè)施加阻力（做單指檢查時阻力施加于各指末節(jié)）。本組肌肉不能對抗強大阻力，檢查時利用健側(cè)對比或正常人參考值的方法判定5級與4級。3、2級解除阻力，能完成充分內(nèi)收者為3級。僅能完成部分內(nèi)收者為2級。1級和0級令手指做外展動作時，觸診于手背面掌骨間的背側(cè)骨間肌、第5掌骨外緣的小指展肌，有收縮者為1級，無收縮者為0級。近節(jié)和遠節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲【主要動作肌】屈指淺肌、屈指深肌【神經(jīng)支配】正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，C7T1【運動范圍】近節(jié)指間關(guān)節(jié)0100，遠節(jié)指間關(guān)節(jié)090【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋后，掌心向上，手指呈伸展位。檢查者一手固定其各指近節(jié)，令其手指關(guān)節(jié)做屈曲運動，同時另一手施加阻力于中節(jié)指骨掌側(cè)（近節(jié)指間關(guān)節(jié)）或末節(jié)指骨掌側(cè)（遠節(jié)指間關(guān)節(jié)）。能克服最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍屈曲運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，能完全關(guān)節(jié)活動范圍屈曲運動者為3級。僅能完成部分關(guān)節(jié)活動范圍運動為2級。1級和0級令其做手指關(guān)節(jié)屈曲運動，有收縮者為1級，無收縮者為0級。拇指內(nèi)收【主要動作肌】拇內(nèi)收肌【神經(jīng)支配】尺神經(jīng)，C8T1【運動范圍】700【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋前，拇指伸直位。檢查者固定其第25掌骨，令其拇指完成內(nèi)收動作，同時檢查者于其拇指近節(jié)指骨內(nèi)緣施加阻力。能克服最大阻力，完成拇指全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)收運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，拇指能完成全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)收運動者為3級。僅能完成部分內(nèi)收運動者為2級。1級和0級令其做拇指內(nèi)收運動，同時觸診第一骨間背側(cè)與第一掌骨間的拇內(nèi)收肌，有收縮者為1級，無收縮者為0級。拇指外展【主要動作肌】外展拇長、短肌【神經(jīng)支配】正中神經(jīng)、橈神經(jīng)，C5T1【運動范圍】070【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋后，拇指伸直位。檢查者一手固定其腕關(guān)節(jié)及第25掌骨，令其拇指與掌面垂直做外展運動。同時檢查者另一手對其拇指近節(jié)指骨外緣（檢查拇長展?。┗蛘乒悄┒耍z查拇短展肌）外施加阻力。能克服最大阻力，完成拇指全關(guān)節(jié)活動范圍外展運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，拇指能完成全關(guān)節(jié)活動范圍外展運動者為3級。僅能完成部分外展運動者為2級。1級和0級令其做拇指外展運動，同時觸診大魚際肌外側(cè)的拇短展肌腱及第一掌骨基底橈側(cè)和拇長展肌，有收縮者為1級，無收縮者為0級。拇指對掌【主要動作肌】拇對掌肌、小指對掌肌【神經(jīng)支配】正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，C7T1【運動范圍】拇指末端指腹與小指末端指腹接觸【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋后，拇指伸直位。檢查者一手固定其腕關(guān)節(jié)背面并置于臺面上，令其拇指末端與小指末端指腹接觸，完成內(nèi)收動作，同時檢查者另一手于第一掌骨掌側(cè)末端向外旋、伸展方向施加阻力。能克服最大阻力，完成拇指對掌運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，拇指能完成對掌運動者為3級。僅能完成部分運動而不能接觸者為2級。1級和0級令其做對掌運動，于拇短展肌外側(cè)觸診拇對掌肌，于第5掌骨橈側(cè)觸診小指對掌肌，有收縮者為1級，無收縮者為0級。拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈曲【主要動作肌】拇短屈肌（掌指關(guān)節(jié)）、拇長屈?。ㄖ搁g關(guān)節(jié)）【神經(jīng)支配】正中神經(jīng)、C68【運動范圍】掌指關(guān)節(jié)屈曲050，指間關(guān)節(jié)屈曲080【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂旋后，拇指伸直位。檢查者一手固定其第一掌骨，另一手對其拇指近節(jié)指骨掌側(cè)施加阻力。能克服最大阻力，完成拇指掌指關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍屈曲運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。3、2級解除阻力，拇指能完成全關(guān)節(jié)活動范圍屈曲運動者為3級。僅能完成部分屈曲運動者為2級。1級和0級令其做拇指屈曲運動，于第一掌骨掌側(cè)觸診拇短屈肌，有收縮者為1級，無收縮者為0級。（拇指指間關(guān)節(jié)屈曲的檢查方法與掌指關(guān)節(jié)相同，只是固定拇指近節(jié)指骨，完成指間關(guān)節(jié)屈曲運動，1級和0級觸診的部位為拇指近節(jié)掌側(cè)的拇長屈肌腱。）拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展【主要動作肌】拇短伸?。ㄕ浦戈P(guān)節(jié)）、拇長伸?。ㄖ搁g關(guān)節(jié)）【神經(jīng)支配】橈神經(jīng)、C7T1【運動范圍】掌指關(guān)節(jié)伸展500，指間關(guān)節(jié)伸展800【檢查方法】體位坐位或臥位手法及評級5、4級前臂、腕關(guān)節(jié)中立位，拇指伸直。檢查者一手固定其四指，另一手于其拇指近節(jié)指骨背側(cè)施加阻力。令其近節(jié)指骨完成伸展運動。能克服最大阻力，完成拇指掌指關(guān)節(jié)伸展的全關(guān)節(jié)活動范圍運動者為5級。能克服一定阻力完成以上動作者為4級。1級和0級令其做拇指掌指關(guān)節(jié)伸展運動，同時于第一掌骨基底處觸診，有拇短伸肌收縮者為1級，無收縮者為0級。3、2級解除阻力，拇指能完成全關(guān)節(jié)活動范圍伸展運動者為3級。僅能完成部分伸展運動者為2級。（拇指指間關(guān)節(jié)伸展的檢查方法與掌指關(guān)節(jié)相同，只是固定拇指近節(jié)指骨，完成指間關(guān)節(jié)伸展運動，1級和0級觸診的部位為第一掌骨與第二掌骨基底部之間背側(cè)級遠節(jié)指骨背側(cè)的拇長伸肌腱。）髖關(guān)節(jié)屈曲步驟1檢查53級被檢者仰臥位，小腿伸出診療床邊下垂。髖關(guān)節(jié)屈曲步驟2檢查者一手固定被檢側(cè)骨盆，另一手置于股骨遠端向髖關(guān)節(jié)伸展方向施加阻力。令被檢者髖關(guān)節(jié)屈曲。髖關(guān)節(jié)屈曲步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。髖關(guān)節(jié)屈曲步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。髖關(guān)節(jié)屈曲步驟5檢查2級，被檢者對側(cè)臥位，被檢側(cè)下肢伸展，對側(cè)下肢屈曲。檢查者一手固定被檢側(cè)骨盆，另一手置于股骨遠端支托。髖關(guān)節(jié)屈曲步驟6令被檢者屈髖屈膝，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。髖關(guān)節(jié)屈曲步驟7檢查10級被檢者仰臥位檢查者一手置于被檢側(cè)小腿支托，另一手置于腹股溝處觸診腰大肌，有收縮為1級，無收縮為0級。髖關(guān)節(jié)屈曲示教髖關(guān)節(jié)伸展步驟1檢查53級，被檢者俯臥位，雙臂自然放松于體側(cè)。髖關(guān)節(jié)伸展步驟2檢查者一手固定被檢側(cè)骨盆，另一手置于股骨遠端向髖關(guān)節(jié)屈曲方向施加阻力。令被檢者髖關(guān)節(jié)伸展。髖關(guān)節(jié)伸展步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。髖關(guān)節(jié)伸展步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。髖關(guān)節(jié)伸展步驟5檢查2級，被檢者對側(cè)臥位，被檢側(cè)下肢伸展，對側(cè)下肢屈曲。檢查者一手固定被檢側(cè)骨盆，另一手置于股骨遠端支托。髖關(guān)節(jié)伸展步驟6令被檢者髖關(guān)節(jié)伸展，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。髖關(guān)節(jié)伸展步驟7檢查10級被檢者俯臥位，檢查者手置于被檢側(cè)臀部、臀肌粗隆上方，觸診臀大肌的上下兩部分，有收縮為1級，無收縮為0級。髖關(guān)節(jié)伸展示教髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟1檢查53級，被檢者同側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟2檢查者一手托起對側(cè)下肢約25外展，另一手置于被檢側(cè)股骨遠端向髖關(guān)節(jié)外展方向施加阻力。令被檢者下肢內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟5檢查2級，被檢者仰臥位，雙下肢外展約45。檢查者一手置于被檢者小腿遠端后方支托。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟6令被檢者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收步驟7檢查10級，檢查者另一手置于被檢者大腿內(nèi)側(cè)恥骨附近觸診內(nèi)收肌群，有收縮為1級無收縮為0級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收示教髖關(guān)節(jié)外展步驟1檢查53級被檢者對側(cè)臥位被檢側(cè)下肢伸展，對側(cè)下肢屈曲。髖關(guān)節(jié)外展步驟2檢查者一手固定被檢側(cè)骨盆，另一手置于股骨遠端外側(cè)，向髖關(guān)節(jié)內(nèi)收方向施加阻力，令被檢者髖關(guān)節(jié)外展。髖關(guān)節(jié)外展步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。髖關(guān)節(jié)外展步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。髖關(guān)節(jié)外展步驟5檢查20級，被檢者仰臥位，檢查者一手固定被檢者骨盆，另一手置于小腿遠端支托。髖關(guān)節(jié)外展步驟6令被檢者髖關(guān)節(jié)外展，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。髖關(guān)節(jié)外展步驟7檢查者手置于被檢者股骨大轉(zhuǎn)子上方外側(cè)觸診臀中肌，有收縮為1級，無收縮為0級。髖關(guān)節(jié)外展示教髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟1檢查53級，被檢者坐位，小腿伸出診療床邊下垂。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟2檢查者一手固定被檢者大腿遠端內(nèi)側(cè)，另一手置于小腿遠端外側(cè)，向髖關(guān)節(jié)外旋方向施加阻力，令被檢者髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟5檢查20級，被檢者仰臥位，檢查者一手固定被檢者對側(cè)骨盆，另一手置于小腿遠端支托。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟6令被檢者髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋步驟7檢查者手置于被檢者髂前上棘后下方觸診闊筋膜張肌、臀小肌，有收縮為1級無收縮為0級。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋示教髖關(guān)節(jié)外旋步驟1檢查53級，被檢者坐位，小腿伸出診療床邊下垂。髖關(guān)節(jié)外旋步驟2檢查者一手固定被檢者大腿遠端外側(cè)，另一手置于小腿遠端內(nèi)側(cè)，向髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋方向施加阻力，令被檢者髖關(guān)節(jié)外旋。髖關(guān)節(jié)外旋步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。髖關(guān)節(jié)外旋步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。髖關(guān)節(jié)外旋步驟5檢查20級，被檢者仰臥位，檢查者一手固定對側(cè)骨盆，另一手置于被檢者小腿遠端支托。髖關(guān)節(jié)外旋步驟6令被檢者髖關(guān)節(jié)外旋，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。髖關(guān)節(jié)外旋步驟7檢查者手置于被檢者大轉(zhuǎn)子上方觸診臀大肌，有收縮為1級無收縮為0級。髖關(guān)節(jié)外旋示教膝關(guān)節(jié)屈曲步驟1檢查53級，被檢者俯臥位，雙下肢伸展，足伸出診療床。膝關(guān)節(jié)屈曲步驟2檢查者一手固定被檢者大腿，另一手置于小腿遠端后方，從膝關(guān)節(jié)屈曲45開始，向膝關(guān)節(jié)伸展方向施加阻力，令被檢者膝關(guān)節(jié)屈曲。膝關(guān)節(jié)屈曲步驟3能對抗最大阻力完成膝關(guān)節(jié)屈曲約90的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。膝關(guān)節(jié)屈曲步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。膝關(guān)節(jié)屈曲步驟5被檢者對側(cè)臥位，檢查者固定被檢者骨盆，一手置于被檢者大腿遠端支托，另一手置于小腿遠端支托。膝關(guān)節(jié)屈曲步驟6令被檢者膝關(guān)節(jié)屈曲，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。膝關(guān)節(jié)屈曲步驟7被檢者俯臥位，足伸出診療床，檢查者一手置于被檢者小腿遠端前方支托另一手置于被檢者大腿遠端后方觸診腘繩肌肌腱，有活動為1級，無活動為0級。膝關(guān)節(jié)屈曲示教膝關(guān)節(jié)伸展步驟1檢查53級，被檢者仰臥位，小腿伸出診療床邊下垂。膝關(guān)節(jié)伸展步驟2檢查者一手置于被檢者大腿遠端后方保持大腿呈水平位，另一手置于小腿遠端前方，向膝關(guān)節(jié)屈曲方向施加阻力令被檢者膝關(guān)節(jié)伸展。膝關(guān)節(jié)伸展步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。膝關(guān)節(jié)伸展步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。膝關(guān)節(jié)伸展步驟5檢查20級，被檢者對側(cè)臥位，檢查者一手置于被檢者大腿遠端支托，另一手置于小腿遠端支托，保持被檢側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲90。膝關(guān)節(jié)伸展步驟6令被檢者膝關(guān)節(jié)伸展，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。膝關(guān)節(jié)伸展步驟7檢查者手置于被檢者髕骨上方觸診股四頭肌肌腱，有活動為1級無活動為0級。膝關(guān)節(jié)伸展示教踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟1檢查53級被檢者俯臥位足伸出診療床踝關(guān)節(jié)中立位。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟2檢查者一手固定被檢者小腿遠端，另一手置于足跟，向踝關(guān)節(jié)背伸方向施加阻力，令被檢者踝關(guān)節(jié)跖屈。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟5檢查20級被檢者同側(cè)臥位，踝關(guān)節(jié)中立位，檢查者一手固定被檢者小腿遠端。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟6令被檢者踝關(guān)節(jié)跖屈，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）步驟7檢查者另一手觸診被檢者跟腱，有活動為1級，無活動為0級。踝關(guān)節(jié)跖屈（不負重位）示教踝關(guān)節(jié)跖屈（負重位）步驟1檢查53級，被檢者站立位。踝關(guān)節(jié)跖屈（負重位）步驟2被檢者用一或兩個手指按在診療床上單腿站立，令被檢者踮腳。踝關(guān)節(jié)跖屈（負重位）步驟3能連續(xù)完成20次踮腳運動并無疲勞感為5級僅能連續(xù)完成1910次踮腳運動并無疲勞感為4級。踝關(guān)節(jié)跖屈（負重位）步驟4能連續(xù)完成91次踮腳運動并無疲勞感為3級。踝關(guān)節(jié)跖屈（負重位）示教踝關(guān)節(jié)背伸步驟1被檢者坐位，小腿自然下垂，踝關(guān)節(jié)中立位。踝關(guān)節(jié)背伸步驟2檢查者一手固定被檢者小腿遠端，另一手置于足背內(nèi)側(cè)，向踝關(guān)節(jié)跖屈方向施加阻力，令被檢者踝關(guān)節(jié)背伸。踝關(guān)節(jié)背伸步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。踝關(guān)節(jié)背伸步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。踝關(guān)節(jié)背伸步驟5令被檢者踝關(guān)節(jié)背伸，能完成部分關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。踝關(guān)節(jié)背伸步驟6檢查者手置于被檢者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、背側(cè)觸診脛前肌肌腱，有活動為1級無活動為0級。踝關(guān)節(jié)背伸示教踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻步驟1檢查52級，被檢者坐位，小腿自然下垂，被檢側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻步驟2檢查者一手固定被檢者小腿遠端，另一手置于足背內(nèi)側(cè)跖骨頭，向外翻且輕度背伸方向施加阻力。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻步驟5能克服重力完成部分關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻步驟6檢查10級，被檢者仰臥位，檢查者手置于內(nèi)踝與足舟骨之間觸診脛骨后肌肌腱有活動為1級無活動為0級。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻示教踝關(guān)節(jié)外翻步驟1被檢者坐位，小腿自然下垂，被檢側(cè)踝關(guān)節(jié)中立位。踝關(guān)節(jié)外翻步驟2檢查者一手固定被檢者小腿遠端，另一手置于足背向踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻方向施加阻力令被檢者踝關(guān)節(jié)外翻。踝關(guān)節(jié)外翻步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。踝關(guān)節(jié)外翻步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。踝關(guān)節(jié)外翻步驟5能克服重力完成部分關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。踝關(guān)節(jié)外翻步驟6檢查者一手置于被檢者踝關(guān)節(jié)后外側(cè)觸診腓骨長肌肌腱，另一手置于第5跖骨底外側(cè)觸診腓骨短肌肌腱，有活動為1級無活動為0級。踝關(guān)節(jié)外翻頸前屈步驟1檢查53級，被檢者仰臥位，兩臂自然放松于體側(cè)。頸前屈步驟2檢查者一手固定被檢者胸廓下部另一手置于被檢者額部，向頸后伸方向施加阻力令被檢者頸部前屈。頸前屈步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。頸前屈步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。頸前屈步驟5檢查20級，被檢者側(cè)臥位，檢查者雙手置于被檢者頭部支托。頸前屈步驟6令被檢者頸前屈，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。頸前屈步驟7檢查者一手置于被檢者頭部支托，另一手觸診胸鎖乳突肌，有收縮為1級，無收縮為0級。頸前屈示教頸后伸步驟1檢查53級，被檢者俯臥位，頭部伸出診療床，兩臂自然放松于體側(cè)。頸后伸步驟2檢查者一手置于被檢者下頦保護另一手置于被檢者的頭后部，向頸前屈方向施加阻力，令被檢者頸后伸。頸后伸步驟3能對抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為5級僅能對抗中等阻力完成以上運動為4級。頸后伸步驟4能克服重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動為3級。頸后伸步驟5檢查20級，被檢者側(cè)臥位，檢查者雙手置于被檢者頭部支托。頸后伸步驟6令被檢者頸后伸，能完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動為2級。頸后伸步驟7檢查者一手置于被檢者頭部支托另一手置于頸后外側(cè)觸診斜方肌有收縮為1級無收縮為0級。頸后伸示教軀干前屈步驟1檢查5級，被檢者仰臥位，髖及膝屈，雙手抱頭。軀干前屈步驟2檢查者固定被檢者雙下肢踝關(guān)節(jié)令被檢者軀干前屈。軀干前屈步驟3能完成軀干前屈并坐起的運動為5級。軀干前屈步驟4檢查42級被檢者仰臥位，髖及膝屈雙上肢肩關(guān)節(jié)屈曲90。軀干前屈步驟5令被檢者軀干前屈，能完成前屈并坐起的運動為4級。軀干前屈步驟6能完成抬起頭部及肩胛下角的運動為3級。軀干前屈步驟7僅能完成抬起頭部的運動為2級。軀干前屈步驟8檢查10級，被檢者兩臂自然放松于體側(cè)。軀干前屈步驟9檢查者一手置于被檢者頭部支托另一手置于上腹部，觸診腹直肌令被檢者咳嗽有收縮為1級無收縮為0級。軀干前屈示教軀干后伸步驟1檢查54級，被檢者俯臥位，胸以上身體伸出診療床，雙手在頭后交叉。軀干后伸步驟2檢查者固定被檢者雙下肢踝關(guān)節(jié)令被檢者軀干后伸。軀干后伸步驟3能完成軀干后伸并維持體位為5級能完成軀干后伸但不能維持體位為4級。軀干后伸步驟4檢查32級，被檢者俯臥位，胸以上身體伸出診療床，兩臂自然放松于體側(cè)。軀干后伸步驟5令被檢者軀干后伸，能完成軀干后伸的運動為3級。軀干后伸步驟6能完成部分軀干后伸的運動為2級。軀干后伸步驟7檢查10級，被檢者俯臥位，檢查者一手置于被檢者下頦保護，另一手置于脊柱兩側(cè)觸診，有收縮為1級，無收縮為0級。軀干后伸示教軀干旋轉(zhuǎn)步驟1檢查5級被檢者仰臥位，髖及膝屈雙手抱頭。軀干旋轉(zhuǎn)步驟2檢查者固定被檢者雙下肢踝關(guān)節(jié)，令被檢者軀干旋轉(zhuǎn)。軀干旋轉(zhuǎn)步驟3能完成轉(zhuǎn)體并坐起的運動為5級。軀干旋轉(zhuǎn)步驟4檢查4級，被檢者雙上肢肩關(guān)節(jié)屈曲90能完成轉(zhuǎn)體并坐起的運動為4級。軀干旋轉(zhuǎn)步驟5檢查3級，被檢者兩臂自然放松于體側(cè)。能完成一肩離床的運動為3級。軀干旋轉(zhuǎn)步驟6檢查20級，被檢者坐位，檢查者于被檢者身后支托。

簡介：再來學(xué)習(xí)BOBATH之肌張力與姿勢張力甘肅省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)容一、上運動神經(jīng)元損傷二、肌張力的弱化增高三、聯(lián)合反應(yīng)協(xié)同運動四、相反神經(jīng)支配關(guān)系五、姿勢張力與肌張力六、治療演示實際操作一、上運動神經(jīng)元損傷上運動神經(jīng)元是指大腦皮質(zhì)軀體運動中樞至腦干內(nèi)軀體運動核和脊髓灰質(zhì)前角的神經(jīng)元或神經(jīng)元鏈損傷后可產(chǎn)生運動障礙陰性體征正常行為的缺失損傷造成的必然結(jié)果陽性體征異常行為釋放損傷造成的繼發(fā)改變姿勢異常陽性體征腱反射亢進陣攣運動中同時收縮形成的協(xié)調(diào)運動障礙痙攣聯(lián)合反應(yīng)病理反射主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組有關(guān)，“學(xué)習(xí)”可能加重或形成繼發(fā)性變化陰性體征弱化（WEAKNESS）疲勞（FATIGUE）靈活性的消失（LOSSOFDEXTERITY）為限制患者功能恢復(fù)的主要原因一、上運動神經(jīng)元損傷急性期遲緩腦損傷休克（腦、脊髓）反射活動氧供應(yīng)不足、乳酸產(chǎn)生過度、谷氨酸釋放過多鈣離子內(nèi)流、損傷周圍區(qū)域繼發(fā)損傷等急性期遲緩常見姿勢特征雙側(cè)軀干骨盆的平衡下降或缺失，端坐位下臀部負重不均等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周圍也不能負重，雙側(cè)軀干無力成屈曲位根源橋網(wǎng)狀脊髓束功能下降（雙側(cè)特征）一、上運動神經(jīng)元損傷急性期遲緩保持頭部中立位能力下降，肩胛骨雙側(cè)非對稱性差，伴隨重度直覺障礙及定向障礙，多存在前庭核丘腦前庭皮質(zhì)神經(jīng)通路損傷后感覺垂直軸扭曲的傾斜癥狀根源小腦性遲緩出現(xiàn)代償固定姿勢，PAPA延遲、核心難以穩(wěn)定支撐面上的質(zhì)量中心、AAPA調(diào)整困難一、上運動神經(jīng)元損傷遷延性遲緩紋狀體損傷，大腦皮質(zhì)基底節(jié)核環(huán)路與前饋中伴隨身體圖示的姿勢控制有關(guān)Γ氨基丁酸簡稱GABA抑制通路作用谷氨酸（興奮性遞質(zhì)）釋放及接收障礙例MCA網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)姿勢控制軀干四肢近端抗重姿勢核心激活二、肌張力的弱化增高肌張力，肌細胞相互牽引產(chǎn)生的力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。人在靜臥休息時的靜止性肌張力軀體站立時，維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力肌肉在運動過程中的張力，為運動性肌張力二、肌張力的弱化增高張力亢進（HYPERTONIA）患者想放松但肌張力依然持續(xù)處于緊張或僵硬的狀態(tài)在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張、僵硬、不能恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)及協(xié)調(diào)的狀態(tài)張力減退（HYPOTONIA）骨骼肌肌緊張減弱的狀態(tài)在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張低下、肌肉缺乏活動的狀態(tài)二、肌張力的弱化增高弱化（WEEKNESS）指有神經(jīng)源性因素致肌肉活動缺乏及疊加非神經(jīng)源性因素失用性萎縮的弱化、肌力下降、肌肉活動下降的總稱神經(jīng)源性失神經(jīng)支配非神經(jīng)源性肌球蛋白與肌動蛋白連接橋縮短需注意神經(jīng)經(jīng)損傷患者長時間可發(fā)生神經(jīng)肌肉結(jié)合部變性，不但使得肌肉活動性下降，而且加重肌肉作為感受器的功能障礙，造成身體圖示不明確影響APA二、肌張力的弱化增高張力增高（HYPERTONIA）神經(jīng)源性痙攣非神經(jīng)源性變性、短縮、萎縮需注意單純的皮質(zhì)脊髓束損傷不產(chǎn)生痙攣，例如皮質(zhì)運動神經(jīng)元支配的手內(nèi)?。恢饕獮槠べ|(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行對固有脊髓系統(tǒng)的抑制調(diào)節(jié)障礙造成動態(tài)Γ神經(jīng)元及Α神經(jīng)元過度興奮恰當(dāng)?shù)南蛐男愿杏X輸入可以調(diào)整神經(jīng)源性的痙攣二、肌張力的弱化增高觸變性（THIXOTROPY）是肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合產(chǎn)生的內(nèi)在僵硬導(dǎo)致對肌肉牽張的阻力；觸變性可使得梭內(nèi)肌對牽張反射的敏感度，從而使的痙攣亢進。通過松動激活肌肉的黏彈性來改善僵硬帶來的低閾值狀態(tài)二、肌張力的弱化增高張力增高帶來的影響由于交互抑制，痙攣肌的拮抗肌弱化本體感覺減少，造成空間定位困難協(xié)調(diào)運動障礙，缺少選擇性運動的穩(wěn)定性不穩(wěn)定和缺乏抗重活動，使患者努力運動時容易引起聯(lián)合反應(yīng)二、肌張力的弱化增高萎縮、短縮、攣縮萎縮肌肉纖維變細甚至消失等導(dǎo)致的肌肉體積縮小短縮指運動范圍內(nèi)的輕度到中度的受限；在治療中有可逆性，能再次接受本體感覺刺激攣縮指運動范圍內(nèi)的嚴重的縮短；包括皮膚、皮下組織、骨骼肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生器質(zhì)性改變而造成不可逆的關(guān)節(jié)活動范圍的受限神經(jīng)源性因素持續(xù)的相反抑制過度的同時收縮近端穩(wěn)定性缺乏遠端的運動缺乏本體感覺輸入減少淺感覺輸入減少運動單位減少末梢神經(jīng)傳導(dǎo)速度低下末梢血流低下局部營養(yǎng)不良非神經(jīng)源性因素肌源性不活動肌節(jié)減少橫橋性縮短毛細血管減少糖原減少肌纖維減少筋膜縮短耐力差關(guān)節(jié)囊皮膚筋膜縮短抗重肌的非負重二、肌張力的弱化增高偏癱患者常見的短縮代償性短縮（COMPENSATYSHTNESS）例非麻痹側(cè)軀干過度緊張的縮短適應(yīng)性短縮（ADAPTIVESHTENING）例長期坐輪椅時腘繩肌的短縮特別注意牽張弱化（STRETCHWEAKNESS）例臀大肌、髖內(nèi)旋肌群等二、肌張力的弱化增高臨床中需注意“癱瘓不適用癱瘓加重”的惡性循環(huán)不活動會造成非神經(jīng)源性的肌肉改變運動經(jīng)驗減少或錯誤的運動造成錯誤的身體圖示，繼而發(fā)生錯誤的“可塑性”縮短、弱化可能會被誤解為所謂的“痙攣”環(huán)境、姿勢及24小時管理的重要性如何正確理解“更長、更直、更強”二、肌張力的弱化增高弱化的治療原則確定需強化的目標、分析弱化的原因非意識性本體感覺輸入（松動、塑性）抗重力活動良好的力線良好的支撐面隨意性控制二、肌張力的弱化增高張力亢進的治療原則皮膚、軟組織、結(jié)締組織、肌肉黏彈性骨、關(guān)節(jié)、肌肉力線的調(diào)整弱化肌群的激活重建抗重力活動下的協(xié)調(diào)模式選擇性運動的再獲取平衡促通代償活動最小化二、肌張力的弱化增高張力亢進的治療原則良好的姿勢及姿勢轉(zhuǎn)換軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)的松動恢復(fù)黏彈性運動的誘導(dǎo)滯空反應(yīng)、選擇性運動的促通抗重力姿勢的維持（坐位、立位）手的接觸性定向反應(yīng)（CH）四肢的支撐和負重三、聯(lián)合反應(yīng)協(xié)同運動聯(lián)合反應(yīng)（ASSOCIATEDREACTIONS）超過個體抑制控制的刺激產(chǎn)生的不隨意性的整體反應(yīng)。BOBATH1990運動中出現(xiàn)的云頂單位、肌肉的不正?；顒樱嘶顒幽Ｊ奖贿\動習(xí)慣強化，成為異常運動模式聯(lián)合運動自然的活動、需要努力的、復(fù)雜的不習(xí)慣的運動出現(xiàn)的正常特征，新的技能學(xué)會之后消失三、聯(lián)合反應(yīng)協(xié)同運動聯(lián)合反應(yīng)（ASSOCIATEDREACTIONS）意識參與、與隨意運動有關(guān)非隨意性的緊張增高正中線偏移、左右對稱性欠缺平衡相關(guān)核心穩(wěn)定缺乏與肌肉弱化，代償活動有關(guān)遲緩（HYPOTONIA）不穩(wěn)定（INSTABILITY）努力性運動（EXERTION）代償性運動（COMPENSATION）過緊張（HYPERTONIA）聯(lián)合反應(yīng)（ASSOCIATEDREACTIONS）形成定型的刻板運動（ESTABLISHMENTOFSTEREOTYPEMOVEMENT）三、聯(lián)合反應(yīng)協(xié)同運動臨床中應(yīng)注意采取什么樣的姿勢（臥、坐、站、轉(zhuǎn)移）患者對于自己的期望值治療刺激的輸入方法治療的場景環(huán)境患者自己能夠建立和控制的能力三、聯(lián)合反應(yīng)協(xié)同運動協(xié)同運動（SYNERGY）正常人對外部擾亂維持姿勢穩(wěn)定而發(fā)生連續(xù)的姿勢位移的現(xiàn)象。BABINSKI1899形成自由度降低的功能板塊的生物運動。村田2006BOBATH提出遠端的四肢肌肉協(xié)調(diào)性精細運動必須具備身體中樞部姿勢控制（PAPA）與近端的動態(tài)穩(wěn)定性（AAPA）三、聯(lián)合反應(yīng)協(xié)同運動病態(tài)協(xié)同運動（PATHOLOGICALSYNERGY）共同運動，伴隨運動（SYNKINESIS）聯(lián)合反應(yīng)鏡像運動協(xié)調(diào)性共同運動RAIMISTE現(xiàn)象伸展屈曲四、相反神經(jīng)支配關(guān)系相反神經(jīng)支配（RECIPROCALINNERVATION）SHERRINGTON將同時在四肢產(chǎn)生主動肌興奮與拮抗肌抑制的機制成為脊髓的相反神經(jīng)支配。除了脊髓的相反神經(jīng)支配外，高級中樞對運動有相反作用的機制；BOBATH總結(jié)為脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動的相反神經(jīng)關(guān)系五、BOBATH更新核心控制我們要以用純真的心境對待比珠寶更尊貴的患者（BEINGINPUREMINDWITHYOURPATIENTSWHOAREHONABLEEXISTENCETHANJEWELLERY）KARELBOBATH欲知后事如何，且聽下回分解

簡介：肌力評估與跌倒風(fēng)險控制EVALUATIONOFMUSCLESTRENGTHTHECONTROLOFTHEFALLDOWNRISK肌力評估CONTENTS一二三四肌力概念及影響因素肌力測定適應(yīng)及禁忌肌力評估方法與分級肌力評估注意事項肌力是肌肉收縮或緊張時產(chǎn)生的力量。以肌肉最大收縮所能負荷的重量來表示。肌力測定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群的力量，籍以評定肌肉的功能狀態(tài)。肌力肌肉收縮方式等長收縮（靜力性收縮）等張收縮（動力性收縮）向心性收縮離心性收縮等速收縮肌力的影響因素肌肉的生理橫斷面生理橫截面越大，肌肉收縮時產(chǎn)生的力量也越大肌肉的初長度在一定范圍內(nèi)，初長度越長，肌力越大，12倍時最大年齡和性別神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機能肌肉收縮的類型肌纖維的類型神經(jīng)沖動強度越大，頻率越高，肌肉力量越大離心性收縮等長收縮向心性收縮女性肌力為男性的23。20歲之前肌力漸增，20歲之后則將隨著年齡的增大而逐漸下降。肌力評估適應(yīng)癥1用性肌肉功能障礙由制動、運動減少或其他原因引起的肌肉失用性改變，導(dǎo)致肌肉功能障礙。2肌源性肌肉功能障礙肌肉病變引起的肌肉萎縮或肌力減弱。3神經(jīng)源性肌肉功能障礙由神經(jīng)病變引起的肌肉功能障礙。4關(guān)節(jié)源性肌肉功能障礙由關(guān)節(jié)疾病或損傷引起的肌力減弱，肌肉功能障礙。5其他肌肉功能障礙由于其他原因引起的肌肉功能障礙等。6正常人群的肌肉功能評定作為健康人或運動員的體質(zhì)評定指標。禁忌癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)骨折未愈合又未做內(nèi)固定急性滲出性滑膜炎嚴重疼痛關(guān)節(jié)活動范圍極度受限急性扭傷骨關(guān)節(jié)腫瘤等。徒手肌力評定（臨床最常見）根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下作一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。根據(jù)肌肉活動能力及抗阻力的情況，按肌力分級標準來評定級別。操作方法①正確擺放患者的體位及被檢測部位的位置。②充分暴露患者的受測試部位，近端肢體固定。③檢查測試部位的輪廓，比較兩側(cè)肢體同名肌的對稱性，必要時測量兩側(cè)肢體的周徑大小。④上肢、下肢及軀干肌群的手法肌力檢查方法。（MANUALMUSCLETESTINGMMT）LOVETT肌力分級標準無可感覺到的肌肉收縮無明顯運動可見，但能觸到肌肉收縮不能克服肢體自身重量完成運動，但能在水平面上、無負荷下完成運動能對抗并僅能抵抗肢體自身重量完成動作能克服中等阻力能完成運動并能克服充分的阻力與健側(cè)相近0級2級4級3級1級5級MRC肌力分級標準比MMT更細化的分級器械肌力測定手法肌力達3級以上時，可用專門的器械進行肌力檢查握力測試握力指數(shù)＝握力體重100正常大于50捏力測試正常值為握力的30等長肌力測試在標準姿勢或體位下測定一組肌群在做等張收縮時能使關(guān)節(jié)做全幅度運動時的最大阻力。（啞鈴、沙袋、杠鈴片等）等張肌力測定角速度相等組成CYBEX，BIODEX，KINCOM，LIDO等電子計算機處理系統(tǒng)肌肉峰力矩、爆發(fā)力、耐力、功率、達到峰力矩的時間、角度、標準位置和標準時間下的力矩、屈伸比值、雙側(cè)同名肌肉的力量相差值等等。等速肌力測定肌力評定注意事項徒手評定①檢查前應(yīng)向患者說明檢查目的、步驟、方法和感受，消除患者的緊張，取得最大合作。②為了準確把握施加阻力的大小，應(yīng)首先檢查健側(cè)同名肌。③保持正確的檢測位置，防止替代動作出現(xiàn)錯誤的肌力評定結(jié)果。④施加阻力時，要注意阻力的方向應(yīng)盡可能與肌肉或肌群牽拉力的方向相反；施加阻力的點，應(yīng)在肌肉附著處的遠端部位上。⑤在消除重力影響方面，可采用讓肌肉或肌群在水平而光滑的表面上活動；或用懸吊帶將測試部位吊起懸空，隨肌肉活動而同步地做水平運動。⑥評定中如有疼痛、腫脹或痙攣，應(yīng)在結(jié)果記錄中注明。⑦盡可能在同一體位完成所需檢查的肌力情況，以減少患者因不斷變換體位帶來的不便。⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷所致的痙攣性癱瘓不宜進行手法肌力檢查。器械測定①器械測試儀器在測試前需要先行校準，以保證測試結(jié)果的可靠性。②測試前擺放好患者的體位，近端肢體應(yīng)妥善固定，按標準擺放體位，防止替代動作。同名肌檢查時，應(yīng)先健側(cè)后患側(cè)，以利于兩側(cè)比較。③測試中應(yīng)告訴患者如何正確地按測試要求進行肌肉收縮，并給予適當(dāng)?shù)念A(yù)測試，使患者熟悉測試方法。④測試中應(yīng)給予適當(dāng)鼓勵的指令，提高患者用力的興奮性，以便獲得最大肌力。⑤避免在運動后、疲勞時及飽餐后進行肌力測試。⑥有心血管疾病者，進行肌力測試時，應(yīng)注意避免屏氣使勁。跌倒風(fēng)險控制CONTENTS一二三四跌倒目的及定義高危人群的重點管理跌倒風(fēng)險管理措施協(xié)作預(yù)防跌倒風(fēng)險跌倒風(fēng)險管理目的及定義跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類ICD10跌倒包括以下兩類1從一個平面至另一個平面的跌落；2同一平面的跌倒。準確評估患者跌倒風(fēng)險，落實預(yù)防措施，減少跌倒的發(fā)生，保障患者安全。減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。目的定義高風(fēng)險跌倒人群（1）年齡≤8歲或≥65歲的患者。（2）既往有跌倒病史患者。（3）視力減退、聽力下降、反應(yīng)遲鈍的患者；步態(tài)不穩(wěn)，肢體功能障礙者；睡眠障礙及意識障礙者。（4）24小時內(nèi)使用藥物如鎮(zhèn)靜安眠、降壓利尿劑、麻醉止痛劑、瀉劑、散瞳劑、降糖藥中任何一種藥物影響患者的平衡功能的患者。（1）腦血管疾?。ㄈ缱祷讋用}供血不足、腦梗塞、腦出血）（2）心源性疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、惡性心律失常、高血壓、體位性低血壓）（3）癲癇、帕金森病（4）高熱（5）貧血（6）糖尿病。跌倒風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估≥45分為高危人群，建立跌倒預(yù)防措施記錄單，高危人群每周都要進行評估，如有變化隨便評估。跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險控制措施1、病房和公共區(qū)域光線要充足2、地面清潔、干凈無積水3、有潛在危險的障礙物要移開4、危險環(huán)境放置警示標識。5、所有帶輪子的床、椅、桌、車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常。提供安全環(huán)境1、確認高危險人群，予以佩戴警示標識，床頭放置“防跌倒墜床”警示牌。2、有跌倒風(fēng)險的患者應(yīng)盡可能安排在靠近護士站的病室。3、躁動嚴重的患者應(yīng)留陪人，并對陪人進行預(yù)防跌倒的培訓(xùn)與教育，加強巡視，必要時使用保護性約束帶工具。4、對因用藥或病情導(dǎo)致頭暈、目眩的患者、夜間上廁所次數(shù)多的患者或身體虛弱無家屬陪伴的患者應(yīng)增加巡視次數(shù)。5、使用床擋，每班床邊交接。加強高危險人群的重點防范1、高危人群患者家屬應(yīng)隨時陪伴在患者身邊，若暫時離開病房時需告知責(zé)任護士，晚夜間陪護床緊靠病床。2、應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定。3、當(dāng)患者步行活動時應(yīng)穿防滑鞋。4、指導(dǎo)呼叫鈴的使用，提供患者呼叫及尋求協(xié)助的方法。5、指導(dǎo)正確執(zhí)行移位及上下床和漸進下床方式。6、指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法。加強患者及家屬宣教跌倒預(yù)防措施效果評價跌倒風(fēng)險評估≥45分為高危人群，建立跌倒預(yù)防措施記錄單，高危人群每周進行跌倒預(yù)防措施的效果評價。各部門協(xié)作防范跌倒風(fēng)險全體員工協(xié)助保持環(huán)境安全、防止跌倒的發(fā)生，對跌倒患者進行正確處理和匯報。護理人員準確及時評估患者跌倒的風(fēng)險等級，并落實相應(yīng)的措施醫(yī)療人員對高風(fēng)險患者采取有效的干預(yù)措施。保潔員保持地面干燥，拖地或地面潮濕時放置警示標識，通道無障礙物。藥學(xué)部人員對易跌倒藥物進行界定和警示。醫(yī)療設(shè)備部人員定期檢修床單位、輪椅、平車等感謝您的聆聽ADDYOURWDSHERE，ACCDINGTOYOURNEEDTODRAWTHETEXTBOXSIZE。

簡介：肌力分級神經(jīng)疾病病區(qū)王嘉慧0102肌力分級肌力概念什么是肌力肌力是受試者主動運動時肌肉收縮的力量肌力的分級0級肌肉無任何收縮1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生活動2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級肌力正常檢查肌力方法1囑患者隨意活動各關(guān)節(jié)，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施以阻力與其對抗。2讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其改變。1囑患者隨意活動各關(guān)節(jié)，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施以阻力與其對抗。2讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其改變。檢查肌力方法肌力異常不僅標志著肌肉本身的功能異常往往提示支配該肌肉的神經(jīng)功能異常是神經(jīng)疾病科室常見評估患者方法感謝您的觀看

簡介：肌三角、頸根部境界位于頸前正中線、胸鎖乳突肌前緣和肩胛舌骨肌上腹之間。淺面依次為皮膚、淺筋膜、封套筋膜和舌骨下肌群深面為椎前筋膜和頸深肌。肌三角內(nèi)容甲狀腺、甲狀旁腺、喉、咽和氣管與食管頸段肌三角甲狀腺1形態(tài)與被膜呈“H”形，一峽兩葉。甲狀腺假被膜（甲狀腺鞘）甲狀腺懸韌帶真被膜（纖維囊）囊鞘間隙2位置與毗鄰位置毗鄰前面由淺入深有皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰喉與氣管、咽與食管及喉返神經(jīng)，側(cè)葉的后外側(cè)鄰頸動脈鞘及頸交感干。甲狀腺3甲狀腺的動脈和喉的神經(jīng)甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)甲狀腺最下動脈（出現(xiàn)率11％）甲狀腺手術(shù)注意事項4甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺4甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺甲狀腺奇靜脈叢甲狀旁腺位置氣管切開術(shù)注意事項氣管頸部位置毗鄰氣管頸部前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸靜脈弓、封套筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜。平第24氣管軟骨前由甲狀腺峽。兩側(cè)甲狀腺側(cè)葉后方食管。二者的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)后外側(cè)頸交感干、頸動脈鞘C6下緣至胸骨柄上緣位置毗鄰氣管頸部C6下緣至胸骨柄上緣前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸靜脈弓、封套筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜。平第24氣管軟骨前由甲狀腺峽。兩側(cè)甲狀腺側(cè)葉后方食管。二者的溝內(nèi)有喉返神經(jīng)后外側(cè)頸交感干、頸動脈鞘前方氣管頸部后方椎前筋膜、椎前肌和脊柱后外側(cè)頸交感干兩側(cè)甲狀腺側(cè)葉、頸動脈鞘及其內(nèi)容物食管頸部頸根部境界前界為胸骨柄，后界為第1胸椎體，兩側(cè)為第1肋。中心標志是前斜角肌。內(nèi)容胸膜頂、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈、胸導(dǎo)管與右淋巴導(dǎo)管、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、椎動脈三角頸根部右膈神經(jīng)頸根部境界內(nèi)側(cè)界為頸長肌外側(cè)界為前斜角肌下界為鎖骨下動脈第1段內(nèi)容椎動、靜脈，甲狀腺下動脈，頸交感干及頸胸神經(jīng)節(jié)椎動脈三角胸膜頂體表投影頸根部右膈神經(jīng)頸根部鎖骨下動脈前斜角肌將其分三段第一段椎動脈胸廓內(nèi)動脈甲狀頸干肋頸干第二段第三段頸根部胸導(dǎo)管與右淋巴導(dǎo)管鎖骨下靜脈迷走神經(jīng)膈神經(jīng)（副膈神經(jīng)）

簡介：江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系A(chǔ)型肉毒素在咬肌肥大上的臨床應(yīng)用主講袁新章肉毒素的“起源”咬肌肥大原因應(yīng)用A型肉毒素的適應(yīng)癥注射操作禁忌癥目錄CONTENTS肉毒素的“起源”第一部分作用機制歷史臨床應(yīng)用歷史肉毒桿菌是一種生長在缺氧環(huán)境下的細菌，在罐頭食品及密封腌漬食物中具有極強的生存能力，是一種致命病菌，在繁殖過程中分泌毒素，是目前毒性最強的毒素之一。而肉毒毒素就是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的外毒素，根據(jù)其抗原不同將其分為A、B、C、D、E、F和G七個型。因為A型肉毒素毒力最強，穩(wěn)定性最好，易于制備，在低溫下保存時間最長，從而將A型肉毒素（BTXA）做成制劑，應(yīng)用于臨床。歷史“香腸毒素”的華麗轉(zhuǎn)身，美麗蛻變11820KERNER德國醫(yī)師毒素來源“香腸毒素”21897VANERMENGEM教授于比利時將細菌分離成功31928SOMMER團隊純化天然型肉毒毒素41946SCHANTZ博士獲得晶體型肉毒毒素51949BURGEN教授闡明機制阻斷神經(jīng)肌肉接頭乙膽堿的釋放作用機制肉毒素與運動神經(jīng)終板結(jié)合，抑制乙酰膽堿釋放，以阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞，使肌肉收縮運動障礙，發(fā)生軟癱，減少肌肉的活動有效控制肌肉的肥厚，達到臨床預(yù)期治療效果。視覺上臉部輪廓縮小“瘦臉效果”作用機制示意圖以小腿肌群為例注射BTXA注射前肌肉厚度注射后肌肉厚底棱角分明圓潤光滑（鵝蛋臉）是同一個人嗎臨床應(yīng)用1最早應(yīng)用于治療肌肉痙攣斜視治療、面肌痙攣等21986年加拿大醫(yī)生CARRUTHERS等在治療眼肌痙攣過程中發(fā)現(xiàn)可以使眼周皺紋消失A型肉毒素便開始了整形美容的“新旅程”目前美容應(yīng)用范圍除皺、良性咬肌肥大、單純性小腿肌性肥大、改善面部畸形、腋臭、乳房整形、增生瘢痕、改善膚質(zhì)等。咬肌肥大原因第二部分病因臨床常用治療方式臨床常見并發(fā)癥病因1咬肌肥大又稱為良性咬肌肥大，是一種尚未明確具體發(fā)病機制的常見臨床現(xiàn)象，以下頜角區(qū)及附近軟組織膨大，伴或不伴局部疼痛為特點。2臨床上咬肌肥大常伴有下頜角肥大。咬肌咬肌肥大在常見于偏側(cè)咀嚼、喜食硬食等咬肌使用頻率及強度較高的情況下臉部健身操臨床常用治療方式手術(shù)治療方式部分切除咬肌及下頜角增生骨質(zhì)手術(shù)并發(fā)癥1咬合不正2繼發(fā)下頜骨骨折3面部不對稱4深部感染，骨髓炎5延期愈合，皮膚竇道6瘢痕問題等目前主要非手術(shù)治療方式1A型肉毒素注射2曲安奈德注射3射頻治療應(yīng)用最廣，最安全應(yīng)用A型肉毒素的適應(yīng)癥第三部分適應(yīng)證適應(yīng)癥排除禁忌癥全部適合1面部除皺治療如額頭、眼周、口周、頸部面部年輕化治療（聯(lián)合治療）2咬肌的注射熱點3腓腸肌的注射瘦腿4腋臭治療、乳房整形5胃內(nèi)肌肉注射減肥6改善膚質(zhì)大顆痤瘡基底部注射消除痤瘡等方方面今天講述內(nèi)容主要與咬肌有關(guān)注射操作第四部分藥物配比藥物存放注射要點藥物配比1常用藥物蘭州生物橫力凍干粉艾爾健BOTOX氣霧封瓶假藥2保存28℃低溫冷藏保存3藥物配比09ML生理鹽水1ML稀釋至100UML4稀釋后藥物存放稀釋后，4度下可保存6周衡力產(chǎn)品常溫4小時用完，防止泡沫，否則影響效價5注射要點現(xiàn)臨床上多采用２點法及３點法，還有四點及五點。２點法即在每側(cè)咬肌分２點注射，第Ｌ點位于咬肌收縮時最膨隆處，注射量為３０～３５Ｕ，第２點位于第１點的斜上方，間隔１０ＣＭ以上，注射量為１５～２０Ｕ；３點法為在耳垂最低點與口角的連線上，距耳垂２ＣＭ處定第Ｌ點，注射量１５～２０Ｕ，距耳垂３５CＭ處定第２點，注射量為１０～１５Ｕ，在此兩點連線的中點的下方定第３點，注射１０～１５Ｕ，使其到１點和２點的距離均為１５ＣＭ。注射時針頭垂直進針至咬肌。作用時間1注射后412周肌肉萎縮最明顯2注射后24周內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)3作用時間持續(xù)約46個月（如此期間嚼口香糖及吃硬食則持續(xù)時間縮短）效果對比不良反應(yīng)1多為咀嚼困難、全身無力等肌肉輕癱表現(xiàn)可自行消退，持續(xù)時間因人而異，最長不超過6個月2面部腫脹、淤斑可持續(xù)數(shù)天至2周3過敏反應(yīng)國內(nèi)資料未見有報告。禁忌癥第五部分禁忌癥禁忌癥1胸腺疾病患者，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病重癥肌無力、脊髓側(cè)索硬化癥等2過敏者毒素、制劑中任何成分3懷孕及哺乳期婦女4藥物如奎寧類、氨基糖苷類、鈣通道阻滯劑等5心理評估不合格者雪上加霜平地驚雷巾幗難過心理關(guān)指鹿為馬謝謝觀看懇請各位老師批評指正主講袁新章

簡介：順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院健康入社區(qū)宣教活動文化建設(shè)辦公室健康宣教科聯(lián)合主辦0106946967101069461104老年骨性關(guān)節(jié)炎順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院綜合外科主任醫(yī)師教授肖永志骨性關(guān)節(jié)炎是隨著年齡增長發(fā)病率漸增的、以軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的慢性常見關(guān)節(jié)疾病。多見于老年人，女性多于男性。好發(fā)于負重大、運動多的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和指間關(guān)節(jié)概述發(fā)病率（1）大于50歲的老年人，60有明顯XRAY改變（2）大于75歲者，70有HEBERDER結(jié)節(jié)（遠指間關(guān)節(jié)側(cè)方增粗）（3）需關(guān)節(jié)置換者，85有雙側(cè)OA，26有全身OA（4）美國每年有4300萬OA（5）我國60歲以上多于1億，可想發(fā)病數(shù)量巨大病因至今不清。認為是多種原因、共同危險因素、相似發(fā)病機理、相似病理改變的臨床特征或征候群。目前認為OA的發(fā)病與年齡、性別、遺傳及種族相關(guān)。病因與發(fā)病危險因素年齡增加軟骨合成與分解代謝紊亂基因異常遺傳或種族老年女性分解代謝增強軟骨蛋白多糖單體和聚合體比例增加膠元合成降低蛋白多糖聚合體降解增加軟骨網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)破壞吸水性增強、空間伸展性降低軟骨機械強度下降機理軟骨機械強度下降軟骨損傷加重軟骨內(nèi)隱蔽抗原裸露引發(fā)自身免疫反應(yīng)機理發(fā)病危險因素損傷是造成OA的重要原因A軟骨損傷（穩(wěn)定性）B韌帶損傷關(guān)節(jié)過度活動和關(guān)節(jié)畸形A軟骨磨損B軟骨下骨微骨折修復(fù)后彈性吸收震蕩能力（需要說明的是正常人低強度運動不但不誘發(fā)OA，反而會通過運動增加關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，緩解OA癥狀。但關(guān)節(jié)損傷和過度活動則誘發(fā)OA）機理肥胖A流行病學(xué)研究，肥胖和膝關(guān)節(jié)OA相關(guān)，但與髖關(guān)節(jié)OA無關(guān)（可能與應(yīng)力相關(guān)，活動時膝關(guān)節(jié)為體重46倍，髖關(guān)節(jié)為體重4倍）B肥胖與OA的相關(guān)性不是OA活動減少而肥胖，機制相當(dāng)復(fù)雜，至今不清C調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腰部脂肪多者，易發(fā)髖、膝關(guān)節(jié)OA；而髖部、大腿脂肪多者，卻很少發(fā)生OAD女性和男性肥胖者OA的發(fā)病率，分別是正常體重者的4倍和48倍其他焦磷酸鹽沉積癥痛風(fēng)糖尿病發(fā)病機制軟骨破壞或退變是OA的中心環(huán)節(jié)軟骨軟骨細胞軟骨基質(zhì)蛋白多糖和水固性結(jié)構(gòu)膠原纖維穿行其間拱形結(jié)構(gòu)病理（1）關(guān)節(jié)軟骨軟骨由淡藍白色淡黃色大體透明發(fā)光無光渾濁光滑有彈性粗糙無彈性甚至軟化、碎裂、剝脫或軟骨下骨裸露病理（2）基質(zhì)失去均質(zhì)性鏡下膠原纖維顯現(xiàn)細胞軟骨細胞腫脹、崩解軟骨細胞排列紊亂病理（3）軟骨下骨磨損區(qū)骨密度增加、小梁增粗，“象牙”變邊緣區(qū)骨質(zhì)萎縮，出現(xiàn)囊性變腱、囊附麗處軟骨化骨成骨刺，脫落可形成游離體1正常關(guān)節(jié)軟骨2關(guān)節(jié)面軟骨早期退變3關(guān)節(jié)面軟骨軟化4關(guān)節(jié)面糜爛5軟骨面缺損，軟骨下骨硬化、囊性變病理（4）病理（5）滑膜大量滑膜增殖、水腫、關(guān)節(jié)液多增值性滑膜炎滑膜纖維化、關(guān)節(jié)液減少纖維性滑膜炎癥狀首發(fā)癥狀是疼痛活動多加重，休息時減輕晨起或休息輕，活動加重天氣有影響有時有關(guān)節(jié)交鎖臨床特點（1）體征（不典型）腫脹畸形內(nèi)（外）翻、屈曲、Q角改變壓痛點“鵝足”、關(guān)節(jié)間隙HEBERDEN結(jié)節(jié)肌痙攣突出體表的游離體髕股關(guān)節(jié)研磨痛臨床特點（2）XRAY早期無明顯變化，可骨質(zhì)疏松畸形間隙改變骨贅形成關(guān)節(jié)面不平整后期畸形內(nèi)外翻、Q角、脛股角、髕股角軟骨下骨硬化或囊性變髕骨下脂肪墊模糊或消失游離體或“關(guān)節(jié)鼠”臨床特點（3）注意1正常時攝正、側(cè)位X片，膝關(guān)節(jié)加攝髕骨30軸位2TKR時必須攝站立位下肢全長X片，以了解和測量下肢機械軸和解剖軸的關(guān)系，設(shè)計截骨和矯形，正確安裝假體）臨床特點（4）化驗檢查一般正常。關(guān)節(jié)液檢查利于鑒別其他疾病。治療方法（1）基本方案“金字塔”治療流程手術(shù)局部止痛藥處方類NSAIDS關(guān)節(jié)內(nèi)注射非處方類NSAIDS對乙酰氨基酚教育、體療、減肥、理療、輔助支持治療方法2非藥物治療骨科醫(yī)生和病人應(yīng)該共同改變一種理念，即首選的不是藥物，而是正確的健康教育和知識宣傳。有些“認為”有治療作用的處方類NSAIDS，甚至?xí)又剀浌峭俗?，加重OA。治療方法（3）調(diào)整姿勢或改變工種流行病學(xué)研究提示紡織女工易患指間關(guān)節(jié)OA屈曲半蹲位如電焊工易患膝關(guān)節(jié)OA農(nóng)民易患髖關(guān)節(jié)OA有學(xué)者研究認為指間關(guān)節(jié)OA進展最快其次是髖關(guān)節(jié)OA膝關(guān)節(jié)OA進展最慢選擇正確鍛煉方式髖仰臥位屈髖屈膝，使大腿貼至胸前做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)關(guān)俯臥位俯臥30分天，髖關(guān)節(jié)后伸20次天節(jié)睡眠時小腿下方不要墊枕頭（預(yù)防屈曲攣縮畸形）選擇正確鍛煉方式膝直腿高舉鍛煉，23遍天，100次天關(guān)股四頭肌鍛煉，完成最后20伸膝節(jié)避免股四頭肌抗阻力訓(xùn)練避免睡眠或坐位時膝下墊枕配合理療、減肥等肥胖或超重是OA的危險因素已經(jīng)無可非議。理療可選用熱療、水療、蠟療、超聲波、醋離子導(dǎo)入等，對緩解疼痛和伴發(fā)的肌肉痙攣，維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有一定幫助。若在每次關(guān)節(jié)運動前進行15－20分鐘的熱療，則有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛和減輕僵硬。值得注意的是，在熱療前應(yīng)讓病人洗凈皮膚，并避免躺在熱源上，以免灼傷；對已做過關(guān)節(jié)置換術(shù)和配有金屬元件的關(guān)節(jié)禁用導(dǎo)電透熱和超聲療法，以免引起深部灼傷。藥物治療止痛藥物A多數(shù)學(xué)者推薦骨關(guān)節(jié)炎的一線藥物是單純止痛藥，如乙酰氨基酚，而不是傳統(tǒng)的NSAIDSB研究對比布洛芬（1200～2400MGD）和乙酰氨基酚4000MGD，結(jié)果是任何劑量的布洛芬的治療效果并不優(yōu)于乙酰氨基酚C乙酰氨基酚的優(yōu)缺點無消化道反應(yīng)，但大劑量（10GD）有肝毒性藥物治療（傳統(tǒng)NSAIDS）傳統(tǒng)NSAIDS確有止痛、抗炎及解熱作用，但經(jīng)常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。內(nèi)鏡顯示服用NSAIDS者，上消化道潰瘍發(fā)生率1530，甚至有引起死亡的危險。機理傳統(tǒng)NSAIDS抑制COX2產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時，抑制了COX1，而產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)。另外研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDS也可抑制軟骨蛋白多糖的合成，因此有人認為有加重OA之虞。藥物治療（選擇性COX2抑制劑）選擇性COX2抑制劑代表性藥物有二種①CELECOXIBRO（塞來昔布）小劑量即可對COX2的50活性（IC50）抑制對COX1和COX2抑制（IC50）比值高達375推薦劑量100MG200MGD，QD②ROFECOXIB（羅非昔布）治療量不抑制COX1推薦劑量125MG20MGD，QD硫酸氨基葡萄糖是一種補充替代治療，具有明顯的軟骨保護作用。一項歷時3年的前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究表明，硫酸氨基葡萄糖可以延緩膝關(guān)節(jié)OA的病理進展。目前，北美已經(jīng)將其列為一種保健品。藥物治療（硫酸氨基葡萄糖）關(guān)節(jié)腔注射玻璃糖醛酸是未經(jīng)改變的透明質(zhì)酸，除潤滑關(guān)節(jié)外，具有軟骨營養(yǎng)作用。常用藥物施沛特、海諾特。用法嚴格無菌操作，正確關(guān)節(jié)穿刺，2ML次，1次周，連續(xù)5周手術(shù)治療（關(guān)節(jié)沖洗）關(guān)節(jié)沖洗手術(shù)室、麻醉下、嚴格無菌操作閉式?jīng)_洗5000ML10000ML生理鹽水機理清除炎性介子、免疫復(fù)合體、磨損顆粒手術(shù)治療（THR）THR目前進展A后外側(cè)改良入路，不切斷臀中肌B髖臼保留橫韌帶，壓配式固定C股骨骨水泥固定骨床大于假體2MM中位技術(shù)遠端髓腔塞脈沖沖洗骨水泥槍預(yù)涂技術(shù)D術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)治療（關(guān)節(jié)平衡手術(shù)）截骨矯形改變力線脛骨結(jié)節(jié)抬高降低髕股關(guān)節(jié)壓力旋轉(zhuǎn)截骨改變股骨頭承重點軟組織松解或轉(zhuǎn)位變換Q角，平衡壓力手術(shù)治療（關(guān)節(jié)清理術(shù)）關(guān)節(jié)清理術(shù)分關(guān)節(jié)鏡下和開放手術(shù)A清理炎性介子、剝脫軟骨、增生滑膜、骨贅、游離體B軟骨再生軟骨下微孔術(shù)骨膜移植軟骨膜移植骨軟骨原位移植（新）軟骨細胞移植（組織工程方法）C模擬軟骨再生環(huán)境CPM機模擬關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療（膝關(guān)節(jié)置換）TKR目前進展A膝前直切口“Z”形入路B非限制關(guān)節(jié)保留關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)特性，防止松動C瞄準和截骨模具應(yīng)用技術(shù)力線、關(guān)節(jié)線精確D髕股關(guān)節(jié)置換技術(shù)髕骨軟化、髕股OA膝關(guān)節(jié)置換小結(jié)OA是老年常見病，未來市場巨大改變理念，重視健康教育和康復(fù)指導(dǎo)治療是復(fù)雜的、多學(xué)科行為工程，須持久堅持與預(yù)防醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)同步聯(lián)系我們順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院綜合外科辦公電話（010）69432668肖永志13501192708EMAILSHAUYZ5825CN中醫(yī)醫(yī)院將是您挽著夕陽漫步的港灣中醫(yī)醫(yī)院外科人將是您關(guān)節(jié)的健康衛(wèi)士謝謝

簡介：第三節(jié)骨骼肌一、肌的形態(tài)和構(gòu)造輪匝肌孔裂的周圍肌的形態(tài)長肌分布于四肢短肌軀干深層扁闊肌胸腹壁長肌短肌肋間肌肋骨扁肌輪匝肌肌腹肌腱腱膜二、肌的構(gòu)造肌的構(gòu)造三、肌的起止、配布和作用起點定點止點動點固定骨上的附著點移動骨上的附著點拮抗肌作用相反的肌協(xié)同肌功能相同的肌四、肌的輔助裝置1筋膜淺筋膜和深筋膜皮膚淺筋膜深筋膜滑膜囊2滑膜囊肌腱與骨面接觸處纖維層滑膜層3腱鞘腱鞘分為纖維層和滑膜層是套在長肌腱表面的鞘管存在于活動性較大的部位肌間結(jié)構(gòu)一、腹直肌鞘二、腹白線腹部手術(shù)切口易形成臍疝劍突恥骨聯(lián)合三、腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方一斜行的肌肉裂隙，長45CM。易形成斜疝。1兩口內(nèi)口（腹環(huán)）位于腹股溝韌帶中點的上方，由腹橫筋膜形成；外口（皮下環(huán)）位于恥骨結(jié)節(jié)外上方約1CM處，由腹外斜肌腱膜形成。2四壁前壁腹外斜肌腱膜形成，外13有腹內(nèi)斜肌起始；后壁腹橫筋膜形成，內(nèi)13有聯(lián)合腱；上壁弓狀緣；下壁腹股溝韌帶。內(nèi)容♂精索；♀子宮圓韌帶外口（皮下環(huán)）內(nèi)口（腹環(huán)）下壁（腹股溝韌帶）上壁（弓狀緣）前壁（腹外斜肌腱膜）后壁（腹橫肌腱膜）四、腹股溝三角易形成直疝又稱海氏三角內(nèi)側(cè)界腹直肌外側(cè)緣外側(cè)界腹壁下動脈下屆腹股溝韌帶五、腋窩六、肘窩靜脈抽血、量血壓位置位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上13部。七、股三角邊界上界腹股溝韌帶外下界縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣內(nèi)下界長收肌肉的內(nèi)側(cè)緣股三角內(nèi)容由外向內(nèi)依次為●股神經(jīng)●股動脈◆股靜脈二、肌性標志（一）頭頸部1咬肌當(dāng)牙咬緊時，在下頜角的前上方，顴弓下方可摸到堅硬的條狀隆起。臨床應(yīng)用前緣與下頜體交界處有面動脈通過2顳肌當(dāng)牙咬緊時，在顳窩，于顴弓上方可摸到堅硬的隆起。3胸鎖乳突肌當(dāng)頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動時，可明顯看到從前下方斜向后上方呈長條狀的隆起。臨床應(yīng)用表面有頸外靜脈，下面有頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)有頸動脈通過后緣與鎖骨外是鎖骨下靜脈穿刺處（二）軀干肌1豎脊肌脊柱兩旁的縱形肌性隆起。臨床應(yīng)用與第12肋形成肋脊角，腎區(qū)叩擊痛2腹股溝韌帶大腿根部臨床應(yīng)用中點下方可觸及股動脈，壓向恥骨止血參與腹股溝管、腹股溝三角、股三角形成三、上肢肌三角肌肌內(nèi)注射皮下注射1三角肌三角肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖三角肌注射區(qū)的選擇三、上肢肌2肱二頭肌上臂前緣臨床應(yīng)用內(nèi)側(cè)有肱動脈通過，測量血壓處。三、上肢肌3肱二頭肌上臂前緣臨床應(yīng)用內(nèi)側(cè)有肱動脈通過，測量血壓處。三、上肢肌4橈側(cè)腕屈肌肌腱握拳時，在掌長肌腱的橈側(cè)，可見此肌的肌腱。臨床應(yīng)用外側(cè)有橈動脈通過，把脈處。四、下肢肌1臀大肌在臀部形成圓隆外形臨床應(yīng)用最常采用肌內(nèi)注射處臀肌注射區(qū)臀肌注射術(shù)的應(yīng)用解剖四、下肢肌2股四頭肌大腿前面。股四頭肌全身體積最大的肌肉，有四個頭，股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌起于股骨體，四個頭合并，形成髕韌帶，包裹髕骨，止于脛骨粗隆。臨床應(yīng)用股外側(cè)肌是肌內(nèi)注射部位，適用于小兒。小兒肌內(nèi)注射3髕韌帶膝關(guān)節(jié)前部臨床應(yīng)用叩擊髕韌帶檢查髕反射，了解神經(jīng)系統(tǒng)功能。4跟腱腳后跟上方臨床應(yīng)用叩擊檢查跟腱反射，了解神經(jīng)系統(tǒng)功能。