簡(jiǎn)介：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療策略膀胱癌的流行病學(xué)發(fā)病率2002年，世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10110萬(wàn)，女性為2510萬(wàn)美國(guó)膀胱癌發(fā)病率男性為24110萬(wàn)，女性為6410萬(wàn)死亡率2002年，世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為410萬(wàn)女性為1110萬(wàn)2006年，美國(guó)膀胱癌預(yù)測(cè)死亡人數(shù)男性為8990，女性為40702007CUAGUIDELINE中國(guó)膀胱癌的流行病學(xué)情況中國(guó)最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤男性惡性腫瘤第8位中國(guó)膀胱癌發(fā)病率男性為3810萬(wàn)，女性為1410萬(wàn)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加非肌層浸潤(rùn)性與肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（表淺性膀胱癌）TISTAT1局限于固有層內(nèi)占膀胱癌的7585肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T2T4侵犯至肌層以上占膀胱癌的1525膀胱癌的分級(jí)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌過去“表淺性”（SUPERFICAL）膀胱癌的稱呼被質(zhì)疑，建議采用“非肌層浸潤(rùn)性”（NONMUSCLEINVASIVE）膀胱癌TA約占70，多為低分級(jí)，復(fù)發(fā)后也多為TA低分級(jí)，10進(jìn)展為浸潤(rùn)性T1約占20，約30P進(jìn)展為浸潤(rùn)性TIS約占10，多高分級(jí)，50將變?yōu)榻?rùn)性TIS雖是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高，應(yīng)與TA、T1期區(qū)別對(duì)待。診斷手段（1）經(jīng)尿道膀胱鏡檢查了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位可采用5ALA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽(yáng)性。診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）影像學(xué)檢查無(wú)明顯肌層浸潤(rùn)征象可進(jìn)行切除所有可見腫瘤獲取組織，明確腫瘤診斷，分級(jí)，分期，為后續(xù)治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)診斷手段（2）影像學(xué)檢查B超、CT、IVP、MRI尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)核基質(zhì)蛋白22（NMP22）操作復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，臨界值較難確認(rèn)膀胱腫瘤抗原BTA包括BTASTAT和BTATRAK實(shí)驗(yàn)，敏感性和特異性隨腫瘤分級(jí)、分期升高熒光原位雜交（FISH）操作復(fù)雜，但是特異性較高，能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)IMMUNOCYT實(shí)驗(yàn)法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，敏感性較高目前沒有標(biāo)記物可以替代膀胱鏡檢查建議使用多種標(biāo)記物聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的方法，提高診斷率非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除TURBT切除所有可見腫瘤獲取組織，明確診斷、分級(jí)、分期建議進(jìn)行基底部組織活檢療效確切、安全性好高復(fù)發(fā)率未解決的問題TUR術(shù)后1年內(nèi)20P患者復(fù)發(fā)TUR術(shù)后膀胱灌注治療重要的手段影響預(yù)后因素腫瘤分級(jí)浸潤(rùn)深度（分期）腫瘤數(shù)量與大小原位癌的存在既往復(fù)發(fā)史血管淋巴系統(tǒng)浸潤(rùn)影響預(yù)后因素復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素依次為腫瘤多發(fā)最重要，其次依次為復(fù)發(fā)次數(shù)，腫瘤大小，分級(jí)和分期腫瘤多于6個(gè)，幾乎100復(fù)發(fā)進(jìn)展的危險(xiǎn)因素依次為分級(jí)、分期T1G3腫瘤進(jìn)展率大于50ETCOOSTERLINCKWMINERVAUROLNEFROL200456165EAU預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)與進(jìn)展概率評(píng)分表2008EAUGUIDELINETAT1期膀胱腫瘤的危險(xiǎn)因素分級(jí)EAUGUIDELINE2008最優(yōu)化治療策略TURBT手術(shù)的目的診斷膀胱癌的既往診斷浸潤(rùn)程度決定非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的預(yù)后因素（腫瘤的大小，數(shù)量，分期，分級(jí)，類型等）治療徹底切除非肌層浸潤(rùn)的突出乳頭狀腫瘤TURBT是膀胱癌治療的關(guān)鍵步驟兩個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)腫瘤的生物學(xué)分類，TUR手術(shù)的質(zhì)量TURBT手術(shù)中外科醫(yī)生的角色18個(gè)中心統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率結(jié)果單發(fā)腫瘤036多發(fā)腫瘤775泌尿外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量是重要的因素之一BRAUSIEURUROL，2002如何獲得最優(yōu)手術(shù)結(jié)果在TURBT手術(shù)時(shí)采用熒光成像的方法必要時(shí)進(jìn)行第二次TURBT手術(shù)2NDTUR手術(shù)殘余腫瘤48的T1期腫瘤病人需要2NDTUR手術(shù)對(duì)于T1期病人，2NDTUR手術(shù)可以延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存和無(wú)進(jìn)展生存期DIVRIK，JUROL，175，20062NDTUR手術(shù)WHENHOW體積較大（≥3CM）及多發(fā)的腫瘤切除標(biāo)本病理未及淺肌層首次TUR手術(shù)后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽(yáng)性高分級(jí)，可疑殘留腫瘤所有的T1期腫瘤（T1G3）在26周內(nèi)進(jìn)行必須包含首次TUR手術(shù)的腫瘤切除部位按照危險(xiǎn)因素評(píng)估采用最佳術(shù)后輔助治療及后續(xù)治療方案膀胱灌注治療預(yù)防經(jīng)尿道電切術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)去除原位癌和殘留病灶阻止腫瘤進(jìn)展延長(zhǎng)膀胱無(wú)瘤生存期明顯降低表淺性腫瘤TUR術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低腫瘤向浸潤(rùn)性進(jìn)展的機(jī)率或延長(zhǎng)生存期間待確認(rèn)膀胱灌注治療理想藥物直接作用于癌細(xì)胞屬細(xì)胞周期非特異性藥物腫瘤處局部藥物濃度比較高藥物分子量大于200局部刺激小，不會(huì)引起嚴(yán)重毒副反應(yīng)非離子化程度高高藥物濃度、全身吸收最少、毒性最低UROLOGY27214857FEB1986常用的灌注藥物化療藥物蒽環(huán)類表阿霉素阿霉素吡柔比星米托蒽醌絲裂霉素C噻替哌免疫制劑BCGINTERFERONIL2，LAK細(xì)胞常用的灌注方案灌注劑量表阿霉素3080MG阿霉素2080MGMMC540MGBCG60120MGTUR術(shù)后開始灌注時(shí)間即刻術(shù)后馬上灌注或在6到24小時(shí)內(nèi)開始延遲術(shù)后1014天開始灌注頻率每周一次每?jī)芍芤淮纬掷m(xù)4–8–12周維持治療每月一次每三月一次至術(shù)后1年2年常用灌注化療藥物法瑪新MMCTHP羥喜指南推薦EAUAUACUAEAUAUACUACUACUA循證證據(jù)療效保留時(shí)間1H2H05H1H（加熱增加療效）不良反應(yīng)（化學(xué)性膀胱炎）（血尿，刺激大）細(xì)胞周期非特異性√√√法瑪新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)豐富，療效確切，不良反應(yīng)小，是理想的灌注化療藥物化療藥物與免疫制劑療效低?；蛑形＝M灌注化療灌注免疫治療高危組灌注化療灌注化療人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。

簡(jiǎn)介：項(xiàng)背肌筋膜炎項(xiàng)背肌筋膜炎又稱項(xiàng)背纖維織炎或肌肉風(fēng)濕癥，一般是指筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織的無(wú)菌性炎癥，引起項(xiàng)背部疼痛、僵硬、運(yùn)動(dòng)受限及軟弱無(wú)力等癥狀。常累及斜方肌、菱形肌和提肩胛肌等。本病的確切病因尚不十分明了，臨床觀察認(rèn)為本病與輕微外傷、勞累及受寒等有關(guān)。項(xiàng)背部急性損傷后，使肌筋膜組織產(chǎn)生炎癥、水腫，粘連、變性，以后逐漸纖維化，形成瘢痕，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而發(fā)為本病。長(zhǎng)期的慢性勞損，如伏案低頭作業(yè)，使肌肉長(zhǎng)時(shí)間過度緊張、痙攣，雖損傷輕微，病變部位小，但在肌肉筋膜組織中產(chǎn)生變性、肥厚，形成纖維小結(jié)而引起較廣泛的疼痛。久臥濕地，貪涼或勞累后復(fù)感寒邪，寒凝血滯，使肌筋氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，可導(dǎo)致項(xiàng)背肌筋膜炎發(fā)生，故項(xiàng)背肌筋膜炎患者對(duì)天氣變化較敏感。診斷（一）臨床癥狀項(xiàng)背部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重壓感，向一側(cè)或兩側(cè)背部與肩胛之間放射。晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動(dòng)后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，項(xiàng)背部活動(dòng)受限。（二）檢查1、項(xiàng)背部及肩胛內(nèi)緣有廣泛壓痛，皮下可觸及變性的肌筋膜及纖維小結(jié)，并可觸及筋膜摩擦音。2、項(xiàng)背部活動(dòng)受限，尤以屈伸頸項(xiàng)為主。3、一般無(wú)神經(jīng)根性放射痛，故各種神經(jīng)擠壓試驗(yàn)均正常。4、X線檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征。偶可見項(xiàng)韌帶鈣化或項(xiàng)背肌筋膜增厚，頸椎生理弧度輕度變直等。治療推拿治療本病有顯著療效。手法的目的是減輕疼痛，緩解肌肉痙攣，舒筋活血，防止肌筋膜粘連形成。治療原則舒筋通絡(luò)，行氣活血，解痙止痛。部位及取穴項(xiàng)背及風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、風(fēng)門、肺俞、心俞、膈俞等。主要手法一指禪推法、拿揉、滾法、點(diǎn)壓、彈撥、叩擊等。操作方法1、松解手法患者坐位，醫(yī)者站于患者背后，先用一指禪推法推頸項(xiàng)督脈及膀胱經(jīng)，從上至下35遍，然后再拿揉項(xiàng)部肌筋23分鐘并配合頸項(xiàng)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。2、解痙止痛法接上式，先用拇指點(diǎn)壓、按揉風(fēng)府、風(fēng)池、肩井、風(fēng)門、肺俞、心俞等穴及痛點(diǎn)，以酸脹感為度，可解痙止痛。然后施拇指彈撥手法于肌痙攣處或痛點(diǎn)，每處彈撥35次，力達(dá)病所，可松解粘連，緩解肌痙攣，有良好的止痛效果。3、理筋整復(fù)法先活動(dòng)頸椎，施頸椎屈伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，使關(guān)節(jié)滑利。然后采用頸胸椎微調(diào)手法，如斜扳、側(cè)扳及胸椎對(duì)抗扳法和旋轉(zhuǎn)扳法，力度要求輕巧靈活，無(wú)任何不適感，從而達(dá)到理筋整復(fù)的目的。4、整理手法滾揉項(xiàng)背部，重點(diǎn)在斜方肌和菱形肌，反復(fù)35遍，然后拿揉斜方肌，提拿肩井23分鐘，最后用小魚際或空拳拳眼輕叩擊項(xiàng)背部，直擦督脈和膀胱經(jīng)，結(jié)束治療。預(yù)后推拿治療可明顯改善癥狀，尤其是早期見效更顯著，配合功能鍛煉可增強(qiáng)療效。附注1、加強(qiáng)項(xiàng)背部功能鍛煉，積極參加體育活動(dòng)，如體操、打太極拳等，增強(qiáng)項(xiàng)背部的肌力和身體素質(zhì)。2、避免過度疲勞，適當(dāng)勞逸結(jié)合，注意局部保暖，防止受涼、感冒。相關(guān)研究本病多由體質(zhì)虛弱，過度疲勞，復(fù)感風(fēng)寒而致病。長(zhǎng)期低頭位工作的人極易發(fā)病。本病一般35次可治愈，嚴(yán)重者可延至數(shù)周、甚至數(shù)月不愈。治療時(shí)必須重視，許多病人往往治療不徹底而轉(zhuǎn)變成經(jīng)常發(fā)作的慢性項(xiàng)背痛，使項(xiàng)背處于板緊狀，給治療帶來一定困難。

簡(jiǎn)介：院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診MULTIDISCIPLINARYTEAM腎內(nèi)科2016年10月13日橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSIS病情摘要患者XXX，青年男性，29歲主訴主因“惡心、嘔吐5天，加重伴尿少3天”于2016年8月15日入院?，F(xiàn)病史5天前劇烈活動(dòng)俯臥撐）后出現(xiàn)肌肉酸痛及醬油色尿，尿量進(jìn)行性減少，并有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)發(fā)熱。入院當(dāng)日尿量50ML。查體T374℃，BP14792MMHG，神志清，精神一般，顏面無(wú)水腫，無(wú)皮膚黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。門診血常規(guī)門診肝功生化門診尿沉渣入院后急查心肌酶肌鈣、肌紅蛋白凝血四項(xiàng)血?dú)夥治龈文懫⒁入p腎彩超肝膽脾胰未見異常。雙腎形態(tài)大小正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)未見分離。初步診斷1橫紋肌溶解癥初步診療入院當(dāng)天2016年8月15日因病重由感染疾病科轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，行股靜脈置管后持續(xù)CRRT治療3天，并予異甘草酸鎂、前列地爾保肝、改善微循環(huán)，甲潑尼龍40MG抗炎、抑制免疫反應(yīng)，并予補(bǔ)液及調(diào)整電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡等對(duì)癥治療。常規(guī)診療患者2016年8月18日病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步診治1低鹽低脂低磷低嘌呤優(yōu)質(zhì)高蛋白（12GKGD）飲食，記出入量；2自2016年8月19日始每周血液透析及血液透析濾過12小時(shí)，超濾量0205L，截止9月1日共血液凈化6次；3予還原性谷胱甘肽抗氧化、清除自由基，前列地爾保腎、改善微循環(huán)，左卡尼汀營(yíng)養(yǎng)心肌、防止肌肉痙攣等對(duì)癥治療，繼續(xù)予調(diào)整電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡等對(duì)癥治療?；颊呷朐汉竽蛄孔兓疊UN變化CREA變化CK、CKMB、MYOALT、AST變化復(fù)查尿沉渣療效患者惡心嘔吐逐漸減輕，飲食逐漸改善，尿量逐漸增加，尿色恢復(fù)正常，肝腎功及心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低至正常；2016年8月26日出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，查血常規(guī)WBC1828109L，NEUT占737，CT027NGML，考慮并發(fā)上呼吸道感染，予頭孢他啶抗炎對(duì)癥治療。住院28天，治愈出院。需要討論問題1、什么是橫紋肌溶解癥2、哪些病因可引起橫紋肌溶解癥3可引起哪些病理生理改變4、有哪些臨床表現(xiàn)5、如何診斷6、如何治療7、遇到疑難、少見病種我們?nèi)绾卧\斷橫紋肌溶解癥定義橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSISRM是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出引起的急性腎功能衰竭及一系列代謝紊亂。ICD10M62852歸類于肌肉特指疾患橫紋肌溶解癥病因1創(chuàng)傷性任何原因造成的大面積肌肉損傷或缺血，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，包括直接和間接損傷。2非創(chuàng)傷性盡管橫紋肌溶解最早是在創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn)，但是目前非創(chuàng)傷因素造成的橫紋肌溶解至少是創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的5倍以上。橫紋肌溶解癥病因（1）過度勞累如軍事訓(xùn)練、舉重、馬拉松長(zhǎng)跑之后。（2）肌肉缺血由于休克、哮喘、溺水等造成的全身廣泛肌肉缺血；局部包扎過緊等造成局部肌肉缺血；外科手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)及脊髓損傷造成的機(jī)體制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)；另外，由于肝素誘導(dǎo)的血栓、跳水導(dǎo)致的氣體栓塞、脈管炎造成的動(dòng)脈和靜脈的阻塞。3過度的高溫和低溫凍傷或者過熱可造成橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥病因4電解質(zhì)和滲透壓的改變及代謝性疾病電解質(zhì)紊亂低鉀、低磷、嚴(yán)重水腫、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺機(jī)能減退等代謝性疾病均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，報(bào)道不多，但可致命。5遺傳和自身免疫性疾病，包括肌肉萎縮、多肌炎、皮肌炎、棕櫚酰肉毒堿轉(zhuǎn)移酶缺乏及呼吸鏈酶缺乏造成的橫紋肌溶解。橫紋肌溶解癥病因6藥物和酒精部分他汀類降脂藥物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀；如果他汀類藥物與其他藥物（紅霉素、阿齊霉素、伊曲康唑、華法令、雙香豆素、地高辛、吉非貝齊、環(huán)孢素、氯唑沙宗等）合用時(shí)發(fā)生橫紋肌溶解的機(jī)會(huì)增加，酗酒也是導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因之一。7感染感染是造成橫紋肌溶解的原因之一，流感病毒是引起橫紋肌溶解的最常見的病毒，單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及愛滋病病毒感染也可引起RM。橫紋肌溶解癥病理生理缺血損傷和ATP耗竭、肌漿網(wǎng)鈣調(diào)節(jié)受損、低鉀、組織氧化應(yīng)激。其中肌紅蛋白對(duì)于腎臟的直接損傷是導(dǎo)致急性腎衰竭的最直接原因。當(dāng)出現(xiàn)橫紋肌溶解所致急性腎衰病理為急性腎小管壞死；發(fā)生機(jī)制①腎小管堵塞；②小管氧化物損傷；③腎缺血（包括血管收縮及低血容量）。橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn)1肌肉的疼痛、壓痛、腫脹及無(wú)力等肌肉受累的情況；2發(fā)熱、全身乏力、白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞比例升高等炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)；3尿外觀呈濃茶色或醬油色尿；4大約30會(huì)出現(xiàn)急性腎衰竭，當(dāng)急性腎衰竭病情較重時(shí)，可見少尿、無(wú)尿及其他氮質(zhì)血癥表現(xiàn)；5血小板減少或DＩC。橫紋肌溶解癥檢查1血液檢查（1）肌酸激酶CK及其同工酶是診斷RM最重要也是最敏感的指標(biāo)，血清CK水平在肌肉損傷后2～12H開始升高，1～3D達(dá)高峰，3～5D后逐漸下降。CK水平并不直接反映病情的嚴(yán)重程度；（2）血肌紅蛋白測(cè)定肌損傷后肌細(xì)胞壞死，肌紅蛋白釋放入血造成肌紅蛋白血癥；（3）2033腎功能的變化肌肉損害釋放的大量肌酸在血液中轉(zhuǎn)變?yōu)榧◆?，故RM時(shí)肌酐的增高多大于尿素的增高，還可出現(xiàn)高尿酸血癥等。并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)出現(xiàn)肌酐異常。橫紋肌溶解癥檢查（4）電解質(zhì)紊亂在RM早期可有血鉀、血磷進(jìn)行性增高，血清鈣降低；（5）大約25的橫紋肌溶解病人會(huì)發(fā)生肝功能異常，損傷的肌肉釋放的蛋白酶可引起肝臟的炎癥反應(yīng)。（6）可伴血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血等血液系統(tǒng)異常。橫紋肌溶解癥檢查2尿液檢查肌紅蛋白尿是診斷RM的一個(gè)重要依據(jù)，但尿肌紅蛋白陰性不能排除RM。肌紅蛋白尿時(shí)尿離心沉淀沒有紅細(xì)胞，而尿潛血陽(yáng)性。3肌肉檢查（1）骨99TCMDP顯像受累肌肉高攝取。（2）MRI檢查受累肌肉腫脹且T1、T2相均為高信號(hào)。（3）肌電圖受累部位肌源性損傷。橫紋肌溶解癥檢查4心電圖重點(diǎn)檢查高血鉀對(duì)心肌的損害。5肌肉活檢并進(jìn)行組織化學(xué)分析對(duì)確定病因是非常必要的。對(duì)于病因明確、癥狀典型的RM，可根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷，不必強(qiáng)求肌肉病理檢查，以免耽誤治療。橫紋肌溶解癥診斷（1）有典型病史（包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變）；（2）尿常規(guī)有“血”，但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或少量紅細(xì)胞；（3）血清肌酶高于正常值5倍，通常肌酸激酶（CK）10000UL，乳酸脫氫酶等也升高，但無(wú)明顯心臟疾病或同功酶也升高提示為骨骼肌來源。（4）確診有賴于血或尿的肌紅蛋白的測(cè)定。橫紋肌溶解癥鑒別應(yīng)注意與其他導(dǎo)致肌無(wú)力的疾病鑒別。如非壞死性急性肌病、嚴(yán)重疾病性肌病、皮肌炎、周期性麻痹、格林巴綜合征等疾病。橫紋肌溶解癥治療1穩(wěn)定患者生命體征，注意出入量的監(jiān)測(cè)；2去除橫紋肌溶解的誘因；避免加重橫紋肌肌溶解的危險(xiǎn)因素。3預(yù)防急性腎小管壞死①容量復(fù)蘇；②堿化尿液；③應(yīng)用抗氧化劑（谷胱甘肽、VITE、VITC）保護(hù)腎小管細(xì)胞；④血液透析或血液濾過若已發(fā)生急性腎衰則可能需要腎替代治療直至腎功能恢復(fù)。4其他并發(fā)癥的治療積極糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂。

簡(jiǎn)介：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良概述是一組遺傳性肌肉變性病表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無(wú)力、肌肉萎縮無(wú)感覺障礙多發(fā)生于兒童和青少年電生理肌源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常組織學(xué)進(jìn)行性的肌纖維壞死、再生和脂肪及結(jié)締組織增生病因病理遺傳方式組織學(xué)肌肉病理染色體顯性遺傳進(jìn)行性肌纖維壞死染色體隱性遺傳再生X連鎖隱性遺傳脂肪及結(jié)締組織增生肌肉無(wú)異常代謝產(chǎn)物堆分類根據(jù)假肥大型（最常見）起始部位杜氏型（DUCHENNE型，DMD）病肌分布貝克型（BECKER型，BMD）發(fā)病年齡肢帶型伴隨癥狀面肩肱型遺傳方式眼咽型先天型EMERYDREIFUSS型（EDMD）遠(yuǎn)端型強(qiáng)直型常染色體顯性遺傳?。ˋD）是指致病基因位于常染色體上，且由單個(gè)等位基因突變即可起病的遺傳性疾病。具有如下特點(diǎn)①只要體內(nèi)有一個(gè)致病基因存在，就會(huì)發(fā)病。雙親之一是患者，就會(huì)遺傳給他們的子女，子女中半數(shù)可能發(fā)病。若雙親都是患者，其子女有34的可能發(fā)?、诖瞬∨c性別無(wú)關(guān)，男女發(fā)病的機(jī)會(huì)均等。③在一個(gè)患者的家族中，可以連續(xù)幾代出現(xiàn)此病患者。④無(wú)病的子女與正常人結(jié)婚，其后代一般不再有此病。常染色體隱性遺傳?。ˋR）此種遺傳病父母雙方均為致病基因攜帶者，故多見于近親婚配者的子女。其特點(diǎn)是①患者是致病基因的純合體，其父母不一定發(fā)病，但都是致病基因的攜帶者（雜合體）。②患者的兄弟姐妹中，約有14的人患病，男女發(fā)病的機(jī)會(huì)均等。③家族中不出現(xiàn)連續(xù)幾代遺傳，患者的雙親、遠(yuǎn)祖及旁系親屬中一般無(wú)同樣的病人。④近親結(jié)婚時(shí)，子代的發(fā)病率明顯升高。性遺傳（SEX－LINKEDINHERITANCE）是指在遺傳過程中子代的部分性狀由性染色體上的基因控制，這種由性染色體上的基因所控制性狀的遺傳方式就稱為伴性遺傳，又稱性連鎖（遺傳）或性環(huán)連。許多生物都有伴性遺傳現(xiàn)象。在人類，了解最清楚的是紅綠色盲和血友病的伴性遺傳。紅綠色盲在某個(gè)家系中的遺傳情況。伴性遺傳分為X染色體顯性遺傳（XD）（如抗維生素D佝僂病，鐘擺型眼球震顫等），女性發(fā)病率高于男性；X染色體隱性遺傳（XR）（如紅綠色盲，血友病等），男性發(fā)病率高于女性；Y染色體遺傳（如鴨蹼病，人類印第安毛耳外耳廓多毛癥等），只有男性發(fā)病。輔助檢查1診斷肌肉疾病中的應(yīng)用（血清酶學(xué)檢查）肌酸激酶（CK）假肥大型乳酸脫氫酶（LDH）異常見于遠(yuǎn)端型肌酸激酶同工酶（CKMB）肢帶型丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在進(jìn)展期均可輕度升高血清肌紅蛋白（MB）2肌電圖檢查肌源性損害3尿檢尿酸排出增多，肌酐減低（貝氏型）4CT病變肌肉呈密度減低影輔助檢查5MRI可見受累肌肉不同程度的“蠶食現(xiàn)象”受累肌群被脂肪代替改變能為臨床選取準(zhǔn)確活檢部位提供定位6肌肉活檢肌肉的壞死、再生、間質(zhì)脂肪和結(jié)締組織增生抗肌萎縮蛋白缺失7DNA檢測(cè)XP21基因突變8心電圖排除心肌的損傷9智力檢測(cè)DMD和BMD患者應(yīng)做DUCHENNE型肌營(yíng)養(yǎng)不良1概述是臨床最常見類型，兒童多發(fā)為X性連鎖隱性遺傳（只有男嬰患病，女性為致病基因攜帶者）發(fā)病年齡35歲2病理基因缺失肌細(xì)胞內(nèi)抗肌萎縮蛋白缺失肌細(xì)胞膜不穩(wěn)定肌細(xì)胞壞死和功能缺失病理臨床表現(xiàn)肌肉假性肥大，觸之堅(jiān)韌，以腓腸肌最明顯（常為首發(fā)癥狀之一。為萎縮肌纖維壞死后被脂肪和結(jié)締組織替代所致GOWER征（為DMD的特征性表現(xiàn)）腹肌和髂腰肌無(wú)力患兒自仰臥位站立時(shí)必須特征性的用手支撐方能站起鴨步臀中肌無(wú)力致行走時(shí)骨盆向兩側(cè)上下擺動(dòng)走路以腳尖著地，走路慢35歲隱匿出現(xiàn)骨盆帶肌肉無(wú)力下肢伸肌群力量不足腰椎前凸背部伸肌無(wú)力所致馬蹄足內(nèi)翻翼狀肩胛舉臂時(shí)肩胛骨內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)離胸壁，兩肩胛骨呈翼狀豎起于背部肌肉無(wú)力及萎縮從下肢開始，逐漸出現(xiàn)軀干、髖、上肢、肩部肌肉萎縮，患兒無(wú)法站立，甚至臥床不起后期出現(xiàn)跟腱攣縮，雙足下垂大多數(shù)伴心肌損害心率不齊，心臟擴(kuò)大約30患兒伴不同程度智障預(yù)后差12歲左右不能行走（此點(diǎn)有助于鑒別DMD和BMD），多數(shù)患者2030歲因呼吸道感染、心力衰竭而死亡DMD型的診斷1遺傳方式2臨床表現(xiàn)進(jìn)行性肌肉無(wú)力和肌肉萎縮，對(duì)稱性假性肥大，步態(tài)搖擺，上肢舉臂困難。體征GOWER征陽(yáng)性，皮膚知覺正常，腱反射及淺反射無(wú)亢進(jìn)，無(wú)肌顫動(dòng)。3血清肌酶（CK）異常升高4肌電圖肌源性損害5DNA檢測(cè)XP21基因突變鑒別診斷1重癥肌無(wú)力為自身免疫性疾病，可見于任何年齡特征1受累骨骼肌病態(tài)疲勞顯著特點(diǎn)是肌無(wú)力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，稱之為“晨輕暮重”；2首發(fā)癥狀一側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂、斜視和復(fù)視；3危象呼吸困難（致死的主因）4檢查新斯的明試驗(yàn)新斯的明肌注，20MIN后肌無(wú)力減輕即為陽(yáng)性。5膽堿酯酶抑制劑治療有效（是一重要的臨床特征）預(yù)后預(yù)后較好，但危象的死亡率較高。鑒別診斷2腦癱1臨床表現(xiàn)不同程度的癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性，伴有癲癇發(fā)作、視力障礙、聽力障礙、行為異常及認(rèn)知功能異常（這些癥隨著年齡的增長(zhǎng)可能會(huì)有所改善是腦癱的臨床特點(diǎn)）。2診斷缺乏特異性診斷指標(biāo)，主要依靠臨床癥狀和體征。3治療無(wú)特異性療法。4預(yù)后智力正常者通常預(yù)后較好。鑒別診斷3格林巴利綜合征1概述是常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病。2臨床表現(xiàn)感染性疾病后13周，突然出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)根疼痛進(jìn)行性上升性對(duì)稱性麻痹，四肢軟癱，運(yùn)動(dòng)障礙，不同程度的感覺障礙；腱反射減弱或消失，顱神經(jīng)癥狀。3檢查腦脊液檢查出現(xiàn)典型的蛋白質(zhì)增加而細(xì)胞數(shù)正常。4預(yù)后多數(shù)可恢復(fù)。治療1迄今無(wú)特異性治療。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉。藥物療法和矯正治療可預(yù)防及改善脊柱畸形和關(guān)節(jié)攣縮。2預(yù)防檢出攜帶者，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，人工流產(chǎn)患病胎兒。3預(yù)后DMD型20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭；BMD型、FSHD型、眼咽型、遠(yuǎn)端型預(yù)后較好，部分患者壽命可接近正常生命年限。16床病史主訴進(jìn)行性肌無(wú)力5年起病年齡約50歲臨床癥狀四肢無(wú)力伴萎縮，以肢體遠(yuǎn)端為主，無(wú)腓腸肌肥大，無(wú)肌痙攣。既往否認(rèn)心臟病史，智力正常。生化檢查2016年12月CK153余基本正常2018年4月CK50HB90GL余基本正常MRI肌肉活檢肌肉活檢鏡檢遺傳學(xué)治療1迄今無(wú)特異性治療。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉。藥物療法和矯正治療可預(yù)防及改善脊柱畸形和關(guān)節(jié)攣縮。2預(yù)防檢出攜帶者，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，人工流產(chǎn)患病胎兒。3預(yù)后DMD型20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭；BMD型、FSHD型、眼咽型、遠(yuǎn)端型預(yù)后較好，部分患者壽命可接近正常生命年限。

簡(jiǎn)介：運(yùn)動(dòng)脊柱和胸廓的作用肌1運(yùn)動(dòng)脊柱的作用肌4運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌一、運(yùn)動(dòng)脊柱的作用肌胸鎖乳突肌（一）使脊柱屈的作用肌主要胸鎖乳突肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腰大肌（一）使脊柱屈的作用肌1胸鎖乳突肌位置位于頸部?jī)蓚?cè)皮下，為一長(zhǎng)肌，呈V形。結(jié)構(gòu)有兩個(gè)頭，向后上方匯合為一個(gè)肌腹。起點(diǎn)胸骨柄和鎖骨的胸骨端止點(diǎn)顳骨乳突功能維持頭的正常端正姿勢(shì)（一）使脊柱屈的作用肌※2腹直肌位置位于腹前壁正中線兩側(cè)，前后被腹直肌鞘包裹，為扁長(zhǎng)帶狀肌，肌纖維被34條橫行的腱劃分隔。腱劃與腹直肌鞘前壁相連，防止腹直肌收縮時(shí)移位。（一）使脊柱屈的作用肌起點(diǎn)起于恥骨上緣。止點(diǎn)止于第57肋軟骨前面及胸骨劍突。（一）使脊柱屈的作用肌功能上固定時(shí)，兩側(cè)收縮使骨盆后傾。（一）使脊柱屈的作用肌功能下固定時(shí)，兩側(cè)收縮使脊柱前屈；降肋拉胸廓向下，協(xié)助呼氣。（一）使脊柱屈的作用肌功能下固定時(shí)，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈。（一）使脊柱屈的作用肌仰臥起腿仰臥抬腿卷縮上體旋杠屈膝縮腿坐式縮腿練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌3腹外斜肌位置位于腹前外側(cè)壁淺層，為扁闊肌。肌纖維由外上向下斜行。此肌腱膜下緣形成腹股溝韌帶，架于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間。（一）使脊柱屈的作用肌起點(diǎn)起于下8肋骨外鍘面止點(diǎn)止于髂嵴、恥骨結(jié)節(jié)及白線。其腱膜參與腹直肌鞘前壁的組成。（一）使脊柱屈的作用肌4腹內(nèi)斜肌位置位于腹外斜肌深層，為扁闊肌。（一）使脊柱屈的作用肌起點(diǎn)起于胸腰筋膜、髂嵴及腹股溝帶外側(cè)23。止點(diǎn)止于下3肋及白線。其腱膜參與腹直肌鞘前、后壁的組成。（一）使脊柱屈的作用肌腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的功能上固定時(shí)，兩側(cè)收縮使骨盆后傾。（一）使脊柱屈的作用肌下固定時(shí)，兩側(cè)同時(shí)收縮使脊柱前屈。腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的功能（一）使脊柱屈的作用肌下固定時(shí)，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈。腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的功能（一）使脊柱屈的作用肌下固定時(shí)，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)回旋。腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的功能（一）使脊柱屈的作用肌腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的練習(xí)方法（一）使脊柱屈的作用肌腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的練習(xí)方法一、運(yùn)動(dòng)脊柱的作用?。ǘ┦辜怪斓淖饔眉≈饕狈郊?、豎脊肌等。（二）使脊柱伸的作用肌※1豎脊肌包括髂肋肌、最長(zhǎng)肌和棘肌三部分。位置縱列于背部正中線（全部棘連線）兩側(cè)，充填于棘突和橫突之間的槽溝內(nèi)。呈長(zhǎng)索狀，由棘肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌三部分構(gòu)成。后部、腰椎棘突和胸腰筋膜。起點(diǎn)骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋。止點(diǎn)止于頸、胸椎的棘突與橫突、顳骨乳突和肋角。（二）使脊柱伸的作用肌功能上固定時(shí)兩側(cè)同時(shí)收縮使骨盆前傾。（二）使脊柱伸的作用肌功能下固定時(shí)，一側(cè)收縮使脊柱向同側(cè)屈。（二）使脊柱伸的作用肌功能下固定時(shí)，兩側(cè)收縮，使頭和脊柱伸，并協(xié)助呼氣。（二）使脊柱伸的作用肌練習(xí)方法超長(zhǎng)挺身負(fù)重躬身直腿硬拉（二）使脊柱伸的作用肌練習(xí)方法（二）使脊柱伸的作用肌練習(xí)方法（二）使脊柱伸的作用肌練習(xí)方法一、運(yùn)動(dòng)脊柱的作用?。ㄈ┦辜怪鶄?cè)屈的作用主要同側(cè)的胸鎖乳突肌、豎脊肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腰方肌等。（三）使脊柱側(cè)屈的作用腰方肌位置位于腹腔后壁、脊柱兩側(cè)，為長(zhǎng)方扁肌。起點(diǎn)起于髂嵴后部第2－5腰椎橫突。止點(diǎn)止于第12肋骨、第12胸椎體和第1－4腰椎橫突。功能下固定時(shí)，一側(cè)收縮，使脊柱向同側(cè)屈。兩側(cè)收縮，使第12肋骨下降，助呼氣。并參與維持腹壓。一、運(yùn)動(dòng)脊柱的作用肌（四）使脊柱回旋的作用肌包括腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌主要有膈肌、肋間肌等。二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌※1膈肌位置位于胸腹腔之間。為穹隆形的扁肌，肌纖維由周圍向中部匯集成為腱膜，叫中心腱。膈肌上有食管裂孔、主動(dòng)脈孔和腔靜脈孔，相應(yīng)血管和器官?gòu)闹型ㄟ^。二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌起點(diǎn)上位3腰椎體前面、下位6肋內(nèi)面及胸骨劍突后面。止點(diǎn)止于中心腱。二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌功能膈肌收縮時(shí)，膈穹隆下降，使胸腔容積增大，壓力減小，這時(shí)吸氣；膈穹隆上升時(shí)，呼氣。此外還參與維持腹壓。二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌2肋間肌為肋間內(nèi)肌和肋間外肌的統(tǒng)稱，共同位于肋間隙內(nèi)，均為11對(duì)。（1）肋間外肌位置位于肋骨間淺層，為扁肌，共11對(duì)。起點(diǎn)上位肋骨下緣。止點(diǎn)下位肋骨上緣。功能提肋，吸氣。（2）肋間內(nèi)肌位置位于肋間外肌深層，為扁肌，共11對(duì)。起點(diǎn)下位肋骨上緣。止點(diǎn)上位肋骨下緣。功能降肋，呼氣。二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌3胸橫肌位置位于胸前壁內(nèi)面。起點(diǎn)起于胸骨體后面下部。止點(diǎn)肌纖維放射式向上外方，止于26肋骨內(nèi)面。功能拉肋骨向下，呼氣。二、運(yùn)動(dòng)胸廓的作用肌4腰方肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、胸鎖乳突肌、胸大肌、胸小肌等也可以使胸廓產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，起到輔助呼吸運(yùn)動(dòng)的功能。體育運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼肌的影響一、改變骨骼肌的形態(tài)1經(jīng)常參加體育鍛煉者，肌肉體積增大、重量增加2適宜的體育運(yùn)動(dòng)還可以使肌肉的結(jié)締組織增厚3不同素質(zhì)練習(xí)對(duì)肌纖維類型影響不同4不同負(fù)荷的力量練習(xí)對(duì)肌纖維類型影響不同二、優(yōu)化骨骼肌結(jié)構(gòu)1使骨骼肌亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改變2使肌細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)成分發(fā)生變化3肌肉中毛細(xì)血管數(shù)量及分支溫和增多4肌肉中運(yùn)動(dòng)終板增多、增大三、增加骨骼肌功能

簡(jiǎn)介：第一章骨學(xué)第二節(jié)軀干骨教學(xué)目的與要求（一）掌握軀干骨的組成。（二）掌握椎骨的一般形態(tài)，熟悉各部椎骨的特征。（三）掌握胸骨角的定義，熟悉胸骨的基本形態(tài)。（四）熟悉肋骨的一般形態(tài)結(jié)構(gòu)和分類。（五）掌握軀干骨的重要骨性標(biāo)志。教學(xué)內(nèi)容一、軀干骨的組成二、椎骨三、肋四、胸骨五、軀干骨的重要骨性標(biāo)志第二節(jié)軀干骨軀干骨包括椎骨、肋和胸骨。第二節(jié)軀干骨一、組成頸椎7塊椎骨33塊胸椎12塊腰椎5塊骶骨5塊尾骨4塊肋12對(duì)24塊胸骨1塊一、椎骨椎骨在成年前有26塊頸椎7塊胸椎12塊腰椎5塊骶椎1塊尾椎1塊頸椎7塊胸椎12塊腰椎5塊骶椎脊柱側(cè)面觀頸椎7塊胸椎12塊腰椎5塊骶椎5塊尾椎4塊側(cè)面觀前面觀后面觀一、椎骨椎骨在未成年前有3233塊青春期后5塊骶椎融合成1塊骶骨34塊尾椎融合成1塊尾骨，因此，成人椎骨共有26塊。（一）椎骨的一般形態(tài)椎骨屬不規(guī)則骨。每塊椎骨均由椎體和椎弓構(gòu)成。椎體椎弓椎骨椎體椎弓椎骨椎弓椎體上面觀側(cè)面觀椎體位于椎骨的前方呈矮圓柱狀，是脊柱承重的主體從頸椎到腰椎，椎體的橫斷面積逐漸增大1、椎體前后側(cè)面觀頸椎胸椎腰椎側(cè)面觀前面觀后面觀2、椎弓椎弓是附在椎體后方的弓狀骨板椎弓與椎體圍成椎孔所有椎孔相互連通形成椎管椎弓椎體椎孔上面觀椎弓與椎體相接的部分較細(xì)稱椎弓根椎弓根上方有較淺的椎上切跡椎弓根下方有較淺的椎下切跡椎弓根椎體椎上切跡椎下切跡側(cè)面觀椎弓根椎體椎上切跡椎下切跡側(cè)面觀相鄰椎骨的椎上、下切跡圍成椎間孔椎間孔椎體椎體區(qū)別“椎孔”與“椎間孔”側(cè)面觀上面觀椎弓的后部呈寬厚的板狀，稱椎弓板。從椎弓板發(fā)出7個(gè)突起，正中向后的突起稱棘突，向兩側(cè)伸出的稱橫突橫突橫突椎體棘突從椎弓板向上伸出的1對(duì)突起稱上關(guān)節(jié)突從椎弓板向下伸出的1對(duì)突起稱下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎體下關(guān)節(jié)突側(cè)面觀從椎弓板向上伸出的1對(duì)突起稱上關(guān)節(jié)突從椎弓板向下伸出的1對(duì)突起稱下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎下切跡下關(guān)節(jié)突棘突橫突側(cè)面觀上關(guān)節(jié)突椎體上關(guān)節(jié)突橫突橫突棘突上面觀1、頸椎2、胸椎3、腰椎4、骶骨5、尾骨（二）各部椎骨的特點(diǎn)第一頸椎無(wú)椎體和棘突，呈環(huán)形，又稱寰椎第二頸椎有齒突，又稱樞椎第七頸椎棘突特長(zhǎng)，又稱隆椎。其棘突是計(jì)數(shù)椎骨的重要體表標(biāo)志。低頭時(shí)在頸后皮下可摸到。第7頸椎棘突3、腰椎各部椎骨特征后面觀前面觀骶骨尾骨側(cè)面觀四、骶骨倒三角形一尖下接尾骨一底有骶岬骶骨底前緣向前突出的部分前面光滑，有四對(duì)骶前孔后面粗糙，有四對(duì)骶后孔側(cè)緣有耳狀面一管骶管，上通椎管，下端開口叫骶管裂孔，兩側(cè)有骶角后面觀骶角椎間盤，韌帶，關(guān)節(jié)1椎體間的連結(jié)第二節(jié)椎骨的連結(jié)1椎間盤纖維環(huán)髓核2韌帶前縱韌帶長(zhǎng)作用防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出后縱韌帶作用限制脊柱過度前屈棘上韌帶作用固定相鄰椎骨之間的棘突椎間盤棘上韌帶棘間韌帶髓核纖維環(huán)前縱韌帶椎弓后縱韌帶棘突椎間孔髓核纖維環(huán)前縱韌帶后縱韌帶棘上韌帶棘間韌帶椎弓棘突椎間孔黃韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)黃韌帶項(xiàng)韌帶橫突關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)1黃韌帶作用協(xié)助圍成椎管，限制脊柱過度前屈2棘間韌帶腰椎穿刺依次經(jīng)過棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶短韌帶3關(guān)節(jié)2寰枕關(guān)節(jié)寰椎和枕骨組成3）寰樞關(guān)節(jié)寰椎和樞椎組成1）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相鄰倆個(gè)椎骨的上、下關(guān)節(jié)突2脊柱的整體觀及其運(yùn)動(dòng)1脊柱的整體觀支持軀干保護(hù)脊髓1脊柱前面觀2脊柱后面觀3脊柱側(cè)面觀4個(gè)生理性彎曲頸曲向前胸曲向后腰曲向前骶曲向后2脊柱的運(yùn)動(dòng)可作前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)三、胸廓12塊胸椎、12對(duì)肋1塊胸骨胸骨三、胸骨組成胸骨柄胸骨體劍突胸骨柄與胸骨體相連接處稍向前突，稱為胸骨角，胸骨角兩側(cè)平對(duì)第2肋，是臨床上在胸前壁計(jì)數(shù)肋骨的重要體表標(biāo)志。頸靜脈切跡胸骨柄上緣有3個(gè)凹陷鎖切跡鎖切跡胸骨柄的外側(cè)有第1肋切跡第1肋切跡胸骨角胸骨體胸骨柄劍突劍突胸骨體下部的突起，在兩側(cè)肋弓的夾角內(nèi)。劍突窄而薄，末端游離，形態(tài)變化較大。二、肋肋包括肋骨和肋軟骨兩部分。肋骨共12對(duì)分類真肋第17對(duì)假肋第812對(duì)浮肋第1112對(duì)其中第810肋的肋軟骨依次相連構(gòu)成肋弓肋頭肋頸肋結(jié)節(jié)肋角肋的形狀后端前端肋體肋溝胸骨體劍突肋弓胸骨角1第1肋與胸骨直接相連2第27肋分別與胸骨的外緣成胸肋關(guān)節(jié)3第810肋以肋軟骨依次連于上位肋軟骨411，12游離于腹肌內(nèi)1、連結(jié)胸廓的整體觀及其運(yùn)動(dòng)胸廓上口較小胸骨柄上緣第1肋第1胸椎椎體胸廓下口寬而不整第12胸椎第12及第11對(duì)肋前端肋弓和劍突胸廓下口胸廓上口胸肋關(guān)節(jié)四、軀干骨的重要骨性標(biāo)志1、胸骨角（前面已闡述）2、頸靜脈切跡3、劍突4、肋弓5、第7頸椎棘突6、骶角小結(jié)（主要內(nèi)容）一、軀干骨的組成二、椎骨三、肋四、胸骨五、軀干骨的重要骨性標(biāo)志思考題1、比較頸椎、胸椎和腰椎的異同點(diǎn)。2、什么是胸骨角，有什么臨床意義。3、椎孔與椎間孔的區(qū)別。4、什么是真肋、假肋、浮肋。5、軀干骨由哪幾部分組成。6、第7頸椎棘突有什么臨床意義。

簡(jiǎn)介：骨與軟組織腫瘤BONESOFTTISSUESARCOMA尤文肉瘤尤文肉瘤家族腫瘤包括典型的未分化尤文肉瘤非典型的分化差的尤文肉瘤分化好的P（具有明顯神經(jīng)外胚層分化）概述高度惡性小圓型細(xì)胞腫瘤起源于骨髓未成熟網(wǎng)狀細(xì)胞的骨附屬組織的原發(fā)性惡性骨腫瘤多見于1020歲青少年男性多于女性最常見部位股骨病理病理高度惡性小圓型細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)主要癥狀局部疼痛，局部腫脹體征局部體征血行轉(zhuǎn)移雙肺肺功能不全椎體骨截癱診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷X線，胸片CTMRISPECT血清乳酸脫氫酶預(yù)后指標(biāo)急性骨髓炎、骨淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別，依靠病理綜合治療原則提高生存率和局控率，盡量保全功能和減少治療的并發(fā)癥治療方式對(duì)患者功能恢復(fù)和心理影響治療手術(shù)局部放療多藥聯(lián)合化療放療照射范圍長(zhǎng)骨中心、其他骨受侵骨全長(zhǎng)（股骨頸除外）和軟組織腫塊放療照射范圍長(zhǎng)骨偏心腫瘤鄰近骨骺端，不包括遠(yuǎn)側(cè)骨骺端放療照射范圍瘤床外放152CM殘留需包括整個(gè)手術(shù)切口殘留局部推量放療劑量常規(guī)分割GTVDT60GYCTVDT50GY椎體腫瘤，DT45GY放療照射技術(shù)四肢腫瘤前后對(duì)穿野照射表淺部位腫瘤高能X線和電子線混合照射盆腔腫瘤注意保護(hù)直腸、膀胱椎體腫瘤整個(gè)椎體，保護(hù)脊髓軟組織肉瘤起源于胚胎中胚層的機(jī)體間質(zhì)組織局部侵襲性生長(zhǎng)，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移占成人惡性腫瘤的1，兒童惡性腫瘤的15種類繁多，超過100種概述廣義骨肉瘤和骨周軟組織肉瘤軟組織肉瘤分類內(nèi)臟（胃腸和泌尿生殖系統(tǒng)）非內(nèi)臟（頭頸、軀干、四肢的肌肉，筋膜，脂肪，胸膜，滑膜和結(jié)締組織等）組織學(xué)分類環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì)暴露輻射慢性淋巴水腫慢性感染遺傳學(xué)病因NF1，RB1分子病因?qū)W病因?qū)W綜合治療的5年生存率為6070的局部復(fù)發(fā)和40的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡總體療效四肢及軀干的軟組織肉瘤后腹膜軟組織肉瘤發(fā)生部位臨床表現(xiàn)發(fā)生部位的特征，從局部腫塊到相應(yīng)的壓迫癥狀一般不發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)的侵犯血行轉(zhuǎn)移多見，肺轉(zhuǎn)移最常見，80發(fā)生于診斷后23年臨床表現(xiàn)早期診斷的概率四肢軀干外周神經(jīng)和植物神經(jīng)肉瘤腹膜后肉瘤胸腔內(nèi)肉瘤組織學(xué)依據(jù)（活檢）肢體肉瘤首選MRI腹膜后或腹腔內(nèi)CTG1G2，5CM者胸部CT診斷程序GX分級(jí)未能評(píng)價(jià)G1良好分化G2中等分化G3不良分化G4未分化組織學(xué)分級(jí)T分期T1腫瘤最大徑≤5CMT1A淺部腫瘤T1B深部腫瘤T2腫瘤最大徑＞5CMT2A淺部腫瘤T2B深部腫瘤外科手術(shù)外科與放射治療的綜合治療化療（晚期、巨塊等高危因素）治療單純局部手術(shù)復(fù)發(fā)率60?廣泛局部切除術(shù)復(fù)發(fā)率25P根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率15截肢術(shù)復(fù)發(fā)率5治療模式轉(zhuǎn)化從根治策略向保存肢體聯(lián)合以計(jì)劃性放療和化療的方向轉(zhuǎn)換手術(shù)治療療效提高70年代初期，生存率250單純手術(shù)近10年，5年局控率80?，生存率60?手術(shù)放療化療放療與手術(shù)的綜合治療化療沒有成為局部復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)后因素，但關(guān)系遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移輔助化療尚不是標(biāo)準(zhǔn)治療的部分大腫瘤，高分級(jí)，深部位（軀干）不能切除，首次復(fù)發(fā)考慮化療廣切放療臨床ⅡCⅢ期考慮新輔助化療消滅隱匿轉(zhuǎn)移灶ⅠⅡB期不考慮化療化療放射治療在高分級(jí)，大腫瘤患者中可能意義更大提高完整切除可能性降低活力，減少種植和播散可能照射范圍必須廣泛，包括所有亞臨床病灶術(shù)前放療理論依據(jù)術(shù)前放療適應(yīng)癥①腫瘤體積較大（15CM）或分化程度差；②術(shù)前估計(jì)腫瘤難以徹底切除；③需要截肢才能獲得手術(shù)陰性切緣者。放療方案有充分的臨床依據(jù)照射范圍大放療敏感性受影響傷口延遲愈合，延誤放療時(shí)機(jī)術(shù)后放療術(shù)后放療適應(yīng)癥①局部腫瘤切除后不準(zhǔn)備擴(kuò)大切除者；②估計(jì)手術(shù)切除可能不徹底者；③廣泛性切除術(shù)后仍有殘留者；④計(jì)劃以廣泛性切除術(shù)代替截肢術(shù)或半骨盆切除術(shù)者；⑤多次術(shù)后復(fù)發(fā)，有復(fù)發(fā)傾向者。術(shù)中定位靶區(qū)更精確對(duì)于腫瘤負(fù)荷大，乏氧可能的區(qū)域劑量高靶區(qū)外劑量迅速跌落近距離照射放療劑量術(shù)前放療DT40～50GY45周，23周后手術(shù)術(shù)后放療DT50～70GY57周，傷口愈合后即開始（36周）大野劑量需50GY，縮野瘤床6062GY，高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)區(qū)域達(dá)6570GY放療技術(shù)①肢體照射不應(yīng)包括全周、應(yīng)保留一定的寬度和體積不被照射。不能橫貫肢體，尤其下肢，留有23CM邊界分級(jí)縮野。②肢體照射可用前后兩野或兩個(gè)側(cè)野照射，但最好用多野交叉照射。放療技術(shù)③照射野宜超過腫瘤邊緣5～10CM，放射50GY縮野適當(dāng)加量。④髕骨等易碰撞部位盡量避免照射或減少照射量。⑤關(guān)節(jié)區(qū)的照射量適當(dāng)減少。骶骨骨肉瘤治療計(jì)劃急性反應(yīng)皮膚反應(yīng)放療隨后應(yīng)用更生霉素或阿霉素，容易出現(xiàn)回憶性的皮膚反應(yīng)。嚴(yán)重骨髓抑制放療與化療同時(shí)應(yīng)用；放療照射野覆蓋大面積骨髓。晚期反應(yīng)皮膚皮下組織纖維化、潰瘍壞死肌肉肌肉纖維化，運(yùn)動(dòng)功能受限脊柱側(cè)彎、變形四肢發(fā)育不全、短縮、變形脊髓放射性脊髓炎重在預(yù)防，布野要遵循臨床劑量學(xué)原則放射性損傷關(guān)鍵是預(yù)防一是肢體病變照射時(shí)不要照全周，一定要保留一定的寬度不受照射；二是隨著劑量的增加應(yīng)及時(shí)縮小野照射至相應(yīng)劑量。第二腫瘤資料表明兒童放療后出現(xiàn)第二個(gè)惡性腫瘤為正常兒童發(fā)病率的464倍，潛伏期1520年，好發(fā)在甲狀腺、腦和乳腺放化聯(lián)合治療增加第二腫瘤危險(xiǎn)兒童正常組織的放射線耐受劑量課堂小結(jié)尤文肉瘤臨床特點(diǎn)尤文肉瘤放射治療軟組織肉瘤臨床特點(diǎn)軟組織肉瘤放射治療放療不良反應(yīng)課后思考題發(fā)生在長(zhǎng)骨不同位置尤文肉瘤照射范圍和劑量軟組織肉瘤術(shù)后放療適應(yīng)癥和劑量謝謝

簡(jiǎn)介：骨與軟組織的感染影像教研室溫繼軍化膿性骨髓炎好發(fā)于兒童和少年，男性較多，常由于金黃色葡萄球菌進(jìn)入骨髓所致以脛骨、股骨、肱骨和橈骨多見感染途徑有三①血源性，最多見，占90％②外源性（外傷性）開放性骨折或火器傷進(jìn)入③直接蔓延急性化膿性骨髓炎臨床與病理臨床表現(xiàn)主要是①發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀和深部疼痛②患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛③局部紅腫和壓痛血源性化膿性骨髓炎多見于長(zhǎng)骨，最先累及干骺端，以后可以向周圍蔓延膿腫蔓延的途經(jīng)①直接向髓腔延伸②破壞骨皮質(zhì)，沿骨膜下蔓延，形成骨膜下膿腫③骨膜下膿腫經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔④骨膜下膿腫破潰，形成軟組織膿腫，可穿破皮膚形成瘺管⑤在成年人，膿腫可侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎⑥在兒童，骨膜下膿腫穿破關(guān)節(jié)囊形成化膿性關(guān)節(jié)炎急性化膿性骨髓炎感染途徑示意圖急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)主要表現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、死骨形成發(fā)病2周內(nèi)（早期），骨骼無(wú)明顯變化，可見一些軟組織改變①肌間隙模糊或消失②皮下組織與肌間的分界模糊③皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠外側(cè)者則呈網(wǎng)狀。變化較為廣泛，系軟組織充血、水腫所致急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)發(fā)病2周后可見骨骼的改變①干骺端骨松質(zhì)中出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松②形成多數(shù)分散不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊、消失，破壞區(qū)邊緣模糊③骨質(zhì)破壞累及整個(gè)骨干，小的破壞區(qū)融合成大破壞區(qū)。骨皮質(zhì)破壞，有時(shí)可引起病理性骨折急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)④骨膜下膿腫刺激形成骨膜增生，可形成包殼，與病變范圍一致⑤死骨形成骨膜掀起和血栓性動(dòng)脈炎，使骨皮質(zhì)血供發(fā)生障礙），為沿骨長(zhǎng)軸的長(zhǎng)條形死骨，與周圍骨質(zhì)分界清楚，且密度甚高⑥侵犯軟組織形成竇道，可見死骨經(jīng)瘺管排出⑦骨質(zhì)增生修復(fù)，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)密度增高急性化膿性骨髓炎早期軟組織腫脹急性化膿性骨髓炎同一患兒10天后，出現(xiàn)小點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞急性化膿性骨髓炎A近側(cè)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞B兩周后，范圍加大，涉及全骨干，但不侵犯骨骺，骨干明顯增粗急性化膿性骨髓炎股骨中下段骨膜增生急性化膿性骨髓炎骨膜增生急性化膿性骨髓炎CT表現(xiàn)CT能很好地顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)的炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨能發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的小破壞區(qū)和小的死骨肱骨急性骨髓炎肱骨急性骨髓炎CT骨質(zhì)破壞股骨急性骨髓炎股骨急性骨髓炎CT髓腔內(nèi)可見小死骨，骨干周圍花邊狀骨膜增生急性化膿性骨髓炎MRI表現(xiàn)在確定髓腔侵犯和軟組織感染的范圍方面，MRI優(yōu)于常規(guī)X線和CT脛骨急性骨髓炎MRI急性化膿性骨髓炎鑒別診斷本病的特點(diǎn)是急性起病，患肢大范圍間斷性的骨質(zhì)破壞和一定程度的骨增生，不同程度的骨膜增生和死骨雖然是以骨質(zhì)破壞為主，但修復(fù)與骨質(zhì)增生已經(jīng)開始，在骨質(zhì)破壞周圍有骨質(zhì)密度增高現(xiàn)象慢性化膿性骨髓炎臨床與病理急性化膿性骨髓炎治療不當(dāng)，引流不暢，留下膿腫及死骨轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎臨床急性期過后，有時(shí)仍可見排膿瘺管經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)，主要是因?yàn)槟撉换蛩拦堑拇嬖?。?xì)菌積存于死骨中，死骨又沒有血液循環(huán)，抗生素治療無(wú)效慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)①以修復(fù)表現(xiàn)為主，即在骨破壞周圍有骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象②骨膜增生明顯，并同骨皮質(zhì)融合，呈分層狀，外緣呈花邊狀。使骨干增粗，輪廓不整③骨內(nèi)膜增生，使骨髓腔狹窄甚至閉塞④膿腫內(nèi)死骨塊、骨瘺管形成。為溝通骨膿腫與軟組織的透亮帶⑤病理性骨折骨質(zhì)增生死骨形成死骨包殼慢性化膿性骨髓炎死骨形成去除后骨不連髓腔閉塞廣泛的點(diǎn)狀破壞骨膜增生慢性骨髓炎慢性骨髓炎痊愈，則骨質(zhì)破壞與死骨消失，骨質(zhì)增生硬化逐漸吸收，骨髓腔溝通如骨髓腔硬化仍不消失，雖然長(zhǎng)期觀察認(rèn)為病變已靜止，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)仍可突然復(fù)發(fā)化膿性骨髓炎特殊表現(xiàn)慢性骨膿腫X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端中心部位的圓形、橢圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，周圍繞以骨硬化帶。破壞區(qū)中很少有死骨，多無(wú)骨膜增生，也無(wú)軟組織腫脹或瘺管硬化型骨髓炎少見，特點(diǎn)為骨外膜與骨內(nèi)膜都明顯增生。局部密度很高，骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整慢性化膿性骨髓炎局限性骨膿腫慢性化膿性骨髓炎硬化性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎鑒別診斷由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌毒力較低或耐藥菌株的增加，典型、嚴(yán)重、長(zhǎng)期不愈的慢性骨髓炎已很少見常有多種不典型的X線表現(xiàn)。如感染僅限于骨膜下，則表現(xiàn)為骨膜增生，而無(wú)明顯破壞骨結(jié)核是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病多發(fā)生于兒童和青年。原發(fā)病灶主要在肺部結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)內(nèi)，如椎體、骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種特殊的慢性炎癥X線、CT、MRI均可用于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生于全身各處骨關(guān)節(jié)，特別容易引起軟骨的破壞骨關(guān)節(jié)結(jié)核可引起明顯的破壞，也可有不同程度的增生硬化骨結(jié)核臨床與病理臨床發(fā)病經(jīng)過緩慢，多為單發(fā)局部可有腫、痛和功能障礙病理成分可分為滲出性病變?yōu)橹餍?，以大量巨噬?xì)胞或中性細(xì)胞為主要表現(xiàn)增殖性病變?yōu)橹餍?，以形成多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)為特征干酪樣壞死為主型，大片組織壞死，常伴有不同程度的鈣化長(zhǎng)骨結(jié)核骺和干骺端是結(jié)核在長(zhǎng)骨中的好發(fā)部位。好發(fā)于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠(yuǎn)端干骺端結(jié)核病灶內(nèi)干酪壞死物可形成膿腫關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，腫脹，酸痛長(zhǎng)骨結(jié)核X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞骨松質(zhì)內(nèi)局限性類圓形、邊緣較清楚的透亮區(qū)，鄰近無(wú)明顯骨質(zhì)增生現(xiàn)象“泥沙”狀死骨在骨質(zhì)破壞區(qū)密度不高，邊緣模糊的小碎片狀死骨病變?cè)缙?，即可見骨質(zhì)疏松病變侵入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)結(jié)核病灶可破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織而形成瘺管，并引起繼發(fā)感染，此時(shí)則可出現(xiàn)骨質(zhì)增生和骨膜增生骨結(jié)核脛骨干骺端結(jié)核橈骨干結(jié)核跟骨結(jié)核顱骨結(jié)核肋骨結(jié)核骨干結(jié)核少見，可發(fā)生于短骨或長(zhǎng)骨侵犯短骨的多發(fā)于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指趾骨，常為多發(fā)初期改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松，繼而在骨內(nèi)形成囊性破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹，故又有骨囊樣結(jié)核和骨“氣鼓”之稱橈骨骨干結(jié)核骨結(jié)核骨氣鼓死骨掌骨多發(fā)骨結(jié)核脊椎結(jié)核以腰椎多見，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的40％臨床表現(xiàn)為疼痛和脊柱變形病變好累及相鄰的兩個(gè)椎體，附件較少受累椎體結(jié)核分為邊緣型和中心型，主要引起骨松質(zhì)的破壞脊椎結(jié)核X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞中心型脊椎結(jié)核引起椎體楔形變，脊柱后突椎間隙變窄椎體上下緣及軟骨板破壞椎體互相嵌入膿腫形成病變?cè)谄茐墓琴|(zhì)時(shí)可產(chǎn)生大量干酪樣物質(zhì)流入脊柱周圍軟組織中而形成冷性膿腫。冷性膿腫較久可有不規(guī)則形鈣化腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫胸椎結(jié)核形成椎旁膿腫頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫胸椎結(jié)核椎旁膿腫形成腰椎結(jié)核椎間隙變窄腰椎結(jié)核椎體互相嵌入胸椎結(jié)核脊柱后突畸形頸椎結(jié)核椎前膿腫第四頸椎壓縮關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)鄰近骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹。腰椎結(jié)核腰大肌膿腫愈合后鈣化胸12椎體結(jié)核胸10、11椎體結(jié)核，有椎旁膿腫骨結(jié)核鑒別診斷長(zhǎng)骨干骺端結(jié)核應(yīng)與慢性骨膿腫鑒別，前者破壞區(qū)常跨越骨骺線侵犯骨骺，邊界模糊周圍無(wú)骨質(zhì)增生硬化，患肢有骨質(zhì)疏松脊椎結(jié)核有時(shí)需與椎體壓縮性骨折鑒別，前者的主要X線表現(xiàn)是椎體骨質(zhì)破壞，變形，椎間隙變窄或消失和冷性膿腫的出現(xiàn)。后者有明確的外傷史，椎體僅表現(xiàn)壓縮楔狀變形，無(wú)骨質(zhì)破壞，椎間隙不變窄骨結(jié)核鑒別診斷骨結(jié)核為一種比較慢性進(jìn)展的骨感染，好侵犯鄰近軟骨骺軟骨、關(guān)節(jié)軟骨以相對(duì)比較局限的骨質(zhì)破壞，患肢持續(xù)性骨質(zhì)疏松為其特征，部分病變可合并冷性膿腫形成腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核第五腰椎結(jié)核CT重建第五腰椎結(jié)核CT重建腰椎結(jié)核CT腰椎結(jié)核CT

簡(jiǎn)介：骨與創(chuàng)傷外科姓名汪思涵學(xué)校云南中醫(yī)藥大學(xué)骨關(guān)節(jié)外科主要治療四肢骨折、嚴(yán)重多發(fā)傷、脊柱骨盆骨折、骨關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、腫瘤以及頸、腰椎肩盤突出、骨關(guān)節(jié)畸形矯正、膝髖關(guān)節(jié)置換等。各類急慢性軟組織損傷、急慢性頸腰肌損傷、關(guān)節(jié)軟組織損傷、頸椎病、腰椎病、肩周炎、網(wǎng)球肘、骨折、脫位等。骨關(guān)節(jié)外科主要治療四肢骨折、嚴(yán)重多發(fā)傷、脊柱骨盆骨折、骨關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、腫瘤以及頸、腰椎肩盤突出、骨關(guān)節(jié)畸形矯正、膝髖關(guān)節(jié)置換等。各類急慢性軟組織損傷、急慢性頸腰肌損傷、關(guān)節(jié)軟組織損傷、頸椎病、腰椎病、肩周炎、網(wǎng)球肘、骨折、脫位等。骨創(chuàng)外科概述VSD引流管什么是VSD技術(shù)VSDVACCUMSEALINGDRAINAGE負(fù)壓封閉引流技術(shù)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料VSD輔料，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。①使創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，以促進(jìn)創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織及時(shí)排除體外②隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機(jī)會(huì)③對(duì)與VSD敷料接觸面下的毛細(xì)血管起輔助生長(zhǎng)的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻整齊地生長(zhǎng)，斂合創(chuàng)面及腔隙④促進(jìn)局部的血液循環(huán)加快，刺激組織新生。目的●清創(chuàng)徹底，注意血運(yùn)●清潔創(chuàng)周皮膚●設(shè)計(jì)、覆蓋VSD材料●連接負(fù)壓源●常規(guī)密封VSD操作方法●常規(guī)護(hù)理※易壓迫的部位應(yīng)墊高以防壓迫引流管※經(jīng)常更換引流瓶，更換時(shí)，先鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，再更換引流瓶※觀察項(xiàng)目負(fù)壓源壓力情況VSD材料是否塌陷引流管管形是否存在是否有大量新鮮血液被吸出VSD術(shù)后護(hù)理03●負(fù)壓持續(xù)時(shí)間※一次密封引流可有效引流57天※組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，12次VSD?！竺娣e骨、肌腱、內(nèi)植物外露可行VSD術(shù)3“4次，時(shí)間1530天?！廴緡?yán)重的創(chuàng)面，可行VSD術(shù)23次，時(shí)間1520天。※植皮后VSD法加壓打包，負(fù)壓需維持1215天。1432一般護(hù)理常規(guī)引流管護(hù)理特殊情況處理敷臉護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理常規(guī)1、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化2、觀察患肢末梢血液循環(huán)，保持患肢功能位，用軟枕將患肢墊高303、合理選用抗生素治療，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。4、心理護(hù)理5、鼓勵(lì)患者深呼吸，多飲水，定時(shí)翻身、拍背，保持床鋪平整、干燥、清潔，經(jīng)常按摩受壓部位。防止呼吸道、泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥。引流管護(hù)理1經(jīng)常更換引流瓶在更換時(shí)，為防止引流管內(nèi)的液體回流到護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶。2使用過的負(fù)壓瓶可用500MGL的含氯消毒液浸泡30MIN后瓶塞塞緊備用次日用生理鹽水沖洗后再使用。3提醒患者及陪護(hù)人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。4、出現(xiàn)弓流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截?cái)嗔薞SD敷料負(fù)壓源，甚至使負(fù)壓鼓起，不見管型，這時(shí)可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源。如有需要多次操作，甚至更換VSD敷料敷料情況1、VSD敷料鼓起，不見管形，常見的原因除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常如吸引機(jī)損壞所致負(fù)壓力不夠，中心負(fù)壓表頭損壞，引流通道接頭處漏氣停電，電源斷開中心負(fù)壓停止，引流管被病人體重壓迫，折疊等。2、VSD敷料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，有時(shí)會(huì)透過半透膜發(fā)出臭味，敷料，上出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等各種污穢的顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致不會(huì)影響VSD的治療效果，一般無(wú)需要做特殊。特殊情況處理1、VSD敷料干結(jié)變硬，可能是密閉不嚴(yán)所造成，也可能是創(chuàng)面液性引流物被吸引干凈。2、如前48小時(shí)變硬可從引流管狀緩慢注入生理鹽水，浸泡VSD敷料使其重新變軟。3、如48小時(shí)后變硬，引流管中已無(wú)引流仍持續(xù)活動(dòng)，此時(shí)不做處理，一般不會(huì)影響到VSD創(chuàng)口最終效果。4、最常見的漏氣部位引流管或固定釘?shù)南的ぬ?、三通接頭處、皮膚褶皺處、邊緣有液體滲出處。5、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出應(yīng)通知醫(yī)生，查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)出血，做相應(yīng)的正確處理。6、如果有通向器官或體腔的瘺管、骨髓炎、傷口又惡變、活動(dòng)性出血等的均不宜采用VSD治療方法。骨科外固定支架外固定的組成外固定支架的操作原則術(shù)前正確牽引正確選擇適應(yīng)癥盡早手術(shù)選擇適當(dāng)麻醉嚴(yán)格無(wú)菌操作正確復(fù)位外固定支架的優(yōu)點(diǎn)●可利用其撐開作用糾正骨折短縮；●可逐漸進(jìn)行肢體延長(zhǎng)；●可根據(jù)骨折情況對(duì)骨折復(fù)位調(diào)整；●創(chuàng)傷小操作簡(jiǎn)單；●便于換藥和護(hù)理；●可以早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬骨折區(qū)不容易感染。外固定支架的護(hù)理●生命體征監(jiān)測(cè)，注意傷口出血情況，肢體腫脹、活動(dòng)情況；●體位患肢抬高2030度。但血管損傷或骨筋膜間室綜合征時(shí)不能抬高患肢；●觀察外支架及固定針有否松動(dòng)，針道有否感染；●針道護(hù)理釘?shù)乐車鷳?yīng)該敞開，每日用75酒精點(diǎn)滴針道2次；●功能鍛煉術(shù)后當(dāng)天就開始練習(xí)肌肉舒縮活動(dòng)，23天后進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸。無(wú)痛病房無(wú)痛病房”包括無(wú)痛治療、無(wú)痛檢查。所謂無(wú)痛病房，就是在無(wú)痛原則下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地減少病人的痛苦，使病人輕松度過治療過程。措施※無(wú)痛病房是以“遠(yuǎn)離疼痛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”為宗旨的；※病區(qū)設(shè)有疼痛的宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在患者住院時(shí)由醫(yī)護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康教育，使其走出疼痛的誤區(qū)；※手術(shù)前的超前鎮(zhèn)痛，使患者能更好的適應(yīng)手術(shù)；※術(shù)后患者主動(dòng)參與疼痛的評(píng)估與處理，護(hù)士每天及時(shí)記錄患者術(shù)后疼痛感受及評(píng)分，晨交班時(shí)匯報(bào)患者的疼痛評(píng)分情況；※根據(jù)疼痛評(píng)分制定相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)的調(diào)整，及時(shí)的治療，并能根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，使患者的疼痛降到最低。理療治療血栓病房05宣教護(hù)理多普勒超聲用藥謝謝

簡(jiǎn)介：軟骨和骨CARTILAGEBONE一、軟骨CARTILAGE軟骨軟骨組織軟骨細(xì)胞細(xì)胞間質(zhì)纖維膠原原纖維透明軟骨彈性纖維彈性軟骨膠原纖維纖維軟骨軟骨膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成基質(zhì)（一）透明軟骨HYALINECARTILAGE1、軟骨細(xì)胞CHONDROCYTE分布位于軟骨陷窩結(jié)構(gòu)LM扁圓形圓形；核著色淺；胞質(zhì)嗜堿EM豐富的RER，發(fā)達(dá)的GOLGI體功能合成纖維和基質(zhì)，有分裂能力★同源細(xì)胞群（一）透明軟骨HYALINECARTILAGE2、細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)軟骨蛋白多糖以硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素為主★軟骨囊膠原原纖維Ⅱ型膠原蛋白（一）透明軟骨HYALINECARTILAGE3、軟骨膜PERICHONDRIUM由致密結(jié)締組織構(gòu)成外層纖維多，較致密內(nèi)層纖維少，細(xì)胞多。骨原細(xì)胞OSTEOGENICCELL功能保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)，參與軟骨的生長(zhǎng)和修復(fù)（一）透明軟骨HYALINECARTILAGE4、軟骨的生長(zhǎng)方式A外加生長(zhǎng)軟骨從表面不斷向外擴(kuò)展增大B內(nèi)積生長(zhǎng)軟骨從內(nèi)部生長(zhǎng)增大間質(zhì)以彈性纖維為主（二）彈性軟骨ELASTICCARTILAGE間質(zhì)含大量膠原纖維束（三）纖維軟骨FIBROCARTILAGE骨骨組織細(xì)胞間質(zhì)（骨質(zhì)）有機(jī)成分無(wú)機(jī)成分細(xì)胞骨原細(xì)胞成骨細(xì)胞骨細(xì)胞破骨細(xì)胞骨膜DCT骨髓網(wǎng)狀組織）功能支持作用；參與機(jī)體的鈣磷代謝二、骨BONE（一）骨組織OSSEOUSTISSUE有機(jī)成分膠原纖維基質(zhì)中性或弱酸性的糖胺多糖無(wú)機(jī)成分羥磷灰石結(jié)晶（CA10PO46OH2骨板平行排列的膠原纖維，借骨基質(zhì)粘合，并有鈣鹽沉積，形成的薄板結(jié)構(gòu)35E1、骨質(zhì)2、細(xì)胞（1）骨祖細(xì)胞（OSTEOPROGENITCELL）分布位于骨外膜內(nèi)層、骨內(nèi)膜及中央管的腔面結(jié)構(gòu)胞體??；胞質(zhì)弱嗜堿性功能能分裂分化為成骨細(xì)胞（一）骨組織OSSEOUSTISSUE2、細(xì)胞（3）骨細(xì)胞OSTEOCYTE位置胞體位于骨陷窩突起位于骨小管形狀胞體扁圓形，多突起；胞質(zhì)弱嗜堿性突起之間有縫隙連接功能一定的溶骨和成骨作用（一）骨組織2、細(xì)胞（3）破骨細(xì)胞OSTEOCLAST分布骨質(zhì)吸收部位的凹陷處形態(tài)體積大結(jié)構(gòu)LM多核，胞質(zhì)嗜酸性EM皺褶緣（微絨毛）；線粒體；溶酶體；環(huán)行亮區(qū)（細(xì)胞器少，含大量微絲）功能釋放多種水解酶和有機(jī)酸，溶解骨質(zhì)；吞噬分解的骨質(zhì)成分（一）骨組織OSSEOUSTISSUE（二）長(zhǎng)骨的結(jié)構(gòu)骨組織骨膜DCT，骨外膜，骨內(nèi)膜骨髓充填于骨髓腔中，分紅骨髓與黃骨髓兩種骨松質(zhì)SPONGYBONE骨密質(zhì)COMPACTBONE1、骨組織骨松質(zhì)針狀或片狀骨小梁構(gòu)成骨密質(zhì)環(huán)骨板內(nèi)環(huán)骨板外環(huán)骨板穿通管骨單位1020層骨板呈同心圓排列中央管間骨板老一代骨單位殘余的不規(guī)則骨板（二）長(zhǎng)骨的結(jié)構(gòu)骨外膜PERIOSTEUM外層膠原纖維粗大密集，形成穿通纖維內(nèi)層富含小血管和細(xì)胞（骨祖細(xì)胞）骨內(nèi)膜ENDOSTEUM富含血管神經(jīng)，有骨祖細(xì)胞2、骨膜（二）長(zhǎng)骨的結(jié)構(gòu)1、膜內(nèi)成骨（扁骨）間充質(zhì)胚胎性結(jié)締組織膜骨（三）骨的發(fā)生內(nèi)部間充質(zhì)細(xì)胞→骨祖細(xì)胞→成骨細(xì)胞→骨化中心（三）骨的發(fā)生2、軟骨內(nèi)成骨（長(zhǎng)骨和不規(guī)則骨）間充質(zhì)透明軟骨雛形骨過程①軟骨雛形形成間充質(zhì)細(xì)胞→骨祖細(xì)胞→軟骨細(xì)胞→軟骨②骨領(lǐng)形成于軟骨雛形中段表面以膜內(nèi)成骨的方式形成骨領(lǐng)（骨祖細(xì)胞→骨細(xì)胞）③軟骨內(nèi)骨化初級(jí)骨化中心與骨髓腔形成次級(jí)骨化中心與骨骺形成骺板不斷生長(zhǎng)并替換成骨組織思考題名詞解釋軟骨陷窩，同源細(xì)胞群，問答題什么是骨板，長(zhǎng)骨密質(zhì)骨骨板排列的方式有幾種

簡(jiǎn)介：河南省中醫(yī)院跟骨骨折治療的新理念難點(diǎn)跟骨骨折骨科醫(yī)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)計(jì)劃與方案不能正確制定雙重要求解剖復(fù)位功能重建判斷困難骨折線分布走向不規(guī)則性跟骨的三維形態(tài)術(shù)后并發(fā)癥多手術(shù)方法選擇重要撬撥復(fù)位固定方法各種跟骨鋼板各種跟骨鋼板Ⅰ型鋼板固定Ⅱ型鋼板（三葉板）固定Ⅲ型鋼板固定Ⅲ型板的設(shè)計(jì)理念根據(jù)生理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)跟骨正常生物力學(xué)示意圖1壓應(yīng)力2前壓應(yīng)力3下張應(yīng)力4后張應(yīng)力跟骨距骨脛骨正常跟骨骨小梁張力骨小梁壓力骨小梁壓力骨小梁跟骨三角Ⅲ型解剖板固定模擬圖跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變跟骨骨折后形態(tài)上的變化跟骨寬度增加跟骨寬度增加高度降低跟骨骨折不復(fù)位可發(fā)生的問題距下關(guān)節(jié)＋－跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合腓骨肌腱卡壓＋－跟腓撞擊征跟部增寬使穿鞋困難腓骨肌腱炎和腱鞘炎減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動(dòng)度跟骨外翻、平足，少數(shù)內(nèi)翻保護(hù)好腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓骨外側(cè)皮神經(jīng)和皮下筋膜一起向上翻起充分暴露手術(shù)野技術(shù)無(wú)牽拉技術(shù)牽引復(fù)位糾正內(nèi)旋恢復(fù)軸長(zhǎng)增加丘高暫時(shí)固定載距突及體部抬高塌陷關(guān)節(jié)面，打壓外側(cè)壁技術(shù)復(fù)位后距關(guān)節(jié)面技術(shù)打壓外側(cè)壁技術(shù)固定載距突A、15傾斜向前B、30傾斜向上AB固定后情況BAC典型病例某男，31歲術(shù)前片術(shù)后片總結(jié)1、五個(gè)點(diǎn)的固定，適用于各種跟骨骨折2、兩個(gè)三角形的吻合，加強(qiáng)了跟骨三角的強(qiáng)度3、后距關(guān)節(jié)面得到堅(jiān)強(qiáng)固定4、利用釘板一體化立體重建跟骨5、載距突固定牢靠跟骨骨折分型及診斷方法X線診斷CT掃描三維重建BRODEN位投照X線片II型SERS氏I型III型III型IV型CT掃描方法橫斷位掃描冠狀位掃描CT橫斷位CT冠狀位矢狀位CT三維重建軸位內(nèi)側(cè)位外側(cè)斜位外側(cè)位CT三維重建道路還曲折漫長(zhǎng)

簡(jiǎn)介：解析宣蟄人頸脊柱深層肌群松解經(jīng)典推拿手法（節(jié)選）包寒毅（上海）宣蟄人軟組織疼痛醫(yī)學(xué)網(wǎng)BAOHANYI2005CN簡(jiǎn)介1、創(chuàng)始人軟組織外科學(xué)創(chuàng)始人宣蟄人教授。2、創(chuàng)立了人類治療慢性頑固性疼痛的三大利劍1軟組織松解手術(shù)；2密集型銀質(zhì)針針刺療法；3軟組織壓痛點(diǎn)推拿法3、提出了“軟組織無(wú)菌性炎癥致痛新學(xué)說”。4、該手法在有記載的推拿文獻(xiàn)中，尚未發(fā)現(xiàn)。手法來源、目的、注意事項(xiàng)1、手法來源頸（肩）部椎管外軟組織松解手術(shù)。2、手法目的適度的機(jī)械性滑動(dòng)按壓或者推撫按壓頸脊柱深層部位多裂?。i47）和回旋?。i37）的壓痛點(diǎn)（區(qū)域）部位，對(duì)神經(jīng)末梢及其周圍的無(wú)菌性炎癥組織起到間接的松解作用，從而阻斷了疼痛的傳導(dǎo)，促使肌痙攣隨之放松，達(dá)到“去痛致松，以松治痛”的目的。3、注意事項(xiàng)是肌痙攣期而不是肌攣縮期的病理。發(fā)病機(jī)理、病理過程、治療原則1、發(fā)病的機(jī)理痛則不松、不松則痛。2、病理的過程因痛增痙（攣）、因痙（攣）增痛。3、治療的原則去痛致松、以松治痛。操作的準(zhǔn)備1、檢查者消毒雙手；2、檢查者先剪去拇指和示指的指甲，以免操作中傷害患者的肌膚引起疼痛；3、檢查者準(zhǔn)備介質(zhì)油性或乳液），用于患者頸肩部肌膚的潤(rùn)滑。操作的步驟1、用介質(zhì)滋潤(rùn)患者的頸肩部肌膚；2、用雙側(cè)示指和拇指在雙側(cè)胸鎖乳突肌的后緣和上斜方肌的前緣的交接處定位；3、用雙側(cè)拇指和示指提起雙側(cè)上斜方肌，示指略向內(nèi)側(cè)扣住上斜方肌前緣；操作的步驟4、用雙拇指尖（指甲向后，螺面向前）在頸部上斜方肌和頸7橫突背側(cè)指間向后方向拉緊，并相對(duì)地向內(nèi)插入，此時(shí)，操作者的雙側(cè)拇指同患者的頸脊柱形成45度夾角；5、用拇指指尖向前按住頸7后關(guān)節(jié)突，自下向上地縱行，逐一滑動(dòng)按壓或者推撫按壓，直至頸2后關(guān)節(jié)突。操作要領(lǐng)1、每一個(gè)動(dòng)作，定位后，必須停數(shù)秒，再作下一個(gè)動(dòng)作，如果患者反應(yīng)強(qiáng)烈，可以停得時(shí)間長(zhǎng)些，讓他的疼痛反應(yīng)緩解之后再作下一個(gè)動(dòng)作；2、根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在第4部動(dòng)作完成后，可以再往后拉，停數(shù)秒，再往頸脊柱方向作45度的插入，停數(shù)秒，接著，做第5部動(dòng)作，這樣，可以使得拇指指尖不離開關(guān)節(jié)突，貼撫于關(guān)節(jié)突，作向上的滑動(dòng)按壓或推撫按壓；操作要領(lǐng)3、在實(shí)際操作時(shí)，可以，首先對(duì)一側(cè)作推撫按壓二遍，其次作滑動(dòng)按壓二遍，再次作推撫按壓二遍，最后同時(shí)作雙側(cè)的推撫按壓和滑動(dòng)按壓，這可以讓患者能夠感到手法的刺激量較輕，用力循序進(jìn)易于配合治療；4、在操作時(shí)，動(dòng)作要貼撫、緩慢、深沉、連貫，同時(shí)將患者的頸脊柱被動(dòng)后伸，放松頸部的伸肌群，便于雙側(cè)拇指貼撫關(guān)節(jié)突向上，直至滑向頸2關(guān)節(jié)突處；5、操作時(shí)，視具體情況，操作者可同時(shí)操作雙側(cè)，或者操作單側(cè)。注意事項(xiàng)1、頸6胸2后關(guān)節(jié)軟組織附著處損害是頸背肩臂部酸脹重麻痛的主要發(fā)病部位之一，檢查時(shí)，不要遺忘；2、建議該手法的運(yùn)用，選擇在對(duì)頸肩部（包括鎖骨上窩部軟組織）特定部位軟組織損害壓痛點(diǎn)推拿全部處理完畢之后，用于收勢(shì)之用。這樣，能起到前所未有的療效，增加患者的治療信心，提升術(shù)者的治療效果，更令患者倍受折服。宣老為夫人韓惠珍女士作頸脊柱深層肌群推拿定位演示宣老為學(xué)員作頸脊柱深層肌群推拿經(jīng)典手法教學(xué)演示多裂肌解剖圖謝謝諸位2010年11月13日華東師范大學(xué)（閔行校區(qū)）

簡(jiǎn)介：第十六章眼視光學(xué)郭慶第一節(jié)眼球光學(xué)1眼屈光系統(tǒng)組成角膜、房水、晶狀體和玻璃體。2眼的屈光光線進(jìn)入眼的光學(xué)系統(tǒng)，在視網(wǎng)膜黃斑部成像稱為眼的屈光。5屈光度的形成人眼總屈折力的大小是由各屈光要素的代數(shù)和。例如中中中中正視眼高高低低正視眼高高高高近視眼低低低低遠(yuǎn)視眼6眼屈光系統(tǒng)的光學(xué)常數(shù)眼軸長(zhǎng)度24MM眼總屈光力（靜止時(shí)）5864D7簡(jiǎn)化眼眼睛是一個(gè)復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)，結(jié)點(diǎn)用人眼來研究眼的屈光比較困難，因此將人眼簡(jiǎn)化。定義可將屈光系統(tǒng)簡(jiǎn)化為單一球面屈折，并大致保存有原光學(xué)性的簡(jiǎn)單屈光系統(tǒng)稱簡(jiǎn)化眼。三對(duì)基點(diǎn)焦點(diǎn)、主點(diǎn)、結(jié)點(diǎn)。前焦點(diǎn)（距第一主點(diǎn)）1705MM后焦點(diǎn)（距第二主點(diǎn)）2278MM第一主點(diǎn)；1348MM第二主點(diǎn)；1602MM第一結(jié)點(diǎn)；7078MM第二結(jié)點(diǎn)；7332MM前焦點(diǎn)主點(diǎn)結(jié)點(diǎn)后焦點(diǎn)前焦點(diǎn)主點(diǎn)結(jié)點(diǎn)后焦點(diǎn)靜止?fàn)顟B(tài)下眼球總屈光度為5864D最大調(diào)節(jié)力為7057D簡(jiǎn)化眼一個(gè)主點(diǎn)、一個(gè)結(jié)點(diǎn)、二個(gè)焦點(diǎn)。二、眼的調(diào)節(jié)與集合調(diào)節(jié)定義為了看清近距離目標(biāo)，需增加晶體的曲率（彎曲度），從而增強(qiáng)眼的屈光力，使近距離物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的像，這種為看清近物而改變眼的屈光力的功能稱為眼的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)晶狀體的彈性和睫狀肌的肌力。調(diào)節(jié)與集合機(jī)制平時(shí)睫狀肌松弛使懸韌帶保持一定緊張度，晶狀體被牽拉而扁平，屈光力最小，有利于視遠(yuǎn)。視近時(shí)環(huán)形睫狀肌收縮睫狀冠形成的環(huán)縮小，放松晶體懸韌帶晶體憑本身的彈性和晶體囊的張力前凸在結(jié)點(diǎn)前移和屈率變大兩種作用下增加了屈光力。調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)范圍與調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)近點(diǎn)經(jīng)過眼的調(diào)節(jié)所能看清楚的最近距離。調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)無(wú)調(diào)節(jié)作用下所能看清楚的最遠(yuǎn)距離。調(diào)節(jié)范圍遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)距離之差稱為調(diào)節(jié)范圍。調(diào)節(jié)范圍調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)調(diào)節(jié)近點(diǎn)調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)力與年齡有關(guān)青少年調(diào)節(jié)力強(qiáng)；老年人調(diào)節(jié)力弱，視近困難癥狀（老花眼）。調(diào)節(jié)與屈光狀態(tài)無(wú)關(guān)無(wú)論正視、遠(yuǎn)、近視及散光人其絕對(duì)調(diào)節(jié)力基本相同，但是調(diào)節(jié)近點(diǎn)、遠(yuǎn)點(diǎn)與屈光不正有密切關(guān)系（詳見各論）。第二節(jié)正視、屈光不正與老視一、嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育新生兒眼軸長(zhǎng)度1216MM，和發(fā)育成熟的眼球相比，需要增長(zhǎng)811MM。從數(shù)據(jù)看，外界光線要聚焦在視網(wǎng)膜之后，造成20D左右的遠(yuǎn)視，實(shí)際并非如此。新生兒眼軸短，角膜屈率小，晶體呈球形，眼的屈光系統(tǒng)，折光力強(qiáng)，使外界光線仍可聚焦在視網(wǎng)膜上。成人眼球重約75G，前后徑24MM，新生兒只有2G及16MM，嬰幼兒多為遠(yuǎn)視，隨著生長(zhǎng)眼球前后軸越來越長(zhǎng)，遠(yuǎn)視便逐漸減退。成人眼球長(zhǎng)度24MM新生兒眼球長(zhǎng)度16MM嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育嬰幼兒由于受眼軸的影響，存在輕度遠(yuǎn)視可以視為生理現(xiàn)象，遠(yuǎn)視度數(shù)不應(yīng)超過34D。隨眼球發(fā)育，眼軸延長(zhǎng)，年齡到青春期時(shí)，可以逐漸變?yōu)檎?。遠(yuǎn)視便逐漸減退；近視逐漸增加。正視眼定義在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，稱為正視眼。（屈光正）正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在無(wú)窮遠(yuǎn)。屈光不正（非正視眼）定義在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后不能準(zhǔn)確地在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，稱為屈光不正。一、近視眼定義在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，成為近視眼。近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)分類按屈光成份軸性眼軸長(zhǎng)多見屈光性球形晶體、圓錐角膜按近視程度輕度600D近視按屈光成份分軸性近視──屈光力正常，但眼前后徑軸過長(zhǎng)。眼軸每長(zhǎng)1MM，近視增加3D。某些青少年發(fā)展到成年期，眼軸逐漸增長(zhǎng)，發(fā)展過快，視力不能矯正，度數(shù)較高，稱為進(jìn)行性近視或惡性近視。近視分類屈光性近視─眼軸長(zhǎng)度正常角膜、晶體，曲率過大，彎曲度過高。圓錐狀角膜、球形晶體。近視分類臨床表現(xiàn)視力視近清楚，視遠(yuǎn)不清視力疲勞調(diào)節(jié)集合失調(diào)外斜視不用調(diào)節(jié)─集合不足─外斜眼球改變眼軸長(zhǎng)，輕度突眼。近視高度近視眼底改變退行性變（病理性近視）近視弧形斑眼軸伸長(zhǎng)，鞏膜擴(kuò)張快，脈絡(luò)膜擴(kuò)張慢，而暴露出白色弧形鞏膜斑。豹紋狀眼底后極部鞏膜擴(kuò)張引起視網(wǎng)膜色素上皮脫失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管伸長(zhǎng)，呈豹紋狀。黃斑變性出血、新生血管、白色萎縮斑、黑色FUCHS斑。鞏膜后葡萄腫網(wǎng)膜周邊變性囊樣，格子樣，裂孔，網(wǎng)脫。玻璃體液化、混濁、后脫離。臨床表現(xiàn)治療光學(xué)眼鏡矯正青少年必須散瞳驗(yàn)光①視遠(yuǎn)戴凹鏡，視近不戴鏡；②低矯正，最好矯正到0809；③最好用雙光眼鏡；隱形眼鏡矯正屈光手術(shù)近視二、遠(yuǎn)視眼定義在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后。從視網(wǎng)膜上發(fā)出的光線穿出眼球之后呈發(fā)散光線其遠(yuǎn)點(diǎn)在球后，是虛焦點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)分類按屈光成份軸性眼軸短、小眼球屈光性晶體缺入、扁平角膜按遠(yuǎn)視程度低度500D遠(yuǎn)視屈光性遠(yuǎn)視眼軸長(zhǎng)度正常，眼的屈光力小，角膜及晶體彎曲度低，晶體脫位，無(wú)晶體等。屈光間質(zhì)的屈光指數(shù)低。遠(yuǎn)視分類軸性遠(yuǎn)視屈光力正常，眼軸前后徑短。發(fā)育異常，眼軸短，小眼球。遠(yuǎn)視分類與調(diào)節(jié)、年齡的關(guān)系遠(yuǎn)視看近看遠(yuǎn)都不清楚，需要調(diào)節(jié)。輕度遠(yuǎn)視；青少年調(diào)節(jié)力強(qiáng)，當(dāng)屈光力不高時(shí)，可以加強(qiáng)調(diào)節(jié)，得到明視（假正視、假近視）可出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣（隱性遠(yuǎn)視、潛伏性遠(yuǎn)視）。老年人調(diào)節(jié)力下降，出現(xiàn)早花。中、高度遠(yuǎn)視；（多為顯性遠(yuǎn)視）。遠(yuǎn)視視力；遠(yuǎn)、近視力都不好，都用調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)力與年齡和健康有關(guān)。1）低度遠(yuǎn)視；遠(yuǎn)近視力正常。2）中高度遠(yuǎn)視；遠(yuǎn)視力差，近視力更差。3）隨年齡增長(zhǎng)調(diào)節(jié)力下降，遠(yuǎn)近視力都下降，近視力更明顯，出現(xiàn)“早花”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)視視疲勞；長(zhǎng)時(shí)間近距離工作，調(diào)節(jié)過度，產(chǎn)生疲勞。視物不清，眼痛，眼脹，頭痛，失眠，記憶力↓。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和斜視弱視后述；解剖學(xué)異常眼球小，前房淺，眼軸短；眼底改變見于高度遠(yuǎn)視，假性視乳頭炎。常伴慢性結(jié)膜炎，瞼緣炎。遠(yuǎn)視表現(xiàn)治療必須在睫狀肌麻痹下，配戴凸透鏡。學(xué)齡兒童，每年驗(yàn)光更換眼睛。輕度遠(yuǎn)視，視力好，無(wú)癥狀可不戴眼鏡。有視疲勞，內(nèi)斜者必須戴鏡。中高度遠(yuǎn)視患者應(yīng)戴充分矯正眼鏡；中老年人遠(yuǎn)視者要常戴遠(yuǎn)近兩付眼鏡；配鏡原則矯正視力好，度數(shù)高的鏡片。遠(yuǎn)視三、散光定義在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后，在不同的子午線上屈光力不同，形成前后兩條（不能在網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)）焦線，稱為散光。規(guī)則散光示意圖病因角膜、晶體各經(jīng)線曲率半徑不同。規(guī)則性不規(guī)則性單純近視散光單純遠(yuǎn)視散光復(fù)性近視散光復(fù)性遠(yuǎn)視散光混合性散光圓錐角膜角膜斑翳多發(fā)性角膜異物分類散光臨床表現(xiàn)視物不清，遠(yuǎn)近均不清。眼疲勞。不正常頭位，視物歪頭。視盤呈斜形邊界不清。散光輕度無(wú)癥狀不治療。有癥狀者，要配柱鏡矯正。高度接觸鏡矯正或屈光手術(shù)。不規(guī)則散光角膜移植。治療散光四、屈光參差定義雙眼屈光度不相等稱為屈光參差。雙眼相差大約250D以上。分類兩眼屈光狀態(tài)；單純近視屈光參差1一只眼正視單純遠(yuǎn)視另一眼非正視眼單純散光性2復(fù)性屈光參差復(fù)性近視屈光參差兩眼均為非正視眼復(fù)性遠(yuǎn)視復(fù)性散光性3混合性屈光參差一眼遠(yuǎn)視、一眼近視屈光參差臨床表現(xiàn)參差超過25D以上時(shí)，雙眼影像清晰度、大小不同，常常影響雙眼單視。視疲勞雙眼使用的調(diào)節(jié)力不同。弱視，斜視。治療小于3D者──眼鏡矯正。大于3D者──接觸眼鏡、手術(shù)。參差五、老視定義隨著年齡的增長(zhǎng)，晶體核逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌功能降低，從而引起眼的生理性調(diào)節(jié)功能逐漸下降。視近困難稱老視。老視不是屈光不正。原因晶體核逐漸硬化，晶體囊膜彈性降低，睫狀肌力減弱。癥狀1近點(diǎn)遠(yuǎn)移；2眼疲勞（睫狀肌疲勞）；3輻輳力減弱。老視治療配戴凸透鏡花鏡、雙光眼鏡。隨年齡增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)功能按規(guī)律逐年下降，因此花鏡度數(shù)逐年加深，花鏡在原有屈光狀態(tài)基礎(chǔ)上增加（取代數(shù)和）。老視第十七章眼外肌病和弱視一、解剖與功能眼外肌眼球運(yùn)動(dòng)的肌肉，兩眼各有四條直肌，兩條斜肌。直肌主要作用內(nèi)外上下運(yùn)動(dòng)。上下直肌與視軸呈23角，次要作用內(nèi)外旋。斜肌主要作用內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)。與視軸呈51角，次要作用上下外轉(zhuǎn)。眼外肌2、活動(dòng)方式及分組主動(dòng)肌單眼起主要作用的肌肉協(xié)同肌同一眼中作用相同的肌肉拮抗肌同一眼中作用相反的肌肉配偶肌另一眼與主動(dòng)肌同向作用的肌肉眼外肌3、診斷眼位及配偶肌右上診斷眼位右上直肌、左下斜??；右側(cè)診斷眼位右外直肌、左內(nèi)直肌；右下診斷眼位右下直肌、左上斜??；左上診斷眼位左上直肌、右下斜?。蛔髠?cè)診斷眼位左外直肌、右內(nèi)直?。蛔笙略\斷眼位左下直肌、右上斜肌。2、雙眼單視落在雙眼對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的像能在視中樞融合，并形成一個(gè)具有三度空間的單一印象的能力。3、雙眼視功能的分級(jí)Ⅰ級(jí)同時(shí)知覺Ⅱ級(jí)融合（融像）Ⅲ級(jí)立體視覺三、斜視后（眼位偏斜）雙眼視覺的改變復(fù)視視覺抑制異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)偏心注視弱視第二節(jié)斜視斜視定義兩眼視軸不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，一只眼視軸指向目標(biāo)，另一眼視軸偏向目標(biāo)的一側(cè)，形成斜視STRABISMUS。斜視分類共同性非共同性（麻痹性斜視位置內(nèi)斜、外斜、上斜（垂直）斜視表現(xiàn)隱斜、間歇性、交替性、恒定性第一斜視角健眼注視，麻痹眼偏斜角。第二斜視角麻痹眼注視，健眼偏斜角。共同性內(nèi)斜臨床分類先天性內(nèi)斜完全調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜后天性內(nèi)斜部分調(diào)節(jié)性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜先天性內(nèi)斜視嬰幼兒內(nèi)斜視生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的恒定性內(nèi)斜視臨床表現(xiàn)斜視角較大；遠(yuǎn)、近斜視角相等；發(fā)現(xiàn)于05歲前；多有輕、中度遠(yuǎn)視；睫狀肌麻痹或完全矯正后內(nèi)斜不減??；雙眼視力相等，交替注視。2后天性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的臨床表現(xiàn)和分型屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視遠(yuǎn)視未經(jīng)矯正→過度的調(diào)節(jié)→過度的輻湊→內(nèi)斜。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于25歲前因?yàn)檎{(diào)節(jié)出現(xiàn)于1歲左右；看近內(nèi)斜或內(nèi)斜加重，看遠(yuǎn)減輕或正位；睫狀肌麻痹或完全矯正后雙眼正位；經(jīng)久不冶可以發(fā)展成恒定性內(nèi)斜。ACA正常。二、共同性外斜視共同性外斜病因神經(jīng)支配異常調(diào)節(jié)輻輳不平衡（散開過強(qiáng)集合不足；屈光參差（特別是近視性屈光參差，一眼看近一眼看遠(yuǎn)，無(wú)須使用調(diào)節(jié)，融合功能不良）。解剖因素（眼外肌發(fā)育異常等）；廢用（多見于青春以后一眼失明時(shí)，造成另眼沿眶軸外斜）。共同性外斜分類分開過強(qiáng)型（視遠(yuǎn)斜視角大于視近）；基本型（視遠(yuǎn)斜視角等于視近）；集合不足型（視遠(yuǎn)斜視角小于視近）；疑似分開過強(qiáng)型外斜視（視遠(yuǎn)斜視角大于視近；長(zhǎng)時(shí)間遮蓋后視遠(yuǎn)斜視角小于視近）。分型及臨床表現(xiàn)（1）間歇性外斜視外斜視角有變化，有時(shí)正位有時(shí)外斜視；畏光；少有復(fù)視，多數(shù)人單眼抑制而無(wú)復(fù)視。（2）恒定性外斜視外斜視角恒定不變；雙眼交替注視；單眼交替抑制，無(wú)復(fù)視。治療目的和原則治療目的功能治愈，恢復(fù)每眼的視力；重新獲得正常眼位；恢復(fù)雙眼單視功能。共同性斜視治療原則1、非手術(shù)治療早期最好1、2歲以前矯正屈光不正，散瞳驗(yàn)光配鏡；早期治療弱視，弱視訓(xùn)練；早期做正位視訓(xùn)練，同視機(jī)訓(xùn)練；共同性斜視治療原則2、手術(shù)治療目的盡可能使雙眼視軸平衡，增加獲得雙眼單視可能性。措施減弱較強(qiáng)的肌肉作用。加強(qiáng)較弱的肌肉作用。共同性斜視治療結(jié)果1功能治療完全恢復(fù)視力，獲得正常眼位，恢復(fù)雙眼單視功能。2美容治療恢復(fù)正常眼位。共同性斜視非共同性斜視（麻痹性斜視）內(nèi)直肌麻痹（右）病因及分類先天性后天性先天性病因先天性發(fā)育異常；產(chǎn)傷；眼外肌異常。麻痹性斜視共同性與麻痹性斜視的不同點(diǎn)共同性斜視麻痹性斜視━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━斜視方向內(nèi)斜外斜向麻痹肌作用相反的方向眼球運(yùn)動(dòng)單眼、雙眼都正常運(yùn)動(dòng)受限第一二斜視角相等不相等各方向斜視角相等不相等復(fù)視無(wú)有消除復(fù)視的方法抑制弱視頭位注視眼利用視力好眼注視雙眼視力相等時(shí)交替注視發(fā)病年齡幼年任何年齡病因未確定多種原因━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第三節(jié)弱視看見過戴遮紙片小眼鏡兒童弱視的定義由于先天性或視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，進(jìn)入眼內(nèi)的視覺（光覺和形覺）刺激不夠充分，剝奪了黃斑清淅成像的機(jī)會(huì)（形覺剝奪）和兩眼視覺輸入不等，引起清楚物像和模糊物像之間的競(jìng)爭(zhēng)（雙眼相互作用異常），所造成的單眼或雙眼視力低下。一般眼科檢查無(wú)器質(zhì)性病變而視力不能矯正到08者均為弱視。正常兒童視力發(fā)育出生時(shí)無(wú)目的的眼動(dòng)2周對(duì)光有反應(yīng)2月眼可隨手動(dòng)6月008012歲03043歲06075歲10弱視的特點(diǎn)在異常視覺環(huán)境中視覺未能正常發(fā)育；在視覺成熟過程中是產(chǎn)生和矯正弱視的關(guān)鍵；防止弱視和矯正弱視與年齡密切相關(guān)。弱視發(fā)病率24估計(jì)我國(guó)弱視兒童約1千萬(wàn)關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期正確治療病因及分類斜視性弱視屈光參差性弱視屈光不正性弱視形覺剝奪性弱視先天性弱視弱視1斜視性弱視生后早期如果發(fā)生斜視會(huì)因物像落到雙眼視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，而產(chǎn)生復(fù)視和混淆，使黃斑功能長(zhǎng)期抑制而形成的弱視。這種弱視是繼發(fā)的，早期治療可提高視力。弱視分類2屈光參差性弱視生后早期患有較大的屈光參差，視網(wǎng)膜感受到的像清淅度不同，像大小不等融合困難（雙眼相互作用異常）視皮層抑制屈光度較高眼視力而形成弱視。這種弱視功能性的，早期治療，可以治愈。右09100DS10左003600DS04弱視弱視分類3屈光不正性弱視雙眼高度屈光不正主要是遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光，造成雙眼視網(wǎng)膜成像不清楚形成的弱視。右03600DS05弱視左03600DS05弱視弱視分類4形覺剝奪性弱視在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，尤其是6個(gè)月齡內(nèi)，任何原因造成視阻斷上瞼下垂，角膜白斑，先天性白內(nèi)障影響到的正常視覺刺激，使視發(fā)育受到抑制，形成剝奪，造成嚴(yán)重的弱視。弱視分類

簡(jiǎn)介：醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)第一篇解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)第一章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌三種器官組成。骨以不同形式連結(jié)在一起，構(gòu)成骨骼。形成了人體的基本形態(tài)，并為肌肉提供附著，在神經(jīng)支配下，肌肉收縮，牽拉其所附著的骨，以可動(dòng)的關(guān)節(jié)為樞紐，產(chǎn)生杠桿運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)主要的功能是運(yùn)動(dòng)、支持、保護(hù)。第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)骨（BONE）是一種器官，具有一定的形態(tài)和功能，堅(jiān)韌而有彈性，有血管和神經(jīng)分布，能不斷進(jìn)行新陳代謝，并有修復(fù)、改造和再生能力。成人骨共有206塊，按其所在的部位可分為顱骨、軀干骨和四肢骨三部分。顱骨一、骨的分類骨的形態(tài)不一，根據(jù)外形可分為長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨四類。二、骨的構(gòu)造骨是由骨質(zhì)、骨膜和骨髓構(gòu)成，并有血管和神經(jīng)分布。1骨質(zhì)（BONESUBSTANCE）分骨密質(zhì)和骨松質(zhì)。2骨膜（PERIOSTEUM）是被覆于骨內(nèi)、外面由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的膜。3骨髓（BONEMARROW）充滿于長(zhǎng)骨的髓腔和骨松質(zhì)的腔隙內(nèi)分紅骨髓和黃骨髓。骨密質(zhì)致密堅(jiān)硬耐壓性較大由緊密排列成層的骨板構(gòu)成分布于骨的表面。骨松質(zhì)呈海綿狀由骨小梁交織排列而成位于骨的內(nèi)部。扁骨由內(nèi)、外兩層骨密質(zhì)板中間夾著一層骨松質(zhì)構(gòu)成。顱蓋骨的骨松質(zhì)稱為板障。三、骨的化學(xué)成分及物理特性骨的化學(xué)成分包括有機(jī)質(zhì)和無(wú)機(jī)質(zhì)。有機(jī)質(zhì)由骨膠原纖維束和黏多糖蛋白組成，約占13。賦于骨韌性和彈性。無(wú)機(jī)質(zhì)主要是堿性磷酸鈣，約占23。賦于骨硬度和脆性。在人的一生中，骨的無(wú)機(jī)物與有機(jī)物不斷變化，年齡愈大，無(wú)機(jī)物的比例愈高。因此，年幼者骨易變形，年長(zhǎng)者易發(fā)生骨折。二、上肢骨及主要的骨性標(biāo)志上肢骨根據(jù)其作用，分為上肢帶骨自由上肢骨上肢骨（每側(cè)有64塊）鎖骨2肩胛骨2肱骨2尺骨2橈骨2腕骨16掌骨10指骨28（1）鎖骨CLAVICLE1位置橫架于胸上部?jī)蓚?cè)，全長(zhǎng)可摸到，是重要的骨性標(biāo)志。2形態(tài)呈“”形，上面光滑，下面粗糙，似長(zhǎng)骨，但無(wú)骨髓腔。胸骨端粗大與胸骨形成胸鎖關(guān)節(jié)肩峰端扁平與肩胛骨形成肩鎖關(guān)節(jié)胸骨端肩峰端肩峰端1上肢帶骨鎖骨的內(nèi)23突向前鎖骨的外13突向后內(nèi)23外13交界處易骨折作用固定上肢，支持肩胛骨，便于上肢靈活運(yùn)動(dòng)。（2）肩胛骨SCAPULA位置胸廓后外側(cè)上部，平第27肋，為三角形扁骨。形態(tài)分兩面、三緣和三角。上緣自由上肢骨（1）肱骨HUMERUS（2）尺骨ULNA（3）橈骨RADIUS（4）手骨BONESOFH由8個(gè)腕骨﹑5個(gè)掌骨和14個(gè)指骨，及數(shù)量不等的籽骨組成。前面觀后面觀腕骨均屬于短骨，分近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩列。由橈側(cè)向尺側(cè)近側(cè)例手舟骨，月骨，三角骨，豌豆骨。遠(yuǎn)側(cè)例大多角骨，小多角骨，頭狀骨，鉤骨。掌骨屬長(zhǎng)骨，共5根。分底體頭。頭與近節(jié)指骨形成掌指關(guān)節(jié)指骨屬長(zhǎng)骨，共14節(jié)。拇指兩節(jié)，其余3節(jié)，由上往下為近節(jié)指骨，中節(jié)指骨，遠(yuǎn)節(jié)指骨，三、下肢骨及主要的骨性標(biāo)志下肢帶骨髖骨HIPBONE下肢骨，可分為下肢帶骨和自由下肢骨。髖骨髖骨由髂骨、坐骨和恥骨愈合而成。2自由下肢骨股骨FEMUR髕骨PATELLA脛骨TIBIA、腓骨FIBULA跗骨TARSUS跖骨METATARSAL趾骨PHALANGESOFTOES（1）股骨FEMUR是人體全身最大的籽骨，略呈三角形，底朝上，尖朝下。骨四頭肌腱包裹，參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，在體表可完全摸到。（2）髕骨（3）脛骨（4）腓骨脛骨和腓骨脛骨上面觀內(nèi)側(cè)楔骨足骨四、軀干骨及主要的骨性標(biāo)志1胸骨胸骨的分部胸骨柄胸骨體劍突頸靜脈切跡鎖切跡胸骨角平第二肋為臨床計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。胸骨角2肋肋骨肋軟骨肋肋骨3椎骨4三塊特殊椎骨的特點(diǎn)第一頸椎又稱寰椎。無(wú)椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突。由前弓、后弓和側(cè)塊構(gòu)成；且上關(guān)節(jié)面較大；在前弓內(nèi)面有齒突凹；前弓后弓上關(guān)節(jié)面橫突孔前弓上面下面第二頸椎又稱為樞椎。其特點(diǎn)是椎體向上伸出，叫做齒突。齒突與寰椎形成寰樞正中關(guān)節(jié)。骶骨顱THESKULLDOWN顱的組成腦顱8塊面顱15塊成對(duì)頂骨、顳骨不成對(duì)篩骨、蝶骨、額骨、枕骨成對(duì)上頜骨、顴骨、下鼻甲、鼻骨、腭骨、淚骨不成對(duì)犁骨、舌骨、下頜骨以眶上緣和外耳門上緣的連線為界，將顱骨分為腦顱和面顱二部分。六、關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)和輔助結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)的類型和運(yùn)動(dòng)骨與骨之間借纖維結(jié)締組織、軟骨或骨相連，形成連結(jié)，稱為骨連結(jié)。根據(jù)連接方式不同，分為直接連接和間接連接。直接連結(jié)連結(jié)緊密，無(wú)間隙，不活動(dòng)或少許活動(dòng)。一、纖維連結(jié)骨與骨之間借結(jié)締組織纖維相連。（一）韌帶連結(jié)（二）縫間接連結(jié)關(guān)節(jié)面之間有間隙，活動(dòng)度較大。直接連結(jié)二、軟骨連結(jié)骨與骨之間借軟骨組織相連，稱成軟骨結(jié)合。三、骨性結(jié)合骨與骨之間以骨組織相連結(jié)，不能運(yùn)動(dòng)。間接連結(jié)即滑膜關(guān)節(jié)，簡(jiǎn)稱關(guān)節(jié)。（一）關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造二關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)1韌帶囊內(nèi)韌帶囊外韌帶2關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨（1）關(guān)節(jié)盤（2）關(guān)節(jié)唇3滑膜襞和滑膜囊三）滑膜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)1屈和伸在冠頭軸上的運(yùn)動(dòng)。2內(nèi)收和外展是在矢狀軸上的運(yùn)動(dòng)。3旋轉(zhuǎn)在垂直軸上的運(yùn)動(dòng)。旋轉(zhuǎn)有旋內(nèi)和旋外。在前臂旋內(nèi)稱為旋前，旋外稱為旋后。4環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以在二個(gè)或以上的軸同時(shí)進(jìn)行。七、上肢關(guān)節(jié)（一）肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂構(gòu)成1）頭大盂小，周緣有關(guān)節(jié)唇加深關(guān)節(jié)窩。3）關(guān)節(jié)腔中有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過。2）關(guān)節(jié)囊薄而松弛。屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)組成特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)（二）肘關(guān)節(jié)①肱尺關(guān)節(jié)肱骨滑車和尺骨滑車切跡。②肱橈關(guān)節(jié)肱骨小頭和橈骨頭凹。③橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)尺骨橈切跡和橈骨環(huán)狀關(guān)節(jié)面。特點(diǎn)①關(guān)節(jié)囊前后壁薄而松弛。②韌帶橈側(cè)、尺側(cè)副韌帶、橈骨環(huán)狀韌帶。運(yùn)動(dòng)組成屈、伸為主，旋前、旋后肘關(guān)節(jié)形成的特殊結(jié)構(gòu)肘后三角攜物角（三）橈腕關(guān)節(jié)組成關(guān)節(jié)窩橈骨腕關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)頭手舟骨、月骨和三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面橈腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)間隙較大。八、下肢關(guān)節(jié)（一）、髖關(guān)節(jié)組成由髖臼與股骨頭構(gòu)成特點(diǎn)1）頭大，窩深；窩周緣有髖臼唇加深窩。3）韌帶囊外髂股韌帶、囊內(nèi)股骨頭韌帶。2）關(guān)節(jié)囊緊張堅(jiān)韌運(yùn)動(dòng)屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)（二）膝關(guān)節(jié)組成股骨下端內(nèi)外側(cè)髁、脛骨上端內(nèi)外側(cè)髁、髕骨構(gòu)成特點(diǎn)1）韌帶髕韌帶、腓側(cè)副韌帶、脛側(cè)副韌帶、膝交叉韌帶2）半月板內(nèi)“C”外“O”3）髕上囊和翼狀襞運(yùn)動(dòng)屈、伸，在半屈位時(shí)可作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)（三）距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）組成脛、腓骨下端與距骨滑車構(gòu)成九、脊柱（一）椎骨的連結(jié)1椎間盤髓核纖維環(huán)作用具有“彈性墊”的作用，緩沖外力對(duì)脊柱的震動(dòng)，增加脊柱的運(yùn)動(dòng)幅度。（2）后縱韌帶防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出（1）前縱韌帶限制脊柱過度前屈2韌帶（5）黃韌帶（弓間韌帶）協(xié)助圍成椎管；限制脊柱過度前屈（4）棘間韌帶限制脊柱過度前屈（3）棘上韌帶和項(xiàng)韌帶限制脊柱過度前屈項(xiàng)韌帶從頸椎棘突尖向后擴(kuò)展成三角形板狀的彈性膜層，向上附著與枕外隆凸，向下達(dá)第七頸椎棘突續(xù)與棘上韌帶。（二）脊柱的整體觀1脊柱前面觀2脊柱后面觀頸、胸、腰、骶四個(gè)生理彎曲3脊柱側(cè)面觀1胸骨（三）胸廓由12塊胸椎、12對(duì)肋、1塊胸骨構(gòu)成。肋（1）肋的形態(tài)與分部肋前部為肋軟骨，后部為肋骨，末端有肋頭，內(nèi)面下緣處有肋溝。（2）肋的連接①肋的后端②肋的前端胸廓的整體觀及運(yùn)動(dòng)成人近似圓錐形，上窄下寬，前后徑小于橫徑胸廓上口胸骨柄上緣、第一對(duì)肋、第一胸椎體胸廓下口第12胸椎、第12、11肋前端、肋弓、劍突前壁胸骨、肋軟骨、肋骨前端后壁胸椎、肋角以后肋骨外側(cè)壁由肋骨體構(gòu)成作用保護(hù)、支持、呼吸運(yùn)動(dòng)

簡(jiǎn)介：臀肌攣縮癥彈響髖一什么是彈響髖彈響髖是指髖關(guān)節(jié)在主動(dòng)屈伸活動(dòng)或行走時(shí)，髖后、外方的纖維條索狀物在大轉(zhuǎn)子上往復(fù)滑動(dòng)而出現(xiàn)聽得見或感覺得到的彈響或彈動(dòng)。主要發(fā)病機(jī)理為闊筋膜張肌移行至髂脛束段變性增厚，屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)在大轉(zhuǎn)子處滑過彈響。切除增厚的髂脛束內(nèi)有大量交織的纖維結(jié)締組織臨床表現(xiàn)一、髖部彈響股骨大粗隆部有彈響，屈髖屈膝位先做髖內(nèi)收內(nèi)旋，再伸直下肢可引發(fā)彈響患者主動(dòng)引發(fā)的彈響有時(shí)更明顯嚴(yán)重臀肌攣縮、髖關(guān)節(jié)不能內(nèi)收內(nèi)旋的患者可無(wú)彈響大粗隆部彈響引發(fā)試驗(yàn)臨床表現(xiàn)二、步態(tài)異常外八字步態(tài)，跑步時(shí)明顯，上臺(tái)階時(shí)身體左右晃動(dòng)幅度大跛行雙下肢明顯不等長(zhǎng)時(shí)臨床表現(xiàn)三、髖內(nèi)收受限站立時(shí)雙膝并攏困難坐位時(shí)雙膝分開或不能架二郎腿側(cè)臥睡眠不適下蹲時(shí)雙膝分開臨床表現(xiàn)四、髖屈曲受限下腰雙手不能觸地有的患者不能做仰臥起坐動(dòng)作下蹲時(shí)雙膝分開屈髖受限二、如何診斷1既往反復(fù)出現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)髖部彈響2體格檢查結(jié)果是主要診斷依據(jù)，髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋時(shí)，觸診股骨大轉(zhuǎn)子部位有增厚腱性組織的彈響，摸到或看到索狀物在大轉(zhuǎn)子上滑移即可確診三、鑒別診斷1臀肌筋膜攣縮癥體表捫及索帶位置較低較前，髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)為屈曲、外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲外翻，可伴有其他畸形存在。2髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病骨盆X線檢查可排除其他髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變及其他原因所致關(guān)節(jié)面粗糙摩擦而產(chǎn)生的彈響。四、如何治療以保守治療為主，部分嚴(yán)重病例可手術(shù)治療治療方案1無(wú)明顯癥狀的輕微彈響患者或僅有活動(dòng)時(shí)低調(diào)彈響，并無(wú)疼痛不適者，一般無(wú)需治療。。2）非手術(shù)治療伴有疼痛或患者對(duì)彈響有精神負(fù)擔(dān)時(shí)，應(yīng)予適當(dāng)休息、熱敷、理療、彈力繃帶包扎或局部短期制動(dòng)，限制屈髖運(yùn)動(dòng)，均為有效。用1％普魯卡因5ML加醋酸強(qiáng)的松龍25MG作局部封閉，常獲良效3）手術(shù)治療手術(shù)指征疼痛嚴(yán)重、條索狀物增厚明顯、保守治療無(wú)效，或大轉(zhuǎn)子上有其他病變時(shí)可考慮手術(shù)治療。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好臨床表現(xiàn)五、下肢假性不等長(zhǎng)若雙側(cè)臀肌攣縮程度不同可出現(xiàn)站立位一側(cè)足跟不能著地，伴脊柱側(cè)彎坐位雙膝前后不一致臥位雙側(cè)足跟不等高，但下肢骨測(cè)量等長(zhǎng)坐位雙膝不等長(zhǎng)X線表現(xiàn)雙髖正位X片見髖外旋表現(xiàn)，小粗隆明顯可見治療一、手術(shù)適應(yīng)癥一般青少年、對(duì)日常生活和體育運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯影響可不做手術(shù)彈響、疼痛明顯，日常生活感覺不便，體育運(yùn)動(dòng)受礙可手術(shù)運(yùn)動(dòng)員患者，一旦其訓(xùn)練或動(dòng)作質(zhì)量受到影響，應(yīng)考慮手術(shù)治療二、手術(shù)方法局麻下髂脛束“Z”形松解延長(zhǎng)術(shù)，適應(yīng)于大多數(shù)攣縮僅限于臀大肌和闊筋膜張肌，彈響明顯者少數(shù)攣縮累及臀中肌、臀小肌甚至關(guān)節(jié)囊者，應(yīng)在腰麻或硬膜外麻醉下松解攣縮輕、彈響明顯者也可在關(guān)節(jié)鏡下松解治療三、手術(shù)注意事項(xiàng)局麻藥中不宜加用腎上腺素，以防術(shù)中血管收縮未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，以致術(shù)后大出血關(guān)閉傷口前必須檢查髖彈響是否消失，髖內(nèi)收內(nèi)旋是否明顯改善傷口創(chuàng)面充分止血，放置負(fù)壓引流治療術(shù)后康復(fù)下肢不需固定，3日內(nèi)臥床休息，盡量不下地24－48小時(shí)拔引流術(shù)后3日可扶拐負(fù)重行走，術(shù)后2周練習(xí)髖內(nèi)收術(shù)后1月逐步恢復(fù)訓(xùn)練并發(fā)癥的預(yù)防與處理傷口大出血－局麻藥中不加腎上腺素，防止小動(dòng)脈損傷傷口積血積液－充分止血，放置引流滑囊炎－不宜過早練習(xí)和訓(xùn)練坐骨神經(jīng)損傷－銳性操作時(shí)必須先確認(rèn)組織松解不充分－結(jié)束手術(shù)前必須反復(fù)檢查OBER征術(shù)后川登伯格征陰性術(shù)后隨訪初次體驗(yàn)架二郎腿的自在術(shù)后隨訪藝術(shù)體操運(yùn)動(dòng)員，自由的下蹲動(dòng)作和優(yōu)美的下肢內(nèi)收舞步